Líquidos en Cirugía y Trauma

HOSPITAL GENERAL BALBUENA
MANEJO DE LIQUIDOS
EN CIRUGIA y TRAUMA
Dr. Noe Arellano Hernandez

Medicina de Urgencias
PACE-MD; www.pacemd.org
San Miguel de Allende, México
www.reeme.arizona.edu
Introducción
Es sumamente importante el
conocer el metabolismo y las
alteraciones de los líquidos y
electrolitos tanto en el paciente
normal como en el paciente con
trauma y el paciente quirúrgico.
COMPOSICION QUIMICA DE LOS COMPARTIMIENTOS DE LOS
LIQUIDOS CORPORALES
200mEq/L 200mEq/L
154 mEq/L 154mEq/L 153mEq/L 153mEq/L Cationes Aniones

K HPO4
Cationes Aniones Cationes Aniones (150) (150)
Na Cl Na Cl
(142) (103) (144) (114)
Ma Proteínas
(40) (40)
HCO3 HCO3
(27) (30)
Plasma Liquido Intersticial Liquido intracelular
FUENTES Y CONSUMO DE LIQUIDOS
Fuente: Endógena Exógena
Consumo: Diario = 2500 mls Pérdidas diarias

Orina: 1500
mls
Líquidos ingeridos 1500 mls Heces: 250
mls
Prod. de oxidación 1000 mls Pérdidas insensibles 750
mls
2500 mls 2500
mls
INTERCAMBIO DE AGUA ENTRE LOS COMPARTIMIENTOS
Intracel Extracel
H2O
K+ K+ Na+ Na+
K+ K+ Na+ Na+
Proteínas
Osmolaridad 290-310
Intracel Extracel Intracel Extracel
H2O P.Osmótica Na+ Na+

H2O
Na+ Na+ Na+ Na+
Na+ Na+ Na+ Na+
Deshidratación Celular Edema Celular
RESPUESTA NEUROENDOCRINA
PERDIDA DE SANGRE SECUESTRO DE LIQUIDOS
HIPOVOLEMIA
CAMBIOS HEMODINAMICOS ALTERACION DE LA

PERFUSION TISULAR
FISIOPATOLOGIA
• RESPUESTA NEUROENDOCRINA
– SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO
• SIMPATICO
• PARASIMPATICO
» BARORECEPTORES
» QUIMIORCEPTORES
» RECEPTORES alfa y beta ADRENERGICOS
PERDIDA DE
VOLUMEN
Liberación catecolaminas
Retorno venoso
RVP
Precarga
Vasoconstricción
visceral músculo piel Volumen sistólico
Taquicardia
GC
Poscarga
HIPOPERFUSION
Metabolismo anaeróbico
RESPUESTA AL OXIGENO
Se inica el Acumulación de piruvato, que

metabolismo se convierte en LACTATO en
anaeróbico para la el citosol.
sintesis de alta
energía (ATP).
La hidrólisis del ATP Cuando el nivel de lactato se eleva

junto con la por encima de 2 mmol/l constituye
producción de una medida útil de severidad y
lactato conduce a duración de la falta de oxigeno en
ACIDOSIS los tejidos.
LACTICA.
RESPUESTA CELULAR
Disminución en la concentración
de fosfatos de alta energía.
ATPasa
Inhibición de la bomba Na-K K
ATPasa.
Aumento de la permeabilidad
de la membrana para los
inones, con:
Entrada de Na
Ca Na
Salida de K
Entrada de Ca
RESPUESTA HORMONAL
• Aumento de los niveles plasmáticos de :
– Cortisol
– ACTH
– H. Crecimiento
– Glucagón
– GLUCOGENOLISIS
– GLUCONEOGENESIS
– LIPOLISIS.
RESPUESTA INMUNOLOGICA
Alteracion de la respuesta
inmune celular y humoral e
incrementando la
suceptibilidad a la SEPSIS.
Supresión de la función de:
Neutrófilos
Macrófagos
Linfocitos
RESPUESTA DE MEDIADORES
PROSTAGLANDINAS
PGI con acción

vasodilatadora.
TromboxanoA2 potente
vasoconstrictor y
agregante plaquetario y
leucocitario.
LEUCOTRIENOS
LTB4 potente quimiotáctico

