SISTEMA NEUROLGICO

Las enfermedades neurolgicas son trastornos del cerebro, de la mdula espinal y de los nervios de todo el cuerpo. En conjunto, esos rganos controlan todas las funciones del cuerpo. Cuando algo funciona mal en alguna parte del sistema nervioso, es posible tener dificultad para hablar, tragar, moverse, respirar y tambin puede hacer problemas con la memoria, los sentidos o el estado de nimo. Existen multitud de enfermedades neurolgicas. Las enfermedades que se valoran y se tratan en la unidad de de Neuro Rehabilitacin son: lesin medular aguda, traumatismo craneoenceflico y accidente cerebro vascular.

PROCEDIMIENTO DEL SISTEMA NEUROLGICO.

La valoracin de los pacientes con trastornos neurolgicos es el primer punto en el procedimiento de enfermera, y constituye la base para el diagnostico. HISTORIA. Toda valoracin neurolgica requiere un conocimiento exhaustivo de los sucesos ocurridos antes de la hospitalizacin. Una historia neurolgica adecuada incluye informacin acerca de las manifestaciones clnicas, enfermedades asociadas, factores precipitantes, evolucin y antecedentes familiares. Si los pacientes son incapaces de aportar dicha informacin se debe contactar a la mayor brevedad posible con algn miembro de la familia u otras personas que puedan aportar informacin. Cuando los pacientes no son la fuente de la informacin, se debe localizar a quien est en contacto diario con ellos. Frecuentemente, la historia neurolgica aporta informacin valiosa que orienta al cuidador a centrar su atencin en ciertos aspectos de k valoracin clnica del paciente. EXPLORACIN FSICA Cinco son los componentes principales que constituyen la exploracin neurolgica de los pacientes crticos. Estos aspectos fundamentales son: la evaluacin de nivel de conciencia,

funcin motora, ojos y pupilas, patrn respiratorio y constantes vitales. La exploracin neurolgica ser incompleta hasta que no se hayan valorado los cinco componentes. NIVEL DE CONCIENCIA La valoracin del nivel de conciencia es el aspecto ms importante de la valoracin neurolgica. En muchos casos, el deterioro del nivel de conciencia es el primer signo neurolgico que se observa. Este deterioro es, a menudo, sutil, y debe ser monitorizado cuidadosamente. Las siguientes categoras se utilizan frecuentemente para describir el nivel de conciencia de los pacientes:

Alerta: El paciente responde inmediatamente a mnimos estmulos externos. Letargia: Estado de somnolencia o inactividad en el cual se necesita aumentar el estmulo para despertar al paciente. Embotamiento: Indiferencia a los estmulos externos, mantenindose la respuesta brevemente. Estupor: El paciente slo se despierta por estmulos externos vigorosos y continuos. Coma: La estimulacin enrgica no produce ninguna respuesta nerviosa voluntaria.

La valoracin del nivel de conciencia debe centrarse en dos aspectos fundamentales: a) evaluacin del estado de alerta o nivel de conciencia, y b) evaluacin del contenido de la conciencia o conocimiento ESTADO DE ALERTA La evaluacin del estado de alerta es la valoracin del sistema reticular activador y su conexin con el tlamo y la corteza cerebral. El estado de alerta es el nivel de conciencia ms bajo y una forma de observacin de la capacidad del paciente para responder apropiadamente a los estmulos verbales o dolorosos1. Para estimular a los pacientes, la enfermera deber comenzar por estmulos verbales en un tono normal. Si los pacientes no responden, deber incrementarse la estimulacin en un tono ms alto. Si todava no existe respuesta, debe estimularse nuevamente al paciente agitndolo. La estimulacin dolorosa, nociceptiva ser el siguiente paso en caso de que los anteriores estmulos no hayan sido efectivos. ESTMULOS DOLOROSOS.

