Skrining untuk Kanker Prostat

(The New England Journal of Medicine)

OLEH :
RIZAL TRIANTO 08700150

PEMBIMBING : dr. Moh. Ali Yusni Sp. B

SMF BEDAH RSUD DR. M. SALEH PROBOLINGGO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA 2013

PRAKTEK KLINIS

Skrining untuk Kanker Prostat

Richard M. Hoffman, MD, MPH

Fitur Jurnal diawali dengan Gambaran kasus yang menyoroti masalah klinis umum. Bukti yang mendukung berbagai strategi kemudian disajikan, diikuti oleh sebuah pedoman formal. Artikel ini diakhiri dengan rekomendasi klinis penulis.

Dari Departements of Medicine and Family and Community Medicine, University of New Mexico School of Medicine, dan the Medicine Service, New Mexico Veterans Affairs Health Care System - both in Albuquerque. Alamat permohonan mencetak kembali ke Dr Hoffman pada 1501 San Pedro Dr SE, mailstop 111, Albuquerque, NM 87108, atau pada rhoffman@unm.edu.

Artikel ini (10.1056/NEJMcp1103642) dipublikasikan pada tanggal 26 Oktober 2011, di NEJM.org. N Engl J Med 2011; 365:2013-9. 2011 Massachusetts Medical Society.

The New England Journal of Medicine Download dari nejm.org pada tanggal 13 Agustus 2013. Hanya untuk penggunaan pribadi. Tidak dapat digunakan untuk yang lain tanpa izin. 2011 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

LEMBAR PENGESAHAN Referat SMF Bedah Judul Jurnal : SKRINING UNTUK KANKER PROSTAT

Telah disetujui dan disahkan pada : Hari Tangggal : Rabu : 21 Agustus 2013

Mengetahui, Dokter Pembimbing Penulis

dr. Moh. Ali Yusni Sp. B

Rizal Trianto

Seorang pria kulit putih non-Hispanik 50 tahun datang sebagai pasien baru yang membuat janji dengan dokter dan ingin membahas skrining kanker prostat. Dia tidak memiliki riwayat keluarga kanker prostat dan dia tidak memiliki keluhan saluran kencing bagian bawah. Saran apa yang sebaiknya diberikan?

Masalah Klinis Kanker prostat adalah kanker yang paling sering didiagnosis selain kanker kulit dan penyebab utama kedua kematian akibat kanker pada pria di Amerika Serikat. Pada tahun 2011, kanker prostat diharapkan dapat didiagnosis pada sekitar 240.000 pria dan menyebabkan hampir 34.000 kematian.1 Setelah mencapai puncaknya pada awal 1990-an, pada tahun 2007 pengukuran menurut kejadian menurut usia, kanker prostat telah menurun menjadi 165,8 kasus per 100.000 pria dan tingkat mortalitas telah menurun menjadi 23,5 kematian per 100.000 orang2 (Gambar 1). Antara tahun 1999 dan 2006, pada saat diagnosis, sekitar 80% dari kanker prostat secara klinis hanya terletak pada prostat, dan 4% telah metastasis.2 Faktor risiko tertinggi untuk kanker prostat adalah usia yang lebih tua, dengan riwayat keluarga positif, dan ras kulit hitam. Rata-rata usia saat diagnosis adalah 67 tahun, dan usia kematian adalah 81 tahun.2 Risiko kanker prostat adalah dua kali lebih tinggi pada pasien yang memiliki kekerabatan tingkat pertama dengan orang yang terdiagnosis kanker prostat dibandingkan dengan pasien yang tidak memiliki kekerabatan tingkat pertama dengan orang yang terdiagnosis penyakit ini.3 Tingkat kejadian kanker prostat di Amerika Serikat tertinggi terjadi pada Laki-laki dengan ras kulit hitam dan lebih mungkin terdiagnosis kanker prostat stadium lanjut dibandingkan laki-laki pada ras atau kelompok etnis lainnya.2 Di Amerika Serikat, sekitar 90% kanker prostat dideteksi melalui skrining.4 Setelah diperkenalkan uji prostat spesifik antigen (PSA) maka diagnosis kanker prostat meningkat hampir dua kali lipat, peningkatan dari sekitar 9% pada tahun 19855 sampai 16% pada tahun 2007.2 Sebagian besar laki-laki dengan diagnosis kanker prostat meninggal karena penyebab lainnya. Seri otopsi menunjukkan bahwa 30% laki-laki yang berusia lebih dari 50 tahun dan 70% berusia lebih dari 70 tahun menderita kanker prostat tersembunyi.6 Dari analisis data Surveillance, Epidemiologi, dan End Result (SEER) registry yang dilakukan oleh Medicare, dihasilkan hampir 90.000 laki-laki tua yang terdiagnosis kanker prostat stadium dini antara tahun 1992 dan 2002 dan yang telah dirawat tetapi tanpa pengobatan kuratif.7 Risiko kematian selama 10 tahun pada kanker prostat sekitar 8% pada pria dengan tumor well-

differentiated sampai 26% pada tumor poorly-differentiated. Risiko kematian selama 10 tahun secara menetap 60%, tanpa memperhatikan grade tumor.

