Anda di halaman 1dari 20

1

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Diabetes melitus (DM) dapat diartikan sebagai suatu penyakit tidak menular yang ditandai dengan peningkatan konsentrasi kadar gula darah yang disertai

ketidaknormalan metabolisme karbohidrat, protein, lemak serta adanya komplikasi makrovaskular dan mikrovaskular.2 Peningkatan kadar gula darah ini dipengaruhi oleh kerja insulin secara absolut maupun relatif.1 Prevalensi diabetes melitus di dunia mengalami peningkatan yang cukup besar. Data statistik organisasi kesehatan dunia (WHO) pada tahun 2000 menunjukkan jumlah penderita diabetes di dunia sekitar 171 juta dan diprediksikan akan mencapai 366 juta jiwa tahun 2030. Di Asia tenggara terdapat 46 juta dan diperkirakan meningkat hingga 119 juta jiwa. Di Indonesia dari 8,4 juta pada tahun 2000 diperkirakan menjadi 21,3 juta pada tahun 2030.3 Indonesia merupakan urutan keenam di dunia sebagai negara dengan jumlah penderita diabetes terbanyak setelah India, Cina, Uni Soviet, Jepang, Brazil.4 Diabetes adalah penyakit tidak menular yang akan meningkat jumlahnya dan menjadi penyebab angka kesakitan dan kematian. Diabetes menjadi penyakit yang cukup serius dan mendapat perhatian karena diabetes dapat menyebabkan komplikasi yang menyerang seluruh tubuh.5 Diabetes Melitus menjadi penyebab kematian keempat terbesar di dunia. Setiap tahunnya ada 3,2 juta kematian yang diakibatkan langsung oleh diabetes.6 Diabetes juga sering membunuh penderitanya dengan mengikutsertakan penyakitpenyakit lainnya. Diabetes dapat menyebabkan komplikasi akut dan kronik. Komplikasi akut merupakan penyebab kematian yang cukup tinggi. Sedangkan komplikasi kronik dapat berupa komplikasi makrovaskular seperti penyakit jantung koroner, pembuluh darah otak dan mikrovaskular seperti retinopati, nefropati dan neuropati. Dari data statistik terbaru yang diperoleh diabetes merupakan penyebab utama kebutaan bagi orang dewasa. Setiap 90 menit ada satu orang di dunia yang buta

akibat komplikasi diabetes. Diabetes juga menyebabkan amputasi paling sering di luar kecelakaan. Setiap 19 menit ada satu orang di dunia yang diamputasi kakinya. Penyakit jantung dan kerusakan pembuluh darah menjadi 2-4 kali lipat lebih besar akibat diabetes, setiap 19 menit ada satu orang di dunia yang terkena stroke akibat komplikasi diabetes, dan setiap 90 menit juga ada satu orang di dunia yang harus cuci darah akibat komplikasi diabetes. 7

1.2.Rumusan Masalah Adapun yang menjadi rumusan masalah dalam laporan kasus ini adalah Bagaimana perjalanan penyakit, gambaran klinis dan penatalaksanaan pada pasien yang telah mengalami komplikasi diabetes melitus?

1.3.Tujuan Penelitian Tujuan penulisan laporan kasus ini diantaranya: a. Untuk memahami tinjauan ilmu teoritis Diabetes melitus b. Untuk mengintegrasikan ilmu kedokteran terhadap kasus Diabetes Melitus pada pasien secara langsung. c. Untuk memahami perjalanan, penatalaksanaan serta komplikasi penyakit Diabetes Melitus

1.4.Manfaat Penelitian Beberapa manfaat yang diharapkan dari penulisan laporan kasus ini diantaranya: a. Memperkokoh landasan teoritis ilmu kedokteran di bidang ilmu penyakit dalam, khususnya mengenai Diabetes Melitus beserta komplikasinya b. Sebagai bahan informasi bagi pembaca yang ingin mendalami lebih lanjut topik-topik yang berkaitan dengan Diabetes Melitus

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1.

Defenisi Diabetes Melitus (DM) merupakan suatu sindrom klinik yang khas ditandai oleh

