Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.

D DENGAN GANGGUAN SISTEM NEUROLOGI: MODERATE HEAD INJURY (HI) + POST CRANIECTOMY DEB. ar FRONTAL SINISTRA DI RUANG NEUROSURGICAL CRITICAL CARE UNIT RSHS BANDUNG

Disusun oleh: DEBORAH SIREGAR 220112090048

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XIII FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

BANDUNG 2010
PENGKAJIAN 1. Identitas klien Nama Usia Jenis Kelamin Agama Status Alamat Tanggal masuk NCCU Tanggal Pengkajian No medrec Diagnosa medis : Tn. D : 30 tahun : Laki-Laki : Islam : Menikah : Kp. Babakan Timur RT 02/RW 08, Nagrek, Garut : 05 Juli 2010 : 05 Juli 2010 : 0000988326 : Moderate Head Injury + Post Craniectomy deb a/r frontal sinistra

2. Keluhan Utama Klien dengan penurunan kesadaran.

3. Riwayat Kesehatan Sekarang Klien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS E2M5VT, terpasang NGT (+), Sonde Feeding (+), ETT (+), terpasang monitor EKG (+), mayo (+), infus 1 line di tangan kiri NaCl 0,9%, drain (+), produksi (+), WSD (+), undulasi (+).

4. Riwayat Kesehatan Dahulu Tanggal 5 Juli 2010, ketika klien sedang jongkok memperbaiki ban di pinggir jalan tol Pasir Koja, tiba-tiba pasien ditabrak oleh mobil sehingga pasien terlempar dan kepala membentur aspal. Klien pun pingsan, tidak ada muntah dan perdarahan telingab hidung dan mulut. Pasien kemudian langsung dibawa ke RSHS Bandung.

5. Primary Survey 5.1 Airway Jalan napas bersih, terpasang mayo, terpasang ETT. 5.2 Breathing Tidak terdapat pergerakan cuping hidung, frekuensi napas 24 x/menit, tidak terdapat penggunaan otot aksesori pernapasan (retraksi interkostal, suprasternal, atau

epigastrium), dada mengembang simetris. 5.3 Circulation Nadi 64 x/menit, TD 120/80 mmHg, CRT < 3 detik, pupil bulat isokor 3 mm, dan dipasang inpus di tangan kiri, tidak ada peningkatan JVP 5.4 Disability Klien mengalami penurunan kesadaran, GCS E4M5VT

6. Secondary Survey 6.1 Keadaan umum Klien tampak gelisah. Klien mengalami penurunan kesadaran, GCS E2M5VT. Tempat tidur bagian kepala ditinggikan 300 6.2 Tanda-Tanda Vital Tekanan Darah HR RR Suhu 6.3 Kepala Kepala simetris, rambut dicukur habis, terdapat bekas jahitan di area frontal dan temporal yang ditutup dengan plester, terdapat drainase post craniectomy di area oksiput cranium. Wajah Simetris, tidak terdapat edema, sensasi panas, dingin, halus, dan kasar tidak dapat dikaji, kekuatan otot mengunyah (-) : 120/74 mmHg : 99 x/menit : 19 x/menit : 37,90C

Mata Ketajaman penglihatan dan lapang pandang tidak dapat dikaji. Pupil bulat isokor. Terdapat ekimosis periorbital. Telinga Ujung pinna sejajar dengan outer chantus eye, tidak terdapat lesi, tidak terdapat otorrhea, tidak terdapat beattle sign. Hidung Bentuk hidung simetris, tidak terdapat septum deviasi, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, tidak terdapat perdarahan di hidung, tidak terdapat massa di lubang hidung, terpasang NGT, sensasi bau tidak dapat dikaji. Mulut dan tenggorok Bentuk intak, bibir simetris, warna merah, mukosa kering. Gigi berwarna kekuningan. Reflek menelan (-), tidak terdapat pembesaran tonsil. Leher Simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid. Tidak ada pembesaran KGB, tidak ada peningkatan JVP. 6.4 Thorax Paru-paru Pengembangan dada simetris, tidak terlihat retraksi interkostal, perkusi sonor, bunyi pernapasan vesikuler kiri dan kanan, tidak ada sesak, ronki (-), wheezing (-), terdapat suara garling Jantung Perkusi dullness, bunyi jantung S1-S2 teratur, tidak ada bunyi jantung tambahan. Ketiak Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar. 6.5 Abdomen Datar, tidak terdapat benjolan, bising usus (+) 6.6 Genitalia dan Rektum