Poin Kunci Klinis Skrining Kanker Prostat Pengenalan antigen (PSA) uji prostat-spesifik meningkatkan hampir dua kali lipat diagnosis kanker prostat. Substansi yang proporsional untuk PSA kanker prostat butuh pertimbangan diagnosis berlebihan karena mungkin diagnosis tersebut tidak akan menyebabkan masalah klinik sepanjang hidup pasien. Hasil awal dari two large, randomized, controlled trial dari skrining tidak konsisten, sebuah studi Eropa menunjukkan penurunan mortalitas kanker prostat, sedangkan penelitian di Amerika Serikat menunjukkan tidak ada penurunan mortalitas kanker prostat. Pengobatan untuk kanker prostat dapat mengakibatkan komplikasi, termasuk gangguan saluran kemih, seksual, dan disfungsi usus. Laki-laki harus diberitahu tentang manfaat potensial dan bahaya skrining dan pengobatan agar dapat dipertimbangkan.

Strategi dan Pembuktian Tes Skrining Alasan rasional untuk skrining tes adalah deteksi dini dan sebagai dasar pengobatan kanker tanpa gejala yang dapat memperpanjang usia, dan sebagai pembanding dari hasil pengobatan yang sudah terdiagnosis secara klinis. Skrining kanker yang efektif menuntut akurat, dapat diandalkan, dan mudah untuk dilakukan yang mana mendeteksi kanker secara klinis penting untuk mendeteksi kanker pada stadium pre-klinik dan ketersediaannnya untuk lebih mengefektifkan pengobatan dengan hasil yang lebih ketika kanker dapat ditemukan secara dini dibandingkan dengan adanya tanda dan gejala dari penyakit yang sudah berkembang. Selama bertahun-tahun, pemeriksaan colok dubur adalah tes skrining utama untuk kanker prostat. Namun, tes ini memberikan kesimpulan yang sangat bervariasi8 dan kebanyakan kanker yang terdeteksi dengan colok dubur hanya kanker dengan stadium lanjut.9 Pada akhir 1980-an, pengujian PSA, pada awalnya berkembang untuk surveilans kanker prostat, dan secara cepat dan luas digunakan sebagai skrining. Pada tahun 2001, sebuah survei berbasis populasi di Amerika Serikat menunjukkan bahwa 75% laki-laki 50 tahun atau
5

lebih tua telah menjalani tes PSA.10 Penyebaran penggunaan tes PSA berdasarkan pada peningkatan deteksi dini kanker dibandingkan dengan colok dubur. Tidak ada bukti bahwa tes ini dapat menurunkan risiko kematian pada kanker prostat. Awalnya, nilai PSA di atas 4,0 ng per mililiter dinyatakan sebagai abnormal, meskipun nilai dari batas bawah telah diusulkan sampai saat ini. Perhitungan diagnostik menunjukkan hasil PSA disesuaikan dengan hasil batas bawah ditunjukkan pada Tabel 1. Kebanyakan hasil PSA yang abnormal merupakan hasil positif palsu yang dapat disebabkan oleh benign prostatic hyperplasia, prostatitis atau sistitis, ejakulasi, trauma perineum, atau yang baru saja menggunakan instrumentasi untuk pemeriksaan atau pembedahan pada saluran kemih. Lebih lanjut pada nilai PSA yang normal tidak mengesampingkan diagnosis kanker prostat, pada kelompok kontrol pada uji Kanker Pencegahan Prostat, terdeteksi 15% laki-laki kanker prostat dengan hasil colok dubur normal dan Nilai PSA 4,0 ng per mililiter atau kurang (dan pada 9% laki-laki dengan hasil colok dubur normal dan nilai PSA 1,0 ng per mililiter) yang mana dilakukan biopsi prostat dari akhir penelitian ini.12 Berbagai pendekatan telah diusulkan untuk meningkatkan akurasi diagnostik tes PSA, termasuk pengukuran PSA velocity (perubahan mengikuti waktu), tingkat dari PSA free dan PSA protein-binding, PSA density (tingkat PSA yang dibagi oleh volume prostat), dan penggunaan nilai batas bawah dari level PSA yang spesifik menurut usia pasien dan ras atau kelompok etnis.13 Namun, kegunaan klinis strategi ini tetap tidak terbukti.

