La infeccin puerperal es una mutacion sptica, localizada o generalizada, que se produce en los primeros 15 das del puerperio como

consecuencia de las modificaciones y penetraciones que el embarazo y parto causan sobre el aparato genital.1 Aunque el trmino fiebre puerperal sigue siendo descrito en la literatura, ha perdido favor como categora diagnstica. En lugar de ello, la terminologa contempornea suele especificar: la forma clnica especfica de la infeccin, tal como endometritisinflamacin del revestimiento interior del tero, flebotrombosisinflamacin de las venas del tero, y la peritonitis o inflamacin de la membrana de revestimiento del abdomen; la severidad de la infeccin, bien sea relativa infeccin sin complicaciones y, posiblemente, la sepsis puerperal con riesgo para la vida de la madre. Mastiutis 1. Causas de la mastitis Las dos principales causas de la mastitis son la estasis de la leche y la infeccin. La estasis de la leche es habitualmente la causa primaria (67; 120) y sta puede acompaarse o progresar hacia la infeccin o no hacerlo. Gunther en 1958 (55) reconoci a partir de la observacin clnica que la mastitis resultaba del estancamiento de la leche dentro del pecho y que la extraccin eficaz de la leche conforme se produca poda prevenir en gran parte esta afeccin. Esta autora sugiri que la infeccin, cuando ocurra, no era primaria, sino que se produca a partir de la leche estancada, la cual proporcionaba un medio de cultivo para el crecimiento bacteriano. Thomsen y coautores aportaron en 1984 (161) pruebas adicionales de la importancia de la estasis de la leche. Contaron los leucocitos y las bacterias en la leche de mamas con signos clnicos de mastitis, y propusieron la siguiente clasificacin: estasis de leche inflamacin no infecciosa (o mastitis no infecciosa) mastitis infecciosa. Leucocitos < 10 de leche 3 Bacterias < 10 / ml de leche 3 Bacterias > 10 / ml de leche Estasis de leche 6 / ml Leucocitos > 10 de leche 6 / ml

Mastitis no infecciosa Mastitis infecciosa

6 3 En un estudio aleatorio controlado, encontraron que la estasis de la leche (<10 leucocitos y <10 6 bacterias) mejor slo con el amamantamiento continuado; la mastitis no infecciosa (>10 leucocitos y 3 <10 bacterias) requiri tratamiento mediante la extraccin adicional de la leche despus de la toma, 6 3 y la mastitis infecciosa (>10 leucocitos y > 10 bacterias) se trat eficazmente slo mediante la extraccin de la leche y antibiticos sistmicos. Sin la extraccin eficaz de la leche, fue ms probable que la mastitis no infecciosa progresara a mastitis infecciosa, y la mastitis infecciosa hacia la formacin de un absceso. Thomsen y colaboradores tambin relacionaron los recuentos de clulas y bacterias con los hallazgos clnicos, y encontraron que era imposible asegurar, a partir de los signos clnicos, si haba o no haba infeccin. 4. Estasis de la leche La estasis de la leche ocurre cuando la leche no se extrae del pecho eficazmente. Esto puede ocurrir cuando los pechos se ingurgitan precozmente despus del parto, o en cualquier momento cuando el nio no extrae la leche que se produce bien de una parte o de todo el pecho. Las causas incluyen mal agarre del nio al pecho, succin ineficaz, restriccin de la frecuencia o duracin de las tomas y bloqueo de los conductos lcteos. Otras situaciones que predisponen a la estasis

de la leche incluyen una sobreproduccin de leche (107), o el estar lactando a gemelos o a ms nios productos de partos mltiples (118).

4.1. mamaria

Ingurgitacin

Durante muchos aos se han hecho observaciones acerca de la conexin entre ingurgitacin mamaria (seccin 7.1) y mastitis, aunque ambas afecciones no siempre se distinguieron claramente. Histricamente, la fiebre de leche, caracterizada por hinchazn de los pechos y fiebre alta, se describi en el siglo XVIII. Ocurra alrededor del tercer da tras el parto, cuando la leche bajaba, y podra haber sido el resultado de la progresin de la ingurgitacin (45). James Nelson en 1753 advirti que este estado no ocurra cuando se pona a los nios al pecho inmediatamente despus del parto, evitando as la estasis de la leche (115). Tambin Naish en 1948 (114) describi la importancia capital de una extraccin precoz de la leche en los primeros estadios de la mastitis o congestin, para prevenir la progresin de la enfermedad y la formacin de un absceso. La autora observ que la succin del nio era la manera ms eficaz para extraer la leche.

4.2. Frecuencia tomas

de

las

En 1952, Illingworth y Stone demostraron formalmente en un estudio controlado que la incidencia de ingurgitacin era la mitad si los nios tenan acceso al pecho sin restricciones (69). A lo largo de los aos, otros autores tambin observaron que cuando se fijaba un horario para las tomas de pecho, la ingurgitacin, a menudo seguida por la mastitis y el fracaso de la lactancia, era ms comn (14; 73; 168). Posteriormente, otros autores (5; 8; 44; 49; 94; 100; 110; 139; 140) han descrito una asociacin entre la restriccin de la frecuencia o la duracin de las tomas y la mastitis. Muchas mujeres han experimentado que si pierden una toma, o si su hijo de repente comienza a dormir toda la noche y se incrementa el tiempo entre toma y toma, puede que aparezca la mastitis a continuacin (94; 139).

