Cap J

Control y Prevencin de Infecciones Intrahospitalarias, Guas Transfusionales y de Productos Farmacuticos
Red Hospital Clnico Universidad de Chile

131
J
J.Usoracionaldeantimicrobianosyguasdeproflaxis
ytratamientos.
Antibiticosintraventriculares.
Usodeantibiticosbajoelsistemalock-therapy.
Usodeantibiticoeninfeccionesasociadasacatteresurinarios.
Tratamientonormadodelatuberculosis.
Esquemasteraputicoseninfeccionesurinarias.
Usoracionaldeantimicrobianosenneumonaadquiridaenlacomunidad.
Antimicrobianosdeusorestringidoosupervisado.
Proflaxis antibitica en colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
(CPRE).
Proflaxisantibiticaeninfeccionesurinarias.
Usoracionaldelaproflaxisantibiticaenneurociruga.
Proflaxisantimicrobianaenpacientesconpancreatitisgrave.
Proflaxisantibiticaencolangiografaefectuadaporsonda.
Proflaxisantibiticaenprocedimientosquirrgicos.
Esquemaproflcticosdeendocarditisinfecciosa(E.I).
Proflaxisantimicrobianaenperitonitisbacterianaespontnea(PBE).
Tratamientoantibiticodeendocarditisinfecciosa.
Uso racional de antibiticos en el manejo de pacientes con celulitis y
erisipela.

132
antibiticosintraventriculares.
Fechadeelaboracinorevisin:Juliodel2007.
FechaaprobacincomitdeiiH:Juliodel2007.
Objetivo:Usoracionaldeantibiticos
Dirigidoa:Mdicosdelreaclnica.
tratamientodeinfeccionesasociadasaDrenajeVentricularexterno.
Los antibiticos intratecales son una alternativa teraputica en aquellos
pacientes afectados por infecciones del SNC por agentes resistentes y en
loscualesexisteunabajapenetracindeantibiticosactivosatravsdela
barrerahematoenceflica.
Lasindicacionesprecisasdeantibiticosintraventricularesincluyenaquellos
pacientes con infecciones del SNC en los cuales no hay una respuesta
apropiada a un tratamiento sistmico con una droga activa o en los que
no se ha conseguido esterilizar el LCR a pesar de una terapia prolongada.
Potencialmentepodranconsiderarseentodosaquelloscasosdondenose
puedaretiraroreemplazarelcatterdedrenajeventricular.
La mayor parte de las veces, estos antibiticos involucran a gentamicina,
amikacinayvancomicina.
Las dosis de estos antibiticos deben ser apropiadas para optimizar su
efectobactericida.LavidamediaprolongadadeellosenelLCRpermiteuna
administracindiaria(versiguientetabla).
Lasmayoresconcentracionesdeestosantibiticosseobtienealusarlava
intraventricular en comparacin a la aplicacin intralumbar. Cada vez que
seaposiblesedebeutilizarestava.
La aplicacin intraventricular de antibiticos se puede efectuar mediante
undrenajeventricularexternoenusoomedianteunreservorio.
Cada vez que sea posible, se debe plantear el retiro y/o reemplazo del
drenajeventricularparaasegurarlaefcaciateraputica.
Dosis y recomendaciones para el uso de algunos compuestos por va
intraventricular.
compuesto indicacionespotenciales Dosis habitual y

concentracin*
Gentamicina
Amikacina
Vancomicina
Colistin
Infecciones por bacilos Gram
negativosresistentes.
dem.
Infecciones por estafloccicos
resistentesacloxacilina.
Infecciones por Bacilos Gram
negativospanresistentes
2-5mgcada24h
2mg/mL
30mgcada24h
10mg/mL
20mgcada24h
10mg/mL
5mgcada12horas
133
J
*:lasdilucionesensolucinfsiolgicadebenpreparaseparaunvolumenfnala
instilarde2a5mL.
esquemadeadministracindeantimicrobianosporDVe
Losantibiticosintratecalesdebenseradministradosdiluidosensolucin
fsiolgicaysinpreservantes.
Elvolumenhabitualautilizaresde2o5mLysedeberemoverinicialmente
un volumen similar antes de colocar la dosis para evitar aumentos de la
presinintracerebral.
Para asegurar la entrada del antibitico, la dosis administrada puede ser
seguidadeunvolumenequivalentedesolucinfsilogica(porejemplo2
mldesolucinconantibiticoseguidode2mldesolucinfsiolgica).
Parte del volumen extrado puede ser enviado a cultivo y/o estudio
citoqumico, teniendo cuidado de no enviar los primeros 2 ml de muestra
querepresentanelespaciomuertodeldrenaje.
Para asegurar la distribucin adecuada del antibitico en todo el LCR, se
debeinterrumpirelcircuitopor1a3horasaproximadamente.
referencia:
FicaA.Antibiticosintratecalesenpacientesadultos.RevChilInfect2003;20:89-
98.

134
Guassobreusodeantibiticosbajoelsistemalock-therapy
Fechaelaboracinorevisin:Juliodel2007
FechaaprobacinporcomitdeiiH:Juliodel2007
Dirigidoa:Mdicosdelreaclnica
introduccin
Encircunstanciasdefuerzamayor,esnecesariomanteneruncattervenoso
central (CVC) a pesar de que se ha documentado una infeccin asociada a su
presencia.Enstascondicionesesposibleplantearelusodeantibiticosbajoel
sistemaantibiotic-lockqueconsisteeninstilarunasolucinconantimicrobianos
mientraselCVCnoestsiendoutilizado.
condicionesenlasquesepuedeconsiderarmanteneruncVcconvencional
oimplantableasociadoainfeccin
Alteraciones severas de la coagulacin como coagulacin intravascular
diseminadaotrombocitopeniasevera.
Usoprolongadodecatteresconriesgodeestenosisdeotrasvascentrales
por uso recurrente de CVC, como por ejemplo en pacientes con nutricin
parenteralcrnicaporsndromedeintestinocorto.
Pacientesenquienesnoexistenotrasvascentralesdisponibles.
Neutropeniafebril.
condicionesenlasquenoesposibleplantearelsistemaantibiotic-lockde
tratamientoyenlasqueserequiereelretirodelcatteranteunainfeccin
asociadaal.
Infeccindeltneluorifciodesalida.
Compromisohemodinmicoorespiratorio.
Infeccindelbolsillooreservorio.
Infeccionesadistancia.
Infeccin por cualquiera de los siguientes microorganismos: Candida sp.,
Burkholderia sp., Bacillus sp., Corynebacterium sp., Mycobacterium sp. y
Pseudomonasspnoaeruginosa.

135
J
solucionesutilizadasenelsistemadetratamientoantibiotic-lock.
Cefazolina
Ce f a z ol i na -
Gentamicina
Gentamicina
Vancomicina
Vancomicina-
gentamicina
10 mg/mL preparada
ensol.Salina
Cefazolina: 10 mg/mL
ensol.salina
Gentamicina: 4 mg/
mLensol.Salina
4 mg/mL en sol.
Salina
5 mg/mL en sol.
Salina
Vancomicina: 5 mg/
mLensol.salina
Gentamicina: 4 mg/
mLensol.Salina
Cefazolina1mL+
Heparina0,5mL+
Sol.Fisiol.0,5mL
Gentamicina0,5mL+
Cefazolina1mL+
Heparina0,5mL
Gentamicina0,5mL+
Heparina0,5mL+
Sol.Fisiol.0,5mL
Vancomicina1mL+
Heparina0,5mL+
Sol.Fisiol.0,5mL
Vancomicina:1ml+
Gentamicina0,5mL+
Heparina0,5mL
Dosis solucin compuesto
omezcla
administracindeantimicrobianos
Instilarsolucinporunperododeaproximadamente12horas
Preferirhorarionocturnopormenorusodelmenes
Duracin7a14das
Acompaarconterapiasistmicaduranteprimeros3a5das
referencia:
ContrerasL,CalvoM,SegociaE,LuppiM,BarrigaF.Tratamientodelasinfecciones
asociadasacatteresvenososcentrales.RevChilInfect2003;20:70-75

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Usodeantibiticoseninfeccionesasociadasacatteresurinarios.
Fechaelaboracinorevisin:Juliodel2007.
FechaaceptacinporcomitdeiiH:Juliodel2007.
Objetivo:Utilizacinracionaldeantibiticos.
Dirigidaa:Mdicosdelreaclnica.
Elriesgodebacteriuriaasociadoauncatterurinarioseincrementaconsu
duracinyotrosfactoresderiesgotalescomoDiabetesMeliitus,transgresionesen
sumanejoyfallarenal.Lamayorpartedeestasinfeccionessonmonomicrobianas
aunque hasta un 15% puede ser polimicrobiana. Aunque menos del 5% de las
ITUasociadasacatterdesarrollarnunabacteriemiasecundaria,lafrecuencia
delaaplicacindeestoscatteresimplicaquesehayaconvertidoenunacausa
frecuentedebacteriemianosocomial.Laletalidadatribuibleaestabacteriemia,
sinembargo,esbaja(<15%).
Las infecciones urinarias asociadas a estos equipos generan varias
difcultadesteraputicas:a)agentesmultiresistentes;b)requerimientofrecuente
deantibiticosdealtocostoyslodisponiblesporvaparenteral;c)limitaciones
enlaefcaciateraputicaderivadasdelacondicindelpacienteydeldesarrollo
debiopolmerosasociadosalcuerpoextrao.
Lapresencianicadebacteriurianoesindicacindeprescripcinantibitica
en estos pacientes. Las indicaciones de tratamiento incluyen los pacientes
afectados por un cuadro clnico compatible, descompensacin metablica en
un paciente diabtico sin otra causa, realizacin de un procedimiento invasor
o quirrgico programado, y pacientes trasplantados, especialmente renales.
(Tabla)
Ante la presencia de una infeccin urinaria, el catter urinario debe ser
removidoenlamedidadeloposibleysino,almenoscambiadopararemoverla
biopelculaasociadaalcatterinstalado.
indicacionesdetratamientoanteurocultivospositivosasociadosacatteres
urinarios.
Presenciadesntomasysignosatribuiblesalfocourinario
Hiperglicemiaenpacientesdiabticossinotracausaatribuible
Compromiso de conciencia o inestabilidad hemodinmica sin otra causa
atribuibleenpacientescondemenciaolesionescerebrales
Procedimientoinvasoroquirrgicoprogramado
Pacientetrasplantados,especialmenterenales(hasta6meses)
infeccionesurinariasasociadasalevaduras
LaslevadurasenITUseasocianhabitualmentealapresenciadeuncatter
urinarioysloocasionalmentealapresenciadesntomaslocales.Laestrategia
teraputicafundamentalenestecasoeslaremocindelcatterurinario,yaque
aproximadamente un tercio a la mitad de los pacientes erradicarn en forma
espontnealaslevaduras.
Laasociacinseobservacaractersticamenteenpacienteshospitalizadosy