Existen dos tipos de estmulos nociceptivos: centrales y perifricos. La estimulacin central afecta al cerebro y se utiliza para valorar el estado de alerta. La estimulacin perifrica se utiliza para valorar la funcin motora, y ser discutida posteriormente. A continuacin se describen algunos mtodos de estimulacin central: 1. Pinzamiento del trapecio. Se realiza pellizcando msculo trapecio entre el dedo pulgar y los dos primeros dedos. 2. Presin del esternn. Se aplica una presin firme, con los nudillos, sobre el esternn, realizando a su vez un movimiento de frotacin. Si esta tcnica se realiza repetidamente puede producirse una contusin. 3. Presin supra orbitara. Se realiza ejerciendo, con la punta de los dedos, presin sobre el arco supra orbitario. No debe evaluarse con este mtodo a paciente con lesiones craneales, craneotomas frontales o ciruga facial, debido a la posible existencia de fracturas: crneo inestable.

CONCIENCIA La evaluacin del contenido de la conciencia o conocimiento es una de las funciones superiores que permiten a los pacientes orientarse hacia las personas, y en tiempo y espacio. La valoracin del contenido de la conciencia requiere que el paciente responda a una serie de cuestiones. Un cambio en las respuestas puede indicar un aumente del grado de confusin y desorientacin que puede ser el primer signo de deterioro neurolgico

ESCALA DE COMA DE GLASGOW. El mtodo ms ampliamente utilizado para valorar el estado de conciencia es la escala de coma de Glasgow (GCS). Esta escala numerada se basa en la evaluacin de tres categoras: apertura de los ojos, respuesta verbal y respuesta' motora La mejor puntuacin en esta escala es 15 y la ms baja es 3. Generalmente, una puntuacin de 7 o menos indica coma.

Deben tenerse en cuenta varios aspectos cuando se utiliza la GCS para un valoracin completa. Esta escala aporta datos slo del nivel de conciencia, y nunca debe considerarse Como una valoracin neurolgica completa. No es una herramienta apropiada para la valoracin de las alteraciones sensoriales ni de la afasia.

La GCS es tambin un mal indicador de los trastornos neurolgicos con lateralizacin (disminucin de la respuesta motora en un lado o cambios en la respuesta pupiiar)4. Cualquiera que sea la herramienta escogida para medir el nivel de conciencia, su objetivo fundamental es identificar mnimos cambios en la respuesta consciente. La identificacin de pequeos signos de deterioro de la conciencia puede permitir una pronta intervencin y prevenir un mayor dao neurolgico. Funcin motora La valoracin de la funcin motora se centra en tres aspectos fundamentales: a) observacin de los movimientos motores involuntarios; b) evaluacin del tono muscular, y c) estimacin de la fuerza muscular. El/la enfermero/a deber valorar cada extremidad individualmente y comparar un lado con otro. Los signos de lateralizacin son hallazgos neurolgicos que se producen slo en uno de

los lados del cuerpo, como la afectacin unilateral de los movimientos motores

MOVIMIENTO MOTOR INVOLUNTARIO Inicialmente debern inspeccionarse los msculos, observando tamao, aspecto y la presencia de atrofia. Deber valorarse tambin la existencia de movimientos involuntarios que indiquen disfuncin neurolgica

TONO MUSCULAR El tono muscular se valora examinando la oposicin a los movimientos pasivos. Debe requerirse al pariente que relaje la extremidad a explorar mientras la enfermera efecta una serie de movimientos pasivos sobre dicho miembro, y evala el grado de resistencia. La valoracin del tono muscular incluye signos de hipotona, flaccidez, hipertona, elasticidad o rigidez.

FUERZA MUSCULAR La fuerza muscular se valora haciendo que el paciente efecte una serie de movimientos de resistencia. La fuerza del movimiento se grada utilizando una escala de seis puntos: 0: ausencia de contraccin muscular. 1: indicios de contraccin. 2: movimiento activo a favor de la gravedad. 3: movimiento activo en contra de la gravedad. 4: movimiento activo que vence una resistencia leve. 5: movimiento activo que vence una resistencia fuerte.

