Lygia da Veiga Pereira A importncia do uso das clulas tronco para a sade pblica Cincia & Sade Coletiva, vol. 13, nm. 1, janeiro-fevereiro, 2008, pp. 7-14, Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva Brasil
Disponvel em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=63013102
Cincia & Sade Coletiva, ISSN (Verso impressa): 1413-8123 cecilia@claves.fiocruz.br Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva Brasil
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DEBATE DEBATE
A importncia do uso das clulas tronco para a sade pblica The importance of the use of stem cells for public health
Departamento de Gentica e Biologia Evolutiva, Instituto de Biocincias, USP. Rua do Mato 277/ 350, Cidade Universitria. 05508-900 So Paulo SP. lpereira@usp.br
Abstract Stem cells were elected Breakthrough of the Year by Science1 magazine in 1999, having shown that stem cells from adult tissues retained the ability to differentiate into other tissue types. During the previous year, the first human embryo stem cell lines were established. Since then, the number of scientific papers on stem cells has been increasing exponentially, establishing new paradigms that are rapidly challenged by subsequent experiments. This paper reviews the stem cell research field, divided into two groups: embryo and adult stem cells. While the differentiation potential of the former is well characterized in mice and humans, their use in cell therapy and research has been hampered by histocompatibility, safety and ethical issues. In contrast, adult stem cells do not present these problems. However, the extent of their plasticity is still under investigation. Nevertheless, numerous clinical trials in humans are under way, mainly with stem cells derived from bone marrow. This paper discusses discuss the importance of working with both classes of human stem cells in order to fulfill the promise of stem cell therapies. Key words Stem cells, Cell therapy, Embryogenesis, Differentiation
Resumo Em 1999, as clulas-tronco foram eleitas Scientific Breakthrough of the Year (avano cientfico do ano) pela revista Science1. Naquele ano, foi demonstrado que clulas-tronco de tecidos adultos mantinham a capacidade de se diferenciar em outros tipos de tecidos. No ano anterior, as primeiras linhagens de clulas-tronco embrionrias humanas foram estabelecidas. Desde ento, o nmero de artigos cientficos sobre clulas-tronco vem crescendo exponencialmente, onde novos paradigmas so estabelecidos. Neste artigo, farei uma reviso da rea de clulastronco com um foco especial em seu uso como agente teraputico em doenas comuns como diabetes e cardiopatias. As clulas-tronco sero tratadas em dois grupos distintos: as embrionrias e as adultas. Enquanto o potencial de diferenciao das primeiras est bem caracterizado em camundongos e em humanos, seu uso em terapia celular e em pesquisa tem sido dificultado por questes de histocompatibilidade, segurana e tica. Em contraste, clulas-tronco adultas no apresentam estes empecilhos, apesar da extenso de sua plasticidade ainda estar sob investigao. Mesmo assim, diversos testes clnicos em humanos esto em andamento utilizando clulas-tronco adultas, principalmente derivadas da medula ssea. Discutirei ainda a importncia de se trabalhar com as duas classes de clulas-tronco humanas de forma a se cumprir suas promessas teraputicas.