137
J
cadacasodebeserevaluadoparadescartarsilapresenciadeestosagentesest
indicando la existencia de una infeccin diseminada. Para ello se debe utilizar
el buen juicio clnico en la evaluacin de la informacin disponible, considerar
la presencia de factores de riesgo para candidemia y solicitar si es necesario,
hemocultivos, una evaluacin del fondo de ojo y estudio de imgenes como
ecocardiografaoecotomografaabdominal.
Cuando se ha descartado una infeccin sistmica o una pielonefritis por
levadurasyanseconsideranecesarioeltratamientoyaseaporpersistenciadela
candiduriaapesardelretirodelcatteroporausenciadeotrosfocosinfecciosos
en un paciente descompensado, el tratamiento se efecta habitualmente con
triazoles como el fuconazol. Este debe ser aplicado con una dosis de carga
equivalentealdobledeladosisdiaria(400mgelprimerdayluego200mgal
daenunadosis).
Las irrigaciones con anfotericina B son de escasa aplicacin actual
debido a las alternativas orales representadas por fuconazol de excelente
biodisponibilidad oral (> 90%). Requieren adems el uso de sondas urinarias
especiales para efectuar la irrigacin y pueden generar una falsa sensacin de
seguridadconunincrementoenlaletalidaddeestospacientesporlaomisin
enladeteccindeinfeccionesdiseminadas.
El perfl de resistencia en Chile de los aislados de Candida en orina es
favorableanparaelusodefuconazol.
138
tratamientonormadodelatuberculosis.
clasifcacindelosenfermoscontuberculosis
enfermosnuevos,vrgenes
detratamiento(Vt)
Casos confrmados
bacteriolgicamente.
Casos sin confrmacin
bacteriolgica.
enfermosconantecedentes
detratamiento(at)
Antestratados
Fracasosdetratamiento
de enfermos nuevos o
antestratados
condicin
Pacientes no tratados o que han
recibido menos de un mes de
tratamiento
Por baciloscopa o slo por
cultivo
Incluyecasosdiagnosticadospor
biopsia
Recadas y abandonos
recuperados
Requiere estudio de sensibilidad
porasociarseamultiresistencia
caractersticas
esquemasdetratamiento
Se aplican esquemas de quimioterapia diferenciados de acuerdo a la
clasifcacin de los enfermos, distinguindose los tratamientos primarios,
secundariosydecasosespeciales.
tratamientodelatuberculosispulmonaroextrapulmonarconbacteriologa
positivaparapacientesVt.esquemaprimario
Fasediaria
50dosis,2meses
(10semanas)40-59Kg
300mg
600mg
1500mg
1200mg
Fasebisemanal
32dosis
(4meses)(16semanas)
800mg
600mg
compuesto
Isoniazida
Rifampicina
Pirazinamida
Etambutol
Enenfermosdepesosinferioresa40Kgosuperioresa60Kgdebernajustarse
lasdosisporkgdepeso(verltimatabla).
139
J
Isoniazida
Rifampicina
Pirazinamida
tratamientodelatuberculosispulmonaroextrapulmonarconbacteriologa
negativaparapacientesVt.esquemaprimario.
300mg
600mg
1500mg
800mg
600mg
compuesto Fasediaria
50dosis,2meses
(10semanas)
Fasebisemanal
32dosis(4meses)
(16semanas)
Enenfermosdepesosinferioresa40Kgosuperioresa60Kgdebernajustarse
las dosis por kg de peso (ver ltima tabla). La demostracin posterior de un
cultivopositivonomodifcaelesquemadetratamiento.
tratamiento de pacientes antes tratados, con recadas y abandonos
recuperados.
Estos pacientes deben recibir el esquema secundario de tratamiento (ver
siguientetabla).Sedebesolicitarunestudiodesusceptibilidadderutinaalinicio
deltratamiento.
tratamiento de la tuberculosis en enfermos antes tratados (at). esquema
secundario
compuesto
Isoniazida
Rifampicina
Pirazinamida
Etambutol
Estreptomicina
Fasediariai*
25dosis,1mes
(5semanas)
300
600
1500
1200
750
Fasebisemanal
56dosis
(7meses)
800
600
2400
Fasediariaii*
25dosis,1mes
(5semanas)
300
600
1500
1200
*Enenfermosdepesosinferioresa40Kgosuperioresa60Kgdebernajustarse
las dosis por kg de peso (ver ltima tabla). Si se comprueba sensibilidad a
isoniacidayrifampicina,sepodrsuprimireletambutolenlafasebisemanal.
140
Fracasosdetratamientoocasosconbacilosmultiresistentes.
Losfracasosconfrmadosdetratamientosederivarnalmdicoespecialista,
alneumlogodelprogramadecontroldetuberculosisenelServiciodeSaludo
al mdico encargado del programa. En ellos se aplicar el esquema normado
de retratamiento. (Ver tabla siguiente) Este mismo esquema se utilizar para
pacientesconmultiresistenciademostradaporlapruebadesensibilidad.
esquemanormadoderetratamiento.
Kanamicina
Ethionamida
Ciprofoxacino
Pirazinamida
Etambutol
compuesto
750mg
750mg
1000mg
1500mg
1200mg
Faseinicial*
60dosisdiarias
(3meses-12semanas)
Fasecontinuacin
300dosisdiarias
(15meses-60semanas)
750mg
1000mg
1500mg
*Enenfermosdepesosinferioresa40Kgosuperioresa60Kgdebernajustarse
lasdosisporkgdepeso(verltimatabla).
tratamientoencondicionesespeciales.
Asociacin tuberculosis con
VIH+/SIDA
Pacientesinmunodeprimidos
Esquema primario o secundario segn
corresponda. El mdico tratante podr
prolongar el tratamiento a 9 meses. Se
puedecontinuarconproflaxissecundaria
conisoniacida(300mg/da)adecisindel
mdicotratante.
No usar rifampicina con inhibidores de
proteasa.Alternativas:
a) TratartuberculosisyluegoVIH/SIDA
b) ReemplazarrifampicinaporRifabutina
siestdisponible
c) Utilizar un esquema sin Rifampicina:
SHEZ diarios por 2 meses o 50 dosis, y
luego continuar con HE, diarios o dos
vecesporsemana,hastacompletarunao
detratamiento.
Esquemanormado
141
J
Meningitistuberculosa
Embarazo
Pesosextremos
Silicotuberculosis
Insufciencia heptica
descompensada
Insufcienciarenal
Esquemanormadoycorticoide.
Esquemanormado.
Ajuste de dosis segn recomendaciones
(verltimatabla).
Esquema primario con una segunda fase
prolongada a 10 meses con una duracin
totalde12meses.
Esquema especial sin rifampicina ni
pirazinamida de 18 meses de duracin
total:2mesesdeestreptomicina,isoniacida
y etambutol (SHE: 50 dosis) y 16 meses
de estreptomicina, isoniacida bisemanal
(S2H2:128dosis).
Esquema primario o secundario segn
corresponda con ajuste de dosis de
acuerdo al grado de insufciencia renal,
especialmente para estreptomicina y
etambutol.Consultarconespecialistas.
indicacionesparaelusodecorticoidesenpacientescontuberculosis.
Meningitis
Peritonitis
Pericarditis
Tuberculosispulmonardiseminada,endobronquialesoconatelectasia
Usarprednisona1mg/Kgenadultosdurante2semanas,conreducciones
posterioresde10mgsemanalmente
Dosisypresentacindelasdrogasantituberculosas.
Estreptomicina
Isoniacida
Rifampicina
15(1)
5
10
15(1)
15(2)
10
Frascosde1g
Comprimidos blancos
ranuradosde100mg
Cpsulas rojas de 150
mg
compuesto Dosisdiaria
(mg/kg)
Dosisbisemanal
(mg/kg)
Presentacin
142
Dosisypresentacindelasdrogasantituberculosas.
compuesto Dosisdiaria
(mg/kg)
Dosisbisemanal
(mg/kg)
Presentacin
Pirazinamida
Etambutol
Etionamida
Cicloserina
Kanamicina
Ciprofoxacino
25(3)
20(4)
15
15
15(1)
15
50
50(5)
Comprimidos blancos
de500mg
Gragea naranja de 200
mg
Comprimidos de 250
mg
Cpsulasde250mg
Frascosde1g
Comprimidos de 500
mg
(1):dosis mxima de 1000 mg. En mayores de 50 aos: 500 mg dosis mxima;
(2):dosismximade900mg;(3):dosismximade2000mg;(4):15mg/kgdiarios
despusdelosprimerosdosmeses,cuandosesigaadministrandodiariamente;
(5):dosismximabisemanal3500mg.
Defnicionesoperacionalesymanejodefracasosyabandonos.
Fracaso
condicin
Enfermo que ha cumplido todo su tratamiento
en tiempo y nmero de dosis. Se distinguen 2
situaciones:
a) curado confrmado (baciloscopa negativa al
fnaldeltratamiento)
b) curado sin confrmacin (sin baciloscopa
solicitada)
Enfermos que mantienen baciloscopas positivas
hastaelcuartomesdetratamiento
Baciloscopas positivas en 2 controles sucesivos
despus de un perodo de negativizacin de 2
meses
El fracaso debe ser confrmado con un cultivo
positivo y no modifcarse el tratamiento hasta la
confrmacinporcultivo.Sielloocurre,suspenderel
caractersticas
Pacientecurado
143
J
Abandono
tratamientoyderivar.
Inasistencia al tratamiento en etapa diaria o
bisemanal por ms de 4 semanas. Si el paciente
es rescatado el tratamiento depender de la
baciloscopa(BK)ydeltiempotranscurridodesdeel
abandono
a) BK(+):reiniciarcontratamientosecundario
b) BK (-): Si reingresa antes de 3 meses de
interrupcin, completar nmero de dosis que
faltaron. Si ocurre despus de 3 meses, controlar
con BK y cultivo trimestrales hasta 12 meses de
observacin.
referencia:
Comisin de Tratamiento de la Tuberculosis. Cambios en el tratamiento de la
tuberculosis.RevChilEnfRespir2000;16:47-56
FargaV.Tuberculosis. Un problema no resuelto. Apunte distribuido por correo
electrnicoenmayodel2004.
144
esquemasteraputicoseninfeccionesurinarias.
Fechaelaboracin:Juliodel2007.
FechaaprobacinporelcomitdeiiH:Juliodel2007.
Objetivo:Usoracionaldeantibiticos.
Dirigidoa:Personalprofesionaldelreaclnica.
Gruposteraputicoseninfeccinurinariaysuscaractersticas.
Cistitis aguda no
complicadaenlamujer
Pielonefritis aguda no
complicadaenlamujer
Pielonefritiscomplicada
ITUenembarazo
ITUenhombres
Grupoteraputico
Por defnicin excluye embarazo, alteraciones
funcionales o anatmicas en las vas urinarias,
pielonefritis, Diabetes Mellitus e ITU previa por
agenteconunperflderesistenciadiferentealo
observado en la comunidad. Los esquemas de
tratamientosonvariableseincluyenalternativas
deunadosis,3o7das.
Sinantecedentesdelitiasisrenal,sinobstruccin
urinariaysinmalformacindelavaurinaria.
La presencia de calofrios y/o sudoracin, aun
en ausencia de febre indican la existencia de
pielonefritis. Esquemas de tratamiento de 10 a
14das.
Incluye todos los pacientes con sntomas
propios de pielonefritis, de cualquier sexo en
los que la infeccin se asocia a catter urinario,
instrumentacin, alteracin anatmica o
funcional urolgica, clculos, obstruccin
urinaria, inmunosupresin, enfermedad renal o
Diabetes Mellitus. Esquemas de tratamiento de
10a14das.
Incluye tambin bacteriuria asintomtica.
Esquemasteraputicosde7a10das.
Todas las ITU en pacientes del sexo masculino
estnasociadaspordefnicinaunaalteracinde
lasvasurinariasysonporlotantocomplicadas.
Esquemas teraputicos de 7 a 10 das y de 14
dasencasosdepielonefritisaguda.
caractersticas
145
J
esquemasteraputicosenelmanejodeinfeccionesurinarias.
cistitis aguda no
complicadaenlamujer.
Ciprofoxacina250mgc/12h
oralpor3das.
Siempre se debe solicitar
examendeorinayurocultivo
previamente. Ajustar con
resultadosdeurocultivo.
Pielonefritis aguda no
complicadaenlamujer.
Ciprofoxacina 500 mg cada
12horalpor10a14das.
resultadosdeurocultivo
Pielonefritiscomplicada
Ciprofoxacina 500 mg cada
12horalpor14a21das
Para casos de embarazo ver
seccinsiguiente.
Los esquemas abreviados por 3 das permiten
mejorarlaadherencia,mantenerlaefcaciaclnica
aligualqueunesquemade7das,disminuirlos
efectos adversos y potencialmente tambin los
costosdeltratamiento.
Los esquemas en monodosis tienen menor
efcacia y mayor porcentaje de recadas y no
aparecenenestasguas.
Otrosesquemasde3das
Norfoxacina400mgcada12horal
Esquemaspor7das
Nitrofurantoinamacrocrist.100mgc/6-8horal
Cefadroxilo500mgc/12horal
Cefuroxime500mgc/12horal
Cefaclor500mgc/12horal
Cefprozilo500mgc/12horal
Otros esquemas empricos iniciales por 10 a 14
das.
Norfoxacina400mgc/12horal
Cefprozil500mgc/12horal
Amoxicilina-clavulnico 500/125 mg c/8h oral u
875/125mgc/12horal
Esquemas parenterales empricos en caso de

