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PROTOCOLO DE PIE PLANO FLEXIBLE

ANTECEDENTES Y DEFINICIN

Los problemas ortopdicos del pie en el nio son los ms frecuentes en esta poca de la vida. Los pediatras y los mdicos de familia frecuentemente son consultados por este tipo de patologas. Por este motivo es tan importante hacer la diferenciacin entre un pie normal y un pie alterado que necesita tratamiento del especialista en forma precoz. Tambin, para el manejo de esta patologa, es necesario conocer la terminologa ortopdica, para as hablar un idioma comn que permita comprender el problema que se est conociendo. Las alteraciones del pie pueden comprometer el eje transversal, vertical o longitudinal. Las alteraciones del eje transversal incluyen: 1. el pie talo (pie fijo en flexin dorsal), 2. el pie equino (pie en flexin plantar), 3. el pie plano (pie con aplanamiento del arco medio longitudinal) 4. y el pie cavo (pie con elevacin del arco medio longitudinal).

PIE TALO

PIE EQUINO

PIE PLANO

PIE CAVO

Las alteraciones en el eje vertical comprenden: 1. el pie aducto (pie desviado hacia la lnea media del cuerpo), 2. el pie con abduccin (pie desviado hacia fuera de la lnea media), 3. el pie varo (taln orientado hacia dentro) 4. y el pie valgo (taln orientado hacia fuera).

PIE ADUCTO

PIE ABDUCTO

PIE VARO

PIE VALGO

Por otra parte las alteraciones del eje longitudinal son la supinacin (la planta del pie mira hacia dentro) y la pronacin (la planta del pie mira hacia fuera).

PIE PLANO TIPOS DE PIES PLANOS: 1. Segn etiologa. Congnito: Este es ocasionado por deformidad en la estructura de las articulaciones posteriores del Pie (Astrgalo Vertical), o falta de separacin de la articulacin de la parte posterior del pie (Coalicin del Tarso). Generalmente grave y raro en nuestro medio, puede producir luxacin del astrgalo. Paraltico o Partico: Se asocia a enfermedades que ocasionan inestabilidad de los ligamentos; por ejemplo Parlisis Cerebral, Poliomielitis.

Traumtico: Se relaciona con fracturas mal consolidadas o luxaciones inadecuadamente reducidas, que dejan una deformidad permanente; comn en adultos. Inflamatorio: Se asocia a enfermedades de tipo reumtico que ocasionan inflamacin y deformidad de los ligamentos que sostienen el arco interno del Pie, Ej. Artritis reumatoide juvenil o del adulto cuyo proceso inflamatorio afecta la articulacin subastragalina destruyendo los ligamentos. Raqutico: Generalmente asociado a la deformidad producida por el raquitismo en las rodillas. Pie plano Flexible (PPF): el pie est plano mientras la persona est de pie (soportando peso), pero el arco reaparece cuando no se est de pie; como consecuencia del debilitamiento de las estructuras capsulo-ligamentosas y por inadecuada relacin entre astrgalo y calcneo (valgo del tobillo). No existe una definicin universal para el PPF. Distintos autores han propuesto varios criterios y diferentes clasificaciones a travs del tiempo. En todo caso, lo caracterstico es la ausencia del arco longitudinal del pie durante la carga y que se corrige con la hper extensin del primer ortejo (efecto windlass) 2. Segn intensidad: Grado 1. Es una condicin lmite entre normal y el pie plano, lo que debe ser objeto de vigilancia. Se trata de un pie que es normal en reposo pero que al recibir el peso del cuerpo produce un moderado aplanamiento del arco longitudinal con un discreto componente de valgo de retropi. Grado 2. Se trata de un pie plano valgo ya bien definido. Hay aplanamiento de la bveda plantar y un valgo de retropi claramente por encima de los valores que hay que esperar como normales para la primera edad del paciente. Grado 3. Al hacerse ms intenso el pie plano, la parte anterior del pie soporta una sobrecarga en la primera cua y en el primer metatarso que, como consecuencia se desva hacia lateral en valgo. Esta eversin del antepi caracteriza a este tercer grado en donde, lgicamente, tambin se da el aplanamiento y el valgo de calcneo ya apuntados en el segundo grado. Grado 4. Es la condicin ms grave del pie plano, con una evidente lesin en la articulacin astrgaloescafoidea. A las deformidades sealadas en el tercer grado se agrega una prdida de relacin normal entre el astrgalo y escafoides, con una prominencia de la cabeza del astrgalo en la planta del pie. El valgo del calcneo es todava ms intenso y, de persistir sin tratamiento, el tendn de Aquiles resulta sensiblemente acortado. Adems la deformidad puede hacerse rgida, no corregible manualmente.

