Anda di halaman 1dari 12

SKENARIO Tn.

MR, 45 tahun, masuk RS dengan keluhan utama sesak nafas yang bertambah berat dan batuk yang bertambah sering disertai demam sejak 2 hari sebelum masuk RS. Tn. MR memang sebelumnya sering menderita batuk berdahak dan sesak terutama pada cuaca dingin. Dia mempunyai riwayat merokok sejak berumur 20 tahun sampai sekarang 2 bungkus sehari. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: Tampak sakit berat, Tanda vital : TD: 130/85mmHg, HR: 100x/menit, RR: 32x/menit, Temp: 38C. I.

Abdomen : datar, lemas, bising usus (+) normal, hepar teraba 1 jari dibawah arcus costae dan lien tidak teraba Ekstremitas : dalam batas normal Pemeriksaan
3

Laboratorium

Hb:

14,5

gr%,

Leukosit:

12.500/mm , LED: 30mm/jam RO thorax : hiperlusensi, peningkatan corakan pembuluh darah Spirometry : FEV1 % : 45%, FEV1/FVC % : 60% IDENTIFIKASI MASALAH

1. Tn. MR, 45 tahun, masuk RS dengan keluhan utama sesak nafas Keadaan Spesifik : Kepala : Konjungtiva tidak pucat Leher : JVP 5-2 cmH2O, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening Thoraks : Inspeksi : statis, dinamis, simetris kanan dan kiri Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri menurun Perkusi : hipersonor kedua lapangan paru, batas paru hepar ICS VII Auskultasi : vesikuler menurun pada kedua lapangan paru dan disertai wheezing ekspirasi (+) yang bertambah berat dan batuk yang bertambah sering disertai demam sejak 2 hari sebelum masuk RS. 2. Tn. MR memang sebelumnya sering menderita batuk berdahak dan sesak terutama pada cuaca dingin. 3. Dia mempunyai riwayat merokok sejak berumur 20 tahun sampai sekarang 2 bungkus sehari. 4. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: Tampak sakit berat, Tanda vital : TD: 130/85mmHg, HR: 100x/menit, RR: 32x/menit. Temp: 38C 5. Keadaan Spesifik : Kepala : Konjungtiva tidak pucat

Leher getah bening Thoraks : Inspeksi Palpasi Perkusi

: JVP 5-2 cmH2O, tidak teraba pembesaran kelenjar II. Analisis Masalah : 1. Tn. MR, 45 tahun, masuk RS dengan keluhan utama sesak :statis, dinamis, simetris kanan dan kiri : stem fremitus kanan dan kiri menurun : hipersonor kedua lapangan paru, batas nafas yang bertambah berat dan batuk yang bertambah sering disertai demam sejak 2 hari sebelum masuk RS. a. Organ apa saja yang terlibat dalam kasus ? Jawab : organ respiratorius b. Bagaimana anatomi dan fisiologi organ tersebut ? Jawab : Saluran penghantar udara hingga mencapai paru-paru adalah hidung, faring, laring, trakhea, bronkus, dan bronkiolus. Dari hidung, udara mengalir ke faring, kemudian menuju laring atau kotak suara. Laring merupakan rangkaian cincin tulang rawan yang dihubungkan oleh otot dan mengandung pita suara. Di antara pita suara terdapat ruang berbentuk segitiga : Hb : 14,5 gr%, Leukosit : yang bermuara ke dalam trakhea dan dinamakan glotis. Glotis merupakan pemisah antara saluran pernapasan bagian atas dan bawah. Pada waktu menelan, gerakan laring ke atas,

paru hepar ICS VII Auskultasi :vesikuler menurun pada kedua lapangan paru dan

disertai wheezing ekspirasi (+) Abdomen : datar, lemas, bising usus (+) normal, hepar

teraba 1 jari dibawah Arcus costae dan lien tidak teraba Ekstremitas : dalam batas normal

6. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan Laboratorium

12.500/mm3, LED : 30mm/jam RO thorax : hiperlusensi, peningkatan corakan pembuluh darah Spirometry : FEV1 % : 45%, FEV1/FVC % : 60%

penutupan glotis, dan fungsi seperti pintu pada aditus laring dari epiglotis yang berbentuk daun, berperanan untuk mengarahkan makanan dan cairan masuk ke dalam esofagus (Price dan Wilson, 1995). Trakhea disokong cincin tulang rawan berbentuk seperti sepatu kuda yang panjangnya 5 inchi.

