COMISSO DE FORMAO

RECOMENDAES PARA A ELABORAO DE GUIAS ORIENTADORES DA BOA PRTICA DE CUIDADOS

Julho de 2007

SUMRIO:

1. CONCEITO DA BOA PRTICA DE CUIDADOS 2. ELABORAO DE GUIAS ORIENTADORES 3. ESTRUTURA DE UM GUIA 4. CONSEQUNCIAS DA UTILIZAO DE GUIAS ORIENTADORES 5. RECONHECIMENTO DE GUIAS ORIENTADORES DA BOA PRTICA DE CUIDADOS 6. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

NOTA INTRODUTRIA

Na Enfermagem a questo da elaborao de Guias Orientadores da Boa Prtica de Cuidados reveste-se de grande actualidade, j que estes so considerados Instrumentos de Qualidade, no s na rea da sade, pelo que os enfermeiros devem basear a sua actuao profissional em prticas recomendadas, tornando os cuidados que prestam mais seguros, visveis e eficazes. Os Guias Orientadores da Boa Prtica de Cuidados comearam a desenvolver-se quando emergiu o conceito de prtica baseada na evidncia, atravs dos contributos da investigao nos procedimentos utilizados e seus resultados. Nos pases que tm vindo a liderar a sua aplicao (EUA, Reino Unido, Holanda, Canad, Austrlia, Nova Zelndia), a concepo destes Guias Orientadores diferente quanto sua forma de organizao, j que o conceito da Boa Prtica (Best Practice, Good Practice, Clinical Excellence, Pratiques Exemplaires) parece ser mais lato que o conceito de Guias de Procedimentos operacionalizados (Guidelines ou linhas orientadoras), embora lhe esteja associado. Acedendo a diversas solicitaes que lhe tm chegado e aps uma extensa consulta bibliogrfica com recurso a sites recomendados, a Ordem dos Enfermeiros produziu este documento que se constitui como uma recomendao para a elaborao de Guias Orientadores da Boa Prtica de Cuidados por enfermeiros, quer individualmente, quer fazendo parte de Associaes ou Instituies, em qualquer domnio da Enfermagem. Para alm de justificar as recomendaes a ter em conta aquando da elaborao de Guias Orientadores da Boa Prtica de Cuidados, proposta tambm uma linha conceptora, tendo em conta a informao obtida e os contributos de vrios enfermeiros entretanto consultados, a qual permitir o reconhecimento pela Ordem dos Enfermeiros, dos Guias Orientadores que lhe forem apresentados.

1. CONCEITO DA BOA PRTICA DE CUIDADOS

A Boa Prtica advm da aplicao de linhas orientadoras baseadas em resultados de estudos sistematizados, fontes cientficas e na opinio de peritos reconhecidos, com o objectivo de obter respostas satisfatrias dos clientes e dos profissionais na resoluo de problemas de sade especficos. So enunciados sistemticos que tm em conta diversos parmetros (legais, ticos, psico-sociais e tcnicos) e assentam tanto em avaliaes, como em intervenes necessrias aos processos de cuidados e seus resultados. A produo e a divulgao de recomendaes sistematizadas (Boa Prtica) permitir que os profissionais tenham acesso a informao fivel e actualizada sobre procedimentos relativos a sintomas (por ex. alvio da dor), utilizao de equipamentos (por ex. catteres) ou s intervenes inerentes a um estado (por ex. psicoses), ou seja, em qualquer domnio da rea da sade onde seja necessria a interveno profissional para a resoluo de um problema, mas tendo tambm em conta as preferncias dos clientes. O conceito da Boa Prtica semelhante ao conceito de NOC (Normas de Orientao Clnica) muito utilizadas pelos mdicos, mas no pode ser confundido com as NOC1, utilizadas pela ANA (American Nurses Association), as quais visam mais a avaliao da qualidade dos cuidados de enfermagem e seus efeitos no cliente, atravs da aplicao de um conjunto de indicadores que do apoio s intervenes de enfermagem (no planeamento de cuidados) com uma estrutura taxonmica, auxiliadora da sua implementao em sistemas de informao em enfermagem, de preferncia informatizados. Assim sendo, a estrutura de um Guia Orientador da Boa Prtica de Cuidados num dado domnio da enfermagem pode prever a utilizao duma NOC, devendo ser alvo de uma linha orientadora especfica.