adanya hiperglikemia yang disebabkan oleh defisiensi atau penurunan efektifitas insulin. Gangguan metabolik ini mempengaruhi metabolisme dari karbohidrat, protein, lemak, air dan elektrolit. Gangguan metabolisme tergantung pada adanya kehilangan aktivitas insulin dalam tubuh dan pada banyak kasus, akhirnya menimbulkan kerusakan selular, khususnya sel endotelial vaskular pada mata, ginjal dan susunan saraf.8 Menurut American Diabetes Association (ADA) diabetes melitus adalah suatu kelompok penyakit metabolik yang ditandai oleh kadar glukosa darah melebihi nilai normal (hiperglikemia) dengan diagnosa kadar gula darah sewaktu > 200 mg/dl atau kadar gula darah puasa > 120 mg/dl, yang terjadi oleh karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya. Glukosa secara normal bersikulasi dalam jumlah tertentu dalam darah. Glukosa dibentuk di hati dari makanan yang dikonsumsi. Insulin adalah suatu hormon yang diproduksi oleh pankreas, mengendalikan kadar kadar glukosa dalam darah dengan mengatur produksi dan penyimpanannya. Pada penderita diabetes kemampuan tubuh untuk bereaksi terhadap insulin dapat menurunkan atau pankreas dapat menghentikan sama sekali produksi insulin. Oleh karena itu terjadi gangguan jumlah insulin sehingga pengaturan kadar glukosa darah menjadi tidak stabil 2.2. Klasifikasi Secara umum, diabetes melitus dibagi menjadi 3 macam, yaitu : 1. Diabetes Mellitus yang tergantung pada insulin (IDDM atau DM Tipe-1) Kebanyakan diabetes tipe-1 adalah anak-anak dan remaja yang pada umumnya tidak gemuk. Setelah penyakitnya diketahui mereka harus langsung memakai insulin. Pankreas sangat sedikit atau bahkan sama sekali tidak menghasilkan insulin.8 Diabetes melitus tipe-1 dicirikan dengan hilangnya sel beta penghasil insulin pada Langerhans pankreas sehingga terjadi kekurangan insulin pada tubuh. Sampai saat ini, diabetes tipe-1

tidak dapat dicegah. Diet dan olahraga tidak bisa menyembuhkan ataupun mencegah diabetes tipe-1. Kebanyakan penderita diabetes tipe-1 memiliki kesehatan dan berat badan yang baik saat penyakit ini mulai diderita. Selain itu, sensitivitas maupun respons tubuh terhadap insulin umumnya normal pada penderita diabetes tipe ini, terutama pada tahap awal. Penyebab terbanyak dari kehilangan sel beta pada diabetes tipe-1 adalah reaksi autoimunitas yang menghancurkan sel beta pankreas. Reaksi autoimunitas tersebut dapat dipicu oleh adanya infeksi pada tubuh. Saat ini diabetes tipe 1 hanya dapat diobati dengan menggunakan insulin, dengan pengawasan yang teliti terhadap tingkat glukosa darah melalui alat monitor pengujian darah.9 2. Diabetes Mellitus Tipe-2 atau Tidak Tergantung Insulin (NIDDM) Diabetes melitus tipe 2 terjadi karena kombinasi dari kecacatan dalam produksi insulin dan resistensi terhadap insulin atau berkurangnya sensitifitas terhadap insulin yang melibatkan reseptor insulin di membran sel. Pada tahap awal abnormalitas yang paling utama adalah berkurangnya sensitivitas terhadap insulin, yang ditandai dengan meningkatnya kadar insulin di dalam darah. Pada tahap ini, hiperglikemia dapat diatasi dengan berbagai cara dan obat anti diabetes yang dapat meningkatkan sensitifitas terhadap insulin atau mengurangi produksi gula dari hepar, namun semakin parah penyakit, sekresi insulin pun semakin berkurang, dan terapi dengan insulin kadang dibutuhkan. Diabetes tipe kedua ini disebabkan oleh kurang sensitifnya jaringan tubuh terhadap insulin. Pankreas tetap menghasilkan insulin, kadang kadarnya lebih tinggi dari normal. Tetapi tubuh membentuk kekebalan terhadap efeknya, sehingga terjadi kekurangan insulin relatif.9 DM Tipe-2 biasanya terjadi pada usia > 40 tahun. Penderita DM Tipe-2 lebih sering dijumpai dari pada DM Tipe-1, proporsinya mencapai 90% dari seluruh kasus diabetes. Pasien-pasien yang termasuk dalam kelompok DM Tipe-2 biasanya memiliki berat badan yang berlebih dan memiliki riwayat adanya anggota keluarga yang menderita DM, 25% dari pasien DM Tipe-2 mempunyai riwayat adanya anggota keluarga yang menderita DM. 3. Diabetes Melitus Gestasional (Diabetes Kehamilan) Diabetes melitus gestasional melibatkan suatu kombinasi dari kemampuan reaksi dan pengeluaran hormon insulin yang tidak cukup, yang meniru DM Tipe-2. Jenis diabetes ini terjadi selama kehamilan dan bisa juga meningkat atau lenyap. Meskipun

kejadiannya sementara, namun diabetes jenis ini bisa merusak kesehatan janin dan ibu. Gestasional Diabetes Mellitus (GDM) terjadi sekitar 2-5 % dari semua kehamilan. Diabetes ini sifatnya sementara dan harus ditangani dengan baik, karena jika tidak, bisa menyebabkan masalah dalam kehamilan seperti makrosomia, cacat janin, penyakit jantung sejak lahir, gangguan pada sistem saraf pusat, dan juga cacat otot. Klasifikasi Etiologis Diabetes Melitus (ADA 2005) I. Diabetes Melitus tipe 1 (destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut) a. Melalui proses autoimun b. Idiopatik II. Diabetes Melitus tipe 2 (Non insulin dependent diabetes melitus) III. Diabetes Melitus tipe lain a. defek genetik fungsi sel beta : - kromosom 12, HNF-1 (MODY 3) - kromosom 7, glukokinase (MODY 2) - kromosom 20, HNF-4 (MODY 1) - kromosom 13, insulin promotor factor 1 (MODY 4) - Kromosom 17 (MODY 5) - Kromosom 2, Neuro DI (MODY 6) - DNA mitochondria - lain lain b. Defek Genetik Kerja Insulin c. Penyakit eksokrin pankreas d. Endokrinopati e. karena Obat/ Zat Kimia f. Infeksi g. Imunologi (jarang) h. Sindroma genetik lainnya IV. Diabetes Kehamilan.

