UNIVERSIDADE TECNOLGICA FEDERAL DO PARAN PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM ENGENHARIA ELTRICA E INFORMTICA INDUSTRIAL

LORENA ELAINE PORTO

AVALIAO DE KERMA NA SUPERFCIE DE ENTRADA DA PELE EM PACIENTES PEDITRICOS DO HOSPITAL DE CLNICAS DE CURITIBA

DISSERTAO

Curitiba 2010

LORENA ELAINE PORTO

AVALIAO DE KERMA NA SUPERFCIE DE ENTRADA DA PELE EM PACIENTES PEDITRICOS DO HOSPITAL DE CLNICAS DE CURITIBA

Dissertao apresentada como requisito parcial para obteno do grau de mestre em Mestre em Cincias, do Programa de Ps-Graduao em Engenharia Eltrica e Informtica Industrial da Universidade Tecnolgica Federal do Paran. rea de Concentrao: Engenharia Biomdica.

Orientador: Prof. Dr. Hugo Reuters Schelin

Curitiba 2010

Ficha catalogrfica elaborada pela Biblioteca da UTFPR Campus Curitiba P853a Porto, Lorena Elaine Avaliao de kerma na superfcie de entrada da pele em pacientes peditricos do Hospital de Clnicas de Curitiba/ Lorena Elaine Porto. 2010. 70 f. : il. ; 30 cm Orientador: Hugo Reuters Schelin Dissertao (Mestrado) Universidade Tecnolgica Federal do Paran. Programa de Ps-Graduao em Engenharia Eltrica e Informtica Industrial. rea de Concentrao: Engenharia Biomdica, Curitiba, 2010 Bibliografia: f. 54-61 1. Radiao Dosimetria. 2. Dosmetros. 3. Diagnstico radioscpico. 4. Radiologia mdica. 5. Instrumentos e aparelhos mdicos. 6. Kerma (Medicina). 7. Engenharia biomdica. I. Schelin, Hugo Reuters, orient. II. Universidade Tecnolgica Federal do Paran. Programa de Ps-Graduao em Engenharia Eltrica e Informtica Industrial. rea de Concentrao em Engenharia Biomdica. III. Ttulo. CDD 621.3

AGRADECIMENTOS

Deus que com sua eterna bondade me permitiu chegar at aqui e me abenoou para que eu pudesse realizar esse trabalho. Ao meu orientador Hugo Reuters Schelin, que com pacincia me ajudou em todo o processo. professora Helen Jamil Khoury e a UFPE, que ajudou em grande parte do desenvolvimento deste trabalho. Ao Hospital de Clnicas de Curitiba que disponibilizou seus equipamentos e deu suporte tcnico necessrio. Ao professor Joo Tilly Jr. que doou seus precioso tempo me ajudando. Aos meus colegas que me deram apoio e incentivo para no desistir. minha famlia que com sua imensa pacincia, encorajamento, apoio e carinho no me deixaram desistir em momento algum. E s pessoas queridas que me deram apoio e amor nos momentos mais difceis.

RESUMO

PORTO, Lorena Elaine. Avaliao de Kerma na Superfcie de Entrada da Pele em Pacientes Peditricos do Hospital de Clnicas de Curitiba. 2010. 71f. Dissertao (Mestrado em Engenhara Biomdica) Programa de Ps-Graduao em Engenharia Eltrica e Informtica Industrial, Universidade Tecnolgica Federal do Paran. Curitiba, 2010.

No presente trabalho foram feitas medidas de dose recebida pelos pacientes peditricos em exames de radiogrficos de trax em uma amostra de 386 exposies nas projees AP/PA e Perfil. Os pacientes foram divididos em nas faixas etrias de 0-1 ano, 1-5 anos, 5-10 anos e 10-15 anos. Os exames foram realizados no Hospital de Clnicas da UFPR. Foi medida inicialmente a dose de entrada na pele com dosmetros termoluminescentes TLD-100 em uma amostra de 68 exposies, distribudos pelas faixas etrias adotadas. A dose foi tambm determinada utilizando-se clculos dosimtricos, que faz a determinao de dose para cada paciente a partir do rendimento do aparelho de raios X. O programa utiliza como dados de entrada a massa do paciente, a idade, a distncia foco-pele, os dados da tcnica radiogrfica empregada (kV e mAs) e o valor de uma medida do rendimento feita com cmara de ionizao para fins de calibrao. Os primeiros dados avaliados mostraram doses maiores para os pacientes mais jovens. Uma mudana na tcnica radiogrfica dos exames contribuiu para a reduo das doses. Foi avaliado todo o procedimento radiogrfico e ficou caracterizada a necessidade de uma adequao da tcnica radiogrfica e uma constante otimizao de todo o procedimento. Os dados foram colhidos novamente em 2007 e depois em 2009. Num primeiro momento os nveis de dose se mantiveram. Em 2009 os valores voltaram a subir devido ao aumento da carga (mAs). Os dados obtidos foram ento comparados com os limites de dose permissveis determinados pelos rgos competentes. Palavras chave: TLD, dosimetria peditrica, kerma no ar de entrada, radiodiagnstico.

ABSTRACT

PORTO, Lorena Elaine. Evaluation of Kerma in the Surface of Entrance in Skin in Pediatrics Patients of Hospital of Clinics of Curitiba. 2010. 71f. Dissertao (Mestrado em Engenhara Biomdica) Programa de Ps-Graduao em Engenharia Eltrica e Informtica Industrial, Universidade Tecnolgica Federal do Paran. Curitiba, 2010.

In the present work absorbed doses by pediatric patients in chest radiographs were measured in 386 x-ray examinations in AP/PA and LAT projections. The patients were divided in age groups of 0-1year, 1-5 years, 5-10 years and 10-15 years. The examinations were made at the pediatric room of Clinical Hospital of the Federal University of Paran. Initially the entrance skin dose was measured with thermoluminescent dosimeters TLD-100 in 68 expositions, distributed in the age groups. The dose was also determined with the software dosimetric calculations that calculates the dose for each patient, from the X-ray equipment yield. The program uses the following data as input: patient mass, age, skin-focus distance, radiographic technique (kV, mAs), and the yield measurement made with an ionization chamber for calibration. The first evaluated data showed higher doses for the younger patients. A change in the radiographic technique of the examinations contributed to the reduction of the doses. The whole radiographic procedure was evaluated and, thus, showed that the radiographic technique had to be adjusted and the procedure as a whole had to be constantly optimized. Dates were measurement in 2007 again and after in 2009. At a first moment the dose levels if had kept. In 2009 the values had come back to go up due to the increase of the load (mAs). The doses were then compared with the regulatory dose limits. Keywords: TLD, pediatric dosimetry, Entrance Surface Air Kerma, diagnostic radiology.

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 01 ESTADOS ENERGTICOS ENVOLVIDOS NOS PROCESSOS DE DECAIMENTO COM EMISSO LUMINESCENTE ........................ 26 FIGURA 02 INCIDNCIA PA DE TRAX E RESPECTIVA IMAGEM RADIOGRFICA ................................................................................. 28 FIGURA 03 INCIDNCIA EM POSIO LATERAL DE TRAX E RESPECTIVA IMAGEM RADIOGRFICA ...................................... 28 FIGURA 04 EQUIPAMENTO DE RAIOS X, NA SALA DE RADIOLOGIA PEDITRICA, HC DE CURITIBA ..................................................... 32 FIGURA 05 COMPARAO DO TAMANHO DE UM DOSMETRO TLD-100 COM A PONTA DE UM LPIS .......................................................... 33 FIGURA 06 TLD PRESO PELE DO PACIENTE COM FITA ADESIVA ......... 34 FIGURA 07 CMARA DE IONIZAO E MONITOR ........................................ 35 FIGURA 08 KVP METER ........................................................................................ 35 FIGURA 09 AMOSTRA DE PACIENTES .............................................................. 40 FIGURA 10 MDIAS DAS DOSES DE PACIENTES ENTRE 0-1 ANO COM INCIDNCIA PA/AP ........................................................................... 42 FIGURA 11 MDIAS DAS DOSES DE PACIENTES ENTRE 0-1 ANO COM INCIDNCIA PERFIL ......................................................................... 43 FIGURA 12 MDIAS DAS DOSES DE PACIENTES ENTRE 1-5 ANOS COM INCIDNCIA PA/AP ........................................................................... 43 FIGURA 13 MDIAS DAS DOSES DE PACIENTES ENTRE 1-5 ANOS COM INCIDNCIA PERFIL ......................................................................... 44 FIGURA 14 MDIAS DAS DOSES DE PACIENTES ENTRE 5-10 ANOS COM INCIDNCIA PA/AP ........................................................................... 44 FIGURA 15 MDIAS DAS DOSES DE PACIENTES ENTRE 5-10 ANOS COM INCIDNCIA PERFIL ......................................................................... 45 FIGURA 16 MDIAS DAS DOSES DE PACIENTES ENTRE 10-15 ANOS COM INCIDNCIA PA/AP ................................................................. 45 FIGURA 17 MDIAS DAS DOSES DE PACIENTES ENTRE 10-15 ANOS COM INCIDNCIA PERFIL ............................................................... 46

LISTA DE TABELAS

TABELA 01 FREQNCIA DE ATENDIMENTO AOS CRITRIOS DE QUALIDADE RELACIONADOS TCNICA RADIOGRFICA, PARA EXAMES EM CRIANAS DE 5 ANOS DE IDADE....................................................................................................... TABELA 02 FATORES DE EXPOSIO E DOSES POR FAIXA ETRIA PROPOSTAS POR COOK ET AL. (2006) PARA EXAMES RADIOGRFICOS PEDITRICOS DE TRAX E SEIOS DA FACE.......................................................................................................... TABELA 03 KERMA-AR DE ENTRADA NA PELE PARA PACIENTES DE 0 A 1 ANO ....................................................................................................... TABELA 04 KERMA-AR DE ENTRADA NA PELE PARA PACIENTES DE 4 A 6 ANOS...................................................................................................... TABELA 05 DOSES FORNECIDAS E PARMETROS DE TCNICA RADIOGRFICA EMPREGADOS EM EXAMES CONVENCIONAIS DE RAIOS X EM PACIENTES PEDITRICOS (IDADES 0 A 15 ANOS) NO ESTADO DE SO PAULO...................................................................................................... TABELA 06 HISTRICO DAS DIRETRIZES DE DOSIMETRIA EM EXPOSIES MDICAS......................................................................... TABELA 07 DADOS DOSIMTRICOS FORNECIDOS PELA COMISSO EUROPIA................................................................................................ TABELA 08 ESPESSURA MDIA PARA O TRAX EM CM.................................. TABELA 09 MDIA DE MASSA, TENSO E CARGA POR IDADE NA INCIDNCIA PA/AP................................................................................ TABELA 10 MDIA DE MASSA, TENSO E CARGA POR IDADE NA INCIDNCIA PERFIL.............................................................................. TABELA 11 TCNICAS RADIOLGICAS E DOSE NA INCIDNCIA PA/AP DE TRAX................................................................................................ TABELA 12 TCNICAS RADIOLGICAS E DOSE NA INCIDNCIA PERFIL DE TRAX................................................................................................ TABELA 13 MDIA DA ESPESSURA E PESO NA INCIDNCIA PA/AP.............. TABELA 14 MDIA DA ESPESSURA E PESO NA INCIDNCIA PERFIL............