4.3. Agarre pecho

al

La importancia de un nio bien agarrado al pecho para que la extraccin de la leche sea eficaz fue reconocida por primera vez por Gunther (55). El proceso ha sido investigado y ampliamente descrito posteriormente (176) y ahora existen tcnicas clnicas bien desarrolladas y descritas por otros autores (42). El mal agarre como causa de extraccin ineficaz de leche se contempla actualmente como el principal factor predisponente para la mastitis (5; 44), La tcnica para asegurar un buen agarre se describe en el anexo 1 y en los materiales de capacitacin de la OMS y el UNICEF (178). A menudo se encuentran pezones fisurados o dolorosos en asociacin con mastitis. La causa ms comn de dolor y traumatismo del pezn es un mal agarre al pecho (177), as que ambas afecciones pueden ocurrir juntas en parte porque tienen el mismo origen mecnico. Tambin el

dolor del pezn puede conducir a evitar la alimentacin con el pecho afectado y as predisponer a la estasis de la leche y a la ingurgitacin (44). 4.4. Lado preferido y succin eficaz A partir de estudios acerca de qu pecho se afecta ms a menudo se derivan pruebas adicionales de que la causa subyacente de la mastitis es la estasis de la leche de origen mecnico (43; 71; 140). Se ha observado que muchas madres encuentran ms fcil ponerse al nio en un lado que en el otro y se sugiri que, en el lado que les fuese ms difcil, poda ocurrir ms probablemente un mal agarre responsable de la estasis de la leche y de la mastitis. Se supuso que esto estara relacionado con una madre diestra o zurda. Sin embargo, aunque se han llevado a cabo varios estudios acerca de la frecuencia con la que se afecta cada lado, no se han observado diferencias sistemticas o significativas. Entre el 37% y el 52% de los casos se afecta el pecho derecho y entre el 38% y el 57% el pecho izquierdo, habiendo mastitis bilateral en el 3% al 12%. Los hallazgos para el absceso mamario son similares (117). Inch y Fisher (71), sin embargo, advirtieron que el lado preferido por las mujeres para sostener a sus hijos no estaba relacionado necesariamente con su lateralidad (madre diestra o zurda). Estos autores registraron tanto la mano dominante como el lado preferido para sostener al nio de cada una de las mujeres que desarrollaron mastitis. No encontraron ninguna relacin entre la mano dominante y el lado afectado, pero en el 78% de los casos la mastitis se produjo en el pecho opuesto al lado preferido. Esto apoya la idea de que la causa subyacente de esta afeccin es probablemente mecnica. 4.5. Otros mecnicos factores

Se ha observado clnicamente que un frenillo corto interfiere con el agarre al pecho y produce grietas y fisuras en el pezn. Tambin puede reducir la eficiencia de la extraccin de la leche y predisponer a la mastitis (99; 101). En una maternidad en Italia, se observ que el uso de chupete o bibern y tetinas se asociaba con grietas del pezn en el momento del alta (21). El uso del chupete tambin puede asociarse con un mal agarre al pecho, ingurgitacin (138), y reduccin en la frecuencia y duracin del amamantamiento (164). De este modo, los chupetes pueden interferir con la extraccin de la leche y predisponer a la estasis de la leche. Las prendas ajustadas (26; 31; 44; 64; 74; 86; 92; 113) y la posicin para dormir en decbito prono (5) son otros factores mecnicos que se han observado en relacin con la mastitis y se han sugerido como causas posibles, aunque las pruebas son puramente anecdticas.

5. Infeccin 5.1. Microorganismos infectantes Los microorganismos encontrados habitualmente en las mastitis y en los abscesos mamarios son Staphylococcus aureus y Staph. albus coagulasa-positivos (74; 100; 102; 103; 117; 119; 120; 140; 170). A veces se han encontrado Escherichia coli (94; 161) y Streptococcus (-, - y no hemoltico) (82; 119; 120; 137; 147; 161), y este ltimo ha ido unido, en unos pocos casos, a infeccin estreptoccica neonatal (82). Raramente, se han identificado mastitis como complicacin de la fiebre tifoidea y otras infecciones por salmonelas (51; 146). Mycobacterium tuberculosis es otra causa rara de mastitis. En poblaciones donde la tuberculosis es endmica, puede encontrarse M. tuberculosis en alrededor del 1% de los casos de mastitis (56), asociada en algunos casos con amigdalitis tuberculosa en el nio. Se ha observado que Candida y Cryptococcus causan mastitis fngica (60; 123; 165) pero no Mycoplasma ni Clamydia (162). A menudo se encuentran bacterias en la leche de pechos asintomticos, tanto en pases industrializados (144) como en pases en desarrollo (184). El espectro bacteriano es a menudo muy similar al encontrado en la piel (74; 100; 119; 170). Marshall (100), por ejemplo, encontr Staph. epidermidis, difteroides, y estreptococos alfa-hemolticos y no hemolticos. Los estudios bacteriolgicos son por lo tanto complicados debido a la dificultad de impedir la contaminacin con bacterias de la piel (160). Aun recogiendo las muestras con tcnicas cuidadosas, slo el 50% de los cultivos de leche pueden ser estriles (109), mientras que el resto muestran recuentos de colonias normales de 0 a 2500 colonias por ml (183). As pues, la presencia de bacterias en la leche no necesariamente indica infeccin, incluso si no son contaminantes de la piel. Una manera de distinguir entre la infeccin y la simple colonizacin bacteriana de los conductos lcteos es buscar bacterias recubiertas con anticuerpos especficos. Como ocurre en la infeccin del tracto urinario, la presencia en la leche de bacterias recubiertas con inmunoglobulinas IgA e IgG demuestra que ha tenido lugar una reaccin inmune especfica frente a una infeccin (158; 160). Sin embargo, las tcnicas necesarias para tal investigacin no estn disponibles de forma rutinaria en muchas ocasiones. 5.2. Colonizacin bacteriana del nio y del pecho La colonizacin bacteriana del nio y del pecho es un proceso normal que tiene lugar poco despus del nacimiento. Tanto los conductos lcteos de la madre como la nasofaringe del nio se colonizan por diversos organismos, algunos de ellos potencialmente patgenos, tales como Staph. aureus (38). Sin embargo, su presencia no causa mastitis por s misma (38; 102; 183). Si una madre est en estrecho contacto con su hijo inmediatamente despus del parto, transfiere al nio sus propias cepas de microorganismos respiratorios y cutneos. Estos microorganismos crecen y se multiplican en el tubo digestivo, en la piel y en el tracto respiratorio del nio. Una vez que se establece una flora con estos microorganismos comensales, se inhibe el crecimiento de bacterias patgenas. Este proceso, conocido como interferencia bacteriana, se ha usado deliberadamente en medios clnicos para prevenir y controlar brotes infecciosos de formas ms virulentas de Staph. aureus (96;151). 9