Gambar 1. Rata-rata mortalitas dari kanker prostat yang disesuaikan dengan umur di Amerika Serikat, 1975-2007.
Data dari Altekruse et al.2

Manfaat Potensi Skrining Dari data ekologi dan Case-control didapatkan hubungan antara tes PSA dan penurunan kematian dari kanker prostat, tetapi temuan ini masih bertentangan.14-17 SEER data menunjukkan rata-rata mortalitas dari kanker prostat yang disesuaikan dengan umur sejak tahun 1994, penurunan mutlak hanya10,4 kematian per 100.000 orang2 (Gambar 1). Secara matematika memperkirakan bahwa 45 sampai 70% dari observasi terdapat penurunan angka kematian yang dikaitkan dengan skrining PSA.18 Dari hasil random trial yang dilaporkan baru-baru ini, belum memberikan gambaran yang jelas tentang nilai skrining PSA (lihat Tabel 1 pada suplementari appendix, hanya tersedia pada full text artikel ini NEJM.org). Meskipun hasil penelitian secara random dari Eropa pada kanker prostat (ERSPC) menunjukkan bahwa hasil skrining yang menghasilkan penurunan kematian dari kanker prostat,19 Prostat, paru, Colorektal, dan kanker ovarium menunjukkan tidak ada manfaat.20 The ERSPC, melakukan penelitian di tujuh center Eropa secara acak terhadap 182.160 laki-laki antara usia 50 dan 74 tahun melakukan tes PSA setiap 4 tahun (kecuali setiap 2 tahun di Swedia) atau perawatan seperti biasa (tanpa skrining PSA).19 Penemuan mortalitas didasarkan pada data dari 162.243 laki-laki yang berusia antara 55 dan 69 tahun diikuti selama 9 tahun, kanker prostat terdeteksi pada 8,2% dari subyek skrining dibandingkan dengan 4,8% pada subyek kontrol (Peningkatan 71%). Mortalitas dari kanker prostat adalah 20% lebih rendah pada kelompok skrining. Namun, perbedaan mutlak hanya 0,7 kematian per 1.000 laki-laki, disarankan bahwa 1.410 laki-laki membutuhkan skrining lebih dari dua kali selama periode 9 tahun untuk mencegah 1 kematian akibat kanker prostat. Selanjutnya, kanker prostat diperlukan untuk mendiagnosis dari 48 laki-laki untuk mencegah 1 kematian. Skrining tidak menghasilkan penurunan dari keseluruhan atau mortalitas kanker prostat pada laki-laki antara usia 50 dan 54 tahun atau mereka yang berusia antara 70 dan 74 tahun. Analisis selanjutnya dari data tersebut telah menyarankan bahwa manfaat dari skrining rutin mungkin lebih tinggi manfaatnya setelah disesuaikan (turun secara relatif sekitar 27%) dan setelah adanya pengukuran tambahan tanpa pengaruh (skrining PSA pada laki-laki yang tidak secara acak untuk dilakukan skrining diperkirakan menurunkan angka kematian 31%).21 Namun, pada analisa post Hoc yang lebih cocok untuk bias daripada analisa primary intention to treat menghasilkan keuntungan kecil terhadap angka mutlak survival. Hasil skrining secara acak dari Gteborg, Swedia,diantaranya subyek ERSPC, menunjukkan penurunan yang besar dalam risiko kematian dari kanker prostat terkait
7

