ORIGINAL

Estado epilptico refractario en nios: caracterizacin de las epilepsias, monitorizacin electroencefalogrfica continua y respuesta al tratamiento
Ingrid Cardoso, Keryma Acevedo, Marta Hernndez, Julia Santin, Pedro Moya, Jaime Godoy, Andrs Castillo, Pilar Soto, Toms Mesa

Introduccin. Los pacientes con estados epilpticos refractarios (EER) tienen alta morbimortalidad, hospitalizaciones ms prolongadas, mayor dao neurolgico y evolucin a epilepsia sintomtica. La monitorizacin mediante electroencefalograma continuo (EEGc) es til en la deteccin precoz del EER, especialmente el estado epilptico no convulsivo (EENC). En este trabajo describimos las caractersticas clnicas, el tratamiento y el uso del EEGc en pacientes peditricos con EER. Pacientes y mtodos. Es un estudio retrospectivo realizado en el Hospital Clnico de la Pontificia Universidad Catlica de Chile entre noviembre de 2005 y marzo de 2011, en pacientes de 1 mes a 15 aos de edad, con diagnstico de EER y EEGc. Se registraron caractersticas demogrficas, condicin basal y a la salida, y terapia. Resultados. Se identificaron 15 pacientes, 12 varones, con una edad promedio de 4 aos (1,5 meses-13 aos). Ocho pacientes tenan antecedente de epilepsia. Las etiologas ms frecuentes fueron sintomtica progresiva y sintomtica aguda. Presentaron estado epilptico convulsivo (EEC) 11 pacientes, y EENC, cuatro. Durante el EEGc, seis de los 11 pacientes con EEC evolucionaron posteriormente a EENC. El tiempo promedio de EER fue 10,2 das. De los 15 pacientes, 13 respondieron al uso de anticonvulsionantes, y las principales complicaciones secundarias fueron depresin respiratoria e hipotensin. Los pacientes con EEC tendieron a evolucionar ms trpidamente que los pacientes con EENC. En el momento del alta, 13 pacientes (86,6%) presentaron nuevo dficit neurolgico o epilepsia de difcil manejo, uno persisti con EER y uno falleci (6%). Conclusiones. La morbilidad neurolgica agregada y la mortalidad de los EER fueron altas. Debera considerarse el uso de la monitorizacin del EEGc en el manejo de estos estados epilpticos. Palabras clave. Estado epilptico convulsivo. Estado epilptico no convulsivo. Estado epilptico refractario. Monitorizacin continua electroencefalogrfica.

Divisin de Pediatra; Unidad de Neurologa (I. Cardoso, K. Acevedo, M. Hernndez, A. Castillo, P. Soto, T. Mesa). Laboratorio de Neurociencias (J. Santin, P. Moya, J. Godoy). Pontificia Universidad Catlica de Chile. Santiago, Chile. Correspondencia: Dr. Toms Mesa Latorre. Divisin de Pediatra. Unidad de Neurologa. Pontificia Universidad Catlica de Chile. Lira, 85. CP 8320000. Santiago (Chile). E-mail: tmesa@med.puc.cl Agradecimientos: Al equipo de neurofisiologa a cargo de la tecnloga jefa Marisa Ocampo, por su indispensable colaboracin. Aceptado tras revisin externa: 12.02.13. Cmo citar este artculo: Cardoso I, Acevedo K, Hernndez M, Santin J, Moya P, Godoy J, et al. Estado epilptico refractario en nios: caracterizacin de las epilepsias, monitorizacin electroencefalogrfica continua y respuesta al tratamiento. Rev Neurol 2013; 56: 401-8. 2013 Revista de Neurologa

Introduccin
La importancia del estado epilptico (EE) no slo radica en que es una de las emergencias neurolgicas ms frecuentes en la infancia (10 a 41 nios por cada 100.000 nios/ao) [1-3] y en que tiene una alta tasa de morbilidad y mortalidad, sino tambin en la trascendencia del tratamiento precoz, ya que, a mayor duracin, el pronstico es ms desfavorable [1,3-7]. Los estudios en EE indican que, si la duracin del EE es mayor de 24 horas o el tratamiento es tardo, la probabilidad de mortalidad o refractariedad aumenta considerablemente [1,7-9]. La probabilidad de que un EE derive a un EE refractario (EER) es del 26-59% [3,4,10]. Los EER tienen una hospitalizacin ms prolongada en unidades de cuidados intensivos, mayor dao neurolgico y una evolucin a epilepsia sintomtica del 88%, en comparacin con el 22% de los EE no refractarios [4,7,11]. La tasa de

