ANATOMI DASAR 1.

Deskripsi perbedaan antara ramus dorsalis dan ventralis dari medulla spinalis Setiap akar saraf menempel pada setiap segmen dari medulla spinalis. Saraf yang keluar dari bagian belakang lateral dari sulkus disebut dengan dorsal root/ akar dorsalis, sedangkan akar ventral muncul ddari bagian anterior atas yang lebih luas.campuran dari saraf tulang belakang yang pendek membentuk sepasang akar venral dan akar dorsal dan kemudian bersatu menjadi ganglion akar dorsalis. Akar saraf tulang belakang yang bercampur kemudian dibagi menjadi ramus akar dorsalis yang tebal dan ramus akar ventralis yang tipis. Ramus akar dorsalis merupakan sentral dari sel-sel unipolar yang terdapat di gangglion akar dorsalis. Serat saraf tersebut menginervasi otot-otot paraspinal serta kulit diatasnya dan juga memberi informasi sensorik. Ramus akar ventralis dasarnya merupakan ekstensi dari motor neuron kornu anterior dan menginervasi otot-otot bagian cervical, brachial dan pleksus lumbsakral. Sebagai tambahan ramus ventralis juga mengandung akson yang berasal dari ganglia simpatik dan sensorik. 2. Berapa banyak pasangan saraf spinal yang keluar dari medulla spinalis Terdapat 31 pasang saraf spinal ( 8 servikal, 12 throraks, 5 lumbal, 5 sakral dan 1 coccygeus). Karena hanya terdapat 7 ruas tulang servikal tulang belakang, maka saraf pertama dari ketujuh saraf servikal keluar dari tulang servikal dengan nomor yang sama. Saraf sevikal ke delapan keluar dari ruas thorakal pertama (T1) dan sisa dari saraf tulang belakang yang lain keluar dari (T2-L5) keluar dari ruas tulang belakang dengan dibawah nomor tulang belakang yang dipersarafi. 3. Dimana keluar akar saraf lumbal dan akar yang paling mungkin cedera jika terjadi herniasi? Akar saraf lumbal/ pinggang keluar dibawah pedikel dari vertebrae/ tulang belakang melewati masing-masing foramen/ lubang. Contohnya akar saraf L5 keluar dibawah dari pedikel L5 melewati foramen L5-S1, dan karena herniasi paling sering terjadi pada daerah posterolateral, maka akar saraf yang paling sering terkompressi adalah akar dari saraf yang keluar dari foramen dibawah herniasi. Jadi protusio dari L4-L5 akan mengkompressi akar saraf L5 dan protusio dari L5/S1 akan mengkompressi akar

saraf L1. 95% herniasi terjadi pada L4/5 atau L5/S1 dan herniasi diatas dari tulang diatas jarang terjadi. 4. Struktur anatomi mana yang potensial sebagai pencetus nyeri? Nyeri punggung dapat berasal dari banyak struktur tulang belakang. Strukutur tersebut antara lain periosteum dari corpus tulang vertebrae, discus intervertebralis, muskulus dan fascia dari paravertebrae, ligament, facet joint, annulus fibrosus, akar saraf tulang belakang, akar ganglia dorsalis, dan pembuluh darah vertebralis. Penyebeb utama dari nyeri tersebut adalah cedera muskuloligamentun proses degenerasi dari diskus intervertebralis dan facet joint. Herniasi diskus dan stenosis tulang belakang merupakan penyebab tersering. 5. Apa perbedaan antara spondilosis, spondilolisthesis dan spondilolysis? Spondilosis merupakan proses degenerasi yang bersifat tidak spesifik pada tulang belakang, yang sering disebabkan oleh karena osteoartitis dan pembentukan osteofit. Spondilolysthesis adalah subluksasi ke arah depan dari satu vertebrae dengan vertebrae yang lain. Spondilolisis merupakan defek pada pars interarticularis yang menyebabkan vertebrae begeser ke arah depan. Dan ketiga hal tersebut menyebabkan terjadinya nyeri yang simptomatik dan dapat dikonfirmasi secara radiologis. 6. Apa perbedaan antara diskus bulging, diskus herniasi dan diskus protusio? Bulging diskus timbul akibat dari dehidrasi yang menyebabkan semakin ratanya diskus dan menyebabkan peningkatan lingkar dari lingkaran anulus yang masih intak. Protusio diskus timbul bila gelatin yang merupakan materi penyusun diskus menonjol melalui robekan atau celah antara selubung anulus. Herniasi diskus penonjolan keluar dari materi nukleus melalui pembungkus annulus. 7. Apa yang menjadi penyebab tersering stenosis spinal? Berbagai kondisi dapat menyebabkan terjadinya stenosis spinal ini dapat disebabkan oleh karena perubahan perkembangan anatomis pada kanalis spinal ( contoh : pedikel yang lebih pendek dari normalnya, penebalan lamina). Kondisis tersebut jarang simptomatik namun merupakan predisposisi dalam perubahan degeneratif dari facet posterior dan bagian depan dari diskus. Pembentukan osteofit dapat timbul dan menyebabkan menyempitnya kanalis sentralis dan akar saraf. Degenerasi dari diskus merupakan

