Tomado de: www.galenored.com/trabajos/archivos/320.doc MEDICINA PALIATIVA EN EL PACIENTE ONCOLOGICO. APLICACIN DE QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL AL TRATAMIENTO PALIATIVO. Dr. Lzaro R.

Fonseca F. Onclogo Clnico ARTICULO DE REVISION Los cuidados paliativos permiten incrementar la calidad de vida de los enfermos y sus familiares, humaniza y controla los sntomas de las enfermedades crnicas incurables dndole atencin integral al enfermo hasta la etapa final de la vida previniendo y aliviando el sufrimiento. La medicina paliativa no atiende enfermedades, atiende a personas enfermas, le da una dimensin universal al ser humano, que no es la de un simple trastorno de su fisiologa, sino la de un ente biolgico, psicolgico y social con una espiritualidad nica y que solamente se reproduce en la especie humana. El cncer es una enfermedad crnica multifactorial, con gran impacto psico social por la gravedad que encierra y por los mitos esparcidos a su alrededor, pero que gracias a los avances cientficos de la medicina ha dejado de ser obligadamente sinnimo de muerte. No obstante a pesar de esa verdad cientfica el 50% de los enfermos se diagnostican en etapa no curable, por lo que la medicina paliativa debe de estar presente desde el diagnstico y comienzo del tratamiento cualquiera que sea la intencin del mismo. El conocimiento de la biologa tumoral y de las vas moleculares de la transformacin maligna celular ha marcado un salto cualitativo en el tratamiento y en los resultados de los tratamientos del cncer, que se reflejan en un mayor control y en una mayor sobrevida para los cnceres mas frecuentes que se padecen, pero esto sigue estando supeditado al volumen tumoral al momento del diagnostico.

En el 50% de los canceres que se diagnostican, y debido a su alto volumen tumoral, no hay una posibilidad de curacin, por lo que el objetivo primario del tratamiento es lograr la mayor sobrevida con la mejor calidad de vida, metas definidas de la medicina paliativa. En oncologa la medicina paliativa y la medicina curativa se interrelacionan desde el diagnstico de la enfermedad, y la preponderancia de una u otra depender de la evolucin del proceso patolgico. Los cuidados paliativos del enfermo con cncer incurable contemplan el control de sntomas, los aspectos nutricionales, el apoyo psquico y espiritual para el enfermo y la familia y la atencin a la etapa final de la vida y la muerte. La integracin teraputica de los cuidados paliativos en oncologa se logra con la aplicacin de medicamentos oncoespecficos, medicamentos analgsicos, antibiticos, nutrientes, hidratacin, soporte psicolgico y espiritual. La aplicacin de las diferentes modalidades depender de la evaluacin particular de cada paciente. CUANDO UTILIZAR QUIMIOTERAPIA ANTITUMORAL EN LA PALIACIN DEL CANCER. Las neoplasias malignas slidas diseminadas que afectan al ser humano en la mayora de los casos son incurables, son excepciones de esta regla los tumores germinales de la infancia y del adulto joven. Para algunas de ellas se puede brindar una sobrevida prolongada con una adecuada calidad de vida. Para estos canceres metastsicos el objetivo del tratamiento es la paliacin, lograr una adecuada calidad de vida y si paralelamente se logra incrementar la vida es una meta objetiva razonable pero nunca sacrificar calidad de vida por cantidad de vida sin calidad. El tratamiento paliativo del cncer metastsico tiene que cubrir los siguientes puntos: alivio sintomatico atencin emocional, social, espiritual para el enfermo y la familia

