Rapport au Premier ministre

septembre 2013
Rapport tabli par M
me
Aline ARCHIMBAUD
Snatrice de Seine-Saint-Denis
Parlementaire en mission auprs de Madame la ministre des affaires sociales et de la sant
Laccs aux soins
des plus dmunis
40 propositions pour un choc de solidarit
3

LETTRE DE M ISSIO N


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6


REM ERCIEM ENTS






Je tiens remercier tout particulirement les nombreuses personnes auditionnes qui ont
largement enrichi ma propre connaissance et mon analyse de la situation

Mes remerciements vont aussi Monsieur Hubert de BEAUCHAMP, conseiller gnral
des tablissements de sant (Inspection gnrale des affaires sociales) qui ma assiste au
cours de cette mission, sans lequel ce travail dapprofondissement naurait pas t
possible, ainsi qu Madame Marine TONDELIER, collaboratrice parlementaire, mon
quipe et mes collgues.










7
PRFACE

Laccs la sant, depuis la fin de la seconde guerre mondiale, paraissait un droit grav dans le marbre du
pacte rpublicain. La ralit daujourdhui est quil stiole : des centaines de milliers de nos concitoyens
se voient refuser laccs aux soins ou remettent plus tard le moment de se soigner. De plus en plus
nombreux sont ceux qui finissent par y renoncer.
Il y a le mur de largent...
Il y a les portes que claquent au nez des pauvres une minorit de professionnels oublieux du serment
quils ont fait de soigner sans distinction dorigine ni de fortune.
Il y a limpossibilit, mme aprs de nombreuses tentatives, davoir un interlocuteur, de faire aboutir un
dossier : le maquis des procdures sme lincomprhension, la souffrance, la rupture.
Quand tout cela sajoutent depuis plusieurs annes la stigmatisation des chmeurs fraudeurs et la
mobilisation unilatrale des nergies des administrations contre la triche sociale plutt que pour
lapplication des mesures de solidarit, lamertume devient colre.
Dautant quaux populations trs prcaires qui taient dj exclues de laccs aux soins, la crise a rajout
des salaris pauvres, en intrim, en contrats courts, en temps partiels subis, et des retraits modestes.
Particulirement frapps par les effets de seuils, ils ont bascul dans la difficult et se sentent dsormais
douloureusement oublis de la solidarit nationale.
Cette offense la cohsion nationale et cette dchirure profonde du lien social ont bien sr des
consquences sur ltat sanitaire dune partie de la population. Elles aggravent considrablement les
dficits des comptes de lassurance maladie : des soins dispenss trop tardivement sont plus lourds et
beaucoup plus coteux.
En multipliant les obstacles placs devant les dynamiques dinsertion sociale, elles contrecarrent les
politiques publiques de retour lemploi.
Dune faon gnrale, les ingalits daccs la sant, cumules dautres en matire de logement, de
transports et de russite scolaire renforcent les ghettos, entretiennent les divisions et minent notre socit.
Au total, elles affectent la reprsentation qua le pays tout entier de son avenir. Lchec apparent des
politiques publiques pousse au chacun pour soi, cest dire la logique purement assurantielle qui
entretient en retour les spirales dexclusion.
La Cration de la Couverture Maladie Universelle, avance sociale majeure, stait pourtant dploye il y
a 14 ans, dans un esprit daide, de bienveillance et de solidarit avec les plus fragiles de nos concitoyens.
Mais au cours des annes, une multitude de petites rgressions ont grignot la loi. Des circulaires lont
dfigure, en complexifiant et surtout en limitant fortement laccs aux droits. Nous devons donc en
revenir lesprit de cette avance majeure, qui est un lment fondamental de notre bouclier social .
Tout en produisant, sur la base des retours dexprience, les ajustements qui sont opportuns.
Le gouvernement actuel a dj pris conscience de cette ncessit : ladoption en janvier 2013, dun plan
pluriannuel contre la pauvret et lexclusion sociale fixe avec force des objectifs ambitieux pour les
politiques de solidarits. Le Comit Interministriel a pris la mesure des efforts accomplir.
8


Le prsent rapport en appelle une confirmation et une extension de ces efforts. Les 40 propositions
quil prsente demandent a minima une application des textes existants et prconise des sanctions pour
ceux qui ne les respectent pas.
Elles appellent une extension du choc de simplification aux procdures administratives qui
concernent nos concitoyens les plus en difficult, des changements dans les cultures et les pratiques
professionnelles, la limitation des effets de seuil par llargissement de certains droits.
Elles demandent que soient levs les obstacles financiers les plus lourds laccs aux soins et que soient
renforces les structures accueillant des prcaires.
Pour faire des conomies, elles suggrent de mettre en place des dispositifs de prvention facilement
accessibles, et enfin daider lessaimage des innovations.
Pour aller dans ces directions, point nest besoin (encore) de grand soir !
Les pouvoirs publics ont des points dappui prcieux : les comptences, lengagement guid par des
valeurs fortes et le sens de lintrt gnral des professionnels de la sant.
Les solutions sont prsentes au cur dune multitude de pratiques innovantes menes par des acteurs
varis, professionnels, lus locaux, associatifs, ou institutionnels : ils redonnent du sens aux pratiques, ils
impliquent les populations, ils luttent contre les cloisonnements administratifs et bousculent les rigidits
et les conservatismes.
Les changements proposs ici sont urgents mais ils sont notre porte.
Comme bien dautres avant moi, et avant quil ne soit vraiment trop tard, jen appelle la responsabilit
des parties prenantes, lhumanit des dirigeants de notre pays et la solidarit de tous.
9
SYNTHSE
Par lettre du 20 mars 2013, Monsieur le Premier ministre a confi Madame Aline ARCHIMBAUD,
snatrice de Seine-Saint-Denis, parlementaire en mission auprs de Madame la ministre des affaires
sociales et de la sant, une mission relative laccs aux soins des plus dmunis et la lutte contre le non-
recours aux droits sociaux.
Cette mission rpond au constat de taux de non-recours levs en matire daide lacquisition dune
complmentaire sant (ACS), de couverture maladie universelle complmentaire (CMU-c) et daide
mdicale dtat (AME).
Lobjectif assign la mission tait didentifier les freins existants et de proposer des solutions
oprationnelles tout en portant une attention particulire la rduction de la charge de travail des
organismes et des acteurs chargs de louverture et de la gestion de ces droits.
Une complmentarit devait tre recherche avec dune part les exprimentations en cours en Loire-
Atlantique et en Seine-et-Marne et dautre part le projet de convention partenariale avec lUnion nationale
des centres communaux daction sociale (UNCCAS) visant la pr-instruction des droits lACS.
Enfin, la mission devait sarticuler avec les actions prvues dans le plan pluriannuel contre la pauvret et
tenir compte de lobjectif fix par le Prsident de la Rpublique de gnralisation des complmentaires de
sant.

La mission a procd en lespace de deux mois, soit entre la fin avril et la fin juin 2013, laudition de
quelque 230 personnes reprsentant les administrations et institutions intervenant dans le champ de la
prcarit et de lexclusion mais aussi de nombreux acteurs de terrain issus dassociations, de maisons de
sant, de rseaux et dquipes hospitalires notamment. Elle est alle plusieurs reprises la rencontre de
ces acteurs : Nantes tout dabord autour de lquipe participant la recherche action en matire de non
recours, Lille, Arras, Nevers et en Seine-Saint-Denis.
La mission sest aussi enrichie des analyses et propositions du rapport consacr par le Haut conseil pour
lavenir de lassurance maladie (HCAAM) la gnralisation des complmentaires sant mais aussi de
deux rapports de linspection gnrale des affaires sociales (IGAS) publis dans le courant de lt 2013
et portant lun sur la situation conomique des centres de sant et leur place dans loffre de soins, lautre
sur lextension du tiers payant aux consultations de mdecine de ville.
Aprs avoir insist sur le caractre multidimensionnel et cumulatif des facteurs dexclusion, la mission
fait le constat dun dcalage croissant entre dun ct, le discours des pouvoirs publics sur la lutte contre
la prcarit et les objectifs de qualit de service et daccessibilit affichs par lassurance maladie, et de
lautre la ralit vcue par les personnes en situation dexclusion.
Cette ralit est celle dun parcours du combattant pour laccs aux droits, dans un systme qui
semble ne pas avoir t conu pour ces personnes et o la lutte contre la fraude a pris ces dernires annes
une importance dmesure au regard des enjeux financiers.
Plus que tout autre usager du systme de sant, les personnes fragiles souffrent des difficults daccs aux
soins, difficults dmographiques en particulier, et sont exposes aux refus de soins. Les difficults
matrielles dordre existentiel (logement, emploi, alimentation) contribuent relguer la sant au second
plan : les restes charge levs et lapplication variable de la dispense davance de frais (tiers payant)
favorisent le renoncement financier aux soins. Les personnes prcaires sont ainsi victimes dune triple
pleine : plus exposes la maladie, elles sont aussi les moins rceptives aux messages de prvention et
celles qui ont le moins recours au systme de soins.
10

Certaines catgories de la population cumulent les facteurs de prcarit : cest le cas des personnes
places sous main de justice, des jeunes issus des milieux populaires, des tudiants, des petits
agriculteurs, les personnes ges modestes ou encore les personnes en situation de handicap physique et
psychique notamment. La situation est encore plus dgrade pour certains territoires comme le zones
urbaines sensibles et certains gards, les dpartements doutre-mer.
Les insuffisances du systme de soins aggravent les consquences de la pauvret et de lexclusion :
cloisonnement entre les champs sanitaire et social, fragilit de la gouvernance territoriale en dpit des
espoirs placs dans la cration des agences rgionales de sant, insuffisante structuration du premier
recours et affaiblissement des acteurs de premire ligne que sont les services de PMI, la mdecine du
travail et la mdecine scolaire.
La mission fait tat de plusieurs actions innovantes en faveur des plus dmunis, mais elles sont en gnral
le fait de structures ou dindividus isols et se caractrisent par une grande fragilit financire et une
faible rplicabilit.

Face au constat alarmant dune situation qui tend saggraver, comme en tmoigne la proportion de
personnes vivant sous le seuil de pauvret, la mission propose dagir non seulement sur les dterminants
profonds de non recours aux droits et aux prestations, mais aussi sur lorganisation et les orientations
gnrales du systme de protection sociale.
La mission est convaincue de ce que le non recours peut reculer sous leffet de stratgies visant tout la
fois simplifier les dmarches et les procdures dobtention des aides et aller chercher les
bnficiaires en utilisant les nombreuses possibilits dexploitation des bases de donnes, en renforant
la prsence des services de lassurance maladie sur le terrain et en faisant intervenir des quipes
spcialises au plus prs des zones en difficult. De faon plus globale, cest lensemble du systme qui
doit sadapter aux personnes en situation de prcarit, et non linverse.
La mission propose de franchir une nouvelle tape, majeure, dans louverture de nouveaux droits et la
leve des obstacles financiers laccs aux soins, en tendant le bnfice de la CMU complmentaire aux
bnficiaires actuels de lASPA et de lAAH et en remaniant profondment le systme de laide
lacquisition dune complmentaire sant, soit en le fusionnant avec la CMU-c, soit en amliorant de
faon substantielle le niveau des garanties associes aux contrats correspondants. En outre, la poursuite de
la gnralisation du tiers payant dune part, la lutte contre les dpassements dhonoraires dautre part sont
de nature faire reculer les obstacles financiers laccs aux soins.
Au-del de ces mesures de simplification et de justice et la mise en place de nouvelles solidarits pour
contrecarrer les effets de seuil, la mission appelle de ses vux une action volontariste des pouvoirs
publics sur lorganisation et les orientations gnrales du systme de protection sociale. Sur le premier
volet, lobjectif est de soutenir les structures engages dans la prise en charge des populations fragiles, et
en particulier les centres de sant, les maisons de sant, les urgences hospitalires et leurs PASS, les lits
halte soins sant et les rseaux.
Le second volet renvoie quant lui une volution de la philosophie et de lorganisation de notre
systme de protection sociale: faire disparatre les refus de soins en les dfinissant plus prcisment pour
mieux les sanctionner, dvelopper une culture de la prvention, dcloisonner les champs sanitaire et
social, amliorer la formation initiale et continue des professionnels de la sant et du social, renforcer la
dimension transversale dans les politiques publiques et favoriser linnovation et la crativit sociale.

Derrire des mesures conues avant tout pour les personnes en situation de prcarit, cest lensemble des
usagers qui est susceptible de bnficier de ces volutions vers un systme de protection sociale proche
des personnes, protecteur, bienveillant, accueillant et finalement plus conforme la philosophie qui avait
inspir la cration de la scurit sociale.
11
LISTE DES PRO PO SITIO NS

I- RENDRE EFFECTIF LACCS AUX DROITS

SIMPLIFIER

Proposition n1
Rendre automatique lattribution de la couverture maladie universelle complmentaire (CMU-c)
aux bnficiaires du revenu de solidarit active (RSA) socle.

Proposition n2
Fonder lattribution de la CMU-c et de lACS sur le dernier revenu fiscal de rfrence.

Proposition n3
Fusionner laide mdicale dEtat (AME) et la couverture maladie universelle (CMU).

Proposition n4
Reprciser les modalits de traitement des dossiers de demande de CMU-c, dACS et dAME, et
les rendre opposables aux services instructeurs.

Proposition n5
Espacer les renouvellements de droits et si possible automatiser les renouvellements pour les
personnes dont les situations voluent peu.

Proposition n6
Rendre les organismes dassurance maladie responsables des oprations de changement
dorganisme ou de statut et supprimer les pnalits ventuelles pour les assurs lorsquils ne sont
pas responsables des retards.

Proposition n7
Simplifier, en les adaptant aux publics viss, les formulaires de demande daide ainsi que les
courriers de notification et de refus.

ALLER CHERCHER LES BNFICIAIRES UN PAR UN

Proposition n8
Dsigner, pour les personnes prcaires, des interlocuteurs physiques et bien identifis.

Proposition n9
Installer des permanences de la caisse primaire dassurance maladie dans les tablissements publics
de sant et les prisons.

Proposition n10
Soutenir les cooprations entre caisses primaires dassurance maladie et centres communaux et
intercommunaux daction sociale.

Proposition n11
Redployer des agents des caisses primaires dassurance maladie vers laccompagnement
personnalis des personnes les plus fragiles.

12

Proposition n12
Crer cent services mobiles/itinrants pour se rapprocher des populations les plus fragiles.

Proposition n13
Gnraliser lautomatisation de la dtection des situations de non recours.


II- OUVRIR DE NOUVEAUX DROITS

Proposition n14
tendre la couverture maladie universelle complmentaire (CMU-c) aux bnficiaires de
lallocation adulte handicap (AAH) et de lallocation de solidarit aux personnes ges (ASPA).

Proposition n15
Transformer laide lacquisition dune complmentaire sant (ACS) en une couverture maladie
universelle complmentaire (CMU-c) contributive.

Proposition n15bis
Si la proposition n15 ntait pas retenue, crer le label prvu par larticle 55 de la Loi de
financement de la scurit sociale pour 2012.

Proposition n16
Abaisser le seuil de dclenchement des indemnits journalires.


III- LEVER LES OBSTACLES FINANCIERS

Proposition n17
Faire appliquer la loi en matire de dispense davance de frais et dinterdiction des dpassements
dhonoraires pour les bnficiaires de la couverture maladie universelle complmentaire (CMU-c)
et pour les dtenteurs dune attestation de droit laide lacquisition dune complmentaire sant
(ACS).

Proposition n18
Gnraliser le tiers payant intgral (dispense davance de frais) pour lensemble de la mdecine de
ville (rgime obligatoire et rgime complmentaire hors dpassements dhonoraires).

Proposition n19
Donner ds prsent au mdecin traitant la possibilit de demander le tiers payant et lapplication
des tarifs sans dpassements dhonoraires pour toute la suite du parcours de soins coordonn.


IV- SOUTENIR LES STRUCTURES TOURNEES VERS LES
POPULATIONS FRAGILES

Proposition n20
Soutenir les services durgences qui accueillent une proportion importante de patients en situation
de prcarit en majorant leur forfait annuel et en les faisant bnficier dune dotation
complmentaire sur lenveloppe des MIGAC.

Proposition n21
13
Protger et dvelopper les Permanences daccs aux soins de sant (PASS) ddies. Garantir avant
la clture de lexercice budgtaire 2013 le flchage le plus strict des crdits MIG attribus ces
structures.
Proposition n22
Lancer un appel projets pour crer 10 PASS de ville ou mobiles.

Proposition n23
Conforter les lits halte soins sant sur tout le territoire.

Proposition n24
Soutenir les centres de sant et favoriser une meilleure couverture du territoire.

Proposition n25
Prenniser, dans les rseaux de sant, les dispositifs daccompagnement des populations en
situation de prcarit.

Proposition n26
Modifier le cahier des charges national des maisons de sant pour que le socle minimal obligatoire
comporte des dispositions prcises sur laccueil et la prise en charge des plus dmunis.

Proposition n27
Renforcer les centres hospitaliers universitaires implants dans des zones sensibles.


V- COMBATTRE ET SANCTIONNER LE REFUS DE SOINS

Proposition n28
largir la dfinition lgislative du refus de soins.

Proposition n29
Autoriser les personnes qui estiment tre victimes dun refus de soins se faire accompagner et/ou
reprsenter par une association dans les procdures de conciliation ou de recours en justice.

Proposition n30
Reconnatre le testing comme lment dtude et dvaluation, notamment sur un territoire
donn.

Proposition n31
Amnager la charge de la preuve en cas de plainte pour refus de soins.


VI- DVELOPPER LA CULTURE DE LA PRVENTION

Proposition n32
Autoriser la prise en charge par lassurance maladie des actes de soins prescrits par les mdecins
scolaires et les mdecins exerant dans les services de protection maternelle et infantile (PMI)

Proposition n33
Instaurer un bilan de sant gratuit pour tous les nouveaux bnficiaires de la couverture maladie
universelle complmentaire (CMU-c) et leurs ayant-droits.

Proposition n34
Substituer au paiement lacte des modes de rmunration forfaitaires pour les professionnels de
sant et structures prenant en charge des personnes en situation de prcarit.
14



Proposition n35
Mieux former les professionnels de sant la prise en charge des personnes en situation de
prcarit.


VII- AMLIORER LA GOUVERNANCE DU SYSTME ET
FAVORISER LINNOVATION

Proposition n36
Faciliter les dmarches des porteurs de projets mobilisant plusieurs sources de financement ou
contribuant la mise en uvre de politiques relevant de plusieurs ministres (logement, action
sociale, transports, culture, ducation, sant...).

Proposition n37
lire ou dsigner des reprsentants des personnes en situation de prcarit tous les niveaux dans
les instances de concertation.

Proposition n38
Crer au sein des confrences de territoire places auprs des agences rgionales de sant une
commission dpartementale de laccs aux soins.

Proposition n39
Dgager, sur le fonds dintervention rgional (FIR), une ligne ddie la sant communautaire
afin de favoriser limplication directe de la population et den assurer un financement plus
prenne.

Proposition n40
Crer, par extension du fonds dintervention rgional (FIR) ; un fonds de soutien linnovation
pour encourager la crativit sociale et favoriser lmergence de nouveaux mtiers.

15
SO M M AIRE
LETTRE DE M ISSIO N .............................................................................................................................................. 3
PREFACE..................................................................................................................................................................... 7
SYNTHESE.................................................................................................................................................................. 9
LISTE DES PRO PO SITIO NS ...............................................................................................................................11
SO M M AIRE ............................................................................................................................................................... 15
RAPPO RT ..................................................................................................................................................................17
AVANT-PRO PO S : PRESENTATIO N DES DISPO SITIFS D AIDE........................................................... 17
La couverture maladie universelle (CMU)
La couverture maladie universelle complmentaire (CMU-c)
L'aide l'acquisition d'une complmentaire sant (ACS)
L'aide mdicale d'tat (AME)
Contexte rcent - volution des dispositifs en 2013
1 LE CONSTAT : DE MULTIPLES OBSTACLES A LACCES AUX SOINS DES
PRECAIRES.............................................................................................................................................................. 26
1.1 LACCS AUX SOINS : UN PARCOURS DU COMBATTANT ......................................................26
1.1.1 Laccs aux droits...................................................................................................................................... 26
Connatre ses droits........................................................................................................................................26
Identifier le bon interlocuteur.......................................................................................................................28
tablir un contact...........................................................................................................................................29
Remplir le dossier...........................................................................................................................................30
Obtenir laide................................................................................................................................................... 30
Obtenir le renouvellement de laide.............................................................................................................32
1.1.2 Laccs aux soins.......................................................................................................................................34
Laccs physique aux soins, un dfi pour les personnes prcaires.......................................................... 34
Le renoncement aux soins et la question du reste charge.....................................................................35
Le refus de soins : un phnomne massif...................................................................................................38
1.1.3 Laccs la sant....................................................................................................................................... 43
Dimportantes ingalits sociales de sant persistent................................................................................43
La triple peine pour les populations prcaires...................................................................................... 44
1.2 DES DIFFICULTS PLUS MARQUES POUR CERTAINES POPULATIONS....................................46
1.2.1 Des territoires et zones gographiques plus exposs.......................................................................... 46
Les zones urbaines sensibles......................................................................................................................... 46
Les dpartements doutre mer (DOM).......................................................................................................47
1.2.2 Des populations qui concentrent les facteurs de prcarit.................................................................48
Les personnes sous main de justice.............................................................................................................48
Les tudiants.................................................................................................................................................... 51
Les agriculteurs............................................................................................................................................... 52
1.3 LE SYSTME A TARD SADAPTER AUX PERSONNES PRCAIRES...........................................53
1.3.1 Le systme de soins tait peu prpar...................................................................................................54
16

1.3.2 Le modle daccueil est pour partie dpass......................................................................................... 55
1.3.3 La chasse la fraude.................................................................................................................................56
1.3.4 Le foss sest creus entre le sanitaire et le social................................................................................57
1.3.5 La gouvernance territoriale reste fragile................................................................................................ 58
1.3.6 Le premier recours peine se structurer............................................................................................... 60
Les centres de sant sont conomiquement fragiles.................................................................................61
Les structures de coordination sessoufflent.............................................................................................. 62
Les permanences daccs aux soins de sant sont conforter................................................................ 63
Les quipes mobiles prcarit psychiatrie sont en nombre trs insuffisant .......................................... 64
1.3.7 Les acteurs de premire ligne sont affaiblis.......................................................................................... 64
La mdecine scolaire......................................................................................................................................64
Les services de protection maternelle et infantile...................................................................................... 65
1.4 DES INITIATIVES ENCOURAGEANTES MAIS ENCORE TRES ISOLES.......................................65
2 LES PROPOSITIONS....................................................................................................................................72
2.1 RENDRE EFFECTIF LACCS AUX DROITS................................................................................72
2.1.1 Simplifier (propositions 1 7)................................................................................................................73
2.1.2 Aller chercher les bnficiaires un par un (propositions 8 13).................................................. 78
2.2 OUVRIR DE NOUVEAUX DROITS (PROPOSITIONS 14A 16)........................................................85
2.3 LEVER LES OBSTACLES FINANCIERS (PROPOSITIONS 17A 19).................................................91
2.4 SOUTENIR LES STRUCTURES TOURNES VERS LES POPULATIONS FRAGILES
(PROPOSITIONS 20A 27)....................................................................................................................95
2.5 COMBATTRE ET SANCTIONNER LES REFUS DE SOINS (PROPOSITIONS 28A 31).................... 102
2.6 DVELOPPER LA CULTURE DE LA PREVENTION (PROPOSITIONS 32A 35)............................ 105
2.7 AMLIORER LA GOUVERNANCE DU SYSTME ET FAVORISER LINNOVATION
(PROPOSITIONS 36A 40)...................................................................................................................110
LISTE DES PERSO NNES AUDITIO NNEES ..................................................................................................117
ANNEXE 1 : PROTOCOLE DACCORD ENTRE LA CNAMTS ET LUNCCAS (30 AVRIL 2013)
ANNEXE 2 : FORMULAIRE DE DEMANDE DE CMU ET DACS.............................................................
ANNEXE 3 : EXEMPLE DE FORMULAIRE ABUSIF......................................................................................
ANNEXE 4 : PRATIQUES DES SERVICES INSTRUCTEURS EN ILE-DE-FRANCE............................
ANNEXE 5 : LES TRAPPES A NON RECOURS (SGMAP)........................................................................
ANNEXE 6 : FICHE DE POSTE DE DELEGUE SOCIAL (CPAM DE LARTOIS)...........................
ANNEXE 7 : EVALUATION DU GISEMENT MOINS DE MALADIES (SGMAP)............................
ANNEXE 8 : MOTION DES PRESIDENTS DE CPAM DU NORD.............................................................
BIBLIOGRAPHIE.........................................................................................................................................................
SIGLES UTILISES........................................................................................................................................................

17
RAPPO RT

AVANT-PRO PO S : PRSENTATIO N DES DISPO SITIFS D AIDE

Dans la ligne du rapport de J oseph Wrezinski
1
, trois lois majeures ont ponctu laction des
pouvoirs publics en matire de lutte contre la pauvret : la loi du 1
er
dcembre 1988 relative au
revenu minimum dinsertion, la loi du 29 juillet 1998 dorientation relative la lutte contre les
exclusions et la loi du 27 juillet 1999 portant cration dune couverture maladie universelle.

La couverture maladie universelle (CMU)
Les bouleversements induits par la crise conomique ont branl les fondements historiques du modle
franais de scurit sociale, laissant de ct des personnes, de plus en plus nombreuses, qui taient dune
manire ou dune autre exclues du champ du travail. Pour combler les vides qui taient peu peu apparus,
la loi du 27 juillet 1999 a pos un principe gnral : Toute personne rsidant en France mtropolitaine
ou dans un dpartement doutre-mer de faon stable et rgulire relve du rgime gnral lorsquelle na
droit aucun autre titre aux prestations en nature dun rgime dassurance maladie et maternit . Cette
affiliation au rgime de base, vocation universelle, est gratuite sous conditions de ressources : la part du
revenu fiscal de rfrence de lanne civile prcdente dpassant un plafond
2
est assujettie une
contribution de 8%.
En pratique, les principaux bnficiaires en sont les titulaires du revenu de solidarit active (RSA) dit
socle , hritier du revenu minimum dinsertion (RMI), et seuls 5 % des bnficiaires de la CMU sont
soumis cette contribution de 8%.
Au 31 dcembre 2012, la CMU comptait 2,26 millions de bnficiaires dont 75 % sont des allocataires du
RSA. La CMU est galement attribue aux autres membres du foyer (conjoint, concubin, partenaire de
Pacs, enfants) qui ne sont pas couvertes par lassurance maladie : 45 % des bnficiaires de la CMU
sont ainsi des ayants-droit.

La couverture maladie universelle complmentaire (CMU-c)
La loi du 27 juillet 1999 a galement cr un droit, pour les personnes rsidant en France de manire
stable et rgulire, une couverture complmentaire gratuite sous conditions de ressources (revenus
infrieurs 8 593 euros par an pour une personne seule, soit 716 euros par mois
3
, plafond major de
11,3% dans les dpartements doutre-mer).
Lensemble des ressources du foyer, imposables ou non, perues au cours des douze mois prcdant la
demande est pris en compte, y compris certaines prestations familiales, revenus de capitaux placs et
allocations diverses, lexception de certaines ressources telles que le RSA (revenu de solidarit active),
lallocation personnalise dautonomie (APA) ou lallocation de rentre scolaire. Les avantages procurs
par un logement (aide au logement, proprit, logement titre gratuit) sont intgrs de faon forfaitaire.

1
Rapport Grande pauvret et prcarit conomique et sociale prsent au Conseil conomique et social les 10 et 11
fvrier 1987.
2
9356 par an soit 780 mensuels pour une personne seule (priode du 1er octobre 2012 au 30 septembre 2013).
3
Chiffres intgrant la revalorisation de 8,3% intervenue au 1
er
juillet 2013.
18


A fin dcembre 2012, le nombre de bnficiaires de la CMU-c slevait 4,5 millions, dont prs de
500 000 dans les dpartements doutre mer. En mtropole, les bnficiaires de la CMU-c pour les trois
principaux rgimes (CNAMTS, RSI et CCMSA) reprsentaient 6,1 % de la population et 29,8 % dans les
DOM. En mtropole, prs de 25% des bnficiaires sont concentrs dans cinq dpartements qui ne
reprsentent que 15,4% de la population gnrale : le Nord, les Bouches-du-Rhne, la Seine-Saint-Denis,
le Pas-de-Calais et Paris. Avec 11,9% de bnficiaires, la Seine-Saint-Denis se classe en tte.
Sur une population potentiellement ligible de 4,7 millions de personnes en mtropole fin 2012, seuls 4
millions ont fait valoir leurs droits la CMU-c, soit un taux de non recours de 15%.
Les statistiques par tranche dge rvlent que 44,4% des bnficiaires de la CMU-c ont moins de 20 ans.
Les jeunes bnficiaires sont principalement des ayants-droit. Ils sont rattachs des personnes des
classes dges situes entre 20 et 59 ans, tranche dge o les femmes sont les plus nombreuses en tant
que bnficiaires assures. Ainsi, la CMU-C est essentiellement une protection complmentaire maladie
familiale, ces familles ayant plus souvent que dautres la particularit dtre monoparentales avec une
femme comme chef de famille (source : Fonds CMU).
La CMU-c donne droit la prise en charge gratuite de la part complmentaire des dpenses de sant de
faon atteindre 100 % des tarifs de la scurit sociale. Le forfait hospitalier est pris en charge sans
limitation de dure. Les franchises mdicales et la participation forfaitaire de 1 euro sur les consultations
ne sont pas demandes aux bnficiaires de la CMU-c et les professionnels de sant ont lobligation, hors
exigence particulire du patient, de respecter les tarifs opposables. De plus, la CMU-c inclut pour les
prothses dentaires, lorthodontie, loptique et les prothses auditives, des forfaits de prise en charge
allant au-del des tarifs opposables (base de remboursement de la scurit sociale) et qui simposent aux
professionnels de sant. Enfin, les bnficiaires ont droit au tiers-payant (dispense davance de frais) sur
la part obligatoire et sur la part complmentaire.
Alors quun assur est ncessairement affili au rgime gnral pour la CMU, le bnficiaire de la CMU-
c a le choix de son organisme gestionnaire : 84,7 % choisissent toutefois la gestion par leur caisse
dassurance maladie (principalement le rgime gnral mais aussi le RSI et la MSA), les autres optant
pour un organisme complmentaire (mutuelle, assurance ou institution de prvoyance) inscrit sur la liste
nationale des organismes volontaires pour grer la CMU-c.
Les bnficiaires de la CMU-c se dclarent, dans toutes les tudes disponibles
4
, en plus mauvaise sant
que le reste de la population. Au-del de ce ressenti, les enqutes biennales de lIRDES sur la sant et
protection sociale confirment un tat de sant moins bon en moyenne que les autres assurs avec une
surreprsentation, ge et sexe quivalents, de presque tous les grands groupes de pathologies. En outre,
selon le projet annuel de performance de la mission Sant du projet de loi de finances pour 2013, un
cart persiste dans la note de sant perue pour les bnficiaires et les non-bnficiaires de la CMU-c :
alors quon estime quune personne a une bonne perception de sant partir du moment o la note atteint
au moins 7 (chelle sur 10), cette note slve 7,23 pour un non-bnficiaire et 6,74 pour un
bnficiaire, soit un cart de 0,49.
Pour le rgime gnral, la CMU-c a reprsent une dpense globale de 1,5 milliard deuros en 2011
5
soit
une dpense moyenne de 445 euros par bnficiaire.
Le cot moyen dun bnficiaire de mtropole gr par la CNAMTS stablit en 2012 (prvisionnel)
451 euros. Ce cot nest que de 386 euros pour un bnficiaire gr par un organisme complmentaire.
Enfin, la dpense moyenne totale se ventile entre soins de ville 72 % (dont 22% pour les honoraires de
gnralistes et spcialistes) et soins hospitaliers 28 %

4
Le Fonds CMU se rfre aux rsultats des questionnaires distribus aux consultants des centres dexamens de sant de
lassurance maladie via le CETAF, centre technique dappui et de formation des centres dexamens de sant.
5
Les donnes dfinitives 2012 ne sont pas disponibles la date de rdaction du prsent rapport mais devraient tre
stables par rapport 2011
19
Le Fonds CMU a bnfici entre 2000 et 2008 dune dotation de ltat, complte partir de 2005 par un
produit tir des taxes sur la consommation dalcool et de tabac. Depuis 2013, ses recettes sont constitues,
d'une part du produit de la contribution CMU devenue en 2011 taxe de solidarit additionnelle
laquelle sont assujettis les organismes dassurance complmentaire intervenant dans le domaine des soins
de sant
6
; d'autre part, par une fraction du produit du droit de consommation sur les tabacs (3,15 %
reprsentant 42 millions deuros en prvisions 2012). La CMU-c repose donc ainsi principalement sur un
mcanisme de solidarit entre les cotisants un contrat de complmentaire sant et ceux qui disposent de
ressources infrieures au plafond.
Depuis lanne de sa cration en 2000, le plafond de ressources de la CMU-c a t revaloris selon
lvolution de lindice des prix hors tabac, ce qui a progressivement entran un dcrochage par
rapport au seuil de pauvret fix 60% du revenu mdian
7
. : alors quil reprsentait lorigine environ
73% de ce seuil, le plafond de ressources pour une personne seule vivant en mtropole a baiss 68,6%
avant de remonter, la faveur de la revalorisation du 1
er
juillet 2013, prs de 74%. La question se
reposera immanquablement lavenir si le mode dindexation reste en ltat.


Laide lacquisition dune complmentaire sant (ACS)
La question de leffet de seuil provoqu par le plafond de ressources de la CMU-c a constitu une
difficult ds lorigine, difficult en partie pallie, en rfrence un texte prexistant
8
, par un contrat de
sortie offrant, pour une dure de douze mois et un tarif encadr (un maximum de 370 euros hors taxes
pour une personne seule) des garanties dun niveau quasi quivalent ; ce contrat laisse toutefois les
franchises la charge de lassur et restreint la dispense davance de frais la part obligatoire. Mais cest
surtout la cration, par la loi n 2004-810 du 13 aot 2004 relative lassurance maladie, dune aide
lacquisition dune assurance complmentaire sant (ACS) qui a permis de lisser leffet de seuil ou tout
le moins de le reporter vers des personnes aux revenus plus levs.
LACS consiste en une rduction forfaitaire sur le montant de la cotisation annuelle payer un
organisme complmentaire de sant. En pratique, la caisse primaire dassurance maladie remet lassur
qui le demande et qui remplit les conditions dligibilit une attestation, un chque , quil fournit
lorganisme complmentaire de son choix (mutuelle, assurance ou institution de prvoyance). Cet
organisme dduit alors laide obtenue du montant de la cotisation.
Le bnficiaire doit rsider en France de manire stable et rgulire et ses ressources doivent tre
comprises entre le plafond de la CMU-c et ce mme plafond major de 35 %, soit actuellement 11 600
euros par an pour une personne seule en mtropole (967 euros par mois).
Laide crot avec lge des bnficiaires pour reprsenter en moyenne 40 50% du cot du contrat :


Montant de laide pour une complmentaire sant
ge du bnficiaire Montant de laide
Moins de 16 ans 100

6
Cette contribution gale 6,27 % des primes ou cotisations des complmentaires sant a reprsent prs de 1,9 milliards
d'euros en 2011.
7
Le dernier seuil de pauvret connu est de 964 euros mensuels (INSEE 2010).
8
Article 6-1 de l a loi n89-1009 du 31 dcembre 1989 et arrt du 27 avril 2001 fixant le montant maximum du tarif de
prolongation dadhsion ou de contrat de protection complmentaire en matire de sant.
20

De 16 ans 49 ans 200
De 50 59 ans 350
Plus de 60 ans 500
Source: Assurance maladie
Par exemple, pour une famille avec deux enfants charge, le montant de l'aide sera de 850 euros
sur une complmentaire sant familiale pour un an, soit :
200 pour la mre, ge de 45 ans ;
350 pour le pre, 52 ans ;
200 pour le premier enfant de 20 ans ;
100 pour le deuxime enfant de 10 ans.
Le contrat dassurance complmentaire ne peut couvrir ni la participation forfaitaire dun euro, ni les
franchises sur les mdicaments, les actes des auxiliaires mdicaux et les transports sanitaires. Les contrats
collectifs ne sont pas ligibles lACS. Toutefois, depuis le mois de fvrier 2013, en vertu de lavenant
n8 la convention nationale organisant les rapports entre les mdecins libraux et lassurance maladie
signe le 26 juillet 2011, les mdecins exerant en secteur honoraires diffrents et titulaires du
droit dpassement permanent sont tenus de pratiquer leurs actes aux tarifs opposables pour les
patients disposant de lattestation de droit laide lacquisition dune complmentaire sant.
Les bnficiaires de lACS forment un ensemble trs htrogne, ce qui complique linformation dans
leur direction ; plutt plus gs que les bnficiaires de la CMU-c (moyenne 55 ans) et souvent seuls
(71% des contrats), ils sont pour la plupart salaris pauvres sans couverture collective, chmeurs de
longue dure bnficiaires de lallocation de solidarit spcifique (ASS), bnficiaires isols de
lallocation adulte handicap (AAH) ou petits pensionns (notamment titulaires de lASPA).
Le dispositif est mont en charge de manire irrgulire mais connat depuis 2011 une progression
importante, la faveur de revalorisations successives du plafond dattribution de lACS, de 20% 26%
au-dessus du plafond de la CMU-c, puis 35% en vertu de la loi de financement de la scurit sociale pour
2012 : la barre du million dattestation dlivres a ainsi t franchie en 2012 (mesure en glissement sur 12
mois) , soit une progression de 30,8% par rapport 2011 faisant suite une progression de 21,7% par
rapport 2010.
La population cible tant estime, en France mtropolitaine, entre 2,6 et 3,7 millions de personnes
9
, le
taux de non recours est compris, selon la dernire estimation de la DREES, entre 62% et 73% en
rfrence au nombre dattestations dlivres.
Pour lACS comme pour la CMU-c, les chiffres du non recours sont appels voluer suite la
revalorisation, intervenue au 1
er
juillet 2013, de 7% du plafond de la CMU-c, sajoutant la revalorisation
lgale de 1,3% pour tenir compte de linflation et impactant de faon mcanique le plafond de lACS
(CMU-c +35%)
10
. Cette mesure annonce dans le cadre de la confrence nationale contre la pauvret et
pour linclusion sociale devrait avoir pour effet de faire entrer environ 750 000 personnes de plus dans le
dispositif.

9
Utilisation du modle de micro simulation INES dvelopp conjointement par lINSEE et la DREES. Il est fond sur
lenqute Revenus fiscaux de lINSEE. Il sagit dune opration annuelle dappariement statistique entre les donnes de
lenqute Emploi, dcrivant la situation familiale et professionnelle des mnages, et les fichiers fiscaux de la Direction
gnrale des impts, qui constituent une source trs dtaille (source : Fonds CMU).
10
Dcret n2013-507 du 17 juin 2013 relevant le plafond des ressources prises en compte pour lattribution de la
protection complmentaire en matire de sant.
21
Une des particularits du dispositif ACS tient loctroi davantages du seul fait de dtenir lattestation de
droit, que lintress soit ou non all jusqu la souscription dune complmentaire sant. Cest vrai de la
dispense davance de frais
11
et de lobligation de pratiquer les tarifs opposables dcoulant de lavenant
n8 mentionn ci-dessus. De fait, le nombre de bnficiaires ayant utilis leur attestation ne reprsente
quenviron 77% du nombre dattestations dlivres.
Le cot global de lACS sest lev en 2012 195 millions deuros, en progression de 24% par rapport
2011, correspondant la couverture en moyenne de 710 000 personnes et une dpense moyenne de 275
euros.
Pour lorganisme complmentaire, lACS constitue un crdit dimpt sur la taxe de solidarit
additionnelle quil acquitte pour financer la CMU-c ; le cot de lACS simpute donc indirectement sur
lensemble des contrats complmentaires.

