Hemorragia Cerebral

Gabriel Adolfo Neri Nani. Centro Mdico Nacional Siglo 21 IMSS Mxico D.F.

Caso Clinico:
Mujer de 60 aos, hipertensa, que durante el lavado de ropa en lavadero presenta cefalea sbita, perdida del alerta con recuperacin en 3 minutos despertando con cefalea y ptosis derecha. Se le encuentra despierta orientada sin afeccin a Funciones mentales superiores, tercer nervio derecho con afeccin pupilar. Rigidez de nuca.

Caso Clinico:
Hombre de 67 aos, diabtico II controlado, quien por la noche se despidi en forma normal y al levantarse por la maana al bao lo encuentran hemiparesia derecha y afasia global adems de agitacin. Al explorarlo se corrobora lo anterior y tiene signos piramidales derechos. Es llevado inmediatamente al hospital es candidato a trombolisis ?.

Caso Clinico:
Mujer de 37 aos, con ingesta de anovulatorios orales y tabaquismo intenso, quien durante el da en su trabajo inicia con sensacin de hormigueo en hemicuerpo izquierdo, la cual permanece por espacio de 24 horas por lo que decide acudir a valoracin. Se encuentra con funciones mentales conservadas, hemianopsia homnima izquierda y hemhipoestesia izquierda a todas las modalidades. Su pulso es irregular y su frecuencia cardiaca de 99 por minuto. Cul es la etiologa ms probable y que estudios son los ms indicados?.

Hemorragia Cerebral:
Definicin.

La hemorragia cerebral es una coleccin hemtica dentro del parnquima enceflico producida por ruptura vascular, y cuya forma, tamao, localizacin y etiologa es variable.
Rev Invest Clin 2002;54: 262-265 AHA Stroke Council 1999.

Hemorragia Cerebral:
Enfermedad Vascular Cerebral Enfermedad Vascular Tipo Isqumico 85% casos Enfermedad Vascular Tipo Hemorrgico 15 % casos (10% HIC - 5% HSA)

Hemorragia Cerebral:
37,000 casos de Hemorragia Intracerebral en 1997 en Estados Unidos. Murieron entre 35% a 52% a 1 mes, la mitad dentro de las primeras 48 horas. El 10% fueron independientes a 1 mes, y slo el 20% lo fueron a los 6 meses.
Rev Invest Clin 2002;54: 262-265. AHA Stroke Council 1999.

Causas de Mortalidad.
50,000 40,000 30,000
43,753 46,525 25,378 23,813 25,357
EVC

10,000 0

2000 Tumores DM Cirrosis Accidentes

Cardiovascular

13,755
INEGI 2002.

20,000

Hemorragia Cerebral:
Frecuencia de tipos de EVC en 11,181 pacientes internados en Hospitales de la SSA entre 1996 - 1997
48.2

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

17.9 11.9 4.7 1.8 HIC HSA EVCIN

14.2

INF

AICT

EVCE

Hemorragia Cerebral:
60% 50% 40%
Otras causas EGV Ateroesclerosis EPV Lacunar Cardioemblico

30% 20% 10% 0%

HC Criptognica

Narrving

Mohr HCSR

Tipos de EVC Frecuencias diferentes autores.1997.

Hemorragia Cerebral:
45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%
LSR Bogousslavsky Sacco NINCD

EGV Ateroesclerosis EPV Lacunar Cardioemblico Otras causas HC Criptognica

Tipos de EVC Frecuencias diferentes autores.1997.