mortalidad asociada al EER en series peditricas es del 13,3-31,6% [3] frente al 3-15,4% de los pacientes que no desarrollan EER [4,5,7,10]. Dentro de los EE, el tipo estado epilptico no convulsivo (EENC) se asocia a morbilidad y mortalidad, que aumenta hasta el 75% si el diagnstico se retrasa ms de 24 horas [12,13]. La monitori zacin mediante electroencefalograma continuo (EEGc) es una herramienta no invasiva que permite la evaluacin continua de la actividad elctrica cerebral y permite detectar crisis elctricas no convulsivas en nios crticamente enfermos [14,15] y tratarlas precozmente [16,17]. En las unidades peditricas intensivas, el EEGc ha permitido detectar crisis elctricas, sin eventos clnicos asociados, en el 19-50% [13,17,18] de los casos, y EENC, en el 23-46% [1,15]. Los objetivos de este trabajo son conocer las caractersticas clnicas de las epilepsias de pacientes peditricos con EER, describir las alteraciones elec-

www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 56 (8): 401-408

401

I. Cardoso, et al

troencefalogrficas en el EEGc, evaluar la respuesta el tratamiento antiepilptico en estos pacientes y describir sus condiciones en el momento de salir del hospital.

Pacientes y mtodos
Muestra
Estudio retrospectivo realizado en el Hospital Clnico de la Pontificia Universidad Catlica de Chile (HPUC) entre noviembre de 2005 y marzo de 2011. Se incluyeron pacientes desde 1 mes de vida hasta 15 aos de edad, con diagnstico de EER y con monitorizacin EEGc, hospitalizados en la unidad de pacientes crticos peditrica del HPUC. Se revisaron las fichas clnicas y los registros de la monitorizacin EEGc de estos pacientes. Se identific la enfermedad de base, la condicin de salud al ingreso y a la salida del hospital, el tipo de crisis, el uso de frmacos antiepilpticos (FAE) al inicio y durante las monitorizaciones EEGc y el tratamiento de los pacientes, y si se modificaba sobre la base de los informes de la monitorizacin EEG. Las monitorizaciones EEGc se realizaron con un equipo digital Cadwell Easy 2.1 y la disposicin de electrodos segn el sistema internacional 10-20. Las monitorizaciones EEGc se informaron al menos tres veces al da por uno de los cinco electrofisilogos clnicos de turno, por internet, mediante el programa informtico Anywhere, y en casos de urgencia se notific el EEGc por va telefnica. Este trabajo fue revisado y aprobado por el comit de tica de esta institucin.

Estado epilptico no convulsivo: estado de alteracin de conciencia sin convulsin clnica y con EEG que revela crisis elctricas continuas de 30 minutos o varias crisis recurrentes en un perodo de una hora, donde ms del 50% del trazado del EEG presentaba crisis elctrica [15].

Tipo de estado epilptico

El evento inicial del EE fue categorizado como: Estado epilptico convulsivo (EEC): el EEC incluy crisis convulsivas tonicoclnicas generalizadas primaria y secundariamente generalizadas, y convulsiones mioclnicas. Estado epilptico no convulsivo (EENC): incluy crisis de ausencia o se describi al paciente en la ficha en coma o estupor, con o sin sntomas sugerentes de crisis sutiles (movimientos faciales, desviacin ocular y nistagmo) y EEG compatible con EE elctrico [14].

Etiologa
La etiologa se defini segn la clasificacin de Hau ser modificada [22]: sintomtica aguda, sintomtica remota, sintomtica progresiva, idioptica o febril.

Tratamiento
Para este estudio se definieron las cuatro lneas de tratamiento, siguiendo el mismo esquema usado por Lambrechtsen et al [3]: Primera lnea: benzodiacepinas, en bolo rectal o endovenoso [23-25]. Segunda lnea: fenitona, cido valproico o fenobarbital endovenosos. Tercera lnea: midazolam, tiopental o propofol. Cuarta lnea: cualquier otro frmaco usado. Se defini cambio en el manejo teraputico si el informe del EEGc: Determin inici de FAE, ajuste de terapia o discontinuacin de sta. Indic que el evento no corresponda a crisis epilptica, lo que determin el no inicio del tratamiento con FAE. Sugiri la necesidad de neuroimagen urgente [15].