2.3.

Manifestasi Klinis Tanda awal yang dapat diketahui bahwa seseorang menderita DM atau kencing

manis yaitu dilihat langsung dari efek peningkatan kadar gula darah, dimana peningkatan kadar gula dalam darah mencapai nilai 160 - 180 mg/dL dan air seni (urine) penderita kencing manis yang mengandung gula (glukosa), sehingga urine sering dilebung atau dikerubuti semut (Mirza, 2008). Penderita kencing manis umumnya menampakkan tanda dan gejala dibawah ini meskipun tidak semua dialami oleh penderita : 1. Jumlah urine yang dikeluarkan lebih banyak (Polyuria) 2. Sering atau cepat merasa haus/dahaga (Polydipsia) 3. Lapar yang berlebihan atau makan banyak (Polyphagia) 4. Frekwensi urine meningkat/kencing terus (Glycosuria) 5. Kehilangan berat badan yang tidak jelas sebabnya 6. Kesemutan/mati rasa pada ujung syaraf ditelapak tangan & kaki 7. Cepat lelah dan lemah setiap waktu 8. Mengalami rabun penglihatan secara tiba-tiba 9. Apabila luka/tergores (korengan) lambat penyembuhannya 10. Mudah terkena infeksi terutama pada kulit.

Faktor-faktor yang mempengaruhi penyakit diabetes melitus terdiri dari: a. Genetik Diabetes melitus dapat menurun menurut silsilah keluarga yang mengidap penyakit diabetes melitus, yang disebabkan oleh karena kelainan gen yang mengakibatkan tubuh tidak dapat menghasilkan insulin dengan baik. Individu yang mempunyai riwayat keluarga penderita diabetes melitus memiliki resiko empat kali lebih besar jika dibandingkan dengan keluarga yang sehat. Jika kedua orang tuanya menderita diabetes melitus, insiden pada anak-anaknya akan meningkat, tergantung pada umur berapa orang tuanya mendapat diabetes melitus. Resiko terbesar bagi anak-anak untuk mengalami diabetes melitus terjadi jika salah satu atau kedua orang tua mengalami penyakit ini sebelum 40 tahun. Walaupun demikian, tidak lebih dari 25 % dari anak-anak mereka akan menderita penyakit diabetes melitus

dan gambaran ini lebih rendah pada anak-anak dari orang tua dengan diabetes melitus yang timbulnya lebih lanjut. b. Umur Bertambahnya usia mengakibatkan mundurnya fungsi alat tubuh sehingga menyebabkan gangguan fungsi pankreas dan kerja dari insulin. c. Pola Makan dan Obesitas Seiring dengan perkembangan zaman, terjadi pergeseran pola makan di masyarakat, seperti pola makan di berbagai daerah pun berubah dari pola makan tradisional ke pola makan modren. Hal ini dapat terlihat jelas dengan semakin banyaknya orang mengkonsumsi makanan cepat saji (fast food) dan berlemak. Kelebihan mengkonsumsi lemak, maka lemak tersebut akan tersimpan dalam tubuh dalam bentuk jaringan lemak yang dapat menimbulkan kenaikan berat badan (obesitas). Kelebihan berat badan atu obesitas merupakan faktor resiko dari beberapa penyakit degeneratif dan metabolik termasuk diabetes melitus. Pada individu yang obesitas banyak diketahui terjadinya retensi insulin. Akibat dari retensi insulin adalah diproduksinya insulin secara berlebihan eleh sel beta pankreas, sehingga insulin didalam darah menjadi berlebihan (hiperinsulinemia). Hal ini akan meningkatkan tekanan darah dengan cara menahan pengeluaran natrium oleh ginjal dan meningkatkan kadar plasma norepineprin. d. Kurangnya Aktivitas Fisik Aktivitas fisik seperti pergerakan badan atau olah raga yang dilakukan secara teratur adalah usaha yang dapat dilakukan untuk menghindari kegemukan dan obesitas. Pada saat tubuh melakukan aktivitas atau gerakan maka sejumlah gula akan dibakar untuk dijadikan tenaga, sehingga jumlah gula dalam tubuh akan berkurang sehingga kebutuhan hormon insulin juga berkurang. Dengan demikian, untuk menghindari timbulnya penyakit diabetes melitus karena kadar gula darah yang meningkat akibat konsumsi makanan yang berlebihan dapat diimbangi dengan aktifitas fisik yang seimbang, misalnya dengan melakukan senam, jalan jogging, berenang dan bersepeda. Kegiatan tersebut apabila dilakukan secara teratur dapat menurunkan resiko terkena penyakit diabetes melitus, sehingga kadar gula darah dapat normal kembali dan cara kerja insulin tidak terganggu (Soegondo, 2004).