Las extremidades superiores pueden ser evaluadas pidiendo al paciente que agarre, apriete y suelte los dedos ndice y medio de la enfermera. Si se sospecha debilidad o asimetra, debe

pedirse a los pacientes que extiendan ambos brazos con las palmas de las manos hacia arriba y que mantengan la posicin con los ojos cerrados. Si el paciente presenta debilidad de un brazo, ste descender en posicin de prono. Las extremidades inferiores deben valorarse pidiendo a los pacientes que levanten las piernas y las mantengan, siempre haciendo resistencia

ESTMULOS DOLOROSOS. Si los pacientes son incapaces de comprender las instrucciones, deben aplicarse estmulos Dolorosos para determinar la respuesta motora. La estimulacin se realizar en cada extremidad para evaluar su funcin individual. La estimulacin perifrica se utiliza para determinar la funcin motora. Se pueden utilizar los siguientes mtodos de estimulacin perifrica: 1. Presin en la ua. Se realiza aplicando presin firme, utilizando un objeto, como un lpiz, en la base de la ua. Los movimientos del paciente no deben interrumpirse mientras se aplica dicha presin. 2. Pinzamiento de la parte interna del brazo apierna. Se efecta dando un fuerte pellizco de una pequea porcin sobre la zona sensitiva interna del brazo o de la pierna del paciente. Aunque esta forma de estimulacin puede producir una herida, es la forma ms efectiva para valorar la respuesta motora.

RESPUESTAS MOTORAS ANMALAS. Las respuestas motoras producidas por estmulos dolorosos se interpretan de forma diferente que las producidas voluntariamente. Estas respuestas pueden clasificarse en cuatro categoras: 1. Espontneas. Se producen a pesar de no existir estmulos externos y pueden no presentarse cuando se solicitan. 2. De evitacin. Se producen cuando la extremidad que recibe el estmulo doloroso se flexiona normalmente en un intento de evitar el dolor.

3. De localizacin. Se producen cuando la extremidad opuesta a la que recibe el estmulo doloroso cruza la lnea media del cuerpo para eliminarlo. 4. Anmalas a. Decorticacin. Respuesta anmala de flexin que puede producirse espontneamente o en respuesta a un estmulo doloroso.

b. Descerebracin. Respuesta anmala de extensin que puede producirse espontneamente o en respuesta a un estmulo doloroso. c. Flaccidez. Ausencia de respuesta a estmulos Pupilas y ojos La valoracin de pupilas y ojos se centra en dos aspectos fundamentales: a) evaluacin de la funcin pupilar, y b) evaluacin de los movimientos oculares.

En los pacientes inconscientes o que reciben agentes bloqueadores neuromusculares y sedacin, k respuesta pupilar es uno de los pocos signos neurolgicos que pueden valorarse.

Funcin pupilar La funcin pupilar forma parte del sistema nervioso autnomo. El control parasimptico de la reaccin pupilar se realiza a travs de la inervacin del nervio culomotor (par craneal [PC] III), que procede del tronco cerebral, situado en el mesencfalo. Cuando las fibras parasimpticas son estimuladas, la pupila se contrae. El control simptico de la pupila se origina en el hipotlamo, y viaja a lo largo de todo el tronco cerebral Cuando se estimulan las fibras simpticas, la pupila se dilata. La evaluacin de la respuesta pupilar incluye la valoracin del tamao, forma (circular, irregular u oval) y el grado de reaccin a la luz. Las dos pupilas deben comportarse de manera similar. Cualquiera de estos aspectos de la valoracin pupilar puede alterarse en respuesta a un aumento de la presin sobre el nervio oculomotor, a nivel sensorial.