2 . ELABORAO DE GUIAS ORIENTADORES DA BOA PRTICA Quando se elabora um Guia Orientador da Boa Prtica de Cuidados num dado domnio, h que determinar a respectiva pertinncia, identificando se este domnio corresponde a uma situao frequente, se h necessidade de modificar a prtica actual, se existem problemas que interferem significativamente na sade dos clientes,
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Nursing Outcomes Classification - Classificao dos Resultados de Enfermagem

se corresponde a uma preocupao dos mesmos, e ainda avaliar as suas implicaes sociais, jurdicas, econmicas, organizacionais, entre outras. As recomendaes sobre a Boa Prtica, devem ser elaboradas tendo em conta a evidncia cientfica disponvel, a qual pode ser proveniente da consulta de fontes de reconhecido mrito, de estudos sistemticos e representativos no domnio em causa e da opinio de especialistas. Existem algumas etapas a respeitar aquando da elaborao de um Guia Orientador da Boa Prtica de Cuidados: Constituir um grupo de trabalho Este grupo dever ser suficientemente representativo e quanto maior for o seu mbito, melhor: poder ser de mbito nacional, regional ou local. Dever ainda, de preferncia e dependendo do assunto, integrar representantes dos clientes e ser constitudo por elementos que possam no s contribuir individualmente com a sua prpria experincia, como tambm resolver conflitos de valores e chegar a consensos. Seleccionar o assunto alvo da Boa Prtica O assunto dever ser pertinente, abrangente e corresponder a expectativas de profissionais e de clientes. Seleccionar os mtodos de evidncia cientfica Dever ser feita uma reviso sistemtica da documentao existente sobre o assunto em questo, o mais abrangente possvel e com origem cientificamente comprovada. Recomenda-se que o grupo responsvel pela elaborao do Guia Orientador medida que for definindo a Boa Prtica, discuta e explicite o tipo de evidncia cientfica que est na base das recomendaes2. Aconselha-se para esse efeito, o recurso ao AGREE3, que um instrumento til para fazer o reconhecimento de linhas orientadoras da prtica clnica, composto por 23 medidas agrupadas nas seguintes reas: finalidade/objectivos, abrangncia/rigor cientfico, clareza/apresentao, aplicabilidade e independncia editorial. Depois de seleccionada e avaliada, esta documentao deve ser

Nveis de evidncia: 1A Evidncia obtida atravs de meta-anlise ou reviso sistemtica de vrios estudos comparativos aleatrios 1B Evidncia obtida atravs de, pelo menos, dois estudos comparativos aleatrios 2A Evidncia obtida atravs de, pelo menos, um estudo exploratrio intencional 2B Evidncia obtida atravs de, pelo menos, um estudo quase experimental 3 Evidncia obtida atravs de estudo descritivo no experimental (estudos comparativos, estudos correlativos e estudos de caso) 4 Evidncia obtida atravs da opinio consensual de peritos e recomendaes das autoridades da sade
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AGREE Appraisal of guidelines for Research and Evaluation

sistematizada de forma a constituir uma reviso bibliogrfica de suporte redaco da Boa Prtica. Redigir o documento sobre a Boa Prtica Dever ser tida em conta uma apresentao-tipo e um contedo que seja actual, preciso, sinttico e claro, adequando uma linguagem acessvel a uma forma facilitadora de leitura. Divulgar a Boa Prtica recomendada A divulgao da Boa Prtica de cuidados ser mais eficaz se for precedida de estudos-piloto para a testar, de preferncia em contextos que favoream a mudana. Para esse efeito devero ser nomeados responsveis pela sua monitorizao, os quais podero desempenhar um papel activo no incentivo a que todos os Enfermeiros e outros profissionais implicados pratiquem de acordo com o recomendado, para alm de registarem as respectivas opinies e reaces. Avaliar a utilizao dos Guias Orientadores O sucesso ou insucesso dos resultados deve ser partilhado, quer com os utilizadores, quer com os conceptores e monitores, o que pressupe a organizao de reunies interactivas para discusso das prticas em causa e sua aproximao ou no ao recomendado.