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Tabela 1. Impacto econmico da medicina regenerativa nos Estados Unidos. mortes/ ano Cardiopatias Derrame Doena de Alzheimer Doena de Parkinson > 700.000 > 160.000 > 53.000 > 15.000 custo (bilhes de US$) 238,6 53,6 100 25
Clulas-tronco adultas
As CTs adultas que mais conhecemos so as presentes na medula ssea, que desde a dcada de 1950 so utilizadas no tratamento de diferentes doenas que afetam o sistema hematopoitico. Na medula ssea, encontram-se CTs hematopoiticas, que podem dar origem a todos os diferentes tipos de clulas do sangue (linfcitos, hemcias, plaquetas, etc.). As CTs esto presentes em muitos tecidos adultos, onde atuam na manuteno dos mesmos, repondo clulas mortas. Porm, as CTs presentes no adulto eram vistas tradicionalmente como restritas em seu potencial de diferenciao a somente clulas do tecido
onde elas residem. Por exemplo, as CTs hematopoiticas so capazes de regenerar o sangue aps destruio daquele tecido por irradiao, e clulas do fgado proliferam na tentativa de regenerar aquele rgo. Porm, nos ltimos anos, uma srie de trabalhos vem questionando essa viso tradicional das CTs adultas, mostrando indicaes de um potencial muito mais amplo de diferenciao, sendo capazes de dar origem a tecidos diferentes daqueles onde elas residem. Alguns deles sero discutidos a seguir. Uma das primeiras indicaes de que as CTs da medula ssea poderiam se diferenciar em tecidos diferentes do hematopoitico veio de um estudo com um modelo animal para distrofia muscular de Duchenne, doena muscular degenerativa causada por mutaes no gene da distrofina, uma protena da parede muscular2. Animais afetados, ou seja, que no produzem a distrofina, foram submetidos a um transplante de medula ssea de camundongos normais. Alm de terem sua medula ssea regenerada pelas clulas do doador, algumas semanas aps o transplante, os animais transplantados apresentaram at 10% das fibras musculares contendo aquela protena. Isto indicava que clulas derivadas da medula ssea do doador haviam se incorporado ao msculo dos animais distrficos. Dois anos mais tarde, outro grupo conseguiu demonstrar que na medula ssea do camundongo existem clulas com uma enorme capacidade de diferenciao in vivo3. Quando injetadas em camundongos receptores, estas CTs derivadas da medula ssea se diferenciaram em clulas epiteliais do fgado, pulmo, trato gastrointestinal e pele, alm claro de clulas hematopoiticas no receptor. Este trabalho representou uma grande quebra de paradigma, e levou vrios grupos a explorarem a capacidade teraputica das CTs da medula ssea em doenas no hematolgicas.
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Neste sentido, uma das reas mais exploradas tem sido a cardiologia. Estudos pr-clnicos com modelos animais avaliaram a capacidade teraputica das clulas da medula ssea no tratamento de infarto do miocrdio induzido4. Quando injetadas na parede do infarto logo aps a ligao da coronria, as CTs de medula ssea promoveram a formao de novo msculo cardaco que ocupava at 68% da poro infartada do ventrculo. Esse trabalho indicou que a administrao local de clulas da medula ssea pode levar gerao de novo miocrdio, aliviando o efeito da doena coronria. Os resultados do uso de CTs da medula ssea em cardiopatias em modelo animais justificaram o incio de testes em seres humanos. Em um trabalho desenvolvido numa parceria entre a UFRJ, o Hospital Pr-Cardaco e a Universidade do Texas, catorze pacientes com doena isqumica grave do corao receberam injees de clulas de sua prpria medula ssea diretamente no corao5. Os resultados mostraram uma melhora significativa da funo contrtil nos pacientes tratados quando comparados com controles aps quatro meses do tratamento. Em 2005, foi iniciado no Brasil um teste clnico em larga escala, financiado pelo Ministrio da Sade, onde 1.200 pacientes com diferentes cardiopatias recebero injees locais de clulas mononucleares derivadas da prpria medula ssea. O estudo pretende avaliar a segurana e eficcia deste tratamento para eventualmente oferec-lo populao como uma alternativa ao transplante cardaco. Apesar destes e outros trabalhos indicarem uma maior plasticidade das CTs da medula ssea, incluindo tambm a capacidade destas clulas se diferenciarem em neurnios e hepatcitos6, ainda no est claro se de fato aquelas clulas esto se transformando em outros tecidos ou se simplesmente esto se fundindo com clulas daqueles tecidos. Outros trabalhos, ainda, propem um terceiro mecanismo para o efeito teraputico das CTs da medula ssea, onde estas estariam secretando fatores que induziriam um processo natural de regenerao do rgo afetado. Fato que o mecanismo pelo qual as CTs adultas exercem o efeito teraputico observado em algumas doenas no hematolgicas ainda no conhecido e tema de controvrsia na comunidade cientfica. Enquanto a controvrsia no resolvida, alguns estudos apresentam evidncias indiretas da capacidade de diferenciao mais ampla das clulas da medula ssea em humanos. Por exemplo, mulheres com leucemia que receberam trans-
plante de medula ssea de doadores homens apresentaram clulas contendo o cromossomo Y (ou seja, derivadas da medula ssea do doador) em seu crebro7. Alm disso, uma pequena proporo (at 0,07%) havia se diferenciado em neurnios. Esse trabalho demonstrou a capacidade, ainda que com baixa eficincia, das clulas da medula ssea de entrar no crebro e gerar neurnios, fenmeno tambm observado em camundongos. Se esta capacidade puder ser aumentada, um dia as CTs de medula ssea podero ser utilizadas no tratamento de doenas neurodegenerativas, como Parkinson e Alzheimer.
