BAB I PENDAHULUAN

Latar Belakang Masalah Pada kehidupan sering diketemukan suatu karies gigi dalam mulut setiap orang. Karies gigi merupakan salah satu masalah kesehatan gigi dan mulut. Dalam hal ini sesuai dengan suatu survey kesehatan gigi yang dilakukan pada Direktorat Kesehatan Gigi yang menyatakan bahwa indeks D.M.F untuk anak usia 12 tahun < 3. Karies gigi merupakan kelainan multifaktorial yang dimulai dengan suatu demineralisasi email gigi, dimana berlangsung lama yang akan menyebabkan kelainan pulpa berupa pulpitis dan nekrosis pulpa. Setiap orang memiliki suatu variasi bentuk akar yang berbeda dan jumlahnya berpengaruh langsung pada konfigurasi saluran akar gigi. Variasi yang terdapat pada molar pertama bawah dengan tiga akar. Molar pertama bawah biasanya mempunyai dua akar mesial dan distal. Pada akar distal biasanya lebih kecil dan lebih bulat daripada mesial. Molar berakar dua biasanya mempunyai konfigurasi tiga saluran dan panjang rata-rata 21 mm. Kedua saluran terletak pada akar mesial dan satu pada distal. Perawatan endodontik dapat didefinisikan sebagai perawatan atau tindakan yang diambil untuk mempertahankan suatu gigi vital, gigi non vital. Tujuan suatu perawatan pulpa gigi untuk mempertahankan gigi tersebut. Dalam perawatan endodontik dikenal Triad Endodontic Treatment yaitu tiga tahap pokok peratawatan endodontik, yang terdiri dari preparasi, tahap sterilisasi dan tahap pengisian saluran akar. Dalam perawatan endodontik hal yang paling penting untuk diperhatikan adalah menghilangkan dengan sempurna debris dan desinfeksi saluran akar, karena salah satu faktor yang sangat menentukan dalam keberhasilan perawatan saluran akar

ialah steril. Untuk membantu menghilangkan jaringan debris dan disinfeksi saluran akar dapat dilakukan dengan cara irigasi dengan menggunakan larutan irigasi. Larutan irigasi yang digunakan adalah yang dapat membunuh suatu bakteri, melarutkan zat organik maupun zan anorganik, dan tidak mengiritasi jaringan periapikal. Tujuan utama dilakukan irigasi saluran akar selama dan sesudah dilakukan preparasi biomekanik adalah untuk mengeluarkan debris yang lepas dan menghilangkan secara kimiawi zat-zat organik dan anorganik dari saluran akar. Banyak terdapat jenis larutan irigasi yang dapat digunakan dalam perawatan endodontik fungsi untuk mendapatkan aspek kimiawi pada saat pembersihan saluran akar gigi. Salah satu larutan irigasi yang banyak digunakan sampai saat ini adalah NaOCL karena memliki keuntungan dalam membunuh bakteri, dapat melarutkan zat-zat organik dari saluran akar gigi dan dapat melarutkan jaringan pulpa. Tetapi NaOCL tidak dapat melarutkan smear layer (zat anorganik) sebagai hasil instrumentasi saluran akar. Untuk dapat menghilangkan smear layer dapat digunakan kelator seperti ethylenediamine tetraacetate (EDTA) & asam sitrat. EDTA sering digunakan dalam perawatan saluran akar, karena dapat bereaksi dengan ion kalsium yang terdapat dalam kristal hidroksiapatit dan membentuk kelat Ca-EDTA yang mudah larut dalam air sehingga dapat mengangkat atau membuang ion kalsium dari dentin maupun dari smear layer. Penggunaan EDTA yang lain adalah dapat digunakan untuk melebarkan dan membesarkan saluran akar yang kecil/buntu yang kadang dijumpai pada perawatan saluran akar, karena EDTA memiliki sifat melunakan dinding saluran akar, sehingga lebih mudah dilakukan preparasi. Rumusan Masalah Bagaimana cara penatalaksanaan pada saluran akar gigi molar pertama yang sempit?

