REVISTA DE ESPECIALIDADES MDICO-QUIRRGICAS

rgano oficial de difusin cientfica del ISSSTE

VOLUMEN 15 NMERO 2 ABRIL-JUNIO 2O1O

EDITORIAL 49 Algunas opiniones en torno a la resistencia bacteriana Carlos FAmhile Cuevas

ARTCULOS ORIGINALES Abordaje lateral directo, una buena opcin en reemplazo total de cadera. Experiencia en el Hospital Regional General Ignacio Zaragoza Ascensin Bentez Romero, Luis Alberto Prez Mndez, Carlos Meja Rehenes Perfil gerencia! de los directivas de los servicios de salud Mara Guadalupe Rtelas Gonzlez, Blanca Pelcastiv Villafiierte Frecuencia del polimorfismo gentico Xbal de la apolipoprotena B-IO en pacientes sinaloenses con litiasis vesicular. Estudio comparativo Jaime Alberto Snchez Cun, Rosala Ramos Payan, Ana Berha rimo Cbrales, Elsa Mari bel Aguilar Medina, Benjamn Quintero Garca, Samuel Tnijillo Bracamontes Caractersticas de la actividad sexual de los adultos mayores y su relacin con su calidad de vida Rosa Mara Guadarrama, Mara Catalina Ortiz Zaragoza, Yolanda del Carmen Moreno Castillo, Alberto Gonzlez Pedraza Aviles Tratamiento con micofenolato de mofetilo de la glomerulonefritis crnica corticorresistente en nios en el Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre (ISSSTE) Jorge Tomiliiih Lpez Hernndez, Rene Olalde Carmona, Pablo Eduardo Sen'io Monroy OS CLNICOS 87 92 97 Gran u lo matos is de Wegencr en nios: revisin a propsito de un caso Zarah Vega Reyna, Jacquen Hernndez Mendoza, Jos Fernando Huerta Romano, Moiss Salamanca Garca Enucleacin de un odontoma compuesto mandibular. Comunicacin de un caso clnico Diana Araceli Dvila Hernndez Textiloma. Comunicacin de un caso Oswaldo Crdenas Gutirrez, Antonio Rivera de la Vega, Leticia Domnguez Camocho, Rubicelia Espinal Brito

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ISSN: 16657330

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A todos los profesionales de la salud que laboran en el Instituto a participar en el

Tercer Encuentro Nacional de Investigacin Premio Nacional de Investigacin ISSSTE 2010

El Tercer Encuentro Nacional de Investigacin se llevar a cabo los das 4 y 5 de octubre de 2010 en la Ciudad de Mxico. El evento estar conformado por conferencias magistrales y la presentacin de los trabajos que concursaron para el premio. \l Premio Nacional de Investigacin se entregar durante la ceremonia de clausura del Encuentro y consistir en un reconocimiento cada rea de investigacin: 1er lugar 2 lugar 3er lugar
Bases para participaren el premio: El personal de salud que labora en las reas mdicas y paramdicas podr presentar trabajos de investigacin en cualquiera de las siguientes reas; Biomdica Bsica, Clnica, Epidemiolgica y Sistemas y Servicios de Salud Podrn participar trabajos: Cuyo investigador responsable y primer autor sea personal de salud en servicio, de base o de confianza, del Instituto. Originales, concluidos e inditos en el momento de su inscripcin. Que se hayan realizado totalmente en el Instituto o en colaboracin con otras instituciones acadmicas o del sector salud. No podrn participar trabajos de investigacin promovidos y financiados por la industria farmacutica. Los trabajos debern: Tener la aprobacin de los Comits de Investigacin y de tica de la unidad mdica correspondiente y estar registrados en el Departamento de Investigacin, de la Direccin Mdica Estar escritos en espaol, omitiendo el nombre de los autores. Deber incluir las siguientes secciones: ttulo del trabajo, seudnimo de autora, resumen en media cuartilla, introduccin, objetivos, material y mtodos, resultados, discusin, conclusiones, referencias, consideraciones ticas. Elaborarse en Word, en un disco compacto acompaado de una copia impresa inserta en sobre cerrado y etiquetado, con el titulo del trabajo y el seudnimo de! autor. En el paquete se incluir otro sobre cerrado que contenga los datos completos del primer autor (nmero telefnico y correo electrnico), seudnimo utilizado en el trabajo, rea en la que participa, nmero de registro del protocolo correspondiente, unidad de ISSSTE donde se realiz el trabajo y nombres de los colaboradores. Entregarse en las oficinas de! Departamento de Investigacin, ubicadas en Av. San Fernando No. 547 Edificio A, 1er piso, Col. Toriello Guerra, 14050 Mxico, DF. Fecha lmite para la recepcin de trabajos el 30de julio de 2010 a las 18:00 horas. El investigador responsable deber notificar al Jefe de Enseanza e Investigacin de su Unidad que est sometiendo su trabajo a concurso. El jurado estar conformado por distinguidos investigadores del ISSSTE y de la comunidad cientfica nacional, sus decisiones sern inapelables y se reserva el derecho de declarar desierto el premio. Los trabajos se evaluarn con base en su impacto y calidad metodolgica. Para mayores informes comunicarse al Departamento de Investigacin, a los telfonos 56 06 54 09 y 54 47 14 24 ext. 13035, o al correo electrnico investygenomica@issste.gob.mx

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GOBIERNO
realices tas siguientes
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Lavarse las manos antes y despus de revisar a un paciente y entre procedimientos, con abundante agua y jabn de preferencia lquido o el antibacteriano. Vacunarse contra la Influenza cada ao.

Secar las manos con una toalla de pape! desechable, abrir la puerta del bao con la misma y tirar la toalla desechable en el bote de basura. Asegurar que todo el equipo reutilizable, sea esterilizado o desinfectado antes de ser usado con los pacientes.

Manten ventilado tu lugar de trabajo y permite la entrada del sol.

Evita tocar ojos, nariz y boca sin antes haberte lavado las manos.

No saludar de beso ni de mano

Utilizar lentes o gogg/es, bata mdica y guantes (no estriles) y cubreboca cuando se revisa a un paciente con sntomas respiratoriosVivir Mejor

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Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) Director General Lie. Jess Villalobos Lpez Director Medico De. Carlos Tena Tamayo Subdirector de Regulacin y Atencin Hospitalaria Dr. Miguel Ivn Hernndez Gutierre/ Editor en Jefe Dra. Aura Brazo Valle Coeditores Dra. Silvia Garca Dr. Manuel A Lpez Hernndez Dr. Mauricio Di Silvio Lpez M en C J Vicente Rosas Barrientes Editores en ingls Dr. Juan Lucino Castillo Dr. Armando Torres Gmez

Consejo editorial
Dra. Norma Cruz Snchez Dr. Rafael Navarro Menescs Dr. Ricardo Jurez Ocaa Dr. Antonio Zarate Mndez Dr. Flix Octavio Martnez Alcal Hospital General Dr. Daro Fernndez, ISSSTE C M N 20 de Noviembre, ISSSTE Hospital Regional I " de Octubre, ISSSTE CMN 20 de Noviembre, ISSSTL Hospital Reginal Lie. Adolfo Lpez Mateos

Comit editorial
QFU Ma. Guadalupe Ernestina Gonzlez Yez Dr. David Aguilar Medina C Silvia A v i l a Garca Dr. Luis Beltrn Lagunes Dr. Jess Luna Avila Dr. Carlos Hduardo Centurin Vigil Dr. Luis Antonio Da/ Gerard Dr. Luis Dvila Maldonado Dr. Juan Carlos Falcn Martnez Dr. SiegIVied Fituieroa Harkoxv Dr. Jaime G de la Garza Salazar Dr. Manuel Hernndez Sala/.ar Dr. Emilio Montes Nez Dr. Abelardo Meneses Garca Neuropsic. Lrika Meza Dvalos Dr. Rene (jarcia Sanche/ Dr. Sergio Sauri Surcz Dra. A l m a Vergara Lpez Dr. Ernesto Sahagn Flores Dra. Martha Eunice Rodrguez Arellano Dr. Luis Guillermo Mcnehaca Ramos H o s p i t a l General Dr. Francisco G a l i n d o Oehoa, ISSSTE. Coahuila Clnica Hospital Dr. Ismael Vzquez Ortiz, ISSSTE, Ouertaro CMN 20 de Noviembre, ISSSTE Clnica de Medicina F a m i l i a r Gustavo A Madero, ISSSTB Clnica de Medicina Familiar Ignacio Chave?, ISSSTE Clnica de Medicina Familiar Marina Nacional, ISSSTE Hospital General Tacuba, ISSSTE Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn CMN 20 de Noviembre, ISSSTE CMN 20 de Noviembre, ISSSTE Instituto Nacional de Cancerologia CMN 20 de Noviembre, ISSSTE Hospital General Fernando Ouiroz, ISSSTF, Instituto Nacional de Canecrologia CMN 20 de Noviembre. ISSSTE Hospital Regional General Ignacio Zaragoza, ISSSTE CMN 20 de Noviembre, ISSSTE CMN 20 de Noviembre, ISSSTE Hospital Regional Valentn Gmez Faras Hospital Regional Lie. Adolfo Lpez Mateos Hospital Regional Monterrey

Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas ISSSTE

ISSSTE
Volumen 15, Nm. 2, abril-junio, 2010

CONTENIDO
EDITORIAL

CONTENTS
EDITORIAL

49

Algunas opiniones en torno a la resistencia bacteriana Carlos FAmbile Cuevas

ARTCULOS ORIGINALES

49

Some opinions about bacterial resistance Carlos F Ambile Cuevas

ORIGINAL ARTICLES

53 53 Abordaje lateral directo, una buena opcin en reemplazo total de cadera. Experiencia en el Hospital Regional General Ignacio Zaragoza Ascensin Benitez Romero, Luis Alberto Prez Mndez, Carlos Me/Ya Rohenes Perfil gerencial de los directivos de los servicios de salud Mara Guadalupe Ruelas Gonzlez, Blanca Pelcastre Villafuerte Frecuencia del polimorfismo gentico Xbal de la apolipoproteina B-100 en pacientes sinaloenses con litiasis vesicular. Estudio comparativo Jaime Alberto Snchez Cun, Rosalio Ramos Payan, Ana Bertha trineo Cabra/es, Elsa Maribel Aguilar Medina, Benjamn Quintero Garca, Samuel Trujillo Bracamontes Caractersticas de la actividad sexual de los adultos mayores y su relacin con su calidad de vida Rosa Mara Guadarrama, Mara Catalina Ortiz Zaragoza, Yolanda del Carmen Moreno Castillo, Alberto Gonzlez Pedraza Aviles

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Direct lateral approach, a good option in the hip total replacement. Experience at Regional Hospital General Ignacio Zaragoza Ascensin Benitez Romero, Luis Alberto Prez Mndez, Carlos Meja Rohenes Management-profile of health services' directo rs Mara Guadalupe Ruelas Gonzlez, Blanca Pelcastre Villafuerte