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trs mil unidades de sangue de cordo, que deve ser expandida at dez mil amostras. Em 2004, foi criada pelo Ministrio da Sade uma rede nacional de bancos de sangue de cordo (Rede BrasilCord), composta inicialmente pelo INCA, Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), Hemocentro de Ribeiro Preto e UNICAMP. Segundo o site do HIAE, a Rede BrasilCord tem como objetivo a coleta de vinte mil amostras de sangue de cordo para uso pblico, o que atender a toda a diversidade gentica da populao brasileira [...]. No claro como este nmero foi calculado, mas levando-se em conta bancos de sangue de cordo de pases como Japo, que at 2006 j tinha vinte mil amostras para atender sua populao significativamente mais homognea do que a nossa, acredito que vinte mil seja uma estimativa muito baixa para a Rede BrasilCord ter algum impacto em sade pblica no Brasil. Apesar de muito empenho e divulgao, at julho de 2007 somente o INCA e o HIAE atuavam como bancos de sangue de cordo, o que significa que somente partos realizados na Maternidade Municipal Carmela Dutra e na Pr Matre no Rio de Janeiro, e no HIAE em So Paulo so passveis de terem o sangue de cordo do recm-nascido doado para a Rede BrasilCord. E enquanto as maternidades participantes no Rio de Janeiro atendem a populao geral, diversificada, daquela cidade, a nica maternidade atuante no Estado de So Paulo, a do HIAE, atende principalmente uma classe econmica que pode arcar com o alto custo de um parto ali. Conseqentemente, a variabilidade tnica das amostras daquele banco de cordo deve ser muito baixa e no representar toda a diversidade gentica da nossa populao. Assim, em termos de sade pblica, seria mais eficiente as coletas de sangue de cordo para a Rede BrasilCord serem sempre feitas em maternidades que atendam a diversidade tnica/gentica da populao brasileira. A iniciativa da criao da rede de bancos pblicos no Brasil de extrema importncia para a sade de nossa populao, mas para que tenha de fato impacto, ela deve contemplar a natureza diversificada de nossa populao, o que deve se refletir na escolha dos pontos de coleta e em um clculo realista da meta de nmero de amostras armazenadas. Mas e o uso de CTs para o tratamento de doenas mais comuns? O Brasil se destaca pelo grande nmero de testes clnicos em andamento com CTs adultas, que avaliam o uso teraputico mais amplo destas clulas em diferentes doenas, incluindo doenas cardacas, auto-imunes, como lpus e diabetes e trauma de medula espinhal (Fi-
gura 1). Estes estudos esto em andamento e os resultados preliminares indicam que pelo menos no h efeitos adversos do transplante autlogo de CTs da medula ssea. Resta ainda analisarmos se existe algum efeito teraputico das mesmas naquelas doenas. importante frisar que os esses tratamentos so experimentais e ainda no podem ser oferecidos populao. Finalmente, novas fontes de CTs adultas vm sendo caracterizadas e incluem material lipoaspirado11 e a polpa do dente de leite12. Ainda cedo para sabermos quais dessas clulas cumpriro sua promessa teraputica, mas elas ilustram o quanto ainda temos que aprender sobre os diferentes nichos de CTs no organismo adulto.