e. Kehamilan Diabetes melitus yang terjadi pada saat kehamilan disebut Diabetes Melitus Gestasi (DMG). Hal ini disebabkan oleh karena adanya gangguan toleransi insulin. Pada waktu kehamilan tubuh banyak memproduksi hormon estrogen, progesteron, gonadotropin, dan kortikosteroid, dimana hormon tersebut memiliki fungsi yang antagonis dengan insulin. Untuk itu tubuh memerlukan jumlah insulin yang lebih banyak. Oleh sebab itu, setiap kehamilan bisa menyebabkan munculnya diabetes melitus. Jika seorang wanita memiliki riwayat keluarga penderita diabetes melitus, maka ia akan mengalami kemungkinan lebih besar untuk menderita Diabetes Melitus Gestasional. 2.4. Diagnosis Diagnosis DM harus didasarkan atas pemeriksaan gula darah. Ada perbedaan antara uji diagnostik dan pemeriksaan penyaring DM. uji diagnostik dilakukan pada mereka yang menunjukkan tanda/gejala DM, sedangkan pemeriksaan penyaring bertujuan untuk mengidentifikasikan mereka yang tidak bergejala, yang mempunyai resiko DM. Pemeriksaan penyaring dilakukan pada kelompok dengan salah satu resiko DM berikut : a. Usia > 45 tahun b. Berat badan lebih; BBR > 110% BBI atau IMT >23kg/m2 c. Hipertensi ( 140/90 mmHg) d. Riwayat DM dalam garis keturunan e. Riwayat abortus berulang, melahirkan bayi cacat atau BB lahir > 4000 gram f. kolesterol HDL 35 mg/dl dan atau trigliserida 250 mg/dl

Kadar Glukosa Darah Sewaktu dan Puasa sebagai patokan penyaring dan diagnosis DM Bukan DM KGD sewaktu (mg/dl) KGD puasa (mg/dl) Plasma Vena Darah Kapiler Plasma Vena Darah Kapiler <110 <90 <110 <90 Belum DM pasti DM 110-199 90-199 110-125 90-109 200 200 126 110

2.5.

Penatalaksanaan Farmakoterapi Macam macam obat anti hiperglikemik oral: a. Golongan Insulin Sensitizing Biguanid (Metformin); terdapat dalam konsentrasi tinggi di usus dan hati,

namun tidak dimetabolisme dan secara cepat dikeluarkan melalui ginjal; oleh karena itu, biasa diberikan 2 3 kali sehari kecuali dalam bentuk extended release. Efek samping yang dapat terjadi yaitu asidosis laktat, olehkarena itu sebaiknya tidak diberikan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal, atau pada gangguan fungsi hati dan gagal jantung, serta harus diberikan hati hati pada orang lanjut usia. Mekanisme kerjanya yaitu melalui pengaruhnya terhadap kerja insulin di tingkat seluler, distal reseptor insulin dan menurunkan produksi glukosa hati. Metformin dapat menurunkan glukosa darah, namun tidak akan menyebabkan hipoglikemia, sehingga tidak dianggap sebagai obat hipoglikemik, namun sebagai obat antihiperglikemik. Thiazolidinediones (Glitazone) , merupakan golongan obat dengan efek farmakologis untuk meningkatkan sensitivitas insulin. Selain itu, obat ini juga dapat diberikan secara oral dan secara kimiawi maupun fungsional tidak berhubungan dengan obat lainnya. Mekanisme kerjanya yaitu sebagai agonist peroxisome proliferator activated receptor gamma (PPAR) yang sangat poten. Reseptor PPAR gamma terdapat di jaringan target kerja insulin seperti sel adipose, otot skeletal, dan hati, sedang reseptor pada organ tersebut merupakan regulator homeostasis lipid, differensiasi adiposit, dan kerja insulin. b. Golongan Sekretagok Insulin Golongan sekretagok insulin mempunyai efek hipoglikemik dengan cara stimulasi sekresi insulin oleh sel beta pankreas. Sulfonilurea, terutama digunakan sebagai terapi farmakologis pada awal dimulai terapi DM , terutama bila konsentrasi glukosa tinggi dan sudah terjadi gangguan pada sekresi insulin. Efek hipoglikemia sulfonilurea diperoleh dengan cara merangsang channel K yang tergantung pada ATP dari sel beta pankreas. Bila sulfonilurea terikat pada reseptor channel (SUR) tersebut, maka akan terjadi penutupan. Keadaan ini

10

menyebabkan terjadinya penurunan permeabilitas K pada membran sel beta, terjadi depolarisasi membran dan membuka channel Ca tergantung voltase, menyebabkan peningkatan Ca intrasel, yang berefek pada eksositosis granul yang berisi insulin. Glinid, merupakan sekretagok insulin tipe baru yang berbeda dengan sulfonilurea, namun sama sama bekerja pada reseptor SUR, yang mana keduanya merupakan sekretagok yang khusus menurunkan glukosa postprandial dengan efek hipoglikemik yang minimal. c. Golongan Penghambat Alfa Glukosidase Obat ini bekerja dengan secara kompetitif menghambat enzim alfa glukosidase, sehingga menyebabkan penurunan penyerapan glukosa dan menurunkan hiperglikemia postprandial. Obat ini bekerja di lumen usus dan tidak menyebabkan hipoglikemia, dan juga tidak berpengaruh pada kadar insulin.

