Universidade Federal de Santa Maria Curso de Medicina Departamento de Clnica Mdica Disciplina de Doenas Infecciosas

Ictercia e Hepatoesplenomegalia febril

Prof. Alexandre Vargas Schwarzbold

Ictercia
Conceito
Pigmentao amarelada da pele e mucosas por deposio de bilirrubina Esclertica o local onde a ictercia detectada mais facilmente Deve ser distinguida de outras causas de

pigmentao amarela, como carotenemia

(colorao amarelada da pele, mas no da esclertica), uso de quinacrina e exposio excessiva a fenis

Se muito pronunciada ou de longa durao, a pele toma colorao esverdeada por oxidao da bilirrubina em biliverdina

Concentrao de Bilirrubina
0,3 mg/dl

Normal
1,0 mg/dl

Valor varivel

2,25 mg/dl

Hiperbilirrubinemia Ictercia

Metabolismo da Bilirrubina

produzida a partir da oxidao do grupo heme e sucessiva reduo da biliverdina

Abordagem do doente com ictercia

Histria clnica

Histria da doena atual

(incio, evoluo da intensidade da cor)

Colorao da pele, esclerticas e membranas mucosas

Dor abdominal, clica biliar Artralgias, mialgias Colria Acolia Prurido Esteatorria Anemia Perda de peso e anorexia Febre

Antecedentes pessoais

Idade Sexo Medicao (CO, antibiticos) Episdios prvios de ictercia Viagens recentes Doenas infecciosas Consumo de lcool Exposio a drogas endovenosas Hx de transfuses Exposio a substncias txicas Histria prvia de cirurgia biliar
(aflatoxinas, anabolizantes, arsnico, clorofrmio, DDT)

 Antecedentes familiares

Hx familiar de doena gentica (S. Gilbert, Da Wilson, def. -1-antitripsina, ...) Hepatite crnica activa Cirrose biliar primria
(anticorpos anti-protenas nucleares)

(anticorpos anti-mitocondriais)

Hemoglobinopatias (talassemia; anemia falciforme)

Exame Fsico
Inspeo

Estado nutricional do doente Colorao da pele (palma das mos e planta dos ps), esclerticas e membranas mucosas Sinais sugestivos de hepatopatia: Distenso abdominal (confirmar ascite na palpao/percusso) Aranhas vasculares Circulao colateral, cabea de medusa Eritema palmar Ginecomastia Atrofia testicular Hipocratismo digital Contractura de Dupuytren

Palpao

Fgado

Dimenses Consistncia Identificao do bordo inferior Dor Sinal de Murphy Vescula palpvel e indolor (de Curvoisier)

Vescula Biliar

Bao

Dimenses Pesquisa de dor

Massas abdominais

Adenomegalias na axila, pescoo e regio inguinal

Sinais de irritao peritoneal

Percusso
Avaliao do tamanho do fgado e bao Pesquisa de massas Dor percusso Sinais de irritao peritoneal Presena de ascite

Auscultao
Sem relevncia clnica

Estudo laboratorial

Bilirrubina srica total Bilirrubina conjugada (sangue e urina) e no conjugada Aminotransferases (ALT e AST) Fosfatase alcalina GGT

Albumina
Tempo de protrombina

Sndrome Ictero-Febril

Importncia da Vigilncia Sindrmica

Doenas que cursam com SFIA

Hepatoesplenomegalia

Hepatomegalia

A hepatomegalia o aumento do volume heptico.

O fgado aumentado apresenta um comprimento superior a 12 cm (ou 10 cm na ) na linha mdio-clavicular direita e geralmente palpvel abaixo do rebordo costal direito.

Esplenomegalia

A esplenomegalia o aumento de volume do bao, com ou sem alterao da sua funo. Classificao de Adams (dependente do volume)
Aumento ligeiro: 1 a 2 cm Aumento moderado: 3 a 7 cm Aumento marcado: > 7 cm

Classificao segundo o peso

Esplenomegalia ligeira: < 500 g Esplenomegalia moderada: 500 a 1000 g Esplenomgalia macia: > 1000 g

DOENAS INFECCIOSAS

Origem:
Bacteriana Parasitria Viral Fngica

abcessos hepticos
Piognicos Agente Achados clnicos Bactrias piognicas (E. coli, Klebsiella, Streptococcus) Febre Sudorese Nuseas Vmitos Anorexia Leucocitose, anemia Fosftase alcalina aumentada TAC (>90%), Eco (80%) Amebianos