Clulas-tronco embrionrias
Em animais, o desenvolvimento embrionrio comea com a fecundao de um vulo por um espermatozide. As primeiras divises celulares do origem a cinqenta a cem clulas aparentemente idnticas. Porm, medida que o embrio se desenvolve, suas clulas iniciam um processo de diferenciao, se comprometendo em dar origem a tipos especficos de tecido do indivduo adulto. A primeira etapa de diferenciao visvel no embrio de camundongo se d quando este atinge o estgio de blastocisto (Figura 2). Ali, observa-se duas populaes distintas de clulas: aquelas que vo dar origem aos tecidos extraembrionrios, como a placenta, e outras, as clulas da chamada massa celular interna (MCI), que daro origem a todos os tecidos do embrio. E apesar destas clulas terem este potencial amplo, ainda no foi determinado em que tecido cada uma se transformar, ou seja, elas so clulas indiferenciadas. As clulas da MCI do blastocisto podem ser retiradas do embrio e colocadas em placas de cultura. Em condies apropriadas, elas podem se manter indiferenciadas, se multiplicar indefinidamente no laboratrio mantendo seu potencial de contribuir para todos os tipos celulares adultos. Essas clulas derivadas da MCI so chamadas de clulas-tronco embrionrias (CTs embrionrias). Elas foram derivadas pela primeira vez em 1981 a partir de embries de camundongos13, e tm como caracterstica principal sua pluripotncia. Ou seja, quando re-introduzidas em um embrio, as CTs embrionrias possuem a capacidade de retomar o desenvolvimento normal colonizando diferentes tecidos do embrio uma demonstrao contundente de sua ampla
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Figura 1. Testes clnicos com CTs adultas em andamento no Brasil. Fiocruz( Fundao Oswaldo Cruz); UFRJ (Universidade Federal do Rio de Janeiro); INCOR (Instituto do Corao); FM-USP (Faculdade de Medicina da USP, So Paulo); FM-USP-RP (Faculdade de Medicina da USP, Ribeiro Preto); FAMERP (Faculdade de Medicina de Rio Preto, So Jos de Rio Preto); UFRGS (Universidade Federal do Rio Grande do Sul).
Infarto e derrame - Pr-cardaco e UFRJ Salvador Rio de Janeiro So Paulo Doenas coronarianas - INCOR-SP Trauma de medula espinhal - FM-USP Diabetes, Lupus e outras doenas auto-imunes - FM-USP-RP Insuficincia vascular perifrica - FAMERP-SP Regenerao neural - UFRGS
Porto Alegre
Figura 2. Embrio a partir do qual so retiradas as CTs embrionrias. O blastocisto um embrio primplantao de 3 ou 5 dias de desenvolvimento em camundongo e humanos, respectivamente. Massa celular interna (*).