intoleranciadigestiva.
Ceftriaxona1gc/12o24hev
Gentamicina5-7mg/Kgenunadosisdiaria.
Ciprofoxacino200mgc/12hev
Otros esquemas empricos iniciales por 14 a 21
das.
Cefprozil500mgc/12horal
comentariosyotros
esquemas
Grupo teraputico y
esquemaempricoinicial
recomendado
146
itUenembarazo.
A. Esquemas en ITU baja
(por7a10das)
Variasalternativas
B.Esquemasenpielonefritis
con buena tolerancia
digestiva(10a14das)
Variasalternativas.
C.Esquemasenpielonefritis
con mala tolerancia
digestiva
Ceftriaxona 2 g ev inicial y
luego1gc/12o24hev.
itUenhombres.
Variasalternativas
Amoxicilina-clavulnico 500/125 mg c/8h oral u
875/125mgc/12horal
Esquemas parenterales empricos en caso de
intoleranciadigestiva.
Ceftriaxona1gc/12o24hev
Gentamicina5-7mg/Kgenunadosisdiaria.
Ciprofoxacino200mgc/12hev
Nitrofurantoinamacrocrist.100mgc/6-8horal
Cefuroxime500cada12horal
Cefaclor500mgcada12horal
Cefprozil500mgcada12horal
Amoxicilina-clavulnico 500/125 mg c/8h o
875/125mgc/12horal
Amoxicilina-clavulnico 500/125 mg c/8h o
875/125mgc/12horal
Otrasalternativassegnantibiograma.
Untratamientoinicialconcefazolinaseenfrenta
aunriesgoderesistenciaenE.colideun20%
Esquemas para ITU baja (10 das) o para
pielonefritis(10a14das)
Ciprofoxacina250mgcada12horal
Amoxicilina-calvulnico500/125mgc/8horal
147
J
Usoracionaldeantimicrobianosenneumonaadquiridaenlacomunidad.
Objetivo:Utilizacinracionaldeantibiticos
Gruposteraputicosyagentesetiolgicosasociadosalanac.
Pacientes ambulatorios, sin comorbilidad cardiopulmonar o factores de
riesgo para bacilos Gram negativos, anaerobios o neumococo resistente a
penicilina.
Agenteshabituales:S.pneumoniae,C.pneumoniaeyM.pneumoniae.
Requerimientosteraputicos:mnimos,ausenciadebeta-lactamasas.
Opcionesteraputicasdemayorespectro:eritromicina,nuevosmacrlidos,
telitromicina,quinolonasdetercerageneracin.
Pacientes de manejo ambulatorio, portadores de comorbilidad
cardiopulmonar(conosinconsideracindefactoresderiesgoparabacilos
Gramnegativosentricosoneumococoresistenteapenicilina).
Agentes habituales: S. pneumoniae, C. pneumoniae, M. pneumoniae, H.
infuenzaeyM.catharralis
FactoresderiesgoparabacilosGramnegativosentricos:residenciaenun
hogardeancianos,enfermedadcardiopulmonar,comorbilidadmltipley/o
terapiaantibiticareciente.
Requerimientos teraputicos: ms complejos, necesidad de cubrir beta-
lactamasas presentes en H. infuenzae (30%) o M. catharralis (90%) o en
bacilosGramnegativosentricos.Lautilidaddeamoxicilinasemantienesi
laCIMparaestecompuestoenaisladosdeneumococoes<4g/mlperosu
usoaisladonoesplanteableporlapresenciadebeta-lactamasasenotros
agentes.
Opcionesteraputicasdemayorespectro:nuevosmacrlidos*,telitromicina,
quinolonasdetercerageneracin,amoxicilina-clavulnico**.
Sospecha de macroaspiracin: cobertura contra anaerobios (sensibles
a penicilina) y bacilos Gram negativos (beta-lactamasas presentes).
Alternativasposibles:amoxicilina-clavulnico+-macrlidos,quinolonasde
3generacin+(metronidazoloclindamicina).
nacquerequierehospitalizacinensalageneral.
Agentes habituales: S. pneumoniae, H. infuenzae, M. pneumoniae, C.
pneumoniae,Enterobacterias
Conpresenciaoausenciadecomorbilidadofactoresderiesgoparabacilos
gramnegativos,neumococoresistenteapenicilinaoP.aeruginosa.
Requerimientos y opciones teraputicas en pacientes sin comorbilidad o
factoresderiesgo:similaresalprimergrupodepacientes,perogravedaddel

148
caso condiciona asegurar niveles plasmticos mediante la administracin
parenteralinicialdelcompuesto:Quinolonasdetercerageneracin.
Requerimientos y opciones teraputicas en pacientes con comorbilidad o
factores de riesgo para bacilos Gram negativos o neumococo resistente a
penicilina:similaresalsegundogrupodepacientes:Quinolonasdetercera
generacin o cefalosporinas de 2 o 3 generacin en combinacin con
macrlidosorales.
PacientesgravesquerequiereningresoaunaUti***
Agentesprobables:S.pneumoniae,H.infuenzae,L.pneumophila,bacilos
Gramnegativosentricos
Requerimientos y opciones teraputicos: Adems de asegurar una
coberturasimilaralsegundogrupoyoptarporlautilizacinparenteralde
antimicrobianos, se debe asegurar una cobertura contra L. pneumophila.
Lasalternativasactualesincluyensloterapiascombinadas:cefalosporinas
de 3 generacin ms quinolona de tercera generacin, beta-lactmicos
coninhibidorbeta-lactamasamsquinolonadetercerageneracin
*: eritromicina no es activa contra H. infuenzae o M. catharralis.; **: no activo
contraM.pneumoniaeoC.pneumoniae;***:Estatablanocubrelosesquemas
potencialesantelasospechadeP.aeruginosa.
esquemas empricos preferenciales para el manejo de la neumona
adquiridaenlacomunidad,HospitalclnicodelaUniversidaddechile.
Pacientes ambulatorios, sin comorbilidad cardiopulmonar o factores de
riesgo para bacilos Gram negativos, anaerobios o neumococo resistente a
penicilina.
Eritromicina500mgc/6horalpor10daso
Azitromicina500mgaldapor3daso5daso
Amoxicilina500mgc/8horalpor10das
Pacientes de manejo ambulatorio, portadores de comorbilidad
cardiopulmonar(conosinconsideracindefactoresderiesgoparabacilos
Gramnegativosentricosoneumococoresistenteapenicilina).
Azitromicina*o
amoxicilina-clavulnico500/125mgc/8horalu875/125mgc/12horalpor
10das
Sospecha de macroaspiracin: amoxicilina-clavulnico + - macrlidos; o
levofoxacino500mg/da+(metronidazoloclindamicina).

149
J
nacquerequierehospitalizacinensalageneral.
Pacientessincomorbilidadofactoresderiesgo:Levofoxacino500mg/da
oralpor10a14das**
PacientesconcomorbilidadofactoresderiesgoparabacilosGramnegativos
oneumococoresistenteapenicilina:Levofoxacino
PacientesgravesquerequiereningresoaunaUCI
Ceftriaxona2gdosisinicial,luego1gevc/12hmslevofoxacino,por10a
14das.
*: azitromicina no interfere en el metabolismo de teoflina a diferencia de
claritromicinayeritromicina;
**nodebeseradministradosimultneamenteconsulfatoferroso,Ca++,Al++o
Mg++(separaralmenosingestapor4horas).
referencia:
Fica A. Enfoque teraputico de la neumona adquirida en la comunidad. Rev
ChileInfect2002;19:207-219

150
antimicrobianosdeusorestringidoosupervisado.
Fechadeelaboracinorevisin:Juliodel2007
Dirigidoa:Mdicos.
ElHospitalClnicodelaUniversidaddeChileaplicaunprogramadeusoracional
deantimicrobianosparamejorarlacalidaddelaprcticaasistencial,preveniro
controlarlaemergenciaderesistenciaantimicrobianayparacontenercostos.Los
compuestosbajoregulacinsonlossealadosenlasiguientetabla,algunosde
ellosrequierenautorizacinpreviayotrossonsupervisadosluegodesuinicio.
compuestosantimicrobianosdeusorestringidoenelHospitalclnico.
Meropenem
Linezolid
Teicoplanina
Colistin
Caspofungina
Voriconazol
Tigeciclina
Piperacilina/tazobactam
Cefepime
compuestos que requieren
autorizacinporinfectolgos
Imipenem
Ertapenem
Sulbactam-cefoperazona
Vancomicina
Ganciclovirev
AnfotericinaB
compuestossupervisados
luegodesuinicio
el manejo de las infecciones nosocomiales requiere la solicitud previa de
cultivosantesdeiniciarunesquemaempricoparaajustarlostratamientos
oparadescartarunainfeccin.
A continuacin se presentan los criterios de uso apropiados para cada uno de
ellos,yenalgunoscasostambinlosdeusoinapropiado
151
J
a.antimicrobianosbajosupervisin
imipenem
Usoapropiadodeimipenem-cilastatina
Comoesquemaempricodeneumonaasociadaaventilacinmecnicaen
elculsehansolicitadoloscultivosderespaldoantesdelinicio.
Como esquema emprico ante un cuadro de sepsis grave o shock sptico
que se desarrolla en forma nosocomial y en el cul se han solicitado los
cultivosderespaldoantesdeliniciodelesquema.
Infecciones graves intra-abdominales con sospecha de sobre-infeccin
nosocomial y que no han respondido en un plazo razonable (72 horas) al
uso de sulbactam-cefoperazona o sulbactam-ampicilina o cualquier otro
esquemacombinadodeamplioespectro.
Neutropenia febril: slo en eventos que se presentan en forma
intrahospitalaria y en los que el paciente no ha respondido en un plazo
razonableaesquemasdeprimeralneatalescomoceftazidima-amikacinao
sulbactam-cefoperazona.
Infecciones intrahospitalarias graves en las que el uso de sulbactam-
cefoperazona sea de mayor riesgo (por ej. Hipoprotrombinemia no
corregibleporvitaminaK).
Infecciones por cepas de K. pneumoniae o E. coli BLEE+ que expresen
susceptibilidad restringida slo a carbapenmicos o ante alternativas
contraindicadas.
Infecciones por cepas de Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp,
Citrobacter freundii o Serratia spp. hiperproductoras (resistencia a
ceftazidimaocefotaxima)sinotrasalternativasdetratamientooellasestn
contraindicadas.
Usoinapropiadodeimipenem-cilastatina.
ManejodeInfeccionescomunitariasdecualquiertipoexceptuandoaquellas
sinotrasalternativasteraputicas.
Infecciones nosocomiales por bacilos Gram negativos que demuestran
susceptibilidadaotrasalternativasnocontraindicadasenelpaciente.
Manejo emprico de IIH fuera del ambiente UPC sin haber utilizado otras
alternativas de amplio espectro en los 4 das precedentes (ejemplo:
ceftazidimaosulbactam-cefoperazona).
Tratamiento de pacientes con neutropenia febril u otras condiciones de
inmunosupresinsinhaberutilizadootrosesquemasdeamplioespectroen
formapreviaoconuncambioprecozaimipenemapesardelapersistencia
delcuadrofebril(<72horas).
Tratamientos prolongados de infecciones asociadas a prtesis o cuerpos
extraossinremocindeellos.
Tratamiento basado en un urocultivo positivo a un bacilo Gram negativo
multiresistente en presencia de cateterismo urinario permanente y sin
evidenciasclnicasdeinfeccin.
Tratamientobasadoencultivospositivosdeescarasdedecbitotomados