As pues, adems de facilitar el amamantamiento y el vnculo, el contacto precoz piel con piel de una madre con su hijo y el alojamiento conjunto en la misma habitacin (rooming-in), son las maneras ms naturales y eficaces para prevenir la diseminacin de la infeccin, incluida la diseminacin de microorganismos responsables de mastitis. Se conoce desde hace tiempo que los nios que permanecen junto a sus madres tienen menores tasas de infeccin que aquellos que se mantienen en las salas cuna (108). Colbeck en 1949 sugiri que el factor aislado ms importante en la diseminacin de la infeccin era el nmero de nios por sala cuna. Incluso manifest que lo ideal sera que el nio permanezca con la madre (24). 5.3. Mastitis puerperal epidmica Los problemas pueden aparecer cuando primero el nio y despus la madre se exponen a microorganismos no familiares o virulentos. Es ms probable que esto ocurra en hospitales, a partir de infecciones cruzadas o del desarrollo de cepas resistentes (38; 49; 109). Entre los aos treinta y los sesenta ocurri frecuentemente una forma epidmica de mastitis puerperal en las salas cuna de los hospitales de pases industrializados (52; 74; 185). Durante este perodo, eran ms frecuentes los partos en los hospitales, no se promova la lactancia natural y justo acababa de comenzar la era antibitica. Se demostr repetidamente el papel predominante de las infecciones estafiloccicas y la transmisin entre el personal de las salas cuna, los nios y las madres (1; 24; 37; 109; 127; 135). Se ha considerado a la mastitis epidmica como una enfermedad adquirida en el hospital causada por cepas altamente virulentas de Staph. aureus resistente a la penicilina (52). Desde la llegada de los antibiticos y el uso de bactericidas ms poderosos para la limpieza de los hospitales se ha hecho ms rara (105); pero tambin se ha hecho ms rara desde que han estado menos extendidas las prcticas que favorecen la estasis de la leche, tales como la alimentacin mediante horarios restringidos y la interrupcin de la alimentacin de un pecho que tiene grietas en su pezn; y desde que los nios se alojan conjuntamente con sus madres en el hospital en lugar de permanecer en salas cuna. 5.4. Va de infeccin No est claro cmo la infeccin penetra en el pecho. Se han sugerido varias vas: a travs de los conductos galactforos al interior de un lbulo; por diseminacin hematgena; y a travs de una grieta en el pezn al sistema linftico periductal (18; 39; 52; 94; 137; 170). En presencia de mastitis se han observado grietas en el pezn con mucha frecuencia (41; 43; 71; 78; 100; 170). En un ensayo clnico aleatorio, prospectivo, Livingstone estudi los efectos del tratamiento antibitico de mujeres con grietas en el pezn a partir de las cuales se cultiv Staph. aureus. Esta autora encontr que las mujeres que fueron tratadas con un antibitico sistmico tuvieron 4 a 5 veces menos probabilidad de desarrollar mastitis que las mujeres que fueron tratadas con una preparacin tpica, o slo con correccin de la tcnica de lactancia (97). As, adems de la posibilidad de que la mastitis y las grietas ocurran juntas porque ambas pueden ser consecuencia de un mal agarre del nio al pecho, existe tambin la posibilidad de que una grieta proporcione un punto de entrada a la infeccin (101). Se ha observado a menudo una asociacin entre la infeccin del pezn por Candida y la mastitis, particularmente la mastitis recurrente (6; 60; 94). Ocasionalmente se han notificado mastitis por 10

Candida, particularmente en mujeres diabticas, pero es extremadamente rara (123). Es ms probable que las grietas en el pezn producidas por la candidiasis puedan proporcionar un punto de entrada para la infeccin bacteriana. Tambin es posible que, cuando los pezones estn daados y doloridos como resultado de la candidiasis, una mujer utilice su pecho menos eficazmente, producindose la estasis de la leche. Sin embargo, a menudo la candidiasis sucede al tratamiento antibitico, y puede ocurrir como consecuencia indirecta de la mastitis ms que actuando como factor predisponente. El ardor intenso que se produce durante y despus de las tomas en el pecho se atribuye a menudo a infeccin de los conductos mamarios por Candida, pero recientemente se ha identificado al Staph. aureus como patgeno en casos de dolor intenso as como de grietas en el pezn (97; 159). El dolor intenso podra deberse a la infeccin de los conductos mamarios, pero no est clara la existencia de alguna conexin con la mastitis. Muchas mujeres lactantes que tienen bacterias potencialmente patgenas en su piel o en su leche no desarrollan mastitis. Pero: Muchas mujeres que desarrollan mastitis no tienen microorganismos patgenos en su leche.

6. Factores predisponentes Se ha sugerido que hay varios factores que podran incrementar el riesgo de mastitis. Existen pruebas para algunos, pero la mayora son anecdticas. Su importancia es probablemente menor comparada con la que tiene la tcnica de amamantamiento: buen agarre y extraccin eficaz de la leche.