Upaya Pencegahan Diabetes Melitus Mengingat jumlah pasien yang semakin meningkat dan besarnya biaya perawatan pasien penderita diabetes melitus yang terutama disebabkan oleh karena komplikasi, maka upaya yang paling baik adalah pencegahan. Menurut WHO tahun 1994, upaya pencegahan pada penderita diabetes melitus ada 3 tahap, yaitu : a. Pencegahan Primer Pencegahan primer adalah suatu upaya yang ditujukan pada orang-orang yang termasuk kelompok resiko tinggi, yakni mereka yang belum menderita diabetes melitus, tetapi berpotensi untuk menderita diabetes melitus. Pencegahan ini merupakan suatu cara yang sangat sulit karena yang menjadi sasarannya adalah orang-orang yang belum sakit artinya mereka masih sehat sehingga cakupannya menjadi sangat luas. Yang bertanggung jawab dalam hal ini bukan hanya profesi tetapi semua pihak, untuk mempromosikan pola hidup sehat dan menghindari pola hidup beresiko, seperti : kampanye makanan sehat dengan pola tradisional yang mengandung lemak rendah atau pola makan seimbang, menjaga berat badan agar tidak gemuk dengan olah raga secara teratur. Cara tersebut merupakan alternatif terbaik dan harus sudah ditanamkan pada anak-anak sekolah sejak taman kanak-kanak. Hal ini merupakan salah satu upaya pencegahan primer yang sangat murah dan efektif .11

11

b. Pencegahan Sekunder Pencegahan sekunder adalah upaya pencegahan atau menghambat timbulnya komplikasi dengan deteksi dini dan memberikan pengobatan sejak awal penyakit. Deteksi dini dilakukan dengan tes penyaringan terutama pada populasi resiko tinggi. Menurut WHO (1994) untuk negara berkembang termasuk Indonesia kegiatan tersebut memerlukan biaya yang sangat besar. Pada pencegahan sekunder penyuluhan tentang perilaku terhadap sehat seperti pada pencegahan primer harus dilaksanakan ditambah dengan peningkatan pelayanan kesehatan primer di pusat-pusat pelayanan kesehatan, disamping itu juga diperlukan penyuluhan kepada pasien dan keluarganya tentang berbagai hal mengenai penatalaksanaan dan pencegahan komplikasi. 9 c. Pencegahan Tertier Upaya mencegah komplikasi dan kecacatan yang diakibatkannya terdiri dari 3 tahap, antara lain : 1. Mencegah timbulnya komplikasi. 2. Mencegah berlanjutnya komplikasi untuk tidak terjadi kegagalan organ. 3. Mencegah terjadinya kecacatan oleh karena kegagalan organ atau jaringan. Dalam upaya ini diperlukan kerja sama yang baik antara pasien dan dokter maupun antara dokter ahli diabetes dengan dokter-dokter yang terkait dengan komplikasinya. Dalam hal ini peran penyuluhan sangat dibutuhkan untuk meningkatkan motivasi pasien untuk mengendalikan diabetesnya.8 Pengelolaan Diabetes Melitus Tujuan pengelolaan diabetes melitus dibagi atas tujuan jangka pendek dan tujuan jangka panjang. Tujuan jangka pendek adalah hilangnya berbagai keluhan/ gejala diabetes sehingga penderita dapat menikmati hidup sehat dan nyaman. Sedangkan tujuan jangka panjang adalah tercegahnya berbagai komplikasi baik pada pembuluh darah maupun pada susunan syaraf sehingga dapat menekan angka morbiditas dan mortalitas. a. Edukasi / Penyuluhan Edukasi diabetes adalah pendidikan dan latihan mengenai pengetahuan dan keterampilan dalam pengelolaan diabetes yang diberikan kepada setiap penderita diabetes. Disamping kepada penderita, edukasi juga diberikan kepada anggota keluarga penderita dan kelompok masyarakat yang beresiko tinggi. Tim kesehatan harus senantiasa