Permukaan posteriornya agak pipih (karena cincin tulang rawan di situ tidak sempurna), dan letaknya tepat di depan esofagus. Tempat di mana trakhea bercabang menjadi bronkhus principalis kanan dan kiri dikenal sebagai karina. Karina memiliki banyak saraf dan dapat menyebabkan bronkospasma dan batuk jika dirangsang (Price dan Wilson, 1995). Bronkus principalis kanan dan kiri tidak simetris. Bronkus principalis kanan lebih pendek, lebar, arahnya hampir vertikal. Sedangkan yang kiri lebih panjang, sempit, arahnya lebih horizontal. Bronkus principalis kanan dan kiri bercabang lagi menjadi bronkus lobaris dan kemudian bronkus segmentalis. Percabangan ini berjalan terus menjadi bronkhus yang ukurannya semakin kecil sampai akhirnya menjadi bronkiolus terminalis, yaitu saluran udara terkecil yang tidak mengandung alveoli. Setelah bronkiolus terminalis, terdapat asinus yang merupakan unit fungsional paruparu, yaitu tempat pertukaran gas. Asinus terdiri dari, bronkiolus respiratorius (yang terkadang memiliki kantung udara kecil atau alveoli pada dindingnya), struktur duktus akhir alveolaris paru-paru) (seluruhnya (Price dan dibatasi alveolus), dan sakus alveolaris terminalis (merupakan Wilson, 1995). Fisiologi : Proses fisiologi pernapasan dimana oksigen

dan karbondioksida dikelurkan ke udara ekspirasi dapat bagi menjadi tiga stadium. Stadium pertama adalah ventilasi, yaitu masuknya campuran gas-gas ke dalam dan ke luar paru-paru. Stadium kedua, dari transportasi, yang harus dianggap terdiri

beberapa aspek, yaitu: (1) difusi gas-gas antara alveolus dan kapiler paru-paru (respirasi eksterna) dan antara darah sistemik dalam dengan dan sel-sel jaringan, pulmonar udara (2) dan dalam distribusi darah sirkulasi distribusi

penyesuainnya

alveolus-alveolus, dan

(3) reaksi kimia dan fisik dari

oksigen dan karbondioksida dengan darah. Respirasi sel atau respirasi interna merupakan stadium akhir dari respirasi, yaitu saat dimana metabolit dioksidasi untuk mendapatkan energi, dan karbondioksida terbentuk sebagai sampah proses metabolisme sel dan dikeluarkan oleh paru-paru (Price dan Wilson, 1995). c. Apa saja jenis-jenis sesak nafas dan kemungkinan penyakit yang menyebabkannya ? Jawab : klasifikasi sesak nafas menurut NYHA: a. Deefort dyspnue adalah sesak nafas timbul saat kerja dan segera hilang waktu istirahat b. Ortopnue adalah sesak nafas timbul saat

berbaring, tapi dalam keadaan duduk atau berdiri segera hilang

dipindahkan dari udara ke dalam jaringan-jaringan,

c. Dypsnue deeropost adalah sesak nafas timbul saat duduk istirahat d. Paroksimal noktural dyspnue (PND) adalah sesak nafas timbul pada saat malam hari, pada waktu tidur e. Asma cardial adalah sesak nafas timbul akibat adanya gagal jantung kiri, sehingga terjadi pembendungan pada paru mengakibatkan oedem paru dan kongestif kapiler serta transudasi cairan ke dalam alveoli. f.

terperangkap

di

bronkus

(eksaserbasi

akut)

inflamasi bronkus (suhu tubuh akan naik / demam ) aktivasi makrofag pelepasan leukotrien B4 kemotaksis infiltrasi neutrofil dan limposit T (CD8+) mukus semakin banyak rangsangan pusat batuk batuk bertambah sering, selain itu lumen bronkus semakin menyempit (obstruksi) sesak napas bertambah berat.