intervertebralis juga dapat menyebabkan penyempitan antara kanalis sentralis dan akar saraf. Penyebab terjadinya stenosis spinal termasuk degenratif spondilolisthesis dan stenosis spinal postoperatif.

8. Apakah perbedaan antara nyeri radikuler dan nyeri alih? Kunci gambaran dari nyeri radikular adalah terasa panas, sensasi seperi tersetrum dab menyebar kedaerah yang dipersarafi saraf tersebut. Nyerinya umumnya dirasakan tajam, tertembak dan seperti terbakar. Nyerinya umumnya menyebar ke tungkai bawah dan tidak pernah ke arah atas. Hilangnya kemampuan sensorik jarang disebabkan karena adanya tumpang tindih dengan saraf lain. Nyeri alih adalah fenomena dimana terjadi iritasi atau cedera dari jaringan tersebut (seperti facet join , otot dan periosteum) dapat menimbulkan nyeri sesuai dengan distribusi dermatom. Nyeri umumnya dirasakan seperti tertembak namun tidak terapat sensai panas dan kesetrum. 9. Penyakit spinal yang mana yang dapat menyebakan terjadinya nyeri axial (punggung dan leher) dan gangguan distribusi dalam fungsi neurologis dari tungkai ( lengan maupun kaki)? Ada tiga sindroma yang dikenal dalam penyakit tulang belakang yang dapat menyebabkan nyeri punggung dan gangguan fungsi neurologis. Contoh yang dibawah ini berasal dari tulang belakang bagian pinggang: 1. Herniasi diskus intervertebralis yang menyebabkan hanya satu akar saraf yang terjepit. ( nyeri tungkai> nyeri punggung). Bentuk klinisnya seperti positif dalam tes angkat kaki dan nyeri yang meluas pada tungkai tidak sebanding dengann tulang belakang. Kehilangan kekuatan otot, refleks dan sensasi pada daerah yang dipersarafi akar saraf yang terkompressi. 2. Sindroma recessus lateralis ( nyeri tungkai nyeri punggung). Satu atau banyak akar saraf satu maupun kedua sisi yang terjepit. Nyeri pada tungkai umumnya sama ataupun lebih dengan di tulang belakang. Gejalanya berupa nyeri timbul saat berdiri maupun jalan dan menghilang ketika duduk.