Laide mdicale dtat (AME)
Hritire de laide mdicale gratuite (AMG) cre en 1953, devenue aide mdicale dpartementale
(AMD) en 1984 dans le cadre de la dcentralisation, laide mdicale dtat prend en charge, depuis la loi
du 27 juillet 1999 portant cration dune couverture maladie universelle, les soins des trangers en
situation irrgulire.
La loi du 24 aot 1993 relative la matrise de limmigration et aux conditions dentre, daccueil et de
sjour des trangers en France a en effet conditionn le bnfice de lassurance maladie de base la
rgularit du sjour.
Le dispositif de lAME se dcline en trois volets :
lAME de droit commun qui prend en charge, sous certaines conditions, les dpenses de sant
des trangers en situation irrgulire sur le territoire franais (92 % des dpenses de lAME) ;
le dispositif dit des soins urgents , dfinis comme ceux dont labsence mettrait en jeu le
pronostic vital ou pourrait conduire une altration grave et durable de ltat de sant de la
personne ou dun enfant natre ;
dautres dispositifs financent les vacuations sanitaires de Mayotte, les frais correspondant aux
soins infirmiers apports aux personnes gardes vue ou encore lAME humanitaire .
Les conditions permettant de bnficier de lAME de droit commun sont, outre le caractre irrgulier du
sjour, la rsidence en France de manire ininterrompue depuis plus de trois mois et le respect dun
plafond de ressources fix au mme niveau que celui de la CMU-c.
Ces conditions ont t durcies plusieurs reprises : aprs la condition de rsidence introduite par la loi de
finances rectificative pour 2003
12
, cest la loi de finances pour 2011 qui a instaur, lencontre des
prconisations dun rapport IGAS-IGF doctobre 2010
13
, une restriction du panier de soins, un droit de
timbre de 30 euros par an et par bnficiaire de lAME de droit commun et un agrment pralable pour
les soins hospitaliers coteux. Ces deux dernires mesures ont t supprimes par la loi de finances
rectificative pour 2012.

11
Accord du 1
er
janvier 2006 entre lassurance maladie et les reprsentants des mdecins libraux, valable pendant 18
mois pour le titulaire de lattestation ACS et ses ayants-droit, sous rserve de respecter le parcours de soins coordonns.
12
Article 97 de la loi n2003-1312
13
CORDIER Alain et SALAS Frdric, Analyse de lvolution des dpenses au titre de lAME - IGF IGAS
dcembre 2010
22

La mesure dun taux de non-recours en matire dAME est peu aise en labsence de connaissance
prcise de la population ligible mais les associations considrent que le phnomne est massif. Mdecins
du monde indique par exemple que moins de 10% des trangers en situation irrgulire accueillis dans ses
centres daccueil, de soins et dorientation (Caso) en 2011 et remplissant les conditions dobtention de
lAME bnficiaient de droits effectivement ouverts lors du premier contact
14
.

Les bnficiaires ont droit la prise en charge de la totalit de leurs dpenses, dans la limite des tarifs de
responsabilit, avec dispense davance de frais ; les textes de niveau rglementaire prvoyant la
participation du bnficiaire aux frais engags (ticket modrateur et forfait hospitalier notamment) nont
jamais t pris. En termes de panier de soins, des restrictions ont t apportes pour la prise en charge des
indemnits journalires, des cures thermales et des actes et examens spcifiques lassistance mdicale
la procration.
Le nombre de bnficiaires et ayants-droit de lAME est actuellement dun peu plus de 220 000. Le
profil type est celui dun homme jeune (la tranche des 30-40 ans est majoritaire, suivie de la tranche 25-
30 ans) dun niveau dtudes relativement lev. Le profil de consommation de mdicaments est celui
dune population souffrant, ge gal, de maladies un peu plus svres que le reste de la population
(davantage de mdicaments antinoplasiques, dantiviraux et de mdicaments de toxicomanies).
En 2012, les crdits de paiement de lAME se sont levs, selon la loi de rglement, 586 millions
deuros. Les dpenses sont doublement concentres, sur les tablissements de sant dune part (70%) et
sur lle-de-France dautre part (66%), lassistance publique hpitaux de Paris (APHP) occupant une
place particulire avec 21% de la dpense totale et 30% de la dpense des tablissements de sant.

Contexte rcent volution des dispositifs en 2013
Plusieurs initiatives ont t prises au dernier trimestre 2012 en matire de lutte contre la prcarit
(suppression du droit de timbre sur lAME, annonce de la gnralisation dune complmentaire sant,
encadrement des loyers, etc.) avant que le comit interministriel de lutte contre les exclusions du 21
janvier 2013 ne vienne affirmer la stratgie du gouvernement en la matire au travers de ladoption dun
plan pluriannuel contre la pauvret et pour linclusion sociale.
Fruit dun important travail prparatoire et de concertation lanc le 20 septembre 2012 pour finalement
donner lieu les 10 et 11 dcembre une confrence nationale contre la pauvret et pour linclusion
sociale, ce plan dploie une stratgie visant, dans sept grands domaines dont la sant et laccs aux droits,
rduire les ingalits et prvenir les ruptures, venir en aide et accompagner vers linsertion, enfin
coordonner laction sociale et valoriser ses acteurs.
Le plan fait de la rduction des ingalits sociales et territoriales de sant une priorit. Plusieurs
mesures ont dores et dj t annonces dans cette perspective :
relvement des plafonds de la CMU-c et de lACS au 1er juillet 2013, paralllement
un rattrapage du niveau du revenu de solidarit active dit socle (RSA) ;
limitation des dpassements dhonoraires pour les bnficiaires des dispositifs ACS
et CMU-c ;
rvision du panier de soins de la CMU-c de faon mieux prendre en charge les
dpenses doptique et dentaire ;
gnralisation lhorizon 2017 de laccs de tous une complmentaire sant de
qualit, sujet sur lequel une mission a t confie le 18 mars la prsidente du Haut
conseil pour lavenir de lassurance maladie (HCAAM) ;
renforcement des dispositifs spcifiques daccs aux soins, avec notamment un
objectif dhomognisation des prestations assures par les permanences daccs aux
soins de sant (PASS).

14
Rapport 2011 de lobservatoire de laccs aux soins de la Mission France de Mdecins du monde octobre 2012
23

Le plan pluriannuel annonce un vaste programme daccs aux droits comportant notamment llaboration
et le suivi dindicateurs de non recours aux droits existants (avec un suivi particulier en 2013 du taux de
recours lACS), des actions dinformation et de recherche active des droits des usagers. Des
exprimentations ont t lances dans deux dpartements (Loire-Atlantique et Seine-et-Marne) sous
lgide du secrtariat gnral pour la modernisation de ladministration publique ( recherche-action pour
rduire le non recours aux prestations sociales ) et un premier bilan en a t dress au dbut de lt
2013.
Tel est le contexte dans lequel sinscrit cette mission.

25











LE CO NSTAT : DE
M ULTIPLES O BSTACLES
L ACCS AUX SO INS
DES PRCAIRES


26


1 LE CONSTAT :
DE MULTIPLES OBSTACLES LACCS AUX SOINS DES PRCAIRES
1.1 Laccs aux soins : un parcours du combattant
Lide du parcours du combattant est dans tous les esprits pour dcrire les contacts avec
ladministration ou les organismes dassurance maladie en vue dobtenir une prestation. Elle renvoie une
image svre, qui nen est pas moins fidle la ralit vcue par les populations fragiles et prcaires,
mais aussi par leurs accompagnants et aidants, confronts des organisations qui lvidence nont pas
t conues pour elles et tardent sadapter.
Au-del de laccs aux droits, cest souvent laccs aux soins eux-mmes qui pose problme pour un
ensemble de facteurs touchant aux comportements individuels : du refus de soins oppos directement ou
insidieusement par certains professionnels de sant au renoncement aux soins des intresss eux-mmes
pour des raisons trs varies, financires mais pas uniquement et parfois trs en amont de la dmarche
daccs aux droits.
Plus gnralement, force est de constater quaccs aux droits, accs aux soins et accs la sant sont
troitement imbriqus.

1.1.1 Laccs aux droits
La mission sest interroge, au fil de ses contacts avec les acteurs de terrain, sur ce qui pouvait
diffrencier, en termes de parcours, un bnficiaire de la couverture maladie universelle complmentaire
(CMU-c), de laide lacquisition dune complmentaire sant (ACS) ou de laide mdicale dEtat
(AME), de personnes en situation de non recours ou a fortiori de renoncement aux soins.
Il savre que le bnficiaire a emprunt avec succs un parcours long et compliqu qui la tout dabord
conduit sinterroger sur ses droits potentiels, identifier le bon interlocuteur, tablir un contact avec
ce-dernier, remplir un dossier, obtenir laide ou les aides correspondantes, enfin en demander et
obtenir le renouvellement. Autant dtapes, autant de difficults et de risques de venir gonfler les chiffres
du non recours ou du renoncement en cours de procdure.
Connatre ses droits
Laccs aux droits se heurte en premier lieu un norme problme dinformation et de comprhension.
Information des bnficiaires potentiels avant tout, information des professionnels de sant et travailleurs
sociaux galement : au-del du dficit de notorit dont souffrent certaines aides et en particulier lACS
depuis sa cration en 2004, la complexit des rgles douverture des droits est un obstacle lvaluation
par les intresss eux-mmes de leurs droits potentiels. Et le souci manifest par la caisse nationale
dassurance maladie des travailleurs salaris (CNAMTS) de proposer sur son site internet www.ameli.fr
des simulateurs de droits ne rgle quune petite partie du problme, surtout lgard de publics fragiles,
coups des administrations, peu au fait de leurs droits et qui ont peu accs aux outils numriques.
De faon encore plus lmentaire, la liste des interlocuteurs et lieux dinformation nest pas suffisamment
diffuse auprs des bnficiaires potentiels, dans les lieux publics notamment (panneaux publics, bureaux
de Poste, halls de mairie, Ple emploi, etc.).
27
Les conditions de ressources en matire de CMU-c en offrent une bonne illustration. En effet, elles ne se
limitent pas aux revenus, imposables ou non, du foyer fiscal au cours des douze derniers mois mais font
intervenir, entre autres, une valuation forfaitaire de lavantage procur par un logement, un traitement au
cas par cas des autres allocations perues et la prise en compte des revenus des capitaux placs.
Lintrication de diffrentes aides avec des plafonds de ressources proches mais distincts gnre beaucoup
dincomprhension de la part des bnficiaires potentiels, quand ce nest pas un sentiment dinjustice si le
plafond vient tre dpass de quelques dizaines deuros. On peut ainsi avoir droit lallocation de
solidarit pour personnes g (ASPA) mais pas la CMU-c, lcart entre les plafonds de ressources
tant infrieur 100 euros par mois pour une personne seule depuis la dernire revalorisation du
plafond de la CMU-c. De mme, si le dpassement du plafond de la CMU-c permet de faire une demande
dACS, il nen est rien pour les demandeurs dAME qui se retrouvent ainsi sans aucune aide en cas de
dpassement mme modr du plafond de ressources. Ces effets de seuil frappent une partie
significative de la population et ont parfois des consquences dramatiques.
La plupart des dmarches font intervenir un moment ou un autre dautres documents individuels
(identit, filiation, naissance par exemple) qui constituent autant de sources de difficults et de blocages
parfois insurmontables. Il en va de mme de ces vnements a priori assez anodins que constituent un
dmnagement ou un changement professionnel entrainant un changement de caisse ou de rgime mais
qui peuvent, pour des publics en situation de prcarit, se transformer en situations inextricables.
Les Permanences daccs aux soins de sant (PASS) qui ont eu la possibilit dorganiser, en lien avec des
associations, des permanences juridiques pour leurs bnficiaires nont eu qu sen fliciter et lon ne
peut que regretter que cela ne figure pas dans le cahier des charges de ces structures.
Les usagers ne sont dailleurs pas les seuls solliciter une aide juridique. Nombreux sont les travailleurs
sociaux qui se plaignent fortement de la terrible complexit des rgles en matire dAME et des
connaissances quelles supposent en matire de droit des trangers : linstruction dune demande daide
manant dun tranger dont les ressources se situent en dessous du plafond commun lAME et la
CMU-c implique en effet de sinterroger sur la condition de rgularit de son sjour et, de faon plus
gnrale, dapprhender au mieux des situations individuelles complexes et volutives (demandeurs
dasile, ressortissants communautaires, etc.). Les personnes concernes peuvent alterner, en quelques
mois, des priodes de rgularit et dirrgularit, au gr des demandes de rgularisation, des non-
renouvellements de titre de sjour, des rejets de demande dasile et dventuels recours. Les normes
problmes lis la domiciliation (retour de courriers non distribus) viennent sy ajouter.
En matire dAME, prcisment, les travailleurs sociaux et associations du secteur dnoncent un
durcissement des conditions dinstruction des dossiers daide paralllement lvolution de la
rglementation sur le droit de sjour. Ce durcissement se traduit par une information trs parcellaire des
bnficiaires potentiels confinant parfois de la dsinformation, sur fond de suspicion de fraude et de
stigmatisation de ltranger, voire dentretiens pigeants.


Exemple de refus oppos en raison du motif du sjour

Madame B rside sur le territoire franais depuis le 27 fvrier 2007. Ses cinq enfants sont galement
prsents sur le territoire franais.
Ltat de sant de Madame B ncessitait une prise en charge trs urgente en raison dun risque
dhmorragie crbrale.
Elle a bnfici de lAME jusquau 16 juin 2011, date laquelle elle en a sollicit le renouvellement. En
septembre 2011, la CPAM lui a adress un courrier lui demandant de remplir un dossier de couverture
mdicale universelle. Madame B a retourn ce dossier la CPAM.
Paralllement, Madame B a dpos une demande de titre de sjour pour soins. Un rcpiss valable du 05
janvier au 04 avril 2012 lui a t dlivr. Elle remplissait donc les conditions de rsidence et de rgularit
du sjour ncessaires lobtention de la CMU. Pourtant, par courrier en date du 20 janvier 2012, la CPAM
28

a rejet sa demande de CMU au motif que : les personnes sjournant sur le territoire national pour suivre
un traitement mdical ou une cure sont exclus du dispositif CMU .
Un courrier a t adress la CPAM le 20 fvrier 2012 afin dexposer la situation de Madame B et de
demander lenregistrement de sa demande de CMU.
Lhospitalisation de Madame B prvue a d tre reporte faute de prise en charge.
Les services de conciliation de la CPAM ont t saisis, ont compris lerreur de droit et lurgence de la
situation de Madame B. Elle a t admise au bnfice de la CMU.

Source: Association Droit durgence
Au total, la juxtaposition de dispositifs distincts pour rpondre des problmatiques proches est
une vraie difficult, quelle renvoie une tradition bien tablie de millefeuille administratif ou
quelle soit la consquence dinterventions concurrentes peu ou mal coordonnes. Loin de se limiter
lACS, laide au financement des complmentaires sant mobilise aussi, et de plus en plus frquemment,
des ressources du fonds daction sociale des CPAM (dispositifs de type coup de pouce sant ou
ACS +) ou dautres aides extra-lgales verses par certains centres communaux daction sociale. Le
fonds CMU indique ainsi dans son rapport dactivit pour 2012 que 67 CPAM ont propos en 2010 des
aides de type complment ACS et/ou des aides visant attnuer leffet de seuil de lACS, pour un
budget total denviron 25 millions deuros.
Finalement, nul ne dispose de la vision densemble permettant dvaluer a priori laide totale propose, ce
qui pose problme par exemple pour effectuer un choix entre plusieurs niveaux de garanties dune
complmentaire.

Identifier le bon interlocuteur
La coexistence de multiples aides a pour corollaire une difficult identifier le bon interlocuteur et plus
encore un interlocuteur qui soit en capacit dassurer le traitement de lensemble du dossier.
Par principe et en vertu de la loi
15
, les demandes daide, quil sagisse de lAME ou de la CMU-c, peuvent
tre dposes non seulement auprs dun organisme dassurance maladie mais aussi dun des quelque
3 800 CCAS ou CIAS du lieu de rsidence, des services sanitaires et sociaux du dpartement de rsidence
et des associations ou organismes but non lucratif agrs cet effet par dcision du prfet. La loi
confre galement aux CCAS et aux hpitaux un rle de pr-instruction des demandes de CMU-c.
La notion de rsidence pose la question de la domiciliation, opration dcrite par les acteurs de terrain
comme une difficult redoutable sagissant des demandeurs dAME. Tenus lcart du mouvement de
simplification initi par la loi DALO du 5 mars 2007, ils continuent de relever dun rgime distinct
16

matrialis par un formulaire Cerfa spcifique, tout comme les demandeurs dasile dailleurs. La
rglementation prcise pourtant que les CCAS et CIAS sont tenus de recevoir et de traiter les dclarations
dlection de domicile des personnes sans domicile fixe qui demandent bnficier de lAME
17
. Aux
rticences de certains CCAS, gnralement motives par la crainte dun afflux massif de candidats la
domiciliation et le manque de moyens pour y faire face, sajoute une couverture trs ingale du territoire
en CCAS et associations agres (exemple de lisolement de la boutique solidarit de Gagny, en
Seine-Saint-Denis). En tout tat de cause, un effort devrait tre fait pour mettre la disposition du public
et des travailleurs sociaux des listes jour et compltes, de type annuaire, des organismes agrs pour la
domiciliation.

15
Article L 252-1 du code de laction sociale er des familles pour lAME
Article L 861-5 du code de la scurit sociale pour la CMU-c
16
Article L 252-2 du code de laction sociale et des familles.
17
Circulaire DSS-2A/DAS/DIRMI n2000-382 du 5 juillet 2000.
29
Indpendamment des difficults de domiciliation, les CCAS et CIAS demeurent un point de contact
privilgi avec les populations prcaires compte tenu la fois de leur implantation locale et de la nature
des aides distribues, laide alimentaire notamment. Lunion nationale des centres communaux daction
sociale (UNCCAS) estime ainsi quun usager domicili en CCAS y passe en moyenne 6 heures par
semaine pour mener bien lensemble de ses dmarches. La prsence quasi quotidienne quinduit le
bnfice de laide alimentaire facilite aussi laccs au courrier, ce qui est un facteur facilitant pour mener
bien les dmarches dobtention des aides puis leur renouvellement.
Lefficacit de laction des CCAS repose largement sur la qualit des relations tablies avec les CPAM.
La mission ne peut que saluer cet gard linitiative prise par la CNAMTS et lUNCCAS visant donner
un cadre la coopration entre les CPAM et les CCAS ou CIAS, initiative qui sest concrtise par la
signature dun protocole daccord le 30 avril 2013 (annexe n1). Il sagit dorganiser la formation
continue des agents des CCAS laccompagnement des publics prcaires et de mieux organiser la gestion
et la transmission des dossiers de demande daides.
En pratique, hormis les situations relativement rares de cooprations prexistantes tablies la
faveur de relations interpersonnelles, cette convention pourrait ne pas rencontrer le succs
escompt : nombre de communes y voient une tentative de lassurance maladie pour externaliser une
partie des tches qui lui incombent, sans transfert des moyens correspondants, la CNAM tant suspecte
de rgler ainsi une partie des difficults suscites par la rduction tendancielle de ses effectifs dans le
cadre de la convention dobjectifs et de gestion (COG) 2010-2013.
Doit aussi tre pris en considration le savoir-faire que les CCAS estiment juste titre dtenir en matire
daccs aux soins et leur souci lgitime de se positionner sur des aides indites et spcifiques ; leur
rticence galement jouer, moyens constants, un rle dassistance de la CPAM.
18

La mission observe toutefois que les CCAS ou CIAS et CPAM qui avaient anticip sur ce type de
rapprochements en ont tir, tout comme leurs usagers, des bnfices en termes de rduction des dlais
dinstruction, de reprage des publics fragiles, de partage des contraintes et, finalement,
dmergence dune culture commune de lutte contre la prcarit. Les auditions menes Nantes
auprs des partenaires de lexprimentation sur la lutte contre le non-recours ont t trs encourageantes
cet gard.
En tout tat de cause, les conventions locales signes en rfrence au protocole du 30 avril 2013 le seront
titre exprimental et sur la base du volontariat ; il est souhaiter que leur diffusion progressive et non
coordonne sur le territoire ne conduise pas des situations dingalits de traitement entre usagers
suivant la caisse ou le CCAS auxquels ils sadressent.
tablir un contact
La premire difficult pour tablir un contact tient au nombre et la localisation des services chargs
dinstruire les demandes, dans un contexte marqu par la fermeture de nombreux guichets de proximit,
caisses, antennes ou permanences de lassurance maladie. La disparition des guichets de proximit majore
les difficults daccs des populations prcaires. De la mme faon, nombre dtablissements hospitaliers
dots de permanences daccs aux soins de sant (PASS) regrettent aussi la fermeture de lantenne ou de
la permanence traditionnellement assure dans leurs locaux. Outre lintrt que cette prsence prsentait
en termes de vrification de la conformit du dossier dpos, et donc de dlai de traitement de la
demande, ces antennes et permanences taient une forme de rponse la faible mobilit des populations
prcaires tout comme leur loignement du monde administratif et leur mconnaissance des procdures.
Dans un environnement domin par la culture de lcrit, une matrise insuffisante de la langue demeure un
obstacle majeur pour laccs aux droits, le recours de linterprtariat professionnel par les
administrations ou les travailleurs sociaux tant encore insuffisamment rpandu.

18
Sur le positionnement des CCAS, se reporter ltude mene par le Fonds CMU dans son rapport dactivit 2011.
30

Laccompagnement ou toute autre forme de mdiation est donc le plus souvent indispensable pour
laccs aux droits. Des dispositifs de mdiation existent, fruits le plus souvent dexprimentations ou
dinitiatives isoles, ports bout de bras par leurs promoteurs, avec des financements trs fragiles et la
plupart du temps non prennes. Ils ne suffisent absolument pas faire face toutes les demandes.




Remplir le dossier
Il nest qu consulter les formulaires originaux reproduits en annexe n2 au prsent rapport pour mesurer
lincroyable degr de complexit de cette tape du processus daccs aux droits. Si cette complexit
sexprime dabord de faon visuelle (formulaires trop longs et assez illisibles), elle porte aussi et surtout
sur les pices justificatives requises. titre dillustration, la base ressources de la CMU-c et de lACS
prend actuellement en compte les ressources du foyer au cours des douze derniers mois. Compte tenu des
transformations du monde du travail provoques par la crise, les situations de changements rpts
demployeurs (intrim, contrats courts) ou demployeurs multiples temps partiel ne sont pas rares,
conduisant multiplier les pices produire. Les cas de dossiers comportant plus de 100 pices ne sont
pas rares !
De surcrot, la tendance est la demande de pices justificatives complmentaires par le biais de
formulaires spcifiques, la conformit rglementaire discutable, et dont quelques exemples sont
annexs au prsent rapport ( titre dillustration, il est parfois exig des demandeurs quils dcomposent
leurs dpenses en miroir de leurs ressources voir annexe n3). Ces demandes se traduisent par de
multiples allers-retours entre la caisse et le demandeur, provoquant un allongement du dlai dinstruction
et des renoncements en cours de procdure. Sur certains territoires, le dlai de deux mois est largement
dpass pour la plupart des dossiers. Des situations ont t signales la mission de dlais dinstruction
ports 6 mois alors mme que le dossier tait complet selon les termes de la loi.
Le dossier de demande dAME tait quant lui relativement simple lorigine et adapt un public
prcaire et en situation irrgulire. En labsence de preuves, cest le principe dclaratif qui prvalait.
En recul partir ds 2002 eu gard la rapide augmentation du nombre de bnficiaires, il a pour
ainsi dire disparu en 2005
19
et constitue aujourdhui une exception.
Pour le personnel en charge de linstruction des dossiers, la vrification (manuelle) des pices reprsente
une charge de travail importante et peu productive compte tenu des enjeux finalement assez limits
attachs la vrification des conditions de ressources.

Finalement, le sentiment domine que plus la personne est prcaire, plus le dossier est difficile
constituer : comprhension du dossier, pices justificatives gares, ncessit de faire raliser des
documents didentit ou dtat-civil, etc.

Obtenir laide
La mission a galement t alerte plusieurs reprises sur la trs grande variabilit des pratiques des
caisses en matire doctroi des prestations, ce qui a notamment pour effet de dstabiliser des travailleurs
sociaux dj en peine pour suivre les volutions rglementaires. Un groupe de travailleurs sociaux dle-
de-France y a dailleurs consacr un tableau comparatif qui figure en annexe n4. Il semble que les
pratiques puissent galement varier, au sein dune mme caisse, suivant lagent charg dinstruire le
dossier.

19
Dcrets n2005-859 et 2005-860 du 28 juillet 2005 relatifs lAME et aux modalits dadmission de la demande.
31
Le dlai dinstruction des demandes constitue une difficult trs largement rpandue, avec l encore des
variations importantes et assez inexplicables entre caisses. Des difficults persistantes sont notes sur
certains territoires, des dlais compris entre 4 et 6 mois ntant pas rares. Paradoxalement, un
indicateur de performance du programme 183 visant la dlivrance de lAME dans des conditions
appropries de dlais et de contrles fait tat de dlais moyens dinstruction des dossiers de 25 jours en
2011, avec une cible 20 jours pour 2013
20
. De mme, la convention dobjectifs et de gestion Etat
CNAMTS 2010-2013 visait un dlai de traitement de 30 jours pour 90% des dossiers AME et pour 90%
des dossiers CMU-c
21
; ce dcalage entre les objectifs et la ralit vcue sur le terrain est assez
stupfiant.
La dlivrance dun rcpiss au dpt du dossier, pourtant prvue par la loi, est lheure actuelle
loin dtre gnralise et lenvoi de la demande par voie postale est souvent impos. Cette absence de
rcpiss empche tout suivi et tout recours. Si le dossier est perdu (ce qui a t signal la mission
compte tenu de la surcharge des services), le demandeur na aucun moyen de faire la preuve de sa bonne
foi ; or, la date de dpt du dossier complet fait courir, pour la CMU-c le dlai de deux mois au terme
duquel la prestation est rpute accorde. En pratique, compte tenu de la possibilit de demander des
prcisions ou de nouvelles pices justificatives, y compris quelques jours avant lexpiration du dlai de
deux mois, lobtention de laide est loin dtre garantie une fois effectu le remplissage initial du dossier ;
cest un facteur important de dcouragement et dabandon en cours de procdure.
La loi prvoit pourtant sagissant de la CMU-c que le bnfice de la couverture complmentaire puisse
tre attribu, lorsque la situation du demandeur lexige, au premier jour du mois du dpt de la
demande
22
, le cas gnral tant une prise deffet au premier jour du mois suivant laccord.
De faon tout fait incomprhensible pour le grand public, les rgles en matire de rtroactivit de la
couverture ne sont pas les mmes pour lAME (un mois pour les soins en hospitalisation et en
consultation) et la CMU-c (deux mois mais seulement pour lhospitalisation).
LACS quant elle prsente une particularit puisque la notification dadmission prend la forme de
courriers dont la pratique a rvl le caractre droutant : quand ladmission lACS fait suite un refus
de CMU-c, le courrier correspondant met dabord en vidence ce refus au risque de brouiller le message
dadmission lACS. Par ailleurs, les courriers dadmission lACS sont accompagns dun coupon,
baptis de manire trompeuse chque , remettre lorganisme complmentaire choisi. Enfin,
certaines des aides extra-lgales accordes par les CPAM ou les CCAS sont verses directement au
bnficiaire, ce qui ajoute la confusion de lensemble.
Enfin, le refus est souvent compris comme un refus dfinitif, alors quil ne lest pas et lest dautant
moins pour la CMU-c, dans le systme actuel dapprciation des ressources sur douze mois glissants.
Cette incomprhension a un effet dcourageant et constitue lune des causes dabandon en cours de
procdure. Des expriences ont dailleurs t menes avec succs par plusieurs CPAM pour recontacter
distance des personnes ayant subi un refus.




20
Le dlai dinstruction correspond au dlai qui scoule entre la date de rception du dossier complet par lorganisme
instructeur et la date de dlivrance dune attestation de droits. Cette information est recueillie mensuellement par le
systme dinformation de la CNAMTS auprs de la totalit des CPAM et CGSS. Cest probablement cette notion de
dossier complet qui explique lcart entre lindicateur de performance et la ralit vcue par les demandeurs et les
travailleurs sociaux.
La CNAMTS pondre le dlai moyen par le volume dattestations de droits dlivres par chaque organisme gestionnaire
de lAME.
21
Indicateurs de rsultat du Programme n6 : Faciliter laccompagnement social de laccs aux soins et la sant pour
tous.
22
Article L 861-5 du code de la scurit sociale.
32

Obtenir le renouvellement de laide
Les aides sont en rgle gnrale attribues pour une anne, obligation tant faite au bnficiaire den
solliciter le renouvellement deux mois avant lchance. Cette rgle sapplique indiffremment quel que
soit le profil du demandeur : du retrait dont les ressources nvoluent plus gure au salari connaissant
une grande variabilit de ses ressources au gr de lalternance des contrats dure dtermine et des
priodes de chmage.
La tendance la multiplication des contrles a priori qui prvaut en matire dinstruction des dossiers se
traduit par un allongement des dlais dinstruction et ne peut quinciter les bnficiaires anticiper leur
demande de renouvellement, autrement dit, se replonger dans le parcours daccs aux droits quelques
mois seulement aprs avoir obtenu le bnfice de laide. Il y a l une vraie difficult pour ces publics
dont on sait quils prouvent des difficults se projeter au-del de la rsolution de leurs difficults
quotidiennes immdiates. Ces comportements contribuent dailleurs expliquer le faible succs de
lACS, dont la demande repose sur une anticipation de besoins futurs et non certains, quand la demande
de CMU-c rpond plutt au moins en premire intention la couverture immdiate dun pisode de soins.
Si lenvoi dun courrier de renouvellement au bnficiaire de la CMU-c est quasi systmatique, cest au
contraire plus rare pour les bnficiaires de lAME, avec une difficult supplmentaire tenant la
mobilit des publics concerns. Il nest pas rare que des courriers stagnent plusieurs mois au point de
domiciliation.
33



Illustration : situation de Mme W.

Mme W. est confronte une situation qui parait inextricable pour le renouvellement de la CMU-c.
Cela fait 10 mois que plusieurs dossiers de demande ont t dposs et il nous parait important de souligner
que les derniers dossiers ont t valids complets par un agent du Centre de Scurit Sociale, avant
dtre dposs dans la boite aux lettres.

Alors que ses droits se terminaient en juin 2012, Mme W. a envoy le dossier de renouvellement en mai et
suite cela, elle a reu une demande de complments dinformations quelle a retourns par courrier.
Ds lors, cette situation sest reproduite quatre reprises. Diffrentes demandes de documents lui ont t
adresses et ce parfois en totale incohrence avec la situation de la personne.
Par exemple, on lui a demand une attestation au rgime tudiant ainsi quun certificat de scolarit pour
lanne 2011/2012 alors que Mme W. nest plus tudiante depuis 15 ans. Il lui a aussi t demand de
fournir des attestations de versement des allocations chmage pour lanne 2011/2012 alors que Mme W. est
sans ressources depuis 2009.
Un courrier envoy dbut septembre demandait son concubin dadresser le dossier lAGESSA alors que
Monsieur nest pas rattach ce rgime (Nous avons vrifi auprs de lorganisme).

Bien que tout cela ait t signal, et malgr les documents envoys le service CMU/CPAM de XXX a
continu de rclamer ces mmes documents, ainsi que de nouveaux justificatifs joindre.

Fin octobre 2012, afin de trouver une solution, Mme W. a rencontr une assistante sociale de la Scurit
Sociale, mais malheureusement, elle lui a fait savoir quelle ne pouvait rien faire. Lassistante sociale lui a
confi quelle tait frquemment confronte ce type de situation o les personnes narrivaient pas avoir
accs leurs droits malgr toutes les dmarches effectues.
Comme Mme W. tait sans ressources, lassistante sociale a fait une demande de RSA, ce qui en principe
devait lui permettre davoir la CMU-c automatiquement. Mais comme son compagnon, lui-mme bnficiaire
du RSA, peroit parfois des droits dauteur et que cela fait apparatre une petite somme RSA activit
partir de janvier 2013, la CPAM a donc demand de refaire nouveau le dossier complet CMU/CMU-c.

Nous avons rencontr Mme W. au dbut du mois de fvrier 2013 et lorsque nous avons contact la scurit
sociale, les oprateurs nous ont fait savoir quil ny avait aucune trace des documents envoys, tant donn
que seuls les dossiers traits sont visibles.
Nous devons donc envoyer un courrier au service CMU de la CPAM de XXX afin davoir des informations
prcises sur lhistorique du traitement du dossier.
Quand nous avons questionn au sujet des documents inappropris demands, loperateur a rpondu que les
courriers envoys taient des lettres types et quil ne fallait pas en tenir compte (!). Comment est-il donc
possible de savoir quels sont les documents rellement demands ?
Ces courriers sont tout de mme censs permettre le rassemblement des documents ncessaires au traitement
du dossier et lorsque nous avons insist, il a ritr cette mme rponse dconcertante.
ce jour, Mme W. ne bnficie toujours pas de la CMU-c et cela concerne aussi son concubin et leur enfant.
Cet tat de fait nest pas sans consquence sur leur accs aux soins tant donn que leurs ressources ne leur
permettent pas de rgler ce qui reste leur charge. Mme W. est dmoralise par le dossier quil faut
nouveau refaire, lasse par toutes ces dmarches, elle dsespre de ne pas avoir accs ses droits.

Source: Centre de ressources pour mini rseaux de proximit de Seine-Saint-Denis
34

En synthse, le parcours de laccs aux droits est parsem de ce que lquipe du SGMAP en charge du
suivi de lexprimentation en Loire-Atlantique et Seine-et-Marne qualifie de trappes non recours :
mauvaise image de laide, manque dinformation, absence de proactivit, dficit de mdiation et
dorientation, complexit et lourdeur du dossier, rupture du processus dinstruction et dlais trop
importants, intrt faible ou concurrence avec dautres aides. Le SGMAP souligne que lACS cumule la
quasi-totalit des trappes quand la CMU-c est principalement victime dune mauvaise image, de
complexit et de lourdeur du processus dinstruction (se reporter lannexe n4). Par analogie, on
pourrait dire que lAME ptit dune absence de proactivit, dun dficit de mdiation et dorientation et
de la complexit du dossier.
Cette analyse rejoint celle de lquipe de lObservatoire du non recours aux droit (ODENORE), qui
estime que le non recours sexplique rarement par un manque dintrt pour la prestation mme si
lintrt financier est parfois faible au regard des conditions daccs mais plutt et mme massivement
par un manque dinformation sur les droits et la complexit de procdures parfois juges non
acceptables car trop contraignantes ou intrusives
23
.

1.1.2 Laccs aux soins
Laccs physique aux soins, un dfi pour les personnes prcaires
Plus encore que pour la population gnrale, laccs aux soins des populations fragiles et prcaires pose
en premier lieu la question de laccs physique une offre de soins ingalement rpartie sur le
territoire. Cest la consquence la fois des choix dinstallation des professionnels de sant que les
pouvoirs publics peinent rguler, de vagues successives de restructurations dtablissements de sant
publics et privs obissant des logiques de rentabilit mais aussi de qualit et de scurit des soins, enfin
de difficults dmographiques relles quoique concentres sur certaines spcialits.
Alors que la France na jamais compt autant de mdecins (218 296 au 1
er
janvier 2013, dont 101 803
gnralistes, soit 333 mdecins pour 100 000 habitants dont 155 gnralistes
24
), on estime que depuis 5
ans, deux millions de franais supplmentaires sont touchs par la dsertification mdicale et les dlais
pour accder un mdecin spcialiste sont de plus en plus longs.
Lutilisation dindicateurs plus labors que la densit gographique, comme laccessibilit potentielle
localise
25
, rvle, sagissant des gnralistes libraux en 2010, une accessibilit moyenne de 71
quivalents temps plein pour 100 000 habitants en Fiance. Elle est cepenuant infiieuie S1 poui
1uu uuu poui les S % u'habitants ayant l'accessibilit la plus faible et supiieuie 111 poui les S %
u'habitants ayant l'accessibilit la plus leve.
Les difficults gographiques et les difficults daccs financier se cumulent : titre dillustration
26
,
plus de 2,3 millions dhabitants sont plus dune heure aller/retour de lophtalmologiste le plus proche.
Plus de 55% des ophtalmologistes exercent en secteur 2 ou secteur 1 avec droit dpassement
permanent
27
. La proportion dophtalmologistes varie de moins de 20% dans 11 dpartements ruraux
plus de 85% dans lOise et Paris (donnes 2011).

23
Lenvers de la fraude sociale le scandale du non recours aux droits sociaux ODENORE La Dcouverte 2012.
24
Les mdecins au 1
er
janvier 2013 - DREES, Document de travail, Srie statistiques, n179, avril 2013.
25
Laccessibilit potentielle localise, une nouvelle mesure de laccessibilit aux mdecins gnralistes libraux
DREES, tudes et rsultats, n795, mars 2012.
26
HAAS Sandrine et VIGNERON Emmanuel - Les clefs de laccs aux soins Ingalits sociales et territoriales -
FEHAP - mars 2012.
27
Il est rappel que les tarifs pratiqus par les mdecins et la base de remboursement de l'assurance maladie varient en
fonction de la discipline du mdecin (gnraliste ou spcialiste) et de son secteur (secteur 1 ou secteur 2). Le mdecin
conventionn de secteur 1 applique le tarif conventionnel. Le mdecin conventionn de secteur 2 pratique des honoraires
libres. Il est autoris pratiquer des dpassements avec tact et mesure. Le montant du dpassement n'est pas rembours
par l'assurance maladie.
35
Loin de se limiter aux mdecins ou mme aux mdecins spcialistes, ces difficults affectent aussi des
professionnels paramdicaux de premier recours comme les kinsithrapeutes et les orthophonistes. En
outre, lattention de la mission a t attire sur lallongement proccupant des dlais de rendez-vous dans
les centres mdico-psychologiques (CMP), lequel se traduit par une forme derrance de nombreuses
personnes soignes pour maladies mentales et se trouvant en situation de grande prcarit lissue dun
pisode de soins en centre hospitalier spcialis.
Les pouvoirs publics ont pris depuis plusieurs annes la mesure de ces difficults en menant une politique
de lutte active contre les dserts mdicaux : dans la ligne du volet de la loi HPST du 21 juillet 2009
relatif laccs de tous des soins de qualit, cette politique repose actuellement sur la mise en uvre du
pacte territoire sant . Il sagit la fois de faciliter linstallation de jeunes mdecins, de transformer
les conditions dexercice des professionnels de sant en favorisant notamment lexercice regroup, enfin
dinvestir dans les territoires isols.
Doit notamment tre soulign lobjectif de signature en 2013 de 200 contrats apportant une garantie
financire de revenus pendant 2 ans de jeunes praticiens territoriaux de mdecine gnrale en
contrepartie dune installation dans une zone caractrises par une offre mdicale insuffisante ou des
difficults dans laccs aux soins. Le praticien concern prend des engagements qui peuvent notamment
porter sur le respect des tarifs opposables ou la mise en uvre dactions de dpistage, de prvention et
d'ducation la sant
28
.
Le pacte territoire sant prvoit galement dautoriser les ARS signer des conventions avec les
tablissements hospitaliers, les centres de sant ou des organismes mutualistes, permettant la mise
disposition de mdecins salaris qui iront exercer en ambulatoire dans les territoires les plus fragiles
Il convient aussi de mentionner lobjectif de consolidation et de dveloppement des centres de sant sur la
base des conclusions du rapport IGAS de juillet 2013 (voir 2.4, proposition 4).

Peu mobiles par nature car moins bien informes et souvent affectes par un manque de confiance, les
personnes en situation de prcarit sont de surcrot confrontes des difficults matrielles importantes
(absence de vhicule personnel, difficult sabsenter du travail ou faire garder ses enfants, etc.). Elles
sont ainsi les victimes privilgies de la rarfaction de loffre qui se traduit notamment par des
difficults trouver des praticiens ne pratiquant pas de dpassements dhonoraires ou se dplacer
pour bnficier dun soin spcialis ; limpossibilit trouver une solution alternative face un refus
de soins ou un dlai de rendez-vous trop important constitue une forme de double peine .
Les difficults daccs aux transports sont une ralit, les diffrentes aides existant en la matire (de la
part de certaines rgions par exemple) ne prenant effet que comme sous-produit dune prestation dont il
faut au pralable obtenir le bnfice. Sy ajoute parfois une rticence se dplacer, y compris dans les
zones forte densit urbaine. Selon les chiffres communiqus par Mdecins du monde, plus de la moiti
des trangers en situation irrgulire accueillis dans leurs Caso hsite se dplacer par peur dtre
arrt. De fait, si lon considre le nombre de dplacements effectuer loccasion dune demande daide
(domiciliation, entretiens la CPAM, contact avec les travailleurs sociaux, rendez-vous divers), cest
lvidence un facteur supplmentaire de non accs aux droits et de renoncement aux soins.
La mission a eu connaissance dun certain nombre dinitiatives prises par des collectivits territoriales
pour mettre en place des services mobiles et de proximit de type bus sant , en milieu rural mais aussi
dans des zones urbaines dfavorises. Ces expriences innovantes ont pour la plupart tourn court, en
dpit de rsultats particulirement probants, par manque de financements prennes sur les lignes
budgtaires classiques, ce qui est regrettable.


