Anda di halaman 1dari 10

GANGGUAN ANSIETAS MENYELURUH

Orang yang tampaknya cemas patologis mengenai hampir semua hal cenderung digolongkan memiliki gangguan ansietas menyeluruh. Revisi edisi Diagnostic and statistical manual of mental disorder (DSM-IV-TR) mendefinisikan gangguan ansietas menyeluruh sebagai ansieas dan kekhawatiran yang berlebihan mengenai beberapa peristiwa atau aktivitas hampir sepanjang hari selama sedikitnya 6 bulan. Kekhawatiran ini sulit dikendalikan dan berkaitan dengan gejala somatic seperti otot tegang, iritabilitas, sulitbtidur dan gelisah.ansietas tidak terfokus pada gambaran gangguan aksis 1 lain, tidak disebabkan penggunaan zat atau keadaan medis umum,serta tidak hanya terjadi selama gangguan mood atau psikiatri. Ansietas ini sulit dikendalikan, secara subjektif menimbulkan penderitaan dan mengakibatkan hendaya pada area penting kehidupan seseorang.

EPIDEMIOLOGI Gangguan ansietas menyeluruh adalah suatu keadaan yang lazim, perkiraan yang masuk akal untuk prevalensi 1 tahun berkisar antara 3 dan 8 persen. Rasio perempuan banding laki - laki pada gangguan ini sekitar 2 banding 1 tetapi rasio perempuan banding laki- laki yang di rawat inap di rumah sakit untuk gangguan ini sekitar 1 banding 1. Prevalensi seumur hidupnya adalah 45 persen.

KOMORBIDITAS Gangguan ansietas menyeluruh nungkin adalah gangguan yang paling sering muncul bersamaan dengan gangguan jiwa lain, biasanya fobia sosial, fobia spesifik, gangguan panic atau gangguan depresif. Mungkin 50 hingga 90 persen pasien dengan gangguan ansietas menyeluruh memilki gangguan jiwa lain. Sebanyak 25 persen pasien akhirnya mengalami gangguan panic. Suatu tambahan persentase pasien yang tinggi cenderung memilki gangguan depresif berat. Gangguan lazim lain yang terkait gangguan ancietas menyeluruh adalah gangguan distimik, fobia sosial dan spesifik, serta gangguan terkait zat.

ETIOLOGI Seperti pada kebanyakan gangguan jiwa, penyebab gangguan jiwa, penyebab gangguan ansietas menyeluruh tidak diketahui. Sebagaimana yang baru ini didefinisikan, gangguan ansietas menyeluruh mungkin mempengaruhi suatu kelompok yang heterogen. Mungkin karena suatu derajat ansietas tertentu bersifat normal dan adaptif, membedakan ansietas normal dan adaptif, membedakan ansietas normal dan ansietas patologis serta membedakan factor penyebab biologis dan factor psikologis sulit dilakukan. Factor biologis dan psikologis mungkin bekerja bersama.

Faktor Biologis Efektivitas terapeutik benzodiazepine dan azaspiron contohnya buspiron telah memfokuskan upaya riset biologis pada asam -aminobutirat dan system neurotransmitter serotonin. Benzodiazepine (yang merupakan agonis reseptor benzodiazepine) diketahui mengurangi ansietas sedangkan flumazenil (romazicon) (suatu antagonis reseptor benzodiazepine) dan -karbolin (suatu agonis kebalikan reseptorbenzodiazepin) diketahui mencetuskan ansietas. Walaupun tidak ada data meyakinkan yang menunjukkan bahwa reseptor benzodiazepine abnormal pada pasien dengan gangguan ansietas menyeluruh. Beberapa peneliti telah terfokus pada lobus oksipitalis yang memiliki konsentrasi reseptor benzodiazepine paling banyak diotak. Area otak lain yang didalilkan terlibat dalam gangguan ansietas menyeluruh adalah ganglia basalis, system limbic dan korteks frontalis. Karena buspiron adalah agonis reseptor serotonin 5-HT1A, terdapat hipotesis bahwa pengaturan system serotonergik pada gangguan ansietas menyeluruh adalah abnormal. System neurotransmitter lain yang menjadi subjek penelitian gangguan ansietas menyeluruh mencakup system neurotransmitter