3. Stenosis spinalis ( nyeri tungkai< nyeri pinggang). Umumnya lebih dari satu akar saraf yang terlibat. Nyeri pada tulang belakang umumnya lebih hebat dibandingkan dengan kaki. Umumnya gejala timbul saat berdiri dan berjalan. Gangguan pada berkemih dan disfungsi kandung kemih maupun disfungi seksual dapat terjadi. PENYAKIT TULANG PINGGANG 10. Apakah bentuk klinis dari penyakit diskus lumbal? Herniasi akut diskus lumbalis dapat menimbulkan nyeri yang bersifat terus menerus yang bersifat tumpul sampai nyeri radikular yang yang berat akibat kompresi saraf pada foramen maupun recessus lateralis. Komplikasi yang jarang adalah cauda equida sindrome yang disebabkan herniasi sentral yang masif. Nyeri umumnya timbul mendadak dan dicetuskan oleh manuver Valsava. 95% dari herniasi diskus timbul pada daerah L4/5 atau L5/S1, herniasi yang letaknya lebih tinggi jarang terjadi. 11. Apakah tanda dari radikulopati L4? Kompresi dari akar saraf L4 dapat menimbulkan nyeri dan paraesthesia yang menjalar sampai panggul dan betis bagian depan, serta aspek medial dari lutut dan betis. Umumnya akan terjadi kelemahan otot quardiceps dan otot-otot adduktor panggul. Refleks patella akan hilang. 12. Apakah tanda dari radikulopati L5? Kompresi dari akar saraf L5 akan menimbulkan nyeri yang menjalar sampai bokong bagian posterolateral, lateral posterior dari paha dan tungkai bawah bagian lateral. Hilangnya sensoris pada bagian yang berbentuk segitiga yang melibatkan jempol, jari kakai kedua dan kaki pada punggung kaki. Kelemahan umumnya timbul pada otototot yang dipersarafi oleh L5 ( otot gluteus medius, tibilais anterior dan posterior, peroneus dan ekstensor halluciis longus). Hasilnya adalah kesulitan dalam melakukan dorsofleksi, eversi kaki, inversi dan abduksi panggul. Dan yang paling gampang diidentifikasi adalah kelemahan dari ekstensor haluciis longus yang fungsinya ekstensi jempol. Refleks patella umunya normal. 13. Apakah tanda dari radikulopati S1?

Kompresi dari akar saraf S1 akan menimbulkan nyeri yang menjalar pada bagian belakang bokong, betis nagian belakang dan kaki bagian lateral ( sciatica klasik), kelhilangn sensoris umumnya terjadi pada bagian aspek lateralis dari kaki dan terutama pada jari kaki ketiga, keempat dan kelima. Kelemahan terutama terjadi pada gluteus maksimus ( fleksi panggul) dan fleksi telapak kaki. Refleks patella umumnya hilang. 14. Apakah bentuk klinis dari stenosis lumbal? Umumnya pasien yang umurnya 50 tahun dan lebih tua dan gejala yang timbul pada stenosis lumbal umumnya lebih dari 1 tahun. Nyeri betis yang bersifat neurogenik atau pseudoklaudikatio paling sering timbul dan konstan dari gejala lumbal stenosis. Gejala umumnya bilateral dimana satu kaki lebih terlibat dibandingkan dengan kaki yang lain namu dapat bersifat unilateral. Diamana umumnya seluruh ektstremitas bawah terlibat. Umunya gejala khasnya adalah nyeri tumpul dan cepat hilang apabila duduk atau mengadah kedepan. Dan pada sebagian pasien terasa kesemutan. 15. Apakah mekanisme dari neurogenik kaludikatio pada stenosis lumbal? Gejala umumnya dihubungkan dengan peningkatan postur yang lordosis yang diprovokasi dengan berdiri atau berjalan. Studi myelografik yang ditunjukan pada lordosis dimana pada area yang dilakukan cross-sectional dimana terlihat penyempitan kanalis spinalis akibat penonjolan diskus, penebalan dari ligamentum flavum. 16. Apakah diagnosis banding dari nyeri punggung bawah? Diagnosis yang paling sering termasuk kelainan patologis dari panggul, fraktur kompresi vertebrae, metastasis dari keganasan, ankylosing spondylosis dan osteomyelitis vertebrae. Penyebab yang jarang dari nyeri punggung bagian bawah adalah aneurisma aorta, penyakit pada pelvis, kelainan pada abdomen dan penyakit neuropatik. PENYAKIT TULANG THORAKAL 17. Deskripsikan presentasi klinis dari dari herniasi diskus intervertebralis thorakal? kurang dari 1% protusi diskus yang timbul pada tulang belakang bagian thorakal. Lebih dari 75% dari heniasi thorakal timbul dibawah T8, dimana insidens tertinggi