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Frequency of genetic polimorphism Xbal of apolypoprotein B-100 in patients from Sinaloa with gallstones. A comparative study
Jaime Alberto Snchez Cun, Rosalio Ramos Payan, Ana Bertha Irineo Cabrales, Elsa Maribel Aguilar Medina, Benjamn Quintero Garda, Samuel Trujillo Bracamontes Characteristics of the sexual activity of elderly and its relation with life-quality Rosa Mara Guadarrama, Mara Catalina Ortiz Zaragoza, Yolanda del Carmen Moreno Castillo. Alberto Gonzlez Pedraza Aviles

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REVISTA DE ESPECIALIDADES MDICO-QUIRRGICAS es una publicacin cientfica del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE). Publicacin trimestral editada por la Direccin Mdica del ISSSTE: Av. San Fernando 547, edificio A, 1" piso, colonia Toriello Guerra. CP 14070. Rev Esp Med Quir 2010 (abril-junio), volumen 15, nmero 2, pginas 49-100. Registrada ante el Instituto Nacional del Derecho de Autor (Direccin de Reservas de Derechos): 04-2001071312455300-102. Publicacin realizada, comercializada y distribuida por Edicin y Farmacia, SA de CV. Domicilio de la publicacin: Calle E manzana 8 nmero 1. colonia Educacin, CP 04400, Mxico, DF. Tel.: 5678-2811, fax. 5544-3225. El contenido de todos los artculos que se publican en la Revista de Especialidades Mdico Quirrgicas es responsabilidad absoluta de sus autores Impresa en: Roma Color. SAde CV. Pascual Orozco 70, colonia San Miguel Iztacalco, Mxico, DF, CP 08650. El contenido de esta revista puede consultarse en: www.nietoeditores.com.mx

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Contenido

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Tratamiento con micofenolato de mofetilo de la glomerulonefritis crnica corticorresistente en nios en el Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre (ISSSTE) Jorge Tonatiuh Lpez Hernndez, Rene Olalde Carmona, Pablo Eduardo Servio Monroy CASOS CLNICOS

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Treatment with mycophenolate mofetil of resistant to steroids, chronic glomerulonephritis in children assisted at National Medical Center 20 de Noviembre (ISSSTE) Jorge Tonatiuh Lpez Hernndez, Rene Olalde Carmona, Pablo Eduardo Servio Monroy CLINICAL CASES

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Granulomatosis de Wegener en nios: revisin a propsito de un caso Zara/?/ Vega Reyna, Jacquelin Hernndez Mendoza, Jos Fernando Huerta Romano, Moiss Salamanca Garca Enucleacin de un odontoma compuesto mandibular. Comunicacin de un caso clnico Diana Araceli Dvila Hernndez Textiloma. Comunicacin de un caso Oswaldo Crdenas Gutirrez, Antonio Rivera de la Vega, Leticia Domnguez Camacho, Rubicelia Espinal Brito

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Wegener's granulomatosis in children: a review about a case Zarah Vega Reyna, Jacquelin Hernndez Mendoza, Jos Fernando Huerta Romano, Moiss Salamanca Garca Enucleation of mandibular complex odontoma. A report of a clincal case Diana Araceli Dvila Hernndez Textiloma. A report of a case Oswaldo Crdenas Gutirrez, Antonio Rivera de la Vega, Leticia Domnguez Camacho, Rubicelia Espinal Brito

Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas volumen 15, Nm 2, abril junio, 2010

Perspectiva editorial de la Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas

Dr. Antonio Torres Fonseca. Direccin Mdica, Subdireccin de Regulacin y Atencin Hospitalaria, Departamento de Investigacin Volumen 15, Nm. 2, abril-junio, 2010.

Editorial
Algunas opiniones en torno a la resistencia bacteriana La resistencia bacteriana es un problema mu ti factorial tan grave que un solo organismo, el estafilococo dorado, resistente a la rneticilina causa en Estados Unidos ms muertes que el SIDA y tiene implicaciones en los gastos hospitalarios y en las prdidas del sector productivo. Debido a que este fenmeno es prevenible, puede evitarse, y de no ser as, la resistencia bacteriana continuar en aumento: adems, por el momento no existen nuevos antibiticos en perspectiva ni inters en desarrollarlos, con lo cual corremos el riesgo de quedarnos sin arsenal antimicrobiano. El m d i c o est capacitado para la relacin personal, uno a uno, con su paciente, pero no para ver ms all de las imbricadas consecuencias epidemiolgicas que desata con el simple ejercicio de prescribir un antibitico, riesgo que hay que correr solamente cuando sea totalmente necesario. La resistencia del estafilococo dorado es un problema mundial de salud pblica; sin embargo, el problema se acenta ms en los pases en vias de desarrollo. A! abuso de los antibiticos, que es frecuente en todas partes, se suman la falta de servicios mdicos, la mala urbanizacin, los antibiticos de mala calidad, el hacinamiento y la falta de recursos econmicos de los hospitales pblicos, entre muchsimos otros factores. La mayor resistencia de los principales patgenos, comunitarios y nosocomiales, de Latinoamrica es la de los patgenos de Mxico, y muy probablemente, esta resistencia sea de las ms altas del mundo. Artculos originales Abordaje lateral directo, una buena opcin en el reemplazo total de cadera. Experiencia en el Hospital Regional General Ignacio Zaragoza

Actualmente, la artroplastia total de cadera sigue siendo la mejor solucin para recuperar la funcin articular. La afeccin ms comn para realizar una artroplastia total de cadera es la artrosis primaria grave. Para justificar el reemplazo total de cadera, el dolor debe ser resistente a medidas conservadoras, como medicacin con antiinflamatorios no esferoides, reduccin de peso, actividad restringida y uso de soportes. El xito del procedimiento se basa en la experiencia del cirujano con el abordaje que utiliza, en el conocimiento que tenga del abordaje, en la habilidad con que maneja la va, en la resistencia y fijacin sea del material y en la distribucin de la carga durante el acto operatorio, as como en la determinacin del lmite de resistencia trabecular para que se mantengan fijos los implantes artificiales y sus altos coeficientes de friccin. Se describen varios tipos de abordajes quirrgicos, como el anterior, el posterior, el transtrocantcrico, el an tero lateral, el posterolateral y el lateral directo. En este estudio se describe la experiencia de cmo, durante tres aos, se oper con abordaje lateral directo a 47 pacientes del Hospital Regional General Ignacio Zaragoza. Perfil gerencial de los directivos de los servicios de salud Los sistemas de salud de Mxico, respecto a la aplicacin de los avances de las ciencias gerenciales, nunca han estado a la par de la empresa productiva. Las polticas del Plan Nacional de Desarrollo y la descentralizacin de los servicios de salud han generado la reorganizacin de los procesos gercnciales en el sector salud.

Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 15, Nm. 2, abril-junio, 2010

La prioridad es formar personal cuya capacitacin se base en perfiles gerenciales directivos para que el personal sea capaz de gestionar, planear, programar y ejecutar. Esto en virtud de que el personal tendr que asignar recursos, jerarquizar enfermedades y disear e implantar programas especficos. Por ello, se requiere que el personal reciba capacitacin basada en perfiles gerenciales directivos para que tenga conocimientos y habilidades (indispensables) para dirigir los servicios de salud del pas y para solucionar los problemas de tales servicios.

Frecuencia del polimorfismo gentico Xhal de la apolipoprolena B-100 en paciente sinalocnses con litiasis vesicular. Estudio comparativo La coleltiasis es una enfermedad que se distingue por la formacin de clculos en la vescula biliar. Aproximadamente 90% de los casos de colecistitis aguda se asocian con colelitiasis, cuya causa se debe a varios factores, entre los que se encuentran los factores genticos, como los polimorfismos asociados con las apolipoprotcnas: la Apo B-100 se sintetiza en el hgado y la Apo B es la nica que se ha encontrado como receptor especfico en la superficie de la clula heptica. Se ha observado que el polimorfismo Xbal de la Apo B-100 determina las concentraciones sricas de colesterol; al gen de la Apo B, que est situado en el cromosoma 2, se le han atribuido muchas mutaciones y polimorfismos, entre los cuales se encuentran los cambios de aminocidos; estas alteraciones e interferencias reducen la afinidad entre las lipoprotenas de baja densidad y el receptor e interfieren en las concentraciones de lpidos sanguneos. Con base en los diferentes reportes de estudios transversales comparativos, sin aplieabilidad o inferencia debido a que los pacientes no eran similares, y en vista de que en Amrica no se encontraron estudios de investigacin clnica similares, se realiz este estudio -entre la poblacin mexicana del estado de Sinaloa- con el fin de comparar la frecuencia del polimorfismo gentico Xhal de la Apo B-100 entre pacientes con litiasis vesicular por colesterol y sujetos sin litiasis vesicular. En el mundo se han hecho pocos estudios que se refieran al polimorfismo gentico Xbal de la Apo B-100.

Caractersticas de la actividad sexual de los adultos mayores y su relacin con su calidad de vida La necesidad de interaccin, de intimidad y de afecto de una persona no termina en la vejez; los ancianos se distancian de su propio cuerpo porque la sociedad impone que en la vejez, como en la infancia, la sexualidad debe ser ignorada; sin embargo, en las ltimas dcadas se ha observado un cambio radical respecto a la sexualidad, lo que ha ** permitido que ms adultos mayores busquen consejo y tratamiento contra sus disfunciones sexuales. En la orientacin que reciben se les hace ver que los cambios que experimentan en su funcin sexual son de tipo fisiolgico y, por tanto, deben observarlos como normales. Por lo anterior, el objetivo de este estudio es conocer la frecuencia, el tipo, la calidad y otras caractersticas de la actividad sexual del adulto mayor con el fin de asociar los datos resallantes con algunas variables sociodemogrficas de esta poblacin, as como con su calidad de vida relacionada con la salud.

) -*

Tratamiento con micoenolato de mot'etilo de la glomerulonefritis crnica corticorresistente en nios en el Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre (ISSSTE) La glomerulonefritis crnica es la expresin histolgica de las enfermedades que afectan exclusivamente al rion (primarias) o que son parle de un trastorno sistmico (secundarias). El dao histolgico de la glomerulonefritis crnica, primaria o secundaria, es resultado de la actividad inmunitaria celular o humoral; por tanto, el tratamiento con antiinflamatorios esteroides y agentes citotxicos (ciclofoslmida y azatioprina) est dirigido a suprimir tal actividad. El micofcnolato de mofetilo es un inhibidor selectivo porque inhibe la proliferacin de Hnfocitos T y B y porque suprime la formacin de anticuerpos y la glucosilacin de las molculas de adhesin. La respuesta al micofenolato de mofetilo, como alternativa para tratar la glomerulonefritis crnica mullirresistente a inmunosupresores, se valora mediante la determinacin de la proteinuria; aunque no existi una remisin completa de sta, s se observ una disminucin evidente de la intensidad, que tiene relacin directa con la

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velocidad de progresin de la enfermedad. La justificacin para prescribir el micofenolato de mofetilo, aun sin lograr una remisin completa, es la disminucin de la intensidad de la proleinuria y la remisin de la enfermedad si se mantiene hasta por tres aos el tratamiento con micofenolato de mofetilo. Este es el resultado de la experiencia de tratar, en el Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre, a pacientes con glomerulonefritis crnica corticorrcsistcntc.