Le renoncement aux soins et la question du reste charge

28
Article 46 de la loi n2012-1404 du 17 dcembre 2012 de financement de la scurit sociale pour 2013.
36

Le renoncement aux soins vise des situations o des personnes ne peuvent entreprendre ou poursuivre des
soins, notamment pour des raisons financires.
On parle ici pour lessentiel du renoncement dit barrire , qui correspond labandon du but poursuivi,
but jug inaccessible tort ou raison. Il conduit des arbitrages entre la sant et dautres registres de
lexistence, dans un contexte de contrainte : rduction des dpenses dalimentation, cot du logement,
surendettement, renoncement pur et simple des soins... Cette forme de renoncement rend compte des
difficults accder aux soins, des obstacles rencontrs, des contraintes budgtaires mais aussi de la
position du sujet lgard de cette situation et de ses capacits y ragir, ses ressources (psychiques,
sociales, culturelles) lui permettant daffronter la situation.
La dimension cumulative et multifactorielle des phnomnes dexclusion implique parfois, pour
rgler un problme de sant, de rgler dabord un problme de logement, dchec scolaire, de
surendettement, demploi ou autre.
Cette notion de renoncement barrire doit tre distingue du renoncement dit refus , qui tmoigne de
lexpression dune prfrence, prfrer se traiter par soi-mme ou solliciter dautres types de soins que
ceux qui sont lgitimes dans notre systme de sant.
Les travaux de recherche disponibles
29
soulignent la complexit de ces phnomnes, notamment chez les
publics prcaires pour qui les deux catgories de renoncement sont frquemment associes et salimentent
rciproquement : des insatisfactions, une non adhsion au discours mdical contribuent des formes
dopposition ou de rsistance la mdecine relevant du renoncement refus , qui viennent peser, dans
un contexte de restrictions budgtaires, sur les choix raliss.
Le renoncement pour raisons financires obit plusieurs facteurs souvent cumulatifs :
le cot du soin, son niveau de remboursement et le reste charge : les situations de
renoncement pour raisons financires varient en fonction du type de protection
sociale et de la qualit de la couverture mais aussi du niveau de revenus et de la
qualit du rseau social qui peuvent compenser les effets dune prise en charge
uniquement partielle des soins. Dans toutes les tudes disponibles, labsence de
complmentaire sant est un facteur majeur de renoncement aux soins.
la disponibilit financire du moment, en lien avec les ressources disponibles : pour
les personnes ne bnficiant pas du tiers payant, le cot des soins peut tre
insupportable, et spcialement quand il sagit de soins coteux comme les soins
dentaires Ces situations peuvent se traduire par le report plus ou moins lointain des
soins en question et/ou un faux tiers payant prenant la forme dune ngociation
avec le praticien concern sur lencaissement diffr dun chque ou le
fractionnement de la somme demande en plusieurs chques
30
.
les autres dpenses du moment et notamment les dpenses incompressibles : les
soins que ni lassurance maladie ni la complmentaire ne prennent en charge
(mdicaments drembourss, franchises mdicales, factures de lhpital
correspondant au reste charge) constituent un reste charge dautant plus lourd que
les personnes souffrent dune maladie grave ou chronique. Le rgime des affections
de longue dure (ALD) ne joue pas le rle protecteur escompt du fait du mode de
recouvrement des franchises
31
et de lisolement des dpenses hors ALD.


29
Voir tout particulirement : DESPRES Carline Le renoncement aux soins pour raisons financires, approche socio-
anthropologique - tudes et recherches n119 - DREES - mai 2012.
30
La mission a galement eu connaissance de situations o, en labsence de droits ouverts au moment des soins, les
feuilles de soins sont temporairement stockes avant dtre antidates suivant la date douverture des droits la CMU-c.
31
On rappelle que les franchises mdicales peuvent, comme les participations forfaitaires, tre rcupres sur l'ensemble
des prestations d'assurance maladie, qu'il s'agisse des remboursements de soins ou des prestations en espces (indemnits
journalires, pension d'invalidit, rente AT/MP, capital dcs, frais funraires, etc.).
37
De plus, il est particulirement pnalisant pour les personnes en situation de prcarit de ne pas
connatre prcisment lavance la somme acquitter : dune part, les rgles de prise en charge ou le
contenu prcis du panier de soins sont difficiles apprhender pour ces populations souvent tenues
lcart dune partie de la vie sociale et professionnelle ; dautre part, les dispositions rglementaires
rendant obligatoire laffichage des tarifs, quand elles sont respectes, laissant subsister des incertitudes
quant au niveau de dpassement ventuel, la pratique effective du tiers payant, ou autres. Enfin, le
pouvoir mdical garde un caractre intimidant qui contribue vraisemblablement dissuader de poser
des questions sur les pratiques tarifaires ou le niveau de prise en charge.
Le renoncement aux soins pour raisons financires fait lobjet depuis 1992 dune approche statistique au
travers de lenqute biennale sur la sant et la protection sociale (ESPS) coordonne par lIRDES
32
au
travers de la question suivante : au cours des douze derniers mois, avez-vous renonc pour vous-mme
des soins pour raisons financires ? .
Il ressort de ces enqutes que les renoncements aux soins concernent 20,4% des bnficiaires de la CMU-
c et 33% des personnes sans protection complmentaire en sant. Ces renoncements sont concentrs sur le
secteur dentaire (pour 56%), celui de loptique (pour 12%) et sur les consultations de spcialistes (pour
9%), secteurs pour lesquels dimportants dpassements sont pratiqus.
Sagissant plus spcifiquement du renoncement aux soins des bnficiaires de la CMU-c, une tude
mene par le Fonds CMU et le CETAF
33
montre que prs de la moiti dentre eux ont renonc au moins
un soin au cours des douze mois prcdant lenqute. En revanche, le bnfice de la CMU-c fait
significativement rgresser le non recours aux soins. On note une diffrence de plus de 13 points entre le
taux de non recours pour raisons financires pour les personnes bnficiant de la CMU-c depuis moins
dun an par rapport celles qui en bnficient depuis plus dun an.
Cette mme tude montre que les deux premiers postes concerns par le renoncement sont les soins
dentaires et les prothses dentaires, mme si le renoncement est concentr sur les nouveaux bnficiaires,
probablement moins au fait des filires de soins. La question de la qualit de la couverture
complmentaire des bnficiaires de la CMU-c est bien entendu dterminante, de mme que
lapprciation qui peut tre porte sur le panier de soins, panier la fois envi dans ses composantes
optique et dentaire dont sont privs par exemple les bnficiaires de lAME, et critiqu pour le dcalage
qui sest progressivement cr avec les conditions tarifaires relles.
Des volutions du panier de soins en matire doptique et daudioprothses ont t unanimement
demandes puis relayes par le Fonds CMU ; elles devraient aboutir courant 2013 (meilleure prise en
charge des trs fortes corrections optiques et prise en charge de la seconde audioprothse). La rflexion
sur une refonte du panier de soins dentaires suppose quant elle un travail danalyse statistique qui nest
pas achev.

Toujours daprs lenqute ESPS 2010, les personnes situes au dessus des seuils de la CMU-c ou de
lACS sont celles qui renoncent le plus aux soins et pour des soins les plus essentiels. Sont
notamment concerns les retraits faible pension, les travailleurs pauvres et les pres ou mres
de famille monoparentale.

Pour les bnficiaires de lACS, la complmentaire sant ne joue un rle que faiblement protecteur,
compte tenu dun double reste charge, sur le prix des contrats tout dabord, sur les prestations elles-
mmes ensuite suivant la qualit du contrat.

32
La dernire enqute a t publie en juillet 2012 (donnes 2010). Elle porte sur 8 000 mnages et 23 000 personnes.
33
Enqute mene fin 2010 au sein de 20 centres dexamens de sant, auprs de 4 500 bnficiaires de la CMU-c, par
auto-questionnaire. On rappelle que les centres dexamens de sant accueillent en moyenne 13% de bnficiaires de la
CMU-c alors que ces derniers reprsentant 5,8% de la population gnrale.
38

Sur le premier point, les donnes retraites par le Fonds CMU
34
montrent que le prix moyen des contrats
ACS sest tabli en 2011 841 euros, ou 510 euros par personne (les contrats couvent en moyenne 1,65
bnficiaire), pour une aide moyenne de 448 euros par contrat et 273 euros par personne, soit un taux de
reste charge moyen de 44%.
Ce premier niveau de reste charge est susceptible dtre trait en partie par les aides complmentaires
extra lgales distribues par les CPAM sur leur fonds daction sociale et/ou par les CCAS. Le Fonds
CMU souligne que 67 des 102 CPAM versent des complments ACS et/ou des aides effet de seuil
pour des montants moyens respectifs de 110 euros et 205 euros en 2011.
Des expriences de microcrdit ont par ailleurs t releves dans certains CCAS pour financer des soins
coteux ponctuels.
Il en va autrement du reste charge sur prestations, traduction directe et immdiate dune part du niveau
et de la qualit des garanties souscrites, dautre part des pratiques tarifaires de certains professionnels de
sant qui, sciemment ou non, ne se conforment pas lobligation de pratiquer des tarifs opposables pour
les bnficiaires de la CMU-c et, dornavant, de lACS.
Sagissant de la qualit des contrats, les donnes collectes par le Fonds CMU montrent que les niveaux
de garantie des contrats ACS sont nettement moins levs que les autres contrats individuels dans leur
ensemble (majorit de contrats de classe C et D suivant la classification de la DREES) et que cette
tendance va samplifiant.
En ce qui concerne les prestations, le reste charge des bnficiaires de lACS est comparativement
moins lev que celui des bnficiaires des autres contrats individuels, encore que des diffrences existent
suivant les postes de dpenses. Le Fonds CMU met lhypothse que les bnficiaires de lACS
frquentent davantage les professionnels de sant exerant en secteur 1 ou les centres de sant. Il se peut
galement que les bnficiaires de lACS renoncent davantage certains soins dont les restes charge
pourraient tre jugs trop importants.
Pour dterminantes quelles apparaissent dans les mcanismes de renoncement, les raisons financires ne
peuvent elles seules rendre compte de la complexit dun phnomne qui survient dailleurs dans deux
tiers des cas avant mme davoir consult le professionnel de sant. Les raisons non financires renvoient
prioritairement des questions pratiques telles que les dlais de rendez-vous trop importants ou le
manque de temps, mais aussi des mcanismes plus diffus tels que la peur du diagnostic. On pourrait y
ajouter la perte destime de soi, la honte de devoir emprunter un parcours de soins ddi aux prcaires et
probablement aussi lisolement, facteur mis en vidence par les travaux de lODENORE notamment.
Enfin, le refus de soins de la part des professionnels de sant est cit dans un nombre important
denqutes et dtudes.

Le refus de soins : un phnomne massif
Un refus de soins peut se dfinir comme le comportement dun professionnel de sant qui empche,
directement ou indirectement, un patient de bnficier dactes de soins ou de prvention.
Les refus de soins sont une ralit tablie depuis une dizaine dannes par de nombreuses enqutes
utilisant notamment le procd du testing . Ils frappent plus particulirement les populations fragiles et
prcaires bnficiaires de la CMU-c ou de lAME ; or, les dispositifs prvus pour les limiter et les
sanctionner nont jamais vritablement atteint leur objectif.
En 2003, une enqute tlphonique ralise par Mdecins du monde auprs de 230 dentistes libraux a
constat que les profils de bnficiaires de la CMU staient vu opposer un refus de soins dans 35,3 % des
cas.

34
Rapport dactivit 2012 : enqute auprs de 55 organismes complmentaires couvrant 66% des bnficiaires de lACS.
39
Un test de situation effectu en 2004 par lassociation UFC Que choisir auprs de 287 mdecins
spcialistes a mis en avant une forte variation selon les rgions dans le traitement rserv aux
bnficiaires de la CMU. Paris et dans la rgion parisienne, le taux de refus oscillait entre 30 % et 40
%.
Un testing ralis en 2006 par Mdecins du monde a port sur les refus de soins opposs par des mdecins
gnralistes aux bnficiaires de la CMU ou de lAME dans dix villes franaises. Pour une proportion
globale de refus de 37 % pour les bnficiaires de lAME et de 10 % pour les bnficiaires de la CMU,
ltude a fait apparatre des situations contrastes selon la localisation gographique et le secteur
dexercice des praticiens.
Une autre enqute, ralise en 2006 dans six villes du Val-de-Marne la demande du fonds CMU, a mis
en avant un taux moyen de refus de 14 %. Ce taux atteignait 39 % dans le cas des demandes adresses
aux dentistes et 41 % pour les spcialistes, tandis que les rendez-vous ont t accords dans 99,4 % des
cas chez les mdecins gnralistes de secteur 1.
son tour, lIRDES a procd une enqute en 2009 : portant sur les refus de soins lencontre des
bnficiaires de la CMU Paris, elle a rvl un taux global de refus discriminatoire de 25,5 %. Ce taux
slevait 5,2 % pour les radiologues contre 38,1 % pour les gyncologues. Il atteignait 32,6 % pour les
gnralistes exerant en secteur 2 contre 9,2 % pour ceux exerant en secteur 1.
La mme anne, le Collectif inter-associatif sur la sant (CISS) a men bien une tude concernant les
spcialistes exerant en secteur 2 dans onze villes de lhexagone et de Corse, qui a montr que le taux de
refus atteignait 50 % Paris contre 22 % en moyenne dans les autres villes testes. Les refus de soins
taient particulirement importants chez les psychiatres.
La fiabilit de ces tudes utilisant la mthode du testing a t confirme par le tmoignage direct des
bnficiaires de la CMU-c et de lAME, dont une proportion significative dclare avoir dj subi un refus
de soins. Une tude de la DREES de juillet 2008 a ainsi rapport que plus dun bnficiaire de lAME sur
trois dclare avoir t confront un refus de soins de la part dun professionnel de sant. Tandis que la
majorit des dclarations des bnficiaires de lAME concernent des mdecins gnralistes ou des
pharmaciens, les refus de soins opposs aux bnficiaires de la CMU sont davantage le fait de mdecins
spcialistes et de dentistes. Dans le cadre dune tude ralise par ATD Quart-Monde en octobre 2009, 16
% dun chantillon de bnficiaires de la CMU a dclar avoir dj t confront un refus de rendez-
vous.
Le quatrime rapport dvaluation de la loi CMU de juillet 2009 constatait ainsi que le refus de soins
existe et [que] son ampleur ne saurait tre qualifie de marginale et anecdotique .
Un testing rcemment conduit dans lOrne et la Nivre
35
a, pour la premire fois, valu lincidence
des refus de soins dans les zones rurales. Dans ces deux dpartements, les refus de soins observs
concernaient lensemble des assurs, sans discrimination fonde sur la nature de leur couverture sociale,
et rsultaient principalement de linsuffisance de loffre de soins sur le territoire. 9,8 % des mdecins
refusait ainsi de prendre en charge de nouveaux patients, quelle que soit leur situation sociale, en raison
dune surcharge de travail. Aucun refus de soins imputable la CMU-c na t observ de la part des
mdecins spcialistes en ophtalmologie, gyncologie, gastro-entrologie, cardiologie ou psychiatrie.

35
Analyse territoriale des obstacles laccs aux soins des bnficiaires de la CMU complmentaire dans les
dpartements de lOrne et de la Nivre Rapport de recherche IRDES mai 2012.
40

Dautres tudes ont tabli lexistence de refus de soins fonds sur ltat de sant des patients et qui
concernent majoritairement les patients atteints du VIH. Selon une tude publie en 2009 par
lObservatoire Sida Info Service, prs de la moiti des personnes ayant appel les lignes tlphoniques
Sida info droit et Sida info service entre novembre 2008 et fvrier 2009 ont rapport une discrimination
dans le domaine de la sant. Le conseil national de lOrdre des chirurgiens-dentistes estime pour sa part
que les cas de tels refus de soins sont trs rares. De nombreux tmoignages permettent den douter. Or, de
tels phnomnes ont des consquences potentielles graves car les patients peuvent tre ainsi amens
cacher leur maladie (sida ou hpatite par exemple) pour russir se faire soigner, ce qui peut prsenter un
risque de contamination ou conduire le professionnel de sant opter pour un traitement inadapt.
En dfinitive, si le phnomne varie sensiblement selon la spcialit, la localisation gographique et le
secteur dexercice des praticiens, il ne peut tre ni. La Confrence nationale de sant y a dailleurs
consacr son rapport annuel 2010.
Ces diffrentes tudes ont galement permis de mettre en vidence les diverses formes du refus de soins.
Le refus de soins peut dabord tre explicite. Le cas le plus vident est celui dans lequel un professionnel
de sant, en naccordant pas de rendez-vous un malade, refuse de le recevoir. Le refus de soins peut
galement prendre la forme dun refus de poursuivre une prise en charge sans assurer la continuit des
soins. Sagissant des pharmaciens, il peut sagir du refus de dlivrer un traitement ncessaire, adapt et
ayant fait lobjet dune prescription mdicale rgulire.
Le refus de soins implicite recouvre les cas dans lesquels, mme si le professionnel de sant accepte de
faire bnficier le malade de ses services, la prvention ou les soins sont rendus quasiment impossibles en
raison des obstacles que le malade se voit opposer par le professionnel. Le refus de soins peut alors tre
masqu par un renoncement aux soins.
Le refus peut ainsi sapparenter une dissuasion, notamment financire, par exemple lorsquun
professionnel de sant refuse daccorder un malade les avantages auxquels sa couverture par la CMU-c,
lACS ou lAME lui donnent droit. Cest ainsi le cas lorsque la dispense davance des frais est refuse ou
lorsque la prise en charge du malade est subordonne lacceptation par lui dun dpassement
dhonoraires alors mme que le code de la scurit sociale prvoit lapplication du tiers-payant et des
tarifs opposables aux patients bnficiaires de la CMU-c et de lAME. La mission a eu connaissance dun
cas trs rcent dorthodontiste faisant attester sur lhonneur ses patients quils ne seraient pas la CMU
pendant toute la dure des soins. Cette initiative aussi absurde quillgale tmoigne dun sentiment
dimpunit particulirement choquant.
Les tudes rapportent galement des cas de comportement mprisant ou humiliant de la part du
professionnel ou des exigences administratives dcourageantes ou complexes, comme linsistance
connatre la caisse daffiliation dun malade.
La prise en charge dun malade par un professionnel de sant dans des conditions diffrentes du reste de
sa patientle peut galement constituer galement une forme de refus de soins. Cette hypothse,
mentionne dans une tude de lIRDES sous le terme de oui rduit , recouvre par exemple les
situations dans lesquelles un patient se voit accorder un rendez-vous dans un dlai manifestement plus
long que celui constat pour les autres patients du cabinet ou est reu uniquement des horaires tardifs ou
en consultation libre.
Le refus de soins peut enfin tre caractris dans les cas o un professionnel de sant nglige
volontairement de dispenser des soins consciencieux un patient, par exemple lorsquil ne prodigue que
des soins superficiels un patient atteint du VIH de peur dune ventuelle contamination, ou lorsquun
patient bnficiaire de la CMU-c ne reoit que des soins de base en raison de sa couverture sociale.
41
En 2008, la CNAMTS a souhait organiser un dispositif mthodique de recueil et de traitement des
plaintes des usagers. Pour cela, elle a publi une circulaire qui recense les diffrentes situations de refus
de soins : elle met notamment en avant la fixation tardive, inhabituelle et abusive dun rendez-vous ,
le refus dlaborer un devis , le non-respect des tarifs opposables , lattitude et le comportement
discriminatoire du professionnel de sant ou encore le refus de dispense davance des frais . En
2011, la CNAMTS a ainsi reu 1 272 saisines ayant pour motif un refus de soins prsum, tant entendu
que laugmentation du volume des saisines par rapport 2010 sexplique par un meilleur recueil au
niveau des conciliateurs (cf. le tableau en page suivante). Enfin la CNAMTS souligne juste titre que
nombre de plaignants nosent pas sengager par crit.
Or, les textes et procdures de sanction prvus pour lutter contre les refus de soins ne fonctionnent pas.
Ainsi que le rappelait la HALDE dans une dlibration de 2006, les refus de soins discriminatoires sont
interdits par diffrents textes.
Le principe prvu par le onzime alina du Prambule de la Constitution du 27 octobre 1946, selon
lequel la Nation garantit tous, notamment lenfant, la mre et aux vieux travailleurs, la
protection de la sant () a t consacr en 1975 comme principe valeur constitutionnelle par le
Conseil constitutionnel.
En application de larticle 12 du Pacte international relatif aux droits conomiques, sociaux et culturels,
les tats doivent reconnatre le droit qua toute personne de jouir du meilleur tat de sant physique et
mentale quelle soit capable datteindre .
De son ct, larticle L. 225-1 du code pnal prohibe toute discrimination fonde, dans quelque domaine
que ce soit, sur lun des critres quil vise. Un refus de soins illicite peut donc tre sanctionn sur le
fondement de cet article, lorsque le motif de la discrimination rside dans lorigine du patient, son sexe,
sa situation de famille, sa grossesse, son apparence physique, son patronyme, son tat de sant, son
handicap, ses caractristiques gntiques, ses murs, son orientation sexuelle, son ge, ses opinions
politiques, ses activits syndicales, son appartenance, vraie ou suppose, une ethnie, une nation, une
race ou une religion dtermine.




volution
2011/2010
Refus de tiers
payant
258 20,30% +52%
Refus de prise
en charge
CMU-c
333 26,20% +108%
Dpassement
dhonoraires
316 24,80% +16%
Refus de soins
non motiv
188 14,80% +121%
Rendez-vous
abusivement
tardif
10 0 ,80% +900%
Refus de carte 17 1,30% +467 %
42

vitale
Refus de devis 31 2,40% +15 %
TOTAL 1 272 100% +101 %
Source: Rapport dactivit du Fonds CMU pour 2012
Ces critres, certes larges, restent limitatifs ; ils ne comprennent pas la situation ou la couverture sociale.
Un refus de soins opr en considration de laffiliation du malade lAME ou la CMU-c ne peut donc
tre sanctionn pnalement.
Cest pourquoi le Gouvernement avait prvu, en prparant le projet de loi portant rforme de lhpital et
relative aux patients, la sant et aux territoires (loi dite HPST ), de complter larticle L. 1110-3 du
code de la sant publique. Celui-ci indiquait, sans dispositif de sanction, qu aucune personne ne peut
faire lobjet de discriminations dans laccs la sant ou aux soins . Aprs dintenses dbats
lAssemble nationale et au Snat, une procdure de conciliation et de sanction a t adopte. En outre,
cet article prcise les motifs de discrimination dans laccs aux soins : il peut sagir soit de ceux viss par
les articles du code pnal prcdemment cits soit sur le fait que la personne est bnficiaire de la CMU-c
ou de lAME. Lobjectif de la loi de 1999 instituant la CMU tait en effet dassurer lgalit de traitement
dans laccs aux soins entre la partie la plus pauvre de la population, qui ne disposait pas de
complmentaire sant, et les autres assurs sociaux.
Larticle L. 1110-3 prvoit galement une procdure spcifique permettant dassurer la sanction des
professionnels de sant qui pratiqueraient un refus de soins illgitime. Les personnes qui sestiment
victimes de ce type de discriminations peuvent saisir le directeur de lorganisme local dassurance
maladie ou le prsident du conseil territorialement comptent de lordre professionnel concern. Dans les
trois mois suivant la rception de la plainte, une conciliation doit tre mene par une commission mixte
compose parts gales de reprsentants de lordre professionnel et de lorganisme local dassurance
maladie. En cas dchec de cette conciliation ou de rcidive, le prsident du conseil transmet la plainte
la juridiction ordinale. En cas de carence du conseil, le directeur de lorganisme local dassurance maladie
peut, dans un dlai de trois mois, prononcer des sanctions lencontre du professionnel de sant.
Les personnes qui sestiment victimes dun refus de soins illgitime peuvent galement saisir le juge civil,
condition de pouvoir justifier dun prjudice et dun lien de causalit entre ce prjudice et le refus
oppos par le professionnel de sant.
Un signalement peut enfin tre adress au Dfenseur des droits, qui a comptence en matire de lutte
contre les discriminations. Celui-ci dispose de pouvoirs denqute qui lui permettent notamment
dauditionner les personnes concernes. Il peut ainsi aider la victime rassembler des indices en vue
dune procdure de sanction. Il peut galement prsenter des observations en soutien dune victime de
refus de soins discriminatoire dans le cadre dune action en justice.
Ces dispositifs demeurent inefficaces en pratique.
Le quatrime rapport dvaluation de la loi CMU constatait en juillet 2009 que, malgr le risque
important de discriminations dans laccs aux soins dmontr par les enqutes, un trs faible nombre de
signalements de refus de soins illgaux remontait vers les ordres professionnels et les organismes
dassurance maladie. La CPAM de Seine-Saint-Denis a ainsi t saisie de huit cas de refus de soins
seulement en 2011 et de six cas en 2012.
43
La plupart de ces signalements sont soit abandonns au cours de la procdure, soit rgls au stade de la
conciliation ; ils ne font donc pas lobjet dun examen par la juridiction ordinale. En outre, seule une
faible part des plaintes transmises la juridiction ordinale aboutissent une sanction du professionnel de
sant. Sur les dix-sept plaintes relatives laccs aux soins des bnficiaires de la CMU-c examines
entre dcembre 2011 et novembre 2012 par les chambres disciplinaires de premire instance de lordre
des mdecins, trois seulement ont donn lieu une dcision de sanction (un blme et deux
avertissements), six dcisions de rejet ont t prononces, cinq recours ont t jugs irrecevables et trois
ont t retirs.
Le nombre de signalements adresss au Dfenseur des droits est galement trs faible et concerne
principalement les refus de soins opposs aux personnes porteuses du VIH.
Plusieurs lments peuvent expliquer la faible efficacit des dispositifs de lutte contre les refus de soins. :
La faiblesse du nombre de saisines rsulte dabord de ce que les victimes de refus de
soins sont avant tout animes par la volont dtre soignes. Elles se proccupent
donc davantage de trouver un professionnel de sant dispos les accueillir que
dengager une procdure. Les personnes concernes peuvent galement se montrer
rticentes engager une procdure contre un professionnel auquel elles devront
ventuellement avoir recours ultrieurement. Enfin, le refus est vcu comme une
humiliation supplmentaire.
En outre, larticle L. 1110-3 du code de la sant publique na jamais reu de
mesure rglementaire dapplication, ce qui le rend en pratique inutilisable pour les
victimes prsumes. De ce fait, la procdure est largement mconnue de la
population.
Enfin, pour une population en situation fragile et souvent trs loigne de laccs au
droit, la complexit apparente des procdures accomplir, ainsi que leurs cots
ventuels, peuvent sembler dcourageants.

1.1.3 Laccs la sant
Les efforts accomplis pour dvelopper et mieux structurer loffre de soins ne sauraient conduire perdre
de vue lobjectif ultime quest laccs la sant dans son acception la plus large, faisant intervenir en
particulier les comportements et style de vie ainsi que les facteurs environnementaux.
Or, ni le bnfice des droits, ni laccs aux soins ne garantissent une amlioration de ltat de sant des
populations prcaires, mme sils en constituent un pralable. cela, au moins deux types
dexplications : dune part, la persistance en France dimportantes ingalits sociales de sant, et dautre
part un systme inadapt aux difficults propres aux personnes en situation de prcarit en termes de
rapport la sant et de recours au systme de soins.
Dimportantes ingalits sociales de sant persistent
La France se caractrise par la coexistence dune esprance de vie la naissance leve par rapport la
moyenne des pays comparables - et qui ne cesse de crotre - et dingalits sociales de sant
particulirement importantes.
Ces 25 dernires annes, selon lINSEE, lesprance de vie la naissance a progress de 5 ans pour les
hommes et de 4 ans et demi pour les femmes. Et, si toutes les catgories sociales ont profit de ce progrs,
les carts entre les cadres et les ouvriers se sont maintenus. On sait ainsi qu 35 ans, les hommes cadres
suprieurs ont une esprance de vie de 47 ans, soit 7 ans de plus que les ouvriers. Le mme cadre
suprieur a une esprance de vie sans incapacit de 10 ans suprieure celle de louvrier.
44

De faon plus gnrale, la corrlation est forte entre les indicateurs de sant et la catgorie
socioprofessionnelle, en particulier le niveau de revenu et dducation ainsi que les conditions
environnementales. Ds lenfance, ces dterminants agissent troitement dans la constitution de ltat de
sant (tat dentaire, obsit, asthme et maladies lies aux conditions de logement, dveloppement
psychomoteur) et des capacits matrielles et sociales pour le prserver. Ils peuvent ainsi contribuer
ngativement sur ltat de sant et la trajectoire de vie en limitant laccs aux tudes suprieures, un
emploi qualifi et des revenus permettant de satisfaire les besoins essentiels et des liens sociaux de
qualit.
Le plan pluriannuel contre la pauvret et pour linclusion sociale a retenu, sur la foi de travaux
scientifiques internationaux sur les ingalits de sant, une stratgie fonde sur la rduction globale des
ingalits de sant, ciblant lensemble de la population et non plus seulement les plus prcaires. Cette
stratgie, rpute plus efficace, stigmatise moins les populations concernes qui entretiennent des rapports
particuliers avec la sant et le systme de soins.

La triple peine pour les populations prcaires
Il a dj t indiqu, propos des dmarches entreprendre en vue dobtenir une aide ou une prestation,
combien les difficults matrielles existentielles alimentation, logement, emploi notamment pouvaient
occulter les proccupations lies ltat de sant, rendre les messages de prvention inaudibles et
finalement relguer les soins au second plan.
Ce raisonnement applicable pour des besoins de sant immdiats lest a fortiori pour les actes de
prvention. Ces derniers supposent un rapport au temps et une projection sur un risque futur et/ou
hypothtique et trs probablement une forme de confiance et destime de soi : ils impliquent aussi davoir
eu lopportunit de bnficier dune forme dducation la sant.
Diffrents travaux de recherche
36
accrditent cette ide dune culture des soins spcifique aux populations
en situation de prcarit et dont les traits caractristiques sont :
des problmes de sant, comportements et mauvaises habitudes hrits du
milieu familial (suivis de grossesse dfaillants, transmission de maladies in utero,
carences diverses, comportements risque, habitudes alimentaires inadaptes,
rapport particulier la consommation dalcool et de tabac, etc.) ;
une conscience parfois faible de la maladie et du besoin de se faire soigner,
associe une moindre perception de la douleur, consquences plus ou moins
directes du niveau de capital culturel ;
un moindre recours aux actes de prvention, non seulement pour les raisons de
priorits, de prfrence pour le prsent et destime de soi dj mentionnes, mais
aussi du fait de la nature des messages vhiculs par des campagnes
majoritairement conues pour la population gnrale et les mdias utiliss
impliquant pour la plupart de savoir lire, et lire le franais ;
un recours privilgi aux mdecins gnralistes, associ un moindre recours aux
spcialistes ;
une moindre frquence de recours aux dentistes que dautres catgories sociales et
un taux plus faible dappareillage ;

36
Voir en particulier Caroline DESPRES, tude dj mentionne - DREES tudes et recherches n119 mai 2012.
45
une demande auprs des services de soins qui survient tardivement dans lhistoire
de la maladie, engendrant des surcots importants pour le systme de soins dans
son ensemble et en particulier pour la composante hospitalire via lallongement de
la dure de sjour ; une fragilit physique plus importante qui conduit le corps
mdical prolonger le sjour au-del des dures moyennes cibles, fragilit
laquelle sajoutent la lourdeur de la prise en charge et des difficults trouver une
solution daval satisfaisante ;
un recours privilgi certains lieux de soins, notamment lhpital versus la
mdecine de ville. Le taux dhospitalisation est plus important chez les ouvriers
salaris que chez les cadres salaris.
Ces difficults dans laccs la sant sont encore plus vives pour les personnes frappes de grande
exclusion au point de ne pas mme recourir au systme de soins et qui se trouvent frappes, dune
certaine faon, dune triple peine : plus exposes la maladie, elles sont aussi les moins rceptives
aux messages de prvention et celles qui ont le moins recours au systme de soins. Et sil nexiste pas de
maladie spcifique la prcarit, il y a bien en revanche une accentuation des pathologies, y compris
parfois de pathologies en rgression dans le reste de la population telle la tuberculose, et une fragilit plus
importante. Cette fragilit porte notamment sur ltat psychologique de ces personnes qui manquent
destime de soi et sont plus sujettes que la population gnrale des angoisses et troubles
psychosomatiques.




Illustration : l'exprience de Monsieur Bernard M.

Percut par un automobiliste, et aprs des mois dinsistance auprs du dpartement, j'ai fini par avoir un
contact avec une assistante sociale qui ne m'a aid ni dans mes soins, ni dans mes dmarches.
J'ai paralllement t envahi mon domicile par des dealers, qui ont squatt mon appartement.
Ce drame et la vente de drogue (lie mes anciens squatteurs) ont provoqu une obstruction mon encontre
de la part de la mairie, qui m'a empch de remplacer ma carte didentit.

Toujours du fait du squattage dont j'tais victime, j'ai d fuir mon domicile. Rinventant la loi sa faon,
l'assistante sociale a alors dcid il y a environ deux ans que, puisqu'accueilli ailleurs en hbergement
d'urgence, et bien qu'encore rattach administrativement la commune, je ne dpendais plus de ses services.
Ma protestation crite a t sans effet.
L'hospitalisation psychiatrique est utilise de manire inadapte et trs coteuse pour rpondre certains
problmes rencontrs par les personnes en prcarit.
Comme beaucoup de malades en le-de-France, j'ai t hospitalis trs loin de ma ville d'origine du 94, au
fin fond de l'Oise. A la sortie, mon SMPR (Service Mdico Psychiatrique Rgional) a refus de suivre mon
dossier, prtextant que je n'tais plus rattach lui. Et a donc refus de m'aider chercher une solution
d'hbergement la sortie. C'est ainsi que certains malades finissent par habiter des parkings souterrains
Roissy.
Je nai toujours aucun endroit o je puisse conserver et classer les documents jaurais encore disperss ici et
l. Il m'est donc impossible, comme beaucoup de gens dans mon cas, de faire un recours.

Sans logement et sans endroit ou garder mes papiers, les dmarches sont extrmement compliques pour
moi.

Source: Association Advocacy France (association d'usagers en sant mentale)
Au total, cest une sorte de cercle vicieux qui est luvre, la sant se dgradant avec
laccentuation de la prcarit, tandis que la maladie accrot la prcarit.
46

La situation des travailleurs prcaires est tout fait illustrative du point prcdent : les faibles revenus,
lalternance de priodes demploi prcaire et de chmage, le risque de licenciement et plus globalement
les incertitudes quant sa propre capacit faire face psent lourdement sur la sant physique et mentale
des personnes concernes. En tmoignent par exemple les rsultats de lenqute sant protection sociale
2010 (IRDES) qui montrent le retentissement de ces situations sur trois indicateurs : ltat de sant peru,
la limitation dactivit et la prsence dune maladie chronique.

1.2 Des difficults plus marques pour certaines populations
La mission a pris le parti dune acception large de la notion de prcarit, non seulement pour tenter de
rendre compte du caractre multidimensionnel du phnomne mais aussi pour montrer que chez les
populations fragilises les facteurs de prcarit se cumulent et interagissent et ce tout particulirement
dans certains environnements ou zones gographiques plus exposes.

1.2.1 Des territoires et zones gographiques plus exposs
La situation des zones urbaines sensibles (ZUS) dune part, des dpartements doutre-mer (DOM)
dautre part, mritent une analyse particulire compte tenu de la nature des difficults qui sy
prsentent.

Les zones urbaines sensibles
Il convient de rappeler que les ZUS sont des territoires infra-urbains dfinis par les pouvoirs publics pour
tre la cible prioritaire de la politique de la ville. La loi du 14 novembre 1996 a dfini 751 zones,
reprsentant 6,5 % de la population.
Les tudes menes dans le cadre de lobservatoire national des zones urbaines sensibles (ONZUS)
montrent que la population habitant les ZUS prsente des caractristiques sanitaires spcifiques
37
et
accrditent lide dun effet ZUS sur la sant
38
:
des indicateurs de sant globalement plus dfavorables que pour le reste de la
population ;
un mauvais tat de sant ressenti par la population ;
un recours des habitants lhospitalisation et aux urgences hospitalires plus
frquent ;
un recours moins frquent un spcialiste ;
une plus faible prsence mdicale et paramdicale (mme si les habitants des ZUS
sont rarement domicilis de grandes distances des quipements mdicaux existants
hors du quartier) ;
De faon plus gnrale, le contexte conomique difficile retentit sur les comportements et la sant
physique et psychique.

37
Source : annexe 6 du Guide mthodologique dlaboration du schma rgional dorganisation sanitaire (SROS), diffus
par circulaire nDGOS/R5/2011/311 du 1er aot 2011.
38
Lexpression est tire du document Travaux prparatoires la confrence nationale contre la pauvret et pour
linclusion sociale - Groupe sant et accs aux soins - Pilote : Michel LEGROS 29 novembre 2012.

47

Les dpartements doutre mer (DOM)
Les populations ultra-marines sont confrontes quant elles des enjeux sanitaires spcifiques et
concentrent des difficults socio-conomiques de tous ordres, lesquelles contribuent expliquer le niveau
lev des taux de recours la CMU-c et, dans une moindre mesure, lACS.
En dpit des progrs enregistrs ces vingt dernires annes en terme notamment desprance de vie, la
situation des DOM au plan sanitaire demeure de nombreux gards moins favorable que celle de la
mtropole. Le taux de mortalit infantile connat ainsi une progression continue depuis les annes 2000 et
se situe actuellement 8,8en moyenne (et jusqu 9,5en Guadeloupe et Guyane), contre 3,6en
mtropole.
Chez les enfants, on relve une forte prvalence du surpoids, de lobsit ; les pathologies associes
(diabte, hypertension, maladies cardio-vasculaires) sont galement surreprsentes dans la population
adulte des DOM.
Par ailleurs, loffre de soins repose presque exclusivement sur des tablissements publics de sant
dsorganiss, en grande difficult financire et incapables de jouer pleinement leur rle dans laccueil et
la prise en charge de la population prcarise. Le taux de mdecins libraux est quant lui trs infrieur
la mtropole et le secteur 2 proportionnellement plus dvelopp. Des difficults spcifiques daccs aux
soins existent dans certains territoires isols, en Guyane par exemple.
Cette situation sanitaire dgrade va de pair avec un contexte conomique proccupant, avec un taux de
chmage deux fois plus lev quen mtropole en moyenne et un taux de chmage des jeunes compris
entre 50 et 60%. Enfin, le revenu mdian dans les DOM ne reprsentant en 2006 que 60% du niveau de la
mtropole
39
.
De ce fait, la relative stabilit du nombre de bnficiaires de la CMU-c dans les DOM (567 000 environ,
tous rgimes confondus, au 31 dcembre 2012, en progression annuelle de 0,2% contre 2,6% en France
entire) ne saurait masquer la forte proportion quils reprsentent dans la population gnrale soit 29,8%
en moyenne dans les DOM contre 6,1% en France mtropolitaine. La Runion connat la plus forte
proportion soit 35,5%.
Il nest donc gure tonnant que les DOM regroupent 12,5% des bnficiaires de la CMU-c alors quils
ne reprsentent que 2,8% de la population.
Les donnes disponibles
40
mettent aussi en vidence dans les DOM un effet dcrasement de lACS par la
CMU-c : le rapport ACS / CMU-c y est en moyenne de 2,4%, contre 8,1% en mtropole, ce qui constitue
un marqueur supplmentaire de la pauvret de la population. Les demandes dACS ne sont dailleurs
probablement pas trangres aux bnfices annexes qui y sont attachs, savoir laccs aux tarifs sociaux
du gaz naturel et de llectricit.
En termes daccs aux droits, lengorgement des caisses gnrales de scurit sociale (CGSS)
41
se traduit
par des dlais particulirement longs dinstruction des dossiers. Parmi les pistes tudies pour y remdier
figure une modification des modalits de vrification de la condition de ressources, en lien avec la
direction gnrale des impts. Un souci de simplification des dmarches pour les usagers conduit
suggrer galement lattribution automatique aux bnficiaires de la CMU-c de la mutuelle dtat.