norepinefrin, glutamate dan kolesistokinin. Sejumlah bukti menunjukkan bahwa pasien dengan gangguan ansietas menyeluruh mungkin memiliki subsensitivitas reseptor 2- adrenergic, seperti yang ditunjukkan dengan pelepasan hormone pertumbuhan yang tumpul setelah infuse klonidin (catapres). Hanya studi pencitraan otak dalam jumlah terbatas telah dilakukan pada pasien dengan gangguan ansietas menyeluruh. Satu studi positron emission tomography (PET) melaporkan laju metabolic di ganglia basalis dan substansia alba pasien gangguan ansietas menyeluruh yang lebih rendah daripada subjek kontrol normal. Sejumlah kecil studi genetic juga telah dilakukan dilapangan. Satu studi menemuka bahwa hubungan genetic bisa terdapat antara gangguan

ansietas menyeluruh dan gangguan depresif berat pada perempuan. Studi lain menunjukkan komponen genetic yang khas, tetapi sulit diukur pada gangguan ansietas menyeluruh. Sekitar 25 persen kerabat derajat pertama pasien dengan gangguan ansietas menyeluruh juga mengalami gangguan yang sama. Kerabat laki- laki cenderung memiliki gangguan penggunaan alcohol. Sejumlah studi kembar melakukan adanya angka kejadian bersama 50 persen pada kembarmonozigot dan 15 persen pada kembar dizigot. Berbagai kelainan elektroensefalogram (EEG) telah diperhatikan pada ritme alfa dan evoked potential. Studi EEG tidur melaporkan diskontinuitas tidur yang meningkat, penurunan tidur delta, berkurang nya ridur tahap I dan berkurang nya tidur REM. Perubahan struktur tidur ini berbeda dengan perubahan yang terlihat pada gangguan depresif.

Faktor Psikososial Dua kelompok pikiran utama mengenai factor psikosial yang menyebabkan timbulnya gangguan ansietas menyeluruh adalah kelompok perilaku- kognitif dan kelompok psikoanalitik. Menurut kelompok perilaku- kognitif, pasien dengan gangguan ansietas menyeluruh memberikan respon pada hal- hal yang secara tidak benar dan tidak akurat dianggap sebagai bahaya. Ketidakakuratn ini ditimbulkan melalui perhatian selektif tehadap hal kecil negative dilingkungan dengan distorsi pemprosesan informasi dan pandangan yang sangat negative terhadap kemampuan beradaptasi diri sendiri. Kelompok psikoanalitik mengendalikan bahwa ansietas adalah gejala konflik yang tidak disadari dan tidak terselesaikan teori psikologis ini pertama kali disampaikan Sigmund freud pada tahun 1909 dengan deskripsi mengenai Little Hans; sebelumnya Freud fisiologis. Tingkatan ansietas berkaitan dengan berbagai tingkat perkembangan. Pada tingkat yang paling primitive, ansietas dapat berkaitan dengan rasa takut dikalahkan atau bergabung dengan orang lain. Pada tingkat yang lebih matur, ansietas dapat berkaitan dengan perpisahan dengan objek yang dicintai. Pada tingkat yang lebih matur, ansietas berhubungan dengan hilangnya cinta ddari objek yang penting. Ansietas kastrasi berkaitan dengan fase Oedipus pada perkembangan dan dipertimbangkan sebagai salah satu tingkat ansietas yang paling tinggi. Ansietas superego, rasa takut seseorang untuk mengecewakan idealism dan nilai- nilainya ( berasal dari orang tua yang diinternalisasikan ) adalah bentuk ansietasyang paling matur. telah melakukan konseptualisasi ansietas yaitu memiliki dasar

DIAGNOSIS Kriteria diagnosis DSM-IV-TR memasukkan kriteria yang membantu klinisi membedakan gangguan ansietas menyeluruh, ansietas normal dan gangguan mental lain. Perbedaan antara gangguan ansietas menyeluruh dan ansietas normal adalah melalui penekanan pada penggunaan kata berlebihan dan sulit dikendalikan dalam kriteria dan melalui spesifikasi bahwa gejala dapat menyebabkan hendaya atau distress yang signifikan.