skrining (44%; Confident Interval 95%, 18-61) antara laki-laki 50-64 tahun yang diikuti selama rata-rata 14 tahun.22 Temuan ini berkorespondensi dengan jumlah yang dibutuhkan 293 dan jumlah yang diperlukan untuk diagnosa 12 untuk mencegah satu kematian akibat kanker prostat. Penjelasan yang mungkin untuk temuan ini adalah lebih seringnya tes PSA, range usia yang lebih muda, panjangnya follow up pada tempat ini, dan kesempatan (CI 95%). Penelitian memperkirakan PSA skrining dapat mendeteksi kanker 5 sampai 10 tahun sebelum mereka dapat terdeteksi secara klinis (lead time),23 dan kurva kelangsungan hidup setelah pengobatan untuk kanker yang terdeteksi secara klinis tidak dapat berbeda secara signifikan setidaknya 5 tahun.24 Disesuaikan dengan model data penelitian extrapolating ERSPC dari seluruh tempat dari periode follow up yang lebih lama menunjukkan keuntungan yang lebih tinggi dari waktu ke waktu.25 Pada tahun ke 12, diperkirakan jumlah kebutuhan skrining untuk mencegah satu kematian dari Kanker Prostat akan menjadi 503, dan jumlah yang dibutuhkan untuk mendiagnosis akan menjadi 18. Sebaliknya, pada penelitian PLCO secara acak tercatat 76.693 laki-laki yang berusia antara 55 dan 74 tahun, untuk uji PSA berkelanjutan selama 6 tahun dan pemeriksaan colok dubur selama 4 tahun atau tidak skrining, tidak menunjukkan penurunan apapun dari keseluruhan mortalitas yang dikaitkan dengan skrining.20 Skrining menghasilkan peningkatan yang signifikan pada deteksi kanker, lebih dari 22% terdiagnosis pada kelompok skrining daripada kelompok kontrol pada follow up 7 tahun. Kanker pada kelompok skrining memiliki karakteristik tumor yang lebih baik daripada kanker pada kelompok kontrol, termasuk stadium awal dan skor Gleason yang lebih rendah (skor Gleason adalah hasil dari dua pola histologis yang paling umum atau stadium tumor prostat, masing-masing yang dinilai adalah skala 1 sampai 5, dengan skala 5 merupakan pola yang paling agresif). Meskipun demikian, mortalitas kanker prostat tidak berkurang pada kelompok skrining dibandingkan dengan kelompok kontrol. (rate ratio, 1,13, 95% CI, 0,75-1,70). Namun, beberapa faktor bisa membiaskan hasil percobaaan PLCO menuju nol hipothesis. Lebih dari 40% subyek yang telah hilang sedikitnya satu uji PSA dalam 3 tahun sebelum penelitian. Uji PSA serial dikaitkan dengan angka penurunan deteksi kanker prostat sama dengan stadium awal dan karakteristik tumor yang tidak agresif pada saat diagnosis.26 Mengingat panjangnya waktu puncak (waktu yang dibutuhkan untuk terdeteksi secara klinis) berhubungan dengan uji PSA, follow up 7 tahun mungkin telah cukup untuk menunjukkan manfaat kelangsungan hidup. Penelitian ini juga memiliki kontaminasi substansial, lebih dari setengah subyek kelompok kontrol melaporkan uji PSA pada tahun ke-6. Selain itu, hanya 40% laki-laki pada kelompok skrining yang memiliki nilai PSA awal yang abnormal
8

menjalani biopsi prostat, dan proporsinya bahkan lebih rendah selama putaran skrining berikutnya.26 Tabel 1. Karakteristik Kinerja Diagnosis Uji PSA, berdasarkan batas bawah PSA.* Karakteristik Batas Bawah PSA >4.0 ng/ml >3.0 ng/ml percent Tes positivity Ratio deteksi kanker Sensitivitas Spesifisitas Nilai prediksi positif 12 3 21 91 30 18 4 32 85 28

*Data dari Wolf et al.11 PSA merupakan prostat Spesifik Antigen.

Potensi Kesalahan dari Skrining Tingginya nilai Tes PSA abnormal untuk biopsi dapat menurunkan penyebab perdarahan, nyeri, atau infeksi.11 Melakukan biopsi dapat menyebabkan stres, dan pada beberapa laki-laki menyebabkan kecemasan yang menetap untuk kemungkinan terjadinya kanker walaupun hasil biopsinya negatif.27 Perhitungan secara matematika 23-42% dari deteksi kanker PSA adalah over diagnosis, karena berdasarkan pada harapan hidup saat pertama kali didiagnosis dan riwayat secara alamiah dari kanker tidak muncul pada saat skrining, tidak diharapkan untuk menyebabkan masalah klinik sepanjang hidup pasien.23 Pengobatan secara agresif dari kanker menyebabkan gangguang kencing yang tidak diharapkan, seksual, dan gangguan pencernaan, yang dapat menurunkan kualitas hidup.28

Uji Pengobatan Secara Periodik uji PSA menjadi lebih luas sebelum adanya data pendukung untuk manfaat dari pengobatan kanker stadium awal secara agresif. Pada tahun 2002, dari penelitian Skandinavia kelompok Kanker Prostat Nomor 4, yang mana secara acak tercatat 695 laki-laki yang lebih muda dari 75 tahun dengan stadium awal kanker prostat untuk radikal prostatektomi atau whatchful waiting, menunjukkan penurunan hazard relatif untuk mortalitas akibat kanker prostat 50% yang dilakukan prostatektomi (4,6% vs 8,9%), selama median follow up rata-rata 6,2 tahun.24 Mortalitas menetap pada follow up 15 tahun.29 Namun, tidak ada keuntungan survival yang ditunjukkan pada laki-laki yang lebih tua dari 65
9

tahun saat diagnosis dan pengobatan. Hanya sekitar 5% dari tumor yang terdeteksi oleh skrining, dan lebih dari 75% yang teraba, dipertanyakan apakah hasil ini dapat diberlakukan untuk pasien di Amerika Serikat. Intervensi Kanker Prostat dibandingkan dengan penelitian observasi secara acak tercatat 731 laki-laki dengan stadium awal kanker prostat dengan radikal prostatektomi atau watchful waiting.
30