3. ESTRUTURA DO GUIA ORIENTADOR

Ponderando toda a informao recolhida e tendo em conta os vrios parmetros de uma boa prtica clnica em enfermagem, a Ordem dos Enfermeiros recomenda que se utilize uma estrutura que garanta a clarificao do qu, porqu, quem, onde e como esta deve ser observada/implementada em domnios especficos. desejvel que exista uma certa uniformizao na apresentao dos contedos dos Guias Orientadores da Boa Prtica, guiando o leitor para uma determinada sequncia justificativa dos procedimentos recomendados e nele includos. Para isso, aconselha a seguinte estrutura:

SUMRIO
AUTORES -----------------------

NOTAS EXPLICATIVAS
Grupo que elabora o Guia Orientador com indicao das respectivas categorias profissionais e instituio/servio onde prestam funes Local de origem do Guia Orientador (institucional, regional, nacional)

LOCAL---------------------------

DATA ---------------------------

Data da elaborao/reviso/actualizao. As datas determinam a validade e oportunidade dos Guias

TTULO

Alvo da Boa Prtica, o qual ser o mais preciso e abrangente possvel

INTRODUO Conceitos ---------------------Definies e conceitos implicados no domnio a tratar Grupo(s) coberto(s) pela Boa Prtica Destinatrios -----------------Pertinncia do domnio a tratar e o que se pretende com o Guia Orientador Diplomas legais, normas emitidas pela tutela ou normas institucionais implicadas no domnio Reflexo sobre a responsabilidade profissional, factores influenciadores, valores e postulados que orientam a intencionalidade da Boa Prtica naquele domnio especfico

Finalidade/Objectivos -------

Suporte Normativo (se existir) -------------------------

Reflexo tica ----------------

FUNDAMENTAO -----------

Historial, resultados obtidos (estatsticos ou no) e conhecimentos actuais (background), facilitadores da abordagem problemtica em questo

ALGORITMO DE ACTUAO/PLANEAMENTO DE CUIDADOS -----------------

O algoritmo uma representao grfica, tipo fluxograma, da deciso sobre as opes clnicas a seguir, referenciando pontoschave e apresentando a informao mais importante sumarizada de forma a guiar a actuao. No entanto, dependendo do domnio a abordar, o algoritmo poder no ser aplicvel, podendo ser substitudo por um plano de cuidados sumrio, tipo checklist, sequenciando os momentos decisivos da prestao de cuidados.

PRINCPIOS GERAIS --------

OPERACIONALIZAO DAS PRTICAS (captulo que pode ser sub- dividido) ------

Discusso da problemtica em questo e enunciado dos prrequisitos indispensveis actuao, que devero estar subjacentes aplicao da Boa Prtica recomendada, com recurso a uma linguagem sinttica e assertiva. Incluso dos procedimentos inerentes Boa Prtica detalhada da seguinte forma: . Definio do procedimento e do que ele implica . Tipo de evidncia cientfica que a sustenta . Indicaes e contra-indicaes . Material / equipamento necessrio para efectuar o procedimento com incluso de instrues de montagem e

regulaes prvias, se se justificar . Aces a desenvolver, descritas passo a passo, e com sequncia cronolgica, devendo incluir todos os parmetros a observar, assinalar, medir, efectuar, supervisar, vigiar, se se justificar. . Eventuais complicaes e riscos, incluindo potenciais efeitos secundrios a prever . Previso da reviso da linha orientadora.

QUESTES DE INVESTIGAO --------------

Proposta de eventuais estudos de investigao a levar a cabo no domnio em causa e que levem ao aprofundamento da Boa Prtica recomendada, os quais devem incluir a utilizao de critrios de qualidade que permitam avaliar as prticas, os resultados e a satisfao de clientes e profissionais. Por exemplo, pode centrar-se na melhoria dos nveis de evidncia, na definio de conceitos e no domnio tico, entre outros aspectos

GLOSSRIO -------------------

Definio precisa e concisa, e referenciada de todos os termos implicados no domnio abordado e nos procedimentos recomendados, bem como a explicitao de eventuais abreviaturas utilizadas. Ter em conta que os termos usados includos na CIPE (V.1), devem ser adaptados.