39
Donnes INSEE.
40
Evaluation de la loi CMU Rapport nV novembre 2011.
41
Les caisses gnrales de scurit sociale (CGSS) assurent, dans les DOM, l'ensemble des rles de scurit sociale
(notamment Maladie , Vieillesse et veuvage et Recouvrement ), dvolus en mtropole aux URSSAF, CARSAT
et CPAM.
48

Si le recours initial la CMU-c se droule de faon globalement satisfaisante grce aux travailleurs
sociaux des communes, des CGSS et des conseils gnraux, les renouvellements savrent
problmatiques, pour les mmes raisons quen mtropole mais aussi du fait de lisolement des
demandeurs (forte proportion de femmes seules avec enfant) et dun taux danalphabtisme
particulirement lev.

Le dpartement de Mayotte connat des difficults particulires en raison de labsence de CMU-c comme
dAME. Les mineurs trangers sont dans une situation particulirement critique cet gard. La
malnutrition des familles dmunies est galement proccupante. Parmi les enfants de moins de 5 ans
reus par Mdecins du Monde, le retard de croissance staturo-pondrale concerne 17% des enfants et la
malnutrition aigu 14% dont 2,2% avec des formes svres (rapport 2010).
Le territoire de Saint-Martin est lui aussi confront des difficults lies lafflux dtrangers notamment
hatiens entrs pour la plupart sur lle par sa partie hollandaise. Le nombre de demandes dAME est trs
lev et les hpitaux confronts un volume important dadmissions en non-valeur.






1.2.2 Des populations qui concentrent les facteurs de prcarit
Les personnes sous main de justice
Les personnes sous main de justice ont bnfici ces vingt dernires annes dune amlioration de leurs
conditions daccs aux soins et aux droits sociaux, sous limpulsion de la loi n94-43 du 18 janvier 1994
relative la sant publique et la protection sociale. Cette loi appelait notamment de ses vux une
qualit et une continuit des soins quivalentes celles offertes lensemble de la population .
La nouvelle version du guide mthodologique sur la prise en charge sanitaire des personnes places sous
main de justice, diffus le 30 octobre 2012, indique un objectif fort de coopration entre les
administrations de la justice et de la sant. Une convention cadre a dailleurs t signe pour faciliter les
relations entre les CPAM, les tablissements pnitentiaires et les tablissements de sant.
Ces volonts damlioration se sont notamment traduites par laffiliation automatique de toute personne
croue au rgime gnral de lassurance maladie
42
et le bnfice des prestations en nature des assurances
maladie et maternit. Laffiliation peut tre maintenue si ncessaire pendant 12 mois aprs la fin de
lincarcration sauf pour les personnes en situation irrgulire qui il est propos de faire une demande
dAME.
Il est galement prvu que toute personne dtenue depuis plus dun mois soit informe par les caisses de
lensemble de ses droits en matire de CMU-c et dACS notamment mais lon constate des difficults
persistantes.
Cependant, plusieurs facteurs viennent significativement limiter les effets de ces amliorations. Sagissant
tout dabord du contexte gnral des tablissements pnitentiaires, la surpopulation carcrale est un
facteur majeur de restriction daccs aux services sanitaires implants dans les tablissements (USCA et
SMPR). De plus, la multiplication des peines de courte dure fait obstacle un suivi mdical de qualit
comme aux dmarches douverture des droits pour des populations souvent en grande ncessit ; cest
tout particulirement vrai des personnes souffrant dune maladie mentale ou dune addiction.

42
Article L 381-30 du code de la scurit sociale
49
Au-del de ce contexte dfavorable, les difficults portent non seulement sur laccs aux droits sociaux
mais aussi laccs aux soins et laccs la sant.
En termes daccs aux droits :
la continuit des soins nest pas toujours bien assure, faute de disposer
dinformations sur la situation mdicale et la protection sociale des dtenus leur
incarcration. Cette difficult survient galement lors de la sortie ;
les dtenus sont victimes dun manque dinformation qui explique par exemple, selon
une tude mene par la CNAMTS en 2009, que 67% dentre eux ne disposaient
daucune couverture complmentaire ;
la fonction de travailleur social nest pratiquement plus reprsente en
tablissement, compte tenu la fois de la diminution des postes dassistant de
service social et de la difficult inclure ce type de personnels dans les
conventions signes avec les tablissements de sant partenaires. Dans le mme
temps, le recentrage des services pnitentiaires dinsertion et de probation (SPIP)
sur leur cur de mtier, la prvention de la rcidive, se fait au dtriment de leur
mission de lutte contre la dsocialisation et la prcarisation dont relvent pourtant
clairement les dmarches dobtention des aides et prestations sociales ;
le resserrement du rseau des antennes des CPAM impacte dautant plus leur
prsence physique au sein des tablissements quil ne saccompagne quasiment
plus de la dsignation dun rfrent ou conseiller personnes dtenues ;
laccessibilit des botes aux lettres permettant aux dtenus de communiquer avec
les professionnels de sant nest pas toujours garantie, pas plus que lanonymat des
informations changes ;
les possibilits de dmarches pour le renouvellement des titres de sjour ou des
documents didentit pendant la dtention sont rares, ce qui provoque la
libration des situations inextricables.

Ensuite, laccs aux soins des personnes sous main de justice, qui devrait tre garanti de faon uniforme
dans lensemble des lieux de dtention, est en pratique trs dpendant du contexte de ltablissement :
de frquents problmes ont t relevs pour le traitement des maladies
chroniques, des patients en affection de longue dure (ALD) et les soins post-
hospitaliers ncessitant du matriel et/ou des intervenants spcifiques ;
de mme, des difficults spcifiques de prises en charge existent pour les malades
mentaux, dont la proportion dans la population carcrale ne cesse de crotre et qui
sont souvent soit traits comme des dtenus non malades, soit confins en chambre
disolement ;
les personnes souffrant daddictions, alcool ou drogue, sont prises en charge de
faon trs ingale, la composante addictologie tant encore trs peu reprsente
dans les tablissements en dpit des efforts raliss pour mieux organiser la
transition la sortie des dtenus en lien avec les CSAPA (centres de soins
daccompagnement et de prvention en addictologie) ;
50

laccs aux soins spcialiss laisse galement dsirer. Cest le cas de soins
dentaires, dont lorganisation apparat particulirement dfaillante en raison dun
manque de chirurgiens dentistes et du fait de rgles de prise en charge des soins
restrictives qui conduisent les professionnels de sant se rsigner un arrachage
de dents l o la population gnrale bnficierait de limplantation dune prothse.
Cette difficult a notamment t signale dans les rapports annuels du contrleur
gnral des lieux de privation de libert ;
le renforcement des rgles de scurit dans les tablissements transforme en
vritable priple le trajet de la cellule au service mdical, les dtenus arrivant en
retard au rendez-vous mdical. Dans le contexte de surpopulation carcrale et de
sous-effectif en rsultant, laccs aux professionnels de sant nest que rarement
prioritaire sur les autres mouvements de dtenus, commencer par les parloirs .
De ce fait, la proportion de rendez-vous non honors est massive ;
pour des raisons analogues, laccs aux soins durgence est parfois tout bonnement
impossible dans des dlais raisonnables, entranant pour les dtenus des pertes de
chances aux consquences parfois tragiques. Cest galement le cas de laccs
aux soins la nuit et des difficults pour les dtenus communiquer avec les
professionnels de sant ;
enfin, lorganisation des extractions hospitalires serait, daprs plusieurs
interlocuteurs de la mission, un facteur majeur de renoncement aux soins de la part
des dtenus, le trajet scuris et la surveillance pendant les soins eux-mmes tant
la fois humiliant pour eux et anxiogne pour les personnels hospitaliers (cf. le
tmoignage reproduit ci-dessous).

De faon plus globale sur ces questions de scurit, la prsence des soignants vient toujours quelque peu
se heurter une culture pnitentiaire fonde sur le contrle et peu compatible avec les principes
dontologiques de la mdecine, lesquels supposent une relation de confiance avec le patient. Les mmes
raisons expliquent que le secret mdical soit frquemment mis mal, en particulier pour la dispensation
des mdicaments.
Comme pour la population gnrale, les difficults daccs aux droits et daccs aux soins retentissent sur
laccs la sant dans sa dfinition la plus large dans un contexte o toutes les tudes disponibles
confirment une dgradation de ltat de sant de la population incarcre. Un des interlocuteurs de la
mission estime que la plupart des chiffres de prvalence de la population gnrale sont multiplier
par dix et tout particulirement en matire de maladie mentale.
Or lducation la sant et la prvention sont globalement en recul et en tout tat de cause trs en
retrait par rapport aux besoins rels, faute de moyens suffisants en personnel et alors mme que
des financements sont prvus.

Illustration
Les gens me regardaient comme une bte sauvage
Dtenu incarcr la maison darrt de Fleury-Mrogis, novembre 2008.

Mon extraction mdicale du 10 novembre 2008 lhpital dvry a dclench une procdure grotesque :
un dplacement sous escorte de cinq gendarmes et cinq surveillants, pour un examen en pneumologie dans le
cadre du suivi mdical de mon asthme. Le fourgon cellulaire dans lequel jai t transport me ballotait dans
tous les sens et je navais aucun moyen de me retenir, puisque javais les pieds entravs avec chane et les
mains menottes dans le dos. Mon arrive lhpital sest faite par une porte drobe mais jai d traverser
le 1er tage, le 2e tage, deux salles dattente, avec la chane entre les pieds qui tranait au sol et faisait un
bruit de bagnard du dbut du sicle, les mains dans le dos et les dix uniformes qui faisaient un cinma
pouvantable tel point que les usagers de lhpital taient sous le choc et persuads quils voyaient passer
51
devant eux le plus grand serial killer de tous les temps. Jai cinquante-deux ans []. Jai jamais eu si
honte Les gens me regardaient comme une bte sauvage. Les policiers, avec talkie-walkie et gilets pare-
balles, cartaient les usagers, bloquaient les tages, les mouvements. Deux surveillants de lescorte sont
rests dans le cabinet de la pneumologue durant toute la consultation. Jai gard les pieds entravs mais le
mdecin a obtenu quon me dmenotte les mains pendant lexamen respiratoire. Ds que lexamen fut
termin, on ma remenott dans le dos

Source : Les conditions de dtention en France - rapport 2011 de lObservatoire internationale des prisons.

Les tudiants
La population des tudiants est elle aussi confronte des difficults daccs aux soins, qui se manifestent
par des renoncements faute de moyens
43
. 20% dclarent ainsi renoncer des dpenses de sant pour
pouvoir honorer dautres dpenses et cest particulirement vrai en matire doptique et de frais dentaires.
De mme, 34% des tudiants dclarent avoir renonc consulter un mdecin au cours des 12 derniers
mois pour des causes trs diverses et souvent cumulatives : raisons financires, manque de temps,
mauvaise information, ingalits daccs la prvention.
En termes de couverture complmentaire, les tudiants sont statistiquement trois fois moins couverts que
la population gnrale (19% nont pas de complmentaire). En outre, ils sont exclus de fait de laide
lacquisition dune complmentaire sant (ACS), non parce que leurs ressources seraient suprieures
au plafond (encore quun job tudiant dune vingtaine dheures par semaine puisse conduire un
dpassement) mais parce trois verrous rglementaires cumulatifs leur en barrent laccs : justifier dun
logement indpendant (41% nen disposent pas), ne pas percevoir de pension alimentaire de la famille (or
73% dclarent que laide familiale est la premire source de revenus) et tre indpendant fiscalement
(82% ne le sont pas). En pratique, seuls 1,3% des 16-29 ans en bnficient, soit 7 648 jeunes, comparer
aux quelques 630 000 boursiers de la rentre 2012.
En outre, la bourse sur critres sociaux entre dans lassiette des revenus pris en compte pour linstruction
de la demande dACS. Obtenir une bourse peut ainsi faire perdre le bnfice de lACS un tudiant
dorigine modeste, non seulement lui-mme mais aussi toute sa famille.


Les tudiants et leur couverture sant - verbatim

Marine, Universit Nice Sophia Antipolis : Pour obtenir un rendez-vous chez une gyncologue sans
dpassements dhonoraire, on ma demand deux mois dattente. Entre mes activits et mon emploi du
temps, cest presque impossible
meric, Universit Lyon III : Toulouse, javais droit au chque sant rgional parce que jtais boursier.
En allant faire mon master Lyon, jen ai perdu le bnfice et nai rien trouv dquivalent. Jai donc
chang de mutuelle en optant pour une garantie qui me rembourse moins.
Sofiane, Universit Paris 8 : En tant qutudiant tranger, je me dbrouille seul face aux dmarches de sant,
cest trs complexe et jai rencontr beaucoup de difficults au dbut avant de my retrouver. La visite
mdicale obligatoire organise par les services de limmigration tait exorbitante et ne ma pourtant rien
apport.
Anne, Paris 5, Mdecine : Etudiante boursire, ma Caisse primaire de Paris na mme pas accept
dinstruire ma demande dACS. Ils mont dit que a prendrait plusieurs mois et que de toute faon je ne
remplissais pas toutes les conditions. Du coup, je nai toujours pas pris de mutuelle.
Thibaud, Universit Aix 1 : Beaucoup dentre nous ne comprennent pas comment sont rembourss les
spcialistes et sur quelle base. Alors, dans le doute, ils ne se soignent pas.
J ean-Baptiste, Universit dAlbi : Quand jai voulu changer de lunettes et que jai vu les niveaux de
remboursements, jtais dpit, compltement dsabus. a na rien voir avec le prix dune paire de
lunettes !
Anne-Sophie, IUT de Gap : Je suis perdue dans le systme de remboursement, ne comprends pas comment
a fonctionne, y compris les dcomptes. Je ne sais pas du tout ce que veut dire parcours de soins .

43
Source : LMDE 3
me
enqute nationale sur la sant des tudiants 2011.
52

Idir, Universit de Nantes : Jai souvent des problmes de budget la fin du mois, je fais avec mais a
ncessite quelques arbitrages. Mais si jai besoin de me soigner et que le mdecin ne prend pas la carte
vitale, je ne peux pas avancer le cot de la consultation puis des mdicaments ou des examens derrire. Il ny
a pas de solution miracle.
Vanessa, Universit Paris XIII : Nos parents nous disent que la Scurit sociale nous couvrira toute notre vie
quels que soient nos besoins. La premire fois que vous recevez vos remboursements, cest une sacre claque
!
Sauveur, Universit de Corte : Je pensais quavoir une carte vitale donnait automatiquement droit au tiers
payant. Or, quand on a dj pay pour la Scurit sociale et pour la mutuelle, difficile de devoir avancer
encore des frais, mme si les remboursements suivront quelques jours aprs.
Clara, Universit Lille 3 : La prvention ? Oui on ma parl de la visite mdicale prventive dans mon
universit lors de la journe daccueil de mon Master. Mais je nai jamais eu ni de date, ni dheure de RDV.
Je ne sais mme pas o se trouve la mdecine.

Source : La mutuelle des tudiants LMDE

Les agriculteurs


Les difficults d'accs aux soins et la sant des petits agriculteurs
L'association nationale Solidarit Paysans assure depuis 1992 la coordination et l'animation des quipes
dpartementales et rgionales de dfense des agriculteurs en difficult (49 dpartements couverts). Les
associations de son rseau accompagnent de nombreux agriculteurs ayant, du fait des difficults
conomiques, de faibles revenus disponibles familiaux. Ce sont souvent ses intervenants qui informent les
familles suivies de leurs droits sociaux et des dispositifs d'aide existants (RSA, CMU-C, aide au logement,
etc).
Dans une contribution crite transmise la mission en juillet 2013, Solidarit Paysans rappelle tout d'abord
que la spcificit de son intervention est la prise en compte de tous les aspects des problmes rencontrs par
les personnes : problmes conomiques, financiers, techniques mais aussi de sant, de logement, etc. Souvent
en effet, les difficults sont tellement imbriques qu'il est impossible d'esprer une solution dans un domaine
si les autres blocages ne sont pas levs.
La grande majorit des personnes accompagnes par Solidarit Paysans n'ont par exemple pas ou plus de
complmentaire sant. En effet, alors mme qu'ils ont des revenus infrieurs aux plafonds d'accs la CMU-
C ou l'ACS, ils n'y ont pas recours, par ignorance ou manque d'informations sur ces dispositifs et par
mconnaissance de leurs droits. La complexit des dmarches effectuer pour en bnficier, pour ceux qui
ne sont pas titulaire du RSA socle, est galement un frein important pour les non-salaris.
Il est noter qu'un certain nombre de non salaris agricoles saturent dj avec toutes les dmarches
administratives qu'ils sont contraints de faire dans le cadre de leur activit professionnelle. Ce glissement de
tche dans leur mtier o l'administratif prend une part croissante est d'ailleurs une cause de mal-tre de
beaucoup d'agriculteurs.
Sur le plan de la prvention, l'association relve galement que la mdecine du travail pour les exploitants
agricoles n'est pas obligatoire mais relve d'une dmarche volontaire, alors mme qu'elle devrait constituer
une premire tape en matire de sant.
La question de la prvention des risques psychosociaux est galement capitale. Cette dimension de la
prvention, hors champ mdical, est essentielle, et demande d'tre dveloppe : outre le manque de structures
spcialises en milieu rural, le cot lev des consultations chez les psychologues, non pris en charge par la
scurit sociale, constitue un frein majeur accompagnement par un professionnel. Les caisses MSA
53
dArmorique et de Drme-Ardche ont ce propos mis en place des accueils psychologiques pour les
agriculteurs et leur proposent 5 rendez-vous gratuits.
Enfin, si les vertus du guichet unique de la MSA sont souvent vantes, il convient de souligner qu'il n'est pas
ncessairement une bonne chose pour les assurs dbiteurs. Pour les agriculteurs en difficult, en effet, la
MSA est avant tout un crancier dont le service contentieux sait souvent tre trs pressant. Il n'est pas ais
dans cette situation de faire appel aux services sociaux pour faire valoir ses droits bien que ceux-ci soient
rellement indpendants des services de recouvrement.

Source: Pour l'accs aux droits des agriculteurs en difficult, Analyse et propositions de
Solidarit Paysans, juin 2013.

Lattention de la mission a enfin t attire sur le caractre inadapt du rgime actuel de dclaration et de
reconnaissance des maladies professionnelles, et ses rpercussions potentielles sur la situation financire
des intresss : la lourdeur et la complexit de la procdure de reconnaissance, ajoutes aux dlais de
traitement par les comits rgionaux de reconnaissance, placent frquemment les intresss en situation
prcaire, les indemnits journalires tant dans un premier temps vers au taux de larrt de maladie
ordinaire
44
.
La liste pourrait tre encore allonge : personnes ges dorigine trangre, personnes souffrant de
pathologies psychiatriques, personnes souffrant dun handicap, personnes ges faibles revenus,
trangers en situation irrgulire, jeunes non scolariss non demandeurs demploi, nombreuses sont les
populations qui subissent des difficults spcifiques dans le contexte, dj pnalisant en soi, de monte en
puissance de la prcarit : au-del des effets de la situation conomique et sociale, notre systme de
protection sociale laisse sur le ct de la route, en dpit de sa vocation universelle, un nombre croissant de
personnes, tandis que le systme de soins tarde sadapter aux personnes concernes.




1.3 Le systme a tard sadapter aux personnes prcaires
Lapproche du phnomne de la prcarit par les pouvoirs publics a sensiblement volu ces dix dernires
annes ; en tmoignent par exemple le nombre dtudes et de rapports publis sur le sujet et, tout
rcemment, les ambitions portes par le Plan pluriannuel contre la pauvret et pour linclusion sociale,
associes une dimension interministrielle forte et un mode de pilotage dynamique. Pour autant, les
populations prcaires continent dvoluer dans un systme qui peine sadapter la monte en puissance
du phnomne.
Reposant encore assez largement sur un modle daccueil dpass, ce systme nest pas a priori
bienveillant.
Plus que les autres usagers du systme de soins, les plus dmunis sont galement victimes du
cloisonnement des champs sanitaire et social, de linsuffisante structuration du premier recours
lchelon local, de la faiblesse de la gouvernance territoriale et finalement de laffaiblissement des acteurs
supposs leur venir en aide.

44
Soit 50% du salaire journalier de base, celui-ci tant calcul, dans le cas gnral, sur la moyenne des salaires bruts des
trois derniers mois travaills prcdant larrt de travail, pris en compte dans la limite de 1,8 fois le SMIC mensuel en
vigueur, soit 2 574,40 euros au 1
er
janvier 2013.
54


1.3.1 Le systme de soins tait peu prpar
En 2010, selon les donnes de lINSEE
45
, le taux de pauvret montaire stablissait 14,1%, soit son
plus haut niveau depuis 1997. 8,6 millions de personnes vivaient en-dessous du seuil de pauvret, fix
par convention 60% du revenu mdian soit 964 euros par mois (et 2 millions de personnes se
trouvaient en situation de grande pauvret , caractrise par un revenu infrieur 40% du revenu
mdian) ; la moiti dentre elles vivaient avec moins de 781 euros par mois. Enfin, 20% des personnes
pauvres avaient entre 18 et 29 ans, taux en constante augmentation du fait de la crise conomique.
Parmi les volutions remarquables de ces dix dernires annes, repres par les associations en contact
avec les populations prcaires, peuvent tre cits
46
:
laccroissement de lintensit de la pauvret : les familles les plus pauvres
sinstallent durablement dans la pauvret. Le taux de pauvret des couples avec au
moins trois enfants est proche de 23% ;
laugmentation de la pauvret fminine tout ge de la vie et plus particulirement
au dtriment de la femme en situation monoparentale et de ses enfants. On estime
32% le taux de pauvret des familles monoparentales. Autre illustration concernant
la maternit de lhpital Delafontaine Saint-Denis (Seine-Saint-Denis) qui ralise
environ 3 400 accouchements par an : 80% des 1 200 parturientes suivies par le
service social ne disposaient pas de couverture sociale au dbut de leur grossesse ;
laccroissement du caractre prcaire et alatoire du travail, lequel ne joue plus son
rle de rempart face la grande pauvret.
Ces volutions constituent, de par leur caractre massif et la complexit de leurs dterminants, un
vritable dfi pour le systme de protection sociale dans son ensemble, un dfi aussi pour le systme de
soins, comme en tmoigne la situation de bon nombre de services durgences hospitaliers.
Implants en majorit dans des tablissements publics de sant, ces services sont en premire ligne dans
les zones caractrises par une forte proportion de personnes en situation de prcarit ne pouvant financer
les soins de ville. Or, leur mode de financement ne tient pas compte de la nature de lactivit, ft-elle
caractrise par une proportion atypique de patients ne disposant pas de droits ouverts et/ou insolvables. Il
a en effet t considr que lventail des prises en charge (ou case-mix ) tait, dun point de vue
mdico-conomique, relativement similaire dun service durgences un autre. Autrement dit, suivant ce
raisonnement, les charges supportes par les services durgences dpendent essentiellement de leur
volume dactivit et non de la nature des prises en charge
47
.

45
INSEE-DGFIP-CNAV-CNAF-CCMSA, Enqute revenus fiscaux et sociaux 2005 2010 : le revenu mdian est de
1 610 euros par mois ou 19 320 euros par an.
46
Secours catholique Statistiques daccueil 2011 Regards sur dix ans de pauvret.
47
Lors du passage des tablissements publics de sant la tarification lactivit (T2A), le choix a t fait pour les
services durgences dun financement mixte, comportant :
- un forfait annuel (FAU) pour chaque service durgences autoris, permettant de couvrir ses charges minimum
de fonctionnement. Ce forfait est fonction du volume dactivit des services, avec une dotation de base
tablie pour une activit de 5 000 passages par an et augmente dun certain montant chaque palier
supplmentaire de 2 500 passages ;
- un acte technique urgence (ATU) par passage, actuellement 25,32 , ds lors que celui-ci nest pas suivi
dune hospitalisation dans un service de mdecine, chirurgie ou obsttrique dans ltablissement ;
- la rmunration des consultations et actes externes raliss (actes opratoires, radiologie, biologie ) via
lapplication de la nomenclature des actes ;
- et le recours possible un financement MIGAC (missions dintrt gnral et daide la
contractualisation), notamment pour les services durgences ayant un faible niveau dactivit, mais dont le
maintien permet dassurer une couverture sanitaire satisfaisante, en termes de proximit des soins dans des
zones faible densit de population.
55
Or, la situation difficile dans laquelle se trouvent les services des urgences situes dans ces territoires
dmontre le contraire : la prise en charge mdicale, mais aussi administrative et sociale des patients en
situation de prcarit rejaillit sur le fonctionnement de lensemble du service et ncessite des moyens
adapts et renforcs. Par ailleurs, de nombreux actes sont non facturables compte tenu de labsence de
droits ouverts, ce qui retentit sur le forfait annuel urgences (FAU) de lexercice suivant.
Ces services connaissent une situation de tension permanente, que les quipes vivent mal. Dun ct, la
ncessit de valoriser et facturer toute lactivit pour conserver les moyens allous au service dans un
contexte de contraction des moyens budgtaires ; de lautre, un afflux de patients prcaires ncessitant
une prise en charge adapte et qui viennent se mler au flux habituel des passages. Celui-ci est dailleurs
lui-mme affect par les dysfonctionnements de la mdecine de premier recours et une propension de
certains mdecins de ville se dfausser des situations sociales complexes sur lhpital, quand il ne sagit
pas de la peur de voir leur cabinet envahi par des SDF .
Les tablissements hospitaliers publics et privs accueillant une certaine proportion de patients
bnficiaires de la CMU, de la CMU-c et de lAME bnficient quant eux dun complment de dotation
dite MIG prcarit . Lenveloppe nationale, dun montant de lordre de 150 millions deuros, est
rpartie suivant des critres dont la logique nest pas vidente, ni la transparence absolue, entre les
tablissements dont la part de sjours hospitaliers CMU/CMU-c/AME dpasse un seuil fix 10,5%. En
2010, 274 tablissements en ont bnfici. Il sagit de compenser les surcots structurels et
organisationnels gnrs par laccueil de ces patients, savoir majoritairement des factures impayes et
du personnel ddi (interprtes, mdiateurs) ; on peut penser que les services durgences en bnficient
indirectement mme si ce nest pas la vocation de cette MIG.
Dans ces services dhospitalisation, la pression sexerce sur le respect des dures moyennes de sjour
cibles et, comme aux urgences, ces modalits de facturation appliques uniformment sur le territoire
savrent inadaptes des patients en situation de prcarit. Les sjours se prolongent au-del de la stricte
ncessit mdicale par manque de solutions daval, parce quil faut veiller lobservance minimale dun
traitement par un patient qui ne reviendra peut-tre pas, ou tout simplement parce quil faut du temps pour
tisser des liens de confiance et mettre en place un accompagnement de ces personnes loignes du
systme de soins.

1.3.2 Le modle daccueil est pour partie dpass
Le systme de protection sociale a t bti dans un contexte de croissance conomique, de plein emploi et
pour des situations individuelles assez uniformes. Ce systme o les demandeurs se prsentaient au
guichet avec une ide prcise de leurs droits nappelait pas defforts particuliers dadaptation de la part
des personnels des caisses de scurit sociale ds lors que chaque problme renvoyait une solution
prcise et assez standardise.
Par la suite, lmergence des moyens modernes de communication na pas chang fondamentalement le
systme. Derrire les plateformes tlphoniques et les services internet, cest toujours la mme logique
qui est luvre et dont tmoignent encore parfois les rmanences de vocabulaire incomprhensible et de
formules strotypes des courriers destins aux assurs .
La monte en puissance de la prcarit, dans un contexte de crise conomique, vient balayer ce modle
traditionnel : situations complexes et changeantes, dstructuration du march du travail, illettrisme et
matrise imparfaite de la langue franaise. Se cre un dcalage de plus en plus grand avec des publics qui,
incapables de sadapter au systme, ont besoin dun accompagnement personnalis et renforc. Lenjeu
pour le systme de protection sociale est dsormais dtre capable de faire sexprimer des besoins qui ne
sexpriment plus spontanment, daller vers les bnficiaires potentiels ou mme de rendre
visibles des personnes qui ne demandent rien par ignorance totale de leurs droits.


56

Ce dcalage nest pas neutre pour les personnels de lassurance maladie, qui le peroivent et en
conoivent une profonde insatisfaction professionnelle. Dans le mme temps, dimportants efforts
dadaptation leur sont demands, sur fond de rduction tendancielle des effectifs et de recherche de gains
de productivit.
Enfin ce dcalage, parce quil se manifeste aussi dans un contexte marqu par la dgradation de la
situation des comptes de la scurit sociale, provoque des ractions dfensives dont la chasse aux
fraudeurs constitue une bonne illustration.


1.3.3 La chasse la fraude
La lutte contre la fraude a pris depuis une dizaine dannes une ampleur indite dans le discours des
pouvoirs publics, au point de devenir une politique part entire, appuye par une communication
savamment orchestre.
Cette politique sappuie sur un dispositif de niveau lgislatif qui a t sensiblement renforc entre 2007 et
2011
48
, paralllement la cration, en avril 2008, dune Dlgation nationale la lutte contre la fraude,
place par dlgation du Premier ministre auprs du ministre du budget, des comptes publics et de la
rforme de ltat.
Pour prendre le seul exemple de la CMU-c, les mcanismes permettant de dtecter les fraudes ont t
fortement renforcs : les possibilits dchanges dinformations entre organismes ont t tendues
ladministration fiscale et lensemble des organismes de scurit sociale depuis la loi de finances pour
2003 ; la loi de financement de la scurit sociale (LFSS) pour 2007 a instaur un mcanisme permettant
de ne pas attribuer ou renouveler la CMU-c lorsque le train de vie est en disproportion marque avec les
ressources dclares
49
; enfin, les LFSS pour 2008 et pour 2009 ont tendu la CMU-c, lACS et
lAME, les pnalits prvues en cas dinobservation de la rglementation entranant une prise en charge
indue par lassurance maladie.
Autre illustration, le programme 183 du budget de ltat, qui regroupe notamment la CMU-c et lAME,
comporte un certain nombre dindicateurs de performance au nombre desquels figure le suivi des
divergences entre les ressources dclares et les ressources contrls, indicateur tabli du point de vue
du contribuable
50
pour reprendre les termes du programme.
Derrire ces mesures et le discours muscl qui les accompagne, il y a lide que la chasse aux
fraudeurs est une des sources de redressement des comptes de la scurit sociale. Ce raccourci abusif
relve de ce que la littrature anglo-saxonne dsigne comme le welfare stigma
51
: la stigmatisation
produite par le discours sur la fraude contribue rguler la demande de prestations sociales ; ce discours
culpabilise les demandeurs comme insuffisamment autonomes et capables, mais aussi comme
possiblement profiteurs.

48
Loi n2007-1786 du 19 dcembre 2007 de financement de la scurit sociale pour 2008.
49
Circulaire DSS/2A n 2008-181 du 6 juin 2008 relative aux modalits dapplication de la procdure dvaluation des
ressources suivant les lments de train de vie pour le bnfice de certaines prestations sociales ; notons que lusage de
cette procdure est trs prcisment encadr (information par lettre recommande avec AR, possibilit pour la personne
concerne dtre entendue et de se faire assister, utilisation dun questionnaire standardis, etc.).
50
Par opposition dautres indicateurs choisis cette fois du point de vue de lusager , comme laccs aux soins des
bnficiaires de la CMU-c.
51
Voir notamment lanalyse qui en est faite dans Lenvers de la fraude sociale Le scandale du non recours aux droits
sociaux - ODENORE La Dcouverte 2012.
57
Cette situation est dautant plus absurde que les fraudes lobtention des droits commises par les assurs
ont reprsent en 2011 un montant de 3,7 millions deuros
52
, soit 0,021% du dficit du rgime gnral.
Celles portant sur la CMU-c ou lAME taient au nombre de 827 pour un montant de 0,9 millions
deuros (780 fraudes en 2010 pour 0,8 millions deuros) et reposaient sur de fausses dclarations en
matire de conditions de ressources pour lessentiel.
Le climat de suspicion gnralise qui en rsulte est dsastreux : le systme semble tourn, et toutes les
nergies mobilises, vers la chausse aux fraudeurs plutt que vers la recherche des bnficiaires
des droits et la lutte contre le non recours. Il est par exemple frappant dentendre la CNAMTS se
fliciter des possibilits dchanges avec les CAF et la direction gnrale des finances publiques, et
envisager une diversification de ces changes, notamment au moyen des signalements par les URSSAF
des ressources dissimules.
Mal interprt, mal relay par les lettres rseau auprs des personnels de lassurance maladie en
contact avec le public, ce discours qui met la lutte contre la fraude au premier plan se traduit par des
interprtations abusives de la loi dans des documents de type rglements intrieurs , documents
dailleurs daccs quasi impossible pour le grand public, et mme pour les travailleurs sociaux et
associations qui cherchent pourtant activement se les procurer.
Des travailleurs sociaux ont fait part la mission de lexistence dans certaines caisses primaires
dentretiens pigeants et de linitiative prise par certaines associations dorganiser des sances de
coaching pour aider les demandeurs surmonter ces preuves dont dpend lvolution de leur
situation personnelle.
Les personnes vulnrables, dj confrontes aux difficults dcrites dans la premire partie du rapport,
prennent ce discours stigmatisant et ces tracasseries de plein fouet et en ptissent plus que les couches
sociales plus aises. Cest toute une frange de la population des bnficiaires potentiels qui se dcourage,
se rsigne ne plus tre dans le coup ( tout cela, ce nest pas pour moi ).

1.3.4 Le foss sest creus entre le sanitaire et le social
Au-del du constat dress depuis des annes, rapport aprs rapport, dobstacles la mise en uvre de
parcours de soins coordonns et fluides, au-del aussi des espoirs importants placs dans la cration des
agences rgionales de sant pour y remdier. la ralit demeure celle dun cloisonnement persistant
entre les champs sanitaire et social
53
.
Hritage de lhistoire et des logiques dorganisation administrative, ce cloisonnement entre les institutions
et les professionnels des deux domaines rend difficile la prise en charge globale des personnes et entrane
une discontinuit des interventions particulirement dfavorable aux personnes les plus vulnrables, elles
qui, prcisment, ne disposent pas des ressources leur permettant de pallier les incohrences et les
manques du systme.
Limbrication des problmatiques sanitaires et sociales nest pourtant plus dmontrer, la dfinition de la
sant propose par lOrganisation mondiale de la sant
54
tant unanimement reprise comme point dappui
de toutes les rformes menes ces dernires annes. Il est admis quune politique de sant pertinente
mobilise le dispositif sanitaire, social, mdicosocial et notamment les travailleurs sociaux.

52
Source : Dlgation nationale la lutte contre la fraude Bilan 2011 rendu public en mai 2012.
53
Se reporter la bibliographie.
54
La sant est un tat de complet bien-tre physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de
maladie ou d'infirmit . Prambule la Constitution de l'OMS, tel qu'adopt par la Confrence internationale sur la
Sant New York, 19-22 juin 1946 ; sign le 22 juillet 1946 par les reprsentants de 61 tats et entr en vigueur le 7
avril 1948.
58

Si les objectifs de parcours de soins coordonn et de prise en charge globale ont dj largement irrigu les
formations initiales des professionnels concerns, les choses voluent beaucoup moins vite dans
lexercice de leurs mtiers respectifs :
les piofessionnels uu social savent que sant et social sont tioitement lis mais
se tiouvent vite umunis face aux pioblemes u'oiuie muical ou sanitaiie
(alcoolisme et auties auuictions, caiences et malnutiition, souffiance
psychique, etc.) ;
les piofessionnels uu monue sanitaiie ont quant eux conscience ue l'impact
ues lments sociaux (emploi, logement, famille, vie ue couple, isolement.) sui
la sant physique et mentale ues patients. Ties peu foims ces enjeux, ils se
sentent sollicits au-uel ue leui ile et sont plutt la iecheiche ue ielais
sociaux, l'image ue ces muecins uclaiant quils ne sont pos Jes ossistontes
socioles et s'inteiiogeant sui le moment o le soin uoit s'effacei ueiiieie la
piise en chaige sociale.
Le cloisonnement est par ailleurs amplifi par une organisation administrative qui reproduit, de rforme
en rforme, des modes de raisonnement et daction qui privilgient soit la sant, soit le social, conduisant
isoler les problmes et stigmatiser les personnes concernes.
Les agences rgionales de sant (ARS) disposent en thorie des outils leur permettant de surmonter ce
cloisonnement, au travers notamment de deux lments du projet rgional de sant (PRS) que sont les
programmes rgionaux daccs la prvention et aux soins (PRAPS) dune part, les schmas rgionaux
dorganisation mdico-sociale (SROMS) dautre part. Or, sur le terrain, les choses nvoluent que trs
lentement, et les acteurs rencontrs par la mission dplorent plutt la perte de leurs interlocuteurs
habituels des anciennes Directions dpartementales de laction sanitaire et sociale (DDASS) et leur
remplacement par des chargs de mission intervenant sur des thmatiques prcises par le biais
dappels projets vcus comme rigides et descendants.
Derrire cet exemple, cest toute une gouvernance territoriale qui doit achever sa mutation.

1.3.5 La gouvernance territoriale reste fragile
Des espoirs levs ont t placs juste titre dans la cration des ARS en termes de dcloisonnement du
systme de sant et dapproche transversale non seulement de la rgulation de loffre de soins mais aussi
dobjectifs stratgiques nationaux tels que laccs de tous des soins de qualit et la rduction des
ingalits.
Dans ce domaine, la loi donne en effet aux ARS pour mission de veiller assurer l'accs aux soins de
sant et aux services psychosociaux des personnes en situation de prcarit ou d'exclusion.
55
, en
mobilisant notamment les composantes du projet rgional de sant, commencer par les PRAPS, et des
outils tels que les contrats locaux de sant.
labors partir de 1999 la suite de la loi dorientation du 29 juillet 1998 relative la lutte contre les
exclusions, les PRAPS ont t, forts de trois gnrations de documents labors sous lgide des DRASS,
confirms par la loi dite HPST du 21 juillet 2009 qui en a fait une des composantes obligatoires du
PRS ; la loi a aussi confirm leur orientation vers les personnes les plus dmunies .
La campagne dlaboration des premiers PRS et donc des PRAPS en 2011 et 2012 a produit des
documents remarquables dambition, dont la mission a eu connaissance au moins pour certains dentre
eux.