152
en forma superfcial, sin manifestaciones sistmicas de infeccin o sin
intencinteraputicademejorarlaescara.
Manejo del pie diabtico sin cultivos de respaldo o basado en cultivos
superfciales y sin la intencin de revertir la condicin isqumica de la
extremidad.
Tratamientodecolonizacin.
ertapenem
Usosapropiados
Infecciones por bacilos Gram negativos entricos que expresen slo
susceptibilidad a carbapenmicos siempre y cuando la dosis diaria de
imipenemseasuperiora500mgalda.
Infecciones por bacilos Gram negativos entricos que tengan
contraindicacinparaelusodeotrasalternativassiempreycuandoladosis
diariadeimipenemseasuperiora500mgalda.
sulbactam-cefoperazona
Usoapropiado
Comoalternativaenelmanejodepacientesconneutropeniafebril.
Manejo de Infecciones comunitarias o nosocomiales con agentes
susceptiblesaestecompuestoyconcontraindicacionesparaelusodeotras
alternativas.
Manejoempricodeinfeccionesnosocomialesenlascualesnosepueden
efectuar cultivos y en los que participan presuntamente bacilos gram
negativosmultiresistentes.
Usoinapropiado
Manejodeinfeccionesnosocomialesocomunitariasconagentessusceptiblesa
esquemasdeprimeralneayenlascualesellasnoestncontraindicadas.
Vancomicina
Usoapropiadodevancomicina
Para el tratamiento de infecciones graves causadas por Gram positivos
resistentesabeta-lactmicos.Recuerdequecloxacilinaesmsbactericida
que vancomicina para Staphylococcus sensibles a beta-lactmicos, que
nohaycepastolerantes,queejercemenospresinselectivayqueesms
econmica.
Para el tratamiento de infecciones por Gram positivos en pacientes que
tienen alergias graves a beta-lactmicos tales como angioedema, shock
anaflctico,espasmolarngeoobroncoespasmo.
En el manejo de pacientes con neutropenia febril con foco cutneo,
mucositisosospechadeinfeccinporcattervenosocentral
En el tratamiento de la diarrea leve a moderada por C. difcile, cuando
fracasaeltratamientoconmetronidazolal4o5da.
Para el tratamiento de la diarrea grave por C. difcile (Debe cumplir 2

153
J
de los siguientes criterios: edad > 60 aos, leucocitosis >15000/mm3,
Temperatura>38,3oCoalbuminemia<2,5g/dL).
Enproflaxisantibiticaencirugacuandoexistenantecedentesdealergia
graveabeta-lactmicos.
Enproflaxisantibiticaenlainstalacindemarcapasosdefnitivocuando
existeunahospitalizacinprolongadaantesdelprocedimiento(>7das).
Enformaintravtreaantealtasospechaoconfrmacindeendoftalmitispor
SAMRoStaphylococcuscoagulasanegativoresistenteameticilina.
Usoinapropiadodevancomicina
Proflaxisquirrgicaderutina,exceptuandoelcasodelpacienteconalergia
graveabeta-lactmicos.
Uso emprico continuado (mayor de 5 das) en pacientes con infecciones
presuntas por Gram positivos resistentes, sin confrmacin bacteriolgica.
Incluye pacientes neutropnicos en los cuales no se ha confrmado una
infeccin por estos agentes o un foco probable por estos agentes (foco
cutneo,vavenosaomucositis).
TratamientoderivadodeslounhemocultivopositivoparaStaphylococcus
coagulasanegativo.
ProflaxisderutinaparapacientesenhemodilisisoenCAPD.
ProflaxissistemticaolocalparalainfeccindeCVCoCVP.
Tratamiento de infecciones por Gram positivos beta-lactmico sensibles
confallarenal,sloconelobjetivodeacomodarposologa.
TratamientodeprimeraeleccinparadiarrealeveporC.difcile.
Terapia emprica inicial en el paciente neutropnico febril, a menos que
exista evidencia inicial de agentes Gram positivos, como por ejemplo:
infeccincutneaenelreadeinstalacindevasvenosas,mucositisoun
fococutneo.
Proflaxis de rutina para recin nacidos de muy bajo peso de nacimiento
(menosde1500gramos).
ErradicacindelacolonizacinporSAMR.
UsodeVancomicinatpicaoenirrigacin.
Descontaminacinselectivadeltractodigestivo.
referencias:
Center for Disease Control. Recommendations for preventing the spread of
vancomycin resistance: recommendations of the Hospital Infection Control
PracticesAdvisoryCommittee(HICPAC).MMWR1995;44(NoRR-12):1-13
NormaTcnicaGeneralNo43.Usodeantimicrobianos,MINSAL,1999
ZarFA,BakkanagariSR,MoorthiKMLST,DavisMB.Acomparisonofvancomycin
andmetronidazoleforthetreatmentofClostridiumdifcile-associateddiarrhea,
stratifedbydiseaseseverity.ClinInfectDis2007;45:302-7.

154
Ganciclovirev
Usosapropiados
TratamientodeinfeccinoenfermedaddocumentadaporCMVenpaciente
trasplantado.
Terapia anticipada (pre-emptive therapy) en paciente trasplantado con
antigenemiapositivaacargaviralcompatible.
ProflaxisdeCMVentrasplantederganoslidosegnprotocolo*.
TratamientodeinfeccinoenfermedadporCMVenpacienteconSIDA.
TratamientodeinfeccinoenfermedadporCMVenotrascondiciones.
TratamientodeinfeccinoenfermedadporHHV-6.
Usosinapropiados.
ManejodeinfeccionesporvirusHerpessimplex.
Proflaxisentrasplantederganoslidofueradeprotocolo.
Preparacin.
Ganciclovir debe ser preparado en el Servicio de Farmacia con normas de
bioseguridadparaeloperador.
*: retrasplante, uso de esteroides en altas dosis para manejo rechazo, uso de
anticuerposanti-linfocitos,trasplanteenfallahepticafulminante.
anfotericinaB
Usosapropiados
Sospechadeinfeccinfngicasistmicaenpacienteneutropnicofebril.
Lesinpulmonarsugerentedeaspergillosispulmonarinvasora.
Mucormicosisrinocerebraloenotrositio.
Otrainfeccindocumentadaporhongosflamentososoconaltasospecha
deella.
Refractariedad ante fuconazol o similar en un tratamiento de candidiasis
sistmicaoconaltasospechadeella,enpacientesinneutropeniaysinfalla
renal.
Tratamientodemeningitiscriptococcicadealtoriesgooconrefractariedad
`alusodefuconazol.
Uso tpico intravtreo ante sospecha de endoftalmitis por hongos con
compromisodelhumorvtreo.
Proflaxis de infeccin por Aspergillus en pacientes con antecedentes
recientesdeinfeccinporestemicroorganismo.
Uso sinrgico con caspofungina o voriconazol ante infecciones invasoras
gravesporhongosflamentosos.
Usosinapropiados.
Tratamientoinicialdecandidiasissistmicaenpacientesinneutropenia
TratamientoinicialdepacienteVIH+conmeningitiscriptococcicadebajo
riesgo(sincompromisodeconciencia).
Tratamiento de infeccin urinaria a Candida spp. sin uso previo de
fuconazol.

155
J
B.antimicrobianosrestringidosquerequierenautorizacion
Meropenem
Usosapropiados
Indicacionesparaelusodeimipenemcondesarrollodeconvulsionesocon
altaprobabilidaddedesarrollarconvulsiones.
Infecciones por agentes slo susceptibles a meropenem y no a imipenem
oertapenem.
Linezolid
Usosapropiados
Tratamiento de infecciones por SAMR o Staphylococcus coagulasa
negativoresistenteameticilinaconfracasoclnicoanteuntratamientocon
vancomicinaoteicoplanina.
TratamientodeinfeccionesporSAMRoStaphylococcuscoagulasanegativo
enpacientesconcontraindicacinparaelusodeglicopeptidos.
TratamientodeinfeccionesporERVdefenotipovanA.
TratamientodeinfeccionesporERVdefenotipovanBconcontraindicaciones
paraelusodeglicopptidos.
Usosinapropiados
TratamientoinicialdeinfeccionesporSAMR.
TratamientoinicialdeinfeccionesporERVfenotipovanB.
teicoplanina
Usosapropiados
TratamientodeinfeccionesporSAMRoStaphylococcuscoagulasanegativo
concontraindicacionesparaelusodevancomicina.
TratamientodeinfeccionesporERVdefenotipovanB.
Usosinapropiados.
Losmismosqueparavancomicina.
colistin
Usoapropiado
Infecciones por bacilos gram negativos panresistentes en forma
documentada.Lacepadebesersusceptibleacolistin.
caspofungina
Usosapropiados
Manejo de infecciones invasoras por hongos flamentosos susceptibles
al compuesto en pacientes con riesgo de desarrollar falla renal o ante
presenciadefallarenal.
Tratamientoderescateenpacientesconinfeccionesinvasorasporhongos
flamentososconfracasoclnicoanteelusodeanfotericina.
Uso sinrgico con anfotericina o voriconazol ante infecciones invasoras
gravesporhongosflamentosos.