Definiciones
En este estudio se usaron las siguientes definiciones: Estado epilptico refractario: crisis clnica o elctrica, o ambas, de ms de 60 minutos de duracin que persiste a pesar de haber recibido un tratamiento antiepilptico de primera y de segunda lneas [2,3,12,19]. Se ha descrito un subgrupo de pacientes en los cuales el EE dura semanas a meses, a pesar del tratamiento con mltiples FAE y anestsicos, conocido como EE maligno [12,20]. En los casos en que el momento de inicio del EE no era conocido, se consider su inicio cuando ste se diagnostic. Crisis elctricas: descargas rtmicas, puntas u ondas, con definida evolucin en frecuencia, localizacin o morfologa, de al menos 10 s [21].

Condicin al alta del hospital

Se evalu clnicamente a los pacientes al alta y se les clasific en: a) muerte; b) desarrollo de nuevo dficit neurolgico o desarrollo de epilepsia; c) regreso a su condicin neurolgica basal previa al EER.

402

www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 56 (8): 401-408

Estado epilptico refractario en nios

Tabla I. Etiologa del estado epilptico refractario, resultado de la resonancia magntica cerebral y condicin al alta. Edad (meses) Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Paciente 5 Paciente 6 Paciente 7 Paciente 8 Paciente 9 Paciente 10 Paciente 11 Paciente 12 Paciente 13 Paciente 14 Paciente 15 41 84 84 14 3 1,5 11 12 7 156 48 96 88 5 114 Desarrollo psicomotor Normal Normal Normal Alterado Normal Normal Alterado Alterado Alterado Alterado Alterado Alterado Alterado Normal Normal Resonancia magntica cerebral Normal Normal Normal Malformacin de Dandy-Walker Mltiples infartos Infarto extensor de la arteria cerebral media izquierda Normal Normal Displasia cortical bilateral Esquisencefalia Normal Atrofia cerebral moderada Mltiples infartos Mltiples infartos Infarto del tlamo y frontal derecho Diagnstico de base Probable encefalitis Probable encefalitis Probable encefalitis Sndrome de West Meningitis bacteriana Meningitis bacteriana Sndrome de West Sndrome de Dravet Malformacin cerebral Malformacin cerebral Epilepsia mioclnica progresiva Encefalopata epilptica Enfermedad moya-moya Cardiopata compleja Infarto del tlamo y frontal Condicin al alta Dficit neurolgico y epilepsia Dficit neurolgico y epilepsia Dficit neurolgico y epilepsia Epilepsia Dficit neurolgico y epilepsia Dficit neurolgico y epilepsia Dficit neurolgico y epilepsia Epilepsia Dficit neurolgico y epilepsia Muerte Epilepsia Regreso al estado previo Dficit neurolgico y epilepsia Dficit neurolgico y epilepsia Epilepsia

Anlisis estadstico
Para el anlisis estadstico se us el programa SPSS v. 15.0. Se realiz un anlisis univariado para comparar variables entre pacientes con EER convulsivo y EER no convulsivo. Para variables continuas se us el test Mann-Whitney, y para variables categricas, el test estadstico de Fisher. Un valor de p < 0,05 se consider estadsticamente significativo.

Un total de ocho pacientes (61%) tenan historia previa de epilepsia. Su rango de edad de inicio fue desde los 2 das a los 96 meses. Los pacientes con antecedente de epilepsia tomaban de promedio cuatro FAE antes del ingreso.

Etiologa del EER

Las etiologas ms frecuente fueron sintomtica progresiva en siete nios (47%) y sintomtica aguda en cinco (33%). De las sintomticas agudas, en cinco pacientes la causa fue infeccin o probable infeccin del sistema nervioso central (fiebre, leve pleocitosis en el lquido cefalorraqudeo y afectacin de conciencia, con estudio infeccioso negativo). Del estudio con neuroimgenes destaca que la resonancia magntica cerebral fue normal en seis

Resultados
Se revisaron 15 fichas clnicas de pacientes con EER, de los cuales 12 eran varones, de una media de 4 aos en el momento del EER (rango: 1,5 meses a 13 aos) (Tabla I). Slo dos tenan antecedente familiar de epilepsia.