Casos clnicos (ranulomatosisdeWegencren nios: revisin a propsito de un caso En 1936 Wegener describi por primera vez esta enfermedad, cuya causa es desconocida. Es una afeccin que se distingue por vasculilis, inflamacin y necrosis de los vasos sanguneos y que provoca isquemia distal en los rganos y territorios irrigados por dichos vasos. Afecta principalmente las vas areas superiores, los pulmones y los rones, y como una enfermedad sistcmica altamente polimorfa, afecta los ojos, las articulaciones y la piel. Puede padecerse en cualquier etapa de la vida, desde los 6 hasta los 92 aos, y la media es de 41 aos. La granulomalosis de Wegener se manifiesta Senos nasales en hombres y mujeres Va area en una relacin de 1.7 Pulmones (hombres) a 1 (mujeres) y es ms comn en la raza blanca. Cuando se diagnostica, la afectacin (sntomas Rones nasosinusales) es en la va respi ratoria superior en 92% de los casos; en nios es frecuente que se complique con estenosis subgltica y deformidad nasal (4S%); el estudio histopatolgico es el patrn de referencia para diagnosticar esta enfermedad. Enucleacin de un odontom compuesto mandibular. Comunicacin de un caso clnico Los tumores odontogcnicos son lesiones exclusivas de los maxilares y se originan en el tejido asociado con el desarrollo del diente. Uno de los tumores ms frecuentes es el odontoma, que representa ms de 50% de los tumores odontogcnicos; la lesin puede descubrirse, en pacientes con edades entre la primera y la segunda dcadas de la vida, por un diente que no hizo erupcin

en el tiempo previsto o por el abombamiento de las corticales seas del maxilar superior o de la mandbula. Se manifiesta con mayor frecuencia en el rea de incisivos y caninos del maxilar superior y eon menor frecuencia en las zonas anteroinferior y posteroinferior de la mandbula, y de acuerdo con la clasificacin de la Organizacin Mundial de Salud, se reconocen dos tipos: el odontoma compuesto y el odonloma complejo. Se describe el caso de un paciente de 12 aos de edad, quien fue atendido en el servicio de Ortodoncia de la Clnica de Especialidades Dentales Dr. Honorato Villa Acosta (ISSSTB); el paciente fue referido de la Unidad de Medicina Familiar con diagnstico de hipoplasia de maxilar superior y no tena antecedentes de enfermedades sistmicas o de alergias a medicamentos.

Textiloma. Comunicacin de un caso Textiloma es el termino acuado para describir una masa compuesta por una matriz de algodn y la fibrosis que la rodea. La incidencia se desconoce, pero se ha reportado 1 en 100 a 3,000 intervenciones quirrgicas y 1 en 1.00(1 a 1,500 operaciones intraabdominales; los actores de riesgo asociados son operaciones quirrgicas de urgencia, pacientes con ndice de masa corporal elevado y operaciones con cambios en la tcnica quirrgica. El textiloma es poco [recuente, pero siempre implica consecuencias mdicas y legales potencialrnente peligrosas. Ante una evolucin posoperatoria atpica debe considerarse la posibilidad de que haya un lextiloma. Una radiografa simple del abdomen -por lo menos dos proyecciones es un estudio rpido, sencillo y poco costoso que facilita el diagnstico en los casos en que exista la posibilidad de que haya un textiloma. Los tiempos descritos para encontrarlos varan, ya que pueden localizarse desde el primer da hasta 30 aos despus. En 90% de los casos la identificacin de un cuerpo extrao se realiza mediante radiografas simples de rayos X.

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Algunas opiniones en torno a la resistencia bacteriana

a resistencia bacteriana es. probablemente, un "problema de percepcin", como dicen que es la violencia desenfrenada que azota el pas de unos aos a la fecha; pero no porque creamos que se trata de un problema mayor de lo que realmente es, sino todo lo contrario. Para el mdico (al menos para el mdico general ingls).' la resistencia es un tema que abordan las revistas medicas, pero que no le ha locado a l personalmente; como las cucarachas, que nunca son nuestras sino que vienen de la casa de junto. La resistencia es algo como subir de peso: es un ascenso gradual del que no nos percatamos salvo cuando la ropa ya no nos queda, y nos sorprende cuando un conocido al que no hemos visto en 10 aos nos dice: "pero cmo has engordado!" No hay que dejarnos engaar: un solo organismo resistente, el estafilococo dorado resistente a meticilina ( M R S A ) causa ms muertes que el SIDA en Estados Unidos alrededor de 19.000 al ao y cuesta miles de millones de dlares en gastos hospitalarios mayores y en prdida de productividad, al menos en los pases en los que se miden estos aspectos. 2 La resistencia tiene otras dos facetas tristes: una, que hubisemos podido prevenir, si tan slo hubiramos tomado a Darwin en serio; y otra, que no hay nuevos antibiticos en perspectiva ni existe inters en desarrollarlos por parte de las farmacuticas, as que nos quedaremos sin arsenal antimicrobiano si la resistencia sigue creciendo al ritmo actual. Ya otro burcrata, WilUam H. Stewart, cirujano de Hstados Unidos, tena problemas de percepcin: en 1969, poco antes de abandonar el cargo, dijo que "era tiempo de cerrar el libro de las enfermedades infecciosas 1 ", perdiendo una valiosa oportunidad para permanecer callado.

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Los antibiticos son frmacos sociales. A diferencia de los dems medicamentos que slo afectan al paciente, sea para bien o para mal, los antibiticos alteran las poblaciones bacterianas. Primero, la microbiota (o "flora" bacteriana, un trmino arcaico, porque las bacterias no son plantas) se modifica sustancialmente y se seleccionan de entre ella las variedades menos susceptibles. Hstas escapan del paciente, fundamentalmente al drenaje <J Linl Cn ciertas cantidades de antibitico activo), pero tambin por contacto con superficies y con otras personas. Un antibitico que se administre hoy a un paciente tiene el potencial de afectar a muchos otros pacientes maana, en forma de bacterias resistentes. Hn esta "guerra contra las bacterias", insensata como todas las guerras, cabra recordar a Georges Clemenceau, primer m i n i s t r o francs durante la primera Guerra Mundial, quien dijo: "la guerra es muy importante para dejrsela a los generales". Parafrasendolo, la guerra contra las bacterias es muy importante para dejrsela a los mdicos. El mdico est adiestrado para la relacin uno a uno con su paciente, pero no para ver ms all, a las imbricadas consecuencias epidemiolgicas que desata con el simple y demasiado comn ejercicio de prescribir un antibitico. No obstante, no es el propsito de este artculo desalentar la administracin de antibiticos con el argumento de la resistencia: ya antes se dijo que, por ejemplo, hay que tratar con antibiticos a 4.000 pacientes con infeccin respiratoria para prevenir una sola complicacin grave, pero hay una probabilidad de 5 a 25% de causar una diarrea (incluidas las del temido Clostriium diffici/e), y de 0.1 % de terminar en el hospital por un efecto adverso del antibitico. 1 De ese modo, incluso con la estrategia de uno-a-uno y sin ver las consecuencias epidemiolgicas indirectas, como la resistencia, la prescripcin de antibiticos es un riesgo que no hay que correr ms que cuando sea totalmente necesario.

Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas volumen 15, Nm 2, abril-jumo 2010

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Editorial

Pero, de dnde sale la resistencia? Hay varias posibles respuestas a la pregunta. Primero, hay que considerar que la ma>or parle de los antibiticos son p r o d u c t o s de origen bacteriano: a m i n o g l u e s i d o s . macrlidos. tetraciclinas, cloranfcnicol, glucopptidos e i n c l u s o los belalaclmieos han sido producidos y liberados al medio ambiente por las bacterias del suelo mucho antes de que el ser humano perdiera el rabo y se bajara de los arboles, listas bacterias productoras, y sus vecinas cercanas, son necesariamente resistentes, y los mecanismos subyacentes los encontramos, idnticos en muchos casos, en las bacterias que boy nos causan infecciones. 4 Tambin hay que considerar que las bacterias son abundantsimas: cada uno de nosotros trae consigo alrededor de un kilogramo de bacterias, algo en el orden de entre 20 y 100 millones de millones de bacterias; y en el planeta se calcula que hay 5 x 101" (que es un cinco seguido de 30 ceros, o sea, cinco millones de trillones). Asi, no es d i f c i l imaginar que unas cuantas mu ten y se hagan resistentes a algn antibitico. Y aqu es donde entra Dirwin: con una presin scleciva dramtica, prescribimos antibiticos por toneladas, tanto en la clnica como para la avicultura, la ganadera y hasta para los campos de golf; as, die/mamos primero a las bacterias sensibles, dejando slo a las resistentes: y con su rapidez para multiplicarse, en pocos das la poblacin die/mada es reemplazada por una totalmente resistente. Pero las bacterias tienen otras habilidades que sorprenderan al mismo Darwin. Aunque se ha corroborado incluso en mamferos, la llamada transferencia gentica horizontal es cotidiana entre las bacterias." 1 Es imposible describir en detalle este fenmeno biolgico en tan corlo espacio, por lo que un ejemplo burdo deber ser suficiente: imagine el lector que, por el solo hecho de estar j u n t o a otras personas, digamos en un cine o en una conferencia, al trmino de ese evento hubiese adquirido la estatura o el color de ojos de su vecino de asiento. Lso hacen cotidianamente las bacterias: al compartir espacios, por ejemplo el intestino de una persona, pueden intercambiar informacin gentica, adquiriendo en muchas ocasiones los determinantes de resistencia o virulencia que tantos problemas clnicos causan. Usa transferencia permite a las bacterias evolucionar a ritmos muy acelerados, y es un buen sustituto de la reproduccin sexual para estos efectos. I;,s as como los genes de resistencia de bacte-

rias productoras de antibiticos, como Sfreptomyccs, se encuentran en Pseudomonas', o de bacterias comensales, como Streptoco'cus w/7/.v, hallan su c a m i n o hasta el neumococo. La resistencia es un problema mundial de salud pblica; pero lo es ms en los pases "en vas de desarrollo".(1 Al abuso de ios antibiticos (al que. por cierto, contribuye mnimamente la satanizada auloprescripcin) que es prevalente en todas partes, se suma la falta de servicios mdicos (un informe oficial reciente sealaba que 45 millones de mexicanos no tienen acceso a los servicios de salud, lo que el secretario del ramo corrgi diciendo que "slo eran I 5 millones 1 ') y sanitarios, la mala urbanizacin, los antibiticos de mala calidad, el hacinamiento y la carencia de recursos en los hospitales pblicos, y muchsimos otros factores. Adems, en Mxico se tomaron, hasta hace tres o cuatro aos, ms antibiticos per cajilla (dosis diarias definidas porcada 1,000 habitantes por da) que en cualquier otro pas de Latinoamrica. 7 La suma de lodos estos factores hace que en Mxico, la prevalencia de resistencia de los principales patgenos, comunitarios y nosocomiales, sea la mayor de la regin y, muy probablemente, se encuentre entre las ms altas del mundo."El costo en morbilidad, mortalidad y en pesos no se ha calculado, pero no hay razn para suponer que sea menor al de otros pases con el mismo nmero de habitantes, lo que lo pondra en decenas de miles de muertos y centenas de millones de dlares por ao. Y es necesario puntualizar: esas cifras NO descendern con el consumo prudente de los antibiticos; lo ms que podemos hacer a estas alturas es atenuar el rpido crecimiento de la resistencia y de sus costos. El alarmismo y la mala informacin, como qued claro con el brote de influenza del ao pasado, no conducen a nada t i l . Lstc breve artculo no pretende insinuar que debido a la resistencia, regresaremos a las grandes pandemias que diezmaron a la poblacin humana en la F.dad Media. Retomemos el ejemplo inicial del aumento de peso: las probabilidades decaer fulminado por la obesidad son minsculas, pero los riesgos de contraer una enfermedad peligrosa se elevan, la esperanza y la calidad de vida disminuyen, y los costos, desde la adquisicin de ropa ms holgada hasta muebles ms resistentes, crecen. As es la resistencia: las infecciones comunitarias se prolongan, y en consecuencia aumenta la posibilidad