Entamoeba histolytica
Febre Dor heptica Dor no ombro direito Diarreia Leucocitose, anemia Teste de hemaglutinao (+)

Diagnstico

Tratamento

Drenagem Teraputica antibitica

Metronidazol Drenagem

abcessos hepticos

bacterianas

Tuberculose
Agente causal: Mycobacterium tuberculosis Achados clnicos: astenia, fadiga, perda ponderal, febre, hemoptise, meningite, hepatoesplenomegalia Diagnstico:
Esfregao de esputo e exsudado (Ziehl-Neelsen) Sondas moleculares Prova tuberculnica

Tratamento:

Isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol, estreptomicina

bacterianas

Brucelose

Agente causal: Brucella melitensis Achados clnicos: mal-estar, febre, astenia, mialgia, febre elevada, sintomatologia GI, linfadenopatia, esplenomegalia, ictercia, sudorese Diagnstico:

Cultura bacteriana Testes serolgicos

Tratamento:

(teste de aglutinao)

Tetraciclinas/ampicilina

bacterianas

Febre Q
Agente causal: Coxiella Burnetti Achados clnicos: cefaleias, febre, fadiga, pneumonite, bronquite Diagnstico:
Testes serolgicos (imunofluorescncia indirecta, fixao de complemento)

Tratamento:

Tetraciclinas/cloranfenicol

bacterianas

Febre tifide
Agente causal: Salmonella Typhi Achados clnicos: febre, mal-estar, obstipao, bradicardia, mialgia, hepatoesplenomegalia Diagnstico:
Cultura bacteriana Testes serolgicos (teste de aglutinao e de Widal)

Tratamento:
Ampicilina, cotrimoxazole, cefalosporina 3 gerao

bacterianas

Sfilis
Agente causal: Treponema pallidum Achados clnicos: leses genitais, perianais, orais e/ou rectais, condilomas, hepatite, retinite Diagnstico
Imunofluorescncia Testes serolgicos (VDRL, RPR, FTA-ABS, TP-PA

Tratamento: penicilina

parasitrias

Malria

Agente causal: Plasmodium vivax, P. malariae, P.

Achados clnicos: febre, calafrios, vmitos, cefalia Diagnstico

falciparum, P. ovale

Tratamento

Esfregao sanguneo espesso e fino (Giemsa) Colorao fluorescente (Laranja de acridina) Sondas de ADN Testes serolgicos Cloroquina, Primaquina

parasitrias

Leishmanase visceral (Kala-Azar)

Agente causal: Leishmania donovanii Achados clnicos: esplenomegalia, astenia, febre, perda ponderal Diagnstico:

Tratamento:

Aspirados ganglionares, bipsia esplnica/heptica ELISA Exame microscpio Testes serolgicos (IFA, IHA)

Gluconato de sdio, interferon humano recombinante

parasitrias

Toxoplasmose
Agente causal: Toxoplasma gondii Achados clnicos: linfadenopatia, febre, astenia, muitas vezes assintomtico Diagnstico:

Microscopia Inoculao animal Testes serolgicos (IFA, ELISA)

Tratamento:
Pirimetamina e sulfadiazina/trissulfapirimidina

Virais

Mononucleose infecciosa
Epstein-Barr Virus .Infeco primria assintomtica .Cefaleias .Febre .Mal-estar geral .Fadiga .Odinofagia .Linfadenopatia .Isolamento por hibridao de c. nucleicos .Testes serolgico (ELISA, immunoblotting, teste heteroflico) Aciclovir Citomegalovrus .Mal-estar geral .Mialgia .Febre .Linfocitose .Hepatoesplenomegalia .Disfuno heptica .PCR .Isolamento do vrus a partir de fibroblastos .Testes serolgicos Ganciclovir, Foscarnet, Aciclovir, Valaciclovir

Agente Achados clnicos

Diagnstico

Tratamento

virais

Hepatites virais

Agentes causais: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV Achados clnicos

Diagnstico:

Pr-ictricos: mal-estar, astenia, nuseas, anorexia, perda ponderal, febre, cefaleias, artralgia, mialgia, sintomas GI Ictricos: Ictercia, colria, acolia
Teste da ALT e da bilirrubina Bipsia heptica Testes serolgicos especficos Interferon recombinante Lamivudina, Ribavirina

Tratamento

Differential Diagnosis in Internal Medicine. Siegenthaler W. 2007

Mononucleose Infecciosa (Doena do Beijo)

Caractersticas Gerais

Transmisso

Perodo de Incubao

Sintomas

Cefalia Mialgia Dor de garganta Febre Linfadenopatia cervical ou generalizada Hepatoesplenomegalia

Classificao das Manifestaes Clnicas (Anderson 1991)

Outras Manifestaes

sinal de Hoagland

Diagnstico

Diagnstico

Outros Exames

Tratamento

Lembre-se...