Bentuk intak, tidak ada peradangan, rectum tidak ada benjolan (hemoroid). Klien menggunakan kateter, warna urin kuning jernih. 6.7 Ekstremitas Atas Bentuk simetris, tidak terdapat lesi, kuku panjang dan kotor, kekuatan otot 5/5, tidak terdapat kontraktur, tidak terdapat atrofi otot, CRT < 3 detik, dipasang infus di tangan kiri. Sensasi panas, dingin, raba halus, dan raba kasar tidak dapat dikaji. 6.8 Ekstremitas Bawah Bentuk simetris, tidak terdapat lesi, tidak terdapat varises, kuku panjang dan kotor, kekuatan otot 5/5, tidak terdapat kontraktur, tidak terdapat atrofi otot, CRT < 3 detik. Sensasi panas, dingin, raba halus, dan raba kasar tidak dapat dikaji. 6.9 Sistem Neurologis Hasil pemeriksaan saraf cranial N I (Olfactorius) N II (Opticus) N III (Oculomotoris) N IV (Trochlearis) N V (Trigeminus) N VI (Abducens) N VII (Fascialis) N VIII (Vestibuler) N IX (Glosopharyngeus) N X (Vagus) N XI (Accesorius) N XII (Hypoglossus) : 7. Activity Daily Living No 1 Makan Jenis makan Susu cair Activity Daily Living Pemenuhan : tidak dapat dikaji : tidak dapat dikaji : bola mata dapat bergerak ke arah medial : bola mata dapat bergerak ke arah inferior dan lateral : reflek menelan (-), terpasang NGT : klien dapat mengerakkan bola mata ke lateral : tidak dapat dikaji : klien dapat mendengar suara yang memanggilnya : tidak dapat dikaji : klien tidak mampu menelan : tidak dapat dikaji : tidak dapat dikaji

Frekuensi Porsi Makanan tambahan Pantangan makan Kesulitan menelan Kesulitan mengunyah

8x/hari 100 cc + +

Eliminasi BAK Frekuensi Tidak dapat ditentukan, karena

menggunakan kateter. Jumlah Warna Kesulitan BAB Frekuensi Warna Konsistensi Bau 3 Tidur Malam hari Siang hari Bangun malam hari Istirahat dan tidur idak dapat dikaji, karena klien mengalami penurunan kesadaran. Klien belum BAB Kuning jernih -

8.

Terapi yang diberikan Ceftriaxone 1x1 gr IV diberikan pukul 09.00 Ranitidin 2x1 ampul IV diberikan pukul 09.00 dan 21.00 Ketorolac 2x1 ampul IV diberikan pukul 09.00 dan 21.00

Kalnex 3x500 mg IV diberikan pukul 09.00, 17.00 dan 01.00 Vitamin K 3x1 ampul IV diberikan pukul 09.00, 17.00 dan 01.00

ANALISA DATA

No 1 DS : DO :

Data Fokus

Etiologi cedera kepala cedera otak primer cedera otak sekunder kerusakan sel otak meningkat aliran darah ke otak menurun O2 menurun metabolisme anaerob PH menurun, asam laktat meningkat keracunan sel pompa Na GCS produksi cairan dan reabsorbsi tidak seimbang Kegagalan

Masalah gangguan perfusi jaringan cerebral

TTV : Suhu 37,90C TD : 120/74 Nadi : 99 x/menit RR : 19 x/menit Terpasang ventilator sebagai alat bantu pernapasan Klien mengalami

penurunan kesadaran E4M5VT Terdapat jahitan di bekas area

frontal dan temporal yang dengan terdapat ditutup plester, drainase

edema otak gangguan perfusi

post craniectomy di area cranium. CRT < 3 detik oksiput

DS : -

Cedera kepala

Gangguan perfusi

DO: TTV : Suhu 37,90C TD : 120/74 Nadi : 99 x/menit RR : 19 x/menit Klien mengalami O2 menurun: gangguan metabolisme GCS Asam laktat meningkat Aliran darah ke otak menurun Gangguan autoregulasi Kerusakan sel otak

jaringan otak

penurunan kesadaran E4M5VT Terpasang ventilator sebagai alat bantu pernapasan Auskultasi terdengar garling Reflex batuk (-)

Asidosis respiratorik

Kegagalan pompa natrium

Cairan shift interstisial ke sel

Edema otak

Volume cairan meningkat

TTIK, menekan jaringan otak dan pembuluh darah

Gangguan perfusi jaringan otak

DO: Klien tirah baring Kuku panjang dan kotor

Cedera kepala Kerusakan sel otak

Gangguan pemenuhan ADL: personal hygiene

POD I Post Craniotomy

Gangguan autoregulasi

Aliran darah ke otak menurun

O2 menurun: gangguan metabolisme

Asam laktat meningkat

Asidosis respiratorik

Kegagalan pompa natrium

Cairan shift interstisial ke sel

Edema otak

Menekan ARAS (pusat kesadaran)

Kesadaran menurun

Tidak mampu melakukan aktivitas

Gangguan pemenuhan ADL

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. 2.