Apakah

ada

hubungan

umur

penderita

dengan

keluhan sesak nafas yang dideritanya ? Jawab : Pada usia 30 tahun keatas fungsi paru akan mengalami d. Apa yang dimaksud dengan sesak nafas kronik, persisten, progresif , dan sesak yang bertambah berat? (khas ppok) penurunan secara bertahap, Sistem pernapasan mengalami perubahan anatomi, fisiologi, dan imunologi sejalan bertambahnya usia. Kekuatan otot-otot pernapasan akan menurun sehingga akan mengganggu mekanisme batuk untuk membersihkan jalan napas dan hal ini mengakibatkan terjadinya e. Bagaimana mekanisme terjadinya sesak nafas yang bertambah berat dan batuk yang bertambah sering disertai demam ? 2. Tn. MR memang sebelumnya sering menderita batuk Jawab : Pajanan toksik asap rokok yang lama (perokok berat) iritasi bronkus (stress oksidatif ) a. Apa hubungan faktor-faktor pencetus (cuaca dingin) terhadap penyakit ini ? Jawab : Udara dingin merupakan faktor pencetus dari sesak nafas yang dialami Tn. MR, ini dikarenakan pergerakan silia saluran napas menurun, hipertropi dan hiperplasi sel goblet dan kelenjar submukosa, sel otot polos bronkus menebal akumulasi mukus di saluran napas partikel / mikroorganisme mudah berdahak dan sesak terutama pada cuaca dingin. sesak napas.

tubuh

mengeluarkan

substansi

vasoaktif

seperti

menjadi media yang baik untuk perkembangan bakteri sehingga dapat mengakibatkan demam. b. Apa saja kandungan dalam rokok yang dapat

histamine dan bradikinin, histamine dan bradikinin inilah yang membuat kontraksi otot polos yang bisa menyebabkan bronkospasme, kemudian keadaan ini diperparah dengan obstruksi jalan nafas yang dialami Tn. MR, sehingga sesak nafas akan lebih terasa pada saat udara dingin.

memperberat keluhan Tn. MR? Jawab : - Tar adalah zat karsiogenik bagi tubuh yang dapat

b. Bagaimana mekanisme dari batuk berdahak? Adanya pajanan terus menerus oleh asap rokok menyebabkan Meningkatnya jumlah produksi mukus di paru akan menghalangi jalan napas terjadi refleks batuk berdahak sebagai cara untuk membersihkan jalan napas.

mengakibatkan membengkak.

kerusakan

pada

bronkus

dan

bronkiolus sehingga bronkus dan bronkiolus dapat

- Karbon monoksida, yang dapat mengurangi jumlah oksigen yang dapat diikat darah,dan menghalangi transportasi oksigen dalam tubuh.

3. Dia mempunyai riwayat merokok sejak berumur 20 tahun sampai sekarang 2 bungkus sehari. a. Apa hubungan merokok 20 tahun yang lalu dengan penyakit yang dideritanya? Jawab : Asap rokok jika masuk kedalam tubuh akan dianggap sebagai zat asing yang harus dikeluarkan dari tubuh, jika mengkonsumsi rokok terus menerus, seperti pada scenario kasus sampai bertahun-tahun. Akibatnya dapat merusak jaringan-jaringan dan

- Zat kersinogen, dapat memicu pertumbuhan sel kanker dalam tubuh. - Zat iritan, dapat mengakibatkan batuk, kanker paru-paru, dan iritasi pada paru-paru.