55
Article L. 1431-2 du code de la sant publique.
59
La loi prvoit que la mise en uvre du PRS peut faire lobjet de contrats locaux de sant conclus entre
les ARS et les collectivits territoriales et portant sur la promotion de la sant, la prvention, les politiques
de soins et l'accompagnement mdico-social mais galement sur les dterminants de la sant (logement,
transports, environnement physique, cohsion sociale, etc.).
De faon plus prcise, il sagit par le biais de ces contrats de mettre en cohrence la politique rgionale de
sant en permettant une meilleure articulation du PRS et des dmarches locales de sant existantes (volets
sant des contrats urbains de cohsion sociale (CUCS), ateliers sant-ville (ASV), etc.). Ils
concernent exclusivement les territoires particulirement vulnrables, volontaires pour un engagement
contractuel. Enfin, ils peuvent galement associer dautres acteurs de la sant, partenaires et organismes
prts accompagner les actions (CPAM, CAF, conseils gnraux, associations, mutuelles, etc.) crant une
dynamique de sant locale, cohrente et coordonne, en rponse des besoins clairement identifis
partir dun diagnostic local partag.
Les ARS peuvent aussi sappuyer sur deux commissions de coordination des politiques publiques
comptentes, lune pour la prvention, la sant scolaire, la sant au travail et la protection maternelle et
infantiles, lautre en matire de prises en charge et daccompagnements mdico-sociaux.
Enfin, et pour clore cette description des outils la main des ARS, le plan stratgique rgional de sant,
autre composante du PRS, est cens en vertu de la loi prvoir des articulations avec la sant au travail, la
sant en milieu scolaire et la sant des personnes en situation de prcarit et d'exclusion.
Le vritable arsenal ainsi mis en place par la rforme de 2009 doit constituer un levier majeur au service
de la lutte contre les exclusions et de la rduction des ingalits sociales de sant.
Or, force est de constater que la mise en uvre de ces politiques ne rpond pas encore pleinement aux
attentes des acteurs de terrain, lesquels dcrivent, au-del de la richesse des dispositifs et des aides en
faveur des plus dmunis, un systme clat, illisible et finalement peu comprhensible.
Les axes damlioration portent dune part le mode de fonctionnement des ARS, dautre part sur
larticulation, avec les initiatives des collectivits territoriales, de la politique impulse par les ARS.
Sur le premier point, si chacun saccorde saluer le travail accompli pour laborer les diffrents schmas
et programmes sur un mode participatif, tout comme la qualit des documents qui en rsultent, beaucoup
y voient des cathdrales empilant des objectifs thoriques et finalement assez peu prcis sur leur
dclinaison pratique ( et maintenant, on fait comment ? , dixit le responsable dun rseau de grande
taille de la rgion le-de-France).
En termes de mthode de mise en uvre prcisment, la loi de juillet 2009 a fait de lappel projet une
procdure quasi-incontournable en matire sociale et mdico-sociale ; nombreux sont les porteurs de
projets qui y voient le symbole du systme descendant , dirigiste mme, que les ARS ont la
responsabilit danimer. De fait, lutilisation systmatique de lappel projet ne favorise pas
lmergence de rponses innovantes et risque de standardiser les rponses apportes. Or, les acteurs de
terrain, du monde associatif notamment, revendiquent de faon lgitime un savoir-faire en matire de
dtection des besoins non satisfaits et de construction de solutions innovantes bien en amont des
volutions de la rglementation.
60

Enfin, le champ de comptence des ARS entre parfois en concurrence avec dautres administrations
proches, accentuant lillisibilit du systme pour les acteurs ; le meilleur exemple est celui du partage des
comptences entre les ARS et les Direction rgionales de la jeunesse, des sports et de la cohsion sociale
(DRJ SCS), lesquelles ont notamment pour mission la prvention et la lutte contre les exclusions, la
protection des populations vulnrables, linclusion sociale des personnes handicapes, les actions sociales
de la politique de la ville, la lutte contre les discriminations et la promotion de l'galit des chances, la
formation et la certification dans le domaine des professions sociales et de sant non mdicales
56
;
plusieurs circulaires ont dj t ncessaires pour expliquer comment tout cela tait suppos se mettre en
uvre.
Sur le second point, les ARS ont fort faire pour articuler leur action avec les multiples initiatives des
collectivits territoriales, dont il convient de souligner au passage le grand dynamisme. Ce dynamisme
sexprime par exemple dans le choix fait par plusieurs grandes rgions, dintervenir, en dehors de leur
champ traditionnel de comptence, sur des sujets tels que la prvention, laide aux tudiants boursiers, le
soutien linstallation des jeunes mdecins ou lappui au montage des projets de maisons de sant. Du
ct des communes, il convient de saluer le dynamisme du rseau des villes-sant de lOrganisation
mondiale de la sant, qui a totalement investi le champ des contrats locaux de sant.
ce sujet, ce qui devait tre loutil principal de la coordination des initiatives locales, en mme temps
quune reconnaissance du niveau local comme lchelon oprationnel des politiques de sant, na pas
connu le dmarrage escompt : en juin 2012, 70 contrats locaux de sant seulement avaient t signs,
dont 80% en le-de-France, sur des thmes aussi divers que sant et habitat , vieillissement , accs
aux soins , qualit de leau ou autres.
Aussi des objectifs ambitieux ont-ils t assigns aux directeurs gnraux des ARS au travers des contrats
dobjectifs et de moyens qui les lient ltat et 250 contrats locaux de sant devraient tre signs au total
sur lanne 2013. Si leur laboration prend du temps et mobilise une ingnierie complexe, elle est aussi
loccasion de revisiter les politiques menes sur les territoires, den rinterroger le sens et les modalits de
mise en uvre. Ces contrats permettent aussi aux acteurs de semparer de la lutte contre les ingalits de
sant en agissant sur lensemble des dterminants de sant au travers des politiques sectorielles portes
par les collectivits et lensemble de leurs partenaires.


1.3.6 Le premier recours peine se structurer
Premier recours sentend des structures ou intervenants du systme de soins assurant le premier contact
du parcours de soins, autour de quatre types de missions essentielles notamment pour les plus dmunis :
la prvention, le dpistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des patients ;
la dispensation et l'administration des mdicaments, produits et dispositifs mdicaux,
ainsi que le conseil pharmaceutique ;
l'orientation dans le systme de soins et le secteur mdico-social ;
l'ducation pour la sant.

56
On rappelle que les DRJ SCS sont places sous lautorit des prfets de rgion et ont repris lessentiel des ples sociaux
des anciennes DDASS et DRASS.
61
Les professionnels de sant, dont les mdecins traitants ainsi que les centres de sant concourent loffre
de soins de premier recours ainsi dfinie, en collaboration avec les tablissements et services de sant,
sociaux et mdico-sociaux
57
. Doit tre mentionn ce titre le rle jou par les services durgences
hospitaliers et les permanences daccs aux soins de sant (PASS), ainsi que les quipes mobiles
psychiatrie prcarit (EMPP). Enfin, certaines structures dexercice coordonn implantes dans des zones
difficiles, telles que des maisons de sant, mettent en uvre des projets de sant axs sur les missions de
premier recours et veillant la leve des obstacles notamment financiers daccs aux soins.
Les travaux de la mission confirment le rle central des structures et intervenants du premier recours dans
la prise en charge des populations fragiles et prcaires, mais aussi les difficults auxquelles se trouvent
confronts, diffrents titres, ces premiers maillons essentiels dans le parcours daccs aux soins et la
sant des plus dmunis.
Les centres de sant sont conomiquement fragiles
Les centres de sant, tout dabord, au nombre de 1 220 environ, dont lIGAS vient de confirmer dans un
rcent rapport,
58
lutilit pour la prise en charge sanitaire et sociale, spcialement dans les zones faible
densit de professionnels libraux. Les auteurs indiquent quau-del de la grande diversit des structures
en termes dactivit et de positionnement, de mode de gestion et de rpartition territoriale, cest une forte
identit qui runit la plupart des centres, trouvant son origine dans une histoire de pionniers dune
mdecine attentive aux exclus et le respect dobligations communes fort contenu social.
Ces obligations, de niveau lgislatif pour la plupart, portent sur la nature des missions, leurs conditions
dexercice et leur mode de fonctionnement
59
. Il convient de citer en particulier lapplication des tarifs
opposables, la dispense davance de frais au moins sur la partie assurance maladie de base, la mise
en uvre dactions de sant publique, de prvention, d'ducation pour la sant, d'ducation
thrapeutique des patients, ou llaboration dun projet de sant incluant des dispositions tendant
favoriser l'accessibilit sociale, la coordination des soins et le dveloppement d'actions de sant
publique.
En ralit, cest tout le modle conomique des centres de sant qui est structurellement boiteux pour
reprendre les termes de lIGAS, au sens o il est confront plusieurs facteurs de dsquilibre :
un dcalage entre des dpenses majoritairement fixes (rmunrations et cotisations
sociales) et une recette principale, le paiement lacte, qui varie en fonction de
lactivit, elle-mme directement impacte par le fonctionnement des centres
(amplitude horaire douverture) et les pratiques individuelles des professionnels ;
des charges spcifiques dcoulant des obligations imposes aux centres et tout
particulirement la gestion du tiers payant ;
un faible recours, du fait de sa lourdeur de gestion, loption de coordination ;
labsence de financement ou le financement trs partiel dactivits connexes comme
les actions sociales et de sant publique.

57
Article L1411-11 du code de la sant publique, introduit par la loi du 21 juillet 2009.
58
GEORGES Philippe et WAQUET Ccile - Les centres de sant : situation conomique et place dans loffre de sant
de demain - IGAS - juillet 2013.
59
Article L.6323-1 du code de la sant publique, articles L.162-32-1 et suivants du code de la scurit sociale, accord
national de 2003 destin organiser les rapports entre les centres de sant et les caisses nationales dassurance maladie.
62

Les responsables des centres de sant auditionns par la mission ont indiqu que la majorit dentre eux
se trouvaient dans une situation de grande fragilit financire, et le rapport IGAS le confirme : dune part,
le mode de financement par lassurance maladie sur la base du nombre dactes pratiqus par les
professionnels de sant ne peut tre que dficitaire compte tenu des charges de fonctionnement de ces
structures ; dautre part, les subventions dquilibre verses par les personnes morales gestionnaires
(associations, mutuelles, caisses de scurit sociale, communes, tablissements de sant) sont en voie
dextinction. Certaines communes sont vritablement mises en difficult par la ncessit de porter bout
de bras leur centre de sant municipal.
Sy ajoute la charge que reprsente la gestion du tiers payant
60
, les personnes auditionnes se dclarent
proccupes, pour leurs usagers, par la difficult trouver un conventionnement avec certaines mutuelles
pour assurer le tiers payant intgral, lequel nest pas obligatoire de par la loi mais rpond une forte
attente ; certains profils dusagers se trouvent ainsi exclus de fait. Les centres dplorent enfin la faiblesse
de leurs marges de manuvre pour la dispensation des mdicaments et le risque de voir leurs
prescriptions non suivies par manque de moyens.

Les structures de coordination sessoufflent
A ct des centres de sant, des structures dexercice coordonn et regroup de la mdecine ambulatoire
ont investi le champ de la prise en charge des populations en difficult, bousculant le mode dorganisation
et le fonctionnement traditionnels du systme de soins tout en faisant voluer les pratiques des
professionnels de sant.
Il sagit principalement des maisons de sant, dont le dploiement sur le territoire a bnfici dune forte
impulsion partir de 2010, puis de modifications lgislatives facilitatrices en 2012. Les maisons de sant
sont aujourdhui au nombre de 290 environ
61
, implantes 80% en milieu rural. Elles ont lobligation de
se doter dun projet de sant tmoignant dun exercice coordonn et cest lune des conditions dun
ventuel financement par lARS. Un ensemble de recommandations ont t publies sur le contenu de ce
projet de sant, lequel doit prciser notamment les mesures prises pour faciliter laccs de tous aux soins
et plus particulirement des personnes en situation de prcarit et des personnes en situation de
handicap
62
. La mission a toutefois constat que leur porte pratique tait trs limite.
Leurs difficults, nombreuses, ne sont surmontes que par la motivation et limplication personnelle de
mdecins entours de petites quipes soudes et motives.
Les obstacles portent principalement :

60
Estimation de 3,50 par acte en 2008 dans les centres de sant parisiens ; le rapport de lIGAS prcit se rfre quant
lui trois tudes aboutissant des carts importants ne permettant pas vraiment de conclure. Le cot du tiers payant est le
cot du personnel et du systme dinformation ncessaires laccueil individuel du patient et la facturation des actes,
puis la facturation globale en lien avec lassurance maladie et les organismes complmentaires.
61
Source : Ministre des affaires sociales et de la sant donnes au 31 janvier 2013 incluant les projets connus
62
Cahier des charges national des maisons de sant pluri-professionnelles pouvant bnficier dun soutien financier,
diffus par circulaire du 27 juillet 2010 relative au lancement dun plan dquipement de maisons de sant en milieu
rural.
63
sur le montage des projets eux-mmes, dans un environnement institutionnel
caractris par la multiplicit des statuts juridiques et les interventions mal
coordonnes voire concurrentes des diffrentes institutions ou collectivits, et ce
malgr les efforts des pouvoirs publics pour donner aux promoteurs de ces projets
une aide en matire dingnierie
63
. Il est souvent reproch aux agences rgionales
de sant dtre distantes et davoir, sous les habits de la dmocratie sanitaire, une
approche trop descendante des relations avec les porteurs de projets ;
sur lobtention de ressources, dabord en soutien linvestissement, puis de
financements prennes qui ne soient pas ternellement exprimentaux . Ces
financements doivent valoriser le temps de soins ddi une prise en charge
mdico-sociale, le temps administratif et daccompagnement des publics qui en
ont besoin (aide laccs aux droits par exemple), mais aussi le temps ddi la
gestion de projet (prvention, promotion de la sant publique, sant
communautaire, ) et la coordination entre professionnels ;
sur larticulation de ces projets avec les modes dintervention plus traditionnels et
sur le dveloppement de partenariats ;
enfin, et de faon plus globale, sur le passage de linitiative dun petit groupe de
professionnels quasi militants une dynamique collective.
Sy ajoutent des difficults touchant aux pratiques de professionnels de sant qui, par manque de temps,
manque de formation parfois, isolement professionnel et mconnaissance des autres ressources du
territoire hsitent sengager dans ces projets qui de surcrot impliquent de sortir de la logique
traditionnelle de financement de leur outil de travail par un paiement lacte..
Ces projets butent enfin sur la difficult associer les habitants et usagers, gage defficacit pourtant des
actions entreprises au travers, par exemple, de la prise en charge des savoirs dits profanes . Enfin, le
souhait de promouvoir un vritable accompagnement vers la sant de ces populations fragiles fait ressortir
bon nombre des contradictions de notre systme de soins, entre sanitaire et social, curatif et prventif, ou
ville et hpital.

Les permanences daccs aux soins de sant sont conforter
Cres par la loi du 29 juillet 1998 relative la lutte contre les exclusions, les permanences daccs aux
soins de sant (PASS) ont depuis lors amplement fait la preuve de leur efficacit et de leur pertinence
pour faciliter laccs au systme de sant des populations en situation de prcarit et les accompagner
dans les dmarches ncessaires la reconnaissance de leurs droits
64
.
Cest la raison pour laquelle le Plan pluriannuel de lutte contre la pauvret et pour linclusion sociale a
fait de leur dveloppement et de lhomognisation de leurs prestations un axe prioritaire, assorti dun
indicateur de performance. Il est ainsi prvu de crer 10 structures rgionales en plus des quelque 400
PASS existantes
65
et dlaborer un plan damlioration des PASS sur le fondement dune enqute qui est
actuellement en cours.

63
Instruction interministrielle nDGOS/SG-CIV/PF3/2012/351 du 28 septembre 2012 relative l'appui apport aux
professionnels de sant porteurs de projets de cration de structures pluri-professionnelles d'exercice coordonn de soins
de premier recours (centres et maisons de sant) en zones urbaines sensibles (ZUS) ou dans les quartiers prioritaires de la
ville.
64
Tels sont les termes employs par larticle L 61112-6 du code de la sant publique.
65
En 2009 ont t autorises, suite un appel doffres national, 41 PASS dans des tablissements psychiatriques, 17
PASS pour les soins dentaires et 14 PASS vocation rgionale, ayant pour mission le renforcement des moyens de
coordination et dexpertise pour les PASS de la rgion.
64

Sur le terrain, la mission a pu noter combien la situation des PASS tait htrogne (structures ddies ou
structures transversales), noter galement quun certain nombre dentre elles manquaient totalement de
visibilit au sein de ltablissement de sant qui les accueillent, noter enfin que la traabilit des
financements prvus au titre des missions dintrt gnral (MIG) tait loin dtre assure, au grand
dsarroi des professionnels qui y exercent
66
. Les PASS transversales en sont les principales victimes,
leurs moyens en personnel tant progressivement happs par dautres activits de ltablissement.
Les PASS subissent enfin, par rpercussion, les volutions profondes qui affectent le travail social depuis
une dizaine dannes : comme cela a t analys lors des travaux prparatoires la dernire confrence
nationale contre la pauvret et pour linclusion sociale
67
, la posture traditionnelle des travailleur sociaux
est remise en cause : il leur est demand la fois de matriser une rglementation complexe et volutive,
de construire des rponses individualises, en prenant appui sur les comptences de lusager, efficaces
dans le traitement de masse des demandes et capables de sinscrire dans des dmarches collectives de
dveloppement social territorial. Il en rsulte un malaise professionnel qui peut se traduire par un repli sur
soi et une baisse de lefficacit des interventions.

Les quipes mobiles prcarit psychiatrie sont en nombre trs insuffisant
Cres en 2005 par voie de circulaire
68,,
les quipes mobiles prcarit psychiatrie (EMPP) visent non
seulement les personnes en situation de prcarit et dexclusion elles-mmes, quelles souffrent dune
pathologie psychiatrique avre ou dune souffrance psychique gnre par la situation de prcarit et
dexclusion; mais aussi les acteurs de premire ligne exprimant des difficults face des manifestations
de souffrance ou de troubles psychiques des usagers suivis et ncessitant un tayage, un soutien et une
formation pour le reprage des problmatiques, le dcodage et lanalyse des demandes, la mise en uvre
des premiers stades de lcoute et du soutien .
Les EMPP sont aujourdhui au nombre de 112 et regroupent quelque 200 professionnels de sant.


1.3.7 Les acteurs de premire ligne sont affaiblis
La mission ne peut que salarmer des signaux ngatifs manant des acteurs supposs contribuer au
reprage prcoce des problmes de sant et difficults daccs aux soins, et lorientation des publics
prcaires : surcharge des services de protection maternelle et infantile, dsorganisation de la mdecine
scolaire, isolement et faiblesse de la mdecine du travail, puisement des pionniers du travail en
rseau et de lexercice regroup et coordonn de la mdecine.
La mdecine scolaire
Concernant la mdecine scolaire, plusieurs rapports rcents
69
sont venus dresser un tat des lieux
proccupant : au-del du problme endmique du manque de moyens et de la faible attractivit des
professions concernes, cest bien la question des missions de la mdecine scolaire et de sa contribution
la sant publique qui se trouve pose.

66
Les crdits mission dintrt gnral ddis au financement des PASS ont reprsent environ 42 millions deuros en
2010, avec une mdiane 65 000 euros.
67
Se reporter la bibliographie.
68
Circulaire DHOS/O2/DGS/6C/DGAS/1A/1B n
o
2005-521 du 23 novembre 2005 relative la prise en charge des
besoins en sant mentale des personnes en situation de prcarit et dexclusion et la mise en uvre dquipes mobiles
spcialises en psychiatrie.
69
Voir en particulier le rapport dinformation des dputs Grard GAUDRON et Martine PINVILLE rdig en novembre
2011 pour le comit dvaluation et de contrle des politiques publiques.
65
Deux chiffres suffisent rendre compte de la gravit de la situation : 12 millions dlves prendre en
charge, 1 270 mdecins scolaires (dont une centaine ne sont plus sur des fonctions en contact direct avec
les lves. lchelle dune ville comme Pantin (Seine-Saint-Denis), lcart est encore plus criant, avec
un seul mdecin pour environ 11 000 lves.
En termes de missions, et ce point est videmment li au prcdent, lcole nest plus en capacit de
dcliner une politique de sant globale de lenfant et de ladolescent contribuant sa russite ducative :
les progrs accomplis notamment en matire de dtection des troubles du langage et de lapprentissage ou
de scolarisation des enfants handicaps ou atteints de maladie chronique se sont faits, faute de moyens, au
dtriment de la prise en charge des autres enfants, via les bilans systmatiques en particulier. Enfin, en
matire de lutte contre la prcarit, les rsultats trs encourageants obtenus ponctuellement dans le cadre
de dispositifs comme les programmes de russite ducative ne peuvent masquer le recul gnral, faute de
moyens l aussi, du travail social dans les coles.
Au total, bien que thoriquement en contact direct et simple avec lensemble de la population denfants et
adolescents, la mdecine scolaire ne dispose plus ni des moyens ni du portage ncessaires lexercice de
ses missions.

Les services de protection maternelle et infantile
Autre acteur essentiel de la lutte contre les ingalits sociales de sant et le reprage prcoce des publics
fragiles, les services de Protection maternelle et infantile (PMI) sont confronts dimportantes
difficults tenant un manque de moyens influant en premier lieu sur leur capacit exercer leurs
missions dans de bonnes conditions mais aussi sur le respect des normes. Sy ajoutent dimportantes
disparits entre les politiques des dpartements
70
et des difficults plus rcentes comme la diminution du
nombre de mdecins exerant en PMI et laccroissement de la population couvrir.
Les services de PMI et la mdecine scolaire partagent une mme difficult tenant linterdiction qui est
faite aux mdecins, sauf cas exceptionnel, de prescrire des soins ou des explorations complmentaires qui
soient pris en charge par lassurance maladie. Lefficacit des interventions ralises malgr le manque de
moyens sen trouve encore restreinte, et notre systme de soins se prive ainsi dun remarquable outil de
traitement prcoce des facteurs de vulnrabilit de tous ordres. Sy ajoute pour la PMI lembolisation des
structures supposes prendre la main une fois le dpistage ralis ; cest le cas notamment des centres
daction mdico-sociale prcoce (CAMSP) et des services dducation spcialise domicile.
Finalement, cest toute cette premire ligne dans le reprage des vulnrabilits et la lutte contre les
facteurs de prcarits qui se trouve aujourdhui incapable dassurer ses missions. Il est urgent de procder
une remise niveau des moyens accompagne dun portage politique fort, et lon ne peut que souhaiter
que le Plan pluriannuel contre la pauvret et pour linclusion sociale en soit le bras arm.
La mission na pu approfondir, par manque de temps, les difficults rencontres par la mdecine du
travail et leurs consquences, notamment, en matire daccs aux soins des travailleurs intrimaires.

1.4 Des initiatives encourageantes mais encore trs isoles
La mission a pu identifier et auditionner, au sein de divers rseaux professionnels et associatifs, des
acteurs porteurs de pratiques innovantes.

70
J OURDAIN-MENNINGER Danile, LANNELONGUE Christophe, ROUSSILLE Bernadette et VIENNE Patricia -
tude sur la protection maternelle et infantile en France - IGAS - novembre 2006.

66

des dynamiques de sant communautaire, qui reposent sur la mobilisation de la
population : formation de patients experts Lille pour animer des ateliers de
prvention et dducation la sant ;
des initiatives transversales logement / sant, telles que le programme Un chez soi
dabord dploy dans quatre mtropoles rgionales ;
la cration rcente de mutuelles portes par les malades eux-mmes ou leurs
reprsentants dans le cadre de contrats collectifs (AIDES, ATD Quart-Monde) ;
de multiples exprimentations tendant faire merger de nouveaux mtiers pour pallier
les insuffisances du systme et aller vers les populations prcaires (mdiateurs mdico-
sociaux, coursiers sanitaires et sociaux) ;
de multiples initiatives venant des professionnels eux-mmes : par exemple les
formations croises entre professionnels du champ sanitaire et du social, la cration
despaces pour accueillir les dtenus sortant de prison, etc.


Un exemple dinitiative originale du monde de lentreprise
Optique solidaire
Cre officiellement en 2011, lassociation optique solidaire vise favoriser laccs un
quipement optique de qualit des personnes ges de 60 ans et plus et bnficiant de lAide
lacquisition dune Complmentaire Sant (ACS), soit environ 140 000 personnes en France.

Via un dispositif unique au sein de la filire sant visuelle et lmission dun Pass Lunettes*
nominatif, chaque bnficiaire dOptique Solidaire peut avoir un accs facilit :
une consultation ophtalmologique sans dpassement dhonoraires avec une prise de
rendez-vous sous moins de 3 mois. Au-del de la prescription ncessaire pour laccs un
quipement optique, cette consultation a galement vocation assurer la prvention et le dpistage
de certaines pathologies auprs de personnes qui auraient pu sloigner dun suivi mdicalis.
un quipement optique complet de qualit et de fabrication franaise avec un reste
charge nul ou le plus faible possible. Cet quipement comprend une monture (parmi une collection
de 11 modles propose par 5 lunettiers franais) et des verres progressifs traits avec un
antireflet qui combine un anti-salissures et un anti-rayures (monts et surfacs en France).

Lassociation Optique Solidaire rassemble les principaux professionnels franais de la filire
sant visuelle sous forme de 4 collges :
des ophtalmologistes
des opticiens indpendants, sous enseigne et mutualistes ;
des organismes de complmentaires sant : institutions de prvoyance, mutuelles et
socits dassurance
des industriels : fabricant de verres correcteurs, fabricants de montures et de plateaux de
dmonstration, expert en mission de titres de service.

Les acteurs qui sengagent volontairement dans ce projet ne font pas de profit.
L'opration a t lance au niveau national en mai 2012. Au cours de cette premire anne, plus de
6000 courriers ont t envoys par les mutuelles participantes aux bnficiaires potentiels du
dispositif. Environ 750 personnes ont t quipes.

Pour l'anne 2013, l'objectif est d'envoyer au moins 20 000 courriers.

Source: http://www.optiquesolidaire.fr et compte-rendu daudition

67


Un exemple dintervention innovante et de nouveau mtier
Les coursiers sanitaire et social

Qualifi de fe sociale au chevet des patients et des mdecins dans un article paru en janvier
2012 dans le Quotidien du mdecin, le mtier de coursier sanitaire et social est issu de plusieurs
annes dexprimentations menes en troite concertation avec des mdecins gnralistes de
Seine-Saint-Denis intervenant sur les hpatopathies chroniques et membres des rseaux ville-
hpital. Une exprience similaire a t observe Besanon autour dune association intervenant
dans le domaine des soins palliatifs (ARESPA).

Lexprience est partie du constat quune grande partie de la population en situation de rupture
sociale a t victime dun accident de vie ou est confront la maladie et que ces situations ont
aussi des consquences sociales. Ces personnes en situation de grande exclusion ont en commun
dtre quasiment toutes en contact avec un mdecin gnraliste, un pharmacien ou un hpital.

Le centre de ressources pour mini-rseaux de proximit, structure associative domicilie Gagny,
est mobilis sur appel des mdecins traitants et propose lintervention dune quipe sociale mobile
constitue de coursiers sanitaire et social . Ces coursiers ont vocation coordonner les
trajectoires de soins des patients en situation de crise et de mutualiser et coordonner les moyens
humains. Les coursiers agissent comme interface avec le systme socio-sanitaire du patient, son
entourage et les professionnels de sant. Ils vont la rencontre des institutions et des diffrents
dispositifs mdico-sociaux. Le mdecin traitant peut ainsi se librer de la gestion des
problmatiques sociales pour mieux se concentrer sur la sant de son patient.

Le coursier sanitaire et social assure des prestations telles quun bilan socio-sanitaire individuel,
une cartographie des rseaux du patient, le lien avec les dispositifs mdico-sociaux, lorganisation
de runions de concertation pluridisciplinaires de proximit ou llaboration de plans daction
individualiss en lien avec le mdecin traitant.

Laction a t finance dans un premier temps par lURCAM puis lARS le-de-France dans le
cadre du fonds dintervention pour la qualit et la coordination des soins (FIQCS), fusionn depuis
lors dans le fonds dintervention rgional (FIR). Une valuation est en cours du bnfice de ces
interventions, dont il ressort dj que le nombre de jours dhospitalisation vits est lev.

Source: Centre de ressources pour mini-rseaux de proximit en Seine-Saint-Denis.

Ces dmarches ont en commun, pour la plupart, de rsulter des efforts dun individu ou dun petit groupe
anim par un esprit de pionnier et un dvouement sans limite la cause de la lutte contre la prcarit
et lexclusion. Entre le risque dpuisement de ces promoteurs et la moindre apptence des jeunes
gnrations pour ce type dinnovations, le risque est lev de les voir steindre avec leurs initiateurs ;
pour les mmes raisons, la question se pose de leur gnralisation ventuelle.
Ces initiatives ont galement en commun de mobiliser des financements ne relevant pas des circuits
budgtaires traditionnels, du fait de la transversalit des actions concernes. De ce fait, le montage des
projets est particulirement lourd et complexe, et des incertitudes psent sur la reconduction des
financements dune anne sur lautre.
La mission proposera en consquence que ces initiatives trs fragiles financirement soient
soutenues et essaimes.
.
68


La situation qui vient dtre dcrite, ce parcours du combattant de laccs aux droits, les difficults
daccs aux soins et la sant, limprparation du systme de soins et de protection sociale la monte de
la prcarit se traduisent par une insatisfaction, pour ne pas parler de souffrance morale ou de burn
out , des acteurs concerns dans les champs sanitaire et social ; bon nombre dentre eux se trouvent
tiraills entre une thique professionnelle qui prend en considration en priorit la personne, le patient
( un patient est un patient , disait le responsable dun service dun grand hpital francilien), et la ralit
dun systme o tout incline raisonner en termes de droits ouverts et dactes facturables.
Cette volution est dautant plus dstabilisatrice que la rglementation et les pratiques des administrations
nont cess ces dix dernires annes de sloigner de lesprit qui avait prsid au vote de la loi du 27
juillet 1999, dans le droit fil dailleurs des principes fondateurs de la scurit sociale. En tmoigne par
exemple de faon tout fait symbolique le recul pour ne pas dire la disparition des possibilits de
dclaration sur lhonneur pour la justification des ressources ou la condition de rsidence
71
. Derrire ces
volutions, ce sont des objectifs tels que limmdiatet de la couverture
72
et la continuit des droits qui ne
sont plus aujourdhui garantis tous.
Un texte rsume lui seul ce changement dtat desprit, il sagit de la premire circulaire prise en
dcembre 1999 par la Direction de la scurit sociale dans le cadre de la mise en uvre de la loi portant
cration de la couverture maladie universelle. Plusieurs de nos interlocuteurs sy sont dailleurs
directement rfrs.
Extraits de la circulaire DSS/2A/99/701 du 17 dcembre 1999 relative la mise en uvre de la
couverture maladie universelle :

Pour assurer la plus grande efficacit de ce dispositif, l'objectif des caisses d'assurance maladie
doit tre de prononcer des attributions dans les plus brefs dlais (..).
Si la production de pices justificatives, s'agissant des ressources, doit tre encourage, son dfaut
ne peut faire obstacle l'attribution du droit. Le demandeur atteste sur l'honneur l'exactitude des
informations portes sur le formulaire et joint tous les lments d'apprciation dont il dispose ()
Les procdures d'instruction doivent permettre d'attribuer le droit dans des dlais trs brefs. C'est
d'autant plus ncessaire que le droit court compter de la date de la dcision. Le respect des
recommandations prvues au I et au II doit permettre de prendre les dcisions bien avant
l'expiration du dlai rglementaire de deux mois (). Si toutefois, dans des cas qui doivent
demeurer exceptionnels, l'instruction d'un dossier devait conduire puiser ce dlai, je vous
rappelle que son expiration emporte une dcision implicite d'acception ncessitant la dlivrance
d'une attestation permettant l'exercice effectif du droit.
Toutefois, pour donner un accs effectif aux soins des personnes dont la situation exige une
admission immdiate la protection complmentaire en matire de sant, les dcisions les
concernant doivent tre prises ds la date du dpt de la demande conformment aux dispositions
du quatrime alina de l'article L. 861-5 du code de la scurit sociale.
La prcarit laquelle est confronte une part importante de la population destinataire de la
protection complmentaire en matire de sant doit conduire les caisses recourir dans toute la
mesure du possible la procdure d'admission ds le dpt de la demande. Ainsi, l'admission ds
le dpt de la demande devra tre prononce non seulement quand des soins immdiats ou
programms sont ncessaires mais aussi lorsqu'il apparat indispensable, compte tenu de leur
situation sociale, que les personnes bnficient sans dlai de la possibilit de recourir au systme
de sant (par exemple, pour les familles avec de jeunes enfants, pour des personnes vivant dans

71
Blanche GUILLEMOT et Franois MERCEREAU - Rapport sur lvolution de laide mdicale dEtat - IGAS - fvrier
2003.
72
Article 20 de la loi du 27 juillet 1999 : Lorsque la situation du demandeur l'exige, le bnfice de la protection
complmentaire en matire de sant est attribu, ds le dpt de la demande, aux personnes prsumes remplir les
conditions ().
Article 32 de la loi du 27 juillet 1999 : Les demandeurs dont la situation l'exige sont admis immdiatement au bnfice
de l'aide mdicale de l'tat.
69
des situations d'exclusion). Il est essentiel que l'admission immdiate la protection
complmentaire en matire de sant soit prononce lorsque sa ncessit est signale par les
services sociaux, associations ou organismes agrs et tablissements de sant (). Dans ce cas,
les caisses doivent prendre toutes dispositions pour que cette notification de droit la protection
complmentaire en matire de sant soit dlivre dans la journe l'intress (...).


*

* *




71




















7 O BJECTIFS

40 PRO PO SITIO NS


72


2 LES PROPOSITIONS
Affirmer que les pouvoirs publics et lassurance maladie nont pas pris la mesure de la question de la
monte de la prcarit et de lampleur des efforts accomplir pour faire reculer le non-recours serait
excessif. Les orientations retenues par ltat et la CNAMTS dans la convention dobjectifs et de gestion
(COG) 2010-2013 et surtout plus rcemment le Plan pluriannuel contre la pauvret et pour linclusion
sociale rvlent un changement de perspective ; cest aussi le cas de lexprimentation originale de lutte
contre le non-recours aux droits mene depuis la fin de lanne 2012 sous lgide du secrtariat gnral
pour la modernisation de ladministration publique (SGMAP), laquelle rvle de par son existence mme
un changement de posture de ladministration.
La difficult rside dans la mise en uvre des pistes qui ont merg, au travers dexprimentation par
exemple ou la faveur dinitiatives de terrain ; elle se heurte un ensemble de pesanteurs administratives
et de difficults techniques, relles ou supposes, quand il ne sagit pas tout simplement de freins dordre
culturel chez les personnels des administrations et organismes dassurance maladie, mais aussi de
professionnels de sant peu ou pas forms la prise en charge des personnes prcaires.
Ces rsistances appellent, au-del des dclarations dintention et dune communaut de vues sur lobjectif
de rduction des ingalits sociales de sant, une action plus volontariste de la part des pouvoirs publics.
Il est temps de peser sur une ralit qui demeure fortement pjorative pour les plus dmunis, et ce non
seulement en matire daccs aux droits, daccs aux soins et finalement daccs la sant, mais aussi de
gouvernance et dorientation du systme dans son ensemble.
Finalement, cest bien un changement de paradigme qui est attendu par une majorit dacteurs du
secteur : rendre le systme plus protecteur, plus accueillant et bienveillant, chercher louverture des
droits plutt que traquer les fraudeurs et donner aux professionnels les moyens daccomplir leur mission.
Nest-ce pas l finalement lesprit qui animait les rdacteurs du texte instituant une couverture maladie
universelle ?

2.1 Rendre effectif laccs aux droits
Lamlioration de laccs aux droits sociaux et la lutte contre le non recours sont au cur de
lexprimentation mene depuis la fin de lanne 2012 dans les dpartements de Loire-Atlantique et de
Seine-et-Marne sous lgide du SGMAP. Cette exprimentation, qui nest pas acheve, a dj permis
douvrir des pistes auxquelles la mission ne peut que souscrire dans leur principe : elles portent sur la
simplification des dispositifs, lamlioration de limage des prestations et de la communication dont elles
font lobjet, la proactivit lgard des bnficiaires potentiels et enfin une approche 360 degrs des
situations individuelles au regard des droits potentiels.
Cet a priori favorable doit cependant tre nuanc : lexprimentation est limite deux dpartements et se
dploie sur prs dune anne ; les possibilits de gnralisation sont ce stade incertaines, Surtout,
lexprimentation ne reflte pas forcment ltat desprit actuel des administrations et institutions
concernes : la mission a rencontr les deux quipes charges de ces exprimentations en Loire-
Atlantique et Seine-et-Marne (reprsentants des CPAM, CAF, Ple emploi, conseils gnraux,
prfectures, associations), qui tmoignent du cloisonnement dorganismes appartenant pourtant la
mme maison pour reprendre les termes dun prsident de CPAM.



73

2.1.1 Simplifier (propositions 1 7)


PROPOSITION n1

Rendre automatique lattribution de la couverture maladie universelle
complmentaire (CMU-c) aux bnficiaires du revenu de solidarit active (RSA)
socle.


Les droits la CMU-c sont thoriquement ouverts dans un dlai de deux mois aprs le dpt du dossier
complet de demande et pour une priode dun an renouvelable. Or, la constitution dun dossier complet
par les demandeurs est complexe, surtout pour le public vis qui est particulirement touch par la
prcarit. Linstruction, chaque anne, de la demande par la caisse dassurance maladie entrane
des lourdeurs administratives terribles et des cots importants de gestion.
Ces cots sont vitables pour une partie des bnficiaires de la CMU-c, ceux qui sont allocataires du
RSA-socle
73
, puisque les conditions de ressources du second sont infrieures celles de la premire.
Dailleurs, aux termes de larticle L.861-2 du code de la scurit sociale, les allocataires du RSA socle
sont rputs satisfaire aux conditions permettant de bnficier de la CMU-c. Si la corrlation entre le
nombre de bnficiaires du RSA socle et de la CMU-c est particulirement forte, on estime cependant
30% le nombre de bnficiaires du RSA socle qui nont pas fait valoir leurs droits la CMU-c (soit un
peu moins de 500 000 personnes
74
) et cette proportion est mme de 40% en Ile-de-France.
Il est ncessaire de tirer toutes les conclusions de ce lien entre RSA-socle et CMU-c :
en ouvrant les droits la CMU-c automatiquement
75
ds le premier jour du mois de
dpt de la demande pour les allocataires du RSA socle, tout en conservant la facult
pour les caisses dattribuer ces droits dans le mme dlai lorsque la situation du
demandeur lexige ;

73
Le revenu de solidarit active (RSA) est une allocation destine garantir ses bnficiaires, quils aient ou non la
capacit de travailler, un revenu minimum, avec en contrepartie une obligation de chercher un travail ou de dfinir et
suivre un projet professionnel ; la fin de lanne 2012, le RSA bnficiait 2,14 millions de foyers, dont 1,4 millions
pour le RSA dit socle qui concerne les personnes sans activit professionnelle. Le RSA sest substitu notamment au
Revenu minimum dinsertion et lallocation de parent isol.
74
Source : INSEE et rapport dactivit du Fonds CMU pour 2009.
75
La procdure actuelle fait intervenir pas moins de trois formulaires (source : assurance maladie) : Si vous tes
allocataire du RSA socle, vous et chaque membre de votre foyer avez droit la CMU complmentaire.
Vous devez cependant en faire la demande au moyen du formulaire S 3711 CMU complmentaire et aide pour une
complmentaire sant , l'ouverture de vos droits n'tant pas automatique. Vous n'avez pas complter la dclaration de
ressources. Il vous suffira de dater et de signer l'encadr rserv cet effet.
Vous devez galement remplir le formulaire S 3712 Couverture maladie universelle - protection complmentaire :
choix, par le demandeur, de l'organisme charg de la protection complmentaire en matire de sant .
Si l'un des membres de votre foyer souhaite un autre organisme que celui que vous avez choisi, remplissez galement le
formulaire S 3713 CMU complmentaire - choix, par un des membres du foyer, de l'organisme charg de la protection
complmentaire en matire de sant .
74

en rendant l aussi automatique le renouvellement des droits la CMU-c pour les
mmes allocataires du RSA socle. Selon les informations recueillies durant les
auditions, les systmes informatiques permettront, dans les semaines venir, aux CPAM
et aux CAF dchanger les informations ncessaires pour mettre en place cette mesure. Il
est inutile que les CPAM recommencent le travail de vrification des ressources dj
ralis par les CAF. Les caisses devront galement en informer les bnficiaires.
Il pourrait mme y avoir, dans un souci de simplification et de rapidit, attribution par dfaut de la
couverture complmentaire gre par la caisse primaire dassurance maladie (pour mmoire, les
bnficiaires de la CMU-c ont le choix entre une gestion par leur CPAM ou par un organisme
complmentaire)
Ces deux dispositions constituent des simplifications importantes tant pour le bnficiaire que pour les
personnels des caisses. Elles permettront damliorer laccs aux droits en limitant autant que possible les
ruptures de droits, trs frquentes compte tenu la fois de la lourdeur des dmarches renouveler
annuellement et de la fragilit des publics concerns.

De faon plus gnrale, la communication et les changes dinformation entre les CAF et les CPAM
peuvent tre sensiblement amliors si lon se rfre aux observations du Fonds CMU
76
; il savre que
les CAF naccomplissent que de faon partielle leur mission daide la constitution des demandes de
CMU-c, la transmission des lments aux CPAM par flux dmatrialis ntant toujours pas oprante.
77



PROPOSITION n2

Fonder lattribution de la couverture maladie universelle complmentaire
(CMU-c) et de laide lacquisition dune complmentaire sant (ACS) sur
lexamen du dernier revenu fiscal de rfrence.


Les interlocuteurs de la mission, reprsentants des associations, des bnficiaires ou des administrations
ont t unanimes quant aux inconvnients du systme actuel dvaluation des ressources sur douze mois
glissants : il est la fois complexe pour les demandeurs, dans un contexte de monte du travail prcaire
(temps partiel, employeurs multiples, alternance de priodes de chmage et demploi), et lourd pour les
services instructeurs, la vrification des pices tant faite manuellement pour lessentiel.
Il est donc propos dutiliser le revenu fiscal de rfrence de lanne n-1, en mobilisant toutes les
possibilits de transmission dmatrialise et dinterconnexion avec les services fiscaux comme cela peut
dj exister pour les revenus figurant sur la dclaration pr-remplie de limpt sur le revenu. Cette piste
est dailleurs suivie par le SGMAP dans le cadre de lexprimentation. Cette solution allgera
considrablement linstruction des dossiers en supprimant lexamen des ressources des douze derniers
mois. Le seul inconvnient est leffet retard qui peut intervenir en cas de changement brutal de
situation (licenciement, divorce, etc.). Dans ces cas l, il devrait tre possible, titre drogatoire, douvrir
les droits en se basant sur les justificatifs de ressources des trois mois prcdant la demande.