plasticidade. Quando injetadas em animais imunodeficientes, as CTs embrionrias tm a capacidade de responder aos diferentes estmulos in vivo se diferenciando desorganizadamente e levando formao de teratomas, tumores que apresentam diversos tipos de tecidos. As CTs embrionrias tambm podem ser induzidas a iniciar um programa de diferenciao in vitro, simulando o desenvolvimento de um embrio pr-implantado14. Atravs de anlises
morfolgicas, imuno-histoqumicas e moleculares, uma grande variedade de linhagens embrionrias pode ser identificada na massa celular diferenciada, incluindo hematopoitica, neuronal, endotelial, cardaca e muscular. Assim, as CTs embrionrias so utilizadas como modelo in vitro de desenvolvimento embrionrio precoce, o que as torna um poderoso instrumento de pesquisa para o estudo dos mecanismos de diferenciao celular e dos efeitos de substncias txicas e biologicamente ativas no desenvolvimento embrionrio15, entre outros. Mas se pretendemos utilizar as CTs embrionrias como fonte de tecidos para transplante, a diferenciao desorganizada em vrios tecidos ou a formao de teratomas no nos interessa. Por isso, uma srie de protocolos foram desenvolvidos de forma a direcionar a diferenciao das CTs embrionrias no laboratrio em tipos especficos de clulas. Assim, trabalhando em camundongos, aprendemos a transform-las em clulas nervosas, ou produtoras de insulina, ou do msculo cardaco, ou da medula ssea, entre outras. E mais, quando estas clulas derivadas das CTs embrionrias so transplantadas em animais doentes, elas exercem um efeito teraputico em modelos de vrias doenas, incluindo doena de Parkinson, paralisia por trauma de medula espinhal, diabetes e leucemia. Ou seja, a terapia celular com CTs embrionrias j est comprovada em modelos animais, e por isso o enorme entusiasmo da comunidade cientfica em torn-las uma realidade em seres humanos.
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Em 1998, foram estabelecidas as primeiras linhagens de CTs embrionrias humanas, derivadas de embries excedentes de ciclos de fertilizao in vitro16. Como as CTs embrionrias de camundongo, estas clulas so derivadas de um embrio na fase de blastocisto, e so capazes de se transformar em qualquer tecido do indivduo adulto. Desde ento, uma srie de trabalhos foram realizados no intuito de desenvolver mtodos para produzir diferentes tecidos para transplante a partir das CTs embrionrias humanas. Hoje, somos capazes de transformar estas clulas em clulas da medula ssea, pancreticas, de pele, msculo, cartilagem e neurnios, entre outras. Assim, essas clulas apresentam um grande potencial em medicina regenerativa, tanto como fonte de tecidos para transplantes quanto como modelo para o estudo do desenvolvimento embrionrio humano.
Uma segunda questo importante diz respeito compatibilidade entre as CTs embrionrias e o paciente. Em qualquer transplante, necessrio existir uma compatibilidade entre doador e receptor para que o rgo no seja rejeitado. O mesmo deve acontecer com um transplante de CTs embrionrias. Como garantir que teremos CTs embrionrias compatveis com todos os pacientes? Uma forma seria criar um banco dessas clulas, cada uma derivada de um embrio diferente, e procurar uma compatvel com o paciente. Porm, nossa experincia com bancos de medula ssea demonstrou que isso extremamente difcil de se conseguir. Uma alternativa seria ento criar CTs embrionrias sob medida, ou seja, geneticamente idnticas ao paciente. Com as tcnicas de clonagem, podemos criar um embrio clonado do paciente e dele extrair as CTs embrionrias17. Estas poderiam ento gerar tecidos 100% compatveis com o paciente. Esta tcnica chama-se clonagem teraputica e, apesar de j ter sido realizada em diferentes modelos animais, at julho de 2007 no havia sido feita com sucesso em seres humanos. Alm disto, dada a necessidade de um grande nmero de vulos para cada clonagem teraputica, esta estratgia no promissora como forma de terapia para a populao geral. Por isso, novas estratgias devero ser desenvolvidas para a gerao de tecidos imunocompatveis a partir de CTs embrionrias humanas de forma a viabilizar seu uso teraputico em larga escala. importante ressaltar que, apesar da clonagem teraputica resolver a questo da compatibilidade das CTs embrionrias, infelizmente ela no poderia ser utilizada em indivduos com doenas genticas. As CTs embrionrias geradas a partir das clulas destes pacientes tambm carregariam o gene defeituoso, e por isso no seriam capazes de gerar tecidos sadios para transplante. Assim, para o tratamento de doenas genticas com CTs - sejam elas embrionrias, da medula ou do sangue do cordo -, a melhor alternativa conseguir um doador aparentado, que tem maior chance de ser compatvel com o paciente. E enquanto no podemos utiliz-las como agente teraputico, temos muito a aprender com as CTs embrionrias. Ao desvendarmos os mecanismos envolvidos em sua capacidade de se transformar em qualquer tipo de clula, aprendemos sobre a biologia do ser humano - esses conhecimentos bsicos traro ao longo prazo grande benefcios sade humana.
