1

Terapia Manual: Definies, Princpios e Conceitos Bsicos. Carlos Ladeira, Ft, MS, MCP
Resumo Esta a primeira parte de dois artigos escritos para explicar o uso da terapia manual entre fisioterapeutas Norte Americanos. Terapia manual uma rea da fisioterapia que expandiu

imensamente nos ltimos 30 anos. A International Federation of Orthopedic Manipulative Therapy (IFOMT) fundada em 1978 foi a primeira subdiviso da World Confederation for Physical Therapy (WCPT).20 Com a formao da IFOMT, a prtica da terapia manual ganhou uma enorme popularidade na nossa profisso. O

conhecimento dos princpios de terapia manual muito til para todo fisioterapeuta lidando com disfunes msculo-esquelticas. Este artigo introduz princpios e conceitos de terapia manual: definies de termos, artrocinemtica, congruncia articular, efeitos biomecnicos e neurolgicos.

1.

Definio de Termos: Terapia Manual, Mobilizao, e

Manipulao. O termo terapia manual pode referi-se diferentes mtodos de tratamento na fisioterapia: mobilizao e manipulao articular, 2, 4, 11, 18,
20

massagem do tecido conectivo, 8 massagem de frico transversa, 7

entre outras. Mobilizao e manipulao articular so mtodos

2 conservativos de tratamento de dor, restrio de amplitude de movimento articular (ADM), e outras disfunes de movimento do sistema msculo-esqueltico. A terapia manual usada no contexto deste artigo vai referi-se apenas mobilizao e a manipulao articular. Mobilizao e Manipulao so exerccios passivos acessrios de amplitude de movimento (ADM) executados por terapeutas. 2,
14, 20

Existem dois tipos de exerccios passivos que podem ser executados por terapeutas: movimentos acessrios e movimentos fisiolgicos. Movimentos fisiolgicos so executados quando uma articulao movida dentro dos trs planos cardinais cinesiolgicos (coronal, sagital, e transverso). Os movimentos fisiolgicos so: extenso, flexo, rotao, aduo, abduo, pronao, e supinao. Note bem que estes ltimos podem ser executados passivamente pelo terapeuta ou ativamente pelo prprio paciente, eles tambm podem ser avaliados com gonimetros. Movimentos acessrios podem apenas ser executados pelo terapeuta. Os movimentos acessrios aproximao, separao, deslizamento, rolamento, e o girar. 2, so:
14, 20, 28

Movimentos acessrios puros no podem ser executados ativamente pelo prprio paciente. Movimentos acessrios podem ocorrer fora dos planos cardinais cinesiolgicos. Movimentos acessrios no podem ser avaliados com gonimetros, mas podem ser estimados manualmente; por exemplo, o movimento manual da tbia no fmur fixo durante o

3 teste de Lachman para testar a integridade do ligamento cruzado anterior ou a separao manual das vrtebras na trao cervical para testar a compresso de razes nervosas no pescoo. 2, 15, 21, 28 Movimentos acessrios podem ser subdivididos em dois tipos: composto e de jogo articular. 2, 14 Movimentos de jogo articular ocorrem geralmente independentemente de movimentos fisiolgicos.

Movimentos de jogo articular ocorrem como resultado de uma fora externa aplicada na articulao; por exemplo, a aproximao das articulaes intervertebrais do pescoo quando uma bola de futebol cai sobre a cabea de uma pessoa. Esta fora externa tambm pode ser executada por um terapeuta; por exemplo, na articulao glenoumeral, a cabea do mero pode ser passivamente deslizada inferiormente na cavidade glenide. importante que o leitor entenda que o movimento de jogo articular pode ser utilizado tanto para o tratamento quanto para a avaliao. No caso do exemplo acima da articulao gleno-umeral, o movimento passivo pode ser utilizado tanto para testar a extensibilidade articular na direo caudal, quanto para tratar um contratura articular nesta mesma direo. 2, 14, 20,
28

Movimentos compostos, ao contrrio de movimentos acessrios de jogo articular, ocorrem involuntariamente como resultado de movimentos ativos executados pelo prprio paciente; por exemplo, o deslize inferior da patela no fmur durante a flexo de joelho ou o deslize da cabea do mero na cavidade glenide durante a abduo

4 de ombro. Movimentos acessrios compostos so essenciais para movimentos fisiolgicos ocorrerem sem anomalias. Quando a ADM de um movimento acessrio estiver limitada, o movimento fisiolgico associado a este movimento acessrio tambm ter ADM limitada. Da mesma forma, quando o movimento acessrio tiver uma ADM excessiva e a articulao no tiver um bom controle muscular, o movimento fisiolgico da mesma tambm ser disfuncional. Usando a articulao gleno-umeral como exemplo, se o deslize inferior da cabea do mero estiver limitado, o movimento de abduo do ombro tambm ter uma restrio de ADM. Da mesma forma, se o deslize inferior da cabea do mero na cavidade glenide for excessivo e o paciente no tiver um bom controle muscular, a articulao glenoumeral pode deslocar-se inferiormente durante um movimento de abduo de ombro. 2 Somente movimentos acessrios limitados requerem alongamento, os movimentos acessrios excessivos

requerem exerccios de estabilizao. Exerccios de alongamento com movimentos fisiolgicos tem sido utilizados tradicionalmente no tratamento de limitao de ADM independentemente da causa da contratura articular. Contraturas articulares podem ser causadas tanto por msculos quanto por outras estruturas Exerccios peri-articulares fisiolgicos (cpsula, ligamentos, so tendes). 2, para
28

passivos de

e ativos ADM

teis por

tratar

principalmente

limitao

causada

encurtamento

5 muscular.2 Entretanto, movimentos fisiolgicos muitas vezes no funcionam no tratamento de contraturas geradas por estruturas periarticulares, porque estes ltimos no aplicam um alongamento especfico nestas.2, 20 Com a introduo de movimentos acessrios na fisioterapia, o tratamento de articulaes com contraturas geradas por estruturas peri-articulares evoluiu muito. Movimentos acessrios so limitados principalmente por estruturas essas estruturas. 2,
15, 29

Portanto, movimentos acessrios so os mais indicados no tratamento de contraturas causadas por estruturas peri-articulares. Contudo, o leitor deve entender que os movimentos fisiolgicos tambm fazem parte do tratamento de contraturas peri-articulares. Apesar de movimentos fisiolgicos no serem os exerccios passivos mais especficos para alongar estruturas peri-articulares, eles podem auxiliar no aumento de ADM acessria e servem principalmente para manter a ADM readquirida com o uso de movimentos acessrios. Na fisioterapia, a manipulao e a mobilizao geralmente referem-se diferentes tcnicas de terapia manual, 2, 11, 14, 22, 29 apesar do leitor encontrar estes termos com o mesmo significado

principalmente na literatura osteoptica. 4 Mobilizao refere-se movimentos passivos acessrios de jogo articular executados

gentilmente em baixa velocidade pelo terapeuta. Estes ltimos podem ser executados ritmicamente numa srie de oscilaes 18 ou num nico movimento executado vagarosamente. 11 A suavidade de aplicao de

6 movimentos de mobilizao permite ao terapeuta ajustar as tcnicas ao conforto dos pacientes. Movimentos de mobilizao so executados sobre o controle dos pacientes. Ou seja, se o paciente no gostar da aplicao dos mesmos, ele pode contrair os msculos para estabilizar a articulao e impedir que os movimentos acessrios ocorram. Manipulao referi-se execuo de movimentos acessrios de jogo articular executados em alta velocidade. 2 A alta velocidade de aplicao de tcnicas de manipulao no permite que o paciente tenha controle da execuo das mesmas. Por causa da alta velocidade das tcnicas de manipulao, o uso destas est associado certos efeitos colaterais (rompimento de vasos sangneos, leso nervosa, entre outros). Portanto, somente terapeutas habilidosos e com anos de experincia clnica deveriam executar a manipulao articular. 5, 7, 18,
20

Mobilizao e manipulao tambm podem ser diferenciadas de acordo com a ADM acessria onde elas so executadas. Esta ltima diferenciao pode ser entendida melhor quando tcnicas de

movimentos acessrios so subdivididas em nveis de oscilaes como descrito abaixo. Maitland, 20 um fisioterapeuta australiano, subdividiu tcnicas de terapia manual em cinco nveis. Estes nveis so utilizados por terapeutas para estimar a intensidade de aplicao das tcnicas. A estimao dos nveis leva em considerao o local dentro da ADM onde a tcnica aplicada e a profundidade de penetrao do

7 movimento dentro da ADM. Estes nveis podem ser ajustados para ser utilizados na ADM existente na articulao. Ou seja, qualquer nvel de aplicao pode ser utilizado independentemente da quantidade de ADM existente na articulao. O movimento de nvel I executado no incio da ADM acessria existente na articulao. Este ltimo no executado at o limite patolgico ou anatmico articular e apenas penetra nos primeiros 25% da ADM existente na articulao. O

movimento de nvel II executado do incio ao meio da ADM acessria existente na articulao. Este ltimo tambm no chega na barreira anatmica ou patolgica de ADM articular. O movimento de nvel III executado do meio ao final da ADM existente na articulao. Este ltimo chega ao limite anatmico ou patolgico articular e gera uma tenso biomecnica de alongamento intermitente nos tecidos periarticulares durante o perodo de aplicao. O movimento de nvel IV executado no final da ADM acessria existente na articulao, este tambm chega na barreira anatmica ou patolgica de ADM da articulao. Nesta ltima tcnica, os tecidos peri-articulares so colocados sobre uma tenso biomecnica de alongamento quase constante durante seu perodo de aplicao. O movimento de nvel V o nico de manipulao articular descrito aqui. Este ltimo executado em alta velocidade no final de ADM acessria existente na articulao. A inteno da execuo da manipulao penetrar na

barreira patolgica de ADM acessria sem lesar o limite anatmico da

8 mesma. A manipulao, por ser executada em alta velocidade, gera uma alta tenso biomecnica em tecidos conectivos que pode romper barreiras patolgicas de ADM em um nico movimento. 2, 5, 18, 20

2.

Artrocinemtica A artrocinemtica a rea da cinemtica que investiga os

movimentos acessrios que ocorrem entre superfcies articulares durante movimentos fisiolgicos. 2, 16, 17 Por causa da terapia manual, fisioterapeutas esto particularmente interessados
15

em

dois

movimentos artrocinemticos: o deslize e o rolar. 2,

Durante quase

todo movimento fisiolgico, existe um rolar e um deslize ocorrendo simultaneamente entre duas superfcies articulares. 15,
16

Com uma

superfcie articular fixa e a outra superfcie articular movendo, o rolar sempre ocorre na direo da diafase do osso em movimento. Por exemplo, na abduo da articulao gleno-umeral com a cavidade glenide fixa, a superfcie articular da cabea do mero rola superiormente, ou seja na mesma direo que a diafase do mero move. Este rolar da cabea do mero simultaneamente

acompanhado por um deslize inferior da mesma superfcie articular na cavidade glenide. Este deslize inferior da superfcie articular ajuda em parte a manter a cabea do mero na cavidade glenide e previne um excesso de tenso nas estruturas peri-articulares da articulao gleno-umeral. Ao contrrio do rolar, o deslize entre superfcies

9 articulares no ocorre sempre na mesma direo da diafase do osso em movimento. A direo do deslize vai depender no formato da superfcie articular: cncava ou convexa. Se a superfcie articular em movimento for convexa, o deslize vai sempre ocorrer na direo oposta de movimento da difise do osso. Se a superfcie em movimento for cncava, o deslize vai sempre ocorrer na direo de movimento da difise do osso 2, 15, 16 Pr exemplo na articulao tibiofemural, com o fmur fixo e a tbia movendo, o deslize da tbia ocorreria na direo de movimento de sua difise. Assim, na extenso de joelho com o fmur fixo, o deslize da tbia ocorreria anteriormente na mesma direo que a difise da mesma estaria movendo. Entretanto, se o fmur fosse o osso em movimento e a tbia estivesse fixa, a superfcie articular do fmur deslizaria posteriormente e a difise do mesmo moveria na direo oposta (anteriormente). A relao entre o formato das superfcies articulares e a direo de movimentos muito importante, porque, a direo das tcnicas de mobilizao com movimentos acessrios de deslize baseada nesta relao. Fisioterapeutas devem entender a regra artrocinemtica do convexo vs. cncavo para praticar terapia manual. Quase toda articulao sinovial tem uma superfcie articular cncava e a outra convexa. Mesmo nas articulaes com superfcies articulares quase planas, a cartilagem molda a superfcie articular em cncava ou

10 convexa.2, 15 A superfcie articular convexa tem mais cartilagem no seu centro e a cncava tem mais cartilagem na periferia. Quando ambas as superfcies so planas, a superfcie com rea maior considerada cncava.2,
15, 16

Em todo movimento fisiolgico com a superfcie

articular cncava fixa, o deslize ocorre na direo oposta da direo de movimento da difise do osso, porque o eixo de rotao articular est sempre fixo na superfcie convexa. Quando a superfcie convexa estiver fixa e a superfcie cncava movendo, a direo de movimento de deslize a mesma da difise do osso, novamente, porque o eixo de rotao articular est sempre fixo na superfcie convexa. Terapia manual com movimentos de deslize seguem esta regra

artrocinemtica descrita neste pargrafo. 2 Fisioterapeutas tambm devem entender os conceitos

artrocinemticos de aproximao e separao para praticar a terapia manual.2, 16 Movimentos fisiolgicos requerem uma certa aproximao e separao entre superfcies articulares. Quando uma superfcie articular rola sobre a outra, uma separao ocorre entre as superfcies na direo oposta do rolar, enquanto, uma aproximao ocorre simultaneamente na direo do rolar. A aproximao e a separao entre superfcies articulares diminuem e aumentam o espao intra articular respectivamente. Esta alterao do espao intra-articular durante movimentos de separao e aproximao importante para que movimentos fisiolgicos ocorram sem anomalias. Restries

11 patolgicas de separao articular (causada por contratura capsular ou corpos estranhos intra-articulares) geralmente interferem na execuo (ativa e passiva) de movimentos fisiolgicos. 6, 20 Tcnicas de terapia manual que usam movimentos de separao podem ser utilizadas para tratar diminuio de espao intra-articular. Estas ltimas tcnicas so
21

tambm

chamadas

distrao

trao

longitudinal manual.7,

Como regra, qualquer movimento acessrio

limitado pode ser tratado com tcnicas de separao (trao manual).21 Princpios artrocinemticos de separao e mobilizao ajudam terapeutas a planejar e executar tcnicas de terapia manual. A maioria das tcnicas de terapia manual utilizam movimentos de separao e/ou deslizamento. O rolar, o girar, e a aproximao so mais raramente utilizados como tcnicas de tratamento. O deslize articular usado na terapia manual baseado no formato da superfcie articular: cncava ou convexa. Por exemplo, se a articulao glenoumeral apresenta-se com uma restrio de abduo com contratura de tecidos peri-articulares, o terapeuta deveria deslizar a cabea do mero (a superfcie convexa) inferiormente na cavidade glenide fixa (a superfcie cncava). abduo.12,
15, 28

Em outras palavras, na direo oposta de

Similarmente, se o terapeuta quisesse tratar a

extenso da articulao tibia-femural com contratura de tecidos periarticulares, o fmur poderia ser fixado (superfcie convexa) e a tbia (superfcie cncava) poderia ser deslizada anteriormente, em outras

12 palavras, a superfcie proximal da tbia seria mobilizada anteriormente na mesma direo de movimento da sua difise. 11,
12, 21

Uma

combinao de tcnicas de deslize e separao podem ser utilizadas no tratamento de contraturas de tecidos peri-articulares. A

combinao de tcnicas geralmente utilizada para pacientes que podem tolerar uma terapia mais agressiva, porque esta combinao alonga os tecidos peri-articulares mais vigorosamente do que quando tais tcnicas so usadas individualmente.

3. A importncia de diferentes tipos de articulaes sinoviais na terapia manual Fisioterapeutas devem entender cada tipo de articulao

sinovial que eles pretendem aplicar tcnicas de mobilizao e manipulao, porque cada articulao sinovial pode requerer uma tcnica diferente de tratamento. O conhecimento anatmico das superfcies articulares de cada articulao sinovial importante, porque estas superfcies guiam movimentos fisiolgicos e acessrios. Infelizmente, a classificao tradicional anatmica de articulaes (plana, ginglimoide, condiloide, troclear, e esferoidal) no descreve com detalhes as superfcies de articulaes sinoviais. 27 Esta

classificao tradicional tambm no ajuda a analise de movimentos articulares. claro, mesmo para uma pessoa com pouco

conhecimento anatmico, que a cabea do mero ou do fmur no

13 so esferas e portanto no fazem parte de uma articulao pura esferoide; ou a articulao ulna-umeral no permite um movimento puro ginglimoide de flexo e extenso, mas um movimento helicoidal envolvendo uma rotao. Portanto, para o fisioterapeuta, a articulao sinovial pode ser mais praticamente classificada em simples,

composta, e complexa. 2, 16 A articulao simples tem apenas uma cavidade intra-articular e apenas uma cpsula: as articulaes interfalangeais. A articulao composta tem mais de duas superfcies articulares envolvidas por apenas uma cpsula: o cotovelo, o tornozelo, entre outras. 16 A articulao complexa uma articulao composta com menisco ou outra estrutura fibrocartilaginosa (o joelho, o punho, as articula es
vertebrais, e a articulao temporo -mandibular ).16 Esta classificao

articular permite o terapeuta planejar o nmero de superfcies articulares que podem requerer mobilizao antes dos movimentos fisiolgicos com contraturas peri-articulares serem restaurados. Se o terapeuta estiver lidando com uma articulao simples, somente duas superfcies articulares vo requerer avaliao e mobilizao.

Entretanto, se o terapeuta estiver tratando um articulao composta, ele ter que avaliar todos os movimentos acessrios daquela articulao antes de planejar sua mobilizao. Por exemplo, no tornozelo com restrio de flexo dorsal e contratura peri-articular, o terapeuta teria que avaliar e talvez mobilizar todas as superfcies

14 articulares da articulao (as superfcies tibio-fibulares, talo-crurais e subtalares) antes de restaurar o movimento fisiolgico citado acima. 2,
22

A classificao

de

articulaes

em

simples,

composta,

complexa tambm ajuda o fisioterapeuta na seleo do tipo de tcnica utilizada no tratamento: separao ou deslize. Por exemplo,

articulaes complexas comumente tem restrio de ADM geradas por corpos estranhos 5 ou membranas sinoviais dobradas 20 causando um bloqueio interno do espao intra-articular. Para estas ltimas

disfunes clnicas, as tcnicas de terapia

manual geralmente

envolvem uma separao de superfcies articulares e no apenas um deslize puro, porque a separao aumenta o espao intra-articular e pode permitir que o bloqueio interno articular se resolva. 6,
21

Ao

contrrio de articulaes complexas, articulaes simples e compostas podem ser tratadas efetivamente apenas com tcnicas de deslize, se o terapeuta assim desejar. De acordo com os ensinamentos de MacConaill e Bamajian 16 sobre anatomia de superfcies articulares, as articulaes sinoviais tambm podem ser classificadas em:2, 16 (a) Oval (a articulao gleno-umeral e a acetabulo-femural) com uma superfcie convexa oval em todas as direes quase encaixada em outra superfcie cncava em todas as direes. Ela tm trs eixos

15 mecnicos e permitem movimentos fisiolgicos em trs planos cardinais. (b) Oval modificada com uma superfcie convexa em todas as direes articulando com uma superfcie cncava em todas as direes. Entretanto, a superfcie convexa da articulao ovide modificada apenas parcialmente oval. Esta tm dois eixos mecnicos e permite movimentos fisiolgicos em dois planos articulares cardinais ; por exemplo: as articulaes metacarpo-falangeais do segundo ao quinto dedo da mo. (c) Selar uma articulao que lembra a sela de um cavalo, onde as superfcies articulares so convexa e cncava, e encaixam-se

formando um angulo reto perpendicularmente. Esta articulao tem dois eixos e permite movimentos em duas direes; por exemplo, a articulao metacarpo-falangeal do primeiro dedo da mo e a articulao esterno-clavicular. (d) Selar modificada tambm com uma superfcie articular cncava e outra convexa. Esta lembra a dobradia de uma porta com apenas um eixo permitindo uma direo de movimento; por exemplo, articulao ulno-umeral (cotovelo) ou tibio-femural (joelho). Esta classificao baseada na anatomia da superfcie articular ajuda a determinar o nmero de movimentos fisiolgicos numa articulao e seus respectivos movimentos acessrios compostos. 2 A analise de movimentos acessrios compostos importante porque ela permite o fisioterapeuta planejar a direo de tcnicas de terapia manual com o uso de movimentos de jogo articular de deslize. 2 a

16 4. Congruncia entre superfcies articulares e sua importncia na terapia manual. A congruncia de superfcies articulares outro fator importante na aplicao de tcnicas de terapia manual. A congruncia articular depende do local ou ngulo de posicionamento que a articulao se encontra em um determinado momento. Articulaes sinoviais no tem posies onde suas superfcies esto completamente

congruentes. A maioria das posies articulares permitem um relaxamento capsular e possuem uma certa incongruncia entre suas superfcies; estas posies, denominadas posies articulares

relaxadas, permitem um certa ADM de movimento acessrio. A posio articular relaxada de maior incongruncia articular e maior relaxamento capsular denominada posio de repouso. Na presena de um edema articular severo, a posio de repouso a posio articular que o paciente geralmente assume para aliviar seus sintomas, porque nesta posio, a articulao tem o maior espao intra-articular e conseqentemente acomoda maiores volumes. 2,
16

posio oposta posio de repouso denominada posio articular selada.15,

16

Na posio selada, a articulao tm quase todos os

pontos da superfcie articular cncava em contado com a superfcie articular convexa. Nesta ltima posio, a articulao possui o menor espao intra-articular possvel e as estruturas peri-articulares esto o mais tensionado possvel.15,
16

Numa articulao sem disfunes, a

17 posio selada no permite ADM acessria. Cada articulao sinovial tm um posio nica de repouso e uma posio nica selada. 2, 17 A posio articular selada no indicada para aplicao de mobilizao ou manipulao. A aplicao de tcnicas de terapia manual na posio selada pode ser muito dolorosa, principalmente numa articulao com edema. Alm do mais, est ltima uma posio que biomecanicamente no permite movimentos acessrios. A presena de movimentos acessrios na posio selada pode estar associada com uma instabilidade articular. A presena de movimento acessrio na posio selada uma contra-indicao para tcnicas de terapia manual na direo do movimento acessrio observado. Em algumas articulaes (joelho, cotovelo, entre outras) a posio selada pode ser utilizada para testar instabilidade articular (integridade capsulo/ligamentar). Exemplos de posies seladas so a articulao tibio-femural em zero grau de extenso e flexo, a articulao talocrural nos ltimos graus de flexo dorsal, e as articulaes interfalangeais em zero grau de flexo e extenso. 16, 20 Fisioterapeutas devem saber a posio selada de toda articulao que eles pretendem mobilizar e manipular. Um lista detalhada de articulaes com suas respectivas posies seladas pode ser encontrada na literatura. 17 Tcnicas de terapia manual devem ser aplicadas apenas em posies articulares relaxadas. A posio de repouso articular geralmente o local onde as primeiras tentativas de aplicao de

18 terapia manual devem iniciar, principalmente numa articulao com um edema severo ou uma inflamao aguda. Terapia manual geralmente comea com tcnicas de mobilizao e no manipulao, devido rigorosidade da ltima. O incio da terapia manual na posio de repouso tm mais chances para no agravar os sintomas de um paciente, porque, o contato entre as superfcies articulares nesta posio o menor possvel e portanto, esta posio gera a menor frico possvel entre superfcies cartilaginosas. Alm do mais, na posio de repouso a cpsula geralmente est num estado de relaxamento global, o que permite o terapeuta direcionar a tcnica para aumentar o movimento acessrio na direo de maior limitao de ADM.. O pequeno contanto entre as superfcies articulares na posio de repouso tambm permite um lubrificao excelente para o uso do deslize articular. 14,
15

Aps as primeiras tentativas de

mobilizaes, as tcnicas de terapia manual podem ser utilizadas fora da posio de repouso articular, sempre respeitando os sintomas do paciente. Esta ltima progresso aumenta o alongamento e a tenso nas estruturas peri-articulares, o que mais apropriado para articulaes com condies subagudas e crnicas. Fisioterapeutas devem saber a posio de repouso de toda articulao que eles pretendem mobilizar. Exemplos de articulaes em posio de repouso so a articulao tibio-femural em 30 0 de flexo, a articulao gleno-umeral em 300 de abduo e flexo, a articulao femuro-

19 patelar com o joelho em zero grau de flexo e/ou extenso. 17, 21 Uma lista detalhada das posies de repouso para articulaes sinoviais est publicada na literatura. 17

5. Os efeitos biomecnicos da terapia manual Os efeitos da terapia manual so similares aos mesmos da mquina de movimento continuo passivo utilizada aps cirurgias de joelho. Os objetivos deste artigo no incluem a discusso detalhada de efeitos biomecnicos da terapia manual. Entretanto, os objetivos bsicos de tcnicas de mobilizao e manipulao sero brevemente revistos aqui. Os quatro objetivos biomecnicos principais da terapia manual so: (a) aumentar a flexibilidade de tecidos conectivos macios (msculo, cpsula, ligamentos, tendes), (b) prevenir o deposito de infiltrados fibroadiposos que geram aderncias intra-articulares, (c) promover uma lubrificao intra-articular e prevenir um fibrilao cartilaginosa, e (d) reposicionar corpos estranhos intra-articulares (incluindo tecido fibrocartilaginoso e
10-22,

membrana
28

sinovial)

que

bloqueiam movimentos acessrios , objetivo mecnico principal da

Em outras palavras, o manual as restaurar

terapia e

movimentos

acessrios

limitados

prevenir

complicaes

associadas com o desuso articular. A perda de movimento acessrio pode ocorrer gradualmente aps um trauma fsico, aps um perodo de imobilizao, e/ou aps

20 um desuso articular prolongado. A perda gradual de movimento acessrio geralmente associada com o encurtamento de estruturas peri-articulares.1, 10, 29 Aps um trauma articular, a restrio geralmente resulta do amadurecimento de tecido conectivo recm formado numa posio encurtada. 1,
9, 10

No caso de restrio de ADM no associada

com um trauma recente, a contratura geralmente gerada pela falta de movimento ou desuso articular prolongado numa posio quase parada, por exemplo: hbitos posturais prolongados, vida sedentria, e uma imobilizao.20, 21 A perda gradual de ADM tambm pode ocorrer com atividades fsicas repetitivas que no alongam o tecido conectivo muscular e peri-articular. 12,
13, 24-26

Atividades

fsicas repetitivas

estimulam a formao de tecido colagenoso 24-25 que se amadurecer numa posio encurtada, pode gerar contraturas articulares. 25,
26

histria clnica da perda de movimento articular uma informao til no planejamento e selecionamento de tcnicas de terapia manual, veja a seguir. Aps um trauma fsico, tcnicas de terapia manual tm seus melhores efeitos nos primeiros quatro meses da origem da leso, porque os tecidos conectivos recm formados esto ainda

amadurecendo e so mais fceis de moldar mecanicamente. 1, 10 Para contraturas articulares crnicas associadas ao desuso articular

(sedentarismo) ou repetio de atividades fsicas, mais difcil moldar o tecido conectivo porque o mesmo j est maduro. 9 O

21 tratamento de contraturas de tecido conectivo maduro as vezes requer uma manipulao articular (tcnica de nvel V). Em casos de contraturas crnicas graves principalmente de articulaes perifricas, esta ltima tcnica pode ser executada por cirurgies sobre

anestesia.20 A perda de movimento acessrio tambm pode ocorrer

repentinamente. A perda repentina de movimento acessrio muitas vezes associada com o bloqueio intra-articular de movimento

acessrio gerado por corpos estranhos 6 e/ou membrana sinovial dobrada.20 Esta perda repentina de movimento acessrio pode ser associada a um movimento articular de rotao/flexo articular (coluna vertebral) ou pode tambm ser insidiosa; por exemplo, a lombalgia ou cervicalgia aguda com um desvio funcional lateral da coluna, onde o paciente no capaz de endireitar sua coluna devido ao bloqueio intra-articular. A perda repentina de ADM associada ao bloqueio intra-articular mais comum nas articulaes sinoviais complexas.2 Estes bloqueios intra-articulares podem ser

eficientemente tratados por um terapeuta manual habilidoso .4, 6, 18, 20

6. Os efeitos neurofisiolgicos da terapia manual Os efeitos neurofisiolgicos da terapia manual so utilizados no tratamento de dor articular e tenso muscular. Fisioterapeutas devem entender a funo de receptores nervosos articulares 5, 23 e a teoria da

22 comporta de dor 19 para compreender o uso da terapia manual no tratamento da dor e tenso muscular. Existem vrios tipos de

receptores nervosos encontrados no tecido peri-articular e muscular. 5,

23

Entre estes receptores nervosos, existem receptores mecnicos

para detectar vibrao (palestsicos), para detectar movimentos (cinestsicos), e para detectar posio articular (proprioceptivos). 5, 23 O receptores mecnicos cinestsicos e palestsicos so facilmente estimulados e transmitem impulsos rapidamente. Existem tambm receptores de dor ou nociceptores. Quando nociceptores so

comparados com os receptores mecnicos citados acima, eles so mais difceis de serem estimulados e tambm transmitem impulsos mais lentamente. Devido a rapidez e a facilidade de estimulao de impulsos cinestsicos e palestsicos sobre impulsos nociceptivos, estes primeiros podem inibir a transmisso de dor para o SNC (teoria da comporta de dor). 19 Teoricamente, quando o SNC recebe estmulos aferentes rpidos e lentos, a transmisso de impulsos rpidos tm precedncia sobre impulsos lentos, e assim a percepo dos ltimos pode ser diminuda.19 Portanto, a estimulao de receptores

mecnicos atravs de movimentos articulares pode interferir com a transmisso nervosa de impulsos nociceptivos para o SNC. Ou seja, movimentos passivos articulares (oscilaes rtmicas) podem ser utilizados para ativar receptores mecnicos de vibrao e movimento para inibir a transmisso de dor para o SNC. 28

23 A terapia manual tambm pode ser utilizada para relaxar tenso muscular atravs de um processo neurolgico similar do mesmo citado acima.27 A oscilao rtmica gentilmente aplicada numa articulao com tenso muscular gera impulsos aferentes que resultam num feedback inibitrio de contrao muscular. Este relaxamento da tenso muscular tambm pode ser obtido por um alongamento prolongado que fatiga os msculos contrados

responsveis pela tenso. O relaxamento de fibras musculares tensionadas permite uma melhor vascularizao local e reduz a dor causada por hipxia muscular. 18, 20

7. Concluso A primeira parte deste artigo definiu e descreveu

cientificamente os princpios bsicos de terapia manual usados por fisioterapeutas na Amrica do Norte. A racionalizao da terapia manual permitiu sua divulgao na comunidade mdica ortodoxa. A utilizao da terapia manual data-se da Grcia Antiga e apesar de ter sido abandonada pela comunidade mdica dos Sculos XVIII e XIX, 6, 20 sua prtica renasceu principalmente nas ltimas dcadas e

atualmente faz parte importante da medicina contempornea. Esta aceitao mdica ocorreu principalmente devido ao sucesso da utilizao cientfica da mesma no tratamento de disfunes msculoesquelticas. Este sucesso pode ser observado na United States

24 Clinical Practice Guideline, Acute Low Back Problems in Adults, um guia publicado por um painel de especialistas e pesquisadores do governo americano, 29 recomendando o uso de terapia manual. Somente atravs do seu entendimento cientfico, a terapia manual pode ser apropriadamente prescrita.

Referncias
1. Andriacchi T, Sabiston P, DeHaven K, et al: Ligament Injury and Repair. Em Woo S L-Y and Buckwalder JA (eds.): Injury and Repair of the Musculoskeletal Soft Tissues. American Academy of Orthopedic Surgeons, Park Ridge, Illinois, 1988, pag. 103-128. 2. Barrak T., Rosen E.R., Sofer R.: Basic concepts of orthopedic manual therapy. Gold III J.A. (ed.): Orthopedic and Sports Physical Therapy (2 ed.). The C.V. Mosby Company, Philadelphia, 1990, pag. 195-211.
3. Bigos SJ, Bowyer ROR, Braen GR, et al: Unitades States Clinical Practice Guideline. Acute Low Back Pain. Department of Health and Human Services. Public Health Service. Agency for Health Care Police and Research. Rockville, Maryland. Vol. 14, publicao 95-0642, Dezembro de 1994.

4. Bourdillon JE, Day ED, Bookhout MR: Spinal Manipulation (5 ed.). Butterworth e Heinemann Ltd., 1992, pags. 1-12, 271-275. 5. Charman RA: Pain and Nociception: mechanisms and modulation in the sensory context. Em Boyling JD e Palastanga N (eds.): Grieve's

25 Modern Manual Therapy (2 ed.), Churchill Livingstone, Nova York, 1994, pag. 253-270. 6. Cyriax J: Textbook of Orthopedic Medicine: Diagnosis of Soft tissue Lesion, vol. 1 (8 ed.). Ballire Tindall, Toronto, 1982. 7. Cyriax J.: Textbook of Orthopedic Medicine: Treatment by

manipulation, injection and massage, vol. 2 (11 ed.). Baillire Tindall, Toronto,1984. 8. Dick E: Meine Bindegwebbsmassage. Hippokrates Veriag Stuttgart, Alemanha, 1956. 9. Frank C, Woo S, Andriacchi T, et al: Normal ligament: structure, function and composition. Em Woo SL-Y e Buckwalter JA (eds.): Injury and repair of the musculoskeletal soft tissues. Illinois. American Academy of Orthopedic Surgeons, 1988, pp45-101. 10. Garret WE, Ducan PW, Malone TR: Basic science of the

musculotendionous unit. Em Malone TR (ed.): Muscle injury and rehabilitation, Sports Injury Manegement, vol 1, n 3. Baltimore, Williams & Wilkins, 1988, pp 1-42. 11. Kaltenborn F: Mobilization of the extremity joints: examination and basic treatment techniques. Universitetsen, Olaf Noris Bokhandel. 1980. 12. Kovanen V, Suominen H, Heikkinen E: Connective muscle of slow and fast skeletal muscles in rats. Acta Physilogica Scandinavica, 1980,108: 173-180.

26 13. Kovanen V e Suominen H: Age and training-related changes in the collagen metabolism of rat skeletal muscle. Eur J Appl Physiology, 1989, 58: 765-771. 14. Kessler RM, Hertling D: Periferal joint mobilization techniques. Hertling D and Kessler RM (eds.): Manegement of Common

Musculoskeletal Disorders, Physical Therapy Principles and Methods (2 ed.). J.B. Lippincott, Philadelphia, 1990, pag. 87-125. 15. Kessler R.M.: Arthrology,. Hertling D and Kessler RM (eds.): Manegement of Common Musculoskeletal Disorders, Physical Therapy Principles and Methods (2 ed.). J.B. Lippincott, Philadelphia, 1990, pag. 9-39 16. MacConaill MA e Basmajian JB: Muscles and movements: a basis for human kinesiology. Willians and Wilins, Baltimore, 1969. 17. Magee D.J.: Orthopedic Physical Assessment. Principles and Concepts. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1987, pag. 1-20. 18. Maitland GD: Vertebral manipulation (5 ed.). London. Butterworth Publishers, 1986. 19. Melzak R e Wall PD: Pain Mechanisms. A new theory. J Sc 150: 971979, 1965. 20. Paris SV e Loubert PV: Foundations of Clinical Orhopedics. Institute of Physical Therapy Press, Division of Patris Inc., St. Augustine, FL, EUA, 1990.

27 21. Patla CE e Paris SV: E1 Course Notes, Extremity Evaluation and Manipulation. Institute of Physical Therapy Press, St. Augustine, FL, EUA, 1993. 22. Rowinsky MJ: Afferent Neurobiology of the Joint. Gold III J.A. (ed.): Orthopedic and Sports Physical Therapy (2 ed.). The C.V. Mosby Company, Philadelphia, 1990, pag. 49-64. 23. Sprague RB: Mobilization of the Cervical and Upper Thoracic Spine. Em Donatelli RA e Wooden MJ (eds.): Orhtopedic Physical Therapy (2 ed). Churchill Livingstone, New York, 1994, pag. 123-167. 24. Supinski GS e Kelsen SG: Effect of elastase-induced emphysema on the force generating ability of the diaphram. J Clinical Investigation, 1982, 70: 978-988. 25. Willians PE e Goldspink G: Connective tissue changes in surgically overloaded muscle. Cell and Tissue Research, 1981, 221: 465-470. 26. Willians PE, Catanase T, Lucey EG, et at: The importance of stretch and contractile activity in the prevention of connective tissue in muscle. Journal of Anatomy, 158: 109-114, 1988. 27. Woodburne RT, Burkel WE: Essentials of Human Anatomy (5a ed.), Oxford University Press, Nova York, 1988, pag. 3-5. 28. Wooden MJ: Mobilization of the Upper Extremity. Em Donatelli RA e Wooden MJ (eds.): Orhtopedic Physical Therapy (2 ed). Churchill Livingstone, New York, 1994, pag. 297-333.

28 29. Zachazewski JE: Flexibility for sports. Em Sanders B (ed): Sports Physical Therapy. San Mateo, CA/Norwalk, CT. Appleton & Lange, 1990, pag. 201-238.