17

18 19 19

21 29 30 37 39 39 41 41 42 42

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

2 4

AEC ALARA

3 5

Autometic Exposure Control As low as reasonably achievable (to baixo quanto razoavelmente exiquivel)

ANVISA AP CDRH CE CNEN CQ CRCPD CRS DEN DFF DT E EC Directive EC Study Group ESD Gy HC IAEA ICRP IPEN

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Antero-posterior

Center for Devices and Radiological Health

Comisso Europia Comisso Nacional de Energia Nuclear Controle de Qualidade

Conference of Radiation Control Program Directors

Camada Semi-redutora Departamento de energia Nuclear da Universidade Federal de Pernambuco Distncia foco-filme Dose rgo Dose efetiva European Commision Directive European Commision Study Group Dose de entrada na pele Gray Hospital de Clnicas International Atomic Energy Agency International Commision on Radiological Protection Instituto de Pesquisas Energticas e Nucleares

IPSM/CoR/NRPB Professional Bodies of Medical Physicists Ka,e kVp LMRI mAs MN MS NCRP NRD NRPB/RCR Kerma no ar na superfcie de entrada Quilovolt de pico Laboratrio de Metrologia das Radiaes Ionizantes Miliampre-segundo Mento-naso Ministrio da Sade National Council on Radiation Protection and Measurement Nveis de Referncia em Diagnstico National Radiological Protection Board

OMS PK,A PA PGQR Sv TLD TL UFPR UTI

Organizao Mundial da Sade Produto dose-rea Postero-anterior Programa de garantia de Qualidade em diagnstico Silvert Dosmetro termoluminescente Termoluminescente Universidade Federal do Paran Unidade de Terapia Intensiva

SUMRIO

1 INTRODUO................................................................................................................ 1.1 MOTIVAES.............................................................................................................. 1.2 OBJETIVOS................................................................................................................... 1.3 ESTRUTURA DA DISSERTAO............................................................................. 2 FUNDAMENTAO TERICA.................................................................................. 2.1 REVISO DA LITERATURA...................................................................................... 2.2 TPICOS TERICOS................................................................................................... 2.2.1 Otimizao dos procedimentos radiogrficos ............................................................. 2.2.2 Dosimetria em Radioagnstico ................................................................................... 2.2.3 Dosmetro Termoluminescente ................................................................................... 2.2.4 Tcnica Radiolgica .................................................................................................... 2.2.4.1 Exames torcicos ...................................................................................................... 2.2.5 Nveis de Referncia ................................................................................................... 2.2.5.1 Portaria 453/98 MS .................................................................................................. 2.2.5.2 Normas Internacionais ............................................................................................. 2.2.5.3 Diretrizes de qualidade radiolgica e dose em pediatria .......................................... 3 METODOLOGIA............................................................................................................ 3.1 MATERIAIS E INFRA-ESTRUTURA.......................................................................... 3.1.1 Equipamentos de Raios X ........................................................................................... 3.1.2 Instrumentos de Coletas de dados ............................................................................... 3.1.3 Dosmetros Termoluminescentes ................................................................................ 3.1.1 Controle de Qualidade e rendimento .......................................................................... 3.2 DESENVOLVIMENTO................................................................................................. 3.2.1 Determinao do Kerma no ar na superfcie de entrada (Ka,e) .................................... 3.2.2 Incidncias selecionadas ............................................................................................. 3.2.3 Grupos de anlise ........................................................................................................ 3.2.4 Coleta de dados ........................................................................................................... 4 RESULTADOS................................................................................................................. 5 DISCUSSO E CONCLUSES..................................................................................... 5.1 ANLISE DOS RESULTADOS.................................................................................... 5.2 CONCLUSES.............................................................................................................. 5.3 TRABALHOS FUTUROS............................................................................................. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.................................................................................. ANEXO 1 DOSIMETRIA EM RADIOLOGIA CONVENCIONAL .............................. ANEXO 2 PLANILHA DE COLETA DE DADOS ........................................................ ANEXO 3 FORMULRIO DE CONCENTIMENTO DA PARTICIPAO NA PESQUISA ........................................................................................................................... ANEXO 4 CARTA DE AUTORIZAO EM SERES HUMANOS ..............................

13 13 14 15 16 16 21 22 23 26 27 27 28 29 29 30 32 32 32 33 33 34 35 36 36 37 38 40 47 47 51 52 54 62 66 67 70

CAPTULO 1

INTRODUO

1.1 MOTIVAES

Nos ltimos anos de pesquisa em dosimetria houve uma crescente preocupao com a exposio de pacientes peditricos a exames de radiologia. Um nmero cada vez maior de mdicos pediatras vem se apoiando nos laudos de procedimentos de imaginologia para o diagnstico correto de crianas acometidas dos mais diversos males (CHAPPLE, 2008). Devido a este aumento no nmero de procedimentos tambm cresceu a preocupao com o futuro do indivduo que exposto a procedimentos radiolgicos, j que cada um desses pacientes ter uma expectativa de vida bastante longa, podendo chegar a 70 ou 80 anos aps o procedimento radiogrfico. Muitas vezes as normas de proteo radiolgica deixam de ser seguidas ou h a verificao de exposies desnecessariamente elevadas e que acabam por prejudicar a qualidade da imagem e proporcionar uma dose acima do nvel necessrio ao diagnstico (CE, 1996 e AZEVEDO et. al., 2003). Tcnicas inadequadas, falta de conhecimento dos equipamentos e a no exclusividade de equipamentos para pediatria so agravantes constantemente presenciados na rea de dosimetria peditrica. Uma larga pesquisa foi realizada em pases membros da Unio Europia (11 membros em 121 departamentos) e constatou-se que no havia conhecimento tcnico dos equipamentos, nem to pouco dos mtodos de execuo desses exames; o que levou a Comisso Europia (CE, 1992) a introduzir padres de procedimentos e limites de dose peditrica. Em 2006 COOK, et. al. fizeram outro estudo amplo de dose em crianas de 0 at 15 anos e constataram que pequenas mudanas de tcnica e cuidados na proteo radiolgica baixam os nveis de dose de forma considervel. SMANS et. al. (2008) avaliou 12 centros de diagnstico na Unio Europia e constatou doses acima do recomendado com baixa qualidade da imagem, sugerindo treinamentos mais efetivos para a equipe. KHOURY, et. al. (2009) estudou quatro centros diagnsticos no Brasil com o uso de clculo de dose pelo rendimento do equipamento. Com estes valores de dose constatou-se que os valores medidos esto acima do recomendado pela Comisso Europia para as idades estudadas, e considerou-se necessria uma mudana nas tcnicas empregadas e um treinamento mais efetivo da equipe de

profissionais do setor. MOHAMADAIN et. al. (2004), constatou que as altas doses encontradas, apesar de estarem dentro dos limites recomendados, se deviam s altas cargas (mAs) empregadas nos exames. Visto que os grandes pases procuraram estabelecer diretrizes para a execuo e o direcionamento da prtica radiolgica, procura-se hoje no Brasil estabelecer uma ligao entre a realidade tecnolgica que vivemos e a implementao de tcnicas corretas de exposio. Diversas pesquisas buscam demonstrar um panorama de diferentes instituies em relao s prticas na radiologia peditrica. A busca por tcnicas adequadas e a adaptao da correta rotina nos exames peditricos dependem dos fatores estruturais e da equipe de trabalho envolvida. O nvel de conhecimento e o interesse do profissional junto aos fatores tcnicos resultam em menores doses e maior qualidade de imagem. Quando estabelecido um padro de qualidade para a execuo de exames e diretrizes bsicas a serem seguidas o nmero de repeties em exames radiolgicos cai significativamente evitando a exposio desnecessria e maiores custos de materiais aos setores de radiologia. Com isso, procura-se estabelecer um padro de pacientes e de tcnicas utilizadas, suas mudanas e perspectivas de melhoria. O histrico de doses nestes pacientes e possveis mudanas de tcnicas ao longo destes anos, permite traar o perfil dosimtrico nas diferentes realidades de servios radiolgicos no estado do Paran.

1.2 OBJETIVOS

Medidas dosimtricas em crianas no exame radiogrfico de trax AP/PA (Anteroposterior / Postero-anterior) e Perfil foram realizadas num centro diagnstico, visando avaliar as prticas radiolgicas em pediatria. A otimizao dos procedimentos radiolgicos para o diagnstico com a menor dose ao paciente o objetivo desta pesquisa contnua, onde este trabalho esta inserido. A evoluo e o aprimoramento das tcnicas ser acompanhado em alguns tpicos comparativamente, com a pesquisa anteriormente efetuada na mesma instituio (LUNELLI, 2006; OLIVEIRA, 2008). Por conseqncia sero analisadas a evoluo e o significado tcnico para o setor da realizao e acompanhamento da pesquisa. Esta pesquisa tem por finalidade estabelecer o perfil de pacientes que so submetidos a exames de trax AP/PA e Perfil, e estabelecer um histrico de doses peditricas atendida pela radiologia no setor pblico, um melhor diagnstico proporcionado por uma menor dose de

radiao a criana atendida. Em crianas as tcnicas com baixo tempo de exposio e alto kVp devem predominar e demonstrar esta realidade equipe atravs de dados concretos.

1.3 ESTRUTURA DA DISSERTAO

Esta dissertao est organizada em cinco captulos. No Captulo 2 faz-se uma reviso da literatura sobre as ltimas pesquisas em dosimetria peditrica, bem como sobre os tpicos tericos. O Captulo 3 descreve em detalhes o desenvolvimento da metodologia proposta. No Captulo 4 relatam-se os resultados obtidos. E, finalmente, o Captulo 5 apresenta a discusso dos resultados, as concluses do trabalho e as propostas de trabalhos futuros.

CAPTULO 2

FUNDAMENTAO TERICA

2.1 REVISO DA LITERATURA

No perodo entre 1989 e 1991, foi realizado um estudo, que envolveu os exames de raios X de trax e crnio (projees PA e AP), coluna e abdome (AP) para crianas de 10 meses de idade e plvis (AP) para crianas de 4 meses, realizados em instalaes fixas de 89 departamentos de radiologia (do universo de 121 departamentos convidados para o estudo, distribudos entre 11 estados membros da Europa). Para equipamentos de raios X mveis foram estudados os exames de trax AP em crianas de 10 meses de idade e bebs prematuros (peso aproximado de 1 kg). Em 1992, este estudo preliminar foi estendido para exames de raios X em crianas de 5 anos de idade, realizados em 105 departamentos de radiologia distribudos em 16 estados membros. E, no perodo entre 1994 e 1995, crianas de 10 anos de idade foram includas em levantamentos realizados em 115 departamentos de 17 pases membros (CE, 1996). O Ka,e (Kerma no ar na superfcie de entrada) foi determinado utilizando dosmetros termoluminescentes posicionados na pele do paciente no centro do campo de radiao. Os parmetros de tcnica radiogrfica foram anotados e as qualidades das imagens radiogrficas foram avaliadas por cerca de 7 a 9 radiologistas, segundo os critrios de qualidade adotados previamente (CE, 1992). Os resultados dos levantamentos realizados na Europa mostraram diversos aspectos importantes acerca dos procedimentos radiogrficos peditricos realizados em pases europeus, que so citados a seguir (CE, 1996): (a) As informaes referentes aos aspectos tcnicos do equipamento de raios X (como a filtrao, tamanho nominal do foco, etc.) no so suficientemente conhecidos pelos profissionais dos departamentos de radiologia. Como exemplo, 50% dos departamentos no conheciam as velocidades dos sistemas tela-filme empregados em exames de abdome; (b) Uma proporo extremamente alta de departamentos empregam tenses mais baixas que os valores recomendados para uma criana de 5 anos de idade. imperativo o uso de faixas de tenso mais apropriadas para se beneficiar adequadamente do uso de sistemas tela-filme mais rpidos;

(c) O uso de geradores de raios X que permitam a utilizao de baixos valores de carga (mAs), freqentemente requeridas em exames peditricos crucial se a fim de se controlar o rendimento do tubo o valor da tenso (kVp) aplicada possa ser aumentada; (d) Em uma proporo significativa (54%) dos exames de raios X foram empregados sistemas tela-filme com velocidades nominais menores ou iguais a 200, sendo que a faixa 430 recomendada situa-se entre 400 e 800 (valores adimencionais). Assim, recomenda-se que sistemas com velocidades maiores que 400 devam sempre ser empregados com apropriados valores de tenso; (e) O terceiro quartil dos valores de dose encontrados para crianas de 5 anos de idade foram adotados como nveis de referncia para pacientes peditricos (Tabela 01). Todo esforo deve ser dirigido para a reduo das doses em crianas com idades inferiores a 5 anos para valores mais baixos que os apresentados; (f) Uma rigorosa ateno em todos os fatores de tcnica radiogrfica recomendados pode levar a uma significativa reduo do Ka,e.
Tabela 01 Freqncia de atendimento aos critrios de qualidade relacionados tcnica radiogrfica, para exames em crianas de 5 anos de idade (nmero de departamentos [N] e correspondentes valores de Ka,e [Gy] somente critrios de influncia direta na dose). Um N Gy N 8 1 120 3 2 1 1 1085 9 2 Dois Gy 143 273 1422 435 1307 386 N 13 14 7 10 24 10 Trs Gy 193 246 1358 1149 533 1171 Quatro N 40 30 24 26 11 25 Gy 80 214 1637 865 851 769 Cinco N 18 17 19 19 5 9 Gy 54 103 881 771 302 470 5 270 N 6 4 4 6 Seis Gy 25 53 654 464

Nm. Critrios* Trax PA/AP Trax Perfil Crnio AP/PA Crnio Perfil Pelvis AP Abdome AP/PA

* Nmero de critrios atendidos. Fonte: CE (1996).