Enfermedad Vascular Cerebral

Factores de riesgo Embolismo ++ ++++ ++++ + + + Trombo Hipertensin Hipertensin +++ Enf. Coronaria Fibrilacin auricular Valvulopata Diabetes Tabaquismo Edad ++ +++ +++ +++ +++ Lacunar +++ + + + Hemorragia parenquimatosa ++ ++++ + Hemorragia Subaracnoidea + ++ +

Hemorragia Cerebral:

Hemorragia Cerebral:

90 50

EVC Lacunar HSA

70 45 Hemorragia C. EVC isqumico 0 20 40 60 80 100

Hemorragia Cerebral:
Edad: Angiopata amiloide. 8% 7ma dcada. 23-42% 8va dcada. 58% mayores de 95 aos.
Barnett. Stroke.1992

Hemorragia Cerebral:

Hemorragia Cerebral:
Sitios de sangrado ms frecuentes: Talamo Putamen Lobar. Cerebeloso Pontino.

Hemorragia Cerebral: Arteria Cerebral Media

Hemorragia Cerebral:
Fisiopatologa: Aneurismas de Charcot-Bouchard. Degeneracin amiloide. Malformacin av. Tumor y hemorragia. Anticoagulantes. Hiperreactividad??.

Hemorragia Cerebral:
Identificar a su llegada al hospital: Traumatismo. Hipertensin. Uso de anticoagulantes o trombolticos. Consumo de drogas lcitas e ilcitas. Alcoholismo. Enfermedades hematolgicas.
AHA Stroke Council 1999.

Hemorragia Cerebral:
Cuadro clnico:
Trombo Al despertar Con stress Actividad cotidiana Desconocida 40% 1% 54% 5% Embolismo 17% 5% 68% 10% Lacunar 50% 1% 47% 2% Hemorragia parenquimatosa 13% 10% 64% 13% Hemorragia Subaracnoidea 15% 15% 64% 6%

Harvard Cooperative Stroke Registry

Hemorragia Cerebral:
Trombo Deficit mximo al inicio Lentamente progresivo Con deterioro gradual Fluctuante
*HIP: Hemorragia parenquimatosa **HSA: hemorragia subaracnoidea

Lacunar 38% 32% 20% 10%

Embolismo 79% 11% 5% 5%

HIP* 34-38% 9% 51-63% 2%

HSA** 80% 3% 14% 3%

40% 34% 13% 13%

Harvard Cooperative Stroke Registry

Hemorragia Cerebral:
Sintomatologa asociada al inicio del ictus
Trombo Deterioro conciencia Vmito Crisis Convulsivas Cefalea
*HIP: Hemorragia parenquimatosa **HSA: hemorragia subaracnoidea

Lacunar 3% 3% 0% 3%

Embolismo 20% 6% 4% 9%

HIP* 39-50% 46% 7% 33-40%

HSA** 68% 48% 7% 78%

15% 11% 0.3% 12%

Harvard Cooperative Stroke Registry

Hemorragia Cerebral:
Cefalea al inicio del evento:
Trombo HSR MRSR 12% 29% Lacunar 3% 16% Embolismo 9% 17% Hemorragia parenquimatosa 33% 80% Hemorragia Subaracnoidea 78% 98%

HSR: Harvard Stroke Registry MRSR: Michel Reese Stroke Registry

Hemorragia Cerebral:
Correlacin Clnica con Imagen: Localizacin en putamen, globo plido, tlamo, cpsula interna, sustancia blanca periventricular, puente cerebelo. En un paciente hipertenso crnico. Hemorragia hipertensiva primaria por enfermedad de pequeos vasos.
AHA Stroke Council 1999.

Recomendaciones para el Diagnstico de HIC Correlacin Clnica con Imagen: Hemorragias lobares en adulto mayor, multiples recurrentes, en unin cortico/ subcortical. Hemorragia por angiopata amiloide.
AHA Stroke Council 1999.

Recomendaciones para el Diagnstico de HIC Correlacin Clnica con Imagen: Hemorragias lobares, paciente no hipertenso, sin sntomas previos, sin antecedentes de importancia. Hemorragia por malformacin vascular, angioma venoso, angioma cavernoso.
AHA Stroke Council 1999.