Edad Un estudio retrospectivo mostr que era ms probable que desarrollaran mastitis las mujeres de 21 a 35 aos que aquellas menores de 21 y mayores de 35 (78). Otro estudio restrospectivo mostr que las mujeres entre 30 y 34 aos tenan mayor incidencia de mastitis, incluso cuando se controlaron las variables paridad y trabajo a tiempo completo (81). Paridad En algunos estudios (43; 49; 74; 109) se ha encontrado que la primiparidad es un factor de riesgo, pero no en otros (48; 81). Episodios previos Hay pruebas sustanciales de que un primer episodio de mastitis predispone a la recurrencia (32; 43; 44; 48; 78; 109). En algunos estudios, del 40 al 54% de las 11

mujeres sufrieron uno o ms episodios previos. Esto pudo ser el resultado de una mala tcnica de lactancia no corregida.

12

Parto Las complicaciones del parto pueden incrementar el riesgo de mastitis (109), aunque el uso de oxitocina no lo incrementa (78). Nutricin A menudo se ha considerado que los factores nutricionales predisponen a la mastitis, incluyendo la ingesta elevada de sal, la ingesta elevada de grasa y la anemia, pero las pruebas no son concluyentes (5; 31; 105; 106; 171). Tambin se ha sugerido la deficiente nutricin, particularmente el estado de dficit de micronutrientes. Se sabe que los antioxidantes como la vitamina E, la vitamina A y el selenio reducen el riesgo de mastitis en los animales de las lecheras (149; 150). Un ensayo de suplementacin de micronutrientes en Tanzania encontr que el aceite de girasol, rico en vitamina E, redujo los signos de inflamacin mamaria, aunque la vitamina A del aceite de palma roja no lo hizo (46). Factores inmunitarios de la leche Los factores inmunitarios de la leche pueden proporcionar un mecanismo de defensa en el pecho. Un estudio en Gambia sugiri que cuando los niveles de estos factores estn bajos, la defensa efectiva puede reducirse, y aumentar el riesgo de mastitis recurrente (131). Estrs y fatiga A menudo se ha relacionado el estrs materno y la fatiga con la mastitis pero una vez ms existen pocas pruebas slidas (8; 31, 44; 94; 117; 140). Es probable que las mujeres que tienen dolor y fiebre se sientan cansadas y quieran descansar, pero no est claro si la fatiga es una de las causas de la mastitis. Trabajo fuera del hogar En un estudio retrospectivo realizado en 1991 por Kaufmann y Foxman (81), se encontr que el trabajo a tiempo completo fuera del hogar se asoci con un incremento en la incidencia de mastitis. La explicacin sugerida fue la estasis de la leche originada por los largos intervalos entre las tomas y la falta de tiempo para un vaciamiento adecuado de la leche. Factores locales del pecho No se ha demostrado que afecten la incidencia de la mastitis factores tales como el tipo de piel, la reaccin cutnea al sol, la alergia, los sarpullidos y la exposicin al fro. Es dudoso que algunos procedimientos, como el uso de cremas para el pezn, puedan prevenir la mastitis (21; 44; 78). No hay pruebas que apoyen la idea de que el tamao del pecho incremente el riesgo de mastitis. Traumatismos El traumatismo de los pechos producido por cualquier causa puede daar el tejido glandular y los conductos y esto podra conducir a la mastitis. Una posible causa que no debera pasarse por alto es la violencia domstica, la cual afecta a muchas mujeres en todas las sociedades y es probable que ocurra durante la lactancia (179).

13

7. Patologa y caractersticas clnicas 7.1. Ingurgitacin Desde el 3 al 6 da despus del parto, cuando normalmente la leche sube, los pechos pueden estar muy llenos. Esto es fisiolgico y se resuelve rpidamente mediante la succin eficaz y el vaciamiento de la leche por el nio. Sin embargo, esta situacin puede desembocar en ingurgitacin, y ambas afecciones se confunden a menudo. Con la ingurgitacin, el pecho est repleto tanto de leche como de lquido tisular. El drenaje venoso y linftico est obstruido, el flujo de leche obstaculizado y la presin en los conductos lcteos y en los alvolos aumenta. Los pechos se ponen hinchados y edematosos. Tanto en la pltora fisiolgica como en la ingurgitacin, se afecta habitualmente la totalidad de ambos pechos. Sin embargo, hay diferencias importantes (178): - Un pecho lleno se nota caliente, duro y firme. No est brillante, edematoso o enrojecido. Habitualmente, la leche fluye bien, y a veces gotea espontneamente. Al nio le resulta fcil succionar y vaciar la leche. Un pecho ingurgitado est agrandado, hinchado y doloroso. Puede estar brillante y edematoso con reas enrojecidas difusas. El pezn puede estar estirado y aplanado. La leche a menudo no fluye fcilmente y puede ser difcil para el nio agarrarse al pecho para succionar hasta que se reduce la hinchazn. Las mujeres a veces tienen fiebre. Sin embargo, habitualmente la fiebre cede en 24 horas.