Tigaperempat dari tumor dengan dasar nilai PSA abnormal dan sekitar

setengahnya dengan perabaan. Dari penelitian awal menunjukkan hasil yang tidak berbeda secara signifikan dari keseluruhan atau mortalitas kanker prostat setelah follow up selama 12 tahun, khususnya pada laki-laki dengan risiko kanker rendah.31 Pada penelitian secara acak yang lain, kombinasi dari radiasi eksternal dan terapi androgen-deprivation dihubungkan dengan peningkatan secara keseluruhan dan kemampuan bertahan hidup spesifik dari penyakit, dibandingkan dengan radioterapi saja pada laki-laki dengan resiko sedang dan risiko tinggi kanker prostat32,33 dan dibandingkan dengan terapi androgen-deprivation saja pada laki-laki dengan kanker stadium lanjut yang lokal.34 Datanya kurang mencukupi untuk penelitian secara acak dalam membandingkan radioterapi terhadap pembedahan atau watchful waiting pada kanker prostat stadium awal.28

Informasi dalam Pengambilan Keputusan Mengingat kompleksitas bahwa isu-isu mengenai skrining kanker prostat, dalam para ahli

merekomendasikan keputusan.
35,36

laki-laki

membutuhkan

dukungan

pengambilan

Namun, uji PSA sering dilakukan tanpa mendiskusikan tentang manfaat dan

bahaya skrining.37,38 Persaingan permintaan klinik dan tantangan penyedia informasi untuk mendukung pengambilan keputusan dapat menjadi hambatan penting untuk didiskusikan.39 Strategi yang relevan yang dapat digunakan untuk bantuan pengambilan keputusan didefinisikan sebagai bentuk intervensi yang dapat membantu seseorang membuat secara spesifik dan tenang membuat dan mengambil keputusan diantara beberapa pilihan-pilihan yang ditawarkan. Informasi dari pilihan dan hasil yang disesuaikan status kesehatan individu.35 Meta-analisis dari 18 penelitian acak terhadap skrining decision aid, yang mana melibatkan video, tulisan, dan materi-materi berbasis internet menunjukkan bahwa secara signifikan meningkatkan pengetahuan pasien dan kepercayaan diri dalam keputusan skrining dan juga menurunkan skrining PSA.40

10

Area Ketidakpastian Laki-laki melakukan skrining PSA secara teratur lebih mungkin dibandingkan dengan lakilaki yang tidak melakukan skrining untuk menerima diagnosis kanker prostat. Namun, substansi yang proporsional untuk PSA kanker prostat butuh pertimbangan karena dapat terjadi diagnosis berlebihan.23 Nilai PSA, temuan pada pemeriksaan colok dubur dan skor Gleason pada biopsi dapat digunakan untuk membedakan kelompok resiko pada pasien, hal tersebut tetap tidak dapat memprediksi secara sempurna perjalanan penyakit di masa depan. Akibatnya, mayoritas dari laki-laki dengan kanker prostat stadium dini memiliki potensi untuk pengobatan kuratif seperti operasi atau radiotherapy.41 Biomarker yang mungkin lebih baik mengidentifikasi risiko tinggi kanker (dan mencegah pengobatan yang tidak perlu) saat ini masih dievaluasi,42 termasuk yang menargetkan hipermetilasi danekspresi gen, tetapi kegunaan klinis saat ini tidak jelas. Sebuah pendekatan alternatif yang dimaksudkan untuk meminimalkan bahaya diagnosis berlebihan adalah strategi surveilans aktif untuk pria dengan kanker berisiko rendah (Tingkat PSA 10 ng per mililiter dan Gleasonskor 6) dengan penggunaan tes PSA serial, digital pemeriksaan dubur, dan biopsi prostat.43 Pengobatan secara agresif ditawarkan hanya untuk gejala dan perkembangan klinis dari uji surveilans. Meskipun kriteria untuk menyatakan hasil perkembangan masih menimbulkan pertentangan atau atas permintaan pasien. Hasil poling dari tujuh penelitian observasional melibatkan 2.130 subyek menunjukkan resiko yang sangat rendah kematian akibat kanker prostat (0,3%), dengan 64% dari laki-laki yang melanjutkan surveilans aktif daripada menerima pengobatan aktif dalam follow up periode 43 bulan.44 Dalam penelitian secara acak uji Prostat untuk kanker dan pengobatan melibatkan 2.050 laki-laki antara usia 50 dan 69 tahun yang memiliki diagnosis kanker prostat stadium awal dan mengikuti mereka paling sedikit sampai 2013 untuk membandingkan rata-rata dari keberlangsungan hidup dan perkembangan penyakit antara surveilans aktif dan pengobatan agresif.45 Meskipun bantuan pengambilan keputusan skrining direkomendasikan dukungan informasi untuk pengambilan keputusan,35,39 hal ini masih membutuhkan penelitian lebih lanjut untuk menetapkan format yang optimal, waktu, dan pengaturan untuk mendukung mereka dan efek dari hasil klinis buat mereka.