MAGNITUD DEL PROBLEMA El trmino pie plano es el motivo de consulta ortopdica ms frecuente en los nios y se utiliza en forma vaga y muy amplia, abarcando situaciones fisiolgicas y patolgicas. El recin nacido y el nio menor tienen lo que se llama el pie plano fisiolgico, cuyo aspecto se debe a la prominencia de la almohadilla adiposa del arco interno. Este pie plano del nio menor toma su forma definitiva entre los dos y tres aos. El pie plano laxo o flexible es conveniente diferenciarlo de los pies planos que requieren tratamiento precoz, como son el pie plano congnito, el de secuela neurolgica, el pie plano por fusiones tarsales. El pie plano flexible (PPF) es uno de los principales motivos de consulta en la prctica cotidiana del ortopedista infantil y objeto de gran preocupacin por parte de los padres, quienes comparten la creencia popular de que ser motivo de dolor o discapacidad en el futuro de sus hijos. Esto se ve potenciado por la prctica tradicional por parte de los mdicos, de recomendar plantillas o zapatos especiales. La incidencia de PPF vara considerablemente con la edad en las distintas series publicadas, en general se ha observado que de 1 a 8 aos el pie plano es usual en lactantes, comn en nios y dentro un rango de observacin, normal en adultos. Hay una mayor incidencia de PPF en los nios menores, con una disminucin progresiva hasta los 17 aos de edad. Tambin se ha observado en nios sanos menores de 15 aos una mayor incidencia de pie plano en menores de 2 aos, con una rpida formacin del arco longitudinal entre los 2 y los 6 aos. En estudios en poblacin infantil chilena se han obtenido resultados similares, donde la prevalencia de PPF se mantuvo constante en aproximadamente 10% despus de los 6 aos. Adems hay una mayor incidencia de PPF en poblacin urbana, atribuyendo esta diferencia a una mayor proporcin de uso de calzado. Existen estudios en los que se ha observado que la incidencia de pie plano en el grupo de nios que usaban zapatos era significativamente mayor desde el punto de vista estadstico (8,6%) que en el grupo de nios que no utilizaban calzado (2,8%).

OBJETIVOS Objetivos generales. Orientar la deteccin y tratamiento precoz del Pie plano flexible (PPF). Derivacin pertinente y oportuna desde el nivel primario de atencin ante la confirmacin diagnstica de pie plano de origen distinto al PPF. Contrarreferencia de los casos con diagnstico en tratamiento por especialista.

Objetivos especficos: Orientar la conducta a seguir en caso de malformacin de los pies por pie plano. Mejorar el diagnstico precoz a nivel de centros de atencin primaria y unificar criterios para estudios diagnsticos y de derivacin. Disminuir los tiempos de acceso al especialista de los pacientes con diagnstico de pie plano de origen distinto al PPF. Orientar el seguimiento de los pacientes en tratamiento por pie plano flexible.

USUARIOS Este protocolo est destinado a aquellos profesionales que participan de la atencin directa de pacientes: Mdicos ortopedistas que atienden los pacientes derivados de APS. Mdicos de APS. Enfermeras que realizan controles de salud.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Mltiples trabajos han demostrado la naturaleza benigna de esta condicin y su tendencia a la resolucin espontnea. El trabajo clsico de Harris y Beath, publicado en 1948, contribuy a entender la historia natural de esta condicin, al observar que en 3.600 reclutas del ejrcito canadiense, la ausencia de arco longitudinal no era causa de discapacidad. Estudios posteriores, realizados en poblacin adulta, tanto militar como civil, no han demostrado diferencias entre portadores de pie plano y pies normales respecto a capacidad fsica, rendimiento deportivo o dolor.