adalah tejadi pada tingkat T11-12. Protusio yang timbul umumnya sentral. Kebanyakan pasien timbul akibat dari proses degeneratif yang merupakan faktor utama, trauma hanya meliputi 10-20% kasus protusio diskus. Nyeri (radikuler atau garis tengah) merupakan gejala yang utama yang diikuti dengan rasa baal. Kelemahan otot merupakan 28% dari gejala awal pada pasien. Keterlibata kandung kemih jarang terjadi dan merupakan 30% gejala awal dari pasien. 18. Apakah diagnosis banding dari nyeri thorkas? Tumor ganas atau jinak dari tulang belakang Aknkylosing spondilitis Neuropati thorakoabdominal Neuralgia intercostal Herpes zoster Fraktur kompressi thorakal Proses penyakit dalam abdomen (pangkreatitis, ulkus pepticum) Penyebab dari jantung (cardiac aneurysma) Lesi intramedullary (proses demyelinisasi)

PENYAKIT TULANG BELAKANG BAGIAN SERVIKAL 19. Tanda dan gejala yang membedakan radikulopati C6,C7 dan C8? Kompresi dari akar saraf servikal umumnya disebabkan oleh osteofit maupun herniasi diskus. Kompresi dari akar saraf C6 menyebabkan nyeri radikuler pada bagian bahu, lengan atas, bagian lateral dari lengan bawah serta jempol.kelemahan umumnya timbul paa otot deltoideus, biceps dan pronator teres, rasa baal umumnya timbul pada daerah ibu jari serta jari telunjuk. Refleks biceps maupun brachioradialis dapat hilang.

Sedangkan kompresi pada akar saraf C7 menyebabkan nyeri radikuler pada bahu, dada dan lengan bawah, serta jari telunjuk dan jari tengah. Kelemahan umumnya terjadi pada triceps dan fleksor carpi radialis. Parestesia timbul umumnya pada jari telunjuk dan jari tengah. Refleks triceps umumnya menghilang. Sedangkan kompresi pada akar saraf C8 menyebabkan pola yang sama dengan radikulopati C7, namun paresthesia dapat terjadi pada jari keempat dan kelima. Kelemahan umumnya terjadi pada otot-otot intrinsik tangan dan ekstensor jari. 20. Apakah arti tanda Spurling? Dinamakan Spurling setelah bedah saraf mempopulerkan bedah dengan pendekatan posterior terhadap diskus servikal, dimana manuver ini sama dengan test angkat kaki pada lumbal. umumnya timbulnya rasanya nyeri pada pasien timbul ketika pemeriksa memberikan tekanan pada verteks ketika pasien mengangkat kepala. 21. Apakah diagnosis banding dari nyeri servikal? Penyakit yang memiliki gambaran seperti penyakit diskus servikal adalah lesi pada pleksus brachialis dan disfungsi bahu akibat tendinitis, bursitis subacromial serta penyakit keganasan dan infeksi harus disingkirkan.

EVALUASI DIAGNOSTIK 22. Test yang paling berguna dalam mengevaluasi nyeri punggung? Foto polos: memberikan informasi mengenai kelurusan tulang dan perubahan degenratif Foto dinamik feksi/ekstensi: memberikan informasi mengenai ketidakstabilan tulang Foto MRI: sensitif untuk menemukan lesi intraspinalis dan kompresi saraf, tumor medulla spinalis dan infeksi bahkan herniasi diskus CT myelografi: mempunyai nilai dalam mengevaluasi kompressi 23. Diskusikan elektromiografi (EMG) dalam evaluasi radikulopati.