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Editorial

de contagio, lo mismo que el riesgo de complicaciones y el costo de los tratamientos; esto, llevado al ambiente nosocomial, incrementa sensiblemente la probabilidad de morir (en 30%, segn los europeos), extiende el tiempo de hospitalizacin (y con ello eleva el riesgo de una nueva infeccin nosocomial), y multiplica el costo y la toxicidad de los antibiticos necesarios. Nada de esto es una cuestin de percepcin, y todos tenemos que hacer algo para evitarlo. Qu se puede hacer, desde la trinchera mdica, para disminuir la velocidad con la que crece la resistencia'? Van, a continuacin, 10 propuestas, ninguna original del autor, y muchas demasiado obvias: I) administrar antibiticos slo cuando sea necesario, no en enfermedades no inlecciosas, no en infecciones no bacterianas, no en infecciones bacterianas de alivio espontneo, no en profilaxis (con excepcin de las situaciones niayoritariamente quirrgicas, donde se ha demostrado beneficio). 2) Elegir el antibitico adecuado, cuidando que el espectro, las concentraciones plasmticas y tsulares y el e q u i l i b r i o coslo-beneticio (que incluye la seguridad) sean exactamente lo necesario. 3) Elegir la dosis idnea, tanto en periodicidad como en duracin del tratamiento, adems de hacer lo posible por ajustara al peso del paciente y a otras condiciones que modifiquen la farmacocintica. 4) Evitar antibiticos de mala calidad, hay que recordar que los "genricos intercambiables" tienen tolerancias que, idealmente, van de 85 a 115% de las concentraciones mximas plasmticas, y reas bajo la curva del producto "originaT' (la llamada "bioequivalencia"), suponiendo que Cofepris y los "terceros" hayan hecho, inesperadamente, su trabajo. .5; Evitar combinaciones de antibiticos, recordemos que stas son adecuadas slo cuando se enfrenta una infeccin polimicrobiana o cuando hay sinergia comprobada, que son situaciones poco frecuentes, y donde si no es el caso, uno de los antibiticos sale enteramente sobrando e incrementa innecesariamente la exposicin de las bacterias a los antibiticos (y al paciente a interacciones medicamentosas diversas); la excepcin notable es el manejo de ia tuberculosis. 6) Propiciar el apego del paciente al tratamiento, ya que el mejor antibitico fallar y seleccionar resistencia si no es lomado adecuadamente por el paciente, lo que demanda una labor de educacin y convencimiento del medico, mucho ms all de f i r m a r

una receta. 7) Desanimar la auloprescripcin. pero no con la irresponsable dea de hacer obligatoria la presentacin de una receta, lo que deja en el desamparo a los millones de mexicanos que no tienen acceso al mdico, sino convenciendo al paciente del riesgo que corre l. su f a m i l i a , sus amigos y compaeros de trabajo y su bolsillo, si toma antibiticos sin que sea necesario (y que la persona ms capacitada para determinar esa necesidad, aunque an muy lejos de lo ideal, es el mdico). H) Preferir el criterio c l n i c o educado a las "guas'"; en esta propuesta es necesario decir que el uso de ( b u e n a s ) guas ha demostrado incrementar el xito teraputico o, en otras palabras, es bueno para el paciente: pero en trminos de resistencia, exponera los patgenos de una determinada condicin c l n i c a una y otra ve/ al mismo grupo reducido de frmacos, es la mejor receta para propiciar un incremento rpido de la resistencia a esos frmacos; porello. si se indviduaI7.a la terapia, echando mano de todos los recursos disponibles, la resistencia emerge ms lentamente; de este modo, hay que e q u i l i brar el bien i n d i v i d u a l , que p r i v i l e g i a las guas, con el bien social, que no se favorece con ellas. 9j Hacer uso inteligente del laboratorio de microbiologa, esperando que d respuesta a preguntas autnticas, y no a situaciones esencialmente imposibles (como el origen de la sinusitis - que requiere de una puncin del seno o de la neumona en la que el mejor laboratorio apenas puede responder acertadamente en 50% de los casos ) o enteramente obvias (como la sensibilidad del causal de faringoamigdalitis a la p e n i c i l i n a , que es casi siempre Streptococcits f)\'of'itfs. que a su ve/ es 100% sensible a la p e n i c i l i n a ) . 0) Conocer la prevalencia local de orgenes y resistencias, de modo que el tratamiento sea emprico porque se "basa en la experiencia 1 " y no, como es la otra definicin, porque lo hagamos repetidamente sin sustento cientfico. No es tarea fcil, pero peor ser enfrentar ms resistencia con menos antibiticos.

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Carlos F Ambile Cuevas Fundacin .usarapara la Investigacin Cientfica, AC Apartado rosta! 8-895, 0823i, Mxico, )l< TeUfax: (55) 5219-5855, Correo electrnico: Carlos.amahik'^i1! nsara.org

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Informacin para lugares de trabajo Influenza

Es una enfermedad contagiosa de las vas respiratorias

Influenza?

que normalmente se presenta en el invierno. En ia mayora de los casos dura una semana. Los nios y los adultos mayores son lo que tiene mayor riesgo de enfermarse.

ISSSTE

Cmo se contagia la influenza?

De persona a persona. El virus de la influenza viaja a travs de las gomas de saliva que se expulsan al hablar, toser o estornudar hasta a un metro de distancia. Tambin se contagia por tocar superficies contaminadas con este virus, por ejemplo: manijas, teclados, telfonos, barandales.

Cules son sntomas d~ influenza?

Inicio sbito, fiebre alta, tos, dolor de cabeza, escurrimiento nasal acompaados de dolor muscular, dolor de articulaciones, ataque al estado general, decaimiento y puede haber diarrea. Si presenta estos sntomas debe acudir a la consulta externa de su unidad de salud para recibir el tratamiento adecuado. Es importante evitar la automedicacin. Si se presenta dificultad para respirar, dolor de pecho, flemas con sangre y confusin o somnolencia, acudir de inmediato al hospital.

Qu medidas para no contagiarnos?

Mantenerse alejados de personas enfermas, lavarse las manos frecuentemente con agua y jabn, no saludar de beso ni de mano, evitar acudir a sitios muy concurridos, no compartir alimentos, vasos o cubiertos.

Qu medidas para no contagiar?

Si presenta sntomas como fiebre alta, tos y dolor de cabeza no asistir al lugar de trabajo, quedarse en casa, usar cubrebocas y mantenerse en reposo, cubrirse nariz y boca con pauelo desechable o con el ngulo interno del codo al toser o estornudar; tirar e! pauelo desechable en una bolsa de plstico. Una vez transcurridas 24 horas sin fiebre podr regresar a su lugar de trabajo.

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Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas 2010;15(2):53-58

Abordaje lateral directo, una buena opcin en el reemplazo total de cadera. Experiencia en el Hospital Regional General Ignacio Zaragoza
Ascensin Bentez Romero,* Luis Alberto Prez Mndez,** Carlos Meja Rohenes***

RESUMEN
Objetivo: determinar si el abordaje laieral directo, para realizar (a artroplastia total de cadera, ha sido una buena opcin en el Hospital Regional General Ignacio Zaragoza. Material y mtodo en este estudio descriptivo, observacional. retrospectivo y tangencial se analizaron los expedientes de 47 pacientes del mdulo de ciruga articular, que se sometieron -de marzo de 2006 a marzo de 2009- a una artroplastia total de cadera realizada con abordaje lateral directo. La informacin que se recopil se analiz mediante un cuestionario tabulado manualmente Resultados: se oper a 47 pacientes. 27 del sexo femenino. La mayoria de ellos (42.5%) tenia 60 aos o ms de edad, Las causas principales para realizar la artroplastia fueron coxartrosis (70.2%) y las fracturas del cuello femoral (27.6%). El tiempo quirrgico mnimo fue de una hora (40.4%), y el mximo, de tres horas (14.8%). Slo nueve pacientes (19.1%) experimentaron una complicacin; la ms frecuente fue luxacin protsica (10.6%). Conclusiones: el reemplazo total de cadera es un procedimiento que ha tenido mucho auge en los ltimos aos; el xito de ste depende del conocimiento de la anatoma, de la experiencia del cirujano con la tcnica que domine y del tratamiento que le d a las complicaciones El abordaje lateral directo es una buena opcin para realizar la artroplastia total de cadera, porque los tiempos quirrgicos son cortos y la tasa de complicaciones es minima, lo cual concuerda con las referencias internacionales. Palabras clave: abordaje lateral directo, artroplastia total de cadera, coxartrosis.

ABSTRACT
Objective To determine if the direct lateral approach to the hip n total hip replacement is a good option in the Regional Hospital General Ignacio Zaragoza. Material and mothod: In a retrospective, transversal, descriptive and observational study, 47 files from joint surgery consultation of patients submitted to total arthroplasty witb direct lateral approach from March 2006 to March 2009 were analyzed. Analysis of information was done through a questionnaire manually tabulated. Results: Forty-seven patients were submitted to surgery, 27 were female. Most of them were in the 6"' decade of life (42.5%). Mam causes to do arthroplasty were coxarthrosis (70.2%) and femoral neck fracture (27.6%). Minimal and maximal surgical time was 1 hour (40.4%) and 3 hours (14 8%), respectively. Only nine patients had complications (19.1%) the most frequent was prosthetic dislocation (10.6%) Conclusions. Hip total replacement has been a very popular procedure in the last years; its success depends on the anatomy knowledge. medical experience with the technique, and clinician's skills and aptitudes to treat complications. Direct lateral approach s a good option to do hip total arthroplasty because it shows minimal surgical time and complications, which agrees with other international references. Key words. direct lateral approach. hip total arthroplasty, coxarthrosis.