Kriteria doagnostik DSM-IV-TR untuk gangguan ansietas menyeluruh a. Ansietas dan kekhawatiran berlebihan (perkiraan yang menakutkan), terjadi hampir setiap hari selama setidaknya 6 bulan, mengenai sejumlah kejadian atau aktivitas (seperti bekerja atau bersekolah) b. Orang tersebut merasa sulit mengendalikan kekhawatiran nya c. Ansietas dan kekhawatiran dikaitkan dengan tiga atau lebih dari keenam gejala berikut (dengan beberapa gejala setidaknya muncul hampir setiap hari selama 6 bulan). Perhatikan: hanya satu gejala yang diperlukan pada anak- anak. 1. Gelisah atau merasa terperangkap atau terpojok 2. Mudah merasa lelah 3. Sulit berkonsentrasi atau pikiran menjadi kosong 4. Mudah marah 5. Otot tegang 6. Gangguan tidur (sulit tidur atau tetap tidur atau tidur yang gelisah dan tidak puas) d. Focus dari ansietas dan kekhawatiran tidak terbatas hanya pada gambaran gangguan Aksis 1, misalnya ansietas atau cemas bukan karena mengalami serangan panic (seperti pada gangguan panik), merasa malu berada dikeramaian (seperti pada fobia sosial), merasa kotor ( seperti pada gangguan obsesif kompulsif), jauh dari rumah atau kerabat dekat (seperti pada gangguan ansietas perpisahan), bertambah berat badan (seperti pada anoreksia nervosa), mengalami keluhan fisik berganda (sepeti pada gangguan somatisasi), atau mengalami penyakit serius (seperti pada penyakit hipokondriasis) juga ansietas dan kekhawatiran tidak hanya terjadi selama gangguan stress pasca trauma. e. Ansietas, kekhawatiran atau gejala fisis menyebabkan distress yang secara klinis bermakna atau hendaya sosial, pekerjaan atau areapenting fungsi lain nya.

f. Gangguan tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari suatu zat (mis : penyalahgunaan obat, obat-obatan) atau keadaan medis umum (mis : hipertiroidisme) dan tidak terjadi gangguan mood, gangguan psikotik,atau gangguan perkembangan pervasive.

GAMBARAN KLINIS Gejala utama gangguan ansietas menyeluruh adalah ansietas, ketegangan motorik, hiperaktivitas otonom, dan kesiagaan kognitif. Ansietasnya berlebihan dan menganggu aspek kehidupan lain. Ketegangan motorik paling sring tampak sebagai gemetar, gelisah, dan sakit kepala. Hiperaktivitas otonom sring bermanifestasi sebagai nafas pendek, keringat berlebihan, palpitasi, dan berbagai gejala gastrointestinal. Kesiagaan kognitif terlihat dengan adanya iritabilitas dan mudahnya pasien merasa terkejut. Pasien dengan gangguan ansietas menyeluruh biasanya mencari dokter umum atau

dokter penyakit dalam untuk membantu gejala somatik mereka. Selain itu pasien pergi ke dokter spesialis untuk gejala spesifik. Contohnya diare kronis.gangguan medis spesifik nonpsikiatri jarang ditemukan dan perilaku asien bervariasi saat mencari dokter. Sejumlah pasien menerima diagnosis sebagai gangguan ansietas menyeluruh dan terapi yang sesuai; lainnya mencari konsultasi medis tambahan untuk masalah mereka.

DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding gangguan ansietas menyeluruh mencakup semua gangguan medis yang daat menyebabkan ansietas. Pemeriksaan medis harus mencakup uji kimia darah standar, elektrokardiogram, dan uju fungsi tiroid. Klinis harus menyingkirkan adanya intoksikasi kafein, penyalahgunaan stimulan, putus alkohol dan putus obat sedatif hipnotik atau ansiolitik. Pemeriksaan status mental dan anamnesis harus menggali kemungkinan diagnosis gangguan panik, fobia dan gangguan obsesif-komulsif. Umumnya pasien dengan gangguan panik encari terapi lebih dini lebih dibuat tidak mampu oleh penyakitnya, memiliki awitan gejala mendadak, dan tidak terlalu direpotkan gejala somatik dibandingkan pasien dengan gangguan ansietas menyeluruh. Membedakan gangguan ansietas menyeluruh dengan gangguan depresif berat serta gangguan distimik dapat sulit dilakukaan; kenyataannya, kedua gangguan ini sering muncul bersamaan. Kemungkinan diagnositik lain adalah gangguan penyesuaian dengan ansietas,

hipokndriasis, gangguan defisit-atensi/hiperaktivitas dewasa, gangguan somatisasi, dan gangguan kepribadian.

PERJALANAN GANGGUAN DAN PROGNOSIS Awitan usia sulit dirinci; sebagian besar pasien dengan gangguan ini melaporkan bahwa mereka telah cemas sepanjang yang mereka ingat. Pasien biasanya datang untuk mendapatkan perhatian klinis pada usia 20 tahunan walaupun kontak pertama degan klinisi dapat terjaadi pada usia betapapun. Hanya sepertiga pasien yang memiliki gangguan ansietas menyeluruhmencari terapi psikiatri. Banyak pasien datang ke dokter umum, dokter spesialis penyakit dala,spesialis jantung, spesialis paru, atau spesialis gastroenterologi, mencari terai untuk komponen somatik gangguan mereka. Karena tingginya insiden adanya gangguan jiwa komorbid pada pasien dengan gangguan ansietas menyeluruh, perjalanan klisi dan prognosis gangguan ini sulit diprediksi. Meskipun demikian, sejumlah data menunjukkan bahwa peristiwa hidup terkait dengan awitan gangguan ansietas menyeluruh. Terdapatnya beberapa peristiwa hidup yang negatif sangat meningkatkan kemungkinan gangguan tersebut untuk timbul. Dengan definisi, gangguan ansietas menyeluruh adalah suatu keadaan kronis yang mungkin akan menetap seumur hidup.

TERAPI Terapi yang paling efektif untuk gangguan ansietas menyeluruh mungkin adalah terapi yang menggabungkan pendekatan psikoterapetik, farmakoterapeutik, dan suportif. Terapi ini dapat memakan waktu yang cukup lama bagi klinis yang terlibat, baik bila klinis tersebut adalah seorang psikiater, dokter keluarga atau spesialis lain.

Psikoterapi Pendekatan psikoterapetik utama gangguan ansietas menyeluruh adalah terapi perilakukognitif, suportif, dan psikoterapi berorientasi tilikan. Data masih terbatas mengenai keuntungan relatif pendekatan tersebut walaupun studi yang paling canggih telah menguji teknik perilaku kognitif yang tampaknya memiliki efektivitas jangka pendek maupun panjang. Pendekatan kognitif secara langsung ditujukan pada distorsi kognitif pasien yang didalilkan dan pendekatan perilaku ditujukan pada gejala somatik secara langsung. Teknik utama yang digunakan pada pendekatan perilaku adalah relaksasi dan biofeedback. Sejumlah data awal menunjukkan bahwa

kombinasi pendekatan kognitif dan perilaku lebih efektif dari pada salah satu teknik digunakan secara tersendiri. Terapi suportif menawarkan pasien keamanan dan kenyamanan, walaupun efektivitas jangka panjang nya diragukan. Psikoterapi berorientasi tilikan berfokus pada

membuka konflik yang tidak disadari dan mengidentifikasi kekuatan ego. Efektivitas psikoterapi berorientasi tilikan untuk gangguan ansietas menyeluruh dilaporkan pada banyak laporan kasus yang tidak resmi tetapi studi terkontrol ang besar hanya sedikiit. Sebagian besar pasien mengalami berkurangnya ansietas secara nyata ketika diberikan kesempatan untuk