Tujuan laporan kasus Tujuan adalah untuk memberi penjelasan cara penanggulangan perawatan saluran akar gigi molar yang sempit Manfaat laporan kasus Manfaat adalah untuk menambah ilmu kedokteran gigi terutama dibidang endodontik agar dapat melakukan suatu perawatan saluran akar dengan baik.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Karies gigi merupakan suatu penyakit gigi yang terdapat sebagian besar penduduk di dunia dan merupakan penyakit yang dapat dicegah. Sampai saat ini karies gigi masih merupakan penyakit utama dibidang kesehatan gigi dan mulut. Karies merupakan suatu penyakit yang menyerang jaringan keras gigi yaitu email, dentin, dan sementum yang disebabkan oleh karbohidrat yang diragikan.1 Karies adalah penyakit infeksius, dimana eliminasi dari karies tersebut harus dilaksanakan sebelum perawatan restorasi tetap dilakukan. Bakteri asam seperti S.Mutans dan Lactobacilli adalah suatu tanda indikatif dari aktivitas karies.2 Karies gigi mempunyai kedalaman lesi yang berbeda-beda (superficial, media, dan profunda). Diagnosa karies pun juga berbeda-beda dari reversible pulpitis, irreversible pulpitis sampai nekrosis pulpa. Diagnosa lesi karies mempengaruhi rencana perawatan. Jika karies gigi didiagnosa dengan nekrosis pulpa, maka perawatan yang akan dilaksanakan adalah perawatan saluran akar. Ada empat proses terjadinya karies gigi yaitu host, bakteri plak, substrat/diet, waktu. Bakteri dan waktu sangat berperan dalam pembentukan karies. Diet yang paling berperan sebagai faktor penyebabnya. Walaupun gigi sering berada di dalam lingkungan asam, karies tidak selalu berkembang karena lesi dari karies merupakan hasil reaksi yang dinamis dari demineralisasi dan remineralisasi, yang dipengaruhi dari faktor kariogenik dan protektif. Diet hanya merupakan sebagian besar dari proses karies. Pada saat gula dan karbohidrat tersebut berada di dalam mulu untuk waktu yang cukup lama, maka dengan adanya kuman streptococcus mutans di dalam mulut, gula dan karbohidrat tersebut akan di fermentasi untuk

mendapat energi. Di samping energi dihasilkan juga asam dan kemudian asam akan mendemineralisasi jaringan keras gigi maka dari itu terjadi karies pada gigi.3 Nekrosis pulpa adalah matinya pulpa. Dapat sebagian atau seluruhnya, tergantung pada apakah sebagian atau seluruh pulpa terlibat. Nekrosis meskipun akibat inflamasi dapat juga terjadi setelah injuri traumatik yang pulpanya rusak sebelum terjadi reaksi inflamasi. Nekrosis pulpa dapat disebabkan oleh injuri yang membahayakan pulpa seperti bakteri, trauma dan iritasi kimiawi.4 Nekrosis pulpa terjadi setelah pulpitis irreversible atau penyebab dari suatu trauma sehingga mengganggu suplai darah ke pulpa. Pada test elektrik pulpa tidak akan member respon, walaupun pada gigi posterior pulpa lebih dari satu saluran akar yang kemungkinan vital, hasil tes dapat memberi kesimpulan. Banyak kasus secara radiografi akan terlihat periadikular; radiolusen pada daerah periapikal akar distal di gigi molar distal. Pada penyakit pulpa telah menyebar pada jaringan periradikular apabila di palpasi dan perkusi memberi respon positive.5 Pasien dengan nekrosis pulpa harus segera dirawat karena kasus ini dapat menjadi akut dan lebih parah. Biasanya keadaan ini pertama kali ditemukan dalam foto periapikal selama pemeriksaan radiograf atau ketika ditemukan pembengkakan pada jaringan periapikal selama pemeriksaaan dengan jari (palpasi). Radiograf biasanya menujukkam area radiolusen berkisar dari kepadatan dari ligamen periodontal ke periapikal lesi yang luas. Jika apeks akar tertutup bukal plate tidak ada perubahan secara jelas pada periapikal. Gigi sudah tidak sensitif saat dilakukan perkusi, atau hanya sedikit sensitif, dan tidak memberikan respon pada tes vitalitas.6 Pada waktu melakukan irigasi dapat menggunakan NaOCL. Namun penggunaan NaOCL sendiri tidaklah cukup untuk memberikan pelumansan yang maksimal, karena itu digunakan bantuan pelumas dengan bahan EDTA. Pelumasan ini dapat dilakukanuntuk mencegah patahnya instrument. Disamping itu harus dihindari gerakan memutar penuh searah