BIBLIOGRAFIA ---------------

Referncias bibliogrficas utilizadas em toda a elaborao do Guia Orientador, bem como leituras recomendadas, se se justificar. As referncias bibliogrficas devem seguir uma nica norma. Todas as imagens usadas devem ter indicao da fonte. Incluso de informaes suplementares teis para uma melhor compreenso da problemtica abordada. Podem englobar uma grande diversificao de meios, tais como legislao, folhetos, quadros e mapas, grficos, listagens variadas com indicao de instituies, grupos de apoio e organizaes, suportes audiovisuais, entre muitos mais, mas que devero ajudar a explicitar as prticas recomendadas

ANEXOS (captulo que pode ser sub-dividido) --------------

4. CONSEQUNCIAS DA UTILIZAO DE GUIAS ORIENTADORES

As consequncias de uma boa prtica clnica em enfermagem so evidentes quando determinam ganhos em sade para os clientes alvo das suas intervenes, que podem inclusivamente e em determinadas circunstncias serem medidos atravs de aplicativos informticos, que contenham um resumo mnimo de dados (Werley et al,

1991) que usando sistemas taxonmicos de enfermagem (CIPE4 e NOC), podem produzir dados comparveis. tambm reconhecida a influncia de vrios factores que incapacitam uma genrica quantificao de resultados de enfermagem, pelo que se assiste a um esforo notrio das vrias organizaes profissionais, a nvel internacional e nacional, em tornar mais evidentes os ganhos em sade pelas intervenes dos Enfermeiros. Estes ganhos podem ficar mais destacados quando: - as intervenes de enfermagem conseguem prevenir complicaes, assegurando que os clientes no correm risco de contrair lceras de presso, infeces e outras alteraes em consequncia da sua imobilidade ou desiquilbrio fisiolgico, psquico, social e afectivo; - as intervenes de enfermagem influem positivamente nos resultados clnicos do cliente, como por exemplo no controlo de sintomas; - as intervenes de enfermagem contribuem para o melhor conhecimento do cliente na gesto da sua doena/problema de sade, por exemplo em aspectos em que o ensino feito pelos enfermeiros pode estimular comportamentos saudveis; - as intervenes de enfermagem contribuem para a melhoria de resultados da sade funcional dos clientes e sua qualidade de vida em aspectos fsicos, psico-sociais e cognitivos, papel desempenhado, mobilidade, controlo, autonomia; - as intervenes de enfermagem aumentam a satisfao dos clientes na sua relao com os enfermeiros; - as intervenes de enfermagem derivam sistematicamente das recomendaes de Boa Prtica de Cuidados, conseguindo obter mudanas positivas, no s a nvel profissional, como tambm a nvel das organizaes e das polticas. Uma forma de ajudar os enfermeiros a decidir sobre determinado aspecto ou dimenso da prestao de cuidados poder ser a consulta de um Guia Orientador da Boa Prtica, servindo este de exemplo para uma prtica de qualidade, e muitos dos aspectos acima descritos podem nele estar contidos. As vantagens da utilizao de um Guia Orientador da Boa Prtica so, assim, evidentes para os profissionais (melhoria da qualidade da dimenso da prtica clnica, consubstanciando opes tcnicas e diminuindo a sua variao; acesso a orientaes eficazes e contextualizadas; identificao de reas necessitadas de investigao clnica), para os clientes (acesso a informao, a cuidados consistentes e coerentes e a prticas mais seguras e eficazes, com a consequente reduo da variao dos cuidados recebidos) e para as organizaes (melhoria da eficincia dos servios; optimizao dos recursos; base de referncia para programas de qualidade em sade). No entanto, h que evitar e contornar alguns obstculos implementao e uso dos Guias Orientadores da Boa Prtica, que podero resultar:

CIPE classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem

- da incluso de recomendaes pouco pertinentes, incorrectas ou mesmo erradas, por falta de bases cientficas, falta de reviso e actualizao ou por serem baseadas em opinies pessoais e pouco representativas; - do aumento potencial e no justificado do consumo de recursos, por falta de monitorizao e avaliao de resultados; - do descrdito, por falta de apoio organizativo e de poder para alterar as prticas; - da falta de recursos para proceder de acordo com o recomendado, falta de motivao perante as diferenas entre o praticado e o recomendado. Os Guias Orientadores da Boa Prtica de Cuidados, quando rigorosamente elaborados e utilizados, podem ser uma base para sistematizar as intervenes de enfermagem, adequando a eficincia e segurana da aco eficcia do resultado. A profisso precisa de analisar as suas prticas, reflectir sobre elas e indicar os melhores caminhos, assegurando o seu papel nos cuidados globais de sade, influenciando inclusivamente as polticas neste sector. Assim, a elaborao de Guias Orientadores da Boa Prtica de Cuidados pode ser tambm uma estratgia de colaborao na equipa multidisciplinar de sade, j que vrias disciplinas contribuem para o cuidado, embora no necessariamente o planeiem em conjunto. Os Guias Orientadores da Boa Prtica deveriam ser elaborados em complementaridade, contribuindo a enfermagem com a sua perspectiva particular, o que requer que os enfermeiros detenham um conjunto de competncias de reconhecido valor nas prticas recomendadas. Com o avano continuado dos conhecimentos profissionais, os contributos de uma disciplina como a Enfermagem para as recomendaes da Boa Prtica de Cuidados, podem e devem influenciar a sua capacidade de funcionar como parte integrante da equipa de sade. Da que se recomende a elaborao destes Guias Orientadores como meio para assegurar a excelncia do exerccio profissional.