COOK et al. (2006) publicaram um guia similar ao da Comunidade Europia, com a adio de critrios de referncia, preparao do paciente, instrues prticas, fatores de exposio e doses em funo da idade (5 faixas etrias). A Tabela 02 apresenta os fatores de exposio e doses por faixa etria propostas pelos autores para exames radiogrficos de trax e seios da face.

COOK et. al. (2006) mostraram que a adoo de combinaes tela filme mais rpidas, o no uso de grades antiespalhamento (se no necessrio), uso de filtrao adicional, escolha de altos valores de tenso e curtos tempos de exposio so os fatores determinantes para se minimizar a dose fornecida aos pacientes peditricos em exames de raios X diagnstico.
Tabela 02: Fatores de exposio e doses por faixa etria propostas por COOK et. al. (2006) para exames radiogrficos peditricos de trax e seios da face (projeo mento-naso).

Faixa etria (anos) Trax AP/PA 0-1/12 1/12-1 1-5 5-10 10-15

Foco* (F/G)

kVp

mAs

DFF (cm)

Grade

AEC

Ka,e (mGy)

PK,A cGy.cm
2

E mSv

F G G G G

70 73 75 75 80

2 2,5 2,5 3,5 3

180 180 180 180 180

No No No No No

No No No No No

0,02 0,02 0,03 0,04 0,05

0,2 0,3 0,5 1,6 2,9

0,01 0,01 0,01 0,01 0,01

Trax Lateral: raramente solicitada 0-1/12 1/12-1 1-5 5-10 10-15 F G G G G 75 78 78 78 80 4 5 6 6 8 180 180 180 180 180 No No No No No No No No No No 0,04 0,06 0,08 0,08 0,14 0,4 1,0 2,3 2,3 4,4 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01

Seios da face mento-naso 5-10 10-15 F F 65 78 10 16 100 100 No Sim No No 0,34 1,07 2,4 7,0 N/A N/A

* Foco Fino (F) ou Foco Grosso (G) Filtrao total: 2,5mmAl + 1mmCu Velocidade do filme: 400

O foco utilizado para evitar a disperso dos eltrons produzidos no filamento. Muitos tubos de raios X possuem dois focos, um pequeno chamado de foco fino e um grande chamado de foco grosso. Em geral, o foco fino tem comprimento entre 0,3 e 1,0mm e o foco grosso tem comprimento entre 1,3 e 1,5 cm. Na tabela 02 os focos escolhidos so em funo do tipo de exame e da espessura do paciente (BONTRAGER, 2009). BORISOVA, et. al,(2008) testou trs tipos diferentes de medio de dose de entrada na pele (ESD). Testaram atravs de medidas diretas na pele com TLD, com clculo de produto dose-rea (PK,A) e pela sada do tubo. Comparando-se os resultados, os trs mtodos de pesquisas so capazes de mostrar as doses de forma confivel. Porm vrias doses que

foram encontradas esto acima das recomendadas pela Comisso Europia, podendo chegar 17 vezes mais alta do que os limites para cada idade; chegando-se concluso de que necessria uma otimizao das tcnicas e conscientizao dos profissionais envolvidos. SMANS et. al. (2008) avaliou 12 centros de diagnstico na Europa para avaliar a dose de entrada na pele e a qualidade da imagem. Concluiu-se que parte dos centros pesquisados executavam exames que aplicavam uma dose maior do que a recomendada pela Comisso Europia (CE, 1996), e que a qualidade da imagem independe, em parte, da tcnica radiolgica empregada; e portanto havia necessidade de melhoramento do treinamento em diferentes centros. No Brasil, estudos realizados no Rio de Janeiro, em So Paulo e no Recife tm servido para mostrar o panorama das exposies dos pacientes peditricos em instalaes radiolgicas brasileiras (MOHAMADAIN et. al., 2003, 2004; AZEVEDO et. al, 2006; FREITAS, 2005; OLIVEIRA, 2003). KHOURY, et. al. (2009) avaliaram o Ka,e e os procedimentos radiogrficos adotados em exames radiogrficos peditricos de trax (AP/PA) realizados em um hospital do Recife, dois hospitais do Rio de Janeiro e um hospital de Curitiba. A dosimetria foi realizada com os parmetros de exposio, e o rendimento do equipamento, seguindo as orientaes da Comisso Europia (CE, 1996). As Tabelas 3 e 4 mostram, respectivamente, os valores dos parmetros de tcnica radiogrfica e Ka,e encontrados nesse trabalho.
Tabela 03: Kerma-ar de entrada na pele para pacientes de 0 a 1 ano.

Instituies B C D

Kerma-ar de entrada na pele (Gy) Min 88,3 63,3 30,7 Mdia 107,8 109,6 71,1 Mx 163,8 154,0 126,0

Tabela 04: Kerma-ar de entrada na pele para pacientes de 4 a 6 anos.

Instituies B C D

Kerma-ar de entrada na pele (Gy) Min 79,5 61,0 34,5 Mdia 115,5 116,6 55,5 Mx 236,6 216,0 123,9

Com estes valores de dose constatou-se que os valores medidos esto acima do recomendado pela Comisso Europia para as idades estudadas, e considerou-se necessria uma mudana nas tcnicas empregadas e um treinamento mais efetivo da equipe de profissionais do setor. MOHAMADAIN et. al. (2004) constataram que a qualidade da imagem radiogrfica era o parmetro primordial considerado pelos tcnicos de radiologia, no importando os meios de se obter essa imagem. Assim, os altos valores de doses encontrados estavam normalmente associados aos altos valores de carga (mAs) empregados nos exames. No entanto, os valores de Ka,e avaliados foram normalmente comparveis aos encontrados em instalaes da Sucia, Alemanha, Espanha e Itlia, alm das doses de referncia propostas pela comunidade europia. FREITAS (2005) realizou um estudo dosimtrico em pacientes adultos e peditricos submetidos a exames de radiodiagnstico convencionais no estado de So Paulo. Para isso, foi utilizado um kit dosimtrico postal constitudo de 21 dosmetros, compostos de detectores TLDs agrupados dois a dois (prontos para serem dispostos na pele dos pacientes), que eram enviados para as instituies, juntamente com um manual de instrues do kit e um questionrio sobre informaes do paciente (sexo, peso, idade e altura), dados do equipamento (marca, filtrao total, tipo de gerador, tamanho focal), parmetros de tcnica radiogrfica (kVp, mAs, DFF, combinao tela-filme) e dados da instalao (sistema de processamento da imagem, fsico responsvel pelo estabelecimento, sistema de proteo radiolgica, etc.). A Tabela 05 mostra um resumo dos dados levantados para pacientes peditricos (idade inferior a 15 anos) em exames de trax e crnio.

Tabela 05: Doses fornecidas e parmetros de tcnica radiogrfica empregados em exames convencionais de raios X em pacientes peditricos (idades 0 a 15 anos) no estado de So Paulo. 3 Quartil Exame Projeo Trax AP Trax PA Trax Lat Crnio AP Crnio Lat n 33 26 33 15 15 Ka,e (mGy) 0,20 0,35 0,56 1,06 0,83 Ka,e (mGy) 0,15 (0,030,30) 0,22 (0,050,48) 0,44 (0,071,22) 0,90 (0,252,09) 0,74 (0,202,20) 1,36 (0,033,43) 1,30 (0,052,79) Valor mdio (mnimo mximo) Tenso Carga (mAs) (kVp) 61 9 (42 75) (3 15) 71 11 (50 104) (4 80) 75 14 (50 94) (4 48) 65 23 (50 75) (5 50) 61 21 (50 80) (4 50) 69 40 (60 77) (20 90) 67 40 (60 75) (15 90)

DFF (cm) 125 (80 180) 175 (100 200) 150 (80 180) 100 (100 110) 100 (100 110) 100 (25 130) 100 (25 130)

Seios da face 28 2,01 MN Seios da face 24 1,98 FN FONTE: Freitas (2005) DFF: Distncia foco-filme

FREITAS (2005) concluiu que os parmetros de tcnica radiogrfica empregados nos exames e os valores das doses encontrados apresentaram uma grande variao. No entanto, como o nmero de pacientes amostrados foi relativamente pequeno e a variao no bitipo com a idade extremamente significativa, as comparaes com dados fornecidos pela literatura tiveram um carter restrito.

2.2 TPICOS TERICOS

A monitorao das doses recebidas pelos pacientes nos diferentes procedimentos radiogrficos um ponto chave para atestar a qualidade do servio de radiologia. O uso de mtodos de dosimetria adequados e padronizados para esse propsito permite no s uma melhor avaliao do risco para o paciente, como tambm possibilita a comparao do desempenho das diferentes instalaes radiolgicas de uma determinada regio ou pas, para fins de otimizao da proteo ao paciente. A otimizao dos procedimentos radiogrficos crucial para se obter uma imagem de qualidade que apresente as informaes necessrias para o correto diagnstico e que seja com doses to baixas quanto razoavelmente exeqveis (princpio ALARA; NCRP, 1990). Nesse contexto, a cultura da garantia da qualidade tem ganhado cada vez mais espao nas instalaes radiolgicas. Um programa de garantia da qualidade em radiodiagnstico (PGQR) definido pela Organizao Mundial de Sade (OMS, 1984) como sendo um esforo

organizado por parte do pessoal de uma instalao para produzir, com segurana, imagens diagnsticas com qualidade suficientemente elevada, fornecendo, em todos os casos, uma informao diagnstica adequada, com o menor custo possvel e mnima exposio do paciente radiao ionizante. Um PGQR, em sua forma mais ampla, deve incidir em cada uma das fases do processo de radiodiagnstico: marcao do exame, realizao do mesmo, interpretao das informaes obtidas e sua transmisso ao mdico solicitante (SEFM, 2002). Um PGQR envolve dois aspectos: garantia da qualidade e controle da qualidade (GHILLARDI NETO, 1998). A garantia da qualidade envolve todos os aspectos organizacionais e administrativos relacionados implementao de procedimentos operacionais com vista otimizao das prticas, ou seja, conteno de custos, reduo da dose no paciente e melhoria na qualidade da imagem. Nesse sentido, imperativo a adoo de uma poltica de educao continuada, que abranja o treinamento dos funcionrios nos diversos quesitos de proteo radiolgica. O controle da qualidade o conjunto de operaes (programao, coordenao, aplicao) destinadas a manter ou melhorar a qualidade, abrangendo o monitoramento, avaliao e a manuteno aos nveis requeridos de todas as caractersticas de desempenho do equipamento que possam ser definidas, medidas e controladas (CE, 1999). Em sntese, CQ (controle de qualidade) o mais tangvel e essencial aspecto de um PGQR, compreendendo a verificao peridica dos parmetros tcnicos dos sistemas de registro de imagem e dos equipamentos de formao de imagem, visando assegurar a adequao dos mesmos s especificaes dos fabricantes e de normas de organizaes nacionais de proteo radiolgica e agncias governamentais.

2.2.1 Otimizao dos procedimentos radiogrficos

A otimizao dos procedimentos radiogrficos possibilita a obteno de imagens adequadas ao diagnstico com a menor dose ao paciente. A reduo das doses nos pacientes pode ser alcanada trabalhando adequadamente com os seguintes parmetros (CE, 1996): (a) anotao dos dados pertinentes no filme radiogrfico; (b) teste e ajustes dos equipamentos; (c) uso de materiais de baixa atenuao em cassetes, grades, mesas e murais; (d) correto posicionamento e imobilizao (quando necessrio) do paciente; (e) ateno colimao para uma correta delimitao do tamanho do campo de irradiao;

(f) utilizao de protetores pumblferos em regies prximas ao campo de radiao, que contm rgos radiossensveis, desde que sua utilizao no interfira na realizao do exame ou na qualidade da imagem; (g) especial ateno s condies de exposio (tamanho do ponto focal, filtrao adicional, utilizao de grades, distncia foco-filme, alta tenso, tempo de exposio, etc.); (h) escolha da combinao tela-filme adequada; (i) nvel de escurecimento (densidade tica) do filme; (j) nmero de exposies por exame; (k) condies de processamento; (l) condies do negatoscpio; (m) taxa de filmes rejeitados.