156
Usosinapropiados
Tratamientoinicialdecandidiasissistmica.
Tratamientodemeningitiscriptococcica.
Tratamientodeinfeccinurinariaporlevaduras.
TratamientodeesofagitisporCandida.
Voriconazol
Usosapropiados
ManejodeinfeccionesporhongosflamentososenelSNC.
Manejodeaspergilosispulmonarinvasoraantecontraindicacionesparael
usodeanfotericinaBoantefracasoaotroscompuestosantifngicos.
Uso sinrgico para el manejo de aspergilosis invasora junto a otros
compuestosantifngicos.
tigeciclina
Usoapropiado
Infeccionespolimicrobianasabdominalesporagentesmultiresistentes,que
no involucren P. aeruginosa y que no puedan ser tratadas por esquemas
simplescomoceftriaxona-metronidazolociprofoxacino-clindamicina.
Infecciones polimicrobianas de piel y partes blandas polimicrobianas por
agentesmultiresistentes,quenoinvolucrenP.aeruginosayquenopuedan
ser tratadas por esquemas simples como ceftriaxona-metronidazol o
ciprofoxacino-clindamicina.
Otras infecciones polimicrobianas por agentes multiresistentes sin
participacindeP.aeruginosayquenoafectenalterritoriosanguneoolas
vasurinarias.
Piperacilina/tazobactam
Usoapropiado
Infecciones por agentes multiresistentes que expresen susceptibilidad
a esta combinacin y en las cuales haya contraindicacin para usar otras
alternativas.
cefepime
Usoapropiado
Infecciones por agentes multiresistentes que expresen susceptibilidad
a este compuesto y en las cuales haya contraindicacin para usar otras
alternativas.

157
J
Proflaxis antibitica en colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
(cPre).
Objetivo:Usoracionaldeantibiticos.
La CPRE es un procedimiento diagnstico y/o teraputico desarrollado
frecuentemente. Combina una tcnica endoscpica con la inyeccin de medio
decontrasteenlavabiliopancreticayenocasionesunadiseccinanatmica
parcial con o sin la instalacin de endoprtesis en la va biliar. Adems de las
complicaciones mecnicas, hemorrgicas o pancreatitis, este procedimiento
invasor est asociado a complicaciones infecciosas que incluyen bacteremia,
colangitis y sepsis post CPRE. La frecuencia de colangitis en estas condiciones
esvariableconrangosde1a19%yunamortalidadquepuedellegaral10%.El
adecuadodrenajedelavabiliareslaherramientafundamentalenlaprevencin
deestacomplicacin,aunqueestaenocasionessloselograparcialmente.
Losriesgoscomentadoshaninducidolautilizacindeproflaxisantibitica
paraesteprocedimiento.Elpropsitodeestarevisinesentregarunaorientacin
sobre la efcacia clnica de esta costumbre. En el anlisis de los estudios se
debe mencionar que las bacteriemias son fciles de documentar despus de
una CPRE, aunque slo ocasionalmente tienen signifcacin clnica. Por ello, la
revisindelaefcaciaprotectoradelaproflaxisantibiticadebeestarorientada
haciasuefectoenlaprevencindecuadrosdesepsisocolangitismsqueenla
prevencindebacteriemias.
La prevencin de bacteriemias post CPRE ha sido relativamente fcil de
demostrartantoenestudiosindividualescomoenmetaanlisis.Sinembargo,la
mayorpartedelosestudios,sealanqueelriesgorelativodecolangitisosepsis
nosereducesignifcativamenteconproflaxisencomparacinaplacebo.Sloun
trabajoreportaunaventajaenlaproflaxisantibiticaparaprevenirepisodiosde
colangitis,aunqueenloscasosobservados,staestuvoligadaalapersistenciade
laobstruccindelavabiliar.Laevidenciacomentadaindicaquehastalafecha
noexisteevidenciasustantivapararecomendarlaproflaxisantibiticaenCPRE,
exceptotalvezenaquelloscasosdondenosepuedaaseguraladesobstruccin
delavabiliar.(Tabla)
158
tabla.ProflaxisantibiticaencPre.
La CPRE es un procedimiento diagnstico o teraputico no exento de
complicaciones infecciosas. Estas complicaciones incluyen bacteriemias,
colangitisysepsis.
LabacteriemiaesfrecuenteyfcildedocumentardespusdeunaCPRE,sin
embargotieneescasaimportanciaclnicadebidoaqueestransitoria,nose
acompaademanifestacionesclnicasynoconstituyeengeneralunfactor
deriesgoindependienteparaeldesarrollodecolangitisosepsis.
Diferentes estudios y al menos un meta-anlisis, no han logrado
documentar un efecto protector de la proflaxis antibitica para prevenir
signifcativamenteepisodiosdecolangitisosepsispostCPRE.Hastaahora
el principal factor de riesgo para estas complicaciones infecciosas est
constituidoporunaobstruccinpersistentedelavabiliar.
En algunas condiciones no es posible vaticinar a priori si se lograr un
drenajeadecuadodelavabiliaryenellaspuedeoptarseporunesquema
proflctico.
Estascircunstanciasson:
A)patologatumoraldelavabiliarocncerperiampular
B)coledocolitiasismltiple
C)Algunascondicionesobstructivasnoneoplsicastalescomoenfermedad
deCaroli,colangitisesclerosanteprimariaosecundaria,colangiopataasociadaa
VIH,estenosisdevabiliarposquirrgicas.
La efcacia de la proflaxis antibitica en pacientes inmunosuprimidos o
portadoresdeendoprtesisbiliarnohasidodebidamenteevaluadaynopuede
descartarseaprioriunefectoprotectordeestaintervencin.
En casos de proflaxis puede optarse por una dosis de ciprofoxacino
500 mg al menos una hora antes del examen o cefalosporina (cefazolina
o ceftriaxona) al menos 15 minutos antes del procedimiento por va
endovenosasielpacientenotoleralavaoral.
Las consideraciones sealadas no anulan las indicaciones de proflaxis
de endocarditis infecciosa en casos de CPRE con obstruccin biliar en
pacientes de riesgo moderado o alto para esta condicin (antecedentes
de endocarditis, cardiopata congnita, prtesis valvular, valvulopata,
CIV, coartacin artica, etc.). En estos casos, el objetivo es prevenir una
endocarditis infecciosa por enterococo o estreptococo y el esquema
antimicrobiano cambia (por ejemplo: ampicilina ms gentamicina)
(consultarseccinderecomendacionesparalaproflaxisdeendocarditis).

159
J
referencias:
Alvelyn CG. Antimicrobial prophylaxis during biliary endoscopic procedures. J
AntimicrobChemother1993;31SupplB:101-5
Harris A, Chan AC, Torres-Viera C, Hammett R, Carr-Locke D. Meta-analysis of
antibiotic prophylaxis in endoscopic retrograde cholangiopancreatography
(ERCP).Endoscopy1999;31:718-24
Kullman E, Borch K, Lindstrom E, Ansehn S, Anderberg B. Bacteremia following
diagnosticandtherapeuticERCP.GastrointestEndosc1992;38:444-9
Motte S, Deviere J, Dumonceau JM, Serruys E, Thys JP, Cremer M. Risk factors
for septicemia following endoscopic biliary stenting. Gastroenterology 1991;
101:1374-81.
NiederauC,PohlmannU,LubkeH,ThomasL.Prophylacticantibiotictreatmentin
therapeuticorcomplicateddiagnosticERCP:resultsofarandomizedcontrolled
clinicalstudy.GastrointestEndosc1994;40:533-7
Raty S, Sand J, Pulkinnen M, Matikainen M, Nordback I. Post-ERCP pancreatitis:
reductionbyroutineantibiotics.JGastrointestSurg2001;5:339-45
Sauter G, Grabein B, Huber G, Mannes GA, Ruckdeschel G, Sauerbruch T.
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cholangiopancreatography. A randomized controlled study. Endoscopy 1990;
22:164-7
van den Hazel SJ, Speelman P, Dankert J, Huibregtse K, Tygat GN, van
Leuween DJ. Piperacillin to prevent cholangitis after endoscopic retrograde
cholangiopancreatography. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med
1996;125:442-7
Santiago,abrildel2004
160
Proflaxisantibiticaeninfeccionesurinarias
LarecurrenciadelasITUpuededarseconfrecuenciaenalgunospacientes.
Estasrecurrenciaspuedenestarrelacionadasalaactividadsexual,especialmente
en mujeres jvenes; cambios postmenopusicos que facilitan la colonizacin
vaginal por agentes de ITU y a la presencia de alteraciones funcionales o
anatmicaspermanentestalescomoprolapsosenlamujeryuropataobstructiva
enelhombre.Elmanejodeestasrecurrenciasestbasadoenlaadministracin
de proflaxis antibitica con medicamentos de primera lnea y de bajo costo.
Idealmente la administracin prolongada de ellos no debera estar asociada al
rpidodesarrolloderesistenciaantibitica.
Los antimicrobianos ms utilizados para este propsito corresponden a
nitrofurantona y quinolonas de primera o segunda generacin. En aquellos
casos donde la administracin se efectuar por perodos prolongados, estos
compuestos deben ser administrados al acostarse por la retencin nocturna
obligadadeorina.ElmanejodeestaproflaxissesealaenlaTabla.Laproflaxis
antibiticaesunaestrategiacosto-efectiva,cuandoalmenos2a3eventosson
prevenidos en un ao. Las dosis utilizadas en general corresponden a la mitad
deunadosisconvencional.Elusodeantibiticosproflcticosenpacientescon
catterurinariopermanentenoserecomienda.
ManejodeproflaxisantibiticadeitUengruposespecfcos.
ITUrecurrentesasociadasaactividad
sexual.
ITU recurrentes en mujeres
postmenopusicas.
ITU recurrentes en pacientes con
alteracionesfuncionalesourolgicas
delasvasurinarias.
ITUasociadaacatterurinario
Proflaxis postcoital, una dosis,
duracin no defnida (6 meses-un
ao)
Manejodelhipoestrogenismovaginal
Considerar proflaxis antibitica si
no hay respuesta a terapia hormonal
localosistmica.
Enloposiblecorregirfactoralterado
Proflaxis antibitica nocturna
permanente.
Proflaxis no recomendada por falta
de efcacia, seleccin de resistencia y
presenciadecuerpoextrao.
condicinclnica recomendaciones
161
J
alternativasdisponibles
Nitrofurantona(macrocristales)
cidonalidxico
cidopipemdico
Norfoxacino
Cotrimoxazol
50-100mg
500mg
200mg
200mg
No aplicable en Chile por alto % de
resistencia
162
Usoracionaldelaproflaxisantibiticaenneurociruga.
Objetivo:Disminuirelriesgodeinfeccionesdelsitioquirrgicoylograrunuso
racionaldeantimicrobianos.
Proflaxisantibiticaenneurociruga.
Efcaciademostradaencraneotomas,derivacionesventricularesinternasy
encirugaespinal.
Efcacia no demostrada en derivaciones ventriculares externas o en
instalacindemonitoresdePIC.
La proflaxis antibitica debe ser administrada antes de la ciruga para
asegurarnivelestisularesptimosalmomentodeiniciarlaintervencin.
Laproflaxisantibiticadebeserefectuadaconcompuestosdeprimeralnea
concoberturacontracocceasGrampositivas(porejemplocefazolina).
La proflaxis no debe ser prolongada en forma innecesaria. La dosis de
cefazolinapuederepetirsesilacirugaseprolongamsde3horasosihay
perdidasexcesivasdesangre(>1500ml).
referencias:
BarkerFGII.Efcacyofprophylacticantibioticsforcraniotomy:Ameta-analysis.
Neurosurgery1994;35:484-492
BarkerFGII.Efcacyofprophylacticantibiotictherapyinspinalsurgery:Ameta-
analysis.Neurosurgery2002;51:391-401
Langley JM, LeBlanc JC, Drake J, Milner R. Efcacy of antimicrobial prophylaxis
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externalventriculardrains:Areviewoftheevidence.SurgNeurol1999;52:226-
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lossafectantibioticserumandtissueconcentrations?ArchSurg1996;131:1165-
1172