c. Apa dampak yang ditimbulkan dari merokok selama 25 tahun 2 bungkus sehari? 1. Dapat mengganggu pergerakan silia 2. Menghambat fungsi makrofag alveolar yang menyebabkan hipertrofi dan hiperplasia kelenjar pengsekresi mukus. 3. Menghambat antiprotease

mengganggu pada saluran pernafasan, seperti batuk berdahak, jika dahak atau mucus bertambah banyak akan menyebabkan sesak. Dan pada mucus yang terakumulasi dapat mudak terinfeksi bakteri dan

4.

menyebabkan

leukosit

polimorfonukleus

Suhu : 38 oC Interpretasi :demam ringan

melepaskan enzim proteolituk secara tiba tiba d. Bagaimana tingkatan derajat beratnya merokok

berdasarkan jumlah rokok yang dikonsumsinya ? (daktau, ini di checklist)

Mekanisme : TD :130/85 Mekanisme : Sumber iritan (infeksi, rokok, dll) dan

e. Bagaimana

mekanisme

terbatasanya

aliran

udara

Metaplasia sel-sel goblet, Kelumpuhan sebagian silia epitel pernapasanRadang bronchial bronkiolusHipersekresi mukus dan Elastisitas paru Obstruksi saluran pernapasanGangguan Obstruksi O2hipertensi parasimpatisCuaca Dingin. RR : 28x/minute Mekanisme : Mekanisme : suplai Obstruksi saluran

pada ppok ? (daktau jugo)

suplai saluran

4. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: Tampak sakit berat, Tanda vital : TD: 130/85mmHg, HR: 100x/menit, RR: 32x/menit. Temp: 38C a. Bagaimana fisik ? Jawab : Terlihat sakit Berat. Interpretasi : kemungkinan mengalami sakit berat pula. TD :130/85 Interpretasi : mengalami pre-hipertensi interpretasi dan mekanisme pemeriksaan

pernapasanBronkokonstriksiSaraf

pernapasanGangguan hipoksiaTakipnea (RR naik). Suhu : 38 oC Mekanisme :

O2jaringan

iritanObstruksi

saluran

pernapasanmudah terinfeksiinfeksi kronikdemam.

5. Keadaan Spesifik : Kepala : Konjungtiva tidak pucat

RR : 28x/minute Interpretasi : Takipnea

Leher

: JVP 5-2 cmH2O, tidak teraba pembesaran

Perkusi: tidak normal Auskultasi : tidak normal vesikuler , ada suara tambahan

kelenjar getah bening Thoraks : Inspeksi Palpasi Perkusi :statis, dinamis, simetris kanan dan kiri : stem fremitus kanan dan kiri menurun : hipersonor kedua lapangan paru, batas

Abdomen: hepar teraba 1 jari tidak Mekanisme : .penurunan batas paru hepar Adanya mukus berlebihan/ memenuhi bronkus yang kemudian patu akan mendorong organ di bawahnya (hepar) terdapat wheezing ekspirasi Interpretasi : Bunyi siulan bernada tinggi yang terjadi akibat aliran udara melalui saluran napas yang

paru hepar ICS VII Auskultasi :vesikuler menurun pada kedua lapangan

paru dan disertai wheezing ekspirasi (+) Abdomen teraba Ekstremitas : dalam batas normal : datar, lemas, bising usus (+) normal,

hepar teraba 1 jari dibawah Arcus costae dan lien tidak

sempit,.

Dengan

fase

ekspirasi

yang

lebih

a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme hasil keadaan spesifik ? Jawab : Interpretasi keadaan spesifik: Kepala : normal Leher : normal Thoraks: Inspeksi : normal Palpasi : tidak normal

panjang.Normalnya (-) Indikasi : Penyempitan jalan napas, transudasi paru Mekanisme : Sumber iritan (infeksi, rokok, dll) Metaplasia sel-sel goblet, Kelumpuhan sebagian silia epitel pernapasanRadang bronchial dan bronkiolusHipersekresi mukus Obstruksi saluran

pernapasanUdara terperangkapPengeluaran udara melalui saluran sempit karena bronkokonstriksi dan hipersekresi mukusWheezing (+).

6. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan Laboratorium : Hb : 14,5 gr%, Leukosit : 12.500/mm , LED : 30mm/jam RO thorax : hiperlusensi, peningkatan corakan pembuluh darah Spirometry : FEV1 % : 45%, FEV1/FVC % : 60% a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan penunjang ? Jawab : Hb
3

Normal

<50 tahun : 0-15 mm/jam >50 tahun : 0-20 mm/jam <50 tahun : 0-20 mm/jam >50 tahun : 0-30 mm/jam

WBC 9200/mm3 :

Leukositosis, yang menandakan adanya infeksi, yang kemungkinan menyebabkan atau memperberat eksaserbasi akut dari PPOK.dimana : Normal : : : 5.000 9.000/mm3 > 9.000/mm3 < 5.000/mm3

Normal :

:13,5 17 g% : 12 15 g%

Leukositosis Leukopenia Rontgen

Anak-anak : Bayi baru lahir :14 24 g% Foto thorax : kesan : hiperluscent paru : abnormal Bayi Anak : 10 17 g% : 11 16 g% corakan bronchovascular meningkat sela iga tampak melebar mekanisme : hiperluscent paru : : abnormal : abnormal

Masalah Klinis : Anemia, perdarahan hebat, sirosis hati, leukimia. LED

Gambaran menandai

paru

yang

tampak udara

gelap/hitam atau gas

yang yang

VEP1 > 80% untuk <40tahun VEP1 >75% untuk 40-60 tahun VEP1>70% untuk >60tahun Restriksi : KVP 60 % - < 80% ringan KVP 30% - < 60% sedang KVP < 30% Obstruksi berat

banyaknya

terperangkap dalam paru. corakan bronchovascular meningkat :

Gambaran pada foto rontgen yang menunjukkan adanya peningkatan pembuluh darah. sela iga tampak melebar :karena terjadi hiperinflasi paru yang menyababkan paru mengembang dan juga sela iga yang mengembang.

FEV 1 % : 45% dan FEV1/FVC % = 60% Kasus : FEV1: 45 % COPD Stage 3 (severe)

VEP1/KVP 60 % - <75% ringan 30% - <60% sedang <30% berat

FEV1 / FVC: 60 %

Interpretasi: , menunjukkan adanya penyakit paru obstruksi dimana udara yang masuk akan sulit dikeluarkan lagi, sehingga menyebabkan volume gas yang dihembuskan berkurang.

7. Apa standar baku (gold standar) untuk menentukan diagnosis kasus ini?

b. Apa perbedaan penyakit ini dengan obstruksi saluran nafas yang lain ? Jawab : Indikasi PPOK stadium 3 Nilai normal KVP > 80% untuk semua usia

8. Apa deferensial diagnosis pada kasus ? BRONKITIS KRONIS Emfisema Asma bronchial TBC

9. Apa saja pemerksaan penunjang pada kasus? Jawab : 1. Faal paru 2. Uji latih kardiopulmoner 3. Uji provokasi bronkus 4. Analisis gas darah 5. Radiologi 10. Apa working diagnosis pada kasus ? Jawab : PPOK tipe bronkitis kronis 11. Apa etiologi pada kasus ? Jawab : genetik,merokok, proses degeneratif,polusi

Indonesia setelah sistem sirkulasi, infeksi dan parasit. Prevalensi bronkitis kronis dan PPOK berdasarkan SKRT 1995 adalah 13 per 1000 penduduk, 3 berbanding 1 antara laki-laki dan perempuan. 13. Bagaimana manifestasi klinis pada kasus ? Jawab : Batuk berdahak Sesak nafas Sering menderita infeksi pernafasan (misalnya flu). Wheezing Pembengkakan pergelangan kaki dan tungkai kiri dan kanan. 14. Bagaimana tatalaksana pada kasus? Jawab : Farmakologi -Bronkodilator Golongan antikolinergik Digunakan pada derajat ringan sampai berat, disamping sebagai bronkodilator juga mengurangi sekresi lendir (maksimal 4x sehari) Golongan agonis beta-2

udara,mtempat tinggal,life style, hiper sensitivitas 12. Bagaimana epidemiologi pada kasus ? Jawab : Di Indonesia PPOK bersama asma bronkial menduduki peringkat kematian ke lima berdasar Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 1995, sedangkan hasil SKRT tahun 2001 menunjukkan penyakit saluran napas menduduki peringkat ketiga penyebab kematian utama di

Digunakan timbulnya

untuk

mengatasi

sesak,

bentuk

inhaler.