y etimula la producción de
CITOQUINAS en monocitos
LTD4 y LTC4
vasoconstricción en musculo
liso que acentúa la
hipoperfusión tisular.
RESPUESTA DE MEDIADORES
Factor activador de
plaquetas.
Endotelinas.
Complemento.
Factor de necrosis tumoral
Interferón gama
Citoquinas:
Il-1
IL-2
IL-6
Manejo de Líquidos en pacientes
quirúrgicos
Aumento de secreción de hipófisis posterior
Secrecion de ADH
Retencion de agua.
Gasto urinario flujo de 500ml/dia
Disminucion de niveles de sodio serico por dilucion.
Duracion de 2 a 4
quirúrgicos
Respuesta metabólica al trauma
Incremento de secreción de catecolamina
Taquicardia, vasoconstricción e
hiperglucemia.
Incremento de secreción de la apófisis
anterior
Incremento de ACTH
Duración de 1 a 2 dias
quirúrgicos
Aldosterona
Ocurre cuando disminuye el volumen
circulatorio o el liquido extracelular, comun en
pacientes postoperados.
La secreción origina incremento en la
secreción de potasio por orina pero produce
retención de sodio
A pesar de ello la concentración de sodio se
mantiene baja.
Duración 2 a 4 días
PRESION ONCOTICA
Ejercida por las proteínas plasmáticas

Función retener líquido intravascular
Proteínas plasmáticas
Fuga de líquido intravascular
Edema
CLASIFICACION DE CHOQUE HIPOVOLEMICO
HEMORRAGICO
GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Pérdida sanguínea (ml) 750 750 - 1500 1500 - 2000 + 2000
Pérdida sanguínea (%) 15% 15 - 30% 30 - 40% + 40 %
F.C. - 100 + 100 + 120 + 140
T/A Normal normal Disminuida Disminuida
Presión de pulso Nl ó Disminuida Disminuida Disminuida
F.R. 14 a 20 20 a 30 30 a 40 + 40
Diuresis (ml/h) + 30 20 a 30 5 a 15 0
Edo. Mental Ansiedad L. Ansiedad M. Confusión Letargo
Restitución liquida Cristaloides Cristaloides Crs.+Sangre Crs. + Sangre
CLASIFICACION DE LAS ALTERACIONES
DE LOS LIQUIDOS CORPORALES
Alt. en el volumen:
- Déficit de volumen
- Exceso de volumen
Alt. en la concentración:
- Hiponatremia ( 135 mEq/Lt)
- Hipernatremia ( 145 mEq/Lt)
- Hiperpotasemia ( 5.5 mEq/Lt)
- Hipopotasemia ( 3.5 mEq/Lt)
Alt. en la composición:
- Cambios en el pH (7.38 a 7.42)
Manejo de Líquidos
Objetivos:
Tratamiento del estado de choque
Reestablecer el déficit de líquidos y
electrolitos
Mejorar agua, electrolitos y nutrimentos
para mantener los requerimientos basales
Evitar crear nuevas alteraciones como
resultado de la terapéutica
Manejo de Líquidos
RUTA DE ADMINISTRACION:
Dieta
Por vía oral
Por sonda nasogastrica
Terapia intravenosa
Manejo de Líquidos
FRECUENCIA DE ADMINISTRACION
Dependerá de la necesidad
Es importante que el medico prescriba la
velocidad de la administración
Requerimientos basales 30 ml por kilo
Manejo de Líquidos
Requerimientos de electrolitos.
Sodio: 100 meq
Potasio :60 meq
Magnesio: 8 a 20
Los requerimientos basales aumentaran
de acuerdo al incremento de las perdidas
CRISTALOIDES
• Sol. Salina al 0.9%., Sol. Ringer lactato.
• Imitan el efecto corporal.
• 20% del vol. Infundido permanece en el espacio

intravascular.
• Reposición del volumen perdido tres veces.
• Complicaciones: Acidosis hiperclorémica, edema

periférico, disminución de la COP.
CRISTALOIDES
SOLUCIONES SALINAS HIPERTONICAS
•Redistribuyen el flujo intracelular hacía el

LEC.
•Aumentan la precarga.
•Disminuyen el edema y la viscosidad
sanguinea.
•Aumentan el sangrado, acidosis metabólica,
hemólisis, hipernatremia, hiperosmolaridad.
COLOIDES
ALBUMINA Y PLASMA
• Poseen macromoléculas relativamente

impermeables.
• Propiedad oncótica que resulta en expansión del
volumen efectivo.
• Se requiere menor volumen a perfundir.
• Se relacionan a reacciones anafilácticas y mayor
mortalidad.
• Alto costo
COLOIDES SINTETICOS
DEXTRANOS
• Polisacárido de cadena simple de origen bacterial.

• Dextran 60, Dextran 70 y Dextran 40.
• Tienen un alto poder coloidoncótico.
• Ruta de eliminación: riñón, intestino y torrente
sanguíneo vía linfática.
• Efecto reológico, disminuye la viscosidad de la
sangre y adhesión de plaquetas.
GELATINAS
HAEMACEL, GELOFUNDIOL,
GELOFUSINE
• Peso molecular 35,000 Daltons

• Son productos de origen bovino.
• Farmacocinética no bien conocida.
• Alta incidencia de reacción alérgica y poco
efecto hemostático
• Alto contenido de calcio y potasio.
COLOIDES
ALMIDONES.
• Hetastarch: pm :450,000 Da.