Ateno especial deve ser dada aos exames radiogrficos em crianas, que representam o segmento da populao com o maior risco de apresentar efeitos radioinduzidos, uma vez que (SCHNEIDER et. al., 1992; HINTENLANG et. al., 2002): (a) seus tecidos que esto em fase de crescimento so mais susceptveis aos efeitos nocivos da radiao que os tecidos maduros; (b) seu esqueleto apresenta grande frao de medula vermelha, que um rgo de elevada radiosensibilidade; (c) apresentam uma maior expectativa de vida do que os adultos; (d) no cooperam na realizao dos exames, aumentando a taxa de repetio dos exames; (e) diferenas funcionais (tais como: maior taxa de batimentos cardacos, respirao mais rpida, aumento dos gases intestinais, etc.) e tamanho menor do corpo, fazem com que uma maior frao da anatomia da criana se localize dentro do campo de radiao, em comparao aos exames dos adultos nas mesmas projees.

2.2.2 Dosimetria em radioagnstico

As grandezas dosimtricas prticas recomendadas para determinar a dose no paciente e verificar as boas prticas de operao, com objetivo de otimizar a proteo do paciente e a qualidade da imagem em radiologia convencional so: o Kerma no ar na Superfcie de Entrada (Ka,e) e o Produto Kerma dose-rea no ar (PK,A) (ICRU, 2005). Os nveis de Referncia em Radiodiagnstico (NRDs) so dados em termos dessas duas grandezas prticas

e, a partir delas, as Doses nos rgos (DT) e Dose Efetiva (E), podem ser estimadas utilizando os coeficientes de converso disponveis na literatura (HART et al., 1994a,b;1996a,b) ou obtidos atravs de programas computacionais (LE HERON, 1994, 1996; KYRIOU, 2000). O ANEXO 1 apresenta uma reviso das grandezas dosimtricas bsicas e prticas relevantes em radiologia convencional. Neste trabalho utilizaremos somente Kerma no ar na Superfcie de Entrada, atravs de clculos dosimtricos e medidas. Kerma definido em um ponto e refere-se a transferncia de energia inicial por partculas no carregadas de matria (ICRU, 2005). Para partculas no carregadas de uma nica energia, o kerma relacionado fluncia da energia pelo coeficiente de transferncia da energia, tr/ do material para estas partculas (Equao 01).

(01)

Para os raios X usados diagnstico mdico o kerma expressado geralmente no ar. O kerma no ar, Ka, relacionado fluncia da energia pelo coeficiente de transferncia da energia no ar, (tr/)a. Assim para ftons de uma nica energia, o Ka dado perto: (02)

Para facilitar a rotina diria de medidas dosimtricas o Ka tambm pode ser medido da seguinte forma:

(03)

onde, Ri: o rendimento do tubo de raios X para a tcnica radiogrfica empregada no exame, interpolado a partir da curva de rendimento em funo da tenso; Q: o produto da corrente do tubo (I) pelo tempo de exposio (t), empregados no exame em mili-mpere-segundo (mAs). Os fatores que influenciam diretamente para a determinao do valor de Ka, para cada paciente estudado, so as tcnicas empregadas no exame, isto , a tenso do tubo (kVp) e a carga empregada (mAs).

O kerma no ar incidente o kerma no ar do feixe incidente no raio central do feixe de raios X na distncia foco-superfcie, dFSD, isto , no plano da entrada na pele. Somente a radiao primria incidente no paciente ou no fanton e no a radiao de fundo, so includos. O kerma no ar incidente aproximadamente relacionado ao kerma no ar em uma distncia, d, do ponto focal do tubo, o Ka(d), pela lei do inverso-quadrado. Assim: ,

(04)

O Ka,e determinado a partir da medida do Kerma no ar Incidente (Ka,i), que pode ser obtido atravs de medidas do rendimento do tubo de raios X com uma cmara de ionizao adequada e devidamente calibrada (HARRISON et. al., 1983; DAVIES et. al., 1997; HUFTON et. al., 1998; FAULKNER et. al., 1999; AROUA et. al., 2002). Neste caso a radiao de fundo includa: , ,

(05)

onde, BSF o fator de retroespalhamento, adimensional. Este funo do tamanho de campo, filtrao do equipamento e tcnica radiogrfica empregada no exame. Foi adotado neste trabalho, um valor fixo de 1,35 para o BFS (CE, 1996). O BFS uma medida que em princpio foi estabelecida de forma emprica. Os valores de BFS so primeiramente uma funo do espectro de raios X (CSR) e tamanho do campo de irradiao mas so igualmente dependentes a um grau inferior do ngulo do nodo, da distncia foco-superfcie, do dFSD, da espessura fanton e do material. As medidas na radiologia diagnstica estipuladas por HARRISON, 1982, mostraram que para um CSR dado, o valor de BFS dependente da tenso de tubo mxima. Qualitativa, porque um CRS dado uma tenso de tubo de pico mais elevado implica num espectro mais largo que conduz a um BFS modificado por uma energia de espalhamento mais baixa e mais elevada. O efeito relatado por Harrison (1982) atinge ~2% do mximo de um CSR de 2 mmAl e a tenso do tubo varia de 60 a 100 kVp. Por outro lado, o Ka,e pode ser determinado diretamente atravs de medidas realizadas com detectores TLDs posicionados diretamente na pele do paciente (CE, 1996; BURKE, 1997; IPSM, 1992; MOONEY, 1998) ou na superfcie do fantoma (ICRU, 1992; MARSHALL, 1994; ALMEN et. al., 1996; RAMLI et. al., 2005) para simular a irradiao do paciente.

2.2.3 Dosmetro Termoluminescente

A termoluminescncia uma parte do processo coletivo conhecido como Fenmeno Termicamente Estimulado e , na sua essncia, a emisso de luz devido estimulao trmica de um material que foi previamente irradiado. Mesmo que s uma pequena parte da energia depositada como dose absorvida no dosmetro TL seja emitida como luz, a quantidade de luz emitida ser proporcional energia da radiao absorvida pelo material termoluminescente. Este fenmeno pode ser descrito atravs da existncia de dois estgios fundamentais. Primeiro: a perturbao do sistema em equilbrio levando-o para um estado metaestvel; Segundo: o relaxamento do sistema termicamente estimulado trazendo de volta o equilbrio do sistema. No primeiro estgio, a radiao ionizante apresenta-se como protagonista da alterao no sistema e, no segundo, h a emisso de luz, luminescncia, como resultado do relaxamento do sistema durante o retorno estabilidade (JOHNS, 1983). O objetivo central da dosimetria termoluminescente determinar a quantidade de energia absorvida por unidade de massa do material durante o processo. Este fenmeno pode ser explicado em termos das armadilhas para eltrons ou buracos atravs do modelo de bandas de energia: os materiais termoluminescentes possuem, em geral, a banda de valncia repleta de eltrons e a de conduo, vazia. Entre elas, uma faixa constituda de estados energticos no permitidos a eltrons e por isso denominada banda proibida (Figura 01).

Figura 01 Estados energticos envolvidos nos processos de excitao e decaimento com emisso luminescente: (a) fluorescncia (no necessita de estado intermedirio); (b) fosforescncia (precisa de um estado metaestvel).

2.2.4 Tcnica Radiolgica

Apesar de muitas vezes esquecidas, tcnicas radiogrficas adequadas devem ser priorizadas nos setores radiolgicos, principalmente na pediatria, devido alta radiossensibilidade e a alta expectativa de vida das crianas, o que aumenta os riscos associados radiao (YAKOUMAKIS et. al., 2007). LUNELLI et. al. (2007) e LIMA (2004) citam que ao adequarmos a tcnica radiogrfica baseando-se em conceitos de dosimetria e qualidade de imagem, pode-se ter uma minimizao da dose. Esta diminuio significativa da dose pode no trazer alteraes na qualidade da imagem quando utilizados parmetros de exames adequados ao mesmo (CE, 1996). Os parmetros mais importantes envolvidos com as caractersticas resultantes na imagem so a densidade e o contraste radiolgico, representados fisicamente pela corrente do filamento (mAs) e a tensodo tubo de raios X (kVp) (BONTRAGER, 2009). A escolha ideal dos parmetros citados nos fornece uma imagem com alto valor diagnstico. A regio de interesse um fator determinante nestas escolhas e deve-se levar em considerao sua espessura, pois ela ir absorver a energia dos ftons de raios X. Os ftons resultantes do processo devem possibilitar uma imagem de boa qualidade no detector radiogrfico (filme/sensor digital). Para o presente estudo foram escolhidas as incidncias torcicas em crianas que sero brevemente explorados nos prximos tpicos.

2.2.4.1 Exames Torcicos

Os exames torcicos possuem a finalidade de evidenciar as estruturas da caixa torcica e mediastino. So incidncias realizadas em inspirao e preferencialmente em ortostase, com a finalidade de demonstrar alm das estruturas de interesse, nveis hidroareos. Os exames podem ser pstero-anteriores PA conforme a Figura 02, ou ntero-posteriores (AP). Em adultos a preferncia so exames em PA (para diminuir a ampliao da rea cardaca) e ortostase, porm deve-se analisar sempre a condio e idade da criana para definir as tcnicas mais adequadas ao paciente (BONTRAGER, 2009).

Figura02 Incidncia PA de trax e respectiva imagem radiogrfica (BONTRAGER, 2009).

O exame do trax pode ser realizado, dependendo da indicao clnica, adicionando-se uma incidncia Perfil, conservando o lado esquerdo do paciente mais prximo ao filme para no haver ampliao da silueta cardaca e os braos elevados (Figura 03). A espessura da estrutura a ser atravessada aumenta significativamente com a idade do paciente nesta incidncia (BONTRAGER, 2009).

Figura 03 Incidncia em posio lateral de trax e respectiva imagem radiogrfica (BONTRAGER, 2009).

2.2.5 Nveis de Referncia

Internacionalmente existem literaturas que trazem nveis de referncia para dose em pediatria. No Brasil existe uma carncia na padronizao de servios, que afeta principalmente a radiologia infantil. A nica normatizao referente radiao X para fins diagnsticos a Portaria 453/98 do Ministrio da Sade (MS). J para fins de proteo

radiolgica geral rgos como a CNEN e o IPEN, possuem contedos e diretrizes para radioproteo.

2.2.5.1 Portaria 453/98 MS

A portaria 453/98 entrou em vigor aps os primeiros acidentes com radiao ionizante no Brasil. Esta traz especificaes a respeito da utilizao dos raios X para fins mdicos. Abordam as normatizaes para equipamentos de radiodiagnstico e controle de qualidade, princpios de radioproteo e algumas especificaes gerais de exames radiolgicos. A portaria especifica os procedimentos que podem ser realizados na radiologia mdica e odontolgica e alguns parmetros gerais. Descreve a estruturao de salas e ambientes adequados para setores de radiologia em clnicas e hospitais, e os requisitos bsicos de cada equipamento utilizado. Os princpios de radioproteo ocupacional e da populao em geral so apontados, porm enfatizando-se a exposio ao qual o tcnico/tecnlogo ou mdico submetido e no discute propriamente a dose em pacientes (ANVISA, 1998).

2.2.5.2 Normas internacionais

Na dcada de 70 foram constatadas as primeiras medies efetivas de dose de entrada na pele DEP nos Estados Unidos. Na seqncia, a Inglaterra realizou medies de grande porte em 1991. Estas pesquisas resultaram mais tarde nos primeiros protocolos e diretrizes para exames radiolgicos (Tabela 06) (WALL e SHRIMPTON, 1998).

Tabela 06 Histrico das diretrizes de dosimetria em exposies mdicas (WALL e SHRIMPTON, 1998). Profissionais / Entidades envolvidas CDRH CRCPD NRPB/RCR IPSM/CoR/NRPB EC Study Group EC Directive ICRP 60 IAEA BSS ICRP 73

Pas / Ano Estados Unidos 1985 Estados Unidos 1988 Inglaterra 1990 Inglaterra 1992 Europeu 1990-97 Europeu 1997 Mundial 1990 Mundial 1994 Mundial 1996

Nomenclatura Guia de tcnicas e exposio Guia de exposio radiolgica Guia de doses de referncia Doses de referncia Critrios de qualidade Nveis de referncia diagnstica Nveis de investigao Nvel de orientao Nveis de referncia diagnstica

As diretrizes europias para critrios de qualidade diagnstica nas imagens em pediatria (CE,1996) so os mais atuais dos protocolos, visto a necessidade de preservar a sade e minimizar a radiao utilizada em crianas. Recebe grande destaque nesta rea os grandes estudos realizados pelo ICRP, Comisso Internacional de Proteo Radiolgica, por conter informaes importantes relacionadas ao risco da radiao sade, radioproteo, dosimetria de pacientes e otimizao de procedimentos. Esta abrange uma rea ampla visando fornecer informaes que iro proporcionar ao corpo tcnico maior capacidade de otimizao dos procedimentos.