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das CTs embrionrias para tratar um enfarte ou Parkinson ainda est restrito a animais de laboratrio. Talvez no dia que estas clulas estiverem efetivamente sendo usadas em pacientes seja mais difcil proibir o uso teraputico daqueles embries no desejados por seus pais biolgicos. No Brasil, o uso do embrio humano foi regulamentado pela Lei de Biossegurana (Lei 11.105), de 24 de maro de 2005, que diz: Art. 5o permitida, para fins de pesquisa e terapia, a utilizao de clulas-tronco embrionrias obtidas de embries humanos produzidos por fertilizao in vitro e no utilizados no respectivo procedimento, atendidas as seguintes condies: I sejam embries inviveis; ou II sejam embries congelados h 3 (trs) anos ou mais, na data da publicao desta Lei, ou que, j congelados na data da publicao desta Lei, depois de completarem 3 (trs) anos, contados a partir da data de congelamento. 1o Em qualquer caso, necessrio o consentimento dos genitores. 2o Instituies de pesquisa e servios de sade que realizem pesquisa ou terapia com clulas-tronco embrionrias humanas devero submeter seus projetos apreciao e aprovao dos respectivos comits de tica em pesquisa. Art. 6o Fica proibido: [...] IV clonagem humana; Apesar da proibio ampla da clonagem humana tornar ilegal a clonagem teraputica, a aprovao do uso de embries congelados para pesquisa permite o desenvolvimento de novas linhagens de CTs embrionrias humanas no Brasil, o que ser fundamental para a consolidao dessa rea de pesquisa no pas. Em concluso, o uso teraputico da CTs embrionrias ainda est longe de se tornar uma realidade, tanto no Brasil quanto no mundo todo. Porm, para que exista alguma chance disso um dia acontecer, precisamos pesquisar e foi este direito que adquirimos no Brasil, permitindo que tenhamos autonomia no desenvolvimento de terapias com estas clulas.
Concluses
Em concluso, pode-se afirmar que as pesquisas com os diferentes tipos de clulas-tronco devem ser acompanhadas com entusiasmo e cautela.
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inerente de toda rea de pesquisa em desenvolvimento avanos e retrocessos, e ainda no sabemos quais tipos de clulas cumpriro a promessa teraputica e sero as mais adequadas para o tratamento de quais doenas. E enquanto desenvolvemos as pesquisas voltadas ao desenvolvimento de terapias com CTs, temos que ter sempre em mente que estas devero ser disponibilizadas para toda a nossa populao. Com freqncia as tcnicas mdicas mais avanadas ficam restritas a uma pequena parcela da populao que pode
pagar por ela. Porm, no caso das CTs, as novas terapias provavelmente substituiro as atuais mais caras e ineficientes (como, por exemplo, um transplante de fgado ou corao). Alm disto, as CTs devem ser vistas no s como um agente teraputico, mas como um modelo de pesquisa onde podemos estudar os mecanismos por trs da diferenciao celular, desenvolvimento embrionrio e cncer, entre outros. Esses conhecimentos de biologia bsica podero, por sua vez, levar a uma real melhora da qualidade de vida humana.