• Pentastarch: pm 12,000-40,000 Da.
• Es hidrolizado por la alfa amilasa.
• Su eliminación es renal.
• Un gramo retiene 20 a 30 ml de agua.
• De bajo costo, rara vez anafiláctico, poco
efecto hemostático.
COLOIDES CRISTALOIDES
VENTAJAS Menor volumen de

perfusión
Mejor expansión del
LEC.
Menor tiempo de Mejores parámetros
perfusión cardiacos, pulmonares,
Mejoran el transporte renales, coagulación e
de oxígeno. inmunológicos,
Mejoran el gasto Mínimas reacciones
cardíaco y la anafilácticas.
contractibilidad Menor costo.
DESVENTAJAS Costo más elevado Reduce presión

oncótica
Predisponen a la
acumulación de líquido Predispon el edema
en el intersticio pulmonar y periférico.
pulmonar Interferencias en el
Alteraciones de la intercambio de
coagulación. oxígeno.
Reacciones Retrasa la
anafilácticas cicatrización de
heridas.
PRODUCTOS SANGUIEOS
• CONCENTRADOS ERITROCITARIOS
• PLASMA FRESCO CONGELADO
• CRIOPRECIPITADOS
• AUTOTRANSFUCION
• FLUROCARBONOS
TRANSFUSION EN CIRUGIA
Introducción
- Sangre elemento vital
- 7 – 10 % del peso corporal total
- Función:
Paso controlado
* Líquidos
* Gases
* Elementos figurados
Introducción
- Hemostasia
Coagulación
Reparar daño del vaso
* Vasoconstricción
* Plaquetas – Trombo
* Cascada de coagulación
Introducción
- Fluidez de la sangre
* Macrófagos
* Antitrombina
* Plasmina
Objetivo
- Transporte de oxigeno
- Perdidas sanguíneas > 30 %
* Actualmente por excepción se

realiza
hemotransfusión
SINTOMATOLOGIA
Hay factores que alteran
la dinámica vascular,
como:
Edad del paciente
Gravedad de la lesión, con

referencia al tipo y
localización anatómica
Tiempo transcurrido entre el

traumatismo y la iniciación
del tratamiento
Administración
prehospitalaria de líquidos.
TRATAMIENTO
La resucitación inicial
urgente se dirige a
evitar secuelas
posteriores e
hipoperfusión de
órganos,
Es decir, tener un
adecuado CONTROL
DE DAÑOS.
Se deben tomar medidas para tratar la causa
subyacente tanto médicas como instrumentales, así
como quirúrgicas que garanticen la corrección de la
pérdida de sangre.

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HOSPITAL GENERAL BALBUENA

Dr. Noe Arellano Hernandez

154 mEq/L 154mEq/L 153mEq/L 153mEq/L Cationes Aniones

Plasma Liquido Intersticial Liquido intracelular

Fuente: Endógena Exógena

Consumo: Diario = 2500 mls Pérdidas diarias

Intracel Extracel Intracel Extracel

H2O P.Osmótica Na+ Na+

PERDIDA DE SANGRE SECUESTRO DE LIQUIDOS

CAMBIOS HEMODINAMICOS ALTERACION DE LA

visceral músculo piel Volumen sistólico

Se inica el Acumulación de piruvato, que

La hidrólisis del ATP Cuando el nivel de lactato se eleva

• Aumento de los niveles plasmáticos de :

Supresión de la función de:

 PGI con acción

 LTB4 potente quimiotáctico

Factor de necrosis tumoral

Aumento de secreción de hipófisis posterior

Ejercida por las proteínas plasmáticas

Fuga de líquido intravascular

GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV

Pérdida sanguínea (ml) 750 750 - 1500 1500 - 2000 + 2000

Pérdida sanguínea (%) 15% 15 - 30% 30 - 40% + 40 %

F.C. - 100 + 100 + 120 + 140

T/A Normal normal Disminuida Disminuida

Presión de pulso Nl ó Disminuida Disminuida Disminuida

• Sol. Salina al 0.9%., Sol. Ringer lactato.

• Imitan el efecto corporal.

• 20% del vol. Infundido permanece en el espacio

• Reposición del volumen perdido tres veces.

• Complicaciones: Acidosis hiperclorémica, edema

 •Redistribuyen el flujo intracelular hacía el

• Poseen macromoléculas relativamente

• Polisacárido de cadena simple de origen bacterial.

• Peso molecular 35,000 Daltons

• Hetastarch: pm :450,000 Da.

VENTAJAS Menor volumen de

DESVENTAJAS Costo más elevado Reduce presión

• PLASMA FRESCO CONGELADO

* Actualmente por excepción se

 Edad del paciente

 Gravedad de la lesión, con

 Tiempo transcurrido entre el

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