2.2.5.3 Diretrizes de qualidade radiolgica e dose em pediatria

Devido maior radiossensibilidade em crianas, houve a necessidade de adaptar diretrizes, que antes havia somente para adultos, para uso efetivo na pediatria. Observa-se hoje que os guias de maior aceitabilidade no Brasil e o maior alcance internacional so organizados pelo ICRP e os protocolos europeus. Ambos trazem informaes significativas a respeito da dosimetria e procedimentos radiolgicos (CE, 1996; ICRP, 2006). A Comisso Europia na organizao de suas diretrizes procurou adequar uma imagem radiolgica de qualidade diagnstica e ao mesmo tempo buscar uma menor dose por incidncia realizada. Como exemplificao dos dados dosimtricos, a Tabela 07 a baixo demonstra algumas doses referenciadas para incidncias radiolgicas especficas.

Tabela 07 Dados dosimtricos fornecidos pela Comisso Europia (CE, 1996; ICRP, 2006)

Categoria Recm Nascidos At 5 anos

Incidncia Trax PA/AP Trax PA/AP Trax Lateral

Dose de Entrada na Pele (Gy) 80 100 200

Faixa de energia utilizada (kVp) 60-65 60-80 60-80

Mximo de tempo de exposio (ms) 4 10 20

Os limites mximos permissveis so estabelecidos de forma a reduzir a probabilidade de ocorrncia dos efeitos estocsticos nos indivduos expostos, na sua descendncia direta e na populao como um todo. A CNEN e a ICPR recomendam, ento, limites de doses equivalentes diferentes para os trabalhadores com radiao e para o pblico em geral. Elas acreditam que um mtodo vlido para julgar a aceitabilidade do nvel de risco

no trabalho com a radiao seja compar-lo com o de outras ocupaes reconhecidas como tendo alto grau de segurana, ou seja, aquelas onde o nvel mdio anual de mortalidade devida a acidentes de trabalho no exceda a 1 em 10000. Levando em conta esses fatores e experincias anteriores, a ICRP fixou em 50 mSv o limite anual de dose equivalente para os que trabalham com radiao, com recomendao de que a mdia anual em cinco anos seja de 20 mSv. Nessa dose no est includa a proveniente de exposio radiao natural nem a de exposies mdicas. Acredita a Comisso que, neste ltimo caso, a pessoa que recebe a radiao a mesma que recebe os benefcios dessa exposio como um diagnstico correto, por exemplo que podem ser maiores que o prejuzo eventual causado. As exposies desnecessrias devem ser evitadas e as exposies necessrias devem ser justificadas pelo benefcio do diagnstico. A dose administrada deve limitar-se a quantidade mnima necessria para produzir uma boa imagem, ainda que no se aplique um limite de dose individual (TILLY, 1997). Para indivduos do pblico, a Comisso Europia limitou em 1 mSv a dose equivalente anual. Para pacientes, no existe um limite de dose equivalente, mas nveis de referncias de acordo com os exames empregados.

CAPTULO 3

METODOLOGIA

3.1 MATERIAIS E INFRA-ESTRUTURA

Os materiais e infra-estrutura utilizados foram resultantes de uma parceria entre pesquisadores das universidades: Universidade Tecnolgica Federal do Paran (UTFPR); Universidade Federal do Paran, na representao do Hospital de Clnicas (HC UFPR) e do Departamento de Energia Nuclear da Universidade Federal de Pernambuco (DEN UFPE), na disponibilizao de materiais.

3.1.1 Equipamentos de Raios X

O equipamento utilizado no Hospital de Clnicas da UFPR da marca GE, modelo 567 de alta frequncia, com aproximadamente dois milmetros de alumnio de filtrao total, verificado em teste de rendimento (Figura 04).

Figura 04 Equipamento de raios X, na sala de radiologia peditrica, HC de Curitiba

3.1.2 Instrumentos de Coleta de Dados

Durante a aquisio de dados, instrumentos de medida como espessmetro e trena (porttil) foram utilizados. Estes forneciam dados numricos significativos para as simulaes dosimtricas (BONTRAGER, 2009). Para a aquisio dos dados clnicos do paciente em questo, um formulrio de dados pessoais do paciente era preenchido, junto ao conhecimento da pesquisa e a autorizao expressa dos responsveis no termo de consentimento (ANEXO 2 e 3).

3.1.3 Dosmetros Termoluminescentes

Para as avaliaes de kerma de entrada na pele foram utilizados TLDs de fluoreto de ltio (TLD-100), por possurem alta sensibilidade e nmero atmico efetivo (7,42), prximo ao do tecido humano (DEL REAL, et. al., 1998), como representado na Figura 05, colocados na pele dos pacientes, no centro do campo, com auxlio de fita adesiva. Esses dosmetros foram encapsulados aos pares. Foi utilizado um par de TLDs para cada paciente, sendo colocado no centro do campo de radiao.

Figura 05 Comparao do tamanho de um dosmetro TDL-100 com a ponta de um lpis

Os dosmetros termoluminescentes utilizados so produzidos pela Universidade Federal de Pernambuco, cedidos pelo Laboratrio de Metrologia das Radiaes Ionizantes (LMRI). Estes so do tipo TLD-100, de fluoreto de ltio, so ideais para o controle de dose, no somente pela sua facilidade de obteno e principalmente de utilizao mas tambm pela sua efetividade e confiabilidade informacional dosimtrica. O erro de medio desses dosmetros de 0,5 Gy. A figura 06 mostra um dosmetro preso com fita adesiva em uma criana em exame de trax com projeo PA.

Figura 06 TLD preso pele do paciente com fita adesiva

Em cada exame foi usado um envelope contendo dois TLDs e considerada a leitura mdia de cada par. O recebimento de cada remessa e o reenvio foi feito via correio. Em cada grupo de dosmetros, uma unidade em branco (TLD padro) acompanhou o lote para captar a radiao ambiental, sendo que sua leitura foi subtrada das leituras dos dosmetros do grupo expostos nos exames. Aps a irradiao, a leitura dos dosmetros foi efetuada em uma leitora Victoreen 2800M e os valores das doses foram determinados a partir das curvas de calibrao obtidas anteriormente, levando em considerao a contribuio da radiao de retroespalhamento.

3.1.4 Controle de qualidade e rendimento

Para verficao do equipamento, utilizou-se uma seqncia de testes de rendimento e calibrao efetuados por instrumentos como: cmara de ionizao da RADCAL CORPORATION modelo 9010, com 6 cm3 de volume sensvel, acoplada a uma haste prpria, conforme mostra a figura 06, com erro aproximado de 0,05Gy; e lminas de alumnio de 99% de pureza para determinao da Camada Semi-Redutora (CSR), como mostra a figura 07.

Figura 07 Cmara de Ionizao e monitor

A verificao do tempo de exposio e tenso do tubo (kVp) foi realizada atravs do medidor multiparamtrico (Figura 08), kVp Meter da Eletronic Control Concepts, modelo 815.

Figura 08 kVp Meter

3.2 DESENVOLVIMENTO

H vrias maneiras de se fazer a dosimetria peditrica, incluindo clculos, objetos simuladores, ou materiais que meam a dose de entrada na pele. Neste trabalho utilizamos duas formas para medir a dose peditrica: a utilizao de dosmetros termoluminescentes

(TLD) e a determinao do Kerma no ar na superfcie de entrada, a partir do rendimento do equipamento de raios X e a tcnica empregada em cada exame. A primeira tomada de dados foi realizada em duas etapas: uma coleta na forma como eram feitos os exames, e uma segunda etapa, quando foi proposta uma modificao na tcnica empregada em cada exame.

3.2.1 Determinao do Kerma no ar na superfcie de entrada (Ka,e) Para a determinao do Ka,e foi utilizada a cmara de ionizao para determinao do rendimento do equipamento. Para um valor fixo de carga (mAs), foram efetuadas medidas com diferentes valores de tenso aplicada ao tubo de raios X, cobrindo a faixa comumente utilizada em pacientes peditricos. Para cada condio, foram efetuadas trs leituras com a cmara de ionizao e o valor mdio foi calculado e utilizado para traar o grfico da variao do rendimento (em Gy/mAs) em funo da tenso (kV). As leituras obtidas com a cmara de ionizao foram corrigidas para a presso, temperatura e fator de calibrao da cmara. A partir dos parmetros de tcnica radiogrfica (kV, mAs, DFP) empregados nos exames, o Ka,e foi estimado utilizando a equao 05. Foram feitos testes para verificar a variao entre o valor indicado e o medido para o potencial do tubo e o tempo de exposio. Para realizar esta leitura, foi utilizado o medidor multiparmetros em teste no invasivo o qual permite obter simultaneamente o valor da tenso e do tempo de irradiao. Foram feitas medidas para 7 valores de potenciais entre 50 e 110 kV, com intervalos de 10 kV. Foram feitas 3 medidas para cada valor de potencial e considerada a mdia destas 3 leituras. Tambm foram feitos testes para se obter a filtrao total do equipamento. Para tal, foi determinado o valor da CSR utilizando-se filtros de alumnio com 99% de pureza na sada do tubo de raios X com auxlio da cmara de ionizao. Foi obtido o valor de 2,4 mmAl para CSR na faixa de 80 kVp, estando de acordo com a Portaria 453/98 que prev um mnimo de 2,3 mmAl para esta faixa de potencial.

3.2.2 Incidncias Selecionadas

Entre 2005 e 2009, foram avaliadas 386 exposies em pacientes peditricos de 0 a 15 anos, no HC de Curitiba, que faziam exames radiogrficos rotineiros de trax, na sala peditrica do HC.

As incidncias utilizadas para o presente estudo se devem observao da rotina do setor e com referncia em dados significativos anteriormente coletados. FREITAS (2004) e COMPAGNONE (2005), utilizam em suas pesquisas diversas incidncias e serviram de base a escolha das mesmas. No presente estudo, as incidncias PA/AP e Perfil de trax foram as escolhidas, levando em considerao principalmente seu nmero significativo no setor. As incidncias realizadas para pacientes peditricos possuem algumas

particularidades. O modo de execuo do exame adaptado pela idade e impacto psicolgico que o exame causa na criana. Em crianas menores de 2 anos, o exame executado deitado em AP, sendo o uso do bucky-mural da mesa opcional pelo tcnico. Crianas at os 6 anos costumam necessitar de imobilizao, esta deve ser executada preferencialmente pelos pais e acompanhantes (exceto em caso de gravidez), estes devem ser devidamente protegidos com vestimentas pumblferas.

3.2.3 Grupos de Anlise

Para fins comparativos dividiram-se os dados peditricos em grupos segundo a faixa etria dos pacientes peditricos. HART et. al. (2000) afirma que existe uma pequena variao de espessura do paciente em determinadas reas do corpo nas faixas etrias escolhidas, conferindo menor variabilidade na simulao e anlise dos dados (Tabela 08).

Tabela 08: Espessura mdia para o trax em cm (HART et. al., 2000). Idade 0 1 5 10 15 Trax AP (cm) 8,5 12 14 16 18 Trax Lateral (cm) 10 15 19 23 27

Com referncia em estudos anteriores, LUNELLI et. al.(2006); OLIVEIRA et. al. (2004) e AZEVEDO et. al.(2003) atravs da anlise dos pacientes encontrados nos locais de pesquisa, cada incidncia coletada foi direcionada a um grupo tendo como base a faixa etria do paciente. Os pacientes foram divididos em 4 faixas etrias, a saber: 0-1 ano, 1-5, 5-10 e 1015 anos, respeitando a anatomia e o crescimento da criana, conforme indicado por KYRIOU et. al. (1996); MOHAMADAIN et. al. (2004); RUIZ et. al. (1991); LACERDA et. al. (2005) e AZEVEDO et. al. (2003).