Gangguan pola nafas berhubungan dengan proses difusi O2 terhambat Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan edema otak

3.

Gangguan pemenuhan ADL: personal hygiene berhubungan dengan keterbatasan gerak.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasional

Gangguan nafas

pola Setelah dilakukan tindakan

1. Hitung

pernapasan

pasien

1. Pernapasan yang cepat dari pasien dapat menimbulkan alkalosisi

berhubungan keperawatan selama 3x24

dalam satu menit

dengan proses difusi jam, gangguan oksigenasi O2 terhambat (tidak efektifnya pola nafas) dapat berkurang. Kriteria hasil: RR 16-24 x/menit Suara nafas bersih dan vesikuler Retraksi interkostal dan sternokleidomastoideus (-) Tidak ada pernapasan cuping hidung Nilai AGD dalam batas normal 2 Gangguan perfusi Perfusi jaringan otak 1. Kaji tanda-tanda peningkatan 5. Monitor AGD, ukuran pupil, reaksi 4. Auskultasi suara napas. 3. Perhatikan suhu pasien kelembaban dan 2. Berikan oksigen

respiratori dan pernapasana lambat meningkatkan tekanan PaCO dan

menyebabkan asidosis respiratori. 2. Metode dipilih sesuai dengan keadaan isufisiensi pernapasan. 3. Keadaan dehidrasi dapat mengeringkan sekresi/cairan paru sehingga menjadi kental dan meningkatkan risiko infeksi 4. Hipoventilasi biasanya terjadi atau

menyebabkan akumulasi sekret yang berakibat pnemonia.

1. Dengan

mengetahui

kemampuan

jaringan berhubungan

otak adekuat, dengan kriteria: Kesadaran Compos Mentis Pupil isokor dan dilatasi TTV dalam batas normal

TTIK,

peningkatan

TD,

nadi

berpikir

klien,

maka dalam

dapat

lambat, pernafasan dalam dan lambat, hipertermi, pupil dilatasi anisokor, kesadaran bertambah buruk (GCS < 15) 2. Obsevasi TTV tiap jam

mempermudah

menentukan

dengan edema otak

rencana latihan yang berhubungan dengan stimulus

2. Perubahan TTV merupakan indikator penambahan TIK

3. Posisi kepala head up 150-450

3. Posisi ini akan meningkatkan aliran balik dari kepala sehingga mengurangi kongesti mencegah edema cerebrum terjadinya edema dan

peningkatan

4. Hindari rangsang yang dapat menimbulkan TTIK (hindarkan dari nyeri, demam, kejang, dll.) 5. Batasi cairan melalui IV line 6. Berikan cairan yang lebih kadar dari

4, 5,6,7,8 : Manajemen TTIK

osmolaritasnya osmolaritas tubuh

7. Knock down bila diperlukan 8. Berikan osmoterapi (pemberian

manitol gr/kgBB)

dengan

dosis

0,5-2

9. Monitor intake-output tiap 1 Tindakan ini mencegah kelebihan cairan jam sekali yang dapat menambah edema sehingga terjadi peningkatan TIK

Gangguan pemenuhan ADL: personal hygiene berhubungan dengan keterbatasan gerak.

Kebutuhan personal hygiene terpenuhi setelah diberika intervensi keperawatan selama 2x24 jam, dengan kriteria hasil: Klien terlihat bersih Kuku pendek dan bersih

1. Lakukan pemenuhan personal hygiene sikat gigi dan lap atau seka badan setiap pagi 2. Potong kuku klien

1. Menjaga kebersihan dan mengurangi risiko terjadinya infeksi akibat tubuh yang tidak bersih 2. Meningkatkan pengetahuan dapat memotivasi pasien dan keluarga untuk melakukan personal hygiene serta menghilangkann persepsi yang salah

Ganggguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan luka insisi.

Tujuan:

1.Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik, skala (0-10). Selidiki

1.Berguna dalam pengawasan keefektifan obat, kemajuan penyembuhan. perubahan pada karakteristik nyeri menunjukkan terjadinya abses.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan rasa nyeri dapat teratasi atau tertangani dengan baik. Kriteria hasil:

dan laporkan perubahan nyeri dengan tepat.

2.Pertahankan posisi istirahat semi fowler.

2.Mengurangi tegangan abdomen yang bertambah dengan posisi telentang.

Melaporkan rasa nyeri hilang atau terkontrol. Mengungkapkan metode pemberian menghilang rasa nyeri. Mendemonstrasikan penggunaan teknik relaksasi dan aktivitas hiburan sebagi penghilang rasa nyeri.