Hemorragia Cerebral:
A pesar de las diferencias en la presentacin clnica entre la hemorragia cerebral y el EVC isqumico, ninguna asociacin de sntomas ha tenido el suficiente valor predictivo para obviar los estudios de imagen cerebral.

AHA Stroke Council 1999.

Recomendaciones para el Diagnstico de HIC

Son sugerentes de Hemorragia Intracerebral: Vmito, alteracin temprana el estado de alerta e hipertensin arterial. El estudio de imagen del cerebrol inicial recomendado es TAC de crneo. (IA) Se debe considerar la angiografa para todos los pacientes sin causa clara de HIC y que son candidatos quirrgicos, particularmente, jovenes, normotensos, clinicamente estables. (VC)
AHA Stroke Council 1999.

Recomendaciones para el Diagnstico de HIC

TAC de Crneo: Diferenca claramente entre infarto y hemorragia. Localiza y delimita el tamao del hematoma. Puede evidenciar anormalidades estructurales como MAVs, Aneurismas o tumores. Puede alertar sobre complicaciones como: Herniacin, irrupcin ventricular o hidrocefalia.
AHA Stroke Council 1999.

Recomendaciones para el Diagnstico de HIC No se requiere angiografa en : Pacientes mayores hipertensos con Hemorragia en ganglios basales, tlamo, cerebrelo o tallo cerebral, con TAC no sugerente de lesin estructural. (VC) El momento de la angiografa depende del estado clnico y la urgencia quirrgica.
AHA Stroke Council 1999.

Recomendaciones para el Diagnstico de HIC Resonancia Magntica y Angiorresonancia: Son de ayuda y pueden obviar la necesidad de angiografa cerebral convencional. Para la bsqueda de angiomas cavernosos en pacientes normotensos con hemorragias lobares y angiografa normal que son candidatos quirrgicos. (VC)
AHA Stroke Council 1999.

Hemorragia Cerebral:
Otros estudios que deben realizarse: BH completa. Tp y TpT. Electrolitos sricos. Electrocardiograma. Rx de trax.
AHA Stroke Council 1999.

Tratamiento Hemorragia Cerebral:

No existe acuerdo acerca de cul es el mejor manejo para el paciente con hemorragia cerebral, ya que los estudios realizados a la fecha no concluyen un beneficio significativo entre el tratamiento mdico Vs quirrgico.
AHA Stroke Council 1999.

Tratamiento Hemorragia Cerebral:

Manejo inicial en urgencias. Va area y oxigenacin. Control de hipertensin arterial. Manejo de hipertensin endocraneana. Aporte de lquidos. Prevencin de convulsiones. Control de temperatura.
AHA Stroke Council 1999.

Tratamiento Hemorragia Cerebral:

Manejo inicial en urgencias: A,B,C. Deteccin de signos neurolgicos focales. Signos de traumatismo. Presencia de sndromes compartamentales. Rabdomiolisis en pacientes con deterioro prolongado y profundo del alerta.
AHA Stroke Council 1999.

Tratamiento Hemorragia Cerebral:

Va area y oxigenacin. Proteccin de la va area es esencial. La intubacin es necesaria en pacientes con datos de lesin de tallo cerebral, con deterioro rpido, con insuficiencia respiratoria inminente. pacientes con alto riesgo de broncoaspiracin. Se debe administrar oxgeno a todos los pacientes con probable hemorragia cerebral. La hipoxia se evidencia con pO2 <60mmHg pCO2 >50mmHg.
AHA Stroke Council 1999.

Tratamiento Hemorragia Cerebral:

Control de hipertensin arterial.
Individualizarse (cronicidad, elevacin de la PIC, edad, causa probable de la hemorragia, intervalo desde el inicio. No se ha demostrado relacin entre cifras de TA y extensin del hematoma cerebral. Un tratamiento agresivo de la hipertensin puede disminuir la presin de perfusin cerebral. Debe mantenerse PAM de 130 mmHg en personas con historia de hipertensin.
AHA Stroke Council 1999.

