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Artculo

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Dolor persistente en hueco poplteo tras prtesis total de rodilla: Incidencia y tratamiento del punto gatillo 3 del gastrocnemio
Correspondencia: Javier Aceituno Gmez Capitn Luque, 45 45600 Talavera de la Reina. Toledo E-mail: prosaluscb@terra.es

Unidad Fisioterapia Hospital Virgen del Puerto. Plasencia. Cceres.

Persistent pain in the back of the knee after total knee arthroplasty: Incidence and treatment of the trigger point 3 of gastrocnemius muscle

RESUMEN El objetivo del presente estudio es buscar la relacin existente entre el dolor persistente en la zona pstero-interna del hueco poplteo en pacientes operados de prtesis total de rodilla, y el punto gatillo 3 (PG3) de gemelos activo. Para la investigacin se ha contado con un total de 10 casos (8 mujeres y 2 hombres), a los que se ha sometido a examen; dando como resultado una alta incidencia del PG3 de gemelos en pacientes intervenidos de artroplastia total de rodilla. En otro trmino, con los resultados obtenidos, se dividi al conjunto de pacientes con PG3 activo en: grupo experimental y grupo control; y tras un programa domiciliario de compresin y estiramiento durante 5 das; se observ mejora tanto en la percepcin del dolor como en el umbral doloroso a la palpacin en el grupo experimental con respecto al grupo control. PALABRAS CLAVE Prtesis total de rodilla; Gastrocnemio; Punto gatillo.
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ABSTRACT The object of this study is looking for the relationship between persistent pain in the back of knee after total knee arthroplasty, and the activation of the trigger point 3 of gastrocnemius muscle (TrP3). In this investigation we have taken ten patients (8 women and 2 men), that have been examinated, as a result we have found a high frequency of TrP3 of gastrocnemius in patients with total knee arthroplasty. In the other hand, we divided all patients with TrP3 activated in two groups: experimental and control. At the end, after a domiciliary program of ischemic pressure and stretching during five days, it has been checked not only a decrease in pain perception level but also a decrease in the palpation of the painful threshold. These results were more significant in the experimental group than in the control group. KEY WORDS Total knee arthroplasty; Gastrocnemius; Trigger point.

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INTRODUCCIN La idea de realizar la siguiente investigacin surgi de la observacin emprica de que un gran nmero de pacientes sometidos a una operacin de implante de prtesis total de rodilla presentaban dolor en la zona pstero-interna del hueco poplteo. La artroplastia de rodilla (AR) o prtesis total de rodilla (PTR) es en su sentido ms amplio aquella operacin destinada a restablecer el movimiento articular y la funcin de los msculos, ligamentos y otras estructuras de tejidos blandos que controlan la articulacin. Las PTR las podemos clasificar desde distintos criterios; en el caso de los pacientes a estudio, en la intervencin les haban sido puestas o bien el modelo Optetrack o el Natural knee, que son prtesis tricompartimentales, es decir, de igualacin de superficie, concebidas para minimizar la reseccin sea necesaria para colocarlas, constan de un componente femoral metlico que se articula con unos platillos tibiales de polietileno. En ningn caso se realiz implante rotuliano. La fijacin fue de no cementada en el fmur; en la tibia fue cementada en el modelo Optetrack, y en el Natural Knee la tcnica quirrgica fue cementada en unos casos y cementada ms dos tornillos en otros. En todos los casos se mantuvo la estabilidad articular por medio