jarum jam yang dapat mengakibatkan terjepitnya file dalam saluran akar sehingga sulit dikeluarkan dari dalam saluran akar. Pada hasil penelitian menunjukkan bahwa saat smear layer dihilangkan oleh EDTA, secara bersamaan pada tubula dentin yang terbuka. Namun tubula dentin ini lebih mudah terbuka pada gigi tetap muda, bila dibandingkan dengan gigi yang lebih tua. Pada saat pemakaian EDTA, waktu aplikasi sangat menentukan tingkat erosi dentin yang terjadi. Untuk meminiminalkan efek erosi ini, tindakan pencegahan yang dilakukan adalah dengan mengurangi waktu penggunaan EDTA pada pasien yang masih muda dan waktu yang digunakan dalam mengaplikasikan EDTA ini harus sesingkat mungkin. Pada perawatan endodontik kadang dijumpai gigi dengan saluran akar gigi yang sempit. Saluran akar yang sempit akan menyebabkan sulitnya dilakukan instrumentasi dengan alat endodontic. Untuk mengatasi ini dapat digunakan larutan EDTA. EDTA memiliki ciri khas yang dapat mengikat ion kalsium dari dentin membentuk Ca-EDTA yang mudah larut dalam air, sehingga dentin menjadi lunak dan mudah di preparasi. Kekurangan dari EDTA ialah sebagian larutan irigasi tidak dapat berdiri sendiri, karena EDTA tidak dapat melarutkan zat organik dan mempunyai kemampuan membunuh bakteri yang lebih lemah dari NaOCL. Menurut hasil penelitian, kombinasi EDTA dengan NaOCL dapat melarutkan dentin di daerah peritubular dan intertubular, penelitian menunjukkan efek terjadi karena NaOCL dapat melarutkan komponen organik dari dentin, dan EDTA dapat melarutkan komponen anorganik. Dalam penggunaan EDTA yang dikombinasi dengan NaOCL, smear layer dapat dibersihkan dengan sempurna hanya dalam waktu 1 menit. Apabila EDTA digunakan selama 10 menit, akan menyebabkan pengikisan yang berlebihan yang diikuti dengan larutan peritubular dan intertubuluar dentin. Oleh karena itu untuk mencegahnya maka EDTA tidak boleh digunakan lebih dari 1 menit.7

EDTA adalah bahan pengikat kalsium yang membantu pembersihan suatu smear layer. Smear layer komponen terdiri dari partikel dentin pada masa amorphous yang material organik di dalam dinding saluran akar sejalan dengan prosedur instrumentasi. Sodium hypochlorite tidak dapat mematikan debris dimana terdapat organisme bakteri.

BAB III LAPORAN KASUS

Pada tanggal 8 Maret 2013, Pasien wanita usia 29 tahun datang ke RSGM USAKTI dengan keinginan menambal gigi bawah kanan belakang yang berlubang karena suka terselip makanan pada waktu makan. Pasien mengatakan tidak adanya rasa nyeri dan rasa sakit pada waktu makan, minum air dingin dan air hangat. Pemeriksaan klinis gigi 46 karies mencapai pulpa non vital. Pemeriksaan sondasi (-), perkusi(-), chlor etil (-), druk(-),palpasi(-),goyang(-) dan tidak nyeri. Perubahan warna pada gigi tidak ada. Pada hasil pemeriksaan radiologi tidak diketemukan suatu kelainan di periapikal. Berdasarkan hasil pemeriksaan diagnosa pada gigi 46 adalah nekrosis pulpa. Dilakukan perawatan saluran akar non vital paga gigi 46. Rencana perawatan paska perawatan saluran akar adalah restorasi onlay. TAHAP PENATALAKSANAAN PERAWATAN GIGI 46 Kunjungan pertama Pada pertama datang melakukan pemeriksaan klinis, pemeriksaan radiografi dan memberi penjelasan kepada pasien rencana perawatan yang terbaik pada gigi yang di keluhkan sakit. Kemudian dilakukan penegakan diagnosis, rencana perawatan dan pengisian informed consent. Pada kunjungan pertama dilakukan membersihkan kalkulus dan stain pada sub dan supra gingival. Pada gigi 46 yang akan dilakukan perawatan saluran akar.