Pedoman American Urological Association dan American Cancer Society memberikan pedoman skrining kanker prostat berkelanjutan dan rutin, pedoman berikutnya telah sampai pada
11

penghitungan ketidakpastian hasil skrining. Pedoman American Urological Association dan American Cancer Society saat ini, dipublikasikan setelah hasil percobaan ERSPC dan PLCO, dirangkum dalam Tabel 2. Kedua organisasi mendukung pengambilan keputusan bersama antara pasien dan dokter dan uji PSA periodik ketika harapan hidup pasien setidaknya 10 tahun. Namun, pedoman berbeda dengan usia yang direkomendasikan untuk memulai diskusi skrining secara rutin dan kriteria untuk rujukan biopsi. Pedoman American Cancer Society juga mengakui tantangan dalam membantu pasien mencapai pengambilan keputusan dan daftar jumlah tulisan yang tersedia dan bantuan keputusan skrining berdasar internet. US Preventive Services Task Force baru-baru ini mengeluarkan rancangan rekomendasi terhadap skrining PSA untuk laki-laki tanpa gejala, terlepas dari usia mereka, kelompok ras atau etnis, atau riwayat keluarga (Tabel 2). US Preventive Services Task Force menyimpulkan bahwa kesalahan skrining lebih besar daripada manfaatnya. Rekomendasi US Preventive Services Task Force terakhir akan dirilis setelah publikasi artikel ini. Tabel 2. Pedoman Skrining Kanker Prostat.* Rekomendasi American Urological Association Pengambilan keputusan bersama pasien dan dokter Ya Ya (mempertimbangkan penggunaan bantuan keputusan) Usia untuk mulai menawarkan skrining tahun Resiko rata-rata pasien 40 50 Tidak dapat digunakan Pasien berisiko tinggi (pasien kulit hitam dan mereka dengan tingkat pertama relatif dengan kanker prostat) 40 40-45 Tidak dapat digunakan American Cancer Society U.S. Preventive Services Task Force Ya (ketika pasien meminta skrining)

12

Penghentian skrining

Harapan hidup < 10 tahun

Harapan hidup < 10 tahun PSA, pemeriksaan rektal digital pilihan Tahunan (setiap tahun ketika PSA <2,5 ng / ml) PSA 4,0 ng / ml, pemeriksaan digital rektal yang tidak normal, risiko diagnosis individu jika PSA 2,5-4,0 ng / ml

Tidak dapat digunakan Tidak dapat digunakan Tidak dapat digunakan

Tes skrining

PSA, pemeriksaan rektal digital

Frekuensi skrining

Tahunan (mungkin tidak sering untuk laki-laki di usia 40an)

Kriteria untuk rujukan biopsi

Usia, riwayat keluarga, ras atau etnis kelompok, temuan pada pemeriksaan rektal digital, PSA total, free PSA, PSA velocity, PSA density, temuan biopsi sebelumnya, kondisi kehidupan

Tidak dapat digunakan

* Sumber pedoman adalah sebagai berikut: American Urological Association,13 American Cancer Society,11 dan draft guidelines dari U.S. Preventive Services Task Force.48

Pedoman menunjukkan bahwa nilai PSA awal pada usia 40 tahun (relatif terhadap nilai ratarata 0,6-0,7 ng per mililiter untuk usia di kelompok ini) akan menentukan interval skrining berikutnya (tetapi tidak ditentukan). The National Comprehensive Cancer Network merekomendasikan menggunakan batas bawah PSA untuk menentukan apakah pengujian berikutnya harus dilakukan setiap tahun atau pada usia 45 tahun (dan kemudian di usia 50 tahun).49 Meskipun, rekomendasi ini tidak berbasis bukti.

Kesimpulan dan Rekomendasi Keputusan skrining kanker prostat harus didasarkan pada persetujuan pasien. Pasien harus terlibat dalam proses pengambilan keputusan bersama yang memunculkan nilai dan pilihan atas konsekuensi potensial pengujian. Mendukung pengambilan keputusannya memerlukan

13

informasi risiko kanker dan pengetahuan tentang riwayat seringnya pasien malas, keterbatasan uji skrining dan diagnosis yang akurat, dan potensi manfaat dan kesalahan skrining dan pengobatan. Ia harus diberitahu bahwa ada kejadian tidak konsisten sejauh ini dari uji skrining kebanyakan apakah skrining mengurangi kematian dari kanker prostat. Meskipun artikel-artikel pada hasil uji awalnya dapat menyalahartikan potensi manfaat skrining terhadap kematian kanker prostat, skrining belum terbukti meningkatkan kelangsungan hidup secara keseluruhan. Selain itu, kecilnya manfaat kelangsungan hidup penyakit spesifik harus diseimbangkan dengan potensi kesalahan dari diagnosis yang berlebihan dan komplikasi pengobatan, termasuk gangguan kencing, seksual dan pencernaan. Lebih-lebih, pengobatan optimal untuk kanker stadium awal, jika ada, tidak pasti. Peninjauan kembali bantuan keputusan pasien bisa memfasilitasi diskusi yang lebih efisien dan efektif yang membantunya mencapai keputusan terbaik.