de la conservacin del ligamento cruzado posterior y los ligamentos laterales, el tipo de PTR usada, desde el punto de vista de la limitacin, fue de no constreida; la gran ventaja de este tipo de prtesis es que devuelven a la normalidad la anatoma y la cinemtica de la rodilla. Las indicaciones de una PTR sern en rodillas dolorosas consecutivas a procesos reumticos inflamatorios, a artrosis primarias o secundarias a traumatismos, a necrosis condleas, a reintervenciones por desanclajes protsicos, o tumores. Pudiendo ser stos factores de activacin o perpetuacin de los puntos gatillo miofasciales (PGM). Las complicaciones secundarias a las PTR, o su simple proceso evolutivo dentro de la recuperacin funcional (flexum de rodilla, rigidez, flexum de cadera, posicin equina del pie,...), pueden actuar a la vez como perpetuadores de los PGM que van a enlentecer el normal desarrollo del tratamiento fisioterpico. En los siguientes apartados tendremos dos partes delimitadas, una primera que sera la correspondiente a la investigacin de la presencia del punto gatillo 3 del msculo gastrocnemio (PG3), y una segunda que sera la del tratamiento del PGM en los sujetos seleccionados. PACIENTES Y MTODOS Del estudio A la hora de la realizacin del siguiente estudio, y para evitar las variables indeseables que pudieran interferir en la muestra se utilizaron los siguientes criterios:

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a) Un nico fisioterapeuta realizara todas las pruebas evaluativas, para evitar los errores derivados de la fiabilidad inter-examinadores. b) El grupo de pacientes a examinar sern aquellos que estando en tratamiento en la Unidad de Fisioterapia del Hospital Virgen del Puerto el da de la realizacin de las pruebas cumplan los siguientes criterios de inclusin: Edad comprendida entre 60 y 80 aos con una media de 68,2 y una desviacin estndar de demuestra de 4.848 (fig. 1).
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Fig. 1. Distribucin por edades.

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Das transcurridos desde la intervencin quirrgica de PTR desde 10 das hasta 60 das con una media de 36,7 y una desviacin estndar de muestra de 14,83. No sufrir tromboflebitis en el miembro inferior. No padecer infeccin de la PTR. No presentar patologa asociada en el miembro inferior de origen muscular No presentar tendinitis en la zona popltea. No padecer transtornos del comportamiento o cualquier otro que impida tanto una correcta comprensin de nuestras rdenes como una adecuada ejecucin de las mismas. Del total de 13 pacientes presentes en tratamiento tras una intervencin de implante de PTR en la fecha de la evaluacin, fueron seleccionados 10, de ellos 8 mujeres y 2 hombres. Dos fueron excluidos por su falta de motivacin e inters en el estudio y una tercera lo fue por tratarse de un reimplante de prtesis. Las pruebas fueron realizadas el mismo da a todos ellos para evitar que hubiese flujo de informacin entre los operados; y la entrevista y evaluacin efectuadas sigui el principio de dar la mnima informacin necesaria con el objeto de no influir en las posibles respuestas del paciente. Material utilizado: 1. Gonimetro 2. Tabla de recogida de datos (tabla 1). Valoracin articular: Se realiz mediante goniometra activa, usando como posicin de partida el decbito supino, y solicitando la mxima posicin articular conseguida por el paciente. a) De la rodilla: Brazo fijo paralelo al eje diafisiario del fmur y brazo mvil paralelo al eje tibial de la pierna. b) Del tobillo: Primero con la rodilla extendida y despus con ligera flexin pasiva de rodilla (cua en hueco poplteo). Brazo fijo: maleolo peroneo y brazo mvil: cabeza del quinto metatarsiano. La posicin inicial es con el tobillo a 90.
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Tabla 1. Tabla de recogida de datos 1 Edad Sexo Fecha intervencin Flexin rodilla Extensin rodilla Gastrocnemio (0-5) Flexin dorsal tobillo Rodilla extendida Rodilla flexionada Flexin plantar tobillo Rodilla extendida Rodilla flexionada PG3 activo Percepcin del dolor 2 3 4 5

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Valoracin muscular: De los gemelos con el paciente situado en posicin prona, con la rodilla extendida (dentro de lo que nos deje su limitacin articular a la extensin) y el pie proyectado fuera de la camilla. La resistencia la colocamos a nivel del calcneo y en el antepi y le solicitamos la flexin plantar del tobillo. Valoramos de 0 a 5. Percepcin del dolor: Por medio de la Escala Visual Analgica se le pide que defina su dolor tanto espontneo como a la palpacin en la zona sometida a estudio (0 es no dolor y 10 es el dolor mximo). Umbral doloroso a la presin: Se fueron realizando presiones mnimas hasta alcanzar el umbral doloroso en distintas estructuras, posibles causantes tambin de dolor en el hueco poplteo, tal como: Poplteo: Descrito por los pacientes como doloroso, pero no correspondiente a su dolor. PG3 de gemelo: Con una presin menor que en los anteriores se presentaba el dolor, en aquellos sujetos que lo tenan activo.
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Fig. 2. rea de dolor referido del PG3 de gastrocnemio, y localizacin de su punto gatillo, segn Travell y Simons.