163
J
Proflaxisantimicrobianaenpacientesconpancreatitisgrave.
FechaaceptacinporcomitdeiiH:Juliodel2007
La proflaxis antimicrobiana en pacientes con esta condicin ha sido
considerada porque la existencia de necrosis predispone a infeccin y porque
el desarrollo de sta se asocia a una elevada letalidad en la pancreatitis (cerca
del 20%), especialmente en la segunda fase de la enfermedad (>10 das). La
hiptesis establece que es posible prevenir las infecciones y la letalidad en
pacientes con pancreatitis grave o necrosante a travs de antimicrobianos con
buenapenetracintisular.
Algunosestudiosymeta-anlisishandemostradounamenorfrecuenciade
infeccinpancreticaoextra-pancreticay/oreduccinenletalidad,necesidad
deuntratamientoquirrgicooestadahospitalaria.
La proflaxis antibitica ha sido explorada mayoritariamente en pacientes
con necrosis pancretica. Gran parte de los pacientes con necrosis pancretica
califcanalmismotiempocomopacientesgraves(ScoreAPACHEII8,Criteriosde
Ranson3,falladealgnrganoopresenciadecomplicacionessistmicascomo
la coagulacin intravascular diseminada). Estos criterios tambin pueden ser
utilizadosparalaindicacindeproflaxisenausenciadeinformacinradiolgica.
Lostiemposdeadministracinhansidovariables,aunquehabitualmentepor14
das.
criterios y esquemas de proflaxis con antimicrobianos en pacientes con
pancreatitisgrave.
criterios para indicar proflaxis antimicrobiana en pacientes con
pancreatitis.
ScoreTACabdomenacumulado6puntosantesydespusdeusodemediode
contraste
Sincontraste:
Coleccionesintraoextrapancreticas(2puntos)
Dosomscoleccionesdegasenelpncreasoretroperitoneo(3puntos)
Concontraste:
Necrosis33a50%(4puntos)
Necrosis>50%(6puntos)
Alternativamente,cualquieradelossiguientes
ScoreAPACHE8
Disfuncindeunrgano
CID
3CriteriosdeRanson

164
esquemasposibles(por14das)
Ceftriaxona+metronidazolev
Ciprofoxacino+metronidazolev
Literaturaconsultada:
BassiC,Falconi,M,TalaminiG,UomoG,PappacioG,DervenisC,SalviaR,Minelli
EB,PederzoliPB.Controlledclinicaltrialofpefoxacinversusimipeneminsevere
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Buchler M, Malfertheiner P, Friess H, Isenmann R, Vanek E, Grimm H, Schlegel
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antibiotics.Gastroenterology1992;103:1902-8.
GolubR,SiddiqiF,PohlD.Roleofantibioticsinacutepancreatitis:Ameta-analysis.
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2004;126:997-1004.
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GynecolObstet1993;176:480-3.
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WhitcombDC.Acutepancreatitis.NEngJMed2006;354:2142-50.
165
J
Proflaxisantibiticaencolangiografaefectuadaporsondat
Losepisodiosdebacteriemiadespusdeunprocedimientocolangiogrfco
por sonda T, aunque frecuentes, son bien tolerados y en general de escasa
importancia clnica. Lamentablemente se cuenta con un escaso nmero de
ensayos proflcticos en la literatura que hayan explorado este punto. Hasta
ahora, no se ha logrado demostrar un efecto benefcioso de la proflaxis
antibiticaparaprevenircomplicacionesinfecciosassintomticasysistmicasen
pacientes sometidos a colangiografa por tuboT. Los episodios de bacteriemia
slo aparecen en una fraccin de pacientes con cultivos positivos tomados
por el drenaje biliar y no en los pacientes que reciben proflaxis o que tienen
cultivos negativos antes del procedimiento. (8%) Los episodios de bacteriemia
son causados por agentes similares a los encontrados en la bilis antes de la
colangiografa.
Para algunos expertos, la proflaxis antibitica en colangiografa por tubo
Tnoesnecesariaenformarutinaria,yslopodraserconsideradaenpacientes
debilitados con cultivos positivos en la va biliar, y que no podrn tolerar un
cuadro febril o aquellos que antes del procedimiento se encuentran febriles.
(Tabla)
tabla.Proflaxisantibiticaencolangiografaportubot.
LaproflaxisantibiticaencolangiografaportuboTnoesnecesariaparala
mayorpartedelospacientesdebidoalabajafrecuenciadecomplicaciones
infecciosas sintomticas y severas despus de este procedimiento y a la
ausenciadeunefectoprotectorenensayoscontrolados.
Laprevencindebacteriemiasnoeselobjetivodelaproflaxisantibitica
ya que estos fenmenos son frecuentes, autolimitados y rara vez con
repercusionessistmicasgraves.
Serecomiendalaproflaxisantibiticasloparaaquellospacientesqueno
podrntoleraruncuadrofebrilopacientesinmunosuprimidosconcultivos
positivo en la va biliar antes del procedimiento. En la mayor parte de los
casos,unaproflaxisconcefalosporinadeprimerageneracin(porejemplo:
cefazolina 1 g por va i.v. al menos 15 min. antes del procedimiento) ser
sufciente.
Estas recomendaciones estn basadas en un bajo nmero de ensayos al
respectoylaevidenciapodraindicarnuevasorientacionesenelfuturo.
No se han documentado casos de endocarditis infecciosa asociada a
este procedimiento radiolgico. Puede indicarse proflaxis antibitica en
casos de obstruccin biliar en pacientes con riesgo moderado o alto para
endocarditis.(consultarrecomendacionessobreproflaxisdeendocarditis)

166
referencias:
Pitt HA, Postier RG, Cameron JL. Postoperative T-tube cholangiography. Is
antibioticcoveragenecessary?AnnSurg1980;191:30-4
Sheen-ChenSM,ChengYF,ChouFF,LeeTY.PostoperativeT-tubecholangiography:
isroutineantibioticprophylaxisnecessary?Aprospective,controlledstudy.Arch
Surg1995;130:20-3.
167
J
Proflaxisantibiticaenprocedimientosquirrgicos
Objetivo:Disminuirelriesgodeinfeccionesdelsitioquirrgicoylograrunuso
racionaldeantimicrobianos.
a.PrincipiosGenerales
Discriminada
Oportuna
Usarantibitico(s)efectivo(s)
contra la microbiota
asociada a infecciones del
sitioquirrgico
Emplear ruta y dosis
adecuada
Duracinbreve
No reemplaza adecuada
tcnicaquirrgica
Gruposdealtoriesgo
Gruposdebajoriesgosilainfeccinpotencial
esgrave(Endocarditis).
Niveles antibiticos tisulares tiles al
momento de la contaminacin. Ello implica
dosispre-operatorias.
EngeneralCocceasGrampositivasyBacilos
Gramnegativos.
Generalmentevaendovenosa.
Unaodosdosisdesdeelpreoperatorio.
Minimizar drenajes, control de hemostasia,
remocindetejidosdesvitalizados,etc.
requisitos comentarios
B.Proflaxisantibiticaconefectopreventivodemostradooprobable.
Cirugacolorectal
Histerectomavaginalyabdominal
Cirugabiliarenpoblacindealtoybajoriesgo
Ciertostiposdetrauma
Apendicectoma
Intervencionesurolgicasenpresenciadebacteriuria
Reseccintransuretralprostticaenausenciadebacteriuria
Cirugadelgranquemado
Cirugadecncerorofarngeo
Cirugadecabezaycuelloconincisindemucosaoralofarngea
Craneotoma
Cirugadecolumnavertebralconmaterialdeosteosntesis
168
Derivacionesventricularesinternas
Cirugademama
Cirugaortopdica
Cesreadealtoriesgo
Cirugacardiacaeimplantesdemarcapasos
Cirugatorcicanocardiaca
Herniorrafasconinstalacindemalla
c.Procedimientosquirrgicossinindicacionesdeproflaxisantibitica.
Cirugaabdominallimpia
Herniorrafassininstalacindemalla
Cirugadecabezaycuellosinaberturadevaarea-digestiva
Instalacin(omantencin)dedrenajeventricularexterno
D.condicionesgenerales.
Pacientes portan una microbiota habitual no modifcada por
hospitalizacionesprolongadasniusodeantibiticosrecientes.
Losantibiticossernadministradosenpabellnporelanestesista,excepto
encirugacolorectal.
No se administrarn antibiticos de segunda o tercera lnea con motivos
proflcticos.
Losantibiticosparenteralesdebenseradministradosalmenos30minutos
antesdelaincisin.
referencias:
MeijerWS,SchmitzPI,JeekelJ.Meta-analysisofrandomized,controlledclinical
trialsofantibioticprophylaxisinbiliarytractsurgery.BrJSurg1990;77:283-90
BerryA,BarrattA.Prophylaticantibioticuseintransurethralprostaticresection:
ameta-analysis.JUrol2002;167:571-77
Barker FG. Efcacy of prophylactic antibiotics for craniotomy: a meta-analysis.

Neurosurgery1994;35:484-492
Langley JM, LeBlanc JC, Drake J, Milner R. Efcacy of antimicrobial prophylaxis
in placement of cerebrospinal fuid shunts: meta-analysis Clin Infect Dis 1993;
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PrabhuVC,KaufmanHH,VoelkerJL,AronofSC,Niewiadomska-BugajM,Mascaro
S, Hobbs GR. Prophylactic antibiotics with intracranial pressure monitors and
externalventriculardrains:areviewoftheevidence.SurgNeurol1999;52:226-
37