3.2.4 Coleta dos dados

Os dados coletados ocorreram em trs diferentes perodos: em 2005, 2007 e 2009. No perodo de 2005 foram propostas algumas mudanas nas tcnicas radiolgicas aps as primeiras anlises dos dados. Nos perodos de 2007 e 2009, foram feitas coletas simples, sem a preocupao de mudanas de tcnicas. Foram tomados os dados dos pacientes e da tcnica radiogrfica empregada. Desta amostra, 67% eram do sexo masculino e 33% do sexo feminino e foram avaliados as projees AP/PA e Perfil. Apenas as crianas menores, que no conseguem ficar imveis e sentadas realizaram o exame com projeo AP, deitados sobre a mesa, com conjunto chassi-filme colocado entre a mesa e o paciente, dispensando o uso grade antidifusora. O exame em Perfil destas crianas tambm foi realizado sobre a mesa, com o auxlio dos pais ou responsveis para segurar braos e as pernas destes bebs, imobilizando-os durante a execuo do exame. Para as demais crianas, foram realizados os exames com projeo PA, com as crianas sentadas na extremidade da mesa e abraando o conjunto chassi-filme, que fica junto ao peito, auxiliados pelos pais ou responsveis que seguravam o conjunto chassi-filme pelas pontas dos dedos. Os dados foram coletados em um formulrio especfico (Anexo 2). Os dados do paciente como nome, sexo, data de nascimento, peso, espessura lateral e frontal, bem como a tcnica empregada no exame, como projeo, kV, mAs, tempo de exposio, distncia focopele, tamanho do campo e o ndice de repetio do exame, com sua justificativa, foram anotados, bem como os exames em que tambm foram utilizados TLDs. Entretanto a diversidade de tamanhos e massas das crianas, dentro de uma mesma faixa foi grande. Aps a constatao de que as doses poderiam ser reduzidas para a primeira faixa etria, houve uma mudana na tcnica radiogrfica empregada. A tabela 09 e 10 mostra a mdia da massa dos pacientes por faixa etria, alm das mudanas constatadas no potencial do tubo (kV) e na carga, ou seja, o produto corrente pelo tempo (mAs). A maior mudana foi a reduo da carga para a metade, sendo a maior responsvel pela reduo dos valores de Ka,e.

Tabela 09: Mdia de massa, tenso e carga por idade na incidncia PA/AP

Faixa etria 0-1 kVp mAs kVp mAs kVp mAs kVp mAs

Antes 51,9 3,2 53,6 3,2 59,4 3,2 59,7 3,2

Depois 55 1,51 62,5 1,57 65,6 1,63 71,7 1,6

Massa 8,41

1-5

14,22

5-10

25,09

10-15

37,46

Tabela 10: Mdia de massa, tenso e carga por idade na incidncia Perfil

Faixa etria 0-1 kVp mAs kVp mAs kVp mAs kVp mAs

Antes 56,1 3,2 60,1 3,2 70,1 3,2 71,5 3,2

Depois 59,8 1,7 71,1 1,64 75,1 1,64 83,9 1,6

Peso 8,43

1-5

14,33

5-10

27,41

10-15

36,66

Uma segunda fase foi concluda em 2007, quando foram coletados os mesmos dados, em um novo grupo de pacientes. Neste grupo tambm foram utilizados TLDs para avaliao de Ka,e. Na terceira e ltima fase foram coletados os dados dos pacientes e feito o Ka,e atravs de clculos dosimtricos descritos neste captulo. Com os valores coletados durante todo o perodo pode-se avaliar as tcnicas e doses nos pacientes ao longo de 5 anos, e portanto avaliar o histrico tcnico destes pacientes.

CAPTULO 4 RESULTADOS

A coleta de dados foi realizada durante o perodo de 5 anos no Hospital de Clnicas de Curitiba. A amostra foi de 386 incidncias radiogrficas, sendo destas 208 AP/PA de trax e 178 Perfil de trax. Do total de pacientes voluntrios obteve-se obteve 33% % do sexo feminino e 67 % do sexo masculino. Conforme a metodologia descrita, a diviso em grupos foi realizada segundo a faixa etria estabeleceu-se se traando a proporcionalidade entre as as incidncias estudadas e os grupos descrita na figura 09.

80 70 60 50 40 30 20 10 0 0-1 1-5 5-10 10-15

N de pacientes

PA Perfil

Faixa Etria Figura 09 Amostra de pacientes

Nas tabelas a seguir esto discriminadas as tcnicas radiolgicas ao longo dos 5 anos de pesquisa bem como a dose. A diviso por faixa etria importante para observarmos as mudanas de tcnica de acordo com a idade e nos diferentes perodos estudados.

Tabela 11 Tcnicas radiolgicas e dose na incidncia PA/AP de trax Faixa etria kVp 0-1 mAs Dose (Gy) kVp 1-5 mAs Dose (Gy) kVp 5-10 mAs Dose (Gy) kVp 10-15 mAs Dose (Gy) 2005 Antes 51,9 3,2 86,75 53,6 3,2 81,83 59,4 3,2 68,8 59,7 3,2 67,97 Depois 55 1,51 48 62,5 1,57 35 65,6 1,63 30 71,7 1,6 38 2007 47 1,9 42,25 53,6 1,84 39,4 54,25 3 53,75 2009 51,74 1,74 51 60,36 1,79 59 63,27 2 66 65,64 3,88 143

Tabela 12 Tcnicas radiolgicas e dose na incidncia Perfil de trax Faixa etria kVp 0-1 mAs Dose (Gy) kVp 1-5 mAs Dose (Gy) kVp 5-10 mAs Dose (Gy) kVp 10-15 mAs Dose (Gy) 2005 Antes 56,1 3,2 67,98 60,1 3,2 71,06 70,1 3,2 77,13 71,5 3,2 66,05 Depois 59,8 1,7 66 71,1 1,64 52 75,1 1,64 45 83,9 1,6 55 2007 51,5 1,8 64 62,2 1,84 45,4 69,25 1,9 53,75 2009 55,61 1,68 52 67,77 1,76 90 74,31 1,94 114 78,64 3,3 261

A diversidade de tamanhos e massas das crianas, dentro de uma mesma faixa foi grande. A tabela 13 e 14 mostra a variao da espessura do trax e a massa destes pacientes.

Tabela 13 Mdia da espessura e peso na incidncia PA/AP

Faixa etria 0-1 1-5 5-10 10-15

Espessura (cm) 13,05 13,28 15,48 19,71

Peso (kg) 8,41 14,22 25,09 37,46

Tabela 14 Mdia da espessura e peso na incidncia Perfil

Faixa etria 0-1 1-5 5-10 10-15

Espessura (cm) 15,32 18,96 23,80 26,28

Peso (cm) 8,43 14,33 27,41 36,66

A seguir esto os grficos mostrando a dose mdia dos pacientes entre 0-1 0 ano ao longo de 5 anos de pesquisas.

AP/PA 0-1 anos

86,75 48 42,25 51 0 20 40 Gy Anterior a 2005 2005 2007 2009 60 80 100

Figura 10 Mdias das doses de pacientes entre 0-1 0 anos com incidncia de PA/AP

Perfil 0-1 anos

67,98 66 64 52 0 20 40 Gy Anterior a 2005 2005 2007 2009 60 80

Figura 11 Mdias das doses de pacientes entre 0-1 0 anos com incidncia de Perfil

A seguir esto os grficos mostrando a dose mdia dos pacientes entre 1-5 1 anos ao longo de 5 anos de pesquisas. PA/AP 1-5 anos
81,83 35 39,4 59 0 20 40 Gy Anterior a 2005 2005 2007 2009 60 80 100

Figura 12 Mdias das doses de pacientes entre 1-5 1 anos com incidncia de PA/AP

Perfil 1-5 anos

71,06 52 45,4 90 0 20 40 Gy Anterior a 2005 2005 2007 2009 60 80 100

Figura 13 Mdias das doses de pacientes entre 1-5 1 anos com incidncia de Perfil

A seguir esto os grficos mostrando a dose mdia dos pacientes entre 5-10 5 anos ao longo de 5 anos s de pesquisas. PA/AP 5-10 anos
68,8 30 53,75 66 0 20 40 Gy Anterior a 2005 2005 2007 2009 60 80

Figura 14 Mdias das doses de pacientes entre 5-10 5 anos com incidncia de PA/AP

Perfil 5-10 anos

77,13 45 53,75 114 0 20 40 60 Gy Anterior a 2005 2005 2007 2009 80 100 120

Figura 15 Mdias das doses de pacientes entre 5-10 5 anos com incidncia de Perfil

A seguir esto os grficos mostrando a dose mdia dos pacientes entre 10-15 10 anos ao longo de 5 anos de pesquisas. Durante a coleta de dados de 2007 no foi possvel coletar dados com TLDs em pacientes na idade de 10 a 15 anos, devido a problemas tcnicos. tcnicos

PA/AP 10-15 anos

67,97 38 0 143 0 50 100 Gy Anterior a 2005 2005 2007 2009 150 200

Figura 16 Mdias das doses de pacientes entre 10-15 10 anos com incidncia de PA/AP

Perfil 10-15 anos

66,05 55 0 261 0 50 100 150 Gy Anterior a 2005 2005 2007 2009 200 250 300

Figura 17 Mdias das doses de pacientes entre 10-15 10 anos com incidncia de Perfil

CAPTULO 5

DISCUSSO E CONCLUSES

5.1 ANLISE DOS RESULTADOS

A metodologia empregada baseou-se em pesquisas anteriores e recomendadas em protocolos internacionais. A IAEA, 1996, recomenda o uso de TLDs para encontrar Kerma no ar na superfcie de entrada. A Comisso Europia (CE, 1996), recomenda, em suas pesquisas, o uso de clculos dosimtricos atravs do rendimento do equipamento (Captulo 3). possvel constatar, atravs dos resultados obtidos, que a dose recebida nas diferentes faixas etrias mudaram ao longo dos 5 anos de pesquisa. No captulo 4 os resultados foram divididos e faixas etrias, de acordo com o tipo de exame e nos anos de pesquisa. Para o grupo de 0 a 1 ano houve a mudana na rotina do setor que foi implementada, sendo mantido a mdia de 1,74 mAs da incidncia AP e 1,68 para o perfil, e compensando em mdia de 2 a 5 kVp na energia do tubo. Esta inovao resulta na compensao do aumento da estrutura sem o aumento significativo da dose fornecido pelo mAs. Com isso constatou-se que aps a primeira mudana de tcnica houve uma diminuio da dose recebida em ambos os exames (PA/AP e Perfil), sendo mantida essa mudana ao longo de todo o estudo. Isso se deve ao fato de uma maior preocupao da parte dos profissionais da exposio de pacientes jovens, isto , o paciente sendo to novo o cuidado com ele maior, e portanto maior cuidado. Essas doses para crianas de at 1 ano esto dentro dos limites recomendados pela Comisso Europia, que de 80 Gy. Em estudos mais amplos, como o executado por KHOURY (2009), mostra que das trs instituies estudadas, duas esto acima dos limites para esta faixa etria, como mostrado na tabela 03. LACERDA, 2007, demosntrou que algumas istituies podem apresentar altos valores de Ka,e, isso devido ao alto valor da carga (mAs). Quando mudou-se a tcnica e baixou-se a carga, os valores de dose diminuiram consideravelmente, mesmo depois de 4 anos da mudana. Nas figuras 12 e 13 mostrou-se a dose para crianas entre 1 e 5 anos de idade. Os valores encontrados para a incidncia de AP/PA e Perfil mostram um leve aumento na carga utilizada durante o exame (cerca de 12,29% para PA/AP e 6,81% para Perfil).