TAMAO PUPILAR .El tamao de la pupila debe expresarse en milmetros, utilizando una escala pupilar para reducir la subjetividad del examen. Aunque la mayora de las personas tienen pupilas de igual tamao, es normal que exista una diferencia de hasta 1 mm entre las dos. La desigualdad se conoce como anisocoria, que existe en el 15-17% de la poblacin'. La variacin o desigualdad en el tamao de las pupilas, especialmente en pacientes que no presentaban estas alteraciones, es un signo neurolgico Significativo, que debe ser notificado inmediatamente, ya que puede ser un indicio de herniacin. Debido a la localizacin del nervio oculomotor (PC III) a su salida del tenorio, el tamao y reaccin de las pupilas tiene un importante papel en la valoracin fsica de los cambios de presin intracraneal y sndromes de herniacin. Adems de por la compresin del PC III, pueden producirse cambios en el tamao de las pupilas por otras razones. La dilatacin pupilar

se puede producir por la instilacin de frmacos ciclopljicos como atropina o escopolamina, o puede indicar tambin estrs importante. La contraccin extrema de las pupilas puede indicar una sobredosis de narcticos, compresin de la parte inferior del tronco cerebral o afectacin bilateral del puente cerebral2.

FORMA PUPILAR. La forma de las pupilas es otro de los aspectos a considerar en la valoracin pupilar. Aunque, normalmente, las pupilas son circulares, los pacientes con elevacin de la presin intracraneal pueden presentar pupilas de forma irregular u oval. Las pupilas ovales pueden ser indicativas de estadios inciales de compresin del PC III.

Una pupila oval casi siempre se asocia con una presin intracraneal (PIC) de entre 18 y 35 mmHg. La forma oval representa una pupila de transicin que retornar a su tamao normal si la PIC se normaliza, pero progresar hacia la dilatacin o fijacin si la PIC no se trata o no puede ser controlada

REACCIN A LA LUZ. La evaluacin directa de la respuesta pupilar a la luz se realiza incidiendo desde el canto externo del ojo con un haz estrecho de luz intensa. Si la luz incide directamente sobre k pupila, el reflejo o el brillo de la luz puede impedir la correcta visualizacin. La respuesta pupilar consensuada es la constriccin de la pupila en respuesta a la aplicacin de la luz en el ojo opuesto La reaccin pupilar puede alterarse por medicamentos, especialmente agentes simpticos y parasimpticos, traumatismos directos y ciruga ocular. As mismo, la reaccin pupilar es relativamente resistente a trastornos metablicos, y puede utilizarse para diferenciar entre causas metablicas y orgnicas de la disminucin del nivel de conciencia'.

HIGIENE DEL PACIENTE NEUROLGICO

Debe tenerse en cuenta los siguientes aspectos: La higiene diaria hay que convertirla en una rutina, es una actividad Tener a la mano todo lo que se necesita (peine, recipientes, toallas, jabn, Adecuar la altura de la cama a aquellos que van a realizar la tcnica del aseo La temperatura ambiental adecuada debe estar entre 22-25C, evitando La temperatura del agua debe ser templada o ligeramente caliente ya que el

ineludible y no negociable. tijeras, crema hidratante, etc.) con el objetivo de no daar la espalda de la persona cuidadora. corrientes de aire. agua demasiado caliente origina un secado excesivo e innecesario de la piel, adems debido a la falta de sensibilidad se pueden producir quemaduras. excepto en situaciones Usar jabn neutro o ligeramente cido, salvo indicacin contraria. La higiene con un producto desinfectante no est recomendada muy especificas como infecciones de la piel. Se recomienda la limpieza empezando por lo limpio y luego lo sucio, es preferible que se manejen dos palanganas de distintos colores e identificadas, una para sucio y otra para limpio. Conviene realizar tantos cambios de agua y de guantes como sean necesarios. El aseo con recipiente puede convertirse en un bao contaminante para la piel si no se cambia el agua las veces necesarias, o bien, no se limpia de manera efectiva la palangana tras el aseo del paciente.