12

mendampingi pasien dalam menuju perubahan perilaku. Makanya dibutuhkan edukasi yang komprehensif, pengembangan keterampilan dan motivasi. Beberapa hal yang perlu dijelaskan pada penderita diabetes melitus adalah apa penyakit diabetes melitus itu, cara perencanaan makanan yang benar (jumlah kalori, jadwal makan dan jenisnya), kesehatan mulut (tidak boleh ada sisa makan dalam mulut, selalu berkumur setiap habis makan), latihan ringan, sedang, teratur setiap hari dan tidak boleh latihan berat, menjaga baik bagian bawah ankle joint (daerah berbahaya) seperti : sepatu, potong kuku, tersandung, hindari trauma dan luka. b. Diet Diabetes Tujuan utama terapi diet pada penderita diabetes melitus adalah menurunkan atau mengendalikan berat badan disamping mengendalikan kadar gula atau kolesterol. Semua ini dilakukan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dan mencegah paling tidak menunda terjadinya komplikasi akut maupun kronis. Penurunan berat badan pasien diabetes melitus yang mengalami obesitas umumnya akan menurunkan resistensi insulin. Dengan demikian, penurunan berat badan akan meningkatkan pengambilan glukosa oleh sel dan memperbaiki pengendalian glukosa darah. c. Latihan Fisik Diabetes melitus akan terawat dengan baik apabila terdapat keseimbangan antara diet, latihan fisik secara teratur setiap hari dan kerja insulin. Latihan juga dapat membuang kelebihan kalori, sehingga dapat mencegah kegemukan juga bermanfaat untuk mengatasi adanya resistensi insulin pada obesitas.11 Meskipun latihan teratur itu baik untuk penderita diabetes melitus, tetapi syarat yang harus dipenuhi adalah persediaan insulin di dalam tubuh harus cukup. Apabila latihan dikerjakan oleh penderita diabetes melitus yang tidak cukup persediaan insulinnya, maka latihan akan memperburuk bagi penderita tersebut. Beberapa kegunaan dari latihan teratur setiap hari pada penderita diabetes melitus antara lain : a. Meningkatkan kepekaan insulin apabila dikerjakan setiap 1,5 jam sesudah makan dapat mengurangi resistensi insulin dan meningkatkan sensitivitas insulin pada reseptornya. b. Mencegah kegemukan apabila ditambah latihan pagi dan sore.

13

c. Meningkatkan kadar kolesterol HDL yang merupakan faktor protektif untuk penyakit jantung koroner. d. Glikogen otot dan hati menjadi kurang, maka selama latihan akan dirangsang pembentukan glikogen baru. e. Menurunkan total kolesterol dan trigliserida dalam darah, karena terjadi pembakaran asam lemak menjadi lebih baik. 2.6. Komplikasi12 a. Kaki Diabetes (Diabetic Foot) Kaki diabetes merupakan salah satu komplikasi kronik DM yang paling ditakuti. Hasil pengelolaan kaki diabetes sering mengecewakan baik bagi dokter pengelola maupun penyandang DM dan keluarganya. Sering kaki diabetes berakhir dengan kecacatan dan kematian. Sampai saat ini di Indonesia kaki diabetes masih merupakan suatu masalah yang rumit dan tidak terkelola secara maksimal, hal ini dikarenakan sedikit sekali yang berminat menggeluti kaki diabetes, belum ada pendidikan khusus untuk mengelola kaki diabetes, ketidaktahuan masyarakat mengenai kaki diabetes, dan adanya permasalahan biaya pengelolaan yang tidak terjangkau oleh masyarakat. Di RSUPN dr CiptoMangunkusumo, masalah kaki diabetes masih merupakan masalah besar. Sebagian besar perawatan penyandang DM selalu menyangkut kaki diabetes. Angka kematian dan angka amputasi masih tinggi, masing masing sebesar 16 % dan 25 % (tahun 2003). Selain itu basib penyandang DM pasca amputasi masih sangat buruk. Sebanyak 14,3 % akan meninggal dalam setahun pasca amputasi, dan sebanyak 37 % akan meninggal 3 tahun pasca amputasi. Patofisiologi Kaki Diabetik Terjadinya masalah kaki diabetes diawali adanya hiperglikemia yang

menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pembuluh darah. Neuropati, baik neuropati sensorik maupun motorik dan autonomic akan mengakibatkan berbagai perubahan pada kulit dan otot, yang kemudian menyebabkan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki dan selanjutnya akan mempermudah terjadinya ulkus. Adanya kerentanan terhadap infeksi menyebabkan infeksi mudah merebak menjadi

14

infeksi yang luas. Faktor aliran darah yang kurang jaga akan lebih lanjut menambah rumitnya pengelolaan kaki diabetes.
Diabetes Melitus Neuropati Somatik Neuropati Hiperlipidemia Merokok Penyakit Vaskular Peripheral

Autonomic Neuropati

Masalah ortophaedy

Limited joint Movement

Keringat Menurun

Altered blood flow

Pain sensation menurun Propioseptive menurun


Plantar pressure Otot Hipotropik Callus Ulkus pada kaki infeksi Dry Skin Fissura

Engorged vein, Warm foot

Ischemic limb

PATOFISIOLOGI TERJADINYA ULKUS KAKI DIABETIK

Klasifikasi kaki Diabetes Ada berbagai macam klasifikasi kaki diabetes, mulai dari yang sederhana seperti klasifikasi Edmonds dari Kings College Hospital London, Klasifikasi Liverpool, Klasifikasi Wagner. Lalu ada klasifikasi mutakhir dianjurkan oleh International Working Group on Diabetic Foot (Klasifikasi PEDIS 2003) Klasifikasi Edmonds 2004 2005: Stage 1 : Normal Foot Stage 2 : High Risk Foot Stage 3 : Ulcerated Foot Stage 4 : Infected Foot Stage 5 : Necrotic Foot Stage 6 : Unsalvable Foot