169
J
e.esquemasdeantibiticosparacirugalimpia.
Cardiaca
Ciruga torcica no
cardiaca
Vascular
Neurociruga
Ortopdica
Vlvula protsica, bypass,
ciruga abierta en general,
implantedemarcapasos.
Lobectomaoneumectoma
Cirugaarterialqueinvolucra
la aorta abdominal, prtesis
ounaincisininguinal.
Amputacin de isquemia de
extremidadinferior.
Craneotoma, derivacin
ventricular interna, ciruga
de columna con material de
osteosntesis.
Fijacin interna de fracturas
prolongadas
Instalacin de prtesis en
cualquiersitioarticular.
Reparacin funcional sin
implanteoprtesis.
Cefazolina 1-2 gramos ev
(repetir dosis al retirar de
circulacinextracorprea).
Cefazolina 1-2 gramos
ev cada 6 horas hasta 24
horas.
Cefazolina1-2gramosev
Cefazolina1-2gramosev.
Procedimiento indicaciones esquema
G.esquemasdeantibiticosparacirugalimpiacontaminada.
Cabezaycuello
cirugaabdominal
Gastroduodenal
Quecomprometemucosa
bucalofarngea
lcera duodenal con
obstruccin
lceragstricapptica
CncerGstrico
Hemorragia
Obstruccin
Cefazolina 1 gr. ev cada 6
horaspor2dosis,
mscloranfenicol1gr.evcada
8horaspor2dosis.
Cefazolina1grev
En caso alergia: gentamicina
80mgevms
Cloranfenicol1gr.evporuna
dosis
Procedimiento indicaciones esquema
170
Biliarporlaparotoma
Biliarporlaparoscopa
Herniorrafa
Colorectalodeintestino
delgado
Apendicetoma
Gineco-obsttrica
Cesrea
Histerectoma
Tratamientoanticidocon
cimetidinaosimilar
Aclorhidria
Todos los casos (alto y
bajoriesgo)
Todosloscasos
Encasosdeinstalacinde
malla
Todosloscasos
En ciruga de urgencia
hay que usar antibiticos
parenterales
Ruptura prolongada de
membranas(y<12h)
Trabajo de parto
prolongado
Masde5tactosvaginales
Histerectomavaginal
Cefazolina1-2gr.ev
En caso alergia:
gentamicina 80 mg ev y
cada 8 horas por 3 dosis
totales
Cefazolina1-2gr.ev.
Cefazolina1-2gr.ev.
Neomicina 1 gr.c/6 oral y
Metronidazol
500 mgc/8 oral desde 36
horasantesdelaCiruga.
Preop. Inmediato
Metronidazol 500 mg ev
+Gentamicina1,5mg/Kg
ev y cada 8 Horas por 2
a3dosis.
Mantener por 48 horas
encasodeescurrimiento
intraoperatorio
Gentamicina 80 mg ev
ms Cloranfenicol 1 gr.
ev por una o dos dosis
(repetiralas8horas)
Cefazolina1gr.ev
despus de ligar cordn
umbilical
En caso alergia:
Metronidazol 500 mg ev
despusdeligarcordn
Cefazolina1gr.ev
171
J
Aborto
Genitourinaria
Intervencin urolgica
decualquiertipo
Reseccin transuretral
prosttica
Provocado
Presencia de
bacteriuria
Todosloscasos
Penicilina G 1 M unidades
ev ms cloranfenicol 1
gr. ev cada 8 horas ms
gentamicina 1 mg/Kg/dosis
cada8horasev
por3a5das
Proflaxis segn ltimo
antibiogramadisponible.
Ciprofoxacino500mgoralal
menos una hora antes de la
incisin.
172
esquemasproflcticosdeendocarditisinfecciosa(e.i.)
Fecharevisin:Juliodel2007.FechaaprobacinporciiH:Juliodel2007.
Dirigidoa:PersonalProfesionaldelreaclnica.
nota: Las nuevas guas clnicas de proflaxis de Endocarditis infecciosa han
sufrido modifcaciones mayores respecto a versiones previas, reduciendo las
condiciones que merecen esta intervencin, y adems estableciendo que la
proflaxisparaprocedimientosinfradiafragmticosyanoesnecesaria.
etapasaseguir
A. Identifcarsiexisteunacondicinderiesgo
B. Identifcarsiserealizarunprocedimientoderiesgo
C. Seleccionarunesquema
a.condicionesderiesgoquerequierenproflaxis.
Vlvulaprotsicadecualquiertipo.
AntecedentesdeE.I.
Cardiopata congnitas cianticas complejas no resueltas o con ciruga
paliativa(Ventrculonico,Fallot,transposicin,CIV).
Cardiopatacongnitareparadaconmaterialprotsicohasta6mesesdela
intervencin.
Cardiopatacongnitareparadacondefectoresidualadyacenteaunparche
omaterialprotsico.
Pacientessometidosatrasplantecardacoquedesarrollanvalvulopata.
B.Procedimientosderiesgo
Procedimientosdentales
Extracciones.
Procedimientosperiodontales.
Implantes.
Tratamientosdeendodoncias.
Colocacin de cintas o hilos
con antibiticos para aplicacin
subgingival.
Implantes osteointegrados en que
sepreveasangradogingival.
Destartrajesubgingival.
Destartraje supragingival y/o
proflaxisdentariaenqueseprevea
hemorragiagingival.
requierenproflaxis
Cuando se usa aislacin absoluta con
gomadique.
Enlaremocindesutura.
Enlaremocindeaparatosortodncicos
fjos.
En los procedimientos de radiografas
dentales.
Enfuoracionestpicas.
En tcnicas anestsica tronculares o
infltrativasdeusoodontolgico.
En procedimientos de operatoria
(eliminacindecariesyrehabilitacinde
lapiezadentariaconobturaciones).
Colocacin inicial de bandas
ortodncicas.
norequierenproflaxis
173
J
Procedimientosrespiratoriosaltos
obajos
Amigdalectomaoadenoidectoma
Cirugasobremucosarespiratoria
Broncoscopargida.
Inyeccin intraligamentaria de
anestsicoslocales.
Intubacin, broncoscopa fexible,
tubodetimpanostoma.
c. esquemas proflcticos para procedimientos dentales, orales o
respiratorios.
Estndar
Convaoralcontraindicada
EnalrgicoaPenicilina
Alrgico y con va oral
contraindicada
Amoxicilina
Ampicilina
o
Cefazolina
Clindamicina
o
Cefadroxilo
o
Azitromicina
Clindamicina
o
Cefazolina
Adultos:2gramosoral1horaantes
delprocedimiento.
Nios:50mg/Kgoral.
Adultos:2gramosendovenosooIM
30min.antesdelprocedimiento
Nios: 50 mg/Kg IM o ev 30 min.
antes.
Adultos:1gIV;nios:50mg/Kg.IV
Adultos:600mgoral1horaantes
Nios:20mg/Kgoral1horaantes.
Adultos:2gramosoral1horaantes
Adultos:500mgoral1horaantes
Adultos: 600 mg endovenoso 30
min.Antes
Nios:20mg/Kgev30min.antes.
Adultos: 1 gramo endovenoso 30
minantes
Nios: 25 mg/Kg IM o ev 30 min
antes.
situacin antibitico esquema
174
Literaturaconsultada:
Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, et al.
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in young, and the Council of Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular
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interdisciplinary working group. Circulation 2007; 115: April 19. doi:10.1161/
circulationha.106.183095
175
J
ProflaxisantimicrobianaenPeritonitisBacterianaespontnea(PBe).
La PBE es una complicacin frecuente en pacientes cirrticos. Diversos
estudioshanlogradodemostrarlautilidaddediferentesesquemasproflcticos
antimicrobianos para disminuir el riesgo de ocurrencia de PBE, bacteremias
asociadasyademsprolongarlasobrevidadelpaciente.
La proflaxis de PBE puede ser planteada en pacientes con ascitis y
en pacientes con cirrosis que presentan hemorragia gastrointestinal (no
necesariamente por vrices esofgicas). Las posibles indicaciones y esquemas
sesealanenlasiguientetabla.Apesardequeexistentrabajosquedemuestran
un efecto benefcioso de sulfametoxazol-trimetoprim, no se puede extrapolar
su utilizacin debido a la alta resistencia antimicrobiana a este compuesto en
nuestroambiente.Enlasiguientetablasesealanlosesquemasacordadospara
nuestrainstitucin.
tabla. esquemas proflcticos de PBe en pacientes con ascitis con o sin
hemorragiagastrointestinal.
Ascitis
Ascitis y
H e m o r r a g i a
Gastrointestinal
Ascitis (con o sin
hemorragia) en
pacientes con
imposibilidad de
utilizar va oral o
SNG/SNY
P r o f i l a x i s
secundaria de
PBE
Cirrosisdecualquiercausa,con
unaconcentracindeprotena
< 1,5 g/dL en lquido asctico
o en lista de espera para
trasplanteheptico.
Cirrosisdecualquiercausa
Cirrosisdecualquiercausa,con
unaconcentracindeprotena
< 1,5 g/dL en lquido asctico
o en lista de espera para
trasplanteheptico
Ciprofoxacino750mgoral
alasemanao
Norfoxacino 400 mg/da
oral
Norfoxacino400mgc/12h
oralpor7das
Ciprofoxacino 500 mg
c/12horalpor7das
Ciprofoxacino 200 mg ev
c/12h o Levofoxacino 500
mgev/da
hasta7das
Ciprofoxacino750mgoral
alasemanao
Norfoxacino 400 mg/da
oral
condicin criteriosdeinclusin esquemas
176
referencias:
Bernard B, Grange JD, Khac EN, Amiot X, Opolon P, Poynard T. Antibiotic
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bacterialperitonitis:resultsofaprospectivecontrolledtrial.Hepatology1995;22
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prevention of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: a randomized trial.
AnnInternMed1995;122:595-8.
177
J
normasdetratamientoantibiticodeendocarditisinfecciosa
Dirigidoa:Mdicos
Estaguacontienerecomendacionesparaeltratamientoinicialdepacientes
afectados por endocarditis infecciosa tanto de vlvula nativa o protsica en
esperadehemocultivosysegnelagenteetiolgicoidentifcado.Estasnormas
han sido elaboradas de acuerdo a recomendaciones de expertos contenidas
en la literatura (antibiotic treatment of adults with infective endocarditis due
to Streptococci, Enterococci, Staphylococci, and HACEK microorganisms. JAMA
1995;274:1706-1713).
A. endocarditis infecciosa en vlvula nativa por agente desconocido o
anteesperadehemocultivos.
Sielpacientenotienegrancompromisodelestadogeneralpuedeoptarseporla
esperadelosestudiosbacteriolgicos.
Preferencialencasoscon
cultivospendientes
Biasociado
Triasociado
Alternativoencasoscon
cultivospendientes
EnalrgicosaPenicilina
Penicilina G sdica 20 M U/da IV en 6 dosis o
Ampicilina12g/daIVen4dosisMSgentamicina
1mg/Kgcada8horasIV
IdemalanteriorasociandoCloxacilina12g/daIV
en4dosis.
Considerar el uso de Cloxacilina especialmente
en casos de evolucin aguda, presencia de focos
metastsicos,abscesodelanillovalvular,trastornos
deconduccinAVoconfocosdeentradapropios
deStaphylococcusaureus.
Vancomicina 15 mg/Kg cada 12 horas IV ms
Gentamicina1mg/Kgcada8horasIV.
No exceder 2 gramos de dosis diaria y ajustar
segn funcin renal con frmula: Dosis diaria de
vancomicina=15*clearencedecreatinina.
esquema DosisyVa
178
Esquema de tratamiento
en casos con cultivos
negativos
Biasociado MantenerPenicilinaoAmpicilinapor6semanasy
Gentamicinapor2semanas
B. endocarditisinfecciosadevlvulanativaconcultivospositivos.
i. endocarditis de vlvula nativa debida a streptococcus grupo viridans
sensiblesaPenicilina(ciMmenoroiguala0.1g/mL)
PenicilinaG
Ceftriaxona
PenicilinaG
Ms
Gentamicina
Vancomicina
12-18 Mill U/da en 6
dosisIV
2 g/da IV o IM (*) en
unadosis
dosis
1 mg/Kg cada 8 horas
IV
30 mg/Kg/da IV en
dosdosisiguales(**)
4
4
2
2
4
antibitico Dosisyva Duracin
(semanas)
comentarios
*:Inyeccindolorosa;**:Nosobrepasarlos2gramosdiariosyajustardosissegn
funcinrenal.
Terapia preferencial en
pacientes mayores de
65 aos o con trastornos
auditivosorenales
Esquema de eleccin para
pacientes no susceptibles
de presentar reacciones
adversasaaminoglicsidos.
Acortaestadahospitalaria.
La terapia con vancomicina
est recomendada para
pacientes alrgicos a la
penicilina
179
J
PenicilinaG
ms
Gentamicina
Vancomicina
ii. endocarditis de vlvula nativa debida a streptococcus bovis de
sensibilidadintermediaalapeniclina(ciM>0.1g/mLy<0.5g/mL)
18 Mill U/da IV en 6
dosis
1mg/Kgcada8horas
IV
30 mg/Kg/da IV en
dosdosisiguales(*)
4
2
4
Puede sustituirse por
cefazolina2gcada6horas
en casos de alergia no
anaflcticaalapenicilina
Utilizar en casos de alergia
a peniclina, especialmente
siesdetipoanaflctica
(semanas)
comentarios
*:Nosobrepasarlosdosgramosdiariosyajustardosissegnfuncinrenal.
iii. endocarditisdevlvulanativadebidaaenterococcus(*)
PenicilinaG
ms
Gentamicina
Ampicilina
ms
Gentamicina
Vancomicina
ms
Gentamicina
(semanas)
comentarios
dosisIV
1mg/Kgcada8horas
IV
12g/daIVen6dosis
1mg/Kgcada8horas
IV
30 mg/Kg/da IV en
dosdosisiguales(*)
1mg/Kgcada8horas
IV
4-6
4-6
4-6
4-6
4-6
4-6
Laterapiapor4semanasse
recomiendaparapacientes
con menos de 3 meses de
sntomas. Terapia por > 6
semanasparapacientescon
>3mesesdesntomas.
Idemalrecuadrosuperior
Laterapiaconvancomicina
est recomendada para
pacientes alrgicos a
beta lactmicos. Las
cefalosporinas no son
alternativas aceptables
en pacientes alrgicos en
estoscasos.
180
*: Todas las cepas de Enterococci asociadas a endocarditis infecciosa deben
ser analizadas en cuanto a su susceptibilidad a gentamicina y penicilinas. Esta
tabla asume cepas susceptibles para ambos antibiticos por separado; **:No
sobrepasarlos2gramosdiariosyajustardosissegnfuncinrenal.
iV. endocarditis de vlvula nativa asociada a staphylococcus aureus
sensibleacloxacilina.
En pacientes no
alrgicos
Cloxacilina
Con la adopcin
adicional de
aminoglucsidos
En pacientes
alrgicos
Cefazolina
Con la adicin
opcional de
aminoglucsidos
Vancomicina
3gcada6horasIV
1mg/Kgcada8horas
IV(gentamicina)
2gcada6horasIV
verrecuadroanterior
30 mg/Kg/da IV en
dosdosisiguales(*)
4-6
slo3a
5das
4-6
slo3a
5das
4-6
El benefcio adicional de
los aminoglucsidos no
hasidoestablecido
Las cefalosporinas deben
ser evitadas en pacientes
con alergia de tipo
anaflctica
R e c o m e n d a d a
especialmente para
pacientes con alergia
de tipo inmediata a la
penicilina
(semanas)
comentarios
*:Nosobrepasarlos2gramosdiariosyajustardosissegnfuncinrenal.
V. endocarditis de vlvula nativa asociada a staphylococcus aureus
resistentealacloxacilina.
Vancomicina
(semanas)
comentarios
30 mg/Kg/da
IV en dos dosis
iguales(*)
4-6
*:Nosobrepasarlos2gramosdiariosyajustardosissegnfuncinrenal.
181
J
c. endocarditis en vlvula protsica por agente desconocido o ante
esperadehemocultivos.
condicin Dosisyva Duracin
(semanas)
PRECOZ
(<2 meses de
implante)
TARDA
(>2 meses de
implante)
Vancomicina
ms
Rifampicina
ms
Gentamicina
Idem
15mg/Kgcada12
horasIV
600mgoralalda
endosdosis
1 mg/Kg cada 8
horasIV
Idem
>6
>6
2
Idem
antibitico
D. endocarditisenvlvulaprotsicaconcultivopositivo
i. endocarditis en vlvula protsica debida a staphylococcus aureus o
epidermidisresistenteacloxacilina.
(semanas)
comentarios
Vancomicina
ms
Rifampicina
ms
Gentamicina
15mg/Kgcada12
horasIV
600mgoralalda
endosdosis
1 mg/Kg cada 8
horasIV
>6
>6
2
La terapia con
rifampicina aumenta
los requerimientos de
terapiaantitrombtica
ii. endocarditis en vlvula protsica debida a staphylococcus aureus o
epidermidissensibleacloxacilina.
(semanas)
comentarios
Cloxacilina
ms
Rifampicina
ms
Gentamicina
15mg/Kgcada12horas
IV
600 mg oral al da en
dosdosis
1mg/Kgcada8horasIV
>6
>6
2
Reemplazar por
cefazolina o por
vancomicina en
pacientes alrgicos
apenicilinas.
182
iii. endocarditis en vlvula protsica debida a streptococcus grupo
viridans.
Utilizar los mismos esquemas propuestos para endocarditis de vlvula nativa
debidaaestemismoagente(B.I).
iV.endocarditisenvlvulaprotsicadebidaaenterococcus.
Utilizar los mismos esquemas propuestos para endocarditis de vlvula nativa
debidaaestemismoagente(B.III).
V. endocarditis en vlvula protsica debida a enterobacterias o
Pseudomonasaeruginosa.
(semanas)
comentarios
Amikacina
ms
Ceftazidima
15mg/Kgaldaen2dosisIV.
Ajustar dosis segn funcin
renal
2gramoscada8horasIV
>6
>6
Requiere recambio
valvular en casi
todosloscasos
Vi.endocarditisenvlvulaprotsicadebidaainfeccinmictica(candida
sp.oaspergillussp).
(semanas)
comentarios
AnfotericinaB
conosin
Fluconazol
1 mg/Kg
al da IV.
A l c a n z a r
estadosisen
las 48 horas
iniciales.
400 mg IV al
da en una
sola dosis
diaria
La duracin de la terapia
est limitada por los
efectosnefrotxicosdela
anfotericina B. Alcanzar
al menos 2 a 2.5 gramos
totalesdetratamiento
Nodefnida
Alta mortalidad.
Requiere recambio
valvular en casi
todosloscasos
183
J
Uso racional de antibiticos en el manejo de pacientes con celulitis y
erisipela
criterios diagnsticos tradicionales en el reconocimiento de erisipela y
celulitis.
erisipela
Infamacincutneabiendemarcadaysolevantada
Inicioagudo(<24horas),asociadaafebre(>38C)ocalofros
Lesin generalmente unilateral (98%) que afecta predominantemente la
piernaoelpie(85%)
Factores de riesgo presentes en gran parte de los pacientes (linfedema,
puertadeentradalocal,etc)
Unbajoporcentajedelospacientespuedepresentarttulosdeanticuerpos
antiestreptolisina O (ASO) positivos al inicio o durante el seguimiento
serolgico(~40%)
celulitis
Infamacincutneadelmitesimprecisosynosolevantada
Inicioagudoyasociadoafebreenocasiones
Factoresderiesgopresentessimilaresalosdeerisipelaalosqueseagrega
safenectomiareciente.
Basesteraputicasdelmanejodepacientesconcelulitisoerisipela.
Considerar hospitalizacin si el paciente presenta un cuadro severo o hay
limitacionesparaunadecuadomanejoambulatorio
Tratamientoantimicrobianocondrogasdeeleccin
erisipela: penicilina G sdica parenteral o amoxicilina oral. Clindamicina,
eritromicinaocefalosporinasencasosdealergiaabeta-lactmicos.
celulitis:beta-lactmicoestableabeta-lactamasasdeS.aureus(cloxacilina
oamoxicilina-clavulnico)ocefalosporinasantiestafloccicas(cefazolina).
Encasodealergiaabeta-lactmicos,utilizarcefazolinaoclindamicina
no utilizar una terapia combinada de Pnc con cloxacilina en erisipela o
celulitis.
Manejodelosfactoresderiesgo
Antifngicos tpicos para manejo del intrtrigo (clotrimazol, miconazol,
ciclopiroxuotroconcoberturasobreCandidaalbicansyencrema)
Controlobesidad,manejoinsufcienciavenosay/oedema.