www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 56 (8): 401-408

403

I. Cardoso, et al

Tabla II. Caractersticas del primer electroencefalograma y tipo de estado epilptico. Epilepsia previa Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Paciente 5 Paciente 6 Paciente 7 Paciente 8 Paciente 9 Paciente 10 Paciente 11 Paciente 12 Paciente 13 Paciente 14 Paciente 15 No No No No No No S S S S S S S No No Electroencefalograma inicial a Lentitud difusa Lentitud difusa Descarga focal Puntas y puntas de onda interictales Puntas y puntas de onda interictales Descarga focal Puntas y puntas de onda interictales Normal Descarga focal Puntas y puntas de onda interictales Descarga focal Crisis electrogrficas sin correlato clnico Crisis electrogrficas sin correlato clnico Lentitud difusa Descarga focal Tipo de estado epilptico EEC generalizado EEC generalizado EEC focal EENC generalizado EEC focal EEC generalizado EEC generalizado EEC focal EEC generalizado EEC generalizado EENC focal EENC generalizado EENC focal EEC focal EEC focal

Evolucin
Durante el EEGc, seis de los 11 pacientes (55%) que ingresaron con EEC evolucionaron posteriormente a EENC, lo que se describe en la figura. El promedio de estancia en la unidad de pacientes crticos fue de 23 das (rango: 7-54 das), y el de ventilacin mecnica, de 11,5 das (rango: 2-30 das). El tiempo de hospitalizacin total fue en promedio 34,2 das (rango: 8-81 das). El tiempo promedio de monitorizacin EEGc fue de 12,4 das (rango: 3-49 das) y el EE cedi a los 10,2 das (rango: 1-47 das). Sobre la base del informe del EEGc, el equipo tratante cambi el manejo de estos pacientes en el 67% de los casos. Los pacientes que ingresaron con EEC estuvieron el doble de tiempo en EE, en ventilacin mecnica y en la unidad de pacientes crticos en comparacin con los pacientes que ingresaron con EENC, diferencia no estadsticamente significativa (Tabla III).

Respuesta al tratamiento del EER

Del total de 15 pacientes con EER, dos respondieron al tratamiento de segunda lnea (segunda carga de fenobarbital), tres (20%) a la terapia de tercera lnea y ocho (53%) a la terapia de cuarta lnea. Un paciente con malformacin grave del sistema nervioso central persisti con EE y falleci. Otro evolucion con mltiples infartos cerebrales y se de cidi el manejo proporcional a su enfermedad de base (enfermedad moya-moya), suspendindose el EEGc. Las principales complicaciones secundarias a los FAE fueron depresin respiratoria (principalmente asociada a infusin de midazolam y propofol) en el 73% de los pacientes (n = 11) y necesidad de frmacos vasoactivos por hipotensin secundaria (principalmente asociada a tiopental y propofol) en el 53% (n = 8). Tres nios evolucionaron a acidosis metablica. stos se encontraban bajo efecto de mltiples FAE y uno con dieta cetognica. Un paciente present un sndrome asociado a propofol, y otro, acidosis tubular renal en relacin con el uso de topiramato.

EEC: estado epilptico convulsivo; EENC: estado epilptico no convulsivo. a Resultado del primer electroencefalograma realizado en el Hospital Clnico de la Pontificia Universidad Catlica.

de los 15 pacientes (40%). En la tabla I se describe el resultado de la resonancia magntica y la etiologa del EE.

Descripcin de los EEG

A 12 de los 15 nios con EER se les realiz un EEG dentro de las primeras 24 horas de iniciado el cuadro clnico. Dos nios fueron derivados al HPUC con diagnstico de EER. Los hallazgos del primer EEG realizado en el HPUC se muestran en la tabla II, y destaca que cinco de los 15 nios (33%) tenan descargas focales. El 73% de los pacientes (n = 11) present EEC y el 27% (n = 4) EENC; de stos, todos tenan antecedente de epilepsia previa de difcil manejo (Tabla II). Las caractersticas del primer EEG realizado y el tipo de EE se describen en la tabla II.

Condicin al alta del hospital

De los 15 pacientes con EER, se logr tratar el EE en 13 (86%), a quienes se dio de alta con indicacin de tomar tres FAE de promedio al da (rango: 2-4). De los 15 pacientes ingresados con EER, siete (47%) tenan, anteriormente a su hospitalizacin,

404

www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 56 (8): 401-408

Estado epilptico refractario en nios

DSM normal; de stos, a todos se les dio de alta con dficit neurolgico o epilepsia de difcil manejo. De los ocho pacientes que ingresaron al hospital con retraso del desarrollo psicomotor y epilepsia previa, al alta uno volvi a su condicin neurolgica basal, otro falleci por su enfermedad de base y al resto se le dio de alta con nuevo dficit neurolgico y epilepsia de difcil manejo (Tabla I).