El PPF corresponde a una condicin fisiolgica transitoria que en la mayora de los casos se resuelve espontneamente y que no determina una mayor incidencia de dolor ni limitacin funcional, respecto a aquellos que tienen definido su arco longitudinal. Dado que el uso de plantillas, rtesis o calzado especial no han demostrado ser tiles en la formacin del arco, debemos evitar el uso de estos dispositivos que en la mayora de los casos incomoda a los nios y constituye un gasto econmico innecesario. CONFIRMACIN DIAGNSTICA Manifestaciones clnicas: El pie plano flexible suele ser asintomtico y considerarse como hallazgo al examen fsico. Dentro de los sntomas ms frecuentes se destacan: Dolor: Este se manifiesta principalmente en nios escolares de kinder o primaria, ya que se presenta posterior a realizar esfuerzos fsicos o por una caminata prolongada. En nios de casa la mayora de las veces no lo presentan. Deformidad: Se aprecia la prdida del arco interno del pie, adems de que en la marcha se ve que los talones se juntan demasiado incluso pueden chocar entre ellos. Se puede ver tambin el hueso interno del tobillo haca afuera. Alteracin para Caminar: Se observa en los nios por atrs que la puntas del pie miran haca afuera y puede presentar cojera.

Examen Fsico: La exploracin se realiza en posicin del pie, durante la marcha, con el paciente sentado y en decbito. 1. En bipedestacin valorar: alineamiento antero posterior de las piernas, varo o valgo de rodillas y talones, torsin tibial (interna o externa), deformidad angular de la tibia (raquitismo) y desviaciones en aducto, abducto, supinacin o pronacin del antepie.Por la cara posterior, descartar la presencia de desnivel plvico por acortamiento de alguna de las dos extremidades. 2. En la marcha valorar: la desviacin de las puntas hacia afuera o adentro (rotacin interna o rotacin externa), el despegue, el impulso, el choque del taln y la carga total. Durante la marcha de puntas se valorarn la fuerza del tendn de Aquiles y la fuerza de los msculos invertores y evertores; si hay equilibrio y si la posicin es fisiolgica. La marcha sobre los talones evala la fuerza de los msculos dorsiflexores que deben mantener el pie alineado, y el acortamiento del tendn de Aquiles (signo de mal pronstico).

3. Con el paciente sentado frente al explorador, evaluar la elasticidad del mediopi y del retropi, y corroborar la longitud del tendn de Aquiles (con la rodilla en extensin); y la fuerza de todos los msculos comparando ambos pies.

Cuando el nio no apoya el pie se observa un buen arco plantar longitudinal, que al apoyar los pies se aplana hasta desaparecer. Se encuentran, adems, diferentes grados de abduccin del antepi y valgo del retropi. El pie plano flexible suele asociarse a una laxitud generalizada de los ligamentos, en particular de manos, muecas, codos y rodillas, y a menudo se observa en varios miembros de una misma familia. En la mayor parte de los casos el pie plano flexible es asintomtico, pero en algunos provoca tensin y dolor por la alteracin de la mecnica del pie. Este dolor puede ser mediotarsiano o un dolor difuso en la cara anteroexterna de la pierna. La intensidad de las molestias determinar la indicacin del tratamiento. Anlisis de los pies en el podoscopio Con los distintos modelos de podoscopio se estudia el apoyo en carga y en descarga, en situacin unpeda y bpeda, y con los pies paralelos, juntos o separados. Para analizar los pies se le indica al paciente que, totalmente descalzo, se coloque encima del podoscopio y se espera un tiempo prudencial hasta que se acostumbre a la postura. El profesional se coloca detrs del paciente. En primer lugar se hace un estudio del hbito adquirido por el propio paciente, dejndolo que posicione sus pies como tenga costumbre de hacerlo. En muchos casos esta primera impresin visual nos proporciona una gran orientacin diagnstica. En esta situacin podremos medir la distancia intermaleolar para observar un posible genu valgo o un posible genu varo. En el caso de los nios, se estudia su progresin o no en el tiempo, analizando las distintas mediciones realizadas en varias visitas. Tambin se estudia el eje del calcneo para valorar el grado de valgo o pronacin del calcneo (fig. 9) o varo supinacin del calcneo que presenten los pies. Para ello se emplea el gonimetro que incorpora el podoscopio, deslizndolo a lo largo de la gua hasta que su centro corresponda aproximadamente con el centro de apoyo del taln sobre la plataforma o cristal, y se mover el puntero indicador hasta que coincida con la lnea del eje del calcneo. Leyendo en la escala graduada, se obtiene el ngulo que forma el puntero con la horizontal. El pie normal es un pie valgo de 87 aproximadamente. Cuando el eje del taln forma con la horizontal un ngulo de 90 se dice que est en eje; generalmente este tipo de pies tiende al varo. Tambin en el podoscopio se puede realizar la medida del tamao de los pies. El cristal superior del podoscopio est dividido por una retcula en la que la distancia entre cada dos lneas pequeas equivale a un centmetro. Entre cada dos lneas grandes hay cinco centmetros de distancia. Por todo ello, la medida del largo y del