Foto klinis gigi 46

Foto rontgen gigi 46

Penatalaksanaan perawatan pertama pada gig 46 ialah menghilangkan jaringan karies/ infected dentin dan email yang tidak didukung dentin yang sehat dengan menggunakan round bur sampai tembus kamar pulpa. Preparasi intra korona dengan menggunakan endo access bur untuk melebarkan kamar pulpa sehingga terlihat orifis dengan jelas, dimana file dapat masuk dengan mudah tanpa merusak dasar kamar pulpa. Pada ruang pulpa dibersihkan dengan NaOCL 2,5% sebanyak kurang lebih 5 ml.

Foto setelah dilakukan pembuangan jaringan karies dan pembukaan kamar pulpa.

Kunjungan kedua Pada pasien ini gigi 46 ditemukan 4 saluran akar. Tindakan yang dilakukan pada gigi 46 adalah melakukan explorasi dan negoisasi saluran akan menggunakan K file no #8, #10, dan #15 dengan panjang kerja sementara yang dihitung dari foto periapikal awal untuk mendapatkan glide path. Preparasi 2/3 saluran akar dengan NiTi Hand Protaper file S1saluran akar bukal dan lingual dengan menggunakan hand protaper file S1 diusahakan sejauh mungkin hingga dirasakan ada resisten atau 2 mm lebih pendek dari file no 15 yang bisa masuk. Dengan putaran 3-4 kali file S1 ditarik keluar, saluran akar diirigasi dengan larutan NaOCL 2,5% sebanyak 5 ml. Jika file tidak bisa berputar lagi maka putar balik berlawanan jarum jam dan ditarik keluar. Saluran akar diirigasi dan jarum dibersihkan dari dentin debris. Lakukan pengukuran panjang kerja dengan K-File #15 dengan panjang kerja sementara kemudian dilakukan pembuatan foto periapikal. Setelah itu dilakukan pengukuran panjang kerja sebenarnya dengan menggunakan teknik Grossman dan Ingle didapatkan mesio bukal 17mm, mesio lingual 16mm, disto bukal 16mm, dan disto lingual 16mm. Lalu dikonfirmasi dengan Electric Apex Locator. Setelah didapat panjang kerja dilakukan tumpatan sementara dengan menggunakan fletcher dan zinc oxide eugenol.

Foto periapikal gigi 46 waktu pengukuran panjang kerja.

10

Kunjungan ketiga Melanjutkan tindakan perawatan saluran akar pada gigi 46. Terdapat 4 saluran akar, dilakukan preparasi pada bagian distal bukal, distal lingual, mesio bukal, dan mesio lingual. Tahap preparasi dengan teknik crown down: 1. Preparasi dengan file protaper #S1 2. Preparasi dengan file protaper #S2 3. Apical gauging dengan Kfile #15 4. Preparasi dengan file protaper #F1 5. Apical gauging dengan Kfile #20 6. Preparasi dengan file protaper #F2 7. Apical gauging dengan Kfile #25 Ditemukan saluran akar yang sempit. Setiap preparasi dibantu dengan menggunakan EDTA dan NaOCL 2,5% untuk mencegah ledge pada saluran akar gigi.