Figura. Evolucin del estado epilptico refractario durante el electroencefalograma continuo (EEGc). a Tena una malformacin grave del sistema nervioso central y falleci; b Se decidi tratamiento proporcional a su enfermedad de base, suspendindose el EEGc.

EER (n = 15) EEC (n = 11) 1 paciente falleci a EENC (n = 4) 1 paciente persisti con EE b

Discusin
En este trabajo se analizaron las caractersticas de las epilepsias y de la monitorizacin EEG de 15 pacientes con EER. De stos, el 26% ingres con EENC, cifra menor que el 45% comunicado por Lambrechtsen et al [3,26], lo que puede deberse al tamao de nuestra serie y a los diferentes criterios de ingreso de pacientes para monitorizacin EEG. Jette el al evaluaron factores de riesgo de pesquisa de EENC y crisis electrogrficas no convulsivas, y encontraron que el antecedente de epilepsia tena mayor riesgo de presentar EER de tipo EENC [13, 27], lo que coincide con nuestra casustica, en la cual todos aquellos ingresados con EENC estaban siendo tratados por epilepsia.

EENC (n = 6; 55%)

EENC (n = 3)

Pacientes tratados 10

Pacientes tratados 3

Etiologa
La etiologa es determinante en el pronstico neurolgico del EE [1,6,10]. Una de las etiologas ms frecuentes del EER es la sintomtica aguda, que se asocia a hospitalizaciones prolongadas y a mayor mortalidad [1,4,5]. La duracin del EE tambin es un factor determinante de morbilidad y mortalidad [28]. sta se incrementa hasta cinco veces si la etiologa es sintomtica aguda y la duracin del EE es mayor a 24 horas [9]. En nuestra serie, en el 33% (n = 5) la causa del EER fue una infeccin (dos meningitis bacterianas) y tres probables encefalitis, siendo pacientes previamente sanos. La encefalitis se ha descrito ms frecuentemente asociada a EER que a EE no refractario [3-5]. En este anlisis, esto correspondi al 20% (n = 3) de nuestra casustica, y lo comunicado en la bibliografa es variable (3,8-25%) [3,28]. El EE maligno se ha asociado con etiologa encefaltica, pacientes jvenes, previamente sanos, con alta morbimortalidad [12]. Holtkamp et al siguieron a siete pacientes con EE maligno, de los cuales cinco fueron secundarios a una encefalitis [20]. En este trabajo, tres nios mostraron EE maligno secundario a una probable encefalitis.

La etiologa sintomtica progresiva tambin se ha asociado a alta mortalidad y morbilidad [5]. En el estudio del norte de Londres se vio que los nios con EEC secundarios a etiologa sintomtica aguda o progresiva se asociaban a mayor mortalidad durante su hospitalizacin [10]. En nuestro trabajo, la etiologa sintomtica progresiva fue del 47% (n = 7).

Resultado del EEG

Mayer et al encontraron que las descargas focales en el EEG inicial o tener EENC al comienzo del EE sera un factor de riesgo de evolucionar a un EER [3,29]. En nuestra serie, las alteraciones iniciales del EEG no se asociaron a un patrn caracterstico que pudiera predecir una evolucin a EER. Es probable que se deba a efectos de frmacos utilizados previamente a la realizacin del EEG. El EEGc en este trabajo detect el cambio de tipo de EEC a EENC en seis pacientes (55%). Otras series peditricas lo han comunicado en el 18,3-48% [3,16,30]. Esta variabilidad podra explicarse porque no todos los centros cuentan con la posibilidad de realizar EEGc. Considerando que el diagnstico de EENC se asocia con aumento de la lesin neuronal y la morbilidad neurolgica, y que el EENC de ms de 20 horas de duracin empeora significativamente el pronstico neurolgico [30], sera altamente recomendable el uso de esta monitorizacin en el tratamiento del EE.

www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 56 (8): 401-408

405

I. Cardoso, et al

Tabla III. Caractersticas del electroencefalograma segn si los pacientes ingresaron con estado epilptico convulsivo (EEC) o con estado epilptico no convulsivo (EENC). ECC (n = 11) Edad en aos, mediana (rango) Cese del estado epilptico en das, mediana (rango) Das de monitorizacin, mediana (rango) Das en la UPC, mediana (rango) Das de ventilacin mecnica, mediana (rango) Estados epilpticos tratados Nmero de FAE al alta, mediana (rango) El tratamiento modific el EEGc 1 (0,3-13) 8 (1-47) 14 (1-49) 21 (7-54) 11 (0-30) 91% 2 (1-4) 64% EENC (n = 4) 5,5 (1-8) 4,5 (1-8) 5 (3-14) 13,5 (11-15) 4,5 (0-12) 75% 3,5 (3-4) 75% p 0,32 0,47 0,30 0,12 0,17 0,48 0,2 1

EEGc: electroencefalograma continuo; FAE: frmacos antiepilpticos; UPC: unidad de pacientes crticos.