 uso del tratamiento oncoespecifico (radioterapia, quimioterapia) si se demuestra previo anlisis de riesgo costo - beneficio su conveniencia de empleo. La quimioterapia antitumoral ha mostrado beneficio en el incremento de la sobrevida y de la calidad de vida en el cncer de mama y en el de colon recto metastsicos, en otros tipos de tumores malignos metastsicos como el de pulmn de clulas no pequeas y el de pncreas se logran mejoras de la calidad de vida sin influencia en la sobrevida. La evidencia cientfica de la literatura no permite establecer un claro beneficio para el resto de las neoplasias slidas metastsicas al emplear paliativamente la quimioterapia antitumoral. Para lograr el mximo beneficio de la quimioterapia antitumoral como modalidad paliativa se debe optimizar su administracin, para ello se hace imprescindible un adecuado conocimiento de las investigaciones sobre biologa tumoral. Los ltimos avances cientficos sobre los procesos moleculares y genticos de la transformacin maligna celular permiten establecer una base slida de conocimientos sobre los factores predictivos de estas enfermedades, esto es til para la determinacin del beneficio de empleo de la quimioterapia antitumoral cuando un cncer se disemina y se hace incurable. Actualmente se sabe que la edad no es limitante para el uso de la quimioterapia paliativa, el estado general y las comorbilidades que acompaan a la edad deben ser los elementos de anlisis para la determinacin de riesgo benfico para aplicar esta modalidad de tratamiento. En la actualidad la evidencia cientfica en relacin al empleo de la quimioterapia antitumoral como paliacin del cncer metastsico tiene muchas dudas sin resolver, fuera de los reportes que avalan su utilidad en cncer metastsico de mama, colon y recto, pulmn no microcitico y pncreas, el resto de las localizaciones tumorales deben ser analizadas de forma individual y con mucha honestidad cientfica en relacin al beneficio que podemos ofrecer en contraposicin del riesgo de toxicidad y costo de estos tratamientos. QUIMIOTERAPIA PALIATIVA PARA EL CANCER METASTSICO, POR CUANTO TIEMPO EMPLEARLA?

La aplicacin de quimioterapia antitumoral de forma adyuvante, despus de ciruga con intencin curativa tiene el suficiente aval cientfico para poder establecer la utilidad en el incremento del intervalo libre de enfermedad y en la sobrevida, se ha establecido su beneficioso y por cuantos ciclos emplearla. Cuando pretendemos conocer estos mismos aspectos sobre el empleo de quimioterapia antitumoral en la enfermedad metastasica con intencin paliativa nos encontramos que la medicina basada en evidencias cientfica que debe ser el motor que rige todo acto mdico racionalmente planificado, no puede darnos las pautas de cuando, ni por cuanto tiempo usar esta modalidad de tratamiento. Los conocimientos sobre biologa tumoral de los diferentes procesos malignos, nos dan la pauta para hacer uso de la quimioterapia en la enfermedad metastasica, de forma racional, individualizando el anlisis de cada enfermo. Existen escasos trabajos cientficos sobre el tema, la mayora sobre cncer de mama y colorectal. En cncer de mama el tratamiento paliativo con drogas antitumorales de forma prolongada parece beneficiar el tiempo de la progresin tumoral y por tanto la calidad de vida de los enfermos. En el cncer colorectal los resultados son contradictorios. Otro tema de conflicto cientifico es decidir cuantas lneas de tratamiento medicamentoso paliativo deben de realizarse. Hay tipos de tumores que pudieran beneficiarse con dos o ms lneas de tratamiento, tal es el caso del cncer de mama, no microcitico de pulmn, ovario y colon recto. El uso de ms de una lnea de tratamiento paliativo con drogas antitumorales es muy posible que genere una reaccin refractaria en el tumor que progresa y adems se incrementa el deterioro del enfermo por toxicidad. El dficit de evidencias cientficas en este tema obliga a evaluar individual y en base a riesgo-costo-beneficio la utilidad del empleo de esta modalidad de tratamiento onco especifico. El empleo paliativo de la quimioterapia obliga a establecer un balance entre sus efectos positivos que comprenden el incremento del tiempo de progresin,

el posible efecto sobre la sobrevida y la calidad de vida y los negativos como la toxicidad, frecuencia de hospitalizacin y costo econmico. Si la quimioterapia paliativa en la enfermedad tumoral metastasica debe realizarse de forma continua hasta el recrecimiento tumoral o si debe ser intermitente, no cuenta con el suficiente aval cientfico para apoyar uno u otro mtodo. En cncer de mama metasttico, el tratamiento prolongado parece brindar los mejores beneficios. Los criterios prcticos que se siguen para cambiar de lnea de quimioterapia suelen ser la progresin de la enfermedad, la aparicin de toxicidad acumulativa y el deseo expreso del enfermo. En cncer colorectal metasttico se sugiere que el tratamiento paliativo con drogas antitumorales se contine hasta que exista un recrecimiento de la enfermedad o una toxicidad inaceptable. Pero estos datos cientficos existentes para el cncer de mama y colorectal no pueden extrapolarse a otras localizaciones, debido a la inconsistencia de los ensayos clnicos controlados. La quimioterapia paliativa continua se administra con el mismo esquema, las mismas dosis y el mismo intervalo desde que se diagnostica la metstasis hasta que se comprueba nueva progresin o se produzcan efectos adversos inaceptables. Tericamente el tratamiento continuo produce una estabilizacin de la enfermedad que implicara un mejor control sintomtico y por ende una mejor calidad de vida. Con el tratamiento continuo se aportan otros factores beneficiosos para el paciente, como la reduccin de ansiedad por la sensacin de proteccin que siente. El tratamiento continuo incrementa la toxicidad acumulativa, el costo econmico y puede incrementar la resistencia a las drogas antitumorales. Al incrementarse la toxicidad y la resistencia con el tratamiento continuo se pierde la posibilidad de intentar ensayar una nueva lnea de tratamiento.