3.Dorong ambulasi dini.

3.Meningkatkan normalisasi fungsi organ, contoh merangsang peristaltic dan

4.Berikan kantong es pada abdomen.

kelancaran flatus, dan menurunkan ketidaknyamanan abdomen.

5.Berikan analesik sesuai indikasi.

4.menghilangkan dan mengurangi nyeri melelui penghilangan ujung saraf. catatan:jangan lakukan kompres panas karena dapat menyebabkan kongesti jaringan.

5.menghilangkan nyeri mempermudah kerja sama dengan intervensi terapi lain.

IMPLEMENTASI Tanggal Selasa, 29-06-2010 15.00 Waktu 14.00 Observasi TTV TD 114/53 mmHg, HR 55 x/menit, RR 14 x/menit, S 36,10C Observasi TTV TD 119/63 mmHg, HR 63 x/menit, RR 15 x/menit, S 36,20C 16.00 Observasi TTV TD 132/69 mmHg, HR 64 x/menit, RR 15 x/menit, S 37,40C 17.00 Observasi TTV TD 127/69 mmHg, HR 58 x/menit, RR 15 x/menit, S 37,40C Memberikan terapi Vit K 1 ampul IV, Kalnex 1 ampul IV, piracetam 3 gram IV. 18.00 Observasi TTV TD 136/72 mmHg, HR 86 x/menit, RR 19 x/menit, S 37,30C Memberikan diet susu cair 80 cc 19.00 Observasi TTV TD 132/70 mmHg, HR 57 x/menit, RR 17 x/menit, S 35,60C 20.00 Observasi TTV TD 116/73 mmHg, HR 52 x/menit, RR 17 x/menit, S 35,60C 21.00 Observasi TTV TD 126/67 mmHg, HR 60 x/menit, RR 20 x/menit, S 35,40C Memberikan manitol 200 cc, ranitidine 1 ampul IV, tramadol 1 ampul IV Implementasi

Rabu, 30-06-2010

07.00 08.00

Memandikan klien Observasi TTV TD 146/78 mmHg, HR 57 x/menit, RR 17 x/menit, S 360C GCS 9 (E2M5V2)

09.00

Observasi TTV TD 137/72 mmHg, HR 60 x/menit, RR 15 x/menit, S 36,40C Memberi terapi:

1) Ceftriaxone 1 gr IV 2) Ranitidin 2x1 ampul IV 3) Tramadol 2x1 ampul IV 4) Kalnex 3x500 mg IV 5) Vitamin K 3x1 ampul IV 6) Pirasetam 3 gr IV Memberi diet susu cair 100 cc 10.00 Observasi TTV TD 136/81 mmHg, HR 78 x/menit, RR 17 x/menit, S 36,70C 11.00 Observasi TTV TD 135/78 mmHg, HR 60 x/menit, RR 16 x/menit, S 36,40C Mengganti selang NGT Transfusi darah 230 cc PRC 12.00 Observasi TTV TD 130/80 mmHg, HR 60 x/menit, RR 18 x/menit, S 36,40C Memberi diet susu cair 100 cc 13.00 Observasi TTV TD 145/85 mmHg, HR 62 x/menit, RR 16 x/menit, S 36,70C 14.00 Observasi TTV TD 139/76 mmHg, HR 66 x/menit, RR 16 x/menit, S 35,60C

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal 29 Juni 2010

DP 1

Waktu S: O: Tanda-Tanda Vital:

Evaluasi

TD 114/53 mmHg, RR 14 x/ menit, Nadi 55 x/ menit, S 36,10C GCS 8 (E2M5V2) Terpasang O2 non rebreathing mask 8 L/menit Klien tampak gelisah. A: Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 2 S: O: Tanda-Tanda Vital: TD 114/53 mmHg, RR 14 x/ menit, Nadi 55 x/ menit, S 36,10C Posisi kepala head up 300 GCS 8 (E2M5V2) NGT (+) Inpus di tangan kiri. Klien tampak gelisah. A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi 30 Juni 2010 1 S: O: Tanda-Tanda Vital: TD 146/78 mmHg, HR 57 x/menit, RR 17 x/menit, S 360C GCS 9 (E2M5V2) Terpasang O2 non rebreathing mask 8 L/menit A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi

S: -

O: Tanda-Tanda Vital: TD 146/78 mmHg, HR 57 x/menit, RR 17 x/menit, S 360C Posisi kepala head up 300 GCS 9 (E2M5V2) A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi 3 S: O: Tanda-Tanda Vital: TD 146/78 mmHg, HR 57 x/menit, RR 17 x/menit, S 360C GCS 9 (E2M5V2) GCS 9 (E2M5V2) Klien tampak bersih dan wangi. A: Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan.