Anda di halaman 1dari 13

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN : Nama Anak : By Y.

Jenis Kelamin : Perempuan Suku Bangsa : Minang. Alamat : Payakumbuh.

ANAMNESA : Seorang Neonatus baru lahir, kiriman dari Klinik Bersalin, diantar oleh perawat ke Bagian Perinatologi IKA RSUD Ahmad Mochtar Bukittinggi tanggal 8 Maret 2003, jam 14.00 WIB dengan :

KELUHAN UTAMA : Neonatus baru lahir BBSLR 1100 gram, PB 34 cm.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Neonatus baru lahir BBLSR 1100 gram, PB 34 cm. Lahir spontan. Keadaan ibu baik. Bayi merintih, gerakan lemah, reflek isap lemah Jejas persalinan tidak ada. Kelainan kongenital tidak ada.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI : Ibu Negeri Ayah : Umur : 41 tahun Pendidikan : Tamat SMA Pekerjaan : Wiraswasta Perkawinan pertama. Penghasilan +/- Rp 1000.000/bulan untuk 3 orang tanggungan. Anak kedua dari 2 bersaudara. : Umur : 41 tahun Pendidikan : Tamat SMA Pekerjaan : Pegawai

PEMERIKSAAN ANTE NATAL : Dengan Dokter, pemeriksaan teratur. HPHT : lupa.

PENYAKIT SELAMA HAMIL : Tidak ada.

KOMPLIKASI KEHAMILAN : Tidak ada.

KEBIASAAN WAKTU HAMIL : Makanan : Kwalitas : kurang, (2 porsi/hari) . Kwantitas : kurang. Obat- obatan : Tidak ada.

Merokok : Tidak ada.

PEMERIKSAAN TERAKHIR WAKTU HAMIL : Tekanan Darah : 120/70 mmHg. Suhu : 37 C.

RIWAYAT PERSALINAN: Persalinan : Spontan. Ketuban : Jernih. Komplikasi persalinan : Tidak ada.

KEADAAN BAYI WAKTU LAHIR : Lahir tanggal 8 Maret 2003, jam 14.00 WIB. Jenis Kelamin : Perempuan Kelahiran : Tunggal

Kondisi saat lahir : Hidup. Nilai APGAR : 4/5 ( partus luar ). Riwayat Resusitasi : - Pembersihan jalan nafas. - Perangsangan.

Penilaian Usia Kehamilan : - Kriteria fisik luar (Ballard) : 13. - Kriteria Neurologis (Dubowitz) : 15.

Total : 28. - Taksiran Masa Kehamilan : 32- 33 minggu. Klasifikasi bayi baru lahir berdasarkan berat badan lahir dan taksiran masa kehamilan : Kecil untuk usia kehamilan (KMK).

PEMERIKSAAN FISIK : Keadaan Umum : Menangis lemah, Gerakan kurang aktif. BB Lahir : 1100 gr, PB : 34Cm. Frekwensi Jantung : 140 x/menit. Frekwensi Nafas Kepala : 40 x/menit. : Mata Telinga Hidung Mulut Leher Thorak Ubun-ubun besar : 2 x2 cm. Ubunubun kecil : 1/2 x1/2 cm. Jejas persalinan : tidak ada.

: Tidak ada kelainan. : Tidak ada kelainan. : Tidak ada kelainan. : Tidak ada kelainan. : Tidak ada kelainan. : Bentuk Normochest, retraksi (- ). Paru : Bronkovesikuler, ronchi (-).

Jantung : Irama teratur, bising tidak ada.

Abdomen

: Permukaan datar , kondisi lemas, Hepar : 1/3 1/3. Limpa : S0. Tali pusat : tidak ada kelainan.

Umbilikus Genitalia Extremitas Kulit Anus Tulang Refleks Neonatal

: Tidak ada kelainan. : labia mayora belum menutupi labia minora. : Sianosis (-). : Sianosis (-), ikterik (-). : Ada. : Tidak ada kelainan. : Moro lemah, Rooting lemah, Hisap lemah, Pegang lemah.

Ukuran

: Lingkaran kepala Lingkaran dada Lingkaran Perut Simfisis kaki Panjang lengan Panjang kaki Kepala simpisis

: 28 cm : 26 cm : 25 cm : 15 cm : 14 cm : 15 cm : 20 cm

DIAGNOSA KERJA : Neonatus BBLR 1100 gram, PB 34 cm. Lahir Spontan ai preterm dan bekas SC.

Keadaan Ibu Baik. TM : 32- 33minggu. KMK. AS : 4/5 (partus luar). Jejas persalinan : Tidak ada. Kelainan kongenital : Tidak ada. Riwayat Penyakit Sekarang : BBLSR dengan asfiksia sedang.

TERAPI : O2 1 liter /menit. Infus D10 % + Meylon 25 cc/kolf 4 tts/menit (mikro) Ampicilin 2 x 75 mg. Gentamisin 2 x 3 mg. Vit K 1 mg. Rawat dalam inkubator. Puasa sementara

FOLLOW UP: 11/03/03 Jam 07.00 wib. A/ - Bayi menangis lemah, Gerakan ekstremitas kurang aktif, gerakan kepala belum bisa. PF / KU Sedang Nadi 140x/m Nafas 40 x/m Suhu 36,5 C BB 1100 g

Cor dan Pulmo : d.b.n. Tali pusat terawat baik. Refleks isap (-), reflek pegang (-),reflek moro (-). Extremitas : sianosis (-), ikterik (-), edema (-). Bayi rawat dalam inkubator, O2 2l/menit, infus IVFD G-5, sonde terpasang berisi cairan jernih darah (-), sementara masih puasa.