Lini 2 : amoksisilin dan asam klavulanat, sefalosporin, kuinolon, makrolid baru. -Mukolitik Hanya digunakan terutama pada eksaserbasi akut karena akan mempercepat perbaikan eksaserbasi, terutama pada bronkitis kronik dengan sputum viscious 15. Bagiamana komnplikasi pada kasus ? Jawab : Gagal nafas Polisitemia Sekunder Cor Pulmonale (Gagal jantung Kanan) Pneumothoraks Hipertensi Pulmonal Malnutrisi Penyakit paru tahap akhir

Peningkatan jumlah pemakaian dapat sebagai monitor eksaserbasi. Sebagai obat pemeliharaan sebaiknya digunakan untuk tablet yang berefek panjang. Bentuk injeksi subkutan untunk mengatasi eksaserbasi berat. Kombinasi - Antikolinergik dan agonis beta-2 Kombinasi kedua golongan obat akan memperkuat efek bronkodilatasi karena keduanya mempunyai tempat kerja yang berbeda. -Golongan xantin

Dalam bentuk lepas lambat sebagai pengobatan pemeliharaan jangka panjang, terutama derajat sedang dan berat. Bentuk tablet biasa atau puyer untuk megatasi sesak, bentuk suntikan bolus atau drip untuk mengatasi eksaserbasi akut. -Antiinflamasi Digunakan bila terjadi eksaserbasi akut dalam bentuk oral atau injeksi intravena. Berfungsi menekan inflamasi yang terjadi, dipilih golongan metil perednisolon atau prednison. -Antibiotik Hanya diberikan bila terjadi infeksi. Antibiotik yang digunakan Lini 1 : Amoksisilin, makrolid.

16. Bagiamana prognosis ? Jawab : Prognosis penyakit ini adalah DUBIA at Malam dan Bonam. Apabila menimbulkan komplikasi atau penyakit tersebut bertambah parah dan sampai menyebabkan kematian, itu

dikatakan DUBIA at Malam (dalam kasus). Sedangkan apabila penyakit at Bonam. tidak menimbulkan komplikasi lebih dan baik keadaan dengan III. tersebut menjadi

Mereka

menanyakan

kepadamu

apakah

yang

dihalalkan bagi merek

a?Katakanlah,

dihalalkan

bagimu yang baik-baik (Al-Maidah Hipotesis Tn. Mr 45 tahun menderita PPOK tipe bronchitis kronik eksaserbasi akut (AECB)

penataksanaan yang baik pula maka itu dikatakan DUBIA

17. Apa kompetensi dokter umum pada kasus? Jawab : 3.b Mampu membuat fisik diagnosis oleh klinik dokter berdasarkan (misalnya :

IV. dan pemeriksaan-pemeriksaan

Kerangka konsep Faktor risiko (riwayat merokok berat) kerusakan saluran nafas gejala-gejala yang ditimbulkan PPOK daya tahan tubuh berkurang infeksi (bakteri, virus) PPOK eksaserbasi

pemeriksaan tambahan

yang

diminta

pemeriksaan laboratorium sederhan atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat darurat)

18.Bagaimana pandangan islam pada kasus ? Jawab : Pandangan islam tentang merokok adalah Beberapa fatwa dari para ulama terkemuka tentang Merokok hukumnya haram, begitu juga memperdagangkannya. Karena didalamnya terdapat sesuatu yang membahayakan, Salah seorang istri Nabi, meriwayatkan bahwa Rasulullah melarang segala sesuatu yang memabukan dan mengharamkan (HR. Ibnu Abi Syaibah)