184
actividadantibacterianayparmetrosfarmacocinticosdeloscompuestos
utilizadoseneltratamientodecuadrosdecelulitisoerisipela.
Actividad contra
St rept ococcus
pyogenesyotros
estreptococos*.
Actividad contra
S.aureus*
Concentraci n
plasmticamx.
Dosis y
frecuencia
Parenteral
%febitisdurante
usoendovenoso
C o s t o
aproximado por
gramo**omilln
deU
Indicacin
0,12g/ml
0,5g/ml
80g/ml
1gc/6-8hev
1-5%
418pesosporg
Erisipelaocelulitis
inespecfca
0,04-2g/ml
0,4-2g/ml
70-100g/ml
1-2gc/4-6hev
13%
602pesosporg
Erisipela o celulitis
inespecfca
0.005g/ml
25 g/ml
(resistente)
20g/ml
1-6MUc/4hev
Nodisponible
85pesosporMU
Erisipelaocelulitis
estreptoccica
Parmetro cefazolina cloxacilina PenicilinaG
*:Concentracin inhibitoria mnima habitual o promedio; **:costo Hospital
ClnicoU.deChileao2002.
alternativasdetratamientoporvaoral.
Indicaciones
Dosis y
frecuencia
E r i s i p e l a
o celulitis
inespecfca
500mgc/6h
E r i s i p e l a
o celulitis
estreptoccica
500mgc/8h
E r i s i p e l a
o celulitis
inespecfca
500/125 mg
c/8h 875/125
mgc/12h
Erisipela o
celulitis
inespecfca
300mgc/6h
Parmetro cloxacilina amoxicilina amoxicilina-
clavulnico
clindamicina*
185
J
Efecto de las
comidassobre
laabsorcin
Costo de
adquisicin**
Disminuye
absorcin
~ 2 . 4 0 0
pesos
Sin efecto
mayor
~1.900pesos
Sin efecto
mayor
~17 a 25 mil
pesos
Sinefectomayor
~43milpesos
*: cepas resistentes a clindamicina descritas en la comunidad para S. aureus y
S. pyogenes; **:segn datos aparecidos en la revista Kayros N149, junio del
2002; costo calculados para un tratamiento por 10 das sin incluir una terapia
parenteralinicial.
claves diagnsticas que permiten sospechar o confrmar la presencia
de una infeccin grave por s. pyogenes o cuadros de fascitis necrosante
estreptoccica.
Presenciadeshockohipotensin
Cuadrosistmicoocutneofulminanteyprogresivo
Dolorcutneodesproporcionadoalalesincutneavisible
Alteracionesenlaspruebasdecoagulacinotrombocitopenia
FactoresderiesgoparaFasceitisnecrotizante:varicela,heridastraumticas
oquirrgicas,quemaduras.
BacteriemiaaS.pyogenes
referencia:
Fica A. Celulitis y Erisipela: manejo en atencin primaria. Rev Chil Infect 2003;
20:104-110.

186

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Control y Prevencin de Infecciones Intrahospitalarias, Guas Transfusionales y de Productos Farmacuticos

Red Hospital Clnico Universidad de Chile

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Barker FG. Efcacy of prophylactic antibiotics for craniotomy: a meta-analysis.

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