Tratamiento Hemorragia Cerebral:

Control de hipertensin arterial.
Manejo de hipertensin en pacientes con hemorragia cerebral:

TA sistlica (mmHg)
>230 en 2 tomas separadas 5 minutos. Entre 180 y 230 en dos tomas separadas 20. Menor de 180

TA distlica (mmHg)
>140 en 2 tomas separadas 5 minutos. Entre 105 y 140 en dos tomas separadas 20. Menor de 105

Medicamento
Nitroprusiato Na
Labetalol, esmolol, enalapril, IV diltiazem lisinopril o verapamilo.

Diferido.

Si se monitoriza PIC, la presin de perfusin cerebral debe ser > 70 mmHg.

AHA Stroke Council 1999.

Tratamiento Hemorragia Cerebral:

Manejo de hipertensin endocraneana. Mantener PIC < 20 mmHg y PPC > 70 mmHg
Indicaciones de Monitoreo de la PIC Pacientes con calificacin de 9 o menor en Glasgow. Pacientes con deterioro del estado de alerta y hematomas con efecto de masa o hidrocefalia en la TAC de crneo.

No debe exceder de 7 das.

AHA Stroke Council 1999.

Tratamiento Hemorragia Cerebral:

Manejo de hipertensin endocraneana.
Osmoterapia. Primera lnea. No debe usarse profilcticamente. Manitol al 20% a dosis de 0.25-0.5 g/kg cada 4 horas. En pacientes con Ondas tipo B de PIC, o incremento sostenido de la PIC, o deterioro asociado a efecto de masa. No ms de 5 das. Furosemide 10 mgs cada 2-8 hrs, osmolaridad serica 2 veces/da < 310 mOsm/L. Hiperventilacin. Mantener la pCO2 entre 30 y 35 mmHg.
AHA Stroke Council 1999.

Tratamiento Hemorragia Cerebral:

Manejo de hipertensin endocraneana.
No esteroides.
Potenciales efectos secundarios y a la fecha no hay evidencia de ser eficaces en la hemorragia cerebral

Relajantes musculares.
La parlisis neuromuscular asociada con la sedacin disminuye la elevacin de la PIC por prevenir incremento en la presin torcica y venosa que se asocia con los pacientes intubados.
AHA Stroke Council 1999.

Tratamiento Hemorragia Cerebral:

Aporte de lquidos.
Monitorizar Presn Venosa Central Presin Pulmonar en cua.

Mantener la euvolemia.
Si la hipovolemia contribuye a la hipotensin, la PVC debe mantenerse de 5 a 12 mmHg o la presin en cua entre 10 y 14 mmHg. El balance de lquidos deber calcularse con el volumen ms 500 ml de prdidas insensibles, ms 300 ml por C en pacientes febriles. Se debe monitorizar electrolitos y ph.
AHA Stroke Council 1999.

Tratamiento Hemorragia Cerebral:

Prevencin de convulsiones. Se estima que el estado epileptico no convulsivo contribuye al estado de coma en un 10% de los pacientes con estado crtico neurolgico. Se recomienda Fenitona manteniendo niveles sricos adecuados y continuarla por un mes, si no existe actividad epileptognica podr descontinuarse gradualmente. *
AHA Stroke Council 1999.

Tratamiento Hemorragia Cerebral:

Control de la temperatura corporal. Mantener eutermia. En pacientes con fiebre >38.5C deber administrarse acetaminofn 650 mgs , o sabanas trmicas. En los pacientes febriles o con riesgo de infeccin debern hacerse cultivos y tinciones apropiadas (traqueal, sanguneo, urinario). Si se utilizan catteres intraventriculares deber analizarse el LCR.

AHA Stroke Council 1999.