12/03/03 jam 07.00 wib A/ - Menangis lemah, gerakan kurang aktif, ikterik (-), sesak nafas(-) PF / KU Sedang Nadi 136x/m Nafas 50 x/m Suhu 36,8 C BB 1100 g

Ekstremitas: sianosis (-), ikterik (-).

Tali pusat terawat baik. Reflek bayi mulai ada tapi agak lemah, reflek pegang (+),reflek hisap masih (-).

BAB warna hijau kehitaman jumlah 1 sendok the BAK ada sedikit

13/03/03 jam 07.00 wib A/ - Menangis lemah, kepala belum bisa digerakkan, gerak ekstremitas kurang aktif PF / KU Sedang Nadi 144x/m Nafas 45 x/m Suhu 36,6 C BB 1100 g

Dada : nafas dangkal dan cepat, teratur, retraksi tulang iga (-) Wheezing (-), Rhonkhi (-)

Cor : irama teratur, bising (-) Abdomen : datar, hepar dan lien tak teraba, turgor baik Tali pusat terawat baik. Ekstremitas: sianosis (-), ikterik (-), edema (-). Reflek bayi : reflek pegang agak lemah, reflek hisap agak lemah, reflek rooting (-).

Rawat diinkubator dengan O2 dan Infus seperti biasa dan masih dipuasakan dan terapi lain lanjut.

14/03/03 jam 07.00 wib

A/ - Menangis lemah, Gerakan kurang aktif, , bibir kering. PF / KU Sedang Nadi 136x/m Nafas 44 x/m Suhu 36,8 C BB 1150 g

Ekstremitas: sianosis (-), ikterik (-). Tali pusat terawat baik.

Reflek : daya isap agak lemah, reflek pegang (+) lemah, reflek rooting (-)

Bayi dalam inkubator ,O2 , infus Dekstrosa dan bicnat tetap lanjut Terapi obat: lanjut.

Jam 10.45 WIB Bayi Apneu selama 4 menit, seluruh tubuh sianosis. kemudian diresusitasi dengan ambu bag, dapat bernafas lagi. setelah visite dokter terapi ditambahkan Aminophillin 3 x 5 mg

15/03/03 jam 07.00 wib A/ - Menangis lemah, gerakan ekstrimitas agak lemah, letak infus ditukar karena edem. PF / KU Sedang Nadi 146x/m Nafas 43 x/m Suhu 36,8 C BB 1150 g

Mulut : bibir kering Dada : nafas dangkal dan cepat, teratur Ekstremitas: sianosis (-), ikterik (-). Tali pusat terawat baik. Reflek bayi isap agak lemah, reflek pegang (+)lemah.

Bayi dalam inkubator, O2 2l/menit, infus masih terpasang Terapi obat lanjut .

11/01/03 jam 07.00 wib A/ - Menangis lemah, Gerakan kurang aktif. PF / KU Sedang Nadi 141x/m Nafas 42 x/m Suhu 36,8 C BB 1400 g

Ekstremitas: sianosis (-), ikterik (-). Tali pusat terawat baik. Reflek bayi agak lemah. Terapi : lanjut + ASI langsung & personde.

10

06/01/03 jam 15.00 wib Konsul ke dokter spesialis, karena bayi merintih dan perut kembung. Jawaban: pasang infus Dextrose 10% + Meylon 25 cc, 6 tetes/menit.

13/01/03 jam 07.00 wib A/ - Menangis lemah, Gerakan kurang aktif. PF / KU Sedang Nadi 141x/m Nafas 42 x/m Suhu 36,8 C BB 1400 g

Ekstremitas: sianosis (-), ikterik (-). Tali pusat terawat baik. Reflek bayi agak lemah. Terapi : infus off (11/01/03 siang). Lainnya lanjut.

14/01/03 jam 07.00 wib A/ - Menangis lemah, Gerakan kurang aktif. PF / KU Sedang Nadi 140x/m Nafas 50 x/m Suhu 36,6 C BB 1450 g

Ekstremitas: sianosis (-), ikterik (-). Tali pusat terawat baik. Reflek bayi agak lemah. Terapi : lanjut.

15/01/03 jam 07.00 wib A/ - Menangis lemah, Gerakan kurang aktif.

11

PF / KU Sedang

Nadi 142x/m

Nafas 50 x/m

Suhu 36,2 C

BB 1450 g

Ekstremitas: sianosis (-), ikterik (-). Tali pusat terawat baik. Reflek bayi agak lemah. Terapi : lanjut.

16/01/03 jam 07.00 wib A/ - Menangis lemah, Gerakan kurang aktif.

PF / KU Sedang

Nadi 146x/m

Nafas 45 x/m

Suhu 36,8 C

BB 1500 g

Ekstremitas: sianosis (-), ikterik (-). Tali pusat terawat baik. Reflek bayi agak lemah. Terapi : lanjut.

17/01/03 jam 07.00 wib A/ - Menangis lemah, Gerakan kurang aktif. PF / KU Sedang Nadi 140x/m Nafas 50 x/m Suhu 36,8 C BB 1500 g

Ekstremitas: sianosis (-), ikterik (-). Tali pusat terawat baik. Reflek bayi agak lemah.

12

Terapi : lanjut.

18/01/03 jam 07.00 wib A/ - Menangis lemah, Gerakan kurang aktif. PF / KU Sedang Nadi 140x/m Nafas 42 x/m Suhu 36,2 C BB 1500 g

Ekstremitas: sianosis (-), ikterik (-). Tali pusat terawat baik. Reflek bayi agak lemah. Terapi : lanjut.

13