Elektromiografi (EMG) konfirmasi menyediakan neurofisiologis radiografilesi. EMG bukti diubah persarafan menunjukkan signifikan akar saraf kompromi. Itu paling banyak diterima EMG bukti radikulopati adalah kehadiran tajam positif gelombang dan potensi fibrilasi. Perubahan EMG yang pertama kali terlihat pada otot-otot yang paling dekat dengan situs cedera saraf, menggaris bawahi pentingnya pemeriksaan otot-otot paraspinous. Kelemahan dari EMG adalah keterlambatan dalam penampilan dapat diandalkankelainan sampai 7 sampai 10 hari setelah cedera akar. Urutan perubahan EMG dimulai dengangelombang tajam positif dalam otot paraspinal antara hari 7, 10 dan diikuti oleh paraspinousfibrilasi potensi dan gelombang tajam positif dalam otot tungkai antara hari 17 dan 21. 24. Apakah mekanisme dari refleks H dan radikulopati S1? Refleks H merupakan studi mengenai cetusan potensial yang dilakukan melalui stimulasi elektrik pada akar saraf S1 dan mengukur kecepatan konduksi saraf pada bagian proksimal. Merupakan studi elektodiagnostik yang mempunya nilai sama dengan refleks patella. Dan H refleks dapat menunjukan ketidaknormalan dalam 1-2 hari setelah cedera saraf. TERAPI TANPA OPERASI PADA NYERI TULANG BELAKANG 25. Apakah rasionalisasi dari terapi non-operatif dari nyeri yang dihubungkan dengan tulang belakang? Dari nyeri tulang belakang yang bersifat tidak spesifik umumnya bersifat jinak dam kira-kira 90% pasien menunjukan perbaikan stelah terapi dan 75% pasien menunjukan adanya satu atau lebih kekambuhan dan 72% teteap mengalami nyeri yang sama selama kurang lebih satu tahun. 15% dari apsien stenosis spinal mengalami perbaikan dan 70%nya stabil dan 15% memburuk dalam waktu 4 tahun. 26. Apakah istirahat dan olahraga dapat membantu mengurnagi nyeri akut maupun kronik? Studi empiris menunjukkan bahwa tirah baring dalam fase akut nyeri punggung tidak bermanfaat sebagai kita pernah berpikir. Ini belum ditemukan untuk meningkatkan kecepatan pemulihan dan dalam beberapa kasus bahkan dapat menunda pemulihan. Namun, pada pasien yang melaporkan berkurangnya gejala dari istirahat di tempat

tidur, 1 atau 2 hari istirahat dapat direkomendasikan. Pada fase akut, latihan kembali belum dapat membantu, namun peran mereka sangat penting dalam mengobati sakit punggung kronis. Secara umum, cepat kembali ke aktivitas normal dengan tidak istirahat atau latihan tampaknya menjadi rekomendasi terbaik untuk sebagian besar pasien dalam fase akut nyeri punggung. Namun,pasien harus diberitahu untuk menghindari angkat berat, memutar batang, dan tubuh getaran selama fase akut nyeri punggung mereka. Sakit punggung kronis respons yang baik dengan program latihan yang intens 27. Apakah kategori pengobatan yang dapat memnatu alam mengatasi nyeri fase akut? Obat NSAID membantu meringankan rasa sakit otot dari peradangan ringan. Peradangan berat atau pembengkakan saraf akar dapat diobati dengan singkat dengan melakukan tappering off glukokortikoid. Relaksan otot telah ditemukan membantu dalam beberapa pasien dengankejang otot dan membantu memfasilitasi tidur (karena efek sedatif samping mereka).Antidepresan (misalnya, trisiklik) dan antiepileptics (misalnya, Neurontin) mungkin bermanfaat dalam mengobati neuropatik rasa sakit dan juga membantu dengan tidur. rasa sakit jangka pendek dapat dikurangi dengan obat berbasis opioid umum bermanfaat dalam kasus-kasus yang terbatas. Untuk hasil terbaik, obat sakit harus diberikan secara terjadwal. 28. Apa peran operasi untuk mengobati radiculopathies serviks? Lebih dari 95% pasien dengan radiculopathies serviks karena herniasi diskus membaik dengan intervensi pembedahan. Pembedahan diindikasikan bila gejala tidak membaik atau progresif. Tujuan dari operasi untuk radiculopati serviks dekompresi dari akar saraf, baik menggunakan pendekatan anterior atau posterior. Pendekatan anterior yang direkomendasikan untuk herniasi medial atau pusat. Pendekatan posterior diharuskan pada diskus posterolateral atau osteophytes yang tidak terjangkau. 29. Prosedur bedah yang direkomendasikan untuk radiculopati serviks?. a. Anterior serviks discectomy (ACD) ditunjukkan ketika pasien mengalami nyeri leher yang minimal,biasa serviks lordosis, dan single-level patologi untuk menghindari komplikasi potensial fusi. Ada resiko 5% dari cedera saraf laring dengan ACD.