La quimioterapia paliativa intermitente se usa en ciclos limitados, se proponen 4 a 6 ciclos o 6 meses de tratamiento. El tiempo de tratamiento se mantiene independiente del tipo de respuesta objetiva que se logre, solo se interrumpe el cumplimiento del programa intermitente si la respuesta es la continuidad de la progresin. La toxicidad por lo menos tericamente se reduce y el beneficio se da por la disminucin del volumen tumoral con el consiguiente beneficio sintomtico y de la calidad de vida. La quimioterapia paliativa ataca a las clulas tumorales no totipotenciales o clonognicas, si bien estas clulas son sensibles a la quimioterapia, la intermitencia o continuidad del tratamiento induce resistencia por diferentes mecanismos. Tratar de obtener informacin cientfica evidente de cuando y por cuanto tiempo se debe usar la quimioterapia paliativa en cncer metastsico es imposible ya que los estudios existentes son dispersos y la mayora sobre cncer de mama y colorectal y no pueden ser generalizados a la totalidad de tumores slidos metastsicos. De la literatura existente en cncer de mama se puede extraer: La quimioterapia continua incrementa el tiempo que media hasta la nueva progresin de la enfermedad No hay variacin en la sobrevida global con ambas modalidades de tratamiento. Un solo estudio analiza calidad de vida y dice que es mejor con el tratamiento continuo de quimioterapia. La toxicidad es mayor en el tratamiento continuo. Estos trabajos tienen poco poder estadstico por su pequeo tamao muestral. Stockler en su metaanlisis encuentra que en el tratamiento continuo hay una mejor sobrevida (13.5 meses Vs 11 meses). En cncer colorectal, el Medical Research Council, aleatoriza ambas formas de tratamiento pero con diferentes esquemas y reporta que el tiempo hasta la nueva progresin y la sobrevida fue idntico, mientras que la calidad de vida y la toxicidad fue mejor en el tratamiento intermitente.

En cncer pulmonar no microcitico en los estudios que se analizan la intermitencia o continuidad de la quimioterapia en paliacin reportan igual impacto en la sobrevida y en el control de sntomas. Para emplear eficientemente la quimioterapia en la paliacin de los tumores malignos es necesario tener en cuenta los aspectos conocidos sobre la biologa molecular de los mismos, los tratamientos previos recibidos por el paciente y el estado general del enfermo, as como el manejo adecuado de la informacin cientfica vlida al respecto. La quimioterapia paliativa intermitente o continua tiene diferentes implicaciones mdicas, sociales y econmicas y hasta tanto no contar con una definicin clara dada por evidencia cientfica de supremaca o conveniencia de una modalidad sobre otra, la eleccin del tratamiento debe de ser un riguroso anlisis de riesgo beneficio, sentido comn y humano. *Scheithauer W. et al Randomized comparison of combination chemotherapy plus supportive care with supportive care alone in patients with metastatic colorectal cancer Br. Med. J 1003 *Harris Al, et al. Comparison of short term and continuous chemotherapy (mitoxantrone) for advanced breast cancer, Lancet 1990 *Glaholm J, et al. Duration of chemotherapy in advanced breast carcinoma. Lancet 1990 *Muss Hb, et al. Interrupted Vs continuous chemotherapy in patients with metastatic breast cancer. N. Engl. J. Med. 1991. *Gregory RK, et al. A randomised trial of six Vs twelve courses of chemotherapy in metastatic carcinoma of the breast. Eur J. Cancer. 1997 *Coates A, et al.

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