Referncias
1. 2. The News and Editorial Staffs. Capturing the promise of youth. Science 1999; 286:2238-2243. Gussoni E, Soneoka Y, Strickland CD, Buzney EA, Khan MK, Flint AF, Kunkel LM, Mulligan RC. Dystrophin expression in the mdx mouse restored by stem cell transplantation. Nature 1999; 401:390-394. Krause DS, Theise ND, Collector MI, Henegariu O, Hwang S, Gardner R, Neutzel S, Sharkis SJ. Multiorgan, multi-lineage engraftment by a single bone marrow-derived stem cell. Cell 2001;105:369-377. Orlic D, Kajstura J, Chimenti S, Jakoniuk I, Anderson SM, Li B, Pickel J, McKay R, Nadal-Ginard B, Bodine DM, Leri A, Anversa P. Bone marrow cells regenerate infarcted myocardium. Nature 2001; 410:701-705. Perin C, Dohmann HF, Borojevic R, Silva SA, Sousa AL, Mesquita CT, Rossi MI, Carvalho AC, Dutra HS, Dohmann HJ, Silva GV, Belem L, Vivacqua R, Rangel FO, Esporcatte R, Geng YJ, Vaughn WK, Assad JA, Mesquita ET, Willerson JT. Transendocardial, autologous bone marrow cell transplantation for severe, chronic ischemic heart failure. Circulation 2003; 107:2294-2302. Weissman IL. Translating stem and progenitor biology to the clinic: barriers and opportunities. Science 2000; 287:1442-1446. Mezey E, Key S, Vogelsang G, Szalayova I, Lange GD, Crain B. Transplanted bone marrow generates new neurons in human brains. Proc Natl Acad Sci USA 2003; 100:1364-1369. Barker JN, Wagner JE. Umbilical-cord blood transplantation for the treatment of cancer. Nature Reviews 2003; 3:526-532. Staba L, Escolar ML, Poe M, Kim Y, Martin PL, Szabolcs P, Allison-Thacker J, Wood S, Wenger DA, Rubinstein P, Hopwood JJ, Krivit W, Kurtzberg J. Cord-blood transplants from unrelated donors in patients with Hurlers syndrome. N Engl J Med 2004; 350:1960-1969. 10. Escolar ML, Poe MD, Provenzale JM, Richards KC, Allison J, Wood S, Wenger DA, Pietryga D, Wall D, Champagne M, Morse R, Krivit W, Kurtzberg J. Transplantation of umbilical-cord blood in babies with infantile Krabbes disease. N Engl J Med 2005; 352:2069-2081. 11. Zuk A, Zhu M, Ashjian P, De Ugarte DA, Huang JI, Mizuno HH, Alfonso ZC, Fraser JK, Benhaim P, Hedrick MH. Human adipose tissue is a source of multipotent stem cells. Mol Biol Cell. 2002;13:42794295. 12. Kerkis I, Kerkis A, Dozortsev D, Stukart-Parsons GC, Massironi SMG, Pereira LV, Caplan AI, Cerruti HF. Isolation and characterization of a population of immature dental pulp stem cells expressing oct4 and other embryonic stem cells markers. Cells Tissues and Organs 2007; 184:105-116. 13. Evans M, e Kaufman M. Establishment in culture of pluripotential cells from mouse embryos. Nature 1981; 292:154-156. 14. Keller GM. In vitro differentiation of embryonic stem cells. Current Opinion in Cell Biology 1995; 7:862-869. 15. Scholz G, Ponl I, Genschow E, Klemm M, Spielmann H. Embryotoxicity screening using embryonic stem cells in vitro: correlation to in vivo teratogenicity. Cells Tissues Organs 1999; 165:203-211. 16. Thomson JA, Itskovitz-Eldor J, Shapiro SS, Waknitz MA, Swiegiel JJ, Marshall VS, Jones JM. Embryonic stem cell lines derived from human blastocysts. Science 1998; 282: 1145-1147. 17. Cibelli JB, Kiessling AA, Cuniff K, Richards C, Lanza RP, West MD. Somatic cell nuclear transfer in humans: pronuclear and early embryonic development. The J. Regen. Med. 2001; 2:25-31.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.