Kunjungan keempat Setelah preparasi selesai, saluran akar dikeringkan dengan paper point dan dilanjutkan dengan pemilihan gutta percha ProTaper sesuai file terakhir yang digunakan, yaitu F2, diukur sesuai panjang kerja. Pakai gutta percha jika dimasukkan sesuai panjang kerja dan ditekan ke

11

arah apical sampai ada hambatan. Gutta percha dimasukan dalam saluran akar sampai posisi yang tepat kemudian dilakukan foto periapikal. Saluran akar diirigasi dengan NaOCl 2,5% sebanyak 5 ml, dikeringkan dengan paper point dan diberi medikamen intrakanal Ca(OH)2 minimal selama 7 hari. Diberi kapas lalu tumpatan sementara.

Foto master point F2 Kunjungan kelima Pembuangan tumpatan sementara pada gigi 46. Apabila pasien tidak ada keluhan, dilakukan pembongkaran bahan medikamen intrakanal yaitu Ca(OH)2. Dilakukan pengisian saluran akar dengan guttap percha Protaper. Di irigasi dengan NaOCL. Lalu dikeringkan dengan menggunakan paper point. Guttap percha disterilkan terlebih dahulu dengan merendarm ke dalam larutan NaOCL 2,5% selama 60 detik lalu dikeringkan. Sealer dengan endometason dan ZnOxide Eugenol. Dinding saluran akar diulasi sealer dengan menggunakan jarum lentulo. Lalu masukin guttap percha sesuai panjang kerja. Panjang 1/3 bagian dari gutta percha Protaper diulasi sealer, kemudian dimasukkan ke dalam saluran akar sedikit rotasi sampai sesuai dengan panjang kerja. Pemotongan gutta percha pada 2mm dibawah orifis ke arah apikal. Setelah pemotongan dilakukan foto periapikal untuk melihat hasil pengisian. Apabila pengisian sudah bagus, dilakukan pemberian barrier dengan GIC. Letakkan kapas dan tumpat sementara.

12

Foto obturasi pada 4 saluran akar gigi 46

Foto pemotongan guttap percha 2mm dibawah orifis

Foto aplikasi GICbarrier

13

Kunjungan keenam Kontrol setelah pengisian saluran akar. Pemeriksaan klinis perkusi dan druk hasil negative. Pasien tidak mengeluhkan rasa sakit setelah pengisian.

14

BAB IV PEMBAHASAN

Perawatan endodontik ialah perawatan bagian dalam gigi atau perawatan saraf gigi, perawatan pulpa gigi, atau perawatan saluran akar gigi. Perawatan ini dibagi menjadi dua yaitu endodontik pada gigi vital dan gigi non-vital. Tujuan perawatan ini adalah mempertahankan kedudukan gigi selama mungkin di dalam rahang agar dapat berfungsi lagi. Untuk mencapai tujuan tersebut, maka semua bentuk iritasi dalam pulpa dihilangkan sehingga gigi dapat bertahan dalam lengkung rahang dengan dukungan jaringan periodonsium yang sehat.8 Dalam tahap pembersihan dan pembentukan saluran akar kesalahan yang paling banyak terjadi ialah terbentuknya ledge, terbentuknya saluran akar baru, perforasi akar, patahnya instrument dan hilangnya konstriksi apikal yang mengakibatkan keluarnya debris/cairan irigasi ke jaringan periapeks.9 Peenyebab terbentuknya ledge maupun saluran akar baru diantaranya adalah tidak diperolehnya akses lurus ke dalam saluran akar, terlalu berlebihnya pelebaran saluran akar yang berngkok serta saluran akar baru diantaranya adalah tidak diperolehnya akses lurus ke dalam saluran akar, terlalu berlebihnya pelebaran saluran akar yang bengkok serta hilangnya bentuk saluran akar asli karena tersumbatnya debris di dalam saluran akar region apeks. Dalam melakukan perawatan endodontik hal yang penting diperhatikan adalah menghilangkan dengan sempurna debris dan desinfeksi saluran akar, karena salah satu faktor yang sangat menentukan dalam keberhasilan perawatan saluran akar adalah sterilnya saluran akar sebelum dilakukan pengisian saluran akar. Untuk membantu menghilangkan debris dan desinfeksi saluran akar dilakukan dengan larutan irigasi. Salah satu larutan irigasi yang