Tratamiento Hemorragia Cerebral:

Tratamiento quirrgico. Aspecto ms controvertido del tratamiento. Objetivo: - Reduccin del efecto de masa. - Bloquear la liberacin de productos neurotxicos. - Evitar la interaccin del tejido normal con el cogulo. - Mejorar el flujo sanguneo reagional y el metabolismo cerebral alrededor del hematoma.
Rev Invest Clin 2002;54: 262-265 AHA Stroke Council 1999.

Tratamiento Hemorragia Cerebral:

Tratamiento quirrgico ideal. Aqul que logre evacuar la mayor cantidad del hematoma lo ms pronto posible con el mnimo de dao. De ser posible debe eliminar tambin la causa (mav, angioma, tumor). Prevenir complicaciones (hidrocefalia, herniacin cerebral) y evitar el efecto de masa del hematoma.
Rev Invest Clin 2002;54: 262-265 AHA Stroke Council 1999.

Tratamiento Hemorragia Cerebral:

Candidatos a Tratamiento quirrgico ideal:
1) Pacientes con hemorragia cerebelosa mayor a 3 cms3, con deterioro neurolgico o compresin de tallo cerebral e hidrocefalia. 2) Hemorragia cerebral asociada a lesiones como aneurisma, mav, ac, en pacientes con espectativa de vida favorable y lesiones accesibles. 3) Jvenes con hemorragia lobar de tamao moderado a severo con datos clnicos de deterioro progresivo. 4) Hematoma lobar hipertensivo o amiloideo con efecto de masa sobre lnea media y deterioro neurolgico progresivo.
Rev Invest Clin 2002;54: 262-265 AHA Stroke Council 1999.

Tratamiento Hemorragia Cerebral:

No candidatos a Tratamiento quirrgico ideal:

1) Pacientes con hemorragias pequeas (< 10cms3 y deficit neurolgico mnimo. 2) Pacientes con Glasgow menor o igual a 4 (con deterioro rostrocaudal y signos de afeccin y prdida de funciones de tallo). * Los pacientes con hemorragia cerebelosa son candidatos a ciruga a pesar de ste Glasgow o menos.
Rev Invest Clin 2002;54: 262-265 AHA Stroke Council 1999.

Tratamiento Hemorragia Cerebral:

Estudio
Mc Kissock Grupos Tx
Craneotoma Mejor Tx m Craneotoma Mejor Tx m Craneotoma

n por GT

Muerte o disc. 6 m.

Observaciones

Juvela et al

Batjer et al

ICMP Mejor Tx m

Auer et al

Endoscpico Mejor Tx m

89 91 26 26 8 4 9 50 50

88 % 89 % 96 % 81 % 75 % 100 % 78 % 74 % * 90 % *

Pre-TAC
Tiempo promedio al tto. 14.5 hrs, (6h).

Aleatorizados solo los >= 3cm putaminales

Beneficios limitados a pacientes con hematomas lobares.

Hemorragia Cerebral:
Dos veces ms frecuente que la Hemorragia subaracnoidea. Ms incapacitante que EVC isqumico o Hemorragia Subaracnoidea. Se han realizado pocos estudios aleatorizados que sean concluyentes sobre el tratamiento de la hemorragia cerebral.

Hemorragia Subaracnoidea:
Presencia de sangre en el espacio subaracnoideo: Secundaria. Espontnea. 80% aneurismas. No aneurismatica o benigna. 20%.

Hemorragia Subaracnoidea:
Urgencia neurolgica. Mortalidad alta. Cuadro clnico: Cefalea intensa. Perdida transitoria del alerta o confusin. Hemorragias subhialoideas. Rigidez de Nuca.

Hemorragia Subaracnoidea:
Complicaciones tempranas: Resangrado. Arritmias Cardiacas. Hidrocefalia. Mediatas: Vasoespasmo. Crisis convulsivas.

Hemorragia Subaracnoidea:
Diagnstico: Cuadro clnico. Tac de crneo. Panangiografa.

Hemorragia Subaracnoidea:
Tratamiento: Estabilizar Control TA. Reposo. Antagonistas del Calcio. Ciruga. Triple H.