** ***

Mdico adscrito al Mdulo de Ciruga Articular. Residente de cuarto ao de Traumatologia y Ortopedia, Universidad La Salle. Jefe del servicio de Traumatologa y Ortopedia Hosptal Regional General Ignacio Zaragoza, ISSSTE. Mxico, DF.

betotrauma@hotmail.com Recibido: agosto, 2009 Aceptado enero, 2010. Este artculo debe citarse como. Bentez-Romero A ; PrezMndez LA, Mejia-Rohenes C. Abordaje lateral directo, una buena opcin en el reemplazo total de cadera. Experiencia en el Hospital Regional General Ignacio Zaragoza. Rev Esp Med Quir 2010;15(2) 53-58. www.nietoeditores.com.mx

Correspondencia: Ascensin Bentez Romero. Av. Ignacio Zaragoza 1711, colonia Ejrcito Constitucionalista, CP 09220. Mxico. DF. Correo electrnico: ascensionb@botmail com,

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esde l%0. en que sir John Charnley esludi la funcin y la biomecnica de la articulacin coxolemoral, se ha seguido desarrollando la arlroplastia (otal de cadera. 1 " Actualmente, la artroplastia total de cadera, que sigue siendo la mejor solucin para recuperar la funcin articular, se basa en el abordaje utilizado, en la experiencia y en la agilidad con que trata la va el cirujano, en el conocimiento que tiene de la misma y en la resistencia y fijacin sea del material; durante el acto operatorio (biomecnica) el cirujano debe ser preciso en la distribucin de la carga y en la determinacin del lmite de resistencia trabecular para que se mantengan lijos los implantes artificiales y sus altos coeficientes de friccin, que son 70 veces ms grandes que los fisiolgicos, lo cual l i m i t a los resultados.' La cadera una articulacin de tipo enartrosis. de coaptacin muy f i r m e y prxima! al miembro inferior est formada por el acetbulo de la pelvis y la cabe/a femoral y tiene una menor amplitud de movimientos que la articulacin escapuloluimeral, pero goza de mayor estabilidad, lo que condiciona su locomocin y su funcin de soportar el peso corporal. 1
Movimientos de flexin de la cadera

flexin, est limitada por el ligamento de Bertin y por la capacidad de elongacin del psoas iliaco. La amplitud de la extensin activa es mayor cuando la rodilla est extendida; si sta est flexionada, la amplitud es de 20". 4 " Lslo se debe a que parte de la fuer/a de los msculos isquiotihiales participa en la flexin de la rodilla. La amplitud de la extensin pasiva es mayor que la activa. Los msculos extensores de la cadera se distinguen en dos grupos, ya sea que se inserten en el extremo superior del fmur o alrededor de la rodilla. Ln el primer grupo se encuentra el glteo mayor-el ms importante de los msculos cxtensores-, cuya accin es complementada por los haces ms posteriores de los glteos mediano y menor, msculos que son -adems- rotadores externos, fin el segundo grupo se encuentran los msculos isquiotibiales; la porcin larga del bceps femoral, el semitendinoso y el semmembranoso.'
Movimientos de aduccin de la cadera

l.a flexin de la cadera hace que la cara anterior del muslo se encuentre con el tronco. Ls decir, el miembro plvico se mueve hacia delante del plano frontal. Su a m p l i t u d de flexin depende de estos tactores: si la rodilla se encuentra extendida a causa de la tensin de la m u s c u l a t u r a isquiolibial. la cadera slo podr tlcxionarse 90"; si la rodilla est flexionada, la tensin de la musen I atura i s q u i o t i b i a l cede, y por tanto, la cadera podr flexionarse con ms a m p l i t u d (hasta 1 20"). Asimismo, si la flexin es pasiva, alcanza hasta 145". Los msculos flexores de la cadera son el psoas iliaco -que es el ms potente de todos , el sartorio, el recto anterior, el tensor de la fase i a lata, el peetneo, el abductor mediano, el vasto interno, el glteo menor y el glteo mediano. 4 - 5
Movimientos de extensin de la cadera

La aduccin de la cadera hace que el miembro inferior se mueva hacia dentro, aproximndose al plano de simetra del cuerpo. No existe un movimiento de aduccin puro debido a que la posicin de referencia de ambos miembros inferiores est en contacto. Por eso, existe una aduccin relativa que es el m o v i m i e n t o a partir de una abduccin-y una aduccin con extensin de la cadera. Todos los msculos que intervienen en la aduccin -excepto las fibras superiores del glteo mayor, que no son msculos aductores sino abductores pasan por debajo y por dentro del plano sagital, que pasa por el centro de la articulacin. Los msculos aductores son: el aductor mayor, el recto interno, el semimcmbranoso. el semitendinoso y la porcin larga del bceps femoral, el glteo mayor, el cuadrado crural, el peetneo, el obturador interno, el aductor mediano, el aductor menor y el recto interno." 1
Movimientos de abduccin de la cadera

La extensin de la cadera hace que el miembro plvico se mueva hacia atrs del plano frontal. La amplitud de la extensin, que es ms reducida que la amplitud de la

La abduccin de la cadera hace q u e el m i e m b r o i n f e r i o r se mueva hacia fuera, a l e j n d o s e del plano de s i m e t r a del cuerpo. Si tericamente es factible realizar la abduccin de una sola cadera, en la prctica la abduccin de la cadera se acompaa de una abduccin idntica a la contralateral, lo cual ocurre a partir de 30". Cuando se completa el m o v i m i e n t o de

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abduccin, el ngulo formado por los dos miembros inferiores es de 90 y puede ser de ISO" en personas entrenadas. 1 -"' Los msculos abductores de la cadera son: el glteo mediano-que es el principal . el glteo menor, el tensor de la tsela lata, el glteo mayor y el piramidal. 4 Movimientos de rotacin longitudinal de la cadera La posicin de decbito prono se obtiene cuando la rod i l l a , una ve/ flexionada en ngulo recto, est vertical. Cuando la pierna -a partir de esta posicin- se dirige hacia fuera, se mide la rotacin interna, cuya amplitud mxima es de 30 a 40". La rotacin externa, cuya amp l i t u d m x i m a es de 60, se mide cuando la pierna se dii'igc hacia dentro.' 1 Los msculos rotadores eMernos son los pelvitrocanlreos, como el piramidal de la pelvis, el obturador interno y el obturador externo. A l g u n o s msculos aductores tambin son rotadores externos, como el cuadrado crural, el pectneo, los haces ms posteriores del aductor mayor y los glteos. Los msculos internos son el tensor de la lascia lata, el glteo menor y el glteo mediano.' Indicaciones para la artroplastia total de cadera La afeccin ms comn para realizar una artroplastia (otal de cadera es la arlrosis p r i m a r i a severa, cuyo sntoma principal es el dolor, que suele ir acompaado de un mal funcionamiento de la articulacin, lo cual en la v i d a diaria limita las actividades. Para justificar el reempla/o total de cadera, el dolor debe ser resistente a medidas conservadoras, como medicacin con antiinflamatorios no esteroides, reduccin de peso, actividad restringida y utili/acin de soportes. Por lo general, se prefiere que el reempla/o total de cadera se realice en pacientes mayores de 60 aos porque a esta edad las exigencias fsicas de la prtesis tienden a ser menores y porque la longevidad de la operacin se acerca a la esperanza de vida del paciente. Otras enfermedades que se benefician de la sustitucin total de cadera son las que ocasionan artrosis secundaria, como a r t r i t i s reumatoide, displasia en la cadera, necrosis avascular, artritis traumtica, fracturas confirmadas no resueltas, tumores seos benignos o malignos, artritis asociada con enfermedad de Pagel, espondilitis anquilosante y artritis reumatoide j u v e n i l / ' 7

Abordajes quirrgicos para la artroplastia total de cadera Abordaje posterior Actualmente, el abordaje posterior se utiliza frecuentemente debido a que el porcentaje de xitos es alio. Las razones de dicho xito son una diseccin fcil, una exposicin relativamente atraumtlca de tejidos blandos, una prdida sangunea reducida -ya que la diseccin es mnima-, una exposicin femoral y acelabular amplia y la posibilidad de reconstruir-en la mayora de los pacientes- los tejidos blandos posteriores, lo cual hace que el paciente se r e h a b i l i t e en forma rpida. Una desventaja de este abordaje es que se experimenta un porcentaje de luxaciones mayor que con los abordajes antcrolaterales y transtroeanlricos. listo se debe principalmente a una prdida de las estructuras estahllizadoras capsulares y musculotendinosas posteriores. Hasta el momento este tema sobre la reparacin de las estructuras posteriores ha recibido poca atencin en la bibliografa, incluidas las descripciones de Kochcr, Gibson y Moore. s/l Abordaje por va transtrocantrica Lsta va actualmente se t i l i/a en las operaciones q u i rrgicas de revisin, ya sea cuando hay una luxacin por recambio de la superficie primaria o cuando hay una alteracin de la longitud de la pierna. La osteotoma del trocnter mayor, al proporcionar una amplia exposicin, facilita la extraccin de la prtesis y el acceso al fmur proximal en la revisin de la artroplastia total de cadera.1"-11 Abordaje anterior En 1 9 1 7 Smith-Pcterson, durante una exposicin de cadera, se inquiet por la magnitud de la hemorragia, lo que lo condujo a buscar la va anterior iliofemoral y a reflejar el tensor de la lascia lata y los msculos glteos de la superficie lateral del iliaco hasta llegara la cpsula. A este abordaje Campbell lo llam "abordaje de Smith-Peterson", un abordaje anlerolateral. Rocwood y Orcen lo consideraron un abordaje anterior y lo llamaron "abordaje iliofemoral anterior para la pelvis". 12 Abordaje lateral directo En la exposicin del fmur proximal y del acetbulo se consideraba excelente, porque los tiempos operatorios