RECONHECIMENTO DE GUIAS ORIENTADORES DA BOA PRTICA DE CUIDADOS Todos sabemos que, de uma forma ou de outra, actualmente existem dispersos por vrias instituies e organizaes conjuntos de Normas e Procedimentos, os quais, se agrupados e uniformizados por domnios especficos, abrangentes e complementados com mais informao de acordo com o preconizado, podero vir a constituir Guias Orientadores da Boa Prtica de Cuidados.

Para alm disso, a Ordem dos Enfermeiros tem conhecimento do interesse manifestado por muitos enfermeiros, em elaborar Guias Orientadores da Boa Prtica, os quais sero tanto mais credveis se forem reconhecidos pelo rgo regulador da profisso.

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Apoiando esta dinmica, tanto mais que est (quase) tudo por fazer, a Ordem dos Enfermeiros prope-se reconhecer os Guias Orientadores que lhe forem apresentados, avaliando-os com base no instrumento pela AGREE. Estes critrios esto de acordo com o presente documento e a reviso bibliogrfica que lhe est subjacente, e so: - Representatividade do grupo conceptor - Pertinncia e oportunidade do assunto abordado - Finalidade e objectivos - Abrangncia - Rigor cientfico - Clareza dos contedos - Apresentao (no respeito pela linha conceptora recomendada) - Aplicabilidade Da anlise efectuada, poder resultar o reconhecimento do Guia Orientador ou o seu aperfeioamento, estando a Ordem dos Enfermeiros disponvel para apoiar todos aqueles que desejem contribuir com os seus trabalhos para a divulgao da Boa Prtica de Cuidados. O reconhecimento destes Guias Orientadores pode vir a constituir tambm um recurso disponvel para todos os enfermeiros e outros profissionais de sade, comprometendo-se a Ordem dos Enfermeiros a dar-lhe a devida divulgao, promovendo a sua aplicao junto das entidades

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6. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

APPRAISAL OF GUIDELINES FOR RESEARCH AND EVALUATION The Agree Instrument. The Agree Collaboration, St. Georges Hospital Medical School, London, June 2001 CARNEIRO, Antnio Vaz Normas de Orientao Clnica. Instituto da Qualidade em Sade, Centro de Sade de Sete Rios, Lisboa, s.d. CANADIAN NURSES ASSOCIATION Mise en Oeuvre des Lignes Directrices sur les Pratiques Exemplaires in Zoom sur les Soins Infirmiers n 17, Septembre, 2004 DRAKE, K; JUSTRELL, B; TAMMARO, A Good Practice Handbook, Minerva, November, 2003 EDUCATION AND SKILLS Manual of Good Practice http.//www.dfeb.gov.uk (acedido a 08.11.2006) HALLOUET, P; EGGERS, J; MALAQUIN-PAVAN Fichas de Cuidados de Enfermagem. Climepsi Editores, Lisboa, Julho 2006 JOHNSON, M; MAAS, M; MOORHEAD, S Classificao dos Resultados de Enfermagem (NOC). Artmed, Brasil, 2 edio, 2004 McGILL UNIVERSITY HEALTH CENTER Nursing Guidelines www.muhc.ebn.mcgill.ca/guidelines.htm (acedido a 07.12.06) REGISTERED NURSES ASSOCIATION OF ONTARIO Assessment and Management of Stage I to IV on Pressure Ulcers www.rnao.org (acedido a 06.12.06) ROYAL COLLEGE OF NURSING Clinical Guidelines www.rcn.org.uk/resources/guidelines (acedido a 06.12.06) UNIVERSITY OF ALBERTA Evidence-based Medicine Working Group www.mad.ualberta.ca/ebru/ebm.htm (acedido a 06.12.06)

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