Referensi 1. Siegel R, Ward E, Brawley O, Jemal A. Cancer statistics, 2011: the impact of eliminating socioeconomic and racial disparities on premature cancer deaths. CA Cancer J Clin 2011;61:212-36. 2. Altekruse SF, Kosary C, Krapcho M, et al. SEER cancer statistics review 19752007. Bethesda, MD: National Cancer Institute, 2010. 3. Steinberg GD, Carter BS, Beaty TH,
14

Childs B, Walsh PC. Family history and the risk of prostate cancer. Prostate 1990; 17:337-47. 4. Hoffman RM, Stone SN, Espey D, Potosky AL. Differences between men with screening-detected versus clinically diagnosed prostate cancers in the USA. BMC Cancer 2005;5:27. 5. Seidman H, Mushinski MH, Gelb SK, Silverberg E. Probabilities of eventually

developing or dying of cancer United States, 1985. Cancer J Clin 1985;35:36-56. 6. Coley CM, Barry MJ, Fleming C, Mulley AG. Early detection of prostate cancer. I. Prior probability and effectiveness of tests. Ann Intern Med 1997;126:394-406. 7. Lu-Yao GL, Albertsen PC, Moore DF, et al. Outcomes of localized prostate cancer following conservative management. JAMA 2009;302:1202-9.

8. Smith DS, Catalona WJ. Interexaminer variability of digital rectal examination in detecting prostate cancer. Urology 1995; 45:70-4. 9. Chodak GW, Keller P, Schoenberg HW. Assessment of screening for prostate cancer using the digital rectal examination. J Urol 1989;141:1136-8. 10. Sirovich BE, Schwartz LM, Woloshin S. Screening men for prostate and colorectal cancer in the United States: does practice reflect the evidence? JAMA 2003;289:141420. 11. Wolf AM, Wender RC, Etzioni RB, et al. American Cancer Society guideline for the early detection of prostate cancer: update 2010. CA Cancer J Clin 2010;60:70-98. 12. Thompson IM, Pauler DK, Goodman

PJ, et al. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level 4.0 ng per milliliter. N Engl J Med 2004;350:2239-46. [Erratum, N Engl J Med 2004;351:1470.] 13. Greene KL, Albertsen PC, Babaian RJ, et al. Prostate specific antigen best practice statement: 2009 update. J Urol 2009; 182:2232-41. 14. Bartsch G, Horninger W, Klocker H, et al. Tyrol Prostate Cancer Demonstration Project: early detection, treatment, outcome, incidence and mortality. BJU Int 2008;101:809-16. 15. Lu-Yao G, Albertsen PC, Stanford JL, Stukel TA, WalkerCorkery ES, Barry MJ. Natural experiment examining impact of aggressive screening and treatment on

prostate cancer mortality in two fixed cohorts from Seattle area and Connecticut. BMJ 2002;325:740. 16. Concato J, Wells CK, Horwitz RI, et al. The effectiveness of screening for prostate cancer: a nested casecontrol study. Arch Intern Med 2006;166:38-43. 17. Collin SM, Martin RM, Metcalfe C, et al. Prostate-cancer mortality in the USA and UK in 1975-2004: an ecological study. Lancet Oncol 2008;9:44552. 18. Etzioni R, Tsodikov A, Mariotto A, et al. Quantifying the role of PSA screening in the US prostate cancer mortality decline. Cancer Causes Control 2008;19:175-81. 19. Schr.der FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. Screening and prostate-cancer mortality

15

in a randomized European study. N Engl J Med 2009;360:1320-8. 20. Andriole GL, Grubb RL III, Buys SS, et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med 2009;360:1310-9. [Erratum, N Engl J Med 2009;360:1797.] 21. Roobol MJ, Kerkhof M, Schr.der FH, et al. Prostate cancer mortality reduction by prostate-specific antigen-based screening adjusted for nonattendance and contamination in the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC). Eur Urol 2009;56:584-91. 22. Hugosson J, Carlsson S, Aus G, et al. Mortality results from the G.teborg randomised population-based prostate-cancer

screening trial. Lancet Oncol 2010;11:72532. 23. Draisma G, Etzioni R, Tsodikov A, et al. Lead time and overdiagnosis in prostatespecific antigen screening: importance of methods and context. J Natl Cancer Inst 2009;101:374-83. 24. Holmberg L, BillAxelson A, Helgesen F, et al. A randomized trial comparing radical prostatectomy with watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 2002;347:781-9. 25. Loeb S, Vonesh EF, Metter EJ, Carter HB, Gann PH, Catalona WJ. What is the true number needed to screen and treat to save a life with prostatespecific antigen testing? J Clin Oncol 2011;29:464-7. 26. Grubb RL III, Pinsky PF, Greenlee RT,
16