76
Rapport V dvaluation de la loi CMU novembre 2011.
77
Circulaire interministrielle nDSS/2A/2009/181 du 30 juin 2009 relative la couverture maladie des demandeurs et
bnficiaires du revenu de solidarit active.

75







PROPOSITION n3

Fusionner laide mdicale dEtat (AME) et la couverture maladie universelle
(CMU).


Les similitudes entre les dispositifs de lAME et de la CMU (de base et complmentaire) justifient
douvrir une nouvelle fois le dbat sur une ventuelle fusion des dispositifs.
Dans un rapport publi en 2003
78
, dj, lIGAS pointait, propos de laugmentation du nombre de
bnficiaires de lAME, la difficile articulation de lAME et de la CMU, lAME bnficiant de faon
transitoire des personnes pouvant relever de la CMU car rgularisables ou en cours de rgularisation ;
linverse, en cas de perte du droit au sjour, une possibilit existe de maintien partiel et transitoire de
lassurance maladie, lAME intervenant alors titre complmentaire . Derrire ces recoupements, cest
la question dune dfinition stable de la notion de sjour rgulier qui se trouve pose.
Conforme la vocation universaliste de la scurit sociale et nonobstant les problmes dquit quelle
poserait entre assurs sociaux rguliers et irrguliers au regard du droit de sjour, cette fusion
serait une source dconomies de gestion pour les CPAM et un lment de simplification pour les
professionnels de sant ; elle favoriserait un meilleur accs la mdecine de ville des bnficiaires
de lAME dans le cadre du parcours de soins coordonns, viterait les ruptures de couverture et
contribuerait limiter les refus de soins. Enfin, limmatriculation et la dlivrance dune carte vitale
renforceraient la scurit des procdures.
Le conseil national des politiques de lutte contre la pauvret et lexclusion sociale (CNLE) stait
dailleurs prononc en ce sens par un avis du 5 juillet 2011, mettant aussi en avant limportance des
ressources consacres par les nombreuses associations uvrant dans le champ de laccs aux droits et la
lutte contre lexclusion.










78
GUILLEMOT Blanche et MERCEREAU Franois Rapport sur lvolution de laide mdicale dtat - IGAS
fvrier 2003.
76






PROPOSITION n4

Reprciser les modalits de traitement des dossiers de demande de CMU-c, dACS
et dAME, et les rendre opposables aux services instructeurs.

La mission a recueilli au cours de ses auditions de multiples tmoignages de variabilit des pratiques
dune caisse dassurance maladie lautre, au grand dsarroi des assurs et des associations et organismes
qui les accompagnent dans leurs dmarches. Les variations les plus problmatiques portent sur la liste des
pices justificatives exigibles et le format des documents permettant de les recueillir dune part, sur la
dlivrance et lopposabilit dun rcpiss attestant du dpt de la demande dautre part. Il y a l matire
reprciser les choses de faon trs officielle, par voie de circulaire ou dinstruction signe au plus haut
niveau et dont le contenu serait opposable aux caisses primaires. Ce document comporterait, sous forme
dannexes, un recueil de bonnes pratiques et linverse des procdures ou modes opratoires bannir.
Enfin, la domiciliation doit constituer un axe prioritaire de simplification eu gard aux difficults
terribles que rencontrent les demandeurs dAME. La mission relve que le Plan de lutte contre la pauvret
et pour linclusion sociale prvoit la mise en uvre en 2013 de mesures entrant dans ce cadre,
paralllement la remobilisation des prfets chargs de coordonner laction des structures charges de la
domiciliation. Un schma de la domiciliation doit ainsi voir le jour pour dfinir une couverture
territoriale complte et en assurer le suivi.



PROPOSITION n5

Espacer les renouvellements de droits et si possible automatiser les
renouvellements pour les personnes dont les situations voluent peu.


Il a t soulign plus haut, propos du parcours du combattant de laccs aux droits, combien
lapplication uniforme dune dure de 12 mois pour le bnfice de lACS et de la CMU-c se traduisait par
des situations absurdes et pouvait placer les bnficiaires, vu la complexit du dossier et les dlais
dinstruction, en situation de dmarche administrative quasi permanente.
Aussi parat-il souhaitable, sous rserve dinvestigations plus pousses dans les bases informatiques des
bnficiaires, de mettre en place une pluri-annualit des renouvellements (frquence dfinir) pour
les personnes dont les situations sont prennes, comme les retraits par exemple. On estime que cela
concernerait 16% des bnficiaires de lACS.
De la mme faon, lautomaticit du renouvellement pourrait devenir la rgle pour certaines catgories,
tels les bnficiaires de lASPA, les conomies de gestion ainsi gnres pour les services instructeurs
pouvant tre en partie redploys vers des contrles a posteriori du bien fond de ces renouvellements.
77





PROPOSITION n6

Rendre les organismes dassurance maladie responsables des oprations de
changement dorganisme ou de statut et supprimer les pnalits ventuelles pour
les assurs lorsquils ne sont pas responsables des retards.

Les changements dorganisme dassurance maladie induisent pour lassur une ncessit de dclarer
nouveau son mdecin traitant et les pnalits affrentes sil omet de le faire ; il est injuste de pnaliser un
assur qui avait respect le parcours de soins coordonns et dment dsign un mdecin traitant
uniquement parce que les organismes dassurance maladie ne russissent pas changer les informations
pertinentes.
Or, la CNAM a mis en place depuis de nombreuses annes un systme de mutation inter-rgime qui
est cens inclure le numro de rfrence du mdecin traitant. Ce systme connat encore des difficults
dapplication mais il sest nettement amlior et dautres dveloppements seront prochainement
oprationnels. En cas de changement de caisse locale au sein dun mme rgime, les caisses sont dj
censes aujourdhui changer les informations pertinentes, notamment le nom du mdecin traitant.
Dans ces conditions, la mission propose que la majoration du ticket modrateur, applicable en cas
dabsence de dclaration du mdecin traitant, ne puisse tre applique en cas de changement dorganisme
gestionnaire lorsque lassur avait dj dsign son mdecin traitant dans la caisse prcdente.
Dans le mme ordre dides, la mission ne peut que se fliciter de lannonce rcente par les pouvoirs
publics, dans le cadre du programme de simplification dvoil le 17 juillet dernier, dune refonte du
formulaire daffiliation des tudiants la scurit sociale de faon simplifier les changements de rgime
qui prenaient parfois jusqu 6 mois.



PROPOSITION n7

Simplifier, en les adaptant aux publics viss, les formulaires de demande daide
ainsi que les courriers de notification et de refus.


Dficit de notorit pour lACS, image de mutuelle au rabais de la CMU-c : la perception des aides et
la communication dont elles font lobjet figurent indniablement parmi les facteurs de non-recours. Ces
phnomnes sont par nature difficiles contrecarrer. Ladministration dispose en revanche dun levier
efficace et peu coteux au travers des messages changs avec les demandeurs et bnficiaires potentiels,
commencer par les courriers de notification ou de rejet. Lillustration la plus frappante a t cite plus
haut, elle concerne le courrier de refus dadmission la CMU-c, courrier cens pouvoir favoriser une
orientation vers lACS.
78

Si des initiatives ont t prises localement pour adapter les courriers et formulaires en concertation avec
des reprsentants des assurs ( la caisse gnrale de scurit sociale de Martinique par exemple, en lien
avec le Fonds CMU), il importe prsent de passer une autre chelle et de mobiliser, dans lesprit de la
mission confie au SGMAP sur le non recours, les meilleurs spcialistes du marketing public pour
laborer, avec des reprsentants des usagers, une vritable stratgie et se mettre la place des demandeurs
potentiels.
De la mme faon, lide qui a merg, la faveur de lexprimentation en Loire-Atlantique, dun mmo
orienter lusager vers ses droits , mrite dtre encourage. Ce document doit en effet permettre aux
non-professionnels du social (associations, banques, agences dintrim, agents daccueil des mairies ou
des institutions dlivrant les prestations) de comprendre la situation globale de lusager afin de lorienter
vers le bon interlocuteur et de linformer des documents prparer en vue de son rendez-vous.




2.1.2 Aller chercher les bnficiaires un par un (propositions 8 13)
Lide daller vers est plus que jamais dans lair du temps, chacun saccordant sur la ncessit de
rompre avec la logique de guichet qui a inspir pendant des dcennies lorganisation des services
instructeurs. Dans la pratique, les choses voluent peu ; elles voluent lentement et les volutions sont
plus imputer la socit civile et au monde associatif quaux administrations et organismes de scurit
sociale.
Lampleur des difficults daccs au droit et des phnomnes de non recours justifie de passer au plus vite
une autre chelle, en jouant de faon prioritaire sur linformation des bnficiaires et sur la visibilit de
leurs interlocuteurs. Au-del, cest bien une logique proactive qui doit simposer, lobjectif tant, si
ncessaire, daller chercher les bnficiaires un par un pour reprendre les termes dun prsident de
CPAM.



PROPOSITION n8

Dsigner, pour les personnes prcaires, des interlocuteurs physiques et bien
identifis.


Un dcalage est apparu ces dernires annes entre la politique mene par lassurance maladie pour
proposer une offre de service accessible et de qualit sur tout le territoire (termes utiliss dan la
convention dobjectifs et de gestion 2010-2013) et la ralit vcue par les demandeurs, leurs aidants du
milieu associatif et les travailleurs sociaux.
Dun ct, lassurance maladie poursuit, dans le cadre de cette COG, une politique de modernisation de
son rseau daccueil physique et se flicite de ce que lorganisation en trois niveaux (libre service, accueil
rapide et accueil en bureau individuel) garantisse qualit dcoute, efficacit dans la rponse et rapidit
dans le traitement de la demande ; ce qui est dailleurs vraisemblablement le cas, mme si cette volution
va de pair avec une segmentation du travail et une spcialisation des personnels des caisses.
79
De lautre ct, les populations les plus fragiles sont souvent trop loignes du systme administratif pour
pouvoir seulement accder lun des interlocuteurs de la CPAM. Et que dire alors de ces plateformes de
services tlphoniques (le 36 46 ) toujours plus performantes, ou de la richesse du portail
ameli.frauquel nont malheureusement pas accs toutes les personnes prcaires ?
La priorit est dorienter les publics en situation de prcarit vers un interlocuteur physique, accessible,
mme de constituer un rfrent pour le traitement de lensemble de leur dossier.

PROPOSITION n9

Installer des permanences de la caisse primaire dassurance maladie dans les
tablissements publics de sant et les prisons.

Lassurance maladie indique quelle veille assurer une offre de service sur lensemble du territoire
notamment dans le cadre de la stratgie de prsence des services publics en milieu rural, sans ngliger
les zones priurbaines fragilises . Dans le mme temps, les tablissements publics de sant qui
disposaient en leurs murs dune antenne de la CPAM dplorent de faon unanime sa disparition ; tel
est aussi le cas dun certain nombre dtablissements pnitentiaires qui assistent impuissants la
diminution inexorable de la plage horaire et de la frquence des permanences assures par la CPAM.
Labsence de relation directe et privilgie, pour ne pas dire physique, des services au contact telles que
les PASS avec les CPAM nuit leur efficience et constitue un signal particulirement ngatif lgard
des professionnels qui sy investissent.
La ngociation de la nouvelle convention dobjectifs et de gestion entre lEtat et la CNAM constitue une
opportunit de rexaminer lorganisation du rseau daccueil physique de lassurance maladie, la faveur
notamment des conomies de gestion attendues des mesures de simplification proposes dans le prsent
rapport.



PROPOSITION n10

Soutenir les cooprations entre caisses primaires dassurance maladie et centres
communaux et intercommunaux daction sociale.


Il a t soulign prcdemment que les CCAS ou CIAS et CPAM qui avaient anticip sur les
rapprochements attendus du protocole du 30 avril 2013 sign entre lUNCCAS et la CNMATS en avaient
tir en gnral, tout comme leurs usagers, des bnfices en termes de rduction des dlais dinstruction,
de reprage des publics fragiles et de partage des contraintes. Lorganisation de formations croises
contribue galement lmergence dune culture commune de lutte contre la prcarit.
La mission ne peut que souhaiter la gnralisation de ces dmarches.
Toutefois, les conventions locales signes en rfrence au protocole le seront titre exprimental et sur la
base du volontariat ; il est souhaiter que leur diffusion progressive et non coordonne sur le territoire ne
conduise pas des situations dingalits de traitement entre usagers suivant la caisse ou le CCAS
auxquels ils sadressent. Cest l une proccupation trs nette des associations et travailleurs sociaux.
80

Inspire par une vision ambitieuse et cohrente, la rorganisation de lassurance maladie se dploie dans
un contexte de forte pression lamlioration de la productivit et sous contrainte majeure de non
remplacement intgral des effectifs ; mais force est de constater que cette rforme ne vise pas
prioritairement et dans les faits les populations prcaires.
Si lobjectif est bien de simplifier les dmarches, daccompagner les demandeurs et bnficiaires
potentiels tout en limitant leurs dplacements, cest lide de guichet unique qui devrait simposer :
le regroupement en un mme lieu de reprsentants des diffrentes branches de la scurit sociale, avec
une possibilit de domiciliation et daccompagnement par un travailleur social ou une forme de mdiation
incluant des services dinterprtariat.












































81






PROPOSITION n11

Redployer des agents des caisses primaires dassurance maladie vers
laccompagnement personnalis des personnes les plus fragiles.


La notion daccompagnement personnalis figurait dj larticle 1
er
de la loi du 29 juillet 1998
dorientation relative la lutte contre les exclusions, lequel stipulait que : L'tat, les collectivits
territoriales, les tablissements publics dont les centres communaux et intercommunaux d'action sociale,
les organismes de scurit sociale ainsi que les institutions sociales et mdico-sociales () prennent les
dispositions ncessaires pour informer chacun de la nature et de l'tendue de ses droits et pour l'aider,
ventuellement par un accompagnement personnalis, accomplir les dmarches administratives ou
sociales ncessaires leur mise en uvre dans les dlais les plus rapides .
En pratique, ce sont plutt les associations et quelques pionniers militants de structures dexercice
coordonn qui ont investi ce champ, ladministration et les organismes dassurance maladie nen ayant,
sauf exception, ni la volont eu gard dautres priorits, ni les moyens.
Laccompagnement dont il sagit va au-del du souci tout fait louable manifest par la CNAMTS dun
accueil en bureau individuel ou mme dun parcours attentionn pour certaines catgories de publics ;
il relve plutt dune dmarche de type gestionnaire de cas complexe et suppose de mobiliser du
personnel ddi disposant, en ces temps de spcialisation, dune vision transversale et exhaustive des
droits sociaux.
Or, diffrentes expriences probantes sont signaler, y compris dans des CPAM ayant trouv la ressource
ncessaire, par redploiement ou reconversion deffectifs, pour crer des postes de dlgu social
(CPAM de lArtois
79
) ou mettre en place une quipe complte ddie au reprage et laccompagnement
des personnes en difficult (cellule DETRES de la CPAM du Calvados par exemple
80
).
Il convient de prciser que loin de bousculer la stratgie densemble de lassurance maladie en
matire daccueil physique et tlphonique, ces initiatives viennent au contraire en combler les
manques ventuels et en dmultiplier les effets au plus grand bnfice des personnes en situation de
prcarit. Citons par exemple cette caisse primaire ayant entrepris de faire bnficier les tlconseillers
du 3646 de formations sur la prcarit et laccs aux droits ; ou cette autre caisse ayant conu un
dispositif dalerte pour reprer, ds le premier niveau daccueil, les personnes ncessitant un
accompagnement.
En dernier lieu, ces initiatives sont globalement bien perues par les personnels des CPAM en ce quelles
redonnent leur mission un sens plus conforme aux fondamentaux de linstitution : la recherche dune
solution pour lassur quand bien mme le problme rgler concernerait un autre organisme.




79
La fiche de poste du dlgu social est reproduite en annexe n6.
80
DETRES : DEtection et TRaitement de lExclusion Sociale : cellule de trois agents mise en place pour faciliter laccs
immdiat aux soins des assurs en situation de prcarit, pour dvelopper et entretenir la dmarche partenariale et
anticiper tout risque dexclusion en renforant la dtection des publics fragiliss.
82







PROPOSITION n12

Crer cent services mobiles/itinrants pour se rapprocher des populations les plus
fragiles.


La mission a eu connaissance au cours de ses auditions de quatre expriences de services mobiles ou
itinrants de type bus sant , fruits de partenariats avec les collectivits territoriales et bnficiant en
rgle gnrale dun complment de financement de la part de lARS. De tels services existent dailleurs
depuis des dcennies dans dautres pays (bus des favelas de Rio de J aneiro par exemple). Le service
rendu est important. Ces bus, chariots ou autres procdant des interventions cibles au plus prs des
personnes prcaires isoles ou peu mobiles (qui ne sont dailleurs pas toute la population en situation de
prcarit) : barres dimmeubles des quartiers sensibles, camps, centres commerciaux, villages isols,
sorties dcole, etc.
Or aucune de ces expriences na pu tre prennise, faute de financement identifi ds lors que
linitiative sortait des cadres traditionnels.
La mission souhaite que ce mode daction puisse faire lobjet dune attention renouvele de la part des
pouvoirs publics. Le mode opratoire pourrait consister inviter les ARS, dans le cadre de la mise en
uvre des PRAPS, reprer ces initiatives, laborer un cahier des charges sommaire, enfin en assurer
le cofinancement et lvaluation.
Il est dailleurs noter que le Plan pluriannuel contre la pauvret et pour linclusion sociale a pris ce
besoin en considration, en proposant, pour renforcer les dmarches daller vers , dexprimenter des
quipes pluridisciplinaires, sanitaires et sociales ; elles auront vocation se porter au devant de ces
personnes, l o elles sont, afin de commencer une prise en charge, avant de les amener le cas chant
vers les structures qui leur conviennent ou de mobiliser les rponses adaptes.



















83





PROPOSITION n13

Gnraliser lautomatisation de la dtection des situations de non recours.


La proactivit est lune des pistes explores par le secrtariat gnral pour la modernisation de
ladministration publique dans la recherche action sur le non recours aux droits sociaux.
Lide est dautomatiser la dtection des situations de non-recours et lenvoi de courriers
dinformation, en interconnectant les bases informatiques, en utilisant davantage les donnes fiscales ou
en configurant le rpertoire commun de la protection sociale (RNCPS) pour dtecter les combinaisons
anormales de droits, les situations de non-exhaustivit y compris dans une logique de non recours . Il
peut galement sagir de former les agents de guichet la dtection des droits potentiels pour des
personnes en difficult financire.
Compte tenu du constat dress dans la premire partie du prsent rapport, la mission ne peut que souscrire
cette approche du non recours, laquelle rejoint les proccupations de bon nombre des personnes
auditionnes.
Ici encore, certaines caisses primaires ont pris les devants et sefforcent au quotidien daller chercher
les bnficiaires un par un (CPAM du Calvados) ou de lutter contre les causes profondes du non
recours. La CPAM du Gard est ainsi porteuse dun plan local daccompagnement du non recours,
des incomprhensions et des ruptures (PLANNIR), vritable filet de protection permettant tout la
fois de rechercher des bnficiaires potentiels, daccompagner le demandeur puis de suivre le
renouvellement de laide octroye. Cette dmarche est originale en ce quelle sattaque des
dysfonctionnements du service public (non recours, incomprhensions, ruptures) dans une optique de
traitement galitaire des assurs et sans stigmatiser les populations qui en sont victimes.
La proactivit repose sur la mobilisation des moyens techniques et informatiques de gestion de bases de
donnes qui ont pour la plupart t conues en mode propritaire et disposent de ce fait de faibles
capacits douverture et dvolution. Certains changes dinformations grables lchelle dun
dpartement, compatible, mme, avec un traitement intgralement manuel, deviennent un vritable casse-
tte quand la gnralisation est envisage, et plus encore quand il faut intgrer ces objectifs
dinterconnexion des bases de donnes dans un schma dvolution des systmes dinformation.
Seule une volont politique sans faille peut permettre de surmonter ces difficults techniques. Il
nest qu considrer pour sen convaincre les progrs enregistrs dans la lutte contre la fraude aux
prestations grce notamment une troite coopration avec le trsor public. Et lorsque le directeur de la
caisse nationale des allocations familiales (CNAF) se rjouit des possibilits offertes par les nouveaux
outils de datamining pour lutter contre la fraude, lon ne peut que souhaiter que ceux-ci soient
mobiliss la mme chelle et avec le mme allant pour lutter contre le non recours et dtecter les publics
prcaires.
Une fois les outils mis en place et maitriss, les possibilits de croisement des informations sont infinies,
des plus simples aux plus complexes : du simple reprage en quelques minutes dun bnficiaire potentiel
de lACS en prtant attention litem pas de mutuelle dans son dossier, des partenariats plus
labors avec la CAF et la CNAV pour reprer des niveaux de ressources compatibles avec le plafond de
lACS et automatiser lenvoi dun courrier lassur. Dans le cadre de lexprience mene Nantes, un
croisement des fichiers de la caisse dassurance vieillesse et de lACS a dailleurs fait ses preuves.
84

cet gard, il est dsormais admis que lenvoi dun courrier seul a une efficacit limite, contrairement
par exemple lorganisation de runions dinformation ; cest loption retenue par la CPAM du Calvados
et son quipe DETRES (voir 2.1.2, proposition 11 ), en partenariat avec la CRAM et son service
social, la CAF et le CICAS (centre dinformation et de coordination daction sociale) mais aussi les
tudiants et lves du centre hospitalier universitaire (CHU) de Caen dans les filires infirmires, sociales
et dencadrement.
Dans le mme esprit, le Plan de lutte contre la pauvret et pour linclusion sociale prvoit de solliciter les
CAF, caisses de MSA er CPAM pour informer leurs allocataires potentiellement bnficiaires de lACS.
Une information cible doit galement tre effectue auprs des bnficiaires de lallocation de solidarit
aux personnes ges (ASPA) par lensemble des caisses concernes. Enfin, la mobilisation de Ple
Emploi permettra didentifier des bnficiaires potentiels dans la population des chmeurs indemniss et
des bnficiaires de lallocation de solidarit spcifique (ASS).
85

2.2 Ouvrir de nouveaux droits (propositions 14 16)
La dcision prise, en marge de lannonce du Plan pluriannuel de lutte contre la pauvret et pour
linclusion sociale, de revalorisation du seuil de la CMU-c, donc de lACS, npuise pas, loin sen faut, le
dbat sur la question des seuils, mme si 750 000 bnficiaires supplmentaires sont attendus daprs les
chiffrages du Fonds CMU et de la Direction de la scurit sociale, raison de :
400 000 nouveaux bnficiaires pour la CMU-c, dont 150 000 anciens bnficiaires
de lACS et 250 000 nouveaux bnficiaires qui ne recourraient pas lACS compte
tenu de sa faible attractivit mais demanderont la CMU-c, plus protectrice ;
350 000 nouveaux bnficiaires pour lACS.
Si cette revalorisation reprsente un effort substantiel dans le contexte budgtaire actuel, elle repose sur
un raisonnement que lon peut qualifier de partiel ; un raisonnement qui met en avant la dpense
supplmentaire que reprsenteront ces 750 000 bnficiaires au regard des possibilits de financement. Il
manque, de faon assez traditionnelle, une rflexion sur les conomies potentielles dcoulant dun
meilleur accs aux droits et dun meilleur accs au systme de sant. Il manque galement le chiffrage
des conomies, ou plutt de ces non dpenses injustes ralises ces dernires annes du fait du
non recours, de la monte en charge progressive de la CMU-c et du dmarrage chaotique de lACS,
soit respectivement environ 700 millions deuros et 380 millions deuros.
81

Les progrs accomplis ces dernires annes en matire de gestion du risque auraient pu conduire des
valuations plus systmatiques de ces conomies potentielles, mais aussi du retour sur
investissement des dpenses de prvention et dducation la sant. Or il nen a pas t ainsi si lon
en juge les difficults trouver des tudes scientifiques prcises sur le sujet. On peut le regretter
sagissant des populations les plus fragiles, peu rceptives aux messages de prvention et dont le mode de
recours au systme de soins est particulier.
Dans un pays o le critre defficience nest que rarement pris en compte dans les objectifs de sant
publique et o les valuations mdico-conomiques sont quasi-inexistantes en matire de sant
publique
82
, on ne peut que saluer la tentative du SGMAP pour quantifier un retour sur investissement
des mesures visant rduire le non recours aux droits sociaux.
Daprs cette tude mene en partenariat avec le cabinet Booz et Company
83
, les mesures visant rduire
le non recours ont un retour sur investissement en termes damlioration de ltat de sant des
bnficiaires.
La mthode retenue a consist tout dabord tablir, pour chaque quintile de revenu, une relation entre
taux de renoncement aux soins et dpenses de sant la charge de ltat, puis lappliquer aux taux de
renoncement aux soins des bnficiaires de la CMU-c et de lACS. Il en ressort que dans un scnario
prudent, le recours la CMU-c permet de gnrer une conomie de 1 000 euros par an et par foyer,
et de 300 euros par an pour le recours lACS, chiffres rapprocher, pour la CMU-c, des 435 euros
dpenss chaque anne en moyenne par bnficiaire.
Autrement dit, et daprs cette tude, chaque euro dpens pour la CMU-c est en ralit un euro
investi dans le systme de soins. Ce gisement moins de maladies pourrait gnrer des conomies
suprieures au cot brut de la CMU-c et de lACS.

81
Expression et chiffres tirs de louvrage Lenvers de la fraude sociale Le scandale du non recours aux droits sociaux
- ODENORE La Dcouverte 2012.
82
Voir ce sujet ltude consacre par la Cour des comptes la prvention sanitaire, pour communication la
commission des affaires sociales de lAssemble nationale et la mission dvaluation et de contrle des lois de
financement de la scurit sociale octobre 2011.
83
Voir la synthse de ltude en annexe n7.
86

La mission ne peut que souhaiter que lanalyse de ses propositions touchant aux effets de seuil soit mene
laune dapproches mdico-conomiques de cet ordre et que ces approches soient davantage mobilises
en appui de la dcision publique. De la mme faon, les systmes dinformation des tablissements
hospitaliers permettent aujourdhui, par le croisement des donnes dactivit et des donnes de gestion
administrative des patients, dvaluer assez prcisment le surcot gnr, pour des patients bnficiaires
de la CMU-c ou de lAME, par lallongement de la dure de sjour au-del des bornes habituelles.


PROPOSITION n14

tendre la couverture maladie universelle complmentaire (CMU-c) aux
bnficiaires de lallocation adulte handicap (AAH) et de lallocation de
solidarit aux personnes ges (ASPA).


Les plafonds mensuels des montants de lASPA et de lAAH stablissent respectivement 787,26 euros
et 776,59 euros (personne seule vivant en mtropole)
84
, soit 71 euros et 60 euros au dessus du plafond de
ressources de la CMU-c. Ces montants restent, en dpit du rattrapage substantiel opr ces dernires
annes, trs en-de du seuil de pauvret (964 euros).
Le fait de ne pas octroyer la CMU-c aux bnficiaires de ces minima sociaux est une forme dinjustice,
car aprs avoir pay une complmentaire pour ceux qui le peuvent, leur reste vivre est de peu suprieur
celui des personnes qui bnficient de la CMU-c. Cest aussi une source de situations inextricables, le
bnfice de lAAH, faisant suite laggravation dun handicap se traduisant par une exclusion du
bnfice de la CMU-c.
La revalorisation du plafond de ressources de la CMU-c au niveau de lASPA majore du forfait
logement
85
(soit 834 euros) a fait lobjet de simulations rcentes avant que le chiffre de 7% (en ralit
8,3% avec linflation) ne soit finalement arrt.
Son cot tait compris entre 1 et 1,2 milliards deuros
86
correspondant quelque 3 millions de
bnficiaires supplmentaires. Ce chiffre devrait aujourdhui tre revu la baisse compte tenu dune
part de lentre dans le dispositif de 400 000 bnficiaires supplmentaires potentiels au 1
er
J uillet 2013
et suivant dautre part les dcisions qui seraient prises pour le plafond de lACS : maintien son niveau
actuel ou relvement au niveau du plafond de lASPA major de 35% (soit 1 125 euros).












84
Revalorisations en date respectivement des 1
er
avril 2013 et 1er septembre 2012.
85
Le forfait logement permet de prendre en compte de faon forfaitaire les allocations logement dont bnficient la
majorit des bnficiaires de lASPA.
86
Estimation ralise en aot 2012 par la Direction de la scurit sociale, sous toutes rserves compte tenu notamment de
la rvision la baisse par la DREES de la population cible de laide lacquisition dune couverture complmentaire.
87

PROPOSITION n15

Transformer laide lacquisition dune complmentaire sant (ACS) en une
couverture maladie universelle complmentaire (CMU-c) contributive.


Le dispositif daide lacquisition dune complmentaire sant ptit depuis lorigine dun dficit de
notorit, chez les bnficiaires potentiels comme chez les mdecins, doubl dun manque dattractivit :
outre le reste charge quelle laisse subsister (avant intervention ventuelle daides extra-lgales), le
risque est lev de devoir se contenter dun contrat dot de garanties insuffisantes, se traduisant par un
reste charge sur les prestations elles-mmes. Le dispositif est aussi considr comme injuste ds lors que
leffort budgtaire pour souscrire une complmentaire sant est croissant en fonction de lge et que le
plafond de lACS nen tient pas compte.
Ces inconvnients, que ne saurait malheureusement masquer le franchissement rcent du cap symbolique
du million de dtenteurs dune attestation ACS, pourraient justifier un changement radical de stratgie
consistant substituer lACS une CMU-c payante.
Lhypothse a dernirement t avance dans le rapport que le HCAAM a consacr la gnralisation de
la complmentaire sant (avis et rapport du 18 juillet 2013). Lide est dtendre le bnficie de lactuelle
CMU-c, moyennant le paiement dune cotisation, aux personnes dont les ressources se situent en-de du
seuil de lACS. Serait maintenue la possibilit offerte aux bnficiaires dopter pour un organisme
complmentaire ou pour la mutuelle dtat via la CPAM.
Cette solution aurait le double avantage de la simplification, avec la disparition du systme du chque
ACS et de lextension aux bnficiaires actuels de lACS, de la couverture complmentaire de bon niveau
de la CMU-c.
Le HCAAM souligne que lquilibre financier du systme serait assur :
par les subventions du Fonds CMU, identiques celles actuellement destines
aux bnficiaires de lACS qui seraient verses dans le scnario aux gestionnaires
du systme (270 par bnficiaire) ;
par les cotisations des bnficiaires, fixes un niveau proche du cot moyen
actuel dun contrat aprs aide (soit 240 ) ;
Cette cotisation pourrait tre progressive suivant les revenus et ventuellement corrige en fonction de la
situation familiale.
Il reste que la dcision nest pas aise prendre, sagissant dun dispositif que les pouvoirs publics
portent bout de bras depuis 2004 et qui a bnfici ces dernires annes damliorations significatives,
lesquelles commencent porter leurs fruits. Cette dcision aurait de surcrot un impact important pour les
organismes complmentaires qui perdraient une grande partie de leur clientle ACS solvable .
Enfin, la mise en uvre progressive de laccord national interprofessionnel du 11 janvier 2013, relatif la
scurisation de lemploi et des parcours professionnels des salaris, ouvre la voie une extension de la
complmentaire sant aux salaris qui ntaient pas couverts en raison de leur prcarit notamment
(travail temps trs partiel par exemple). La question qui va se poser est donc plutt celle de lutilisation,
actuellement impossible, de lACS pour un contrat collectif.
Aussi est-il prudent denvisager un scnario alternatif de maintien de lACS dans sa forme actuelle
assortie dun effort sur le niveau des garanties.

88


PROPOSITION n15 bis

Si la proposition n15 ntait pas retenue, crer le label prvu par larticle 55
de la Loi de financement de la scurit sociale pour 2012.



Larticle L 863-7 du code de la scurit sociale
87
dispose que bnficient du label intitul " Label ACS "
les contrats d'assurance complmentaire de sant offrant des prestations adaptes aux besoins
spcifiques des personnes concernes. Les modalits de cette labellisation sont dtermines par une
convention conclue, aprs avis de l'Autorit de la concurrence, entre l'Etat, le fonds mentionn au
premier alina de l'article L. 862-1 (NB : le Fonds CMU) et l'Union nationale des organismes
d'assurance maladie complmentaire mentionne l'article L. 182-3. Le fonds mentionn au premier
alina de l'article L. 862-1 tablit, dans des conditions dfinies par dcret, la liste des mutuelles,
institutions de prvoyance et entreprises rgies par le code des assurances offrant de tels contrats. Les
caisses d'assurance maladie communiquent cette liste aux bnficiaires de l'attestation du droit l'aide
au paiement d'une assurance complmentaire sant .
Ces dispositions lgislatives rpondaient en 2012 un constat qui demeure dactualit :
le faible niveau relatif des garanties des contrats souscrits par les
bnficiaires de lACS auprs des organismes complmentaire, spcialement
en comparaison avec la CMU-c ou mme le contrat de sortie CMU-c ;
la grande htrognit et le manque de lisibilit de ces contrats.
Le lien avec le taux de non recours lev lACS tait ainsi facile tablir.
Prs de deux ans aprs le vote de cette loi, les travaux nont toujours pas abouti, la responsabilit du
blocage en incombant semble t-il lUNOCAM. Ce blocage, sil est avr, laisse songeur quant la force
des dispositions lgislatives et la situation ne peut rester en ltat. Le statu quo est dautant plus choquant
que les organismes complmentaires ne sont soumis lheure actuelle qu des contraintes trs lgres sur
le niveau des garanties et la qualit des contrats, alors mme que le dispositif ACS solvabilise une partie
de leur clientle.
Dans lintervalle, toutefois, plusieurs initiatives ont t prises pour progresser vers une labellisation des
contrats et une plus grande transparence des garanties quils proposent. Le Fonds-CMU y consacre
dailleurs une partie de son rapport dactivit pour 2012 :
laboration linitiative du Fonds-CMU, avec laide dun cabinet dactuaires, dun
contrat de rfrence garantissant des niveaux de remboursement trs corrects au
regard des prix du march, avec un double objectif de reste charge mensuel
infrieur 30 euros sur la cotisation (avant intervention ventuelle des aides extra-
lgales) et un reste charge aussi limit que possible sur les prestations les plus
sensibles ;
initiative prise par un groupement de mutuelles, reprsentant 20% de leur secteur
88
,
de proposer une complmentaire sant adapte aux besoins des personnes en
situation de prcarit (restes charge mensuels compris entre 10 et 25 euros suivant
la tranche dge).

87
Cr par larticle 55 de la loi n2011-1906 du 21 dcembre 2011 de financement de la scurit sociale pour 2012.
88
ADREA, APREVA, EOVI, HARMINY.
89
Il est intressant de souligner que ces deux initiatives distinctes sont arrives aux mmes conclusions, le
contrat du groupement de mutuelles stant rvl compatible avec le projet de label du Fonds CMU.
Elles confirment quil est possible de btir un contrat offrant de bonnes garanties au meilleur prix
et sans distorsion avec le prix du march.
Concernant la gestion de ce label , le Fonds CMU propose dune part de laisser aux bnficiaires de
lattestation le choix de se diriger ou non vers un contrat labellis, dautre part de laisser les organismes
complmentaires choisir de soumettre ou pas leurs contrats la labellisation. Il est en outre souhaitable
que les aides extra-lgales proposes par les CPAM soient diriges de faon prioritaire vers les contrats
labelliss.
Paralllement ces travaux sur un label , le secteur des complmentaires continue de mener des
travaux pour amliorer la transparence et la lisibilit des contrats. En tmoigne notamment la Dclaration
commune de lUNOCAM et des principaux acteurs du secteur (dont la Mutualit franaise, le CTIP, la
FFSA, la FNIM) portant engagement de bonnes pratiques sur la lisibilit des garanties de complmentaire
sant (octobre 2010) ; les organismes dassurance complmentaire se reconnaissent le devoir dassurer
une information claire, sincre et aussi exhaustive que possible , aussi bien en amont de la
souscription ou de ladhsion que pendant lexcution de la garantie. Il est galement rappel que ces
exigences valent particulirement lgard des plus dfavoriss et notamment les bnficiaires de lACS.
Doit galement tre signale linitiative prise par le CCAS de la ville de Nantes pour orienter les
propositions des organismes complmentaires vers un panier de soins et des garanties de bon niveau
(panier de soins construit en rfrence aux bons contrats de quelques acteurs majeurs du secteur, telle la
mutuelle gnrale de lducation nationale, MGEN), au travers dun appel partenariat . Bien que non
transposable telle quelle grande chelle pour des questions de droit de la concurrence, cette dmarche a
permis de retenir et de labelliser les offres des quatre mutuelles locales qui avaient rpondu lappel.
Finalement, il manque lensemble de ces initiatives la force contraignante et la robustesse juridique que
linscription dans la loi de financement de la scurit sociale tait suppose leur donner ; aussi la mise en
uvre de larticle 55 constitue-t-elle toujours une priorit : lobjectif reste damliorer la lisibilit et la
crdibilit du dispositif ACS pour permettre, par laugmentation du taux de recours, la diminution
du renoncement aux soins des personnes se situant sous le seuil de pauvret.






















90


PROPOSITION n16

Abaisser le seuil de dclenchement des indemnits journalires.


Lattention de la mission a t attire lorigine par une motion manant de six prsidents de caisses
primaires dassurance maladie du Nord (annexe n8), motion depuis lors amplement relaye, faisant le
constat dun dcalage de plus en plus criant entre les conditions actuelles douverture de droit aux
prestations en espces de lassurance maladie et la ralit du march du travail.
Dun ct, en effet, une rglementation ancienne qui demande aux salaris souhaitant bnficier des
indemnits journalires, pendant leur arrt de travail ou leur cong maternit, de justifier de 200 heures de
travail au cours des trois mois civils ou des 90 jours prcdant larrt, avec un amnagement en cas
dactivit caractre saisonnier ou discontinu
89
.
De lautre, un march du travail frapp par la monte de la prcarit et caractris par la multiplication
des situations de travail temps trs partiel, de cumul demplois, dalternances entre priode de chmage
et priodes de travail et autres ruptures.
Ce dcalage conduit une augmentation des situations de rejet des demandes dindemnits journalires,
situations qui restent trs minoritaires en proportion mais qui constituent chacune un dni de droit, ces
personnes ayant cotis, et un facteur daggravation brutale, parfois dramatique, de la situation des
personnes concernes. Une tude mene par les CPAM lorigine de la motion a montr que ces
personnes taient majoritairement des travailleuses pauvres occupant des postes de type agent dentretien
ou aide la personne.
Aussi la mission demande-t-elle instamment que les pouvoirs publics se saisissent de cette question qui
relve du dni de droit sagissant de personnes ayant cotis sur leur salaire ; elle prconise que soit
applique une rgle de proportionnalit entre le nombre dheures travailles et les indemnits
journalires
90
, un seuil de dclenchement tant dfinir au vu des conclusions dune tude confier la
Direction de la scurit sociale.


89
Articles R 313-1 et R 313-3 du code de la scurit sociale pour larrt maladie, et R 313-3 pour la maternit.
90
Actuellement, pour larrt maladie, 50% du salaire journalier de base calcul sur la moyenne des salaires brut pris en
compte dans la limite de 1,8 fois le SMIC mensuel des 3 mois qui prcdent larrt, ou des 12 mois en cas dactivit
saisonnire ou discontinue.
91

2.3 Lever les obstacles financiers (propositions 17 19)


PROPOSITION n17

Faire appliquer la loi en matire de dispense davance de frais et dinterdiction
des dpassements dhonoraires pour les bnficiaires de la couverture maladie
universelle complmentaire (CMU-c) et pour les dtenteurs dune attestation de
droit laide lacquisition dune complmentaire sant (ACS)


Entre mauvaise volont et mconnaissance de la rglementation, un certain nombre de mdecins libraux
omettent de faire bnficier leurs patients bnficiaires de la CMU-c de la dispense davance de frais et
des tarifs opposables. La difficult semble encore plus vive pour lACS, les dispositions de larticle 1er de
lavenant 8, entres en vigueur le 8 dcembre 2012, tant toujours purement et simplement ignores par
une partie du corps mdical.
Cette situation, qui nest pas sans rappeler les difficults de mise en uvre de la dispense davance de
frais pour les bnficiaires de lACS entre 2006 et 2011
91
, ne saurait perdurer.
Aussi, aprs une nouvelle et courte (3 mois) campagne dinformation et de formation des professionnels
de sant aux rgles applicables la prise en charge des bnficiaires de la CMU-c et des dtenteurs dune
attestation ACS, il convient de renforcer le dispositif de sanction et de contrle permettant le respect le
plus strict de la loi.
La responsabilit de linformation des mdecins incombe titre principal lassurance maladie. ct
des modes de communication habituels, la mission tient saluer linitiative de la CPAM du
Calvados, qui remet chaque dtenteur dune attestation ACS une carte appele PART CPAM
14 prsenter avec sa carte vitale au professionnel de sant.
