mendiskusikan kesulitan mereka dengan dokter yang simpatik dan peduli. Jika klinis menemukan situasi eksternal yang mencetuskan ansietas, mereka mungkin mampu sendiri atau dengan bantuan pasien maupun keluarganyamengubah lingkungan sehingga mengurangi tekanan yang menimbulkan stres. Perbaikan gejala sering memungkinkan pasien berfungsi efektif ddalam pekerjaan dan hubungannya sehari-hari sehingga mendapatkan hadiah dan kepuasan baru yang juga bersifat terapetik. Dalam perspektif psikoanalitik, ansietas kadang-kadang adalah sinyal kekacauan tidak disadari yang harus diselidiki. Ansietas tersebut dapat norma, adaptif, maladaptif, terlalu intens, atau terlalu ringan, bergantung keadaan. Ansietas muncul dalam sejumlah situasi selama perjalanan siklus hidup; pada banyak kasus, perbaikan gejala bukanlah perjalanan gangguan yang paling sesuai. Untuk pasien yang berorientasi pada psikologis dan memiliki motivasi untuk mengerti sumber ansietas mereka, psikoterapi dapat menjadi terapi pilihan. Terapi psikodinamika berlangsung dengan asumsi bahwa ansietas dapat meningkat dengan terapi yang efektif. Tujuan pendekatan dinamik mungkin adalah meningkatkan toleransi pasien terhadap ansietas (kapasitas untuk mengalami ansietas tanpa harus melepasnya), bukannya menghilangkan ansietas. Riset empiris menunjukkan bahwa banyak pasien dengan terapi psikoterapeutik yang berhasl dapat berlanjut mengalami ansietas setelah akhir psikoterapi, tetapi penguasaan eg mereka yang meningkat memungkinkan mereka menggunakan gejala ansietas sebagai sinyal untuk bercermin terhadap pengguatan internal dan memperluas tilikan seta pengertian mereka. Pendekatan psikodinamika pada pasien dngan gangguan ansietas menyeluruh meliputi pencarian rasa takut yang mendasaari pada pasien.

Farmakoterapi Karena gangguan bersifat jangka panjang, suatu rencana terapi harus dilakukan dengan teliti. Tiga obat utama yang harus dipertimbangkan untuk terapi gangguan ansietas menyeluruh adalah: buspiron, benzodiazepin, dan selektive serotonin reuptake inhibitor (SSRI). Obat lain yang dapat berguna adalah obat trisiklik (contohnya imipramin [tofranil]), antihistamin, dan antagonis -adrenergik (contohnya propanolol (nideral)), Walaupun terapi obat untuk gangguan ansietas menyeluruh kadang-kadang dilihat sebagau terapi 6-12 bulan. Sejumlah bukti menunjukkan bahwa terapi haruslah jangka panjang mungkin seumur hidup. Sekitar 25% pasien kambuh di bulan pertama setelah penghentian terapi dan 60 -80% kambuh pada perjalanan tahun berikutnya. Walaupun beberapa pasien menjadi bergantung pada benzodiazepin, tidak terjadi toleransi terhadap fek terapeutik benxodiazepin, buspiron, atau SSRI .

Benzodiazepin. Benzodiazepi merupakan obat pilihan untuk gangguan ansietas menyeluruh. Obat ini diresepkan bila perlu sehinga pasien mengkonsumsu benzodiazepin utuk suatu periode waktu yang tebatas, selama pendekatan terapeutik psikososial diterapkan. Sejumlah masalah dikaitkan dengan penggunaan benzodazepin pada gangguan ansietas menyeluruh. Sekitar 25-30% pasien tidak berespon, dan dapat terjadi toleransi serta ketergantungan.sejumlah pasien juga mengalami keterjagaan saat mengkonsumsi obat sehingga berisiko mengalami kecelakaan mobil dan mesin. Keputusan klinis untuk memulai terapi dengan benzodiasepin haruslah spesifik dan dipertimbangkan. Diagnosis pasien, gejala target yang spesifik, serta durasi terapi harus ditentukan dan informasi harus diberikan kepada pasien. Terapi untuk sebagian bsar keadaan ansites berlangsung 2-6 inggu diikuti 1 atau 2 minggu untuk menurunkan dosis obat secara bertaap sebelum dihentikan. Kesalahan klinis yang paling lazim pada terapi dengan benzodiazepn. Untuk terapi ansietas, biaa dilakukan pemberian obata yang dimulai dengan dosis terendah dari kisaran terapeutik dan peningkatan dosis untuk mendapatkan respons terapeutik. Penggunaaaan benxodiaxepin dengan paruh waktu intermediate (8-15 jam) cenderung menghindari sejumlah efek smpang penggunaan benzodiazepin dengan waktu paruh panjang, serta penggunaan dosis terbagi mencegah timbulnya efek simpang akibat tingginya kadar