ancho de los pies es muy sencilla, basta con colocar el pie sobre la retcula y medir. Algunos pies insuficientes se alargan o ensanchan en unipedestacin, por lo que puede ser interesante su comparacin. El evaluador, adems, estudia la abduccin o aduccin de los pies, valorando la desviacin respecto a los ejes longitudinales. Para ello resulta de gran ayuda el puntero del gonimetro. Por ltimo, se practica un estudio de la huella plantar y se determina el grado de pies planos o pies cavos, posibles asimetras de las huellas de los pies, pies talos o pies equinos, pies con antepi supinado o pronado y pies planos tranversos. Esta informacin se puede visualizar, ya que, por reflexin sobre el espejo del observador, es posible constatar las zonas de apoyo del pie, ya sea en bipedestacin o unipedestacin, obteniendo as la huella plantar. A travs del espejo se ve completa la huella plantar y, dentro de ella, se distinguen con facilidad zonas lvidas (amarillentas), que corresponden a los puntos de mxima presin; zonas de lividez decreciente (sonrosadas), que corresponden a los puntos en los que la presin va siendo menor; y, finalmente, se pueden observar las zonas que no apoyan con su coloracin normal.

FLUJOGRAMAS / ALGORITMOS DE DECISIN

Consulta de morbilidad Control de salud

APS

Mdico Enfermera

Anamnesis (+) y examen fsico

Pie plano rgido PODOSCOPIA

Pie plano flexible

Evaluar causas

TRATAMIENTO
ALTA EN APS
Evaluacin por Ortopedista

Congnito Paraltico Traumtico Inflamatorio Raqutico

SI
Confirmacin diagnstica

NO

TRATAMIENTO
SI ALTA ORTOPDICA

Otros exmenes radiolgicos

Confirmacin diagnstica

NO
A su centro de salud con informe Alta Control en APS

TRATAMIENTO ORTOPDICO DEL PIE PLANO FLEXIBLE No existen criterios establecidos para diferenciar un PPF fisiolgico de uno patolgico, y por lo tanto, la decisin de tratar un PPF depende de cada caso en particular. Mientras algunos pies planos leves son muy sintomticos, otros muy severos desde el punto de vista morfolgico son absolutamente asintomticos. Akcali et al observaron que la torsin tibial externa sera una posible causa de deformidad persistente del pie, afectando negativamente su curso benigno. La indicacin de plantillas, realces, soportes o calzado especial ha sido la piedra angular del tratamiento del PPF. Estudios pedobarogrficos han demostrado que la correccin del valgo del retropi y levantamiento del arco longitudinal mediante el uso de plantillas, normaliza la distribucin de carga del pie durante el apoyo, sin embargo, la importancia clnica de este hallazgo parece no ser trascendente. A partir de fines de los 80, diversos autores han publicado la dudosa eficacia de estos dispositivos como mtodo corrector del PPF. Gould et al, realizaron un trabajo prospectivo, con un seguimiento de 4 aos a 125 nios entre 11 y 14 meses de edad, portadores de pie plano. Los pacientes fueron divididos en 4 grupos. A 3 de los grupos se le asign un tipo de calzado especial con soporte del arco, mientras que al grupo restante no se le indic soporte. Al trmino del seguimiento todos los nios haban formado su arco, aunque el desarrollo de ste fue ms rpido en aquellos que usaron rtesis. Wenger et al, en un estudio prospectivo con 129 nios asignados en forma randomizada a 4 grupos, uno de los cuales no utiliz ningn tipo de rtesis o calzado especial, demostr que el uso de estos dispositivos no influye en la evolucin del PPF. Otros autores adems han asociado una mayor incidencia de genu valgo, anteversin del cuello femoral y mayor frecuencia de hiperlaxitud ligamentosa en nios con PPF. Estos hallazgos desde luego no corresponden a causas o consecuencias del PPF. Por el contrario, corresponden a condiciones que se observan con mayor frecuencia en nios menores y que tambin son consideradas como transitorias durante el desarrollo del aparato locomotor. Tradicionalmente, los casos de pie plano se han tratado con calzado corrector que comprende contrafuerte alto y firme, taco de Thomas y suela; y con plantillas correctoras que apoyan el arco longitudinal y adems corrigen el valgo del calcneo. En la actualidad se recomienda que un nio con pie plano flexible sin sntomas importantes utilice zapatos corrientes, incluyendo zapatillas deportivas, y solo se recomiendan zapatos especiales, con o sin plantilla, en aquellos nios que tengan dolor importante y persistente, o en aquellos que tengan una deformidad tan significativa que desgasten o deformen rpidamente el calzado de uso habitual.