7.2. bloqueado

Conducto

La estasis de leche localizada, que afecta a una parte del pecho tal como un lbulo, se denomina a menudo conducto bloqueado. Otros trminos usados a veces son ingurgitacin mamaria focal, pecho cocido o conducto obstruido (91). Se supone que la afeccin es debida a una obstruccin slida, pero puede deberse simplemente a un vaciamiento ineficaz de la leche de esa parte del pecho. Los signos clnicos son una masa dolorosa en un pecho, a menudo con enrojecimiento de la piel en esa zona. Slo se afecta parte de un pecho. Habitualmente las mujeres no tienen fiebre y se encuentran bien. Algunas mujeres con un conducto bloqueado refieren la presencia de partculas de material en su leche extrada. En este caso puede que realmente haya obstruccin de un conducto lcteo (86; 105; 119; 140). Los sntomas ceden rpidamente cuando se exprime el material de partculas slidas, y la leche se libera de la zona del pecho afectada. Se piensa que los grnulos que pueden encontrarse en la leche acumulada se forman a partir de una mezcla de casena y otros materiales endurecidos por sales que contienen calcio (16; 27). Tambin se expulsa a veces de conductos aparentemente bloqueados, un material graso o filamentoso, a veces marrn o verdoso, y se produce un alivio de los sntomas (53; 91; 152). Una afeccin relacionada es la aparicin de una mota blanca en la punta del pezn, habitualmente de alrededor de 1 mm de dimetro, la cual est asociada con un conducto

14

bloqueado (3; 17; 98). La mota blanca puede ser extremadamente dolorosa durante la succin. La obstruccin se alivia rpidamente cuando se elimina la mota blanca, por ejemplo con una aguja estril o friccionando con una gasa. Se cree que la mota blanca se debe a un sobrecrecimiento del epitelio (formando una ampolla) o a la acumulacin de un material en partculas o graso. Otra afeccin relacionada poco comn es el galactocele (94). Un galactocele es un quiste relleno de leche, que se cree que se desarrolla a partir de un conducto bloqueado. Se presenta como una hinchazn redondeada y tersa en el pecho, al principio rellena de leche pura, y posteriormente de un material cremoso ms denso conforme se absorbe el lquido. Cuando se presiona la hinchazn, puede salir un lquido lechoso por el pezn. El diagnstico puede hacerse mediante aspiracin o ecografa. Puede aspirarse la leche, pero habitualmente el quiste se llena de nuevo despus de algunos das, y se requieren aspiraciones repetidas. El galactocele puede extirparse quirrgicamente bajo anestesia local. No debe interrumpirse la lactancia materna. 7.3. Mastitis infecciosa no

Cuando no se vaca la leche de parte o de todo el pecho, la produccin de leche disminuye y eventualmente cesa. Sin embargo, este proceso tarda algunos das y puede no completarse hasta pasadas 2-3 semanas. Entre tanto, la leche acumulada puede originar una respuesta inflamatoria (8; 55; 94; 160; 161; 162). La leche normalmente contiene citoquinas, tanto inflamatorias como antiinflamatorias. Se cree que las citoquinas antiinflamatorias y otros factores protegen al nio (34; 153), pero las citoquinas inflamatorias, tales como la interleuquina-8 (IL-8), pueden ser ms importantes para proteger al pecho de la infeccin. Durante la mastitis se ha encontrado un aumento de los niveles de IL-8 en el pecho, y es un signo de que est ocurriendo una respuesta inflamatoria (46; 175). Como parte de la respuesta inflamatoria, los espacios intercelulares, como son las uniones hermticas entre las clulas secretoras de leche de los alvolos mamarios, se abren, permitiendo que sustancias del plasma pasen a la leche, particularmente inmunoprotenas y sodio. Al mismo tiempo, el aumento de la presin de la leche en los conductos y alvolos puede forzar el paso de sustancias de la leche al tejido circundante. Las citoquinas de la leche pueden inducir una respuesta inflamatoria en el tejido circundante, y tambin es posible que otros componentes induzcan una reaccin antignica. La inflamacin es la responsable de los signos y sntomas de la mastitis. Parte del pecho est doloroso, enrojecido, hinchado y endurecido. Habitualmente, slo se afecta un pecho. La mujer a menudo tiene fiebre y se siente enferma. Sin embargo, en dos estudios se observ que entre un tercio y la mitad de las mujeres con mastitis slo tienen signos locales (7; 20). La apertura de los espacios intercelulares produce cambios en la composicin de la leche. Los niveles de sodio y cloro aumentan, y los niveles de lactosa y potasio disminuyen (102; 126; 132). El sabor de la leche cambia: se hace ms salada y menos dulce. Habitualmente el sabor salado es slo temporal, y dura alrededor de una semana (131). A veces continua utilizndose poco el pecho y la estasis de la leche y la alteracin de su sabor persisten. Esto ha sido descrito como disfuncin mamaria 15

crnica unilateral (25). Sin embargo, la afeccin es reversible y despus del siguiente embarazo habitualmente el pecho afectado recobra su funcin normal (130). 7.4. Factores inmunitarios en la leche Normalmente la leche contiene numerosos factores protectores incluyendo IgA secretoria, lactoferrina, lisozima y C3 (un componente del complemento), as como leucocitos (131; 160). Aunque habitualmente se presta ms atencin a su importancia para la salud del nio, tambin pueden ayudar a proteger el pecho de la infeccin, al prevenir que el Staph. aureus llegue a establecerse (174). Han demostrado ser un importante mecanismo de defensa en la glndula mamaria bovina (125). El C3 y la IgA estimulan la fagocitosis del Staph. aureus por los leucocitos en la leche (13), y la lactoferrina aumenta la adhesin de los leucocitos al tejido en el lugar de la inflamacin (124). Como parte de la respuesta inflamatoria, entran en la leche inmunoprotenas adicionales del suero y mayor nmero de leucocitos (161). En Gambia se observ que las mujeres que experimentaron episodios repetidos de mastitis tenan niveles bajos de IgA, C3 y lactoferrina en su leche en comparacin con otras madres lactantes (131). Esto proporciona una prueba adicional de que estos factores constituyen un mecanismo de defensa, y de que cuando los niveles estn bajos, se reduce la defensa efectiva. Durante la involucin del pecho cuando se interrumpe la lactancia materna hay un aumento de los niveles de inmunoprotenas (58), y puede que protejan al pecho en este momento en el que la estasis de la leche podra permitir el crecimiento bacteriano. 7.5. subclnica Mastitis