E o beijo a principal forma de transmisso...

CASO CLNICO

Data da admisso: 01/04/2005. Identificao: IBS, 3 anos e 4 meses de idade, sexo feminino, negra, natural de Sto Antnio de JesusBA e procedente de Salinas-BA. QP: Febre h +/-20 dias.HMA: Me relata que h +/-20 dias a paciente vem apresentando febre (40C), intermitente, com 2-3 picos dirios, associada a calafrios e cianose de extremidades. Tem histria de que um dia antes do incio da febre apresentou diarria, vrias evacuaes, com muco e sem sangue e vmitos. A partir da passou a evacuar em dias alternados. Reviso de sistemas: nada digno de nota

Antecedentes Mdicos: Calendrio vacinal atualizado. Nega enfermidades prvias, alergia, cirurgias e internamentos. Epidemiolgicos: Contato com cachorro. Nega contato com doentes e viagens para fora do domiclio.Epidemiologia + para Esquistossomose. Familiares: Me hipertensa. Histria Social: Me e pai pescadores. Mora em casa com gua encanada e esgoto. Ao exame apresentava-se com queda do estado geral, descorada +/4,hidratada e anictrica. FC:100 FR:24 T:36.5C. Ausculta cardaca e pulmonar sem alteraes. Abdome flcido, doloroso palpao profunda em HD e HE. Fgado palpvel a 4cm do rebordo costal direito, liso e bao palpvel a 2cm do RCE. Extremidades bem perfundidas e sem edema. Linfonodos no palpveis.

Cont....

Problemas

# Febre h 20 dias
(40C, 2-3x/dia, acompanhada de calafrios e cianose)

# Mudana de ritmo intestinal. # Hepatoesplenomegalia.

Hipteses Diagnsticas

Infeco bacteriana com bacteremia (febre 40com calafrios e cianose). Febre Tifide (alterao de ritmo intestinal). Endocardite Bacteriana (ausncia de sopro) Outras causas de hepatoesplenomegalia febril: Mononucleose Calazar LLA Linfoma

Exames Complementares

01/04/2005 Leuco 5900, Hb 9.8g/dl, HCT 30.1%, VCM 72fL, CHCM 32.5g/dl, PLT 119000, VHS 23, TGO 53U/L, TGP 47U/I, GGT 46 U/I, FA 163U/I. 02/04/2005 PT 6.9mg/dl, albumina 2.6mg/dl, globulinas 4.3mg/dl.04/04/2005 Hemocultura negativa. 05/04/2005 Coprocultura e urocultura negativas. US abdome total com fgado e bao aumentados de tamanho com ecogenicidade e contornos normais. Pncreas, rins, vescula e vias biliares e bexiga sem alteraes.

Cont...

06/04/2005 Sumrio de urina com prot++, gli-, Hb, raros picitos, algumas clulas epiteliais e numerosas bactrias. 14/04/2005 Widal no reagente 19/04/2005 Leuco 4800, bast 3%, seg 30%, linf53%, linf atpicos 1%, mono 11%, eos2%, Hb8.8g/dl, HCT26.9%, VCM 76.1 f/L, CHCM 32.7 g/dl, RDW 17.8%,VHS 43, TP 99%, RNI 1.01, TGO 27U/L, TGP 37 U/I, PT 8.6g/dl, albumina 3.5g/dl, globulinas 5.1 g/dl.

Evoluo
Aps a introduo da antibioticoterapia com Ceftriaxone EV no dia 04, evoluiu com melhora do estado geral e da febre e normalizao do ritmo intestinal. Ficou afebril durante 48h, quando ento voltou a apresentar picos febris(mx. 38.5C) at o dia 15, porm sem piora do estado geral. Recebeu alta hospitalar no dia 20, assintomtica e afebril h 5 dias.

Obrigado !!

Back-up