Para la mayor parte de los pies planos, el tratamiento de eleccin es conservador (ortopdico). El quirrgico se reserva para las grandes deformidades, pie espstico o paraltico, astrgalo vertical, sinostosis seas, o cuando lo indica la clnica persistente de dolor o deformidad avanzada. La prevencin puede aplicarse en la infancia con el uso de un calzado adecuado que gue el calcneo con un contrafuerte rgido o con ejercicios fsicos que desarrollen la musculatura del pie y compensen sus deformidades o deficiencias. Con la prctica general de deporte se persigue un desarrollo armnico de la musculatura y un entrenamiento de las capacidades propioceptivas, de adaptacin al terreno y a las posturas y correccin automtica. La propiocepcin se puede educar con ejercicios especficos o con la estimulacin continua de plantillas que persigan ese objetivo.

INDICADORES DE MONITOREO Y EVALUACIN Se recomienda evaluar la adherencia a las recomendaciones del presente protocolo mediante los indicadores siguientes: Indicadores de proceso Nmero de nios con diagnostico de PPF derivados desde APS x 100 Nmero total de nios controlados Nmero de nios con diagnstico de PPF derivados desde APS x 100 Numero total de nios pesquisados con pie plano Indicadores de resultado Nmero de nios con diagnstico de pie plano rgido derivados desde APS x 100 Nmero total de nios atendidos con diagnstico de pie plano por ortopedista Nmero de nios confirmados con pie plano rgido por especialista x 100 Numero total de nios con pie plano rgido derivados desde APS

Requisitos de registro de datos para el monitoreo y evaluacin: Se requiere disponer Lista de Espera actualizada y digitalizada. Se requiere profesional a cargo de la priorizacin de pacientes con manejo del presente protocolo. Se requiere de informacin relacionada con la atencin de los pacientes derivados a especialista.

REFERENCIAS DE LOS DOCUMENTOS FUENTE

Rev. chil. pediatr. v.77 n.4 Santiago ago. 2006 Rev. chil. pediatr. v.71 n.3 Santiago mayo 2000 Wiesel MD, Delahay JN, Connell M. Ortopedia. Fundamentos. Madrid: Panamericana; 1994. Baehler AR. Tcnica ortopdica: indicaciones. Tomo I. Biomecnica y extremidad inferior. Barcelona: Masson; 1999.

REQUERIMIENTOS PARA LA EJECUCIN DEL PROTOCOLO

Capacitacin de todos los profesionales en los contenidos del presente protocolo, principalmente mdicos y enfermeras. Capacitacin y/o actualizacin de todos los profesionales mdicos en evaluacin podoscopica. Disponibilidad de cupos para atencin especializada por Ortopedista de los casos que lo requieran. Disponibilidad de medios de tratamiento para los casos que lo requieran.

PROFESIONALES QUE LABORAN EL PROTOCOLO

Profesionales que participan en la elaboracin del presente protocolo: Dr.: Edwin Monnier Meier, Traumatlogo y Ortopedista, Jefe del Servicio de Ortopedia y Traumatologa Infantil; Hospital Hernn Henrquez Aravena. Dra. Vernica Olate Morales, Mdico General, Cesfam Nueva Imperial Dra. Elizabeth Acosta Prez, Mdico Familiar, Direccin Servicio de salud Araucana Sur.