Recientemente se ha descrito una afeccin llamada mastitis subclnica (46; 175). La mastitis subclnica se diagnostica a partir del hallazgo de una relacin sodio-potasio aumentada en la leche y un aumento de la concentracin de interleuquina-8 (IL-8), cuando no hay mastitis clnica. Se piensa que el aumento de los niveles de sodio e IL-8 indica que est ocurriendo una respuesta inflamatoria, a pesar de la ausencia de signos clnicos. Se ha encontrado que la mastitis subclnica es comn entre las mujeres en Bangladesh, Tanzania, Malawi y Sudfrica. Tambin se ha observado un aumento de la relacin sodio-potasio en la leche materna asociado con escasa ganancia ponderal de los nios (46; 111), y cuando se dan al nio alimentos suplementarios, o cuando el nmero de tomas est disminuido, de manera que la produccin de leche es menor de 400 ml al da (116). Esto sugiere que la mastitis subclnica puede estar asociada con un vaciamiento inadecuado de la leche, lo cual podra ser bastante comn en aquellas situaciones. Morton en 1994 observ que proporcionar una orientacin experta a las madres de nios de ms de un mes de edad, incluido el ayudarles con el agarre del nio al pecho, se asociaba con una mejora de la lactacin y una reduccin de los niveles de sodio elevados en la leche materna (111). La mastitis subclnica tambin se asocia, en mujeres VIH-positivas, con un aumento de la carga de VIH en la leche materna, y podra ser responsable de mayores tasas de transmisin vertical (madre-hijo) del VIH (148; 149; 150; 175). Se ha observado una tasa de transmisin vertical del VIH 20 veces mayor cuando existe mastitis clnica 16

(76).

17

7.6. infecciosa

Mastitis

La mastitis infecciosa se produce si no se resuelve la estasis de la leche y se vence la proteccin proporcionada por los factores inmunitarios de la leche y por la respuesta inflamatoria. La leche humana fresca no es habitualmente un medio adecuado para el crecimiento bacteriano (4; 90; 121; 128) y para que ocurra la infeccin deben existir condiciones que impidan al pecho destruir y eliminar bacterias. Podra esperarse que la direccin natural del flujo de leche a lo largo de los conductos, cuando se extrae eficazmente, eliminase cualquier organismo hacia el exterior del pecho. El vaciamiento ineficaz de la leche, que conduce a la acumulacin de sta, crea las condiciones favorables para el crecimiento bacteriano y permite que se superen los procesos antiinfecciosos. Los signos y sntomas de la mastitis infecciosa son, como ya se discuti antes, imposibles de distinguir de la mastitis no infecciosa. Habitualmente, solo est afectado un pecho y parte de l se pone rojo, doloroso, hinchado y endurecido, y puede haber sntomas generales de fiebre y malestar. Una grieta en el pezn puede ser un signo acompaante. La mastitis infecciosa ha sido clasificada por diferentes autores de varias maneras. Primero, segn su localizacin: mastitis superficial que se produce en la dermis y mastitis intramamaria que se localiza en el mismo tejido glandular (parenquimatosa) o en el tejido conectivo del pecho (intersticial). Segundo, segn su patrn epidemiolgico: epidmica o espordica. Se han hecho intentos para unir ambas clasificaciones, como se refleja en el cuadro contiguo, pero su utilidad no est clara (11; 48; 52; 55; 94).

Mastitis infecciosa intramamaria Clasificacin parenquimatosa Localizacin: Denominacin: Sntomas: Presencia de pus: Modo de infeccin: intersticial

tejido glandular tejido conectivo adenitis localizados y menos graves a veces epidmica celulitis diseminados y ms graves no espordica

Los recuentos celulares y de colonias bacterianas son tiles para distinguir la mastitis infecciosa de la no infecciosa. Los cultivos de la leche materna pueden ayudar a determinar el organismo infectante, si hay alguno, y su sensibilidad antibitica (102). Si no es posible hacer un cultivo de forma rutinaria, puede hacerse selectivamente: - para casos adquiridos en el hospital, o graves o inusuales; - si no hay respuesta a los antibiticos en los dos primeros das; - si hay mastitis recurrente;

18

La mastitis recurrente puede ser debida a un retraso en el tratamiento, a un tratamiento inadecuado de la afeccin inicial (71) o a una mala tcnica de lactancia no corregida. A veces la recurrencia se ha asociado con candidiasis (seccin 5.4). En ocasiones existe una afeccin mamaria subyacente que origina persistentemente un mal drenaje de parte de un pecho, tal como una malformacin ductal, un quiste o un tumor, las cuales deberan identificarse y tratarse convenientemente (94; 122). Estas afecciones no se discutirn en esta revisin. 7.7. Absceso mamario El pecho que est lactando, como cualquier otro tejido infectado, circuncribe la infeccin mediante la formacin de una barrera de tejido de granulacin alrededor de ella. Esta se convierte en la cpsula del absceso, el cual se llena de pus (137). Hay una hinchazn intensamente dolorosa, con enrojecimiento, calor y edema de la piel que lo recubre. En los casos desatendidos la hinchazn puede ser fluctuante, con decoloracin y necrosis de la piel. Puede haber fiebre o no haberla (11; 62; 67; 77; 117). Para confirmar el diagnstico, puede aspirarse pus mediante una jeringuilla con aguja gruesa. Debe hacerse el diagnstico diferencial del absceso mamario con el galactocele (vase la seccin 7.2), el fibroadenoma y el carcinoma. Estas afecciones no se discuten en esta revisin.