91
La convention mdicale du 26 juillet 2011 ayant d raffirmer cette obligation qui tait trs ingalement applique par
les mdecins depuis sa mise en uvre au 1
er
janvier 2006 sur la base dun accord entre lassurance maladie et les
reprsentants des mdecins libraux.
92




PROPOSITION n18

Gnraliser le tiers payant intgral (dispense davance de frais) pour lensemble
de la mdecine de ville (rgime obligatoire et rgime complmentaire hors
dpassements dhonoraires).

Compte tenu du poids des motifs financiers dans les mcanismes de renoncement aux soins des personnes
en situation de prcarit, (voir 1.1.2.2), la mission ne peut que souscrire lobjectif de gnralisation du
tiers payant. Une mission vient dailleurs dtre confie lIGAS sur ce sujet.
Conforme la philosophie de la scurit sociale, lment dterminant pour laccs aux sons, cette
gnralisation nest pas sans avantages pour les mdecins en termes de simplification et de limitation des
risques de non paiement.
Sans mconnatre la complexit technique et la dimension stratgique de cette gnralisation, la mission
observe que le tiers payant sest gnralis en matire pharmaceutique sans rvolution ni blocage
juridique, aid en cela il est vrai par un contexte favorable sur le plan la fois concurrentiel (les
pharmacies mutualistes pratiquaient le tiers payant) et technique (informatisation prcoce des officines et
gnralisation de la tltransmission). Il est dautant plus regrettable et incomprhensible pour les
personnes concernes de devoir continuer avancer une partie de leurs frais mdicaux. Les prrequis
techniques comme les dlais annoncs pour la mise en uvre de cette rforme sont tout bonnement
incomprhensibles pour le grand public.
Par ailleurs, la question de laccs financier aux soins ne se rsume pas la dispense davance de frais :
outre la disponibilit effective de trsorerie au moment de la dcision de recourir au systme de soins, la
question du tarif pratiqu est bien videmment essentielle.
Aussi est-il souhaitable denvisager une solution dapplicabilit immdiate, qui puisse rpondre la fois
au problme de lavance des frais et la question des dpassements dhonoraires.













93


PROPOSITION n19

Donner ds prsent au mdecin traitant la possibilit de demander le tiers
payant et lapplication des tarifs sans dpassements dhonoraires pour toute la
suite du parcours de soins coordonn.


On rappelle que cest la convention mdicale du 26 juillet 2011, dont laccs aux soins constitue une
priorit, qui a introduit, outre le tiers payant dit social au profit des bnficiaires de lACS et leurs
ayants droit (article 5), la possibilit ponctuelle, pour les patients qui le ncessiteraient, dune dispense
davance de frais selon lapprciation du mdecin traitant.
Cette convention ouvre galement une possibilit de signature daccords locaux entre les caisses et les
organisations syndicales signataires pour ouvrir la procdure de dispense davance des frais des cas non
inscrits dans la convention. Un certain nombre de ces accords ont t signs, au profit des 18-25 ans, des
titulaires de lAAH, des personnes ges ou autres publics en situation de prcarit.
Cette approche du tiers payant, bien que limite la part obligatoire, a lavantage de conforter le rle du
mdecin traitant et daffirmer de faon plus marque un rle social certes controvers mais dont
lmergence est une ralit de terrain que la mission propose didentifier clairement dans leur formation
initiale et continue (voir infra proposition n32).
La mission propose en consquence que soit raffirme cette facult offerte au mdecin traitant, et quelle
porte galement, sans ambigit, sur la part complmentaire, en attendant laboutissement des travaux
techniques et ngociations avec les reprsentants des professionnels sur la gnralisation du tiers payant.
Compte tenu du risque de traitement ingalitaire qui y est associ, ce systme ne peut constituer
quune tape vers la gnralisation du tiers payant.
En matire de maitrise des dpassements dhonoraires, il parait difficile de se satisfaire de lavenant n8
cette mme convention du 26 juillet 2011, avenant proposant aux mdecins de secteur 2 et certains
mdecins exerant en secteur 1 de signer un contrat daccs aux soins contrat valant engagement, en
contrepartie de certains avantages, damliorer laccs aux soins de leurs patients.
Ce nouveau dispositif prsente en effet plusieurs inconvnients : outre son caractre peu contraignant
(engagement pour 3 ans mais sortie possible tous les ans), il risque de figer les dpassements importants
(le mdecin sengage respecter un taux de dpassement recalcul au maximum gal 100% du tarif
opposable de la scurit sociale) et nempche pas les praticiens dappliquer ponctuellement des
dpassements au-del du seuil de 100% puisque la limitation sapplique la moyenne recalcule de
lactivit, et non acte par acte.
Certes, les signataires sengagent maintenir ou dvelopper leur part dactivit en tarif opposable
constate lors de la signature du contrat, mais cest une contrainte de faible porte pour les praticiens qui
avaient une part rduite de leur activit en secteur 1 ; cette contrainte leur procure dailleurs des
avantages importants : prise en charge des cotisations sociales sur les honoraires correspondant
lactivit ralise aux tarifs opposables et bnfice des revalorisations des tarifs de remboursement
applicables aux mdecins exerant en secteur 1.
La mise en uvre de ce dispositif est de surcrot incertaine ce jour compte tenu du nombre de signatures
requis.
94

Aussi la mission propose-t-elle, sans remettre en cause lavenant n8 issu de la ngociation
conventionnelle, de donner au mdecin traitant la possibilit, lorsquil oriente un patient vers un confrre
dans le cadre du parcours de soins, de demander ce dernier, pour des raisons lies la situation sociale
du patient, de pratiquer les tarifs opposables. Pour des raisons analogues au point prcdent (risque de
traitement ingalitaire), cette mesure devra tre revue quand les effets du contrat daccs aux soins auront
t valus.

95

2.4 Soutenir les structures tournes vers les populations fragiles
(propositions 20 27)
Pour ces professionnels qui font le choix de lexercice regroup et coordonn et sengagent dans le
montage de projets complexes (centres de sant, maisons de sant, rseaux), lide gnrale est toujours
daller vers une simplification de laccs, une prennisation et une forfaitisation.
De faon gnrale, lattention de la mission a t attire sur la ncessit :
damliorer la lisibilit des financements (critres, accs) ;
de simplifier les financements, avec un guichet unique permettant une relle
articulation entre la politique de la ville et de la sant ;
de sinspirer des MIGAC pour financer lensemble des missions portes par les
structures : accs aux soins, accs aux droits, coordination des soins (protocoles,
ETP, ), coordination administrative, tiers payant organisationnel, travail en rseau,
; pouvoir faire appel des gestionnaires de projet ou des coordonnateurs qui ne
soient pas forcment issus du monde de la sant mais disposent des comptences
requises en ingnierie de projet ;
de gnraliser les nouveaux modes de rmunration (sortir de lexprimentation) en
prenant en compte dans le calcul du forfait les caractristiques socio-conomiques de
la patientle ;
de dpasser le paiement lacte pour aller vers un forfait qui prenne en compte
lquipe globale (secrtariat, consultations, mdiation.) ou mixer paiement lacte
et forfait sur lexemple des maisons mdicales belges.
Ces diffrentes proccupations exprimes par les acteurs sont dclines dans les propositions qui suivent.























96



PROPOSITION n20

Soutenir les services durgences qui accueillent une proportion importante de
patients en situation de prcarit en majorant leur forfait annuel et en les faisant
bnficier dune dotation complmentaire sur lenveloppe des MIGAC.


Le constat a t dress dans la premire partie du prsent rapport du caractre inadapt du mode de
financement des services durgence accueillant une proportion importante de personnes en situation de
prcarit (voir 1.3.1) ; dune part, contrairement lide qui sous-tend le mode de financement actuel, un
passage nest pas quivalent un autre passage quand il concerne une personne trs loigne du systme
de soins et qui va ncessiter lintervention prolonge dune quipe pluri professionnelle ; dautre part, la
valorisation financire des passages de patients sans droits ouverts et qui ne seront pas ncessairement
hospitaliss est problmatique et induit un manque gagner pouvant se rpercuter sur le forfait annuel
urgences (FAU) de lexercice suivant.
La mission propose en consquence dintroduire un correctif au profit des services accueillant une
certaine proportion de bnficiaires de la CMU, de la CMU-c et de lAME, par analogie avec les critres
dallocation de la MIG prcarit et sans prjudice de la nouvelle modlisation desdits critres, annonce
pour 2014.
Ce correctif pourrait prendre la forme dune majoration du forfait annuel urgences (FAU) et/ou dun
complment de dotation sur les crdits destins au financement des missions dintrt gnral et aides la
contractualisation (MIGAC).



PROPOSITION n21

Protger et dvelopper les PASS ddies.
Garantir avant la clture de lexercice budgtaire 2013 le flchage le plus strict
des crdits MIG attribus ces structures.


En attendant les conclusions de lenqute nationale diligente la suite de la confrence nationale contre
la pauvret et pour linclusion sociale des 10 et 11 dcembre 2012 et dont les remontes sont attendues
pour le 30 septembre 2013
92
, la mission exprime clairement une prfrence pour les PASS ddies. Leur
visibilit lui semble plus facile garantir, de mme dailleurs que la traabilit des financements qui leur
sont destins.
A ce sujet, elle demande avec force que soit vrifie par les agences rgionales de sant auprs des
directeurs des tablissements concerns, avant la clture de lexercice 2013, la ralit de
lattribution effective aux PASS de la dotation MIG correspondante, et que des correctifs soient
appliqus le cas chant.

92
Circulaire n DGOS/R4/2013/246 du 18 juin 2013 relative lorganisation et le fonctionnement des permanences
daccs aux soins de sant (PASS).
97


PROPOSITION n22

Lancer un appel projets pour crer 10 PASS de ville ou mobiles.


En dernier lieu, la mission propose que soient identifies par voie dappel projets une dizaine de PASS
de ville, rattaches des structures dexercice regroup et coordonn de la mdecine ou des associations
et assurant des missions identiques aux PASS dtablissement, avec un niveau de financement
comparable.



PROPOSITION n23

Conforter les lits halte soins sant sur tout le territoire.


Crs dans la continuit des lits infirmiers expriments partir de 1993 par le SAMU social de Paris, les
lits halte soins sant (LHSS) ont depuis 2005 le statut de structures mdico-sociales
93
. Leur vocation est
dassurer, pour des personnes en situation de prcarit ou dexclusion prsentant des pathologies ne
relevant pas de lhpital mais incompatibles avec la vie la rue, outre un hbergement de dpannage, des
soins mdicaux et paramdicaux normalement dispenss domicile. Les LHSS proposent aussi un suivi
thrapeutique, un accompagnement social et des prestations danimation et dducation sanitaire.
Leur financement est assur sur lobjectif national des dpenses dassurances maladie (ONDAM) mdico-
social, hauteur de102 euros par jour et par lit, que le lit soit ou non occup.
Dans la situation actuelle dengorgement de nombreux services durgences (voir 1.3.1), le bnfice est
vident en termes de continuit des soins et maintien des acquis dun sjour hospitalier pour viter une
nouvelle aggravation de ltat de sant. Les LHSS contribuent ainsi limiter les renoncements aux soins,
les hospitalisations itratives et les refus de prise en charge, de consultation ou de traitement.
lorigine, un appel projet lanc en 2005
94
visait la cration de 100 lits par an pendant 5 ans en
rfrence une dcision du comit interministriel de lutte contre lexclusion. Cet objectif a t port
1 000 en fvrier 2006 et plus quatteint puisque le nombre total tait au 31 dcembre 2011 de 1 170 lits
rpartis dans 21 rgions et 66 dpartements. La seule rgion Ile-de-France en concentre 33%, soit 385 lits,
rpartis dans 11 structures mais avec de fortes disparits ; ainsi le dpartement de Seine-Saint-Denis ne
compte-t-il que 2 structures reprsentant 80 places.
Les LHSS sont en majorit de petites structures, avec une mdiane 6 lits, exception faite du SAMU
social de Paris qui en compte 170.

93
Article 50 de la loi n
o
2005-1579 du 19 dcembre 2005 de financement de la scurit sociale pour 2006, et alina 9 du
I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles.
94
Circulaire DGAS/SD.1A n

2006-47 du 7 fvrier 2006 relative lappel projet national en vue de la cration de

structures dnommes lits halte soins sant .
98

Le fonctionnement des LHSS a fait rcemment lobjet dune valuation sous lgide de la Direction
gnrale de la cohsion sociale (DGCS)
95
.
Il ressort de cette valuation que les LHSS scartent peu peu de leur objectif initial (donner une
rponse sanitaire des pathologies qui seraient traites domicile si la personne disposait dun logement)
pour devenir des alternatives indues lhospitalisation, analyse confirme par lARS le-de-France, dans
cette rgion qui concentre un tiers des capacits : y sont accueillies des personnes souffrant de pathologies
qui devraient relever dune hospitalisation spcialise de court sjour, de soins de suite ou de structures
mdico-sociales ; on estime ainsi que 35 40% des lits sont emboliss par des personnes qui ne
prsentent ni des problmes psychiatriques lourds, ni des pathologies chroniques, mais qui ncessitent
malgr tout des soins et du temps.
linverse, des demandes en forte croissance ne peuvent tre satisfaites (le rapport indique que 33% des
refus daccueil en 2011 ont eu pour motif le manque de places disponibles) : elles concernent par exemple
des personnes vieillissantes, des personnes de moins de 40 ans et sans domicile fixe depuis moins dun
an, des femmes isoles trs marginalises avec ou sans enfants.
Lautre difficult principale concerne les possibilits de sortie du dispositif : daprs ltude prcite, les
LHSS sont parfois conduits se substituer, faute de solutions daval en nombre suffisant, aux structures
spcialises dans laccueil des personnes handicapes ou des personnes ges dpendantes. Surtout, on
estime 47% la proportion des patients qui retrouvent des conditions de vie trs prcaires lissue de leur
sjour en LHSS.
La mission propose que les recommandations de lvaluation mene en 2013 donnent lieu brve
chance un plan daction tendant poursuivre laugmentation du nombre de lits, assurer une
meilleure couverture du territoire et les ramener progressivement vers leur vocation initiale en
agissant notamment sur les structures daval.

Par ailleurs, la mission a eu connaissance dexpriences de logement chez lhabitant, en Seine-Saint-
Denis, de personnes relevant de prises en charge comparables aux LHSS et un cot videmment sans
rapport avec celui dun hbergement en htel
96
. Ce type dexprience mrite lvidence dtre tudi et
probablement dupliqu.




















95
valuation des lits halte soins sant cabinet ITINERE conseil 2 fvrier 2013.
96
A titre dillustration, pour la seule Seine-Saint-Denis, environ 3 500 personnes sont accueillies toutes les nuits lhtel.
99

PROPOSITION n24

Soutenir les centres de sant et favoriser une meilleure couverture du territoire.


Le constat dress en premire partie du prsent rapport et qui rejoint trs largement les conclusions du
rapport de lIGAS prcit appelle des mesures urgentes pour conforter les centres de sant en tant
quacteurs majeurs dans la lutte contre les ingalits sociales de sant.
Ce soutien est pleinement justifi par leur localisation dans des zones plutt dfavorises et moins dotes
en offre de soins, par laccueil dune population plus prcaire que la moyenne, la pratique du tiers payant
et des tarifs opposables, et par laccomplissement de missions daccompagnement social, de prvention et
dducation la sant. Enfin, cest pour les mdecins un mode dexercice salari, regroup et coordonn
qui a les faveurs de nombre de jeunes professionnels.
Parmi les mesures pouvant tre tudies de faon prioritaire, sous rserve des suites donnes au rapport
IGAS, figurent :
une aide apporte par les pouvoirs publics aux centres de sant pour amliorer leur
gestion autour de principes de rigueur, de transparence, dquilibre des recettes et
des dpenses et dautonomie par rapport aux structures ou collectivits de
rattachement ; les agences rgionales de sant ont videmment un rle majeur
jouer cet gard, la loi les autorisant signer avec les centres de sant des contrats
pluriannuels dobjectifs et de moyens (CPOM) ;
un allgement du cot du tiers payant, soit par la cration dun forfait la charge
de lassurance maladie, soit et de prfrence par un rexamen densemble des
facteurs de cot du tiers payant, quils incombent lassurance maladie ou
certains organismes complmentaires ;
un rexamen des modalits de financement des actions de sant publique, de
prvention et daccompagnement social, comme juste reconnaissance de lexercice
par les centres dune mission de service public ; mise part lducation
thrapeutique, ces missions ne font lobjet lheure actuelle daucun financement
prcis ni prenne.
La question se pose nanmoins de la compatibilit de mesures de ce type avec le statut actuel des centres
de sant, que la fdration reprsentative du secteur (FNCS) rsume ainsi : La prise en charge dune
population, sur un territoire donn, sans avance dargent, intgrant les soins, le suivi des pathologies
chroniques, lducation thrapeutique, la prvention individuelle ou collective, la promotion de la sant
pour tous les ges et toutes les catgories, en lien avec les orientations des lus locaux et des ARS, qui
constitue lobjectif essentiel des centres de sant, ne peut se concevoir dans le mode de financement
actuel. . Il est donc probable que cela passe par une rforme densemble du modle conomique actuel,
et cest dailleurs le sens des prconisations de lIGAS dans le rapport prcit.









100


PROPOSITION n25

Prenniser, dans les rseaux de sant, les dispositifs daccompagnement des
populations en situation de prcarit.


Les pouvoirs publics ont entrepris de faire voluer le fonctionnement des quelque 700 rseaux de sant
rpertoris ds lors que leur mission historique principale, la coordination, sera de plus en plus assure
par les effecteurs de soins eux-mmes
97
, incits en cela par le partage des systmes dinformation, la mise
en place de modes de rmunration de la coordination ou la dfinition plus prcise de parcours de soins.
terme, les rseaux seront repositionns sur des missions dappui aux mdecins gnralistes et aux
quipes de premier recours pour la prise en charge des situations complexes, leur permettant de gagner du
temps et de mieux orienter leurs patients.
Cette volution constitue une opportunit de rorienter et de mieux cibler les financements
correspondants, en dveloppant des outils de contractualisation et dvaluation.
La mission salarme des consquences que pourraient avoir ces volutions sur lquilibre et la prennit
de rseaux ancrs depuis de nombreuses annes sur des territoires qui concentrent les facteurs de
prcarit. Ces rseaux ont su tisser des relations troites avec les diffrents partenaires et oprateurs et
progressivement acqurir des savoir-faire irremplaables en matire de prise en charge des plus prcaires.
Aussi la mission prconise-t-elle quune valuation soit mene du fonctionnement de ces rseaux et de
leur contribution la prise en charge des populations fragiles, et que les savoir-faire, modes daction et
pratiques significatives (expression employe dans le Plan de lutte contre la pauvret) qui les
distinguent des autres rseaux fassent lobjet dune capitalisation et soient pris en compte dans les
financements dont ils bnficient.














97
Se reporter au Guide mthodologique dit par la Direction gnrale de loffre de soins en octobre 2012 : Amliorer la
coordination des soins : comment faire voluer les rseaux de sant ?
101

PROPOSITION n26

Modifier le cahier des charges national des maisons de sant pour que le socle
minimal obligatoire comporte des dispositions prcises sur laccueil et la prise en
charge des personnes en situation de prcarit.


Le socle minimal obligatoire pour toute maison de sant pluri-professionnelle bnficiant dun
financement par les pouvoirs publics ne comporte aucune disposition prcise ni contraignante sur la prise
en charge des personnes en situation de prcarit. Par ailleurs, les professionnels de sant qui ont fait le
choix de lexercice coordonn en zone difficile (zone urbaine sensible ou quartier prioritaire de la
politique de la ville) ne bnficient actuellement daucun soutien financier spcifique titre individuel.
Aussi la mission propose-t-elle, par analogie avec le mode de financement de la prcarit en
tablissement de sant (mission dintrt gnral), de faire bnficier les maisons de sant qui accueillent
un pourcentage consquent de bnficiaires de la CMU-c ou de lAME dun complment de financement
forfaitaire pris sur le fonds dintervention rgional (FIR).



PROPOSITION n27

Renforcer les centres hospitaliers universitaires implants dans des zones
sensibles.


La mission a pu constater, au cours de ses auditions et visites de terrain, lexceptionnel investissement
dont faisaient preuve les quipes hospitalires, mdicales ou administratives, en contact avec les
personnes les plus fragiles, malgr la complexit de leur tche et des conditions dexercice objectivement
difficiles.
Le seul engagement personnel ou le fait de choisir de sinstaller dans ltablissement o lon a fait ses
tudes
98
ne suffisent pas assurer le renouvellement ni la stabilit de ces quipes qui revendiquent de
faon lgitime la possibilit de mener de front, et un niveau dexcellence, leurs trois missions statutaires
de soins, de recherche et denseignement.
Or le processus de rpartition des postes hospitaliers et universitaires obit une logique qui ne prend
gure en considration la nature des missions exerces et encore moins la pnibilit des conditions
dexercice. Ce processus vient dailleurs aggraver la rpartition trs ingalitaire des services
vocation universitaire entre Paris intra-muros et sa petite couronne.
Aussi la mission invite telle les deux ministres concerns rflchir des modalits de prise en compte
de ces paramtres dans la rpartition des postes, comme dans louverture des possibilits daccueil de
mdecins en formation, au profit des tablissements situs dans des zones o les personnes en situation de
prcarit sont fortement reprsentes.

98
En moyenne, 50% des mdecins choisissent dexercer autour de la facult o ils ont achev leur cursus ; cette
proportion tombe 10% dans certains tablissements hospitaliers dle-de-France.
102


2.5 Combattre et sanctionner les refus de soins (propositions 28 31)


PROPOSITION n28

largir la dfinition lgislative du refus de soins.


La mission propose dtendre la notion de refus de soins au fait de proposer un rendez-vous dans un dlai
manifestement excessif par rapport celui pratiqu habituellement dans le mme cabinet et au fait de
ngliger la transmission des informations aux confrres.
Le refus de soins est galement constitu en cas de refus de pratiquer le tiers payant au profit des
bnficiaires de la CMU-c, comme le prvoit pourtant le code de la scurit sociale, ainsi quen cas de
refus dlaborer un devis.
Ces deux motifs sont rgulirement avancs dans les diffrentes enqutes qui ont pu tre menes depuis
plusieurs annes sur les phnomnes de refus de soins et les formes quil peut prendre. Ils sont
notamment cits dans une circulaire de la CNAMTS du 30 juin 2008 qui organise un dispositif de
recensement des refus de soins. Le refus de soins peut aussi consister :
en lorientation rpte et abusive vers un autre confrre, un centre de sant ou la
consultation externe dun hpital, sans raison mdicale nonce ;
en un non respect des tarifs opposables ;
en une attitude et un comportement discriminatoires du professionnel de sant.



PROPOSITION n29

Autoriser les personnes qui estiment tre victimes dun refus de soins se faire
accompagner et/ou reprsenter par une association dans les procdures de
conciliation ou de recours en justice.


La possibilit offerte un patient qui sestime victime dun refus de soins, et ceci quels quen soit la
raison ou le motif discriminatoire, dtre accompagn ou reprsent par une association tout au long du
processus, de la phase de conciliation ltape judiciaire le cas chant, contribuera de faon
dterminante lefficacit du dispositif de lutte contre les refus de soins.
103
Cette mesure bnficiera spcialement aux patients les plus prcaires, non prpars pour engager une
procdure de notification de refus de soins, et souvent dcourags par la complexit apparente des
formalits accomplir. Or, comme cela a t signal par lOrdre national des mdecins, la conciliation a
souvent des vertus pdagogiques tant pour le patient que pour le mdecin. Pourtant, aujourdhui, certaines
branches dpartementales des ordres des professionnels de sant refusent la prsence des associations lors
de ce processus, au motif que la loi ne le permet pas.
En pratique, la mission propose que toute association rgulirement dclare depuis au moins cinq ans
la date des faits et dont lobjet statutaire comporte laide aux plus dmunis ou laccs aux soins puisse
exercer les droits reconnus une personne victime dun refus de soins illgitime si elle justifie avoir reu
laccord de la personne intresse ou, si celle-ci est mineure, du titulaire de lautorit parentale ou du
reprsentant lgal, lorsque cet accord peut tre recueilli.



PROPOSITION n30

Reconnatre le testing comme lment dtude et dvaluation, notamment sur
un territoire donn.


La mission propose galement dutiliser loutil du test de situation ( testing ) avec une mthodologie
irrfutable tablie aprs concertation avec lensemble des acteurs concerns et qui pourrait donner lieu
un recueil de bonnes pratiques.
Il ne sagit pas de retenir le testing dans la procdure spcifique de larticle L. 1110-3 du code de la
sant publique : autant cet outil est utile et pertinent pour mener des tudes et valuations, notamment sur
un territoire donn comme lont prouv les rapports commands et publis par le fonds CMU, autant
lutiliser dans une procdure singulire entre un patient et un professionnel se rvle, en dfinitive, peu
efficace.




PROPOSITION n31

Amnager la charge de la preuve en cas de plainte pour refus de soins.


La mission propose enfin de retenir lamnagement de la charge de la preuve. Cette procdure, plus
adapte en lespce, prvoit que la victime prsume doit dabord apporter des lments laissant
supposer lexistence dune discrimination, la partie dfenderesse devant ensuite prouver que sa dcision
tait justifie
Aujourdhui, lamnagement de la charge de la preuve existe dans lensemble du droit franais lorsquil
est question de lutte contre les discriminations (droit du travail, rapports locatifs ou encore loi de 2008
relative la lutte contre les discriminations).
104

Il sagirait donc dun alignement du code de la sant publique sur le droit commun.

105

2.6 Dvelopper la culture de la prvention (propositions 32 35)
En dpit dun trs large consensus, gren depuis des annes au fil des rapports publics et des rformes,
en dpit aussi de la place prise dans la politique de lassurance maladie par la gestion du risque, la
prvention demeure le parent pauvre de notre systme de sant.
Dans ltude que lui a consacre la Cour ces comptes en octobre 2011, il est rappel quaucun acteur ne
dispose dune vision globale des moyens consacrs la prvention. Selon le primtre donn celle-ci, le
montant des dpenses qui lui sont consacres varie entre moins dun milliard deuros (programme 304 du
budget de ltat correspondant aux crdits du ministre de la sant et du FNPEIS gr par la CNAMTS)
et plus de dix milliards daprs les travaux de lIRDES.
On considre habituellement la prvention comme un investissement qui permettrait terme de gnrer
des conomies sur les dpenses de sant. Cette intuition renforce lintrt que les considrations dordre
mdico-conomiques soient prises en compte dans les dcisions publiques.
Le HCAAM considre dailleurs dans un rapport publi en 2012 que le problme essentiel tient la faible
mobilisation du systme de soins autour des objectifs de sant publique : les activits de prvention et
dducation la sant des professionnels ne sont ni assez stimules ni assez organises. Le HCAAM
rappelle que lefficacit de la prvention est dtermine par la continuit du dialogue thrapeutique, le
suivi du patient, la coordination des intervenants, la formation des professionnels de sant et lvaluation
des rsultats. En la matire, la dimension dincitation financire et la dimension dorganisation du
systme doivent tre conjugues.
Les actions de prvention (gestion du risque) de lassurance maladie au bnfice des personnes loignes
du systme de sant reposent principalement sur l'examen priodique de sant, totalement pris en charge
dans lun des 85 centres dexamens de sant et ax sur la prvention et le dpistage. Le protocole
UNCCAS CNAMTS dj mentionn (voir 1.1.1.2) prvoit que les CCAS et CIAS assurent la diffusion
dune information spcifique relative loffre de prvention et notamment cet examen priodique qui se
veut une premire tape dans le parcours de sant des populations en situation de prcarit.

Le mode de financement actuel des actions de sant publique et de prvention ne permet aucune
projection dans le temps et ne garanti pas la continuit et la stabilit des interventions : rmunrations
exprimentales, subventions incertaines, payes le plus souvent terme chu et sans garantie de
reconduction sur les exercices suivants.
Aussi les propositions qui suivent visent-elles mieux ancrer la prvention dans le systme de sant, en
agissant ds le plus jeune ge, en favorisant les actions relevant de la sant communautaire, en aidant
spcifiquement les personnes en situation de prcarit et en continuant de faire reculer le paiement lacte
au profit de modes de rmunration plus compatibles avec les dmarches de prvention et de prise en
charge globale.











106




PROPOSITION n32

Autoriser la prise en charge par lassurance maladie des actes de soins prescrits
par les mdecins scolaires et les mdecins exerant dans les services de protection
maternelle et infantile (PMI)


Compte tenu du constat alarmant dress de ltat de la mdecine scolaire (voir 1.3.7.1), chacun a pu se
fliciter du vote de la loi n 2013-595 du 8 juillet 2013 d'orientation et de programmation pour la
refondation de l'cole de la Rpublique. Ce texte vient notamment rappeler que les actions de promotion
de la sant des lves font partie des missions de l'ducation nationale: Elles sont en priorit assures
par les mdecins et infirmiers de l'ducation nationale. ce titre, les lves bnficient, au cours de leur
scolarit, d'actions de prvention et d'information, de visites mdicales et de dpistage obligatoires, qui
constituent leur parcours de sant dans le systme scolaire. Ces actions favorisent notamment leur
russite scolaire et la rduction des ingalits en matire de sant.
La mme loi raffirme que l'action des personnels sociaux et de sant de l'ducation nationale constitue
un outil majeur de lutte contre les ingalits sociales de sant et de prvention prcoce des difficults des
lves et du dcrochage scolaire. Cette action s'exerce en collaboration avec l'ensemble des personnels
de la communaut ducative et les partenaires de l'cole .
La porte pratique de ces dispositions risque toutefois dtre limite par deux obstacles : le premier, quil
nappartient pas la mission de traiter dans ce cadre, rsulte du manque criant de moyens humains pour
mener bien lensemble des missions de la mdecine scolaire. Cette situation appelle vritablement un
sursaut de la part des pouvoirs publics, compte tenu aussi des dlais ncessaires au recrutement et la
formation de mdecins scolaires et personnels dappui.
Le second obstacle tient aux suites donnes et donc lefficacit des dpistages raliss par les mdecins
scolaires et, par analogie, par les mdecins exerant en service de PMI.
Des progrs ont pu tre accomplis ces dernires annes, dans le cadre par exemple dun partenariat entre
les deux ministres concerns sur le suivi et le recours au systme de soins pour les enfants reprs
comme porteurs de problmes de sant lors du bilan de sant de la 6
e
anne
99
, suivi se traduisant par un
avis crit aux familles et une demande de retour d'information sur la consultation et la mise en place
ventuelle de soins. Mais ce type de mesure trouve vite ses limites sagissant des familles qui sont le plus
en difficult : difficults financires, culturelles, d'accs aux structures de soins, information inadapte
aux familles...
La mission propose dutiliser un levier complmentaire en levant les obstacles rglementaires empchant
lheure actuelle les mdecins scolaires et, par analogie, les mdecins des services de PMI de prescrire
des soins pris en charge par lassurance maladie, incluant des soins spcialiss contribuant traiter les
troubles de lapprentissage, comme les bilans orthophoniques.








99
Mesure prise suite la loi n 98-657 du 29 juillet 1998 d'orientation relative la lutte contre les exclusions.
107



PROPOSITION n33

Instaurer un bilan de sant gratuit pour tous les nouveaux bnficiaires de la
couverture maladie universelle complmentaire (CMU-c) et leurs ayant-droits.


La mission demande que soient gnralise, au profit des nouveaux bnficiaires de la CMU-c et leurs
ayant-droit, la possibilit de bnficier dun bilan de sant gratuit tel que la Mutualit sociale agricole
(MSA) en propose, notamment en milieu rural, tous ses adhrents identifis comme tant en rupture
avec le systme de soins. Le mdecin gnraliste est pralablement inform par la caisse du contexte
spcifique son patient. Un bilan dentaire est galement possible dans les mmes conditions. Un suivi est
systmatiquement assur par le service social de la caisse qui peut galement proposer des ateliers
dducation en sant adapts ces populations.
Le recours aux mdecins gnralistes est privilgier par rapport aux centres dexamens de sant grs
par lassurance maladie elle-mme. Dune part, il contribue au retour vers le droit commun du parcours
de soins pour ces personnes qui en sont parfois trs loignes ; dautre part, il permet dorienter de faon
dcisive la suite du parcours, y compris sur les aspects financiers et tarifaires.





PROPOSITION n34

Substituer au paiement lacte des modes de rmunration forfaitaires pour les
professionnels de sant et structures prenant en charge des personnes en
situation de prcarit.


Une demande croissante damnagement du mode de rmunration traditionnel de lacte mdical sest
exprime ces dix dernires annes sous leffet conjugu de deux facteurs : dune part, le dveloppement
de lexercice regroup, lequel correspond aux aspirations de plus en plus de professionnels de sant,
notamment les plus jeunes ; dautre part, le vieillissement de la population et le dveloppement de
pathologies chroniques, laccent mis sur la prvention et lducation la sant galement, font voluer les
prises en charge et appellent des rponses innovantes. Cest bien entendu le cas galement de la prise en
charge des personnes en situation de prcarit, laquelle est complexe, multifactorielle et demande du
temps.
108

Pour ces diffrents types de raisons, le paiement lacte est apparu inadapt et la dcision a t prise dans
la loi de financement de la scurit sociale pour 2008
100
dexprimenter de nouveaux modes de
rmunration (NMR).
Lexprimentation porte en ralit sur quatre dispositifs, dont deux ont effectivement dbut :
un module missions coordonnes , dit NMR1, consistant rmunrer, en sus du
paiement lacte, les missions de management de la structure afin de valoriser le
temps pass la coordination et la concertation ;
un module dit NMR2, ax sur les nouveaux services aux patients, parmi lesquels
lducation thrapeutique ou lorganisation des sorties dhospitalisation.
Les deux autres dispositifs concernent dune part la rmunration des cooprations entre professionnels
de sant (transferts dactes de soins entre professionnels), dautre part la substitution, tout ou partie du
paiement lacte, dun forfait soit la pathologie soit par patient.
Lintrt pour la prise en charge des personnes vulnrables est vident compte tenu la fois du profil de
ces personnes, de leur rapport au systme de soins et la sant et des besoins dj voqus en termes de
prvention et dducation la sant. Il est dailleurs prvu que le forfait vers au titre du module NMR1
soit modul en fonction de la prcarit de la patientle afin de prendre en compte les efforts particuliers
ncessaires la prise en charge de ces patients : un coefficient dit de sur-prcarit est appliqu au
forfait suivant lcart, par rapport au taux nationaux de bnficiaires de lAME et de la CMU-c, des taux
constats sur le site exprimentateur. Dautres modulations du forfait NMR1 sont possibles pour tenir
compte par exemple de la mise en uvre dactions de sant publique relevant de la prvention, de la
promotion de la sant ou de lducation la sant (exemple : organisation de sances de sensibilisation
la lute contre lobsit).
La mission souscrit pleinement cette approche, la fois dans son principe et dans ses modalits
pratiques. Elle a pu constater, au fil de ses contacts avec des structures dexercice regroup lintrt des
professionnels pour ces nouveaux modes de rmunration et partage leur souhait de voir
lexprimentation, initialement prvue pour 5 ans, dboucher rapidement sur une mise en uvre prenne
et grande chelle.



















100
Lexprimentation rendue possible par larticle 44 du projet de loi de financement de la scurit sociale pour 2008,
complte par le dcret n2009-474, devait thoriquement durer 5 ans partir de janvier 2008. Or, elle na dbut en
ralit quen janvier 2010, avec une monte en puissance au 1
er
janvier 2011. Une disposition du PLFSS 2012 a dcid
une prolongation dne supplmentaire.
109






PROPOSITION n35

Mieux former les professionnels de sant la prise en charge des personnes en
situation de prcarit.


Il a t soulign plusieurs reprises dans la premire partie du prsent rapport combien les professionnels
de la sant et du social pouvaient se trouver en difficult face aux patients en situation de prcarit ;
combien galement la souffrance psychique dcoulant de parcours de vie chaotiques pouvait peser sur
laccs aux soins et la sant.
Au-del de la mconnaissance par une partie du corps mdical de dispositifs particulirement complexes
et volutifs, la question qui se pose est celle de lattitude adopter face des situations humaines
dramatiques et laccumulation de difficults dpassant largement le cadre de la sant.
Or cette attitude, tout comme la comprhension des problmes sociaux, conditionne trs largement
ladhsion du patient la dmarche de soins, et partant, lefficacit des traitements proposs.
La mission se flicite cet gard de la publication rcente de travaux universitaires insistant justement sur
lintrt pour le mdecin traitant de se pencher sur la situation sociale de ses patients
101
et de la
publication prochaine, sous lgide du collge de la mdecine gnrale, de recommandations lusage des
mdecins ( pourquoi et comment enregistrer la situation sociale dun patient en mdecine gnrale ? ).
La mission propose plusieurs axes de rforme de la formation initiale et continue des professionnels de la
sant et du social :
intgrer la formation initiale des mdecins, de prfrence au dbut du
troisime cycle, un module commun obligatoire portant sur laccs aux soins des
plus dmunis, et notamment : les ingalits sociales de sant, la comprhension des
spcificits de ces personnes en matire daccs aux soins et de rapport la sant,
les attitudes thrapeutiques adopter et la connaissance des dispositifs daide ;
dvelopper les possibilits de stage des professionnels de sant en formation
auprs des permanences daccs aux soins de sant (PASS), des centres de sant et
structures dexercice regroup et coordonn, en levant les freins tenant aux
modalits de rmunration des matres de stage ;
faire figurer laccs aux soins des plus dmunis dune part, les liens entre prcarit
et sant mentale dautre part, parmi les priorits du dveloppement
professionnel continu (DPC) pour 2014 ;
mobiliser les facults de mdecine, les instituts de formation en soins infirmiers
(IFSI) et les instituts rgionaux du travail social (IRTS) sur lorganisation de
sessions de formations croises sur les questions de prcarit entre les tudiants en
mdecine, les lves assistants de service social et les lves infirmiers.

101
Voir notamment la thse de doctorat en mdecine prsente par le docteur Sophia CHATELARD : Comptences
psycho-sociales en mdecine gnrale face aux ingalits sociales de sant : revue de la littrature - Facult de
mdecine de Grenoble dcembre 2011.
110

La mission insiste sur leffet trs bnfique que ces formations croises pourraient avoir en termes
dmergence dune culture commune de prise en charge des personnes fragiles. Lorganisation prvue en
2014 dtats gnraux du travail social constitue une opportunit de croiser les problmatiques
sanitaires et sociales.
2.7 Amliorer la gouvernance du systme et favoriser linnovation
(propositions 36 40)


PROPOSITION n36

Faciliter les dmarches des porteurs de projets mobilisant plusieurs sources de
financements ou contribuant la mise en uvre de politiques relevant de
plusieurs ministres (logement, action sociale, transports, culture, ducation,
sant, ...).



La mission a pu prendre la mesure, au travers de ses visites de terrain et auditions, des difficults
auxquelles sont confronts les porteurs de projets relevant de plusieurs politiques publiques et/ou
mobilisant plusieurs sources de financement.
Au-del des heures passes, par des professionnels dont la vocation premire est le soin ou
laccompagnement social, laborer ces projets puis obtenir le soutien des administrations, la difficult
finit par rejaillir sur la situation des acteurs eux-mmes, ds lors que leurs contrats de travail et leurs
salaires sont suspendus la reconduction de financements non prennes.
Le programme Un chez soi dabord , exemple de dmarche transversale dans le champ de la sant
dune part, de la politique du logement dautre part, en offre une bonne illustration.