b. Anterior serviks discectomy dan fusi (ACDF) diindikasikan untuk pasien dengan gejala ketidakstabilan atau lebih dari satu tingkat operasi. Hal ini terbatas pada tingkat C3 ke C7. Hal ini memungkinkan untuk aman menghilangkan osteofit. c. ACDF dengan fiksasi internal. Plating dianjurkan untuk fusi bertingkat dengan didokumentasikan ketidakstabilan atau sejarah kegagalan fusi sebelumnya. Hal ini memungkinkan mobilisasi dini tanpa bracing. d. Posterior serviks discectomy. Biasanya disediakan untuk baik cakram serviks atau beberapa osteofit, stenosis serviks ditumpangkan pada herniasi, dan dalam situasi di mana resiko cedera saraf laring yang berhubungan dengan ACD tidak dapat diterima (misalnya,profesional penyanyi dan speaker). e. Posterior keyhole laminotomy. Digunakan untuk dekompresi hanya akar saraf individu (bukan tulang belakangkabel). Berguna dalam monoradiculopatidengan posterolateral kepingan cakram lembut dan dalam kasus-kasus dimana pendekatan anterior yang baik sulit (pasien dengan leher tebal) atau risiko yangtidak dapat diterima (penyanyi profesional atau speaker).

30. Apa komplikasi pasca operasi paling umum dari operasi tulang belakang? Arachnoiditis umumnya terlihat pada cauda equina setelah operasi lumbal, myelography menggunakan minyak berbasis dye, dan bahkan suntikan intratekal. Ini menghasilkan adhesi dan penggumpalan darisaraf akar satu sama lain. Hal ini menyebabkan nyeri radikuler jenis, parestesia, kelemahan, dan sfingter disfungsi. MRI dapat menunjukkan penebalan dan penggumpalan dari akar saraf, kepatuhandari akar ke kantung dengan peningkatan, dan lokulasi dari cairan tulang belakang. Bedah debridements, dan suntikan epidural steroid dan intratekal, telah dicoba sebagai pengobatan, namun tak ada satupun yang menunjukkan keberhasilan. Bahkan, teknik ini bahkan dapat memperburuk kondisi. Dengan demikian, pengobatan terutama gejala. 31. Apa penyebab paling umum dari kegagalan bedah?

a. Kesalahan diagnosis. Oleh karena itu, bahkan jika perawatan bedah secara teknis sempurna, pasien harus dianggap telah pernah diobati dan membutuhkan menyeluruh penilaian ulang dengan generasi rencana pengobatan baru. b. Diagnosis itu benar, tetapi pengobatan secara teknis cacat, tidak pantas atau kompeten. c. Apakah atau tidak diagnosis itu benar, sesuatu yang baru memiliki terjadimungkin sebuah langsung atau akhir konsekuensi dari pengobatan atau komplikasi yang tidak berhubungan dengan kambuhan.Situasi ini biasanya terjadi ketika dua atau lebih nyeri yang menghasilkan mekanisme hidup berdampingan. Untuk Misalnya, dalam penghapusan diskus herniasi, bahan diskus meningkatkan gejala radikuler tapi gagal untuk mengatasi nyeri mekanik yang dihasilkan oleh ketidakstabilan tulang belakang setelah herniasi. d. Sebuah komplikasi dari diagnosis atau pengobatan telah muncul, misalnya, pengembangan arachnoiditis, cedera akar saraf, atau infeksi disk space. Konseling ada telah diberikan. e. Dokter harus menegosiasikan rencana pengobatan pascaoperasi,menekankan partisipasi pasien dalam restorasi fungsional dan menghilangkan realistis harapan pemulihan lengkap normal.

DAFTAR PUSTAKA

1. Rolsk LA. Neurology secrets. Mosby Elsevier. New York. 2010. P 121-30