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para la deambulacin son menores, las perdidas sanguneas son mnimas y las tasas de luxacin son muy bajas, a u n q u e h a y a una i n c i d e n c i a de osificaciones heterotpicas. I lardinge describi en I ')N2. en la publicacin de The ireci lateral appn>uch lo !ht' ////>, el abordaje lateral directo de la cadera, pero la descripcin original de este abordaje la hicieron Me Farland y Osborne, quienes lo entienden como una extensin del abordaje posterior, en el que el glteo mediano y el vasto lateral del trocnter mayor se separaban completamente y se despla/.aban anteriormente. En su publicacin 1 lardinge hace mencin de X3 caderas y de una modificacin significativa del abordaje de Vlc Farland y Osborne, en el que el tendn poslcrior al glteo mediano se deja u n i d o al tubrculo trocantrico anterior a la losa piriforme." l 4 Abordaje anterolateral ti abordaje anlerolateral, originalmente descrito por Watson-Jones, permite una exposicin excelente del cuello femoral y del acetbulo sin necesidad de una osteotoma trocanlrica. Rsta va pasa por delante del glteo medio y evita daar a este importante abductor de la cadera. Ls particularmente til en pacientes con riesgo de luxacin posterior o con enfermedades neurolgicas como Parkinson. espastieidad o deformidad grave en la llexiny en pacientes sometidos a arlroplastia total bilateral y simultnea de la cadera, ya que el paciente es intervenido en posicin supina sin que sea necesario el cambio de posicin del paciente." Abordaje posterolateral Kn este continente Gibson es el responsable del redesc u b r i m i e n t o de este abordaje, ya que primeramente lo describieron Kocher y Langenbeck. Como no es necesario clesnserlar los m s c u l o s gk'iteos del i l i o n ni interferir en la funcin del tracto iliotibial, la rehabilitacin despus del procedimiento quirrgico es inmediata. Sus desventajas son una lasa de luxacin alta y el riesgo de lesionar el nervio citico."' Complicaciones en la artroplastia total de cadera Las complicaciones ms frecuentes son infeccin y trombosis venosa, ambas prcticamente controladas

gracias a la profilaxis antibitiea y anticoagulante y a una movili/acin temprana. Las causas de mortalidad ms comunes son el embolismo pulmonar (cuya frecuencia es de U.4 a 3%) y las trombosis venosas profundas (0.5-3%). Algunos autores relacionan la fijacin cementada con un mayor riesgo de trombosis venosa profunda. Los problemas nerviosos ocurren en 0.5 a 3.5% de las artroplaslias primarias: por lo general, son parlisis del nervio femoral, que en muchos pacientes no son permanentes. Las fracturas, que son ms frecuentes en las prtesis colocadas a presin que en las prtesis cementadas, ocurren casi siempre durante el procedimiento quirrgico y. en un m n i m o porcentaje, despus de la sustitucin articular. 1 La luxacin suele ser consecuencia del acortamiento del tejido blando, lo que genera un desequilibrio muscular o mala posicin del implante, adems del hecho de que el tamao de ambas estructuras es menor en la prtesis que en el original. Los fallos a largo pla/o de la prtesis suelen deberse a reacciones inflamatorias como consecuencia de la reabsorcin sea alrededor de la prtesis. La reaccin inflamatoria suele deberse a las pequeas partculas que se desprenden de las superficies de la prtesis y que son absorbidas por los tejidos del entorno, lo cual puede ocasionar que se pierda la prtesis de cadera." MATERIAL Y MTODO ln este estudio descriptivo, ohscrvacional, retrospectivo y tangencial se estudiaron los expedientes de 47 pacientes del mdulo de ciruga articular, que se sometieron de marzo de 2006 a marzo de 2009- a una artroplastia total de cadera realizada con abordaje lateral directo. Se excluyeron del estudio los pacientes que en la cadera hubieran tenido un procedimiento quirrgico previo y que, por tanto, tuvieran una cicatriz quirrgica previa. Las variables consideradas fueron: tiempo quirrgico, estancia intrahospilalaria posquirrgica y complicaciones en la artroplastia total de cadera. Los dalos se recopilaron medante un cuestionario tabulado manualmente. Para realizar una base de dalos de los pacientes, se utilizaron medidas descriptivas absolulas y relativas (porcentajes).

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Abordaje lateral directo, una buena opcin en el reemplazo total de cadera

Finalmente, se elabor un cuadro y una figura para facilitar el anlisis, la discusin y la exposicin de los resultados. RESULTADOS Se oper a 47 pacientes: 27 del sexo femenino. La mayora de ellos (42.5%) tena 60 aos o ms de edad (Figura 1). Las causas principales para realizar la artroplastia total de cadera se exponen en el Cuadro I .
20 n

actualmente con un espaciador protsico para un segundo tiempo quirrgico. Slo hubo una dehiscencia de herida quirrgica-remitida a lavado y a desbridamienlo quirrgico , pero no hubo bordes nccrticos. La mayora de los pacientes no tuvo complicaciones (80.8%). La estancia intrabospitalaria posterior a la operacin quirrgica fue de dos a tres das (40.43 y 48.92%). Los pacientes que estuvieron ms de tres das fueron los que tuvieron fiebre o una complicacin. DISCUSIN Y CONCLUSIONES

15 10 -

5 O * <40 41 a 50 Femenino 51 a 60 Aos 61 a 70 71 a 80

Masculino

Total

Figura 1. Pacientes a los que con abordaje lateral directo se les realiz una artroplastia total de cadera (marzo 2006-marzo 2009). Cuadro 1. Diagnsticos para realizar la artroplastia total de cadera Diagnstico Coxartrosis Fractura del cuello Necrosis avascular Otros Total Pacientes (%) 33 (70.2) 13(27.6) 1 (2.1)
0

47(100)

El xito de la artroplastia total de cadera, para reintegrar al paciente a sus actividades cotidianas, se basa principalmente en la experiencia del cirujano ortopedista con el abordaje que utiliza, en la agilidad con que maneja la va y en el conocimiento que tenga del abordaje y de la biomecnica de I u cadera a fin de evitar, en lo ms posible, complicaciones que puedan limitar o incapacitar al paciente, un deterioro psquico y esttico en ste y un problema econmico para la familia. Cuando la colocacin de prtesis total de cadera se hace segn esta experiencia- con abordaje lateral directo, se logra una buena exposicin del acetbulo, lo que ayuda a que ste sea colocado correctamente en su posicin y a que el componente femoral sea colocado correctamente en la porcin prxima! del fmur; as, se evita colocar vastagos en falsas vas o en posiciones viciosas. Los resultados de este estudio m u e s t r a n que el abordaje lateral directo es una buena opcin para realizar la artroplastia total de cadera, porque los tiempos quirrgicos son cortos y la tasa de complicaciones es m n i m a , lo que concuerda con las referencias internacionales. | 7 J >
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Ll tiempo quirrgico m n i m o fue de una hora (40.4%), y el mximo, de tres lloras (14.8%). Slo 9 pacientes (19.1%) experimentaron una complicacin; la ms frecuente fue luxacin protsica (10.6%); en 2 de ellos hubo falla del componente protsico. En otros 2 (4.2%) hubo aflojamiento y se encuentran actualmente en observacin en consulta externa. En otros 2 pacientes (4.2%) hubo infeccin, otra paciente decidi someterse a una artroplastia de reseccin de Girdlestone y otro que opt por retirarse la prtesis se encuentra

3. 4. 5.

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Perfil gerencial de los directivos de los servicios de salud

Mara Guadalupe Ruelas Gonzlez,* Blanca Pelcastre Villafuerte*

RESUMEN
Antecedentes: los servicios de salud requieren la participacin de un grupo importante de profesionales que asuma la responsabilidad de funciones derivadas del perfil de competencia. Objetivos: identificar el perfil profesional del directivo de salud y su correspondencia con el perfil tcnico, y analizar la pertinencia en el proceso de reforma del sector salud. Participantes y mtodo: se hizo un estudio descriptivo transversal, de diciembre de 1997 a diciembre de 1998, en el Instituto de Salud del Estado de Mxico. Mediante cdula semiestructurada y censo para directores estatales, jefes de jurisdiccin y directores de hospital, se explor la formacin y el desarrollo profesional, as como la capacitacin obtenida y percibida necesaria para ejercer el puesto. La informacin se cotej con los perfiles tcnicos establecidos y la demanda del programa de reforma. Resultados: 94% de los directivos eran mdicos; 48% carecan de posgrado administrativo y 50% no tenan posgrado en medicina, loque arroja una concordancia de 42% del perfil obtenido con el deseado en jefes jurisdiccionales y de 75% en directivos de hospital. En la capacitacin, 81% de los encuestados no contaba con induccin al puesto, 10% desconoca los documentos del rea de su responsabilidad, 19% no haba recibido cursos y 44% tampoco haba realizado ninguna investigacin: sus necesidades de capacitacin iban desde aspectos bsicos de administracin hasta administracin de servicios de salud y calidad. Conclusin: la falta de requisitos en los perfiles tcnicos, de capacitacin y de induccin al puesto puede dificultar las funciones y la demanda de habilidades gerenciales establecidas en la reforma del sector salud. Palabras clave: servicios de salud, directivos, perfil profesional, perfil tcnico, administracin de los servicios de salud.

ABSTRACT
Background: Health services imply the work of an importan! group of professionals who are responsible for the functions which are derived from the ability profile. Objectives: To identify the professional profile of health services managers, its correlation with the technical profile of the position established by the Department of Health, and to determine its role in the process of reforming the health sector. Particpants and method: This transversal descriptivo research was carried out from December 1997 to February 1998 at the ISEM (Health Institute of the State of Mxico), by means of a census of state directors belonging to the health sector, heads of the sanitary jurisdiction, and hospital directors, all of whom received a sem-structured test about their professional formation and development, as well as the training received and perceived as necessary to hold the position. This was checked against the established technical profiles and the demands of the Reform Program. Results: 94% of the directors were doctors; 48% of them did not nave postgraduate degree in administration and 50% did not have any postgraduate studies in medicine; this shows a concordance between the profiles of 42% of the jurisdictional heads and 75% of the hospital directors. With regard to training, 81% did not have any introduction to their position, 10% did not know the documents of their rea of responsibility, 19% never received courses, and 44% did not have any training or research activities; their training needs range from basic concepts n administration to health and qualty administration. Conclusin: The lack of minmal requirements established n the technical profiles for jurisdiction heads and hospital directors, as well as the lack of adequate training and ntroduction to the position, are an indication of the difficulty that decision-makers face to fulfill the functions and to cover the demands for management skills established in the Reform Program. Key words: health services, health services manager, professional profile, technical profile, health services administration.

Centro de Investigacin en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pblica. Correspondencia: Dra. Mara Guadalupe Ruelas Gonzlez. Av. Universidad 655, colonia Santa Mara Ahuacatitln (cubculo 237), CP 62100, Cuernavaca, Morelos, Mxico. Correo electrnico: gruelas@insp.mx

Recibido: febrero, 2010. Aceptado: mayo, 2010. Este artculo debe citarse como: Ruelas-Gonzlez MG. PelcastreVillafuerte B. Perfil gerencial de los directivos de los servicios de salud. Rev Esp Med Quir 2010:15(2):59-64. www.nietoeditores.com.mx

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n lodo proceso de reforma del sector salud, el desarrollo de personal y el forlalecimienio de la capacidad gerencia! de los directivos tienen prioridad, puesto que ellus deben a s u m i r la responsabilidad de las funciones inherentes al perfil de competencia. De las p o l t i c a s establecidas en el Plan N a c i o n a l de Desarrollo1 y la descentralizacin de los servicios de salud/ se deriva la reorganizacin de los procesos gcrcnciales en el sentido de promover la integracin de tareas institucionales a nivel local, estatal y regional, asi como consolidar la jurisdiccin sanitaria, fortalecer y. en su caso, crear las instancias directivas que aseguren el logro de los objetivos. Por tal motivo, el Programa de Reforma del Sector Salud-' requiere una participacin decisiva de los directivos, con capacidades de gestin, planeaein, programacin, presupuestarias y de ejecucin; en virtud de que la seleccin, diseo y evaluacin de las acciones de salud locales son ahora de su competencia, lo cual implica que tomen decisiones respecto a la asignacin de recursos, la erarqui/acin de enfermedades y el diseo e implantacin de programas especficos. Los directivos con conocimientos y habilidades indispensables para conducir e inducir hacia la solucin de problemas que eontextualizan los servicios de salud en el pas, son cada vez ms necesarios. Sin embargo, estudios reali/ados por la Organizacin Panamericana de la Salud 1 revelan que la mayora de los dirigentes del sector tienen contacto con la gerencia por primera ve/ etiando son nominados para una funcin administrativa, no existe alguna preparacin previa y se considera que su experiencia tcnica, buen sentido o prctica de funciones de lidcra/go son suficientes para lograr un buen desempeo gcrencial; as mismo, indican que la asignacin de directivos en el rea de la salud se ha basado en mitos o. bien, en caractersticas propias del personal, como es la cspcciali/acin. el buen sentido, la autoridad en el cargo, la calidad de la decisin y los conocimientos burocrticos, lo cual implica una gerencia mala que afecta la calidad de los servicios. Kn Mxico, los sistemas de salud nunca han do a la par con la empresa productiva en cuanto a la aplicacin de los avances de las ciencias gereneiales; este abismo es ms patente al comparar el primer antecedente del