15

Untuk stage 1 dan 2, peran pencegahan primer sangat penting dan semuanya dapat dikerjakan pada pelayanan kesehatan primer Untuk stage 3 dan 4, memerlukan perawatan di tempat yang lebih memadai, umumnya sudah memerlukan pelayanan spesialistik Untuk stage 5 dan 6, merupakan kasus rawat inap, memerlukan kerja sama tim diamana ada dokter bedah, utamanya dokter bedah vascular / ahli bedah plastic dan rekonstruksi Klasifikasi Liverpool: Klasifikasi primer: o Vaskular o Neuropati o Neuroiskemik Klasifikasi sekunder: o Tukak sederhana, tanpa komplikasi o Tukak dengan komplikasi Klasifikasi Wagner: 0. Kulit intak / utuh 1. Tukak superficial 2. Tukak dalam (sampai tendo, tulang) 3. Tukak dalam dengan infeksi 4. Tukak dengan gangrene pada 1 2 jari kaki 5. Tukak dengan gangrene luas seluruh kaki Klasifikasi PEDIS (International Consensus on the diabetic Foot 2003) Impaired Perfusion 1 = None 2 = PAD + but not critical 3 = Critical limb ischemia

16

Size / Extent in mm2 Tissue Loss / Depth 1 = Superficial fullthickness, not deeper than dermis 2= Deep ulcer, below dermis, involving subcutaneous structures, fascia, muscle or tendon 3 = All subsequent layers of the foot involved including bone and or joint Infection 1 = No symptoms or signs of infection 2 = Infection of skin and subcutaneous tissue only 3 = Erythema > 2 cm or infection involving subcutaneous structure (s) No systemic sign (s) of inflammatory response 4 = Infection with systemic manifestation : Fever, leucocytosis, shift to the left Metabolic instability, Hypotension, azotemia Impaired Sensation 1 = Absent 2 = Present

Pengelolaan Kaki Diabetes Pengelolaan kaki diabetes dapat dibagi menjadi 2 kelompok besar, yaitu: pencegahan terjadinya kaki diabetes dan terjadinya ulkus (pencegahan primer sebelum terjadinya perlukaan pada kulit) dan pencegahan terjadinya kecacatan yang lebih parah (pencegahan sekunder dan pengelolaan ulkus / gangrene diabetic yang sudah terjadi) Pencegahan Primer Kiat-Kiat Pencegahan Terjadinya Kaki Diabetes Penyuluhan mengenai terjadinya kaki diabetes sangat penting untuk pencegahan kaki diabetes. Penyuluhan ini harus selalu dilakukan pada setiap kesempatan pertemuan dengan penyandang DM, dan harus selalu dingatkan kembali tanpa bosan. Anjuran ini berlaku untuk semua pihak terkait pengelolaan DM, baik para ners, ahli gizi, ahli perawatan kaki, maupun dokter sebagai dirigen pengelolaan. Khusus untuk dokter sempatkan untuk melihat dan memeriksa kaki penyandang DM sambil mengingatkan cara pencegahan dan cara perawatan kaki yang baik. Penggolongan kaki diabetes berdasar risiko terjadinya masalah (Frykberg):

17

1. Sensasi Normal Tanpa Deformitas 2. Sensasi Normal Dengan Deformitas (tekanan plantar tinggi) 3. Insensitivitas Tanpa Deformitas 4. Iskemia Tanpa Deformitas 5. Kombinasi / Complicated a. Kombinasi insensitivitas, iskemia, dan / atau deformitas b. Riwayat adanya tukak, Deformitas Charcot Penyuluhan diperlukan untuk semua kategori risiko tersebut: Untuk kaki yang kurang merasa / insensitive, alas kaki perlu diperhatikan benar untuk melindungi kaki insensitive tersebut Kalau sudah ada deformitas, perlu perhatian khusus mengenai sepatu / alas kaki yang dipakai, untuk meratakan penyebaran tekanan pada kaki Kalau ada permasalahan vascular, latihan kaki perlu diperhatikan benar untuk memperbaiki vaskularisasi kaki Kalau ulkus yang berkomplikasi, segala usaha dan dana dicoba untuk menyelamatkan kaki tersebut Pencegahan Sekunder Pengelolaan Holistik Ulkus / Gangren Diabetik Dalam pengelolaan kaki, diabetes, kerjasama multi disipliner sanagat diperlukan. Berbagai hal harus ditangani dengan baik untuk memperoleh hasil yang baik diantaranya: Kontrol metabolic Kontrol vascular Kontrol luka Kontrol mikrobiologi Kontrol tekanan Kontrol Metabolik Keadaan umum pasien harus diperhatikan dan diperbaiki. Kadar glukosa darah harus diusahakan selalu senormal mungkin, untuk memperbaiki berbagai faktor terkait