Consequentemente a dose tambm teve um aumento (cerca de 40,68% para PA/AP e 42,22% para Perfil), porm ainda esto dentro dos limites recomendados para esta idade, que so de 100 Gy para AP/PA e 200 Gy para exames de Perfil (CE, 1996). LACERDA, 2007, encontrou valores bastante significativos em uma das istituies estudadas, que ultrapassou valores de 400 Gy, tendo uma mdia de prxima de 100 Gy para exames de AP/PA. Em estudos mais amplos, como o executado por KHOURY, 2009, mostra que as trs instituies estudadas esto dentro dos valores recomendados para esta faixa etria. Porm no esto condizentes com a qualidade da imagem necessria para um bom diagnstico. Isso se deve ao fato de no haver uma preocupao com a imagem, somente com o tempo em que o paciente passa dentro da sala de exame. Este fato preocupante tambm foi observado nos exames realizados no Hospital de Clnicas de Curitiba. Apesar da qualidade da imagem no ser um fator pesquisado neste trabalho, havia uma necessicade de realizar o exame rapidamente e portanto no havia uma preocupao com o posicionamento do paciente e nem to pouco com a tcnica empregada, o que em certas ocasies proporcionava um aumento significativo da dose. Nas figuras 14 e 15 apresentam-se a dose de pacientes entre 5 e 10 anos de idade. Aps uma queda significativa da dose, pela mudana da tcnica radiolgica, observa-se um aumento significativo da dose tanto em 2007, quanto em 2009, voltando e at mesmo ultrapassando os valores anteriores mudana. Isso se deve ao retorno das tcnicas anteriores mudana. Uma carga maior foi empregada nestes exames. Notou-se um aumento de cerca de 18,5% na carga e de 14,26% na tenso do tubo (kVp), observado nas mdias. Consequentemente a dose para PA/AP teve um aumento de 54,5% e 60,53% para Perfil. Porm esses valores ainda se encontram dentro dos limites internacionais de dose para esta faixa etria. Nas figuras 16 e 17 esto as maiores mudanas de dose. Em 2005 antes da mudana de tcnica os valores encontrados so em mdia de 67,97 Gy para exames de PA/AP e de 66,05 Gy, aps 4 anos a dose 52,5% maior que no incio da pesquisa (cerca de 143 Gy) e 74,7% maior do que nos exames de Perfil (cerca de 261 Gy). Isto se deve ao aumento considervel da carga empregada no exame, em que a mdia ao final da pesquisa maior do que a mdia no incio da pesquisa. Analisando as doses encontradas no Hospital de Clnicas de Curitiba e um cenrio nacional de exames de trax para a faixa etria estudada, podemos constatar a falta de padronizao nacional deste exame, bem como o cuidado com o prprio paciente. Em

Curitiba os valores encontrados esto dentro dos recomendados para a faixa de 0 a 10 anos, mas acima para pacientes entre 10 e 15 anos, como recomendado por COOK et. al. (2006). A falta de estudos amplos e a carncia de padronizao e otimizao dos servios de radiologia demonstram a pouca preocupao das istituies regulatrias brasileiras com os prprios pacientes. Os resultados obtidos no foram os esperados, devido ao aumento de dose principalmente nas faixas etrias de 5-10 anos e de 10-15 anos. Esse aumento de dose se deve ao fato de no haver um cuidado maior dos profissionais envolvidos com as tcnicas radiolgicas. Na radiologia torcica representada pelas incidncias AP/PA e Perfil de Trax, algumas consideraes merecem destaque. Para o grupo de 0 a 1 ano, as incidncias em AP e Perfil encontram-se condizentes com a faixa de kVp e mAs recomendada pelas diretrizes europia, destacando-se a utilizao de um limite menor de mAs para as incidncias laterais. Para a incidncia lateral alguns servios costumam realizar o aumento do mAs para no sobrecarregar o tubo, isto principalmente em adultos. Por este motivo em geral o mesmo protocolo mantido para a pediatria. Porm analisando a pequena variao de espessura da incidncia em AP para o perfil podemos manter a corrente compensando de maneira apropriada na energia do tubo sem haver sobrecarga. O valor de corrente considerado limite para o AP nas diretrizes europias de aproximadamente 2 mAs (foco fino e 10ms), e na incidncia lateral de aproximadamente 4 mAs (foco grosso e 20ms). Todos os valores coletados na prtica esto diretamente relacionados espessura mdia dos pacientes, pois fornece uma mdia geral do tamanho da criana. Estas relaes podem ser utilizadas como referncia na prtica radiolgica, sabendo-se a constante do equipamento de raios X, atravs da regra do espessmetro (BONTRAGER, 2009 e BUSHONG, 2001). Os valores relacionados tcnica de exposio utilizada relacionam-se, tambm, com uso de grade. Foi convencionado para incidncias de crianas maiores neste centro diagnstico o seu uso. Este fator explica em parte os valores maiores para kVp e mAs utilizados. A recomendao da Comisso Europia do uso de grade apenas para crianas maiores, pois este uso implica em um aumento significativo da dose na criana, que poder ser percebido nos valores de dosimetria expostos no decorrer deste captulo. Obedecendo a proporcionalidade do aumento da espessura e idade do paciente observamos que doses maiores acompanham o crescimento dos pacientes (HUDA et. al., 1998). Este comportamento comum mesmo em outros estudos (OLIVEIRA et. al., 2001 e

LUNELLI 2005), por ser a massa e espessura do paciente determinante para a medida de dose, e muitas vezes a limitao tcnica dos equipamentos acaba por restringir os exames a margem inferior de tcnica permitida pelo equipamento. A taxa de repetio dos exames executados foi de aproximadamente 10%. As causas desta repetio do presente trabalho na sala peditrica foram as mais diversas, desde mau posicionamento do paciente, exame feito no momento inadequado da respirao (os exames de trax tem que ser executados no momento da inspirao), tcnica imprecisa e at falha na escolha do tamanho do foco. Existe a possibilidade de diminuio das repeties dos exames investindo-se na qualificao e treinamento de pessoal. A ICRP 34 (1982) cita que vrios estudos publicados tm uma taxa de repetio de exames de raios X entre 3 e 12%, e que as maiores causas de repetio so os erros de posicionamento e exames com filmes muito claros ou escuros, por diversos motivos. Os estudos tambm apontam que possvel reduzir a taxa de repetio para algo em torno de 5%. Para valores abaixo deste patamar, existe um comprometimento na qualidade do servio (ICRP 34, 1982). O tamanho do campo de radiao tambm foi bastante varivel, no somente em funo do tamanho dos pacientes, mas tambm por falta de um cuidado maior na colimao. Colimao inadequada causa um acrscimo significante na dose absorvida pelo paciente (KYRIOU, e.t al. 1996). Em muitos exames, com crianas irrequietas ou em choro desesperador, existe uma pressa maior para executar o exame e muitas vezes a colimao no adequadamente realizada. Muitas vezes o tamanho do campo irradiado chega a ser maior do que o prprio filme, contribuindo assim com o aumento de dose nos pacientes, pela exposio de tecidos perifricos desnecessariamente. Com relao aos procedimentos de trabalho e condies de radioproteo na sala peditrica, devem-se ressaltar os seguintes pontos: (a) o avental de chumbo, apesar de disponvel, nem sempre era oferecido aos acompanhantes; (b) ausncia de dispositivos de posicionamento para os pacientes menores, que eram contidos pelos acompanhantes (estes normalmente se posicionavam atrs do paciente, na direo do feixe primrio); (c) ausncia de luvas protetoras aos acompanhantes, que muitas vezes tem que posicionar suas mos dentro do campo de radiao seja para segurar o paciente ou o chassi com o filme;

(d) colimao inadequada do feixe, proporcionando a exposio, em algumas vezes, dos tecidos que delimitam a regio interessada; (e) ausncia de protetores para as regies das gnadas do paciente e outras partes mais sensveis radiao cuja imagem no tem interesse no exame.

5.2 CONCLUSES

Foi realizado um levantamento das condies de radioproteo e das doses recebidas pelos pacientes peditricos em exames radiogrficos convencionais realizados em uma instituio da cidade de Curitiba, PR. Ao todo foram acompanhados os exames de 386 pacientes. Com relao aos requisitos de radioproteo foi verificado que no era comum, no hospital estudado, a utilizao de protetores pumblferos nos pacientes durante a realizao dos procedimentos. A imobilizao das crianas mais jovens durante a realizao dos exames era efetuada, freqentemente, pelo acompanhante, para o qual nem sempre era oferecido o protetor pumblfero. Aparatos de proteo para os pacientes, como proteo das gnadas e escudo tireoidiano, esto ausentes na sala peditrica. O uso de equipamentos de proteo, como o avental de chumbo, por exemplo, devem ser de uso habitual. Isto demonstra a necessidade de treinar, reciclar, orientar e avaliar o desempenho dos operadores de raios X e tcnicos em radiologia. Com relao ao uso de filtros adicionais de cobre, sugerido pelos guias de boas prticas, no foi constatado seu uso em nenhum procedimento acompanhado. A partir da caracterizao dos exames, pde-se constatar que os procedimentos radiogrficos mais freqentemente realizados em crianas nas instituies estudadas foram os exames de Trax (incidncias AP/PA e Perfil). De uma maneira geral, concluiu-se que os parmetros de irradiao empregados nos exames de trax AP/PA e Perfil, apesar de parte da amostra estar dentro dos parmetros de dose recomendados, no esto de acordo com os dois principais guias de boas prticas (CE, 1996b, COOK et. al., 2006). O emprego de tenses baixas e tempos de exposio/cargas altas so comuns. Os altos valores de carga empregados, normalmente esto associados aos baixos rendimentos dos aparelhos, uso desnecessrio de grades antiespalhamento e restries dos temporizadores dos equipamentos de raios X. As tcnicas radiogrficas empregadas poderiam ser otimizadas segundo os critrios adotados pela Comunidade Europia, verificando-se o uso de altos valores de carga, baixas tenses e a no utilizao de filtrao adicional.

Contribuem, tambm, para a no otimizao dos procedimentos radiogrficos, a falta de uma cultura de proteo radiolgica por parte da instituio, que no apresenta uma poltica de treinamento continuado dos profissionais e planos de manuteno preventiva dos aparelhos de raios X. Os valores mdios de Kerma no ar na superfcie de entrada (Ka,e) estimados para a faixa etria de at 10 anos de Trax AP/PA e Perfil ficaram abaixo das doses de referncia (NRD) e acima dos propostos pelo Guia Britnico de boas prticas (COOK et. al., 2006) para a faixa acima dos 10 anos. De uma maneira geral, pode-se constatar que, apesar do hospital estudado no utilizar tcnicas radiogrficas otimizadas de acordo com os Guias de Boas Prticas Europeu e Britnico, os valores de Ka,e estimados foram mais baixos do que os encontrados em instituies brasileiras e de pases desenvolvidos, como Inglaterra, Espanha e Itlia. Esse fato deixa dvidas com relao qualidade das imagens aceitas para diagnstico nas instituies estudadas. imprescindvel que as doses recebidas pelos pacientes sejam as mais baixas possveis, no entanto, sem prejuzo na imagem radiogrfica, que se no possuir qualidade adequada, pode induzir diagnsticos errneos, eliminando, assim, o benefcio da realizao do exame e, consequentemente, tornando a prtica injustificvel. Os resultados deste estudo enfatizam a necessidade de fixar e seguir diretrizes para a melhoria de treinamento de pessoal e na padronizao das tcnicas empregadas. Existe um grande alcance para a reduo de dose, a custos baixos. Doses diferentes para o mesmo tipo de exame, foram constatadas e importante que exista um programa de garantia de qualidade para sanar estas pequenas, mas importantes distores. Conclu-se que o aprimoramento tcnico das equipes em radiologia peditrica uma das melhores maneiras de se obter bons resultados na diminuio da dose. Deve-se gerar uma preocupao na equipe envolvida, levando o conhecimento da dosimetria e das possveis conseqncias da radiao no organismo, que somada a grande expectativa de vida das crianas. A conscientizao do profissional a melhor forma de obter o progresso na rea.