8.6. Control de la infeccin As como el manejo adecuado de la lactancia al pecho es fundamental para la prevencin de la mastitis, tambin es importante reducir el riesgo de infeccin, especialmente en el ambiente hospitalario. Es necesario el lavado completo y frecuente de las manos tanto por los agentes de salud como por las madres (88). Los agentes de salud deberan lavarse las manos despus de cada contacto con una madre o con un nio, o con cualquier fuente posible de microorganismos patgenos. El jabn corriente es adecuado para eliminar microorganismos de las superficies, pero para los agentes de salud que tienen contacto frecuente con fluidos corporales, es ms eficaz para el lavado de las manos un producto antimicrobiano, procurando que est en contacto con la piel durante al menos 10 segundos por lavado (89). Peters mostr que la desinfeccin adicional de las manos en la cabecera de la cama de las madres lactantes en el hospital redujo la incidencia de mastitis del 2,8% al 0,66% (127). El contacto precoz piel con piel, seguido del alojamiento conjunto del nio con su madre tambin son importantes maneras de reducir las infecciones hospitalarias, como se coment en la seccin 5.3. Se han propuesto otras medidas y productos, pero no hay evidencia de su eficacia. stos incluyen el masaje del pecho, lociones, ungentos y aerosoles, tales como locin brica, Dettol al 2,5%, ungento de penicilina y clorhexidina (0,2%) y aerosol de clorhexidina (12; 22; 61; 62; 68; 70; 19

. Tratamiento Para el tratamiento de cualquiera de las afecciones comentadas, es necesario: 1. Tomar la historia a la madre, para ver si hay alguna causa obvia de sus dificultades, o factores predisponentes; 2. Observar una toma de pecho, y evaluar si su tcnica y el agarre del nio al pecho son satisfactorios, y cmo podran mejorarse. Endometriosis La endometritis se refiere a la infeccin del endometrio o decidua, con potencial extensin al miometrio y al tejido parameterial. La endometritis posparto es una complicacin infecciosa puerperal frecuente, junto a la infeccin urinaria y la mastitis. PATOGNESIS. En la mayora de los casos, la infeccin es polimicrobiana ascendente, con bacterias aerobias y anaerobias de la flora vaginal normal, sin embargo existen varios factores que parecen proteger contra la infeccin franca de la va genital: la acidez vaginal, el moco cervical espeso y las inmunoglobulinas maternas. Durante el trabajo de parto y sobre todo despus de la ruptura de membranas, estos mecanismos se alteran, facilitndose la penetracin de bacterias en la cavidad uterina y las contracciones contribuyen a diseminarlas. El hecho de que la enfermedad se exprese o no clnicamente depende de la presencia de factores predisponentes, duracin de la contaminacin uterina y tipo y nmero de bacterias inoculadas. La necrosis decidual y otros productos como los loquios, promueven la proliferacin de bacterias anaerobias.

20

FACTORES DE RIESGO. Tradicionalmente han sido considerados los siguientes: Cesrea: Es el factor mas importante tanto en frecuencia como en severidad; comparado con pacientes en quienes ha ocurrido parto vaginal, el riesgo se aumenta hasta treinta veces y segn la poblacin puede ocurrir hasta en el 51 % de los casos. El riesgo de bacteremia, abscesos, evisceracin y trombosis sptica plvica tambin se aumenta. Trabajo de parto prolongado y ruptura prematura de membranas (RPM): El trabajo de parto prolongado est relacionado con mas tactos vaginales, distocia de presentacin, mayor probabilidad de cesrea o instrumentacin del parto. Numerosos estudios soportan la ntima relacin entre la RPM y la infeccin puerperal, as como el riesgo aumentado cuando el parto ocurre por cesrea. Estado socioeconmico: Muchos reportes indican que las pacientes de estratos socioeconmicos bajos tienen mayor ndice de infeccin puerperal que las de estratos ms altos, especialmente cuando concurren otros factores de riesgo como la ruptura prematura de membranas y la cesrea; esto podra explicarse por las diferencias en la flora, la higiene, la nutricin y la inhibicin bacteriana del lquido amnitico. Nmero de tactos vaginales: Aunque es difcil cuantificar el nmero exacto de exploraciones vaginales que tiene incidencia sobre la infeccin, se ha mencionado que cuando excede de cinco, incrementa el riesgo de manera directa; usando un estudio multivariado Gibbs desde hace veinte aos lo encontr como factor de riesgo definitivo. Monitoreo fetal interno: Es controversial y algunos autores lo involucran de manera directa; otros como Gibbs y Newton le dan escasa o nula importancia. Otros factores de riesgo: El trabajo de parto distcico, la anemia y la obesidad como marcadores de estado nutricional, la infeccin preexistente intraamnitica, la vaginosis bacteriana y el trabajo de parto pretrmino tambin han sido relacionados directamente. ETIOLOGA. La mayora de los casos de endometritis son de naturaleza polimicrobiana, y se originan en una infeccin ascendente de los microorganismos de la flora vaginal residente. Se puede encontrar una mezcla de microorganismos aerobios y anaerobios, Gram positivos y Gram negativos. Pueden identificarse enterococos en un 25% de las mujeres que han recibido profilaxis con cefalosporinas, sin embargo, su papel preciso en el desarrollo de la endometritis es an incierto. El anaerobio predominantemente aislado es el Bacteroides bivius, aunque tambin se ha implicado al mycoplasma genital y a la Clamydia en la fisiopatologa de la endometritis, sin haberse establecido an claramente su rol en este tipo de infecciones. Los patgenos bacterianos ms comunes son los Streptococos del grupo B, Streptococos anaerobios, bacilos aerobios Gram-negativos (predominantemente E coli, K pneumoniae y Proteus especies), y bacilos Gram-negativos anaerobios (principalmente Bacteroides y Prevotella especies), C trachomatis no es una causa comn de endometritis puerperal temprana, pero se ha encontrado implicada en la infeccin tarda. TRATAMIENTO.La combinacin de clindamicina ms un aminoglucsido como la gentamicina ha sido bien probada, es efectiva y segura en el manejo de endometritis posparto, considerado a esta asociacin desde hace una dcada como el estndar de oro con relativamente pocos fracasos y efectos colaterales. Existe controversia entre la dosificacin nica o mltiple de los aminoglucsidos.