El aclarado del jabn y champ se har de forma minuciosa. El secado posterior es muy importante para evitar el reblandecimiento de la

piel y el enfriamiento del paciente. La piel debe secarse con suavidad, mediante pequeos golpecitos, sin frotar y poniendo especial atencin en pliegues de ingles, axilas y pechos as como en los espacios entre los dedos, para evitar dejar zonas hmedas. Los productos hidratantes deben aplicarse sobre la piel intacta, en la direccin del crecimiento del vello, de forma suave con ligero masaje que favorezca su absorcin. Hay productos llamados barrera que se usan de forma habitual durante la higiene del paciente. Estos productos sirven para proteger la piel, y proporcionan un revestimiento impermeabilizante ante el exceso de humedad o la accin irritante de la orina, haces u otras sustancias con capacidad para comprometer la integridad de la piel. En nuestro medio existen diferentes tipos como: oxido de zinc, cremas de silicona, pelculas barreras, apsitos adhesivos. Es necesario tomar las medidas adecuadas para evitar que se movilicen inadecuadamente catteres, tubos, drenajes y dems equipos que estn siendo utilizados para la mejora clnica del enfermo. Las manos son un importante vehculo de transmisin de infecciones. Hay que lavrselas con agua y jabn antes y despus de tocar al paciente, antes de manipular alimentos, despus de ir al wter, y cuando se ha estado en contacto con posibles fuentes de contaminacin. La ropa deber ser amplia y de algodn, evitando aquellas que llevan forro para que no se formen arrugas y sea mas fcil de poner. Es conveniente que tenga elsticos en la cintura para evitar que presionen mucho en determinadas circunstancias. El calzado es recomendable que sea un nmero o dos mayor del que se utiliza habitualmente ya que el pie tiende a dilatarse y puede producir presin en algunas zonas que pasaran inadvertidas al no tener sensibilidad.

MATERIALES PARA REALIZAR LA HIEGIENE: Guantes desechables. 2 palanganas de colores diferentes.

Esponja. Jabn neutro. Toalla. cidos grasos hiperoxigenados. (lino vera, mepentol) Sustancias emolientes: son sustancias que se utilizan exclusivamente para Productos barrera protegen la piel impermeabilizando la zona ante el

proteger la piel y combatir la sequedad. exceso de humedad, entre otros tenemos: cremas de silicona y los apsitos adhesivos. Crema hidratante. Ropa de cama. Bolsa para recoger la ropa sucia. Colonia. Peine.

CAMBIOS POSTURALES Y MOVILIZACIN

La movilizacin precoz ayuda a prevenir complicaciones derivadas de la inmovilidad (como neumonas, ulceras por presin y contracturas). Para evitar estos efectos negativos es conveniente tomar una serie de medidas, siendo fundamental evitar las posiciones mantenidas en el tiempo mediante la realizacin de cambios posturales. Sera conveniente de cada cambiar al

paciente

postura 4 horas,

aproximadamente

desde la posicin del tumbado boca arriba, hasta la posicin lateral (hacia ambos lados), alterando esto con sentar al paciente en un silln siempre que sea posible. Las siguientes imgenes reflejan la

correcta colocacin de cada una de las articulaciones. Paciente boca arriba: Cabeza: es importante observar si existe una tendencia mayor del paciente a girar y/o inclinar la cabeza hacia un lado para prevenir que se fije esta postura. Para ello colocaremos un rodillo (sabana enrollada) que mantenga girada la cabeza hacia el lado contrario, tal como se muestra en la imagen. Hombro: es una articulacin que est muy reforzada por la musculatura, pero en estos pacientes la alta debilidad muscular crea una inestabilidad a nivel de esta articulacin que puede derivar en una luxacin de la misma. As pues, es importante no realizar maniobras bruscas, ni tracciones violentas a este nivel, como tambin no dejar que el brazo cuelgue libremente fuera de la cama ya que el peso del mismo seria una traccin mantenida. Colocaremos una almohada bajo los brazos de forma que queden elevados para favorecer el retorno venoso, as como un rodillo bajo la mano que deje la mueca en ligera extensin como muestra la imagen.

Cadera: Sera necesario corregir la tendencia a la rotacin externa que favorece la posicin boca arriba. Podemos utilizar un rodillo hecho con una sbana o toalla apuntalando el muslo izquierdo en su parte externa con la cadera corregida en posicin neutra (no servira colocar el rodillo lateralmente al muslo, porque de este modo no tendra ese efecto corrector, por ello tiene que hacer un efecto cua), tal como muestra la imagen.