plasma. Perbaikan yang dihasilkan benzodiazepin dapat melebihi efek ansietas sederhana. Contohnya obat dapat membuatpasien memandang berbagai kejadian dengan pandangan positif. Obat ini juga memilki aksi disinhibisi ringan, serupa dengan aksi yang diamati setelah mengkonsumsi sejumlah kecil alkohol.

Buspiron Buspiron adalah agonis parsial reseptor 5-HT1A dan tampaknya paling efektif pada 60-80 persen pasien dengan gangguan ansietas menyeluruh. Data menunjukkan bahwa buspiron lebih efektif mengurangi gejala kognitif pada gangguan ansietas menyeluruh dibandingkan mengurangi gejala somatic. Bukti juga menunjukkan bahwa pasien yang sebelumnya menjalani terapi dengan benzodiazepine cenderung tidak berespon terhadap terapi dengan buspiron. Kurangnya respon dapat di sebabkan tidak adanya, dengan terapi buspiron. Sejumlah efek nonansiolitik benzodiazepine ( seperti relaksasi otot dan rasa sejahtera tambahan). Kerugian utama buspiron adalah bahwa efeknya memerlukan waktu 2 hingga 3 minggu untuk terlihat, dibandingkan dengan efek ansiolitik benzodiazepine yang hampir segera didapatkan. Satu pendekatan adalah untuk memulai benzodiazepine dan buspiron secara bersamaan kemudian menurunkan dosis benzodiazepine dan buspiron dapat lebih efektif daripada kedua obat tersebut secara tersendiri. Buspiron bukan lah terapi yang efektifuntuk putus benzodiazepine.

Venlafaksin Venlafaksin (effexor) efektif untuk mengobati insomnia, konsentrasi yang buruk, kegelisahan, iritabilitas dan ketegangan otot yang berlebihan akibat gangguan ansietas menyeluruh.

Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRI) SSRI dapat efektif terutama untuk pasien dengan komorbid depresi. Kerugian SSRI yang menonjol terutama fluoxetine (Prozac) adalah bahwa obat ini meningkatkan ansietas secara sementara. Oleh sebab itu, SSRI setralin (Zoloft) atau paroksetin (paxil) adalah pilihan yang lebih baik. Sangatlah beralasan untuk memulai terapi dengan sertralin atau paroksetin ditambah benzodiazepine kemudian menurunkan dosis benzodiazepine setelah 2 hingga 3 minggu. Studi

terkontrol diperlukan untuk menentukan apakah SSRI sama efektifnya untuk gangguan ansietas menyeluruh karena SSRI digunakan juga untuk gangguan panic dan gangguan obsesif kompulsif.

Obat Lain Jika terapi konvensional (cth dengan buspiron atau benzodiazepine) tidak efektif atau tidak seluruhnya efektif, kemudian diindikasikan pengkajian ulang klinis untuk menyingkirkan adanya keadaan komorbid seperti depresi atau untuk memahami lebih jauh stress lingkungan pasien. Obat lain yang telah terbukti berguna untuk gangguanansietas menyeluruh mencakup obat trisiklik dan tetrasiklik. Antagonis reseptor -adrenergik dapat mengurangi manifestasi somatic ansietas tetapi tidak keadaan yang mendasari dan penggunaan nya biasanya terbatas pada ansietas situsional seperti ansietas penampilan. Nefazodon (serzone) yang juga digunakan pada depresi, telah terbukti mengurangi ansietas dan mencegah gangguan panik.