18

hiperglikemia yang dapat menghambat penyembuhan luka. Umumnya diperlukan insulin untuk menormalisasi glukosa darah. Status nutrisi harus diperhatikan dan diperbaiki. Nutrisi yang baik jelas membantu penyembuhan luka. Berbagai hal lain harus juga diperhatikan dan diperbaiki, seperti kadar albumin, serum, kadar Hb, dan dreajat oksigenasi jaringan. Demikian juga fungsi ginjalnya. Semua faktor tersebut tentu akan dapat menghambat kesembuhan luka sekiranya tidak diperhatikan dan tidak diperbaiki. Kontrol Vaskular12 Keadaan vaskular yang buruk tentu akan menghambat kesembuhan luka. Umumnya kelainan pembuluh darah perifer dapat dikenali melalui berbagai cara sederhana seperti: warna dan suhu kulit, perabaan arteri dorsalis pedis, dan arteri tibialis posterior serta ditambah pengukuran tekanan darah. Disamping itu juga tersedia berbagai fasilitas mutakhir untuk mengevaluasi keadaan pembuluh darah dengan cara non-invasif dan cara invasive, seperti ankle pressure dan arteriografi. Setelah dilakukan diagnosis keadaan vaskularnya, dapat dilakukan pengelolaan untuk kelainan pembuluh darah perifer dari sudut vascular yaitu: Modifikasi faktor risiko o Stop merokok o Memperbaiki berbagai faktor risiko terkait aterosklerosis Hiperglikemia Hipertensi Dislipidemia

Terapi farmakologis o Aspirin diduga bermanfaat untuk pembuluh darah kaki penyandang DM.

Revaskularisasi o Sebelum dilakukan revaskularisasi diperlukan pemeriksaan arteriografi untuk mendapatkan gambaran pembuluh darah yang lebih jelas, sehingga dokter bedah vascular dapat lebih mudah melakukan rencana tindakan dan mengerjakannya

19

o Untuk oklusi yang panjang dianjurkan operasi bedah pintas terbuka, untuk oklusi yang pendek dapat dipikirkan prosedur endovascular, pada keadaan sumbat akut dapat pula dilakukan tromboartektomi Kontrol Luka Klasifikasi ulkus PEDIS dilakukan setelah debridement yang adekuat. Saat ini terdapat banyak sekali macam dressing (pembalut) yang masing masing tentu dapat dimanfaatkan sesuai dengan keadaan luka, dan juga letak luka tersebut. Dressing yang mengandung komponen zat penyerap seperti carbonated dressing, alginate dressing akan bermanfaat untuk luka yang massif produktif. Demikian pula hydrophilic fiber dressing atau silver impregnated dressing akan dapat bermanfaat untuk luka produktif dan terinfeksi. Tindakan debridement yang adekuat merupakan starat yang mutlak yang harus dikerjakan dahulu sebelum menilai dan mengklasifikasikan luka. Debridement yang baik dan adekuat tentu akan sangat membantu mengurangi jaringan nekrotik yang harus dikeluarkan tubuh, dengan demikian tentu akan sangat mengurangi prosuksi pus / cairan dari ulkus dan gangrene.12 Berbagai terapi topical dapat dimanfaatkan untuk mengurangi mikroba pada luka seperti cairan salin sebagai pembersih luka, atau iodine encer, senyawa silver sebagai bagian dari dressing. Selain itu cara debridement non surgical dapat dimanfaatkan untuk mempercepat pembersihan jaringan nekrotik luka, seperti preparat enzim.12 Bahkan ada dilaporkan pemakaian maggot (belatung) untuk membantu membersihkan luka, laporan tersebut umumnya belum berdasar penelitian besar dan belum cukup terbukti secara luas untuk dapat diterapkan dalam pengelolaan rutin kaki diabetes. Kontrol Mikrobiologi Data mengenai pola kuman perlu diperbaiki secara berkala untuk setiap daerah yang berbeda. Antibiotik yang dianjurkan harus selalu sesuai dengan hasil biakan kuman dan resistensinya. Karena itu untuk lini pertama pemberian antibiotic harus diberikan antibiotic spectrum luas, mencakup gram positif dan negative (mis, gol sefalosporin),

20

dikombinasikan dengan obat yang bermanfaat terhadap kuman anaerob ( mis. Metronidazol). Kontrol Tekanan Jika tetap dipakai untuk berjalan, luka yang selalu mendapat tekanan tidak akan sempat menyembuh, apalagi kalau luka tersebut terletak di daerah plantar seperti luka pada kaki Charcot. Berbagai cara dapat dilakukan diantaranya: menggunakan kursi roda, dll. Selain itu dapat digunakan cara surgical seperti Achilles tendon leghtening, partial calcanectomy. Kontrol Edukasi Dengan penyuluhan yang baik, penyandang DM dan ulkus gangrene diabetic maupun keluarganya diharapkan akan dapat membantu dan mendukung berbagai tindakan yang diperlukan untuk kesembuhan yang optimal.Rehabilitasi merupakan program yang sangat penting yang harus dilaksanakan untuk pengelolaan kaki diabetes. Keterlibatan ahli rehabilitasi medis berlanjut sampai jauh sesudah amputasi, untuk memberikan bantuan bagi para amputee menghindari terjadinya ulkus baru. Pemakaian alas kaki / sepatu khusus untuk mengurangi tekanan plantar akan sangat membantu mencegah terjadinya ulkus baru.12