Lo nico distintivo que se incluy en el grupo experimental fue el tratamiento del PG3 de gemelos con compresin isqumica, masaje de estiramiento local y stretching & spray de gemelos; ello fue realizado en estos tres sujetos por un mismo fisioterapeuta y slo durante un da, con el objeto de poder reevaluar a los pacientes al da siguiente, tanto al grupo control como al experimental para conocer su percepcin del dolor tras un da de tratamiento. Una segunda parte del tratamiento consista en seguir lo propuesto por Hanten et al1, y se basaba en ensear un programa de compresin isqumica seguido de estiramiento. Las indicaciones dadas a los pacientes fueron las siguientes: 1. Compresin isqumica durante un minuto siguiendo la pauta de llegar al umbral doloroso y cuando la sensacin empieza a disminuir incrementar la presin hasta un nuevo umbral. Dada la localizacin lo podan hacer ellos mismos en sedestacin. 2. Se les ense el autoestiramiento de gemelos, de tal manera que ellos de pie, descargando el peso en los miembros superiores sobre una mesa, con la pierna a estirar en extensin y sin despegar el taln del suelo, inclinasen el cuerpo hacia delante hasta notar tensin, y la mantuviesen durante 15 segundos. O realizarlo en sedestacin con la pierna estirada y con una toalla alrededor del pie llevar el tobillo a la flexin dorsal. Lo deban realizar en das alternos y se valorara el resultado tras tres das de aplicacin en casa (tres sesiones, cinco das). RESULTADOS Como en el apartado de pacientes y mtodos, aqu tambin debemos dividir en dos subapartados, uno primero relativo a la incidencia del PG3 de gemelos en pacientes operados de PTR, y, un segundo en el que se contemple la efectividad o no del tratamiento de ese PGM en el dolor persistente en la zona pstero-interna del hueco poplteo en pacientes intervenidos de PTR.
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Para la valoracin se hizo con el sujeto en prono, y la rodilla ligeramente flexionada y se accedi al PG3 por encima de la flexura de la rodilla y por dentro del tendn del semitendinoso. Localizamos el msculo pidiendo la contraccin del mismo, focalizamos la banda tensa y en su caso el PGM y vamos incrementando paulatinamente la presin con nuestro dedo (fig. 2). Del tratamiento En el punto de resultados se expondrn con ms detalle las conclusiones obtenidas, pero es necesario aportar ahora, que de los 10 sujetos explorados, 7 presentaban el PG3 de gemelos activo. A estos 7 pacientes se les dividi en dos subgrupos; un primero o grupo experimental formado por 3 miembros, y un segundo o grupo control compuesto por 4 personas. Antes de comenzar con el tratamiento se les pregunt de nuevo sobre su percepcin del dolor dentro de la escala analgica visual, y se les test el umbral de dolor a la presin. El tratamiento para ambos grupos fue el mismo en lo referente a la fisioterapia tras intervencin de PTR; masoterapia descontracturante y de drenaje, movilizaciones para aumentar el recorrido articular tanto en flexin como en extensin, movilizaciones de rtula, tonificacin de cuadriceps, reeducacin de la marcha, reprogramacin propioceptiva y crioterapia.
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De la incidencia de PG3 tras PTR Dentro de los resultados obtenidos, y a pesar que el nmero de pacientes fue tan solo de diez, puede ser interesante observar los siguientes datos: a) De los casos estudiados un 70 % presenta PG3 de gemelos activo. b) La presencia del PG3 se muestra independiente del tiempo transcurrido desde la intervencin (fig. 3). c) En los pacientes que presentan un flexo de rodilla (5 o ms), que son un total de 5 sobre la muestra de 10 presentan PG3 de gemelos activo el 100 %, mientras que en aquellos que mantienen la extensin completa el porcentaje disminuye al 40 % (2 casos sobre un total de 5); pudiendo establecerse el flexo de rodilla como un factor de perpetuacin de los PGM. d) En cuanto a los datos observados de la movilidad del tobillo en relacin con la flexin y extensin de rodilla no se han encontrado detalles significativos para poder hablar de una mayor o menor incidencia del PG3 de gemelos con respecto a la extensibilidad muscular.