No hay acuerdo sobre el ptimo tratamiento del EER y qu FAE se consideran de primera, segunda, tercera y cuarta opcin, pero se est recomendando el uso precoz de anestsicos [3,4,8]. En la serie de Lambrechtsen et al [3] se plante que el momento de inicio del primer y segundo FAE para el tratamiento de un EE es determinante si va a evolucionar o no a EER. En este trabajo no se obtuvo el dato de cundo se inici el tratamiento antiepilptico de primera y segunda lneas, dado que nueve de estos pacientes fueron atendidos en distintos centros de salud antes de llegar a nuestro hospital. Se necesitan ms trabajos para confirmar esta hiptesis. Es importante lograr series clnicas ms grandes, en las que se pueda realizar un anlisis de la eficacia de cada uno de estos frmacos en los EER [33] y lograr optimizar su manejo, ya que es difcil separar los efectos adversos propios de la polifarmacia en estos pacientes y el efecto sistmico per se de las crisis epilpticas.

El resultado del EEGc influy en el manejo por parte del equipo tratante en un 67%, lo que es comparable con otras series infantiles [15] y demuestra la necesidad de contar con esta herramienta en unidades de cuidados intensivos peditricos para ayudar, entre otras cosas, al mejor manejo del paciente y al ajuste de la terapia anticonvulsionante, mini mizando los efectos adversos secundarios del FAE [15,31].

Pronstico
Un factor determinante del pronstico del EE es la causa de base [8], y a mayor duracin del EE, peor pronstico [9]. En este trabajo, un nio falleci, otro regres a su condicin neurolgica basal y el resto de los pacientes (87%) (n = 13) fueron dados de alta con nuevo dficit neurolgico y epilepsia de difcil manejo, utilizando a la salida tres FAE de promedio. Esto pone en evidencia que el EER tiene un pronstico neurolgico reservado, lo que tambin han notificado otras series clnicas [28]. La mortalidad fue del 6,7% (n = 1). En otras series, sta alcanza el 10-31,6% [3,5,19,30] y, si el EE dura ms de 24 horas, la mortalidad descrita es hasta del 50% [8]. Esta variabilidad probablemente se vea influenciada por la etiologa del EE, el uso de definiciones distintas de EER y el manejo en unidades de cuidados intensivos. Kravljanac et al siguieron a 302 pacientes que presentaron EE y encontraron que los factores predictivos independientes de secuelas neurolgicas fueron encefalopata progresiva, menor edad y duracin del EE ms de 24 horas [34]. Por lo anterior, se hace determinante realizar estudios sobre qu factores de riesgo pueden ser determinantes para progresar a un EER. En conclusin, se conoce la alta morbilidad y mortalidad de los pacientes con EER, pero son pocos los estudios de caracterizacin clnica y seguimiento de estos pacientes. El 87% de los pacientes que se

Tratamiento
En esta serie, se yugul el EE en 13 de 15 (87%) pacientes, y el tiempo promedio del EER fue de 10,2 das. La duracin del EE depende de la etiologa y de la precocidad de su tratamiento, por lo que vara en las distintas series de pacientes [5,8]. El retraso del inicio del tratamiento se asocia a mayor riesgo de evolucionar a EER [12] y a mayor mortalidad [32]. Chin et al, en un estudio prospectivo, demostraron que por cada minuto de retraso del tratamiento desde el inicio del EE hay un 5% de riesgo acumulativo de que el EE dure ms de una hora [2,27]. Con respecto al uso de FAE en los EE, en general hay consenso en usar como primera lnea benzodiacepinas [23,25], y como segunda lnea fosfenitona o fenitona; los frmacos de tercera y cuarta lneas son menos consensuados [4]. Una adecuada eleccin y dosis de los FAE son determinantes para disminuir la posibilidad de evolucionar a EER [12].