21

Prevotella especies), C trachomatis no es una causa comn de endometritis puerperal temprana, pero se ha encontrado implicada en la infeccin tarda. Otros antibiticos como las penicilinas o cefalosporinas de generaciones nuevas con o sin inhibidores de betalactamasas, tienen espectro parecido a la combinacin clindamicina gentamicina y parecen tener tasas de curacin similares con menos efectos colaterales pero su elevado costo limita su uso, utilizndose como de segunda eleccin en combinacin con el metronidazol. Debe mantenerse el tratamiento antimicrobiano intrahospitalario por 48 horas despus de que el paciente est afebril y luego es posible continuar el manejo ambulatorio. Los esquemas de tratamiento antibitico para tratamiento intrahospitalario recomendados para el Hospital El Tunal son: Primera lnea: Clindamicina 600 mg. intravenoso cada 8 horas + Gentamicina 240 mg. al da intravenoso en dosis nica. Segunda lnea: Ceftriaxona 1 g intravenoso cada 12 horas + Metronidazol 500 mg. intravenoso cada 8 horas. Adicionalmente, debe utilizarse oxitocina, sobretodo cuando se realiza revisin de cavidad; algunos prefieren usar el termino legrado ginecolgico para describir el uso tendiente a expulsar el contenido endometrial. S no hay mejora en 48 a 72horas debe pensarse en: Un patgeno no cubierto o resistencia al esquema, lo cual es muy raro. Un absceso plvico, en el caso de cesrea. Tromboflebitis sptica plvica. Miometritis que hace necesario el tratamiento quirrgico. Foco no ginecolgico. Fiebre por medicamentos.

PREVENCIN. Vigilancia Epidemiolgica y el servicio de Ginecologa prevencin de casos de endometritis: Realizacin de control prenatal regular. Educacin a la paciente durante el control prenatal sobre las enfermedades de transmisin sexual, la ruptura prematura de membranas y el trabajo de parto pretrmino. Disear y/o aplicar procesos y procedimientos estandarizados, para la atencin del parto y la cesrea. Educacin peridica al recurso humano de ginecologa, sobre prevencin de endometritis. Para el parto y la cesrea, se debe realizar lavado de manos quirrgico durante 5 minutos el primer lavado del da y 3 minutos los siguientes, siempre y cuando no haya contaminacin, de preferencia con jabn quirrgico, con principio activo a base de clorhexidina. Antes de entrar en contacto con cualquier paciente, se debe realizar lavado de manos clnico (30 segundos) y despus del contacto. Sanitizacin de las manos, con el uso de alcohol glicerinado. cuando estas estn visiblemente limpias y no han sido contaminadas con fluidos corporales, secreciones o excreciones. Aplicacin de las precauciones de aislamiento en las pacientes del servicio de ginecologa y obstetricia que lo requieran. Realizacin del mnimo necesario de tactos vaginales, para la monitorizacin del trabajo de recomiendan como medidas de

22

parto.

23

Racionalizacin al mnimo necesario de la instrumentacin del parto. Notificacin de riesgos para endometritis a vigilancia epidemiolgica, para su evaluacin y correccin inmediata, as como la notificacin de los casos diagnosticados de infeccin adquirida en el hospital, entre los que merecen especial atencin los de endometritis. Uso de tcnica asptica en todos los procedimientos relacionados con el seguimiento y atencin del parto. Uso de antibiticos profilcticos, papel que esta claro en la reduccin de endometritis poscesrea, particularmente en las pacientes con ruptura de membranas y trabajos de parto prolongados. El agente mas apropiado para la profilaxis es una cefalosporina de primera generacin, de espectro limitado como la cefazolina. En el Hospital El Tunal E.S.E se recomienda como profilaxis cefazolina 1 g va intravenosa, despus de que se pinza el cordn umbilical. Difusin de la informacin a la comunidad hospitalaria por parte de vigilancia epidemiolgica, sobre el nmero, las tasas y los ndices de infeccin adquirida en el hospital, y en forma especfica sobre las endometritis, a quienes trabajan en el rea de ginecologa y obstetricia. Trabajo en equipo: El trabajo en equipo permite compartir recursos, fortalezas y riesgos para lograr con eficiencia, eficacia y efectividad, la consecucin de los objetivos propuestos. Es importante que la especialidad de ginecologa, la coordinacin de salas de ciruga, la subgerencia cientfica, la subgerencia administrativa, el laboratorio clnico y vigilancia epidemiolgica, anen esfuerzos y trabajen en equipo para detectar riesgos y controlar los casos de endometritis. Se propone el fijar unos lmites de endometritis a no superar (por ejemplo: para endometritis pos cesrea, menos del 1% y para endometritis posparto, menos del 0,73%), adelantar estrategias de cumplimiento, procesos de autocontrol, control por terceros y evaluacin del cumplimiento. Control y autocontrol: se debe establecer mecanismos de control y autocontrol, dirigidos a sustentar la planeacin de las acciones anteriormente descritas, lo cual garantizar el xito y la permanencia de las medidas adoptadas.

Sntomas Hinchazn o distensin abdominal Sangrado vaginal anormal Flujo vaginal anormal Molestia con la defecacin (se puede presentar estreimiento) Fiebre: 100 F (38 C) a 104 F (40 C) Malestar general, inquietud o sensacin de enfermedad (malestar) Dolor plvico o dolor abdominal bajo (dolor uterino)

24