Anda di halaman 1dari 4

LEMBAR KUESIONER HUBUNGAN GAYA HIDUP DAN USIADENGANKEJADIANHIPERTENSI

No Responden Kode

: :

PetunjukPengisian 1. Isilah data umumdenganlengkapdansebenarnya ! 2. Berikantandarumput () padajawaban yang menurutandabenar ! 3. Baca kembalisetelahandamenjawabsemua agar tidakadapertaanyaan yang tidakterlewatkanuntukdijawab

A. Data umum 1. Pendidikan 1. SD 2. SMP/SLTP 3. SMA/SLT 4 .Akademi/PT 2. Pekerjaan 1 Buruh 2 karyawan 3.PNS 4.Tidakbekerja 3.Usia 1 . 20-30 Thn 2. 31-40 Thn 3. 41-50 Thn 4. > 50Thn

B. Data Khusus 1) Gaya Hidup (1) Menurut andaApakah merokokmerupakan gaya hidup yang tidaksehat a. ya b. tidak

(2) Menurut anda apakah makan makanan yang mengandung lemak jenuh dan koresterol (lemak padadaging, dan jerohan) merupakan gaya hidup sehat a. ya b. tidak

(3) Menurut anda nama lain dari hipertensi adalah tekanan darah tinggi. a. ya b. tidak

(4) Apakah tekanan darah tinggi dipengaruhi oleh factor usia. a. ya b. tidak

(5) Menurut anda apakah tekanan darah tinggi itu penyakit keturunan. a. ya b. tidak

(6) Menurut anda apakah factor gaya hidup dapat menyebabkan tekanan darah tinggi. a. ya b. tidak

(7) Menurut anda banyak minum kopi merupakan gaya hidup sehat a. ya (8) b. tidak

Menurut anda Apakah mengkonsunsi garam berlebihan gaya hidup yang sehat a. ya b. tidak

(9) Menurut anda Apakah kurang olahraga merupkan gaya hidup yang sehat a. ya b. tidak

CEK LIST OBSERVASI

1Datakhusus 1) MengukurUsia Tanggallahir :. Tanggalperiksa :

ANALISA Kesimpulan Remaja Dewasa :12-21 Tahun :22-60 Tahun

Lansia :> 60 Tahun

2) Tekanandarah Tekanandarahtinggi 140-159 /90-99 Hipertensi Tekanandarahtinggi 160-179/100-109 Hipertensi Stadium IHipertensiRingan Hipertensi Stadium II HipertensiSedang

Tekanandarahtinggi 180-209

Tekanandarahtinggi 210/ 210 Hipertensi Stadium IIIHipertensiBearat