Programa de Formacin de Directivos en el rea dla salud en Mxico (1985).' con el de listados Unidos (1936) y el de Amrica Latina ( 1 9 5 1 ) . " y al i d e n t i f i c a r que hasta 1994. del total de personas que laboraban en la SSA, tan slo 50 lomaron el curso de desarrollo gerencia! para altos directivos. ' K Ahora bien, con la reforma del sector y a travs de la descentralizacin y modelo de atencin a la poblacin abierta, el I n s t i t u t o de Salud del listado de Mxico ( 1 S K M ) t i e n e el compromiso de prestar de forma autnoma sus servicios, de mejorar el n i v e l de salud de la poblacin con la ampliacin de la cobertura, la satisfaccin de los usuarios y prestadores de servicio, asi como de a u m e n t a r la productividad y el ptimo aprovechamiento de los recursos y de la capacidad instalada. 1 ' 1 La responsabilidad que corresponde a cada uno de los diferentes niveles administrativos que conforman el I S h M ha sido bien definida (MASPA, 1995)." 1 De acuerdo con ello, el directivo debe responder a los procesos de modernizacin y descentralizacin de los servicios de salud del listado de Mxico, su responsabilidad implica generar las condiciones adecuadas para la produccin de servicios de salud con caractersticas de eficacia, eficiencia y equidad, y lograr la participacin social en respuesta a las necesidades y problemas de salud de su entidad. L:n el panorama del listado de Mxico existen obstculos y logros, y en forma especfica en el rea de la salud, son manifiestos estos ltimos; no obstante, los retos siempre estn presentes, debido entre otras razones, a las transiciones epidemiolgica y poblaeional, en donde se convive a un mismo tiempo con enfermedades del primer mundo (crnico-degenerativas) y con las propias de pases subdesarrollados (infecciones parasitarias, desnutricin). Problemas emergentes, como el SIDA, y rcemergenlex. como el clera, el dengue y la tuberculosis, y los cambios en la pirmide poblaeional. junto con una marcada tendencia al envejecimiento, distinguen la dinmica poblaeional del estado, considerado la entidad ms poblada del pas, con un considerable movimiento migratorio." listas necesidades, atinadas al marco del proceso de reforma del sistema de salud, demandan que los directivos adecen su responsabilidad y la operalividad dlos servicios de salud del I S I i M en el linanciamiento.

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asignacin de recursos y provisin de s e r v i c i o s ; y sean capaces de anali/ar la situacin de la salud y sus determinantes, dando prioridad a la identificacin de inequidades bajo un enfoque de lidera/go propositivo y con conocimiento y visin de las condiciones polticas, econmicas y sociales que en el sistema convergen. Cor todo lo anterior, es esencial establecer e! perfil de competencia del directivo de los servicios de salud del 1SI-.M ante la re forma del sector, con el propsito de determinar las necesidades de fortalecimiento de la capacidad gerencial.

el ttulo de mdico cirujano expedido por institucin oficial, con especialidad en una de las ramas mdicas. No se contemplan las caractersticas de los puestos para el nivel estatal porque se carece de ellos. Capacitacin: se anali/a la obtenida y la considerada necesaria para ejercer el puesto, as como la que forma parte de las funciones que rcali/an los tomadores de decisin. Capacitacin obtenida pun el puesto: explora los cursos tomados en los dos ltimos aos; es decir, a partir de la implantacin de la reforma del sector salud, la cual establece el desarrollo de habilidades gerenciales, reduciendo o eliminando la diferencia entre el actual desempeo y la reali/acin de las estrategias propuestas en el citado programa. As mismo, indica la recepcin, opinin y duracin de la induccin al puesto; y ante la preparacin y ejercicio, el conocimiento de los documentos del rea de su responsabilidad: en virtud de que esta capacitacin es un proceso que permite al servidor pblico integrarse e identificarse con la funcin pblica, a travs del conocimiento objetivo, metas, programas y estructuras del gobierno, a nivel global e institucional. Partid/licin en actividades de capad/aci/i. investigacin, o ambas: identifica los temas en los que ha participado o puede participar en el rea de administracin de servicios de salud, dado que una de las funciones del directivo es la instrumentacin de programas permanentes de educacin continua, capacitacin e investigacin para el desarrollo de los recursos humanos a su cargo.' 1 Capacitacin necesaria para el puesto', es la percepcin del directivo respecto a lo que requiere para ejercer el puesto. bn una primera etapa se efectu el anlisis de los datos a travs de estadstica descriptiva; posteriormente se cotejaron los resultados con el perfil tcnico definido para cada puesto, a fin de obtener el porcentaje de directivos que reunan los requisitos mnimos necesarios establecidos, l.a variable capacitacin pai ejercer el puesto proporcion el porcentaje de directivos a quienes se les otorg u obtuvieron herramientas para integrarse o identificarse en su puesto de trabajo, el porcentaje de directivos que particip en este tipo de actividades y las

PARTICIPANTES Y MTODO
Se llev i eaho una investigacin descriptiva transversal en el Instituto de Salud del Hstado de Mxico, l.a poblacin objeto de estudio qued constituida por los directores que laboran en el rea de servicios de salud en dicho instituto. Hl levantamiento de informacin se hizo durante el ao 1998 en los niveles estatal y jurisdiccional, y en las unidades de segundo nivel de atencin. De esta forma, e! diseo y el tamao de la muestra comprenden un censo para cinco directivos estatales, 19 jefes de jurisdiccin sanitaria y 24 directores de hospital de segundo nivel de atencin, lo que da un total de 48 informantes. l;l diseo del instrumento corresponde a una cdula semiestructurada con la que se exploraron las variables motivo de estudio, conforme a la siguiente operacionali/acin: Perfil gerencia/ Je competencia: se define como el perfil profesional y ttulo del puesto, de acuerdo con el perfil tcnico establecido por la Secretaria de Salud. 1 " asi como la capacitacin obtenida y requerida por el directivo para intervenir en la Reforma del Sector Salud. Pt'rjil profesional: indica la educacin a nivel licenciatura y los estudios de posgrado, rea y grado que se cursa al momento de responder la encuesta. Independientemente de la formacin y desarrollo alcan/ado por os directivos, el perfil tcnico establece los requisitos acadmicos para cada puesto, de esta forma, para el jefe de jurisdiccin sanitaria se solicita ttulo de mdico cirujano expedido por institucin oficial, y maestra en salud pblica o administracin de servicios de salud; y para el director de hospital de segundo nivel de atencin.

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necesidades de capacitacin para ejercer e! puesto tic acuerdo con la opinin del propio directivo. La valide/ y la confiablidad de la informacin descansan en la consistencia de los datos: en los mtodos para determinar el perfil de los puestos; en el levantamiento de los datos a travs de reuniones de trabajo en el rea estatal y entrevistas personales con los directivos; en el establecimiento de una ruta geogrfica especfica para la recoleccin de informacin de directores de hospital y jefes de jurisdiccin; as como en los datos obtenidos para el censo de la poblacin y la prueba piloto llevada a cabo. RESULTADOS La edad promedio de los directivos se ubicaba en el intervalo de 40 a 49 aos, con una desviacin estndar de 0.88. Resalta la diferencia de gnero, ya que slo 15 mujeres por cada 100 hombres ocupaban un puesto directivo. Respecto a la antigedad, se observaron variaciones entre los niveles; asi, el promedio para el nivel estatal fue de cuatro aos, y para los jefes de jurisdiccin y directores de hospital, de tres aos. Ln cuanto a la preparacin acadmica, predomin la carrera de medicina (94%), aunque tan slo la mitad de los directivos obtuvo algn posgrado; el nivel mximo de estudios fue la maestra. En el caso especfico de los jefes de jurisdiccin, 68% contaba con un posgrado administrativo, que en 26% de ellos se trat de una especialidad. Al comparare! perfil tcnico con el perfil profesional, se encontr que ms de la mitad de los jefes de jurisdiccin y una cuarta parte de los directores de hospital carecan de los requisitos m n i m o s establecidos; principalmente porque no haban cursado ninguna maestra ni especialidad, respectivamente (Cuadro 1 ) . L:n la capacitacin para el puesto, se ofreci induccin a 19% de los directivos, la cual dur, en promedio, cuatro semanas y fue apenas suficiente, pues 10% de ellos no conoca los documentos del rea de su responsabilidad, sobre todo los directores de hospital. Ocho de cada 10 encuestados tomaron algn curso de 40 horas, en promedio. No obstante, alrededor de la mitad particip como ponente en cursos de capacitacin, investigacin, o ambas (Cuadro 2).

Al agrupar la opinin de los directivos respecto a sus necesidades de capacitacin para ejercer el puesto segn el grado acadmico obtenido en el rea de adminislracin, se observ que los que tenan maestra solicitaban cursos de comportamiento humano y estadstica, los que tenan especialidad temas de programas prioritarios y los que no haban realizado ningn posgrado acadmico requeran conceptos bsicos de administracin (Cuadro 3). DISCUSIN Si bien la asignacin de directivos en los diferentes niveles de toma de decisin, de acuerdo con su perfil tcnico, actitudes, destrezas y habilidades, ha obedecido habitiialmente a determinados lincamientos y a la propia concepcin de la funcin directiva, dando prioridad a la experiencia y capacidad clnica, hoy en dia es ms importante brindar mayores servicios con menores recursos, sin menoscabo de la calidad. Para esto, se exige que el directivo posea nuevas habilidades y dominio de los procesos gerenciales. que impulse una transformacin en donde la produccin se base cada ve/ ms en el conocimiento, en la informacin y en la aulomali/acin; 1 4 todo lo cual exige una actualizacin constante del perfil de puestos acordes a las nuevas necesidades del sector. Los perfiles tcnicos fueron creados en un momento dado y para determinadas situaciones, empero, deben ser motivo de un a n l i s i s ante el contexto actual de reforma del sector salud, en donde se considera que el director, ms que un especialista en reas mdicas, es un conductor de reas funcionales y operativas para las cuales precisa el conocimiento y dominio de habilidades gerenciales.'"'Aun cuando se han llevado a cabo convenios de dcscentrali/acin,"' es conveniente revisar continuamente los requisitos establecidos en los perliles tcnicos para ocupar un puesto de acuerdo con las necesidades que se demanden, lo que permitir la contratacin de personal acorde para la organi/acin, y un mayor desarrollo para quienes deseen ocupar un puesto. Por el momento es importante que al menos se renan los requisitos mnimos establecidos, lo que se observa en 42% de los jefes de jurisdiccin y en 75% de los directores de hospital, sobre todo en el primer grupo, en el que se ha determinado exigir estudios de maestra en salud pblica o equivalente 1 para ocupar el puesto. 1 "

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Cuadro 1. Perfil profesional del directivo en relacin con requisitos del perfil tcnico del puesto Ttulo del puesto Pregrado Mdico cirujano Medicina Perfil profesional Directores estatales Jefes de jurisdiccin Directores de hospital Total
60%

Posgrado Administracin Perfil tcnico Perfil profesional 100% 68% 75% 29%
52%

Concordancia con el perfil tcnico Perfil tcnico S/datos 42%

42% 75% 60%

Perfil tcnico

Perfil profesional
40%

95% 100%
94%

95%

21% 75% 50%

Fuente: encuesta realizada en INSEM. 1998.