406

www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 56 (8): 401-408

Estado epilptico refractario en nios

evaluaron en este estudio evolucion al alta con epilepsia de difcil manejo y dficit neurolgico. Las causas ms frecuentes de EER son secundaria a una etiologa sintomtica aguda y remota progresiva, lo que tambin han notificado otros estudios. El informe del EEGc determin un cambio en el manejo del paciente en el 67% de los casos, lo que muestra la importancia de su uso en pacientes peditricos con EER. En virtud de lo anterior, es necesario realizar estudios prospectivos y de seguimiento de pacientes con EER para evaluar la respuesta al tratamiento con FAE segn la etiologa del EER y precocidad de su uso, lo que podra optimizar su manejo y mejorar el pronstico a corto y a largo plazo.
Bibliografa
1. Raspall-Chaure M, Chin R, Neville B, Bedford H, Scott R. The epidemiology of convulsive status epilepticus in children: a critical review. Epilepsia 2007; 48: 1652-63. 2. Chin R, Neville B, Peckham C, Wade A, Bedford H, Scott R. Treatment of community-onset, childhood convulsive status epilepticus: a prospective, population-based study. Lancet Neurol 2008; 7: 696-703. 3. Lambrechtsen F, Buchhalter J. Aborted and refractory status epilepticus in children: a comparative analysis. Epilepsia 2008; 49: 615-25. 4. Lowenstein D. The management of refractory status epilepticus: an update. Epilepsia 2006; 47: 35-40. 5. Sahin M, Menache C, Holmes G, Riviello J. Outcome of severe refractory status epilepticus in children. Epilepsia 2001; 42: 1461-7. 6. Eriksson K, Metsranta P, Huhtala H, Auvinen A, Kuusela A, Koivikko M. Treatment delay and the risk of prolonged status epilepticus. Neurology 2005; 65: 1316-8. 7. Ostrowsky K, Arzimanoglou A. Outcome and prognosis of status epilepticus in children. Semin Pediatr Neurol 2010; 17: 195-200. 8. Shorvon S, Ferlisi M. The treatment of super-refractory status epilepticus: a critical review of available therapies and a clinical treatment protocol. Brain 2011; 134: 2802-18. 9. Logroscino G, Hesdorffer D, Cascino G, Annegers J, Bagiella E, Hauser W. Long-term mortality after a first episode of status epilepticus. Neurology 2002; 58: 537-41. 10. Chin R, Neville B, Peckham C, Bedford H, Wade A, Scott R. Incidence, cause, and short-term outcome of convulsive status epilepticus in childhood: prospective population-base study. Lancet 2006; 368: 222-9. 11. Hussain N, Appleton R, Thorburn K. Aetiology, course and outcome of children admitted to paediatric intensive care with convulsive status epilepticus: a retrospective 5-year review. Seizure 2007; 16: 305-12. 12. Morrison G, Gibbons E, Whitehouse W. High-dose midazolam therapy for refractory status epilepticus in children. Intensive Care Med 2006; 32: 2070-6. 13. Hyllienmark L, Amark P. Contimuous EEG monitoring in a paediatric intensive care unit. Eur J Paediatr Neurol 2007; 11: 70-5.