et al. Prostate cancer screening in the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian cancer screening trial: update on findings from the initial four rounds of screening in a randomized trial. BJU Int 2008;102: 1524-30. 27. Fowler FJ Jr, Barry MJ, Walker-Corkery B, et al. The impact of a suspicious prostate biopsy on patients psychological, socio-behavioral, and medical care outcomes. J Gen Intern Med 2006;21:715-21. 28. Wilt TJ, MacDonald R, Rutks I, Shamliyan TA, Taylor BC, Kane RL. Comparative effectiveness and harms of treatments for clinically localized prostate cancer. Ann Intern Med 2008;148:435-48. [Erratum, Ann Intern Med 2008;148:888.]

29. Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu M, et al. Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 2011;364:1708-17. 30. Wilt TJ, Brawer MK, Barry MJ, et al. The Prostate cancer Intervention Versus Observation Trial: VA/NCI/AHRQ Cooperative Studies Program #407 (PIVOT): design and baseline results of a randomized controlled trial comparing radical prostatectomy to watchful waiting for men with clinically localized prostate cancer. Contemp Clin Trials 2009;30:81-7. 31. Phillips C. Study questions benefit of surgery in some men with early-stage prostate cancer. In: NCI cancer bulletin.

Vol. 8. No. 11. Bethesda, MD: National Cancer Institute, May 2011. 32. Jones CU, Hunt D, McGowan DG, et al. Radiotherapy and short-term androgen deprivation for localized prostate cancer. N Engl J Med 2011;365:107-18. 33. DAmico AV, Chen MH, Renshaw AA, Loffredo M, Kantoff PW. Androgen suppression and radiation vs radiation alone for prostate cancer: a randomized trial. JAMA 2008;299:289-95. 34. Widmark A, Klepp O, Solberg A, et al. Endocrine treatment, with or without radiotherapy, in locally advanced prostate cancer (SPCG-7/SFUO3): an open randomised phase III trial. Lancet 2009;373: 301-8. [Erratum, Lancet 2009;373:1174.]

35. Rimer BK, Briss PA, Zeller PK, Chan EC, Woolf SH. Informed decision making: what is its role in cancer screening? Cancer 2004;101:Suppl:1214-28. 36. Braddock CH III, Edwards KA, Hasenberg NM, Laidley TL, Levinson W. Informed decision making in outpatient practice: time to get back to basics. JAMA 1999;282:2313-20. 37. Hoffman RM, Couper MP, ZikmundFisher BJ, et al. Prostate cancer screening decisions: results from the National Survey of Medical Decisions (DECISIONS study). Arch Intern Med 2009;169:1611-8. 38. Guerra CE, Jacobs SE, Holmes JH, Shea JA. Are physicians discussing prostate cancer screening with their patients and why or why not? A pilot study. J Gen

17

Intern Med 2007;22:9017. 39. Barry MJ. Health decision aids to facilitate shared decision making in office practice. Ann Intern Med 2002;136:127-35. 40. Volk RJ, Hawley ST, Kneuper S, et al. Trials of decision aids for prostate cancer screening: a systematic review. Am J Prev Med 2007;33:428-34. 41. Cooperberg MR, Broering JM, Carroll PR. Time trends and local variation in primary treatment of localized prostate cancer. J Clin Oncol 2010;28:1117-23. 42. Wright JL, Lange PH. Newer potential biomarkers in prostate cancer. Rev Urol 2007;9:207-13. 43. Thompson I, Thrasher JB, Aus G, et al. Guideline for the management of clinically localized prostate cancer: 2007 update.

J Urol 2007;177:2106-31. 44. Klotz L. Active surveillance for prostate cancer: patient selection and management. Curr Oncol 2010;17:Suppl 2:S11S17. 45. Phase III randomized study of active monitoring versus radical prostatectomy versus radical radiotherapy in patients with localized prostate cancer. Bethesda, MD: National Cancer Institute, 2008 (http://www.cancer.gov/cl inicaltrials/ search/view?cdrid=58489 7&version= healthprofessional). 46. Early detection of prostate cancer and use of transrectal ultrasound. In: American Urological Association 1992 policy statement book. Baltimore: American Urological Association, 1992.

47. Mettlin C, Jones G, Averette H, Gusberg SB, Murphy GP. Defining and updating the American Cancer Society guidelines for the cancer-related checkup: prostate and endometrial cancers. CA Cancer J Clin 1993;43:42-6. 48. Screening for prostate cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Draft (http://www .uspreventiveservicestaskf orce.org/ draftrec3.htm). 49. Gonzalgo ML, Carter HB. Update on PSA testing. J Natl Compr Canc Netw 2007;5:737-42. Copyright Massachusetts Society. 2011 Medical

18