15

banyak digunakan sampai saat ini adalah NaOCL akar gigi maupun dapat melarutkan jarinan pulpa.

karena memeliki keuntungan seperti

kemampuan yang tinggi dalam membunuh bakteri, dapat melarutkan zat organik dari saluran Pencegahan yang dapat dilakukan dengan pemeriksaan kelengkungan saluran akar dan menjaga panjang kerja tetap pada ketepatannya. Hal yang terpenting untuk menghindari terbentunya ledge.Akses yang lurus kea rah orifis saluran akar dapat dicapai selama preparasi akses, tetapi aksesibilitas ke daerah apikal hanya dapat dicapai dengan membetntukk saluran akar makin melebar ke arah korona(coronal flaring).10 Dalam penggunaanya EDTA tidak dapat berdiri sendiri karena EDTA hanya mempunyai kemampuan untuk melarutkan zar anorganik, namun EDTA tidak mampu melarutkan zat organik. Oleh karena itu EDTA 15% dikombinasikan dengan NaOCL untuk mendapatkan hasil yang lebih maksimal, karena kemampuan NaOCL dalam melarutkan zat organik dan kemampuannya yang tinggi untuk membunuh bakteri. Dalam penggunaan EDTA yang diaplikasikan terlalu lama dapat menimbulkan efek samping yaitu menyebabkan erosi dentin dari peritubular dan intertubular. Oleh karena itu untuk meminimalisasi efek ingin pengaplikasian EDTA yang paling bagus selama 1 menit.

16

BAB V KESIMPULAN

Dalam melakukan perawatan endodonti, preparasi saluran akar dilakukan secara mekanik dan juga secara kimiawi dengan memakai larutan irigasi untuk menghilangkan dengan sempurna debris dan desinfeksi saluran akar. Salah satu larutan irigasi adalah NaOCL karena memiliki kemampuan yang tinggi dalam melarutkan zat organik dari saluran akar gigi. Namun NaOCL tidak dapat melarutkan smear layer dari saluran akar, untuk mengatasi ini dapat digunakan kombinasi larutan irigasi NaOCL dengan EDTA. Perawatan endodontik dilakukan pada waktu pulpa menjadi nekrotik, dimana pulpa dari gigi tersebut akan kehilangan suplai darah dan saraf pulpa akan mati. Ketika pulpa menjadi nekrotik, pulpa tersebut akan kehilangan suplai darah dan saraf-saraf pulpa. Suatu keberhasilan perawatan saluran akar dapat mengembalikan fungsi dan perlindungan terhadap jaringan pendukung gigi.

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Kidd,E.A.,Joyston,B.,dan Duggal,B.1994.Diagnosis of secondary caries.Britsh Dental Journal. 176(4):135-139. 2. Devlin, H. 2006. Operative Dentistry: A Practical Guide to Recent Innovations. Ed. Ke-1. Springer, Germany. Hlm. 1-5. 3. Kidd,E.A.,Joyston,B.,dan Duggal,B.1993.The microbiological validation of assement of caries activity during cavity preparation.Britsh Dental Journal.27(5):402-208. 4. Grossman LI, Oliet S, Del Rio CE. 1995. Ilmu Endodontik Dalam Praktek (terj.). EGC: Jakarta. P. 82. 5. Bun San Chong.2010.Endodontics in Clinical Pratice.Elsevier Mosby Inc:St.Louis. 6. Weine,F.S.2004.Endodontic Therapy.Elsevier Mosby Inc:St.Louis. 7. Calt,S.dan Serper.A.2002.Time dependent effect of EDTA on dentine structures.J Endodontic.28:17-19. 8. Hafifah, E. 2006. Perawatan endodonti dan restorasi pasak. Indonesian Journal of Dentistry. 14: 79-83. 9. Glickman,G.N.,danDumsha,T.C.1997.Problems in canal cleaning and shaping.3rd.Problem Solving in Endodontics.St.Louis.91-121. 10. Gutmann,J.L.,danLovdahl,P.E.1997.Problems in locating and negotiating fine and calcified canals.3rd.Problems Solving in Endodontics.St.Louis.69-89.

18