Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,


Nama

: __________________________________________________

Tempat/tanggal lahir

: __________________________________________________

Alamat

: __________________________________________________
__________________________________________________

Menyatakan bersedia mematuhi semua peraturan yang berlaku di Unair (RSUD Dr. Soetomo,
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga dan Program Studi masing-masing) selama
menjalani Pendidikan Dokter Spesialis-1 di Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga tahun
akademik ____/____.

________, _________________
Yang membuat pernyataan,

dr. Nur Hanifah

Anda mungkin juga menyukai