Un chez soi dabord

L'exprimentation Un chez soi d'abord a t lance par les ministres chargs de la sant et du
logement en 2010, pour 3 ans et sur quatre sites (Paris, Lille, Toulouse et Marseille), dans la
ligne des expriences anglo-saxonnes du Housing First et du rapport du Dr Vincent Girard
sur la sant des personnes sans chez soi (novembre 2009). Des exprimentations comparables ont
lieu concomitamment dans une dizaine de mtropoles europennes.
Lille, lexprimentation a vritablement dmarr en septembre 2011, avant une extension au
Grand Lille et Tourcoing en septembre 2012.
Lexprimentation a pour objet dvaluer les effets, sur la situation de personnes en grande
prcarit, de loctroi dun logement sans contrepartie particulire, assorti dun accompagnement
par une quipe pluridisciplinaire.
Slectionns au regard de critres prcis, les bnficiaires du programme ont en commun de
souffrir de troubles psychiatriques svres et davoir connu un pisode plus ou moins long de vie
dans la rue. Ces deux critres induisent une grande diversit de situations, o se retrouve toutefois
des comportements addictifs (drogues, alcool) et un recours limit au systme de soins et presque
exclusivement en urgence.
Lide sous-jacente est que les rponses traditionnelles sont inefficaces quand les difficults se
cumulent (maladie, logement, emploi, ). Ce type dintervention a vocation combler les trous
de la passoire .
111
Laccompagnement ralis par lquipe ddie se traduit par des visites frquence variable et
porte sur tous les actes de la vie quotidienne (mnage, courses, dmarches administratives, etc.).
Lquipe comporte 2 mdiateurs de sant pairs qui ont connu la rue, la maladie psychiatrique
ou laddiction et font bnficier les personnes accompagnes de leur savoir exprientiel .
Ces mdiateurs ont reu une formation spcifique et ont pu se raccrocher au programme
exprimental de formation de mdiateurs organis par luniversit Paris VIII (financement CNSA
DGS, sus lgide du psychiatre Jean-Luc Rolland).
En terme de bilan provisoire, la mission constat lors de sa rencontre avec l'quipe du
programme lillois :
- que les 64 bnficiaires du programme lillois sont toujours inclus dans le programme (seuls 8
dentre eux ont d changer de logement du fait de troubles de voisinage ou de logement inadapt,
etc). Il y a donc bien un effet positif de stabilisation gographique ;
- que les bnficiaires vont mieux, retrouvent une forme de libert (le programme illustre la notion
anglo-saxonne de recovering , c'est- dire de rtablissement : retrouver de lespoir,
amliorer sa qualit de vie, redonner un sens sa vie, reprendre sa vie en main).
Pour autant, il est clair que le logement ne suffit pas et quun accompagnement intensif et trs
personnalis doit tre dploy.

Source: Equipe projet de Lille
Ainsi, en dpit dobjectifs clairs, dun portage politique fort, de moyens budgtaires consquents et dun
souci constant dvaluation des rsultats obtenus, les acteurs du programme doivent faire face, quelques
mois de lchance, une totale incertitude sur la poursuite ou non de lopration, avec des consquences
tout fait problmatiques sur la situation des personnes accompagnes dune part, sur la situation
professionnelle des intervenants dautre part.
Derrire ces difficults, cest la question de la transversalit des politiques qui se pose : le discours
officiel, ces politiques insuffisamment coordonnes, viennent buter sur le caractre multidimensionnel et
cumulatif des facteurs dexclusion et de pauvret, lequel implique de mobiliser simultanment plusieurs
leviers (sant, emploi, logement, politique scolaire, etc.). Il revient aux agences rgionales de sant dy
veiller, en troite concertation avec leurs partenaires et avec les oprateurs, de faon imposer laction
publique une vision large et transversale des ingalits sociales de sant.
Si le Plan pluriannuel contre la pauvret et pour linclusion sociale manifeste un souci louable
damlioration de la coordination et de la gouvernance des interventions lchelon local, il nen relve
pas moins dune construction en tuyaux dorgues que seul un pilotage interministriel dynamique et
constant permettra de surmonter tant il est le reflet du fonctionnement actuel des administrations
centrales. La mission ne peut que souscrire au souci manifest dans le cadre de ce Plan dune part de
mobiliser les prfets sur la coordination des diffrents intervenants dans le champ de la prcarit, dautre
part de fdrer, dcloisonner et rendre lisible lensemble des dispositifs existants.














112






PROPOSITION n37

lire ou dsigner des reprsentants des personnes en situation de prcarit tous
les niveaux dans les instances de concertation.


La mission salue linitiative qui a consist cre au sein du CNLE, un collge spcifique (dit huitime
collge ) compos de reprsentants dusagers en situation de pauvret ou de prcarit, et dont chacun
saccorde souligner la contribution de valeur aux travaux ayant conduit au Plan pluriannuel.
Il est souhaitable que cette initiative irrigue, suivant des modalits dfinir, les autres chelons de
concertation, autour des ARS en particulier.
Un engagement a dailleurs t pris en ce sens dans le cadre du Plan pluriannuel de lutte contre la
pauvret, lequel prvoit de dvelopper sur de larges bases la participation des personnes en situation de
pauvret et de prcarit llaboration et au suivi des politiques publiques. Il sagit par exemple de
favoriser les contacts entre personnes en situation prcaire et services publics et de promouvoir des
mthodes de co-construction et dvaluation participatives.




PROPOSITION n38

Crer au sein des confrences de territoire places auprs des agences rgionales
de sant une commission dpartementale de laccs aux soins.


Les difficults daccs aux soins sont aujourdhui mal values au niveau national. Qui plus est, elles
varient sensiblement selon les dpartements, dont les caractristiques territoriales, socio-conomiques ou
lies la dmographie mdicale peuvent avoir une influence importante sur cette question.
La mission propose de constituer, au sein des confrences de territoires institues en 2009 pour mettre en
cohrence les projets territoriaux sanitaires avec le projet rgional de sant et les programmes nationaux
de sant publique
102
, une commission daccs aux soins charge spcifiquement de cette question.
Compte tenu du dcoupage en territoires adopt par la majorit des ARS, cette commission sera, sauf
exception, dpartementale.
La commission de laccs aux soins se runirait au moins trois fois par an et aurait pour mission
dtudier les difficults daccs aux soins dans le dpartement, notamment :
lampleur et les motifs du non-recours, et notamment les difficults administratives
concrtes rencontres par les patients et les professionnels de la sant ;

102
Article L 1434-17 du code de la sant publique.
113
le nombre et les motifs des refus de soins ;
le nombre et les motifs des renoncements aux soins.
Concernant le fonctionnement de cette commission, la mission propose en outre que les caisses locales
dassurance maladie participent ses travaux, que les patients puissent la saisir des difficults
rencontres, enfin quelle transmette lARS un rapport annuel public sur lexercice de sa mission.
La mission propose enfin quun tiers au moins des membres de cette commission manant de la
confrence de territoire soit constitu de reprsentants dsigns parmi des associations intervenant dans le
champ de la prcarit et de la lutte contre lexclusion.
Cette commission de laccs aux soins peut constituer un puissant levier au service de la dmocratie
sanitaire, en objectivant et en favorisant la rsolution de difficults qui relvent trop souvent encore du
non-dit.



PROPOSITION n39

Dgager, sur le fonds dintervention rgional (FIR), une ligne ddie la sant
communautaire , afin de favoriser limplication directe de la population et den
assurer un financement plus prenne.


La sant communautaire est habituellement dfinie en rfrence trois critres
103
: le fait de travailler
avec un groupe (population dun quartier par exemple), de mobiliser tous les acteurs concerns pour et
avec ce groupe, enfin de crer les conditions pour informer et impliquer tous ces acteurs, ce dernier critre
conditionnant largement lefficacit et la prennit de la dmarche.
Trs ancre dans certains pays comme la Belgique, le Canada (province du Qubec) ou le Brsil, la sant
communautaire se heurte en France trois obstacles : le mot communautaire lui-mme (une confusion
lui donne souvent tort le sens de communautarisme ), une dfinition restrictive de la sant et la
tendance la rduire aux soins curatifs, et enfin la difficult, compte tenu de lclatement et du
cloisonnement des structures mais aussi denjeux de pouvoir locaux, faire travailler ensemble toutes les
forces dun quartier ou dune zone daction.
Pour autant, de nombreuses initiatives sont prises et en particulier dans des zones o la population en
situation de prcarit est majoritaire. Il sagit par exemple dateliers de sensibilisation sur des thmatiques
de prvention ou dducation la sant, ateliers mobilisant, aux cts des professionnels de sant, des
patients experts (exprience de la maison de sant disperse , quartier de Lille Moulins).
Lintervention concomitante de mdiateurs facilite la communication et ladhsion des publics viss par
ces actions, tout en favorisant la prise en compte des savoirs profanes .
Aussi la mission prconise telle de donner officiellement ces initiatives de terrain, aprs des annes de
ttonnements, un cadre et des opportunits de financement. Plusieurs agences rgionales de sant ont
dailleurs pris les devants en identifiant des priorits relevant de la sant communautaire dans leur
programme rgional daccs la prvention et aux soins (PRAPS). La mission propose que ces initiatives
fassent lobjet dune capitalisation, dun suivi et dune valuation, et quune fraction du FIR, fut-elle
modeste dans un premier temps, soit ddie leur financement.


103
Source : Institut RENAUDOT.
114



PROPOSITION n40

Crer par extension du fonds dintervention rgional (FIR) un fonds de soutien
linnovation pour encourager la crativit sociale et favoriser lmergence de
nouveaux mtiers.



Dans un systme dsorient par la monte en puissance de la prcarit et de lexclusion, il revient aux
professionnels en prise directe avec le terrain, mdecins ou travailleurs sociaux, dimaginer de nouvelles
rponses efficaces et adaptes aux caractristiques de ces personnes fragiles.
Or le droit au bricolage revendiqu par certains dentre eux saccommode mal des mcanismes actuels
dallocation des financements. Cest tout particulirement le cas des organisations reposant sur de
nouveaux mtiers dont il va falloir dmontrer lutilit aux pouvoirs publics et solliciter anne aprs anne
le financement dans lattente dune vritable reconnaissance dans le systme de formation.
Les mtiers de la mdiation et de laller vers au sens large en offrent une bonne illustration : alors
mme que leur utilit nest plus dmontrer pour crer du lien entre les habitants dun territoire, les
professionnels et les institutions, alors mme galement que leurs missions sont de plus en plus
prcises
104
, ils peinent trouver une vraie place parmi les mtiers du soin et du travail social. L o les
administrations et organismes dassurance maladie russissent, grce une forte volont politique,
identifier ces fonctions par redploiements internes (voir en particulier les expriences doprateur de
territoire la ville de Nantes ou de dlgu social la CPAM de lArtois), les acteurs de terrain
bnficient au mieux de financements ponctuels et non prennes ne permettant pas un fonctionnement
satisfaisant et tout fait inacceptables au plan humain.
Il y a l pourtant une vraie richesse, un potentiel de crativit sociale, limage de ces associations qui
apportent au quotidien une contribution innovante la lutte contre la prcarit dans les zones difficiles ; il
faut encourager ces initiatives et les articuler avec laction publique.
La mission propose donc quun fonds ddi linnovation soit identifi au sein du fonds dintervention
rgional de faon permettre chaque agence rgionale de sant de sengager de faon plus volontariste
dans le soutien de ces initiatives, indpendamment des financements allous aux structures et autres
oprateurs. Une capitalisation de ces initiatives pourrait tre mene lchelon national avec lobjectif, au
moins pour les nouveaux mtiers, de faire acclrer ladaptation du dispositif de formation.

L'association communautaire Sant Bien-tre (ACSBE) de Saint-Denis

Le quartier Franc-Moisin / Bel-Air Saint-Denis est une zone urbaine sensible (ZUS) d'environ 10
000 habitants. Les problmes mdicaux, sociaux et administratifs y sont intriqus : difficults
d'accs ou mconnaissance des droits l'AME et la CMU-C, faible accs la prvention et aux
dpistages, importants problmes de surpoids, d'obsit ou de diabte, retards dans les suivis
mdicaux, intercomprhension complique entre mdecin et le patient qui complique le diagnostic
et l'observance de la prescription, etc.


104
Voir par exemple : LACAZE Didier et PATRIS Catherine Laccs aux soins dans les zones urbaines sensibles
IGAS avril 2005.
115
Depuis plus de 20 ans, l'association communautaire Sant Bien-tre (ACSBE) s'est donne
pour mission d'laborer et de mettre en uvre un projet sant sur le quartier, grce une
dmarche communautaire.
L'ACSBE propose ainsi un accompagnement ralis par des mdiatrices de sant dans l'accs aux
droits et aux soins, mais aussi au bien-tre, grce des ateliers collectifs de prvention et
promotion de la sant. Une musicothrapeute est galement prsente et assure des ateliers
collectifs et/ou des sances individuelles de relaxation et expression musicales.
L'ACSBE, dans la poursuite de ses objectifs et face au dpart imminent des mdecins gnralistes
du quartier, a ouvert un centre de sant communautaire en octobre 2011, projet rflchi et labor
avec les habitants et les futurs mdecins.
Ainsi, les cinq mdiatrices sant et la musicothrapeute ont t rejointes par cinq mdecins
gnralistes. L'articulation soins-mdiation est un point central de ce projet et a donc t
particulirement travaill.

Un programme thrapeutique du patient diabtique par un binme mdecin-mdiatrice existe
galement, qui s'appuie sur :
une exprience ancienne de co-construction et de coopration entre professionnels de
sant, association et habitants patients ;
un renforcement des comptences de l'quipe en ETP (formation agre des mdecins et
mdiatrices) ;
l'apport de nouvelles comptences : ditticienne et ducateur sportif.

Le binme mdecin-mdiatrice reoit le patient en entretien diagnostic individuel puis co-anime les
ateliers en groupe (8 10 patients). La mdiatrice accompagne le groupe sur l'ensemble du
programme permettant ainsi d'avoir un fil-rouge , de faire le lien et d'abaisser les barrires
mdecin-patient en adaptant le discours mdical aux ralits du patient.

Source: Source: http://acsbe.asso.fr






117
LISTE DES PERSO NNES AUDITIO NNES

CABINETS MINISTRIELS

Ministre des affaires sociales et de la sant
Gabriel Attal, conseiller parlementaire
Vincent Beaugrand, conseiller charg des soins de premier recours et des professionnels de sant libraux
Agns El Majeri, conseillre charge de la lutte contre les exclusions sociales

Ministre de la Justice
Sandra Reviriego, conseillre Parlementaire
J ulien Wattebled, conseiller pnitentiaire

Ministre des Droits des femmes
Sophie Buffeteau, conseillre technique en charge de l'valuation et de la recherche
La Guillebaud, conseillre parlementaire

Ministre des Outre-mer
Sandrine Odoul Piroue, conseillre technique sant
Sylvie Germain, directrice du dpartement affaires sociales la Dlgation gnrale l'Outre-Mer

Ministre dlgu charg des personnes handicapes et de la lutte contre l'exclusion
Delphine Prady, conseillre en charge des politiques de solidarit et des minimas sociaux
Benjamin Foissey, conseiller parlementaire

ADMINISTRATIONS

ARS Guadeloupe
Mireille Villaume, directrice gnrale

ARS le-de-France
Claude Evin, ancien ministre, directeur gnral
Laurent Castra, directeur de la sant publique
Isabelle Chabin-Gibert, rfrente "Cohsion Sociale"
Luc Ginot

ARS Martinique
Christian Ursulet, directeur gnral

Contrleur gnral des lieux de privation des liberts
J ean-Marie Delarue, contrleur gnral

Dfenseur des droits
Fabien Dechavanne, directeur de dpartement accs aux biens et services
Antoine Grzaud, directeur de cabinet du Dfenseur des droits
Richard Senghor, secrtaire gnral du Dfenseur des droits

Dlgation interministrielle l'hbergement et l'accs pour l'hbergement et l'accs au logement
des personnes sans abri ou mal loges
Monsieur le prfet Alain Rgnier, dlgu interministriel
118


DGCS - Direction gnrale de la cohsion sociale
Sabine Fourcade, directrice
Marie-France Cury, cheffe du bureau accs aux droits et conomie sociale et solidaire

DGOS Direction gnrale de l'organisation des soins
Denise Bauer, charge de mission sur les questions de prcarit
Patrick Pourias, sous-direction de la rgulation de l'offre de soins

DGS Direction gnrale de la sant
Nathalie Goyaux, charge du dossier sant/prcarit

DSS - Direction de la Scurit Sociale
J ean-Benot Dujol, sous-directeur de l'accs aux soins, des prestations familiales et des accidents du
travail
Olivier Bachellery, chef du bureau de l'accs aux soins

Fonds CMU
J ean-Franois Chadelat, prsident dhonneur
Raphalle Verniolle, directrice par interim

ONPES Observatoire national de la pauvret et de lexclusion sociale
Didier Gelot - secrtaire gnral
Michel Legros - membre de lONPES, vice prsident du conseil des formations lEHESP

Programme Un chez soi d'abord (Lille)
Dr Emma Beetlestone, mdecin psychiatre
Emmeline Daquet, assistance sociale
Dr Pascale Estcahandy, coordinatrice nationale du programme pour la DIHAL
Grgory Lefranc, infirmier
Pauline Renther, en charge du volet recherche
Olivier Vilt, Coordinateur / responsable de l'quipe ddie
Philippe, bnficiaire du programme

SGMAP - Secrtariat gnral pour la modernisation de l'action publique
Madame Virigine Guy-Lagoutte, cheffe du service particuliers - dpartement innovation, charg du suivi
de l'exprimentation Loire-Atlantique/ Seine-et-Marne
Quentin Derache, chef de projet au service innovation - dpartement particuliers
Anne-Laure Michon, charge de mission

Exprimentation en cours en Loire Atlantique
Mme lisabeth Lefranc, adjointe au maire de Nantes
Alain Robert, vice-prsident du conseil gnral de Loire-Atlantique
J ean-Gabriel Delacroy, sous-prfet de la Loire-Atlantique
Herv Domas, directeur adjoint charg de la production et de laccueil la CPAM de Loire-Atlantique
Lydie J oulain, conseillre au cabinet du prsident du conseil gnral de Loire-Atlantique
J rme J umel, charg de mission au conseil gnral de Loire-Atlantique
Michel Lorant, directeur des solidarits pour la ville de Nantes

Exprimentation en cours en Seine-et-Marne
Giovanna Brunet, prsidente du Secours catholique de Seine-et-Marne
Martine Cervo-J ouaire, caisse d'allocations familiales de Seine-et-Marne
Pierre-J ean Dalleau, directeur clientle et accs aux droits la caisse primaire dassurance maladie de
Seine-et-Marne
Catherine Haas, directrice territoriale dlgue Ple emploi, secteur nord Seine-et-Marne
119
Mireille Humbert, vice-prsidente et directrice dpartementale des actions sociales de la Croix Rouge
franaise de Seine-et-Marne
Lucienne Saby, Secours populaire de Seine-et-Marne
Philippe Sibieud, directeur dpartemental de la cohsion sociale de Seine-et-Marne



PERSONNALITS

Franois Chrque, inspecteur gnral des affaires sociales, charg du suivi du plan gouvernemental de
lutte contre la pauvret
Alain Cordier, prsident de la HAS et prsident du comit des sages de la stratgie nationale de sant
Pr Andr Grimaldi, diabtologue la Piti-Salptrire - APHP
Michel Legros, rdacteur du prrapport sant de la confrence interministrielle de lutte contre la
pauvret
Annick Morel, inspectrice gnrale des affaires sociales, prsidente du HCAAM (haut conseil pour
l'avenir de l'assurance maladie), en mission sur la gnralisation de la complmentaire sant


ASSURANCE MALADIE

CNAMTS - Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salaris
Frdric van Roekeghem, directeur gnral
Olivier de Cadeville, directeur dlgu aux oprations
Vronika Levendof, responsable de la mission relations avec le Parlement et veille lgislative
Sophie Martinon, directrice de cabinet

CPAM du Calvados
Bernard Thomasse, prsident
Corinne Lesouef, dlgue sociale CPAM du Calvados

CPAM du Nord-Pas-de-Calais
Ren Corne, prsident de la CPAM Roubaix/Tourcoing
Monsieur Dusart, prsident de la CPAM de Lille
Madame Vautrin, prsidente de la CPAM Artois
Alain Treutenaere, prsident de la CPAM de la cte d'Opale
Monsieur Bocquet, directeur de la CPAM de l'Artois
Solne Carr, directrice employeurs et sant publique la CPAM Artois
Gilles Lambert, responsable accueil la CPAM Artois
Martine Liebert, responsable de lchelon local du service social CARSAT
J ean-Luc Lottegier, directeur de la relation avec les assurs la CPAM Artois
Monsieur Quiniou, directeur de la CPAM de la cte d'Opale
Madame Tourtelot, responsable de lchelon local du service social CARSAT

CPAM de Seine-Saint-Denis
Pierre Albertini, directeur
Rgine Becis, charge de mission, directrice gnrale adjointe, direction de la rgulation

CPAM de Nmes
Christian Fatoux, directeur




120

COMPLMENTAIRES SANT

FNMF Fdration nationale de la mutualit franaise
Agns Bocognano, directrice dlgue la sant
Marianne By, responsable dveloppement environnement assurance sant
Vincent Figureau, responsable du dpartement des relations institutionnelles

LMDE La Mutuelle des tudiants
J ulien Faure, directeur de la sant/prvention la mutuelle
Franois Galiay, administrateur dlgu en charge de la protection sociale
Karl Stoeckel, secrtaire gnral de la LMDE

Mutuelle de lassociation Aides
Adeline Boitet, cabinet Boitet
Ccile Chaussignand, coordinatrice dpartementale d'Aides Bouches-du-Rhne
Herv Dan, cabinet Boitet
Adeline Toullier, en charge du plaidoyer chez Aides

Mutuelle fonde par ATD Quart Monde
Huguette Boissonat, directrice du dpartement sant ATD quart-monde
Marion Del Sol, professeure de droit Rennes, directrice adjointe du laboratoire IODE Rennes, qui est
leur conseil
Madame Grard, vice prsidente du mouvement ATD Quart-Monde
Marie Ramel, assistante
David Riboh, responsable rseau de la mutuelle SMI
Marie-France Zimmer, administratrice du Mouvement ATD Quart-Monde

Fdration des Mutuelles de France
J ean-Paul Benot, prsident
Laurent Eveillard, directeur


TABLISSEMENTS DE SANT

Collectif PASS
Docteur Claire Georges, prsidente du collectif PASS
Denis Mechiali, mdecin au sein de la PASS de l'hpital Delafontaine (Saint-Denis)

FEHAP - Fdration des tablissements hospitaliers et d'aide la personne
David Causse, coordonnateur du ple sant-social et directeur du secteur sanitaire

FHF - Fdration Hospitalire de France
Dr Christine Bara, conseillre mdicale au sein du POSMS
Ren Caillet, responsable du ple organisation sanitaire et mdico-sociale

FHP Fdration de lhospitalisation prive
J ean Loup Durousset, prsident de la fdration de l'hospitalisation prive
Anthony Fremondire, directeur du dveloppement et des relations institutionnelles

Hpital Avicenne APHP (Bobigny)
Pr Yves Cohen, prsident de la commission mdicale d'tablissement (CME) locale
Pr Frdric Adnet, chef du ple Accueil Urgences Imagerie
Dominique de Wilde, directrice du groupe hospitalier Paris-Seine-Saint-Denis, APHP
Frdric Espenel, directeur de l'hpital Avicenne APHP
121
Mme Bensalah, assistante sociale du service des urgences
Lynda Blehia, responsable de la maison d'information en sant
Dr Brouard, responsable mdical PASS Avicenne
Dr Denantes, mdecin au sein de la PASS de lhpital Avicenne
Dr Geraeert, mdecin PASS Avicenne
Mme Gicquel-Benade, cadre suprieur socio-ducatif, PASS de J ean Verdier
Laure Fallon, directrice adjointe en charge des affaires mdicales, de la stratgie et de la recherche
Dr Lilia Hamza, praticien hospitalier du service des urgences
Laure Kabaseli, responsable des admissions, hpital J ean Verdier
Sylvie Lariven, directrice adjointe charge de la qualit et des droits des usagers du groupe hospitalier
Monique Le Hebel, charge des relations avec les usagers, hpital Avicenne
Timothe Mantz, directeur des affaires financires du groupe hospitalier
Ccile Parizel, responsable facturation du groupe hospitalier
Ghislaine Pinet-Ribeiro, cadre suprieur socio-ducatif, PASS d'Avicenne
velyne Trillard, responsable des traitements externes, hpital Avicenne

Hpital Bichat APHP (Paris)
Pr Enrique Casalino, chef de ple et du dpartement des urgences de l'hpital Bichat, Beaujon et du
SMUR de Beaujon, prsident de la collgiale des urgentistes de l'APHP
Christophe Choquet, mdecin urgentiste responsable mdical des urgences de l'hpital Bichat
Annabel Olliver, assistante sociale de la PASS des urgences de Bichat


PROFESSIONNELS DE SANT

FNCS - Fdration nationale des centres de sant
Cline Legendre, membre du bureau de la FNCS et directrice administrative des centres de Saint-Ouen
Docteur Alain Lesiour, mdecin gnraliste au centre de sant d' Arcueil (94), conseiller technique la
FNCS, charg des relations avec les partis politiques, groupes parlementaires, conseils gnraux et
rgionaux
M. Guirec Loyer, secrtaire gnral adjoint, mdecin directeur d'un centre de sant Bezons dans le 95

La Place Sant (Cit des Francmoisins, Saint-Denis)
Dr Didier Mnard, fondateur
Mme Hlne Zitoune, co-directrice du centre de sant
Mme Zahia Bensekhri, mdiatrice sant

Maison de sant disperse de Lille Moulin
Dr Messaadi, mdecin gnraliste
Dr Bertrand Riff, mdecin gnraliste
Mme Schaubroeck, secrtaire et mdiatrice sant

Mdecine scolaire
Dr J ocelyne Grousset
Dr Corinne Vaillant, secrtaire gnrale du SNMSU-UNSA ducation

Mdecine du travail
Franois Desriaux, rdacteur en chef du magazine Sant et Travail
Marie Pascual, mdecin du travail

Conseil national de lordre des mdecins
Dr Andr Deseur, prsident de la section de l'exercice professionnel
M. Francisco J ornet, conseiller juridique

122

Conseil national de l'ordre des chirurgiens-dentistes
Dr Pierre Lansade, secrtaire gnral

Syndicats mdicaux
Dr Claude Bronner, fdration des mdecins de France (FMF)
Dr Marie-Hlne Certain, vice-prsidente de MG France
Dr Michel Combier, prsident de lunion nationale des omnipraticiens franais-confdration des
syndicats mdicaux franais (UNOF-CSMF)
Dr. Philippe Cuq, co-prsident du BLOC
Dr Eric Henry, secrtaire gnral du syndicat des mdecins libraux (SML)
Dr Claude Leicher, prsident de MG France
Dr J ean-Michel Mathieu, fdration des mdecins de France (FMF)
Dr J acques Niney, vice-prsident du CSMF
Dr Rua, prsident du SML

Union nationale des rseaux de sant
Bernard El Ghozi, vice prsident de l'union nationale des rseaux de sant, mdecin gnraliste et
hospitalier Crteil


COLLECTIVITS TERRITORIALES

Atelier Sant-Ville de Saint-Denis (93)
Christine Davoudian, mdecin de PMI Saint-Denis, copilote ASV de l'axe sant prcarit de la maison
de la sant
Caroline Kiaya, coordinatrice de l'Atelier Sant-Ville de Saint-Denis, directrice de la maison de la sant
Virginie Le Torrec, maire adjointe de Saint-Denis la sant, membre du conseil d'administration de la
maison de la sant
Marie-Anne Mazoyer, rfrent sant quartiers la Ville de Saint-Denis, copilote ASV de l'axe sant
prcarit de la maison de la sant

Mission locale de Bobigny
Mme Khadija Tachfine, conseillre rfrente sant

Ville de Montreuil
Dominique Voynet, ancienne ministre, maire de Montreuil

Rgion le-de-France
Laure Lechatellier, vice-prsidente du conseil rgional le-de-France, charge de laction sociale, des
formations sanitaires et sociales, de la sant et du handicap

Rgion Rhne-Alpes
Alain Chabrolle, vice-prsident sant du conseil rgional Rhne-Alpes, dlgu la sant et
l'environnement

UNCCAS - Union nationale des centres communaux d'action sociale
Mala Castel, conseillre technique sur les questions d'exclusion
J ean-Franois Clier, vice-prsident de l'UNCCAS

CCAS de Nantes
Mme lisabeth Lefranc, vice-prsidente du CCAS, adjointe dlgue la coordination des politiques de
solidarits, aux personnes ges et l'insertion sociale
Nathalie Legeas, rfrente de territoire rattache au ple dveloppement social territorial de la direction
des solidarits sur la mise en place du lien avec le centre d'examen de sant
123
Frdric Loussouarn, responsable du secteur EST rattach au ple dveloppement social territorial de la
direction des solidarits
Sophie Massoneau, opratrice rattache au ple dveloppement social territorial de la direction des
solidarits
Hlne Rmigreau, coordinatrice du ple relation usagers et accs aux droits de la direction des
solidarits sur l'instruction pratique et les freins reprs


USAGERS DU SYSTEME DE SANT

8e collge du Comit interministriel de lutte contre la pauvret
Khalid Alaoui
George Cuvellier
J ean-Franois Krzyzaniak
Djemila Mahmoudi
Bernadette Silliau


CHERCHEURS

DREES - Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques
M. Renaud Legal, chef du bureau dpenses de sant et relations avec l'assurance maladie

FNORS
Franois Michelot, coordinateur
Andr Ochoa, prsident et directeur de l'ORS Aquitaine

IRDES
Paul Dourgnon, matre de recherche et responsable de l'unit prcarit et sant

ODENORE (observatoire du non-recours aux droits et services)
Philippe Warin, responsable scientifique


SYNDICATS


Fdration CGT sant et action sociale
Christophe Prudhomme

Fdration des personnels des services publics et des services de sant FO
Didier Bernus, secrtaire gnral

Fdration CFE-CGC sant social
Monsieur Thierry Petyst de Morcourt
Docteur Roger Salbreux
Herv Viennet

Fdration SUD sant sociaux
Patricia Garcia, secrtaire gnrale
J ean Vignes, secrtaire gnral adjoint


124

ASSOCIATIONS

Advocacy France
Claude Deutsch, secrtaire gnral
Bernard Meile, usager et membre de l'association

AIDES
Thau Brigand, plaidoyer accs aux droits
Ccile Chaussignand
Adeline Toullier, responsable du soutien juridique et social

APAJH - Association pour adultes et jeunes handicaps
J ean-Louis Garcia, prsident

AVIH - Association ville hpital, Seine-et-Marne
Ccile Colladant, directrice administrative

AWEL ( parole en berbre)
Sibel Agrali
Nathalie Audier
Franois Lemore, directeur

CISS - Collectif interassociatif sur la sant
Sylvain Curiel, charg de mission sant au CISS
Patrick Mony, membre de l'AFVS (Association des familles victimes du saturnisme) et du CISS

COMEGAS
Dr Mady Denantes
Dr Gilles Lazimi
Dr Martine Lalande

Droit d'urgence
Aurlie Mayeux, coordinatrice des permanences juridiques des hpitaux Lariboisire et Saint-Antoine

FIRST
J ean-Louis Bara, directeur
Annie J acq, assistante sociale

FNARS
Amlie Appere de Soussa, dlgue rgionale de la FNARS Bourgogne
Dominique Calonne, membre du groupe d'appui national sant de la FNARS
Florent Gueguen, directeur
Marion Lignac, charge de mission sant, enfance, famille et migrants
Henri Peltier, vice-prsident de la FNARS NPDC et Prsident de la commission sant du CESER NPDC

FNATH
Arnaud de Broca, secrtaire gnral de la FNATH
Matre Karim Felissi, conseiller national de la FNATH

La Moquette Les compagnons de la nuit
Fredric Signoret, directeur

Mdecins du Monde
Thierry Brigaud, prsident
125
Anne-Lise Denoeud, juriste la direction des missions France
Delphine Fanget, charge de mission
J eanine Rochefort, dlgue rgionale le-de-France

Institut Renaudot
Mariela Galli, directrice
Marc Schoene, prsident

ODSE Observatoire de la sant des trangers
Delphine Fanget, charge de mission Mdecins du monde
Didier Maille, responsable du service social et juridique du COMEDE
Laura Petersell, en charge de la thmatique sant la CIMADE

Optique solidaire
Nancy Miramont
Philippe Quique
Xavier Subiryna

Secours Catholique
Fabrice Molliex

Solidarit Paysans Bretagne (contribution crite)
Madame Bigeon, animatrice du rseau au niveau national et sa collgue Madame Chartier
Serge Buet, prsident de Solidarit Paysans de Bretagne
lisabeth Chambry, directrice de Solidarit Paysans de Bretagne

UNAFAM
Philippe Charrier, prsident

Visite d'un camp de migrants Angres (Pas-de-Calais)
Mathieu Abt, mdecin de la PASS de Calais
Ccile Bossy, coordinatrice de Mdecins du monde, mission migrants littoral
Marc Boulnois, maire de Norrent-Fonte, membre du rseau des maires hospitaliers du NPDC
Lou Einhorn-J ardin, No Border
Mal Galisson, plateforme de service au migrants (PSM)
Marie-Claire Ringot-Brief, bnvole de Terre d'errance Norrent-Fontes
Bruno Roussel, membre du collectif Fraternit migrants 62
Nan Suel, prsidente Terre d'errance Norrent-Fontes
Philippe Wannesson, membre de La Marmite aux ides, association calaisienne

Dplacement Nevers (Nivre)
Anne Emery-Dumas, snatrice de la Nivre
Martine Carillon-Couvreur, dpute de la Nivre
Graldine Babut, directrice du CCAS de Nevers
Dr Benevise, mdecin coordonnateur de lEHPAD Daniel Benoist
Nicolas Brillant, de lassociation La Pagode (SDF)
Isabelle Cimenti, directrice de la maison de la prvention et de laccs aux soins
Marie Fautrier, directrice du GISAPBN (groupement interprofessionnel de sant et de lautonomie du
pays de Bourgogne nivernaise)
J ean-Loup Feuillade, membre du GISAPBN
Franoise Georgelin, animatrice et coordinatrice du Collectif solidarit (27 associations)
Frdrique Leblanc, charge de mission
Lauriane Legeay, cheffe de projet au pays Nivernais Morvan
Nathalie Moreau, directrice de lassociation ASEM ( Acteurs solidaires en marche )
Dr Patoureux, griatre hospitalier et administrateur du CCAS de Nevers
126

Dr Warein, vice-prsident du CCAS de Nevers


TABLISSEMENTS PNITENTIAIRES

Dr Cyril Canneti, chef de ple au SMPM (secteur de psychiatrie en milieu pnitentiaire) de l'hpital
Sainte-Anne Paris
Dr Anne Lecu, mdecin la maison d'arrt pour femmes Fleury-Merogis
Dr Catherine Paulet, psychiatre la prison des Beaumettes et prsidente d'honneur de l'ASPMP
(Association des secteurs de psychiatrie en milieu pnitentiaire)
Pr Pierre Thomas, Responsable du SMPR de Lille-Sequedin



127
BIBLIOGRAPHIE
RAPPORTS et AVIS

Les centres de sant : situation conomique et place dans loffre de soins de demain
Ccile WAQUET et Philippe GEORGES IGAS juillet 2013

Travaux prparatoires la confrence nationale contre la pauvret et pour linclusion sociale
Groupe sant et accs aux soins - Pilote : Michel LEGROS 29 novembre 2012

Rapport dactivit du Fonds CMU pour 2012

Avis de la confrence nationale de sant sur le bilan de la dmocratie sanitaire en rgion (29
novembre 2011)

valuation de laide mdicale dtat
Rapport dinformation au nom du comit dvaluation et de contrle des politiques publiques
Claude GLOASGUEN et Christophe SIRUGUE Assemble nationale juin 2011

Guide mthodologique des PRAPS Conseil national de pilotage des ARS du 21 mars 2011

Analyse de lvolution des dpenses au titre de laide mdicale dtat
Alain CORDIER et Frdric SALAS IGF IGAS novembre 2010

Dcloisonnement et articulation du sanitaire et du social
Rapport au ministre charg des affaires sociales
DGAS Conseil suprieur du travail social ditions de lENSP 2007

Rapport sur la gestion de laide mdicale dtat Mission daudit de modernisation IGAS IGF
Sous la supervision dEric GISSLER (IGF) mai 2007

Laccs aux soins dans les zones urbaines sensibles (ZUS)
Didier LACAZE et Catherine PATRIS IGAS avril 2005

Rapport sur lvolution de laide mdicale dtat
Blanche GUILLEMOT et Franois MERCEREAU- IGAS fvrier 2003

Laccs de tous aux droits de tous, par la mobilisation de tous
Didier ROBERT- Avis du conseil conomique et social juin 2003


ARTICLES et TUDES SCIENTIFIQUES

Les diffrentes figures du renoncement aux soins
Caroline DESPRES - La Sant de lhomme n422 octobre-novembre 2012 INPES

Le renoncement aux soins pour raisons financires - Analyse socio-anthropologique
Caroline DESPRES tudes et recherches n 119 DREES mars 2012

Enqute sur la sant et la protection sociale 2010 Les rapports de lIRDES n1866 juillet
2012

128

Les clefs de laccs aux soins Ingalits sociales et territoriales
Emmanuel VIGNERON et Sandrine HAAS FEHAP mars 2012



OUVRAGES et GUIDES MTHODOLOGIQUES


Actes des deuximes rencontres nationales des quipes de soins de premiers recours en quartier
populaire (Lille 19 et 20 octobre 2012) Organisation : ACSBE La Place Sant et Maison de
sant disperse de Lille Moulins

Lenvers de la fraude sociale Le scandale du non recours aux droits sociaux
ODENORE La Dcouverte 2012

Guide pratique de la domiciliation FNARS et UNCCAS - 2011

129
SIGLES UTILISS
AAH Allocation adulte handicap
ACS Aide lacquisition dune complmentaire sant
ALD
AME
APHP
ARS
Affection de longue dure
Aide mdicale dtat
Assistance publique hpitaux de Paris
Agence rgionale de sant
ASPA Allocation de solidarit pour les personnes ges
ASS
ASV
CAMSP
CASO
CCAS
CCMSA
CETAF
CIAS
CICAS
CLS
CMP
CMU
Allocation de solidarit spcifique
Atelier sant ville
Centre daction mdico-sociale prcoce
Centre daccueil, de soins et dorientation (structure Mdecins du monde)
Centre communal daction sociale
Caisse centrale de la mutualit sociale agricole
Centre technique dappui et de formation des centres dexamens de sant
Centre intercommunal daction sociale
Centre dinformation et de coordination daction sociale
Contrat local de sant
Centre mdico-psychologique
Couverture maladie universelle
CMU-c Couverture maladie universelle complmentaire
CNAMTS Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris
CNLE
COG
CPAM
Conseil national des politiques de lutte contre la pauvret et lexclusion sociale
Convention dobjectifs et de gestion
Caisse primaire dassurance maladie
CPOM
CSAPA
CUCS
DDASS
DGS
DGOS
DPC
DREES
DRJ SCS
DSS
FNARS
HALDE
HCAAM
Contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens
Centres de soins, daccompagnement et de prvention en addictologie
Contrat urbain de cohsion sociale
Direction dpartementale de laction sanitaire et sociale
Direction gnrale de la sant
Direction gnrale de loffre de soins
Dveloppement professionnel continu
Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques
Direction rgionale de la jeunesse, des sports et de la cohsion sociale
Direction de la scurit sociale
Fdration nationale des associations daccueil et de rinsertion sociale
Haute autorit de lutte contre les discriminations et pour lgalit
Haut conseil pour lavenir de lassurance maladie
IGAS Inspection gnrale des affaires sociales
IGF Inspection gnrale des finances
IRDES Institut de recherche et documentation en conomie de la sant
LFSS
LHSS
Loi de financement de la scurit sociale
Lit halte soins sant
MGEN
MIGAC
Mutuelle gnrale de lducation nationale
Mission dintrt gnral et aide la contractualisation
NMR Nouveaux modes de rmunration
ODENORE Observatoire du non recours aux droits
PASS Permanence daccs aux soins de sant
PMI
PRAPS
Protection maternelle et infantile
Programme rgional daccs la prvention et aux soins
PRS Projet rgional de sant
PSRS
RNCPS
Plan stratgique rgional de sant
Rpertoire national commun de la protection sociale
RSA Revenu de solidarit active
RSI Rgime social des indpendants
SDF
SPIP
Sans domicile fixe
Services pnitentiaires dinsertion et de probation
130

SGMAP Secrtariat gnral pour la modernisation de laction publique
SMPR
SROMS
UCSA
UNCCAS
Service mdico-psychiatrique rgional
Schma rgional dorganisation mdico-sociale
Unit de consultations et de soins ambulatoires
Union nationale des centres communaux daction sociale
UNOCAM Union des organismes complmentaires dassurance maladie
URSSAF
ZUS
Union de recouvrement des cotisations de scurit sociale et allocations familiales
Zone urbaine sensible

M
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