e) En relacin a la edad y el sexo, y reiterando el mnimo nmero de sujetos estudiados, podemos establecer que: El 100 % de los hombres estudiados presentaba flexo y PG3 activo. En las mujeres el 62.5 % presentaba activo el PGM y de esas el 60 % presentaba flexo de rodilla. En cuanto a los grupos de edad no hay ninguna diferencia significativamente destacable. Del tratamiento del PG3 de gemelos Los resultados fueron monitorizados tanto por la existencia del PGM mediante el umbral doloroso a la presin y la escala visual analgica, a las 24 horas tras recibir el tratamiento por parte del fisioterapeuta. En este primer test la percepcin del dolor por parte de los pacientes del grupo experimental haba disminuido notablemente (una media de 2 puntos) en relacin con el grupo control (que permaneca prcticamente invariable). Tras el programa domiciliario de compresin isqumica y estiramiento (5 das despus) se volvi a repetir la

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Total pacientes/PG3 activo

De 10 a 20

De 21 a 30

De 31 a 40 Das desde la intervencin

De 41 a 50

De 51 a 60

Fig. 3. Relacin pacientes intervenidos/das desde la intervencin. Columna izquierda: pacientes. Columna derecha: pacientes PG3 activo.

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medicin. Obteniendo que para el grupo experimental, la dolencia en esa zona haba pasado prcticamente a segundo plano, dando prioridad a otras zonas dolorosas y en su escala de percepcin del dolor lo daban valores cercanos al 3. Mientras que en el grupo control, a pesar de que las molestias haban disminuido, el dolor en esa zona segua presente y el PGM activo. DISCUSIN Tras mi experiencia en el tratamiento con pacientes intervenidos de PTR, y a la muestra de los resultados obtenidos en el presente estudio, considero muy adecuado el tratar los posibles PGM que se encuentren activos en las estructuras musculares periarticulares para acelerar el proceso de recuperacin, y disminuir los dolores residuales. El abordar el dolor en la zona del PG3 de gemelo, no obedece a otro motivo que el de la elevada incidencia de molestias en su zona de dolor referido. En los pacientes tratados he podido comprobar que por trmino general con un programa de compresin isqumica y estiramiento, tal como el que abogan Hanten et al en su

artculo para la zona cervical y dorsal alta, y extrapolado aqu a la zona gemelar, puede ser muy til para tratar el dolor residual tras la intervencin de PTR. Aparte, es una tcnica menos agresiva que las infiltraciones propuestas por Feinberg BI y Feinberg RA2, pudiendo usarse este programa en primer trmino antes de abordar la terapia invasiva. No obstante en ese estudio se valor durante los siguientes ocho meses el dolor y la ganancia de recorrido articular, hecho ste que no ha sido comprobado en el nuestro. Y en la investigacin de Feinberg no se contempla el msculo gastrocnemio. A pesar de lo dicho, la tcnica tiene sus limitaciones, como es le caso de los grandes flexos de rodilla, en el que a la hora del estiramiento analtico de gemelos, o del autoestiramiento podramos no encontrar la tensin necesaria en la estructura diana, debiendo realizarse otro abordaje para focalizar la tensin en ese punto (tcnicas miofasciales). AGRADECIMIENTOS Al equipo de fisioterapeutas del Hospital Virgen del Puerto por facilitarme la realizacin de este estudio.

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