14. Gmez-Ibez A, Urrestarazu E, Viteri C. Estado epilptico no convulsivo en el siglo xxi: clnica, diagnstico, tratamiento y pronstico. Rev Neurol 2012; 54: 105-13. 15. Abend N, Dlugos D. Treatment of refractory status epilepticus: literature review and a proposed protocol. Pediatr Neurol 2008; 38: 377-90. 16. Jette N, Claassen J, Emerson R, Hirsch L. Frequency and predictors of nonconvulsive seizures during continuous electroencephalographic monitoring in critically ill children. Arch Neurol 2006; 63: 1750-5. 17. Claassen J, Mayer S, Kowalski R, Emerson R, Hirsch L. Detection of electrographic seizures with continuous EEG monitoring in critically ill patients. Neurology 2004; 62: 1743-8. 18. Hauser WA. Status epilepticus: epidemiologic considerations. Neurology 1990; 40 (Suppl 2): S9-13. 19. Klviinen R, Eriksson K, Parviainen I. Refractory generalized convulsive status epilepticus. CNS Drugs 2005; 19: 759-68. 20. Abend N, Dlugos D. Nonconvulsive status epilepticus in a pediatric intensive care unit. Pediatr Neurol 2007; 37: 165-70. 21. Appleton R, Macleod S, Martland T. Drug management for acute tonic-clonic convulsions including convulsive. Status epilepticus in children. Cochrane Database Syst Rev 2008; 3: CD001905. 22. Claassen J, Hirsch L, Emerson R, Mayer S. Treatment of refractory status epilepticus with pentobarbital, propofol or midazolam: systematic reviews. Epilepsia 2002; 43: 146-53. 23. Abend N, Gutirrez-Colina A, Topjian A, Zhao H, Guo R, Donnelly M, et al. Nonconvulsive seizures are common in critically ill children. Neurology 2011; 76: 1071-7. 24. Friedman D, Claassen J, Hirsch L. Continuous electro encephalogram monitoring in the intensive care unit. Anesth Analg 2009; 109: 506-23. 25. Schreiber J, Gaillard W. Treatment of refractory status epilepticus in childhood. Curr Neurol Neurosci Rep 2011; 11: 195-204. 26. Lin JJ, Lin KL, Wang HS, Hsia SH, Wu CT. Analysis of status epilepticus related presumed encephalitis in children. Eur J Paediatr Neurol 2008; 12: 32-7. 27. Shearer P, Riviello J. Generalized convulsive status epilepticus in adults and children: treatment guidelines and protocols. Emerg Med Clin North Am 2011; 29: 51-64. 28. Arnguiz J, Hernndez M, Escobar E, Mesa T. Estado epilptico infantil en un hospital universitario: estudio descriptivo. Rev Neurol 2008; 47: 286-90. 29. Rossetti A, Milligan T, Vullimoz S, Michaelides C, Bertschi M, Woo J. A randomized trial for the treatment of refractory status epilepticus. Neurocrit Care 2011; 14: 4-10. 30. Abend N, Topjian A, Gutirrez-Colina A, Donnelly M, Clancy R, Dlugos D. Impact of continuous EEG monitoring on clinical management in critically ill children. Neurocrit Care 2010; 15: 70-5. 31. Kravljanac R, Jovic N, Djuric M, Jankovic B, Pekmezovic T. Outcome of status epilepticus in children treated in the intensive care unit: a study of 302 cases. Epilepsia 2011; 52: 358-63. 32. Holtkamp M, Othman J, Buchheim K, Masuhr F, Schielke E, Meierkord H. A malignant variant of status epilepticus. Arch Neurol 2005; 62: 1428-31. 33. Abend N, Dlugos D, Hahn C, Hirsch L, Herman S. Use of EEG monitoring and management of non-convulsive seizures in critically ill patients: a survey of neurologists. Neurocrit Care 2010; 12: 382-9. 34. Mayer S, Claassen J, Lokin J Mendelsohn F, Dennis L, Fitzsimmons B. Refractory status epilepticus. Arch Neurol 2002; 59: 205-10.

www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 56 (8): 401-408

407

I. Cardoso, et al

Refractory status epilepticus in children: characterisation of epilepsies, continuous electroencephalographic monitoring and response to treatment
Introduction. Patients with refractory status epilepticus (RSE) have high morbidity and mortality rates, are hospitalised for longer periods of time, suffer greater neurological damage and progress to symptomatic epilepsy. Continuous electroencephalogram (cEEG) monitoring is a valuable aid in the early detection of RSE, especially in the case of nonconvulsive status epilepticus (NCSE). In this study we describe the clinical characteristics, treatment and use of cEEG in paediatric patients with RSE. Patients and methods. A retrospective study was conducted at the Hospital Clnico de la Pontificia Universidad Catlica de Chile between November 2005 and March 2011 in patients aged between 1 month and 15 years diagnosed with RSE and cEEG. Demographic characteristics, baseline and final conditions, and therapy were recorded. Results. A total of 15 patients, 12 of whom were males, with a mean age of 4 years (1.5 months-13 years) were identified. Eight patients had a history of epilepsy. The most frequent aetiologies were progressive symptomatic and acute symptomatic. Convulsive epileptic status (CSE) was present in 11 patients and NCSE in the other four. During the cEEG, six of the 11 patients with CSE later progressed to NCSE. The mean amount of time with RSE was 10.2 days. Of the 15 patients, 13 responded to anticonvulsive drugs and the main secondary complications were respiratory depression and hypotension. Patients with CSE tended to evolve in a more torpid manner than patients with NCSE. On discharge from hospital, 13 patients (86.6%) presented new neurological deficit or difficult-to-manage epilepsy, one still had RSE and one died (6%). Conclusions. The aggregate neurological morbidity and mortality rates of RSE were high. The use of cEEG monitoring should be considered for use in the management of such cases of status epilepticus. Key words. Continuous electroencephalographic monitoring. Convulsive status epilepticus. Non-convulsive status epilepticus. Refractory status epilepticus.

408

www.neurologia.com Rev Neurol 2013; 56 (8): 401-408