5.3 TRABALHOS FUTUROS

Um estudo que envolva a avaliao conjunta da dose e qualidade da imagem poderia dar informaes adicionais a respeito da otimizao da proteo ao paciente peditrico nas instalaes radiolgicas de Curitiba. No presente estudo a qualidade da imagem radiogrfica no foi avaliada devido s dificuldades prticas de se conseguir tal intento sem prejudicar a

rotina dos hospitais. A avaliao da qualidade da imagem atravs da utilizao dos critrios sugeridos pelos Guias Britnico (COOK, 2006) e Europeu de Boas Prticas (CE, 1996) requer a disponibilidade de mdicos radiologistas durante a coleta dos dados, ou a digitalizao da radiografia, em tempo hbil, na prpria sala de exames, para posterior avaliao do mdico. Dessa forma, sugere-se para a realizao de um trabalho futuro, a utilizao de objetos testes ou simuladores, para a quantificao da qualidade da imagem. A utilizao de objetos testes, disponveis comercialmente, como o TOR [CDR], fabricado pela Leeds Test Objects Limited, ou o CDRAD 2.0, produzido pela Carpintec, acoplados a placas de acrlico para simular as dimenses do paciente, tem mostrado resultados interessantes (LLORCA et. al. 1993, GELEIJNS et. al. 1993). Alm disso, a confeco de fantomas peditricos como o desenvolvido por PINA (2002) e VASSILEVA (2002), para pacientes adultos, viabilizaria um levantamento em larga escala da qualidade da imagem, no somente em instalaes da cidade como de todo o estado. Anlise de dosimetria e radiao de espalhamento em unidades de terapia intensiva (UTI) neonatal, onde as crianas so submetidas muitas vezes a uma radiografia por dia durante o internamento, este que muitas vezes se prolongam por mais de um ms. Levantamento de radiao ocupacional em equipes de enfermagem que trabalham em UTI neonatal, muitas vezes sem o conhecimento apropriado. Cartilhas explicativas sobre a importncia do adequado uso da radiao em crianas, trazendo a fsica e a dosimetria ao alcance dos tcnicos em radiologia e mdicos. Muitas vezes estes desconhecem ou tem dificuldade no entendimento da importncia dos parmetros tcnicos utilizados nos exames ou no nmero de exposies ao qual o paciente peditrico submetido. Estudos da sensibilidade dos sensores de captao de imagem digitais em comparao ao sistema tela-filme. Confeco de cartas tcnicas para a utilizao na radiologia peditrica.

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ANEXO 1

DOSIMETRIA EM RADIOLOGIA DIAGNSTICA CONVENCIONAL

A grandeza dosimtrica fundamental em proteo radiolgica a dose absorvida D (ICRP, 1991). Em baixos nveis, a dose absorvida mdia em um rgo ou tecido humano um indicador da probabilidade de efeitos estocsticos subseqentes. Em nveis mais altos, a dose absorvida nas regies mais expostas dentro do corpo pode ser um indicador da severidade dos efeitos determinsticos (ICRU, 2005). Em vista da dificuldade bvia de se medir a distribuio da dose absorvida dentro do corpo na radiologia diagnstica ou intervencionista, grandezas dosimtricas mais prticas, que possam ser diretamente medidas ou facilmente estimadas tm sido desenvolvidas. Essas grandezas prticas so usadas para duas finalidades distintas: determinar o risco e verificar as boas prticas de operao com objetivo de otimizar a proteo do paciente e a qualidade da imagem (ICRU, 2005).

GRANDEZAS DOSIMTRICAS BSICAS

As grandezas dosimtricas bsicas, relevantes na radiologia so: Fluncia Energtica, Kerma e Dose Absorvida (ICRU, 2005).

Fluncia Energtica ()

A energia carregada pelos ftons em um feixe de raios X pode ser especificada em termos de fluncia energtica , definida como o quociente de dR por da, onde dR a energia radiante incidente em uma esfera com rea da seo transversal da (ICRU, 2005): A unidade da fluncia energtica o J.m-2. dR da

Kerma (K)

A grandeza kerma (K) definida pela ICRU como sendo a razo entre dEtr e dm, onde dEtr a soma das energias cinticas iniciais de todas as partculas carregadas liberadas por interaes de partculas sem carga em um volume de massa dm (ICRU, 1998) ou seja:

A unidade de Kerma o J.kg-1 com o nome especial de gray (Gy). O Kerma definido em um ponto e envolve a transferncia de energia pelas partculas no carregadas para a matria. Para feixes de raios X diagnstico e intervencionista, o Kerma usualmente expresso no ar, Ka.

Dose Absorvida (D)

A dose absorvida (D) pode ser usada para quantificar a deposio de energia pela por dm , onde d a energia radiao ionizante. Ela definida como o quociente de d mdia depositada pela radiao ionizante na matria de massa dm (ICRU, 2005). Ou seja:

A unidade de dose absorvida J.kg-1 com o nome especial de gray (Gy).

GRANDEZAS DOSIMTRICAS PRTICAS

Trs grandezas dosimtricas prticas tm sido utilizadas em radiologia diagnstica convencional (ICRU, 2005). So elas: (a) Kerma no ar Incidente (Ka,i); (b) Kerma no ar na superfcie de entrada (Ka,e) e; (c) Produto Kerma no ar-rea (PK,A). As duas primeiras grandezas so obtidas pela medida do Kerma no ar no ponto onde o eixo central do feixe de raios X intercepta o plano correspondente superfcie de entrada do paciente ou objeto simulador (Figura 1).

Figura A.1. Arranjo mostrando as trs principais grandezas usadas para dosimetria do paciente em radiologia convencional e a Dose no rgo ou tecido (DT). Kerma no ar Incidente (Ka,i) O Kerma no ar Incidente (Ka,i) o Kerma no ar medido no eixo central do feixe de raios X em uma distncia (DFP) igual distncia do foco ao plano de entrada da pele, no incluindo a radiao espalhada. Sua unidade no SI o Gy (ICRU, 2005). O Ka,i pode ser determinado medindo-se o Kerma no ar, livre no ar, em qualquer outra distncia d do foco do tubo de raios X. Para isso, basta corrigir o valor medido pela lei do inverso do quadrado da distncia:

Kerma no ar na superfcie de entrada (Ka,e) O Kerma no ar na superfcie de entrada (Ka,e) o Kerma no ar medido no eixo central do feixe de raios X na superfcie de entrada do paciente ou fantoma, incluindo a radiao espalhada. Ele pode ser relacionado ao Kerma no ar Incidente atravs do fator de retroespalhamento (BSF) (ICRU, 2005):

, , O fator de retroespalhamento depende do espectro de raios X, do tamanho do campo e da espessura do paciente ou objeto simulador. Ele pode ser determinado experimentalmente, ou utilizando a tcnica de Monte Carlo. Para espectros de raios X e tamanhos de campo tpicos em exames diagnsticos convencionais de adultos este fator varia de 1,18 a 1,60 (PETOUSSI-HENSS et al., 1998). Em crianas, esse fator varia com a faixa etria, podendo assumir valor mnimo prximo a 1,10 (CHAPPLE et al., 1994, HART et al., 1996b).

Produto Kerma no ar-rea (PK,A) O Produto Kerma no ar-rea (PK,A) a integral do Kerma no ar medido livre no ar sobre toda a rea do campo de radiao perpendicular ao eixo do feixe de raios X (ICRU, 2005):

Na situao em que o Kerma no ar constante sobre toda a rea do campo de radiao, que aproximadamente verdadeiro para reas de feixe pequenas, ento:

Uma propriedade muito til dessa grandeza que se o plano de medida ou clculo no for muito prximo do paciente ou objeto simulador, ela praticamente no ir variar com a distncia do foco do tubo de raios X. Dessa forma, no necessrio especificar a posio do plano. O PK,A uma grandeza que apresenta uma correlao maior com o risco, uma vez que no seu valor est embutido o valor da rea, o que d uma indicao da quantidade de energia depositada no paciente. Assim, para um dado valor de PK,A no importa se o resultado decorrente de uma dose elevada e um pequeno tamanho de campo ou de uma dose baixa e um tamanho de campo grande (CANEVARO, 2000).

ANEXO 2 PLANILHA DE COLETA DE DADOS

ANEXO 3 FORMULRIO DE CONCENTIMENTO DA PARTICIPAO NA PESQUISA

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO LIVRE E ESCLARECIDO

Ttulo do Projeto: Avaliao de Dose de Entrada na Pele em pacientes atravs de medidas dosimtricas Investigador: Jao Tilly Jr. ; Lorena Elaine Porto; Ana Luiza da Rosa de Oliveira Local da Pesquisa: Hospital de Clnicas Endereo e telefone: Rua. General Carneiro, (41) 3360-1896 PROPSITO DA INFORMAO AO PACIENTE E DOCUMENTO DE CONSENTIMENTO Voc est sendo convidado (a) a participar de uma pesquisa, coordenada por um profissional de sade agora denominado pesquisador. Para poder participar, necessrio que voc leia este documento com ateno. Ele pode conter palavras que voc no entende. Por favor pea aos responsveis pelo estudo para explicar qualquer palavra ou procedimento que voc no entenda claramente.

O propsito deste documento dar a voc as informaes sobre a pesquisa e, se assinado, dar a sua permisso para participar no estudo. O documento descreve o objetivo, procedimentos, benefcios e eventuais riscos ou desconfortos caso queira participar. Voc s deve participar do estudo se voc quiser. Voc pode se recusar a participar ou se retirar deste estudo a qualquer momento. INTRODUO O uso da radiao X para exames mdicos sempre foi notado na populao e gera curiosidades sobre como esta utilizada, esta pesquisa visa demonstrar as doses utilizadas em raios X, e como pode-se melhorar estes nveis sem prejudicar o diagnstico.

PROPSITO DO ESTUDO Verificar a dose de entrada na pele do paciente DEP (quantidade de raios X que o paciente recebe ao fazer um exame radiolgico). SELEO Pacientes peditricos de ambos os sexos na idade de 0 a 16 anos.

PROCEDIMENTOS Para avaliar a quantidade de radiao X que incide na criana ao realizar um exame de raios X convencional, ser utilizado um dosmetro que far esta medida (semelhate a um pequeno pedao de esparadrapo), este dosmetro ser colocado na pele da criana apenas durante o exame sem causar nenhuma

alterao no procedimento normal. Dados como sexo, peso, altura, idade sero peguntados e anotados pelo pesquisador em atividade. Os dados obtidos sero analizados com o auxlio de computadores para verificadas se as tcnicas empregadas para os raios X esto dentro do esperado, tendo o objetivo de fazer melhorias no exame sem prejudicar a qualidade da imagem bem como o diagnstico. Este procedimento no ir alterar a rotina do exame ao qual voc ser submetido, apenas servir como base para que melhorias no diagnstico e nos procedimentos sejam estudadas e se possvel efetuadas.

PARTICIPAO VOLUNTRIA: Sua deciso em participar deste estudo voluntria. Voc pode decidir no participar no estudo. Uma vez que voc decidiu participar do estudo, voc pode retirar seu consentimento e participao a qualquer momento. Se voc decidir no continuar no estudo e retirar sua participao, voc no ser punido ou perder qualquer benefcio ao qual voc tem direito.

PERMISSO PARA REVISO DE REGISTROS, CONFIDENCIALIDADE E ACESSO AOS REGISTROS: O Investigador responsvel pelo estudo e equipe iro coletar informaes sobre voc. Em todos esses registros um cdigo substituir seu nome. Todos os dados coletados sero mantidos de forma confidencial. Os dados coletados sero usados para a avaliao do estudo, membros das Autoridades de Sade ou do Comit de tica, podem revisar os dados fornecidos. Os dados tambm podem ser usados em publicaes cientficas sobre o assunto pesquisado. Porm, sua identidade no ser revelada em qualquer circunstncia. Voc tem direito de acesso aos seus dados. Voc pode discutir esta questo mais adiante com seu mdico do estudo. CONTATO PARA PERGUNTAS Se voc ou seus parentes tiver (em) alguma dvida com relao ao estudo, direitos do paciente, ou no caso de danos relacionados ao estudo, voc deve contatar o Investigador do estudo ou sua equipe (Lorena Porto 96750068). Se voc tiver dvidas sobre seus direitos como um paciente de pesquisa, voc pode contatar Comit de tica em Pesquisa em Seres Humanos (CEP) do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran, pelo telefone: 360-1896. O CEP trata-se de um grupo de indivduos com conhecimento cientficos e no cientficos que realizam a reviso tica inicial e continuada do estudo de pesquisa para o mant-lo seguro e proteger seus direitos.

DECLARAO DE CONSENTIMENTO DO PACIENTE:

Eu li e discuti com o investigador responsvel pelo presente estudo os detalhes descritos neste documento. Entendo que eu sou livre para aceitar ou recusar, e que eu posso interromper minha participao a qualquer momento sem dar uma razo. Eu concordo que os dados coletados para o estudo sejam usados para o propsito acima descrito Eu entendi a informao apresentada neste termo de consentimento. Eu tive a oportunidade para fazer perguntas e todas as minhas perguntas foram respondidas. Eu receberei uma cpia assinada e datada deste Documento de Consentimento Informado.

NOME DO PACIENTE

ASSINATURA

DATA

NOME DO RESPONSVEL (Se menor ou incapacitado)

ASSINATURA

DATA

NOME DO INVESTIGADOR (Pessoa que tomou o TCLE)

ASSINATURA

DATA

ANEXO 4 CARTA DE AUTORIZAO DE PESQUISA EM SERES HUMANOS