Cuadro 2. Capacitacin para el puesto Ttulo del puesto Cursos tomados en los dos ltimos aos Induccin al puesto Conocimiento de documentos del rea de su responsabilidad 100%
95% 83% 90%

Participacin Partk en temas de ca/ capacitacin, investigacin (o ambos) ga

Directores estatales Jefes de jurisdiccin Directores de hospital Total

100%
84% 75% 81%

20% 10% 25% 19%

80% 58% 50% 56%

Fuente: encuesta realizada en INSEM, 1998. Moda: 40 horas de duracin.

Cuadro 3. Percepcin de las necesidades de capacitacin para ejercer el puesto de acuerdo con el posgrado acadmico Concepto Administracin de servicios de salud Calidad total Conceplos bsicos de administracin Comportamiento humano Desarrollo organizacional Planeacin estratgica Estadstica Programas prioritarios Fuente: encuesta realizada en INSEM, 1998. 38% 19% 50% 32%
33%

Maestra

Especialidad
78%

Srj posgrado
52% 52%

87%

67%

39%
22% 22%

48%
65%

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I n lalo ms sobre este grupo de directivos es que mientras ms alio era el cargo ocupado haba menos licenciados en medicina, aunque en l se encontraron tambin lodos los sujetos con posgrado en el rea adminislraliui (Cuadro 1 ), lo que puede ser el indicativo de los cambios que se operan en los servicios de salud, la cooperacin de grupos multidisciplinarios y un mayor desarrollo profesional en reas de administracin. Independientemente de la formacin del directivo, la capacitacin para el puesto es de suma importancia, ya que de este conocimiento obtendr la base para su desempeo. " empero la respuesta de la organizacin en la induccin al puesto se detect baja (19%). Adems, aun cuando ms de las tres cuartas partes de los directivos tomaron algn curso en un periodo de dos aos, esto es. durante su intervencin en el proceso de reforma, se observ que participaron poco en temas de capacitacin o de investigacin, liste estudio se suscribi al mbito de la administracin, por lo que probablemente se encontraran variaciones si se contemplara la capacitacin en el rea de la medicina (Cuadro 2). Por ltimo, en los resultados sobre la percepcin del directivo respecto a sus necesidades de capacitacin para ejercer el puesto, se comprob que a menor nivel de estudios de posgrado mayor es la necesidad de capacitacin. Los temas ms requeridos fueron: calidad total, plancacin estratgica y desarrollo organizaeional, de acuerdo con el orden de demanda por los tres grupos (Cuadro 3). Este rubro da una visin que permite planear el fortalecimiento de la capacidad gerencia! de los directivos. Otros estudios que pueden vincularse con ste son: la satisfaccin del prestador de servicio como tomador de decisin y la evaluacin del desempeo, en relacin con la satisfaccin del usuario y el impacto de los servicios de salud en la comunidad. l:s innegable que el promover el autodesarrollo y la capacitacin del personal redundar en beneficio de la organi/acin y del propio tomador de decisiones. Agradecimientos Agradecemos al doctor (iiIberio Bernal Snchez y a la qumica Araceli Hinojosa Jurez, del Instituto Nacional del lisiado de Mxico, su inapreciable colaboracin y las (acuidades brindadas para la realizacin del estudio, as

como al doctor Humberto Lujan Vallado y a la doctora Mara del Carmen Dubn Peniehe por su valiosa direccin, guia y aportaciones.
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Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas volumen 15, Nm. 2, abrii-junio. 2010

^Tarceva
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Reg. No. 165 M2006 SSAV

f0(/as

las posibilidades...

en CPCNP*
Estndar de tratamiento en
En Segunda Lnea
Mejor cuidado de soporte Estado de desempeo 0,2 Estado de ^ Erlotinib desempeo 0-2 > Progresin Mejor cuidado de soporte Mejor cuidado de soporte Estado de desempeo 3,4

, Lnea
7*t/

Guas de tratamiento para CPCNP adaptado de NCCN 2007, 2008,2009 y 2010

Estado de desempeo 0-2

Docetaxel o Pemetrexed o Erlotinib

Progresin

Estado de desempeo 3,4

Estado de desempeo 3,4

Mejor atencin mdica de soporte

Erlotinib est indicado en la ty^ lnea de tratamiento de acuerdo a guas clnicas internacionales (NCCN 2010) y de acuerdo a consenso de mdicos mexicanos.2

CLAVE CB
OMNlBTiOMt,

5474
1.- National Clinical Canter Network (NCCN) Chnital Practice Guidelines n QiKology 2009 USA 2 - Castagnari Aldo. Coxlusionsol the eipeil panel: imporlance o erlolinib as a secord line-iheiapeuiic option. BioMedCenltal 8MC Proceedings 2008,2(Suppl 2):S4j ' Cantee e Pulmn de Clulas No Pequeas

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...regalamos una / oportunidad de vida

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seguimos trazando
el futuro de los pacientes

transform la quimioterapia al ofrecer Capecitabina va oral para el tratamiento en: 5 Cncer de Mama Metastsco ) Cncer Gstrico Avanzado ? En Adyuvancia como tratamiento de Cncer de Colon operable En Ira. lnea como tratamiento de Cncer Colorrectal

Capecitabina
TF -activado
B6f Ha 523U98 5Si

Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas 2010;15{2):65-71

Frecuencia del polimorfismo gentico Xbal de la apolipoprotena B-100 en pacientes sinaloenses con litiasis vesicular. Estudio comparativo
Jaime Alberto Snchez Cun,* Rosalo Ramos Payan,** Ana Bertha Irineo Cabrales,* Elsa Maribel Aguilar Medina,** Benjamn Quintero Garca," Samuel Trujillo Bracamontes* RESUMEN
Objetivo: comparar la frecuencia del polimorfismo gentico Xbal de la apolipoprotena B-100 en pacientes con y sin litiasis vesicular porcolesterol. Pacientes y mtodo: el diseo metodolgico fue observacional. transversal, comparativo, prospectivo y prolectivo. Se estudiaron dos grupos: en el grupo 1 (n = 101) se incluyeron pacientes con litiasis vesicular por colesterol, y en el 2 (n - 101), sujetos sin litiasis vesicular. Para el anlisis del polimorfismo se utilizaron PCR y RFLP, as como media de Student, frecuencias por ji al cuadrado y la medida de asociacin mediante el ndice de riesgo (OR). Resultados: las frecuencias genotpicas de X-X- en el grupo 1 (pacientes) fueron de 40.6% y en el grupo 2 (controles) de 33.7%. con p = 0.191; de X+X- fueron 50.5 y 49.5%, respectivamente, con p = 0.5; de X+X+fueron 8.9 y 16.8%, con p = 0.070. La frecuencia allica X- en el grupo 1 fue de 65.8% y en el 2 de 58.4%, en tanto que la X+ fue de 34.2 y 41.6%, respectivamente, con p - 0.075 El ndice de riesgo (OR) fue de 1.34(1095%: 0.75-2.3) en X-X-; de 1.04(1095%: 0.59-1.8) en X+X-; de 0.48 (IC 95%: 0.204-1.14) en X+X+; de 0.72 (IC 95%: 0.48-1.09) en el alelo X-, con valores de p no significativos (0.05). Conclusiones: las frecuencias genotpicas y allicas del polimorfismo gentico Xbal de la apolipoprotena B-100 no mostraron diferencias significativas entre los pacientes con litiasis vesicular y los controles sanos; por tanto, se concluy que no existe asociacin entre el polimorfismo y la litiasis vesicular por colesterol en los sujetos estudiados. Palabras clave: litiasis vesicular, polimorfismo, apolipoproteina B, colesterol.

ABSTRACT
Objective: To compare the frequency of the apolipoprotein B-100 Xbal gene polymorphism m patients with and without gallstones by cholesterol. Patients and method: Methodology design was cross-sectional, comparative. prospective and prolective observational. Studied population was divided mto two groups: group 1 (n = 101) included patients with gallstones by cholesterol and group 2 (n = 101) included controls without gallstones. For the measurement of the polymorphism, we used PCR and RFLP. Statistical analysis for means was done with Student's t-test, frequencies by square Chi, and association measurement OR Results: The X-X-genotypic frequencies were of 40.6% in the group 1 (patients) and 33.7% in the group 2 (controls). with p = 0.191; X+X- genotypic frequencies were of 50.5 and 49.5% in groups 1 and 2, respectively, with p = 0.5; and X+X+ genotypic frequencies were 2 8.9 and 16.8%, respectively, with p = 0.070. The X- allelic frequency in the group 1 was of 65.8% and in the group 2 was of 58.4%; theX+ allelic frequency were 34.2 and 41.6% n the groups 1 and 2, respectively, with p = 0.075. The OR was 1.34 (95% IC: 0.75-2.3) with X-X-; 1.04 (95% IC: 0.59-1.8) with X+X-, 0.48 (95% IC: 0.204-1.14) with X+X+; 0.72 (95% IC: 0.48-1.09) with X- allelic; all of them were no significant (p < 0.05). Conclusions: Genotypic and allelic frequencies of Xbal gene polymorphism of apolipopretein B-100 did not showed significant differences between patients with gallstones and healthy controls, therefore there is not association between the polymorphism and gallstones by cholesterol in studied patients. Key words: gallstones, polymorphism, apolipoprotein B, cholesterol.

Servicio de Ciruga General, Hospital Regional del ISSSTE. Culiacn, Sinaloa, Mxico Laboratorio de biologa molecular, Facultad de Ciencias Quimico-biolgicas de la Universidad Autnoma de Sinaloa. Correspondencia. MC Jaime Alberto Snchez Cun Servicio de Ciruga General, Hospital Regional Culiacn. Calzada Heroico Colegio Militar 875 sur, colonia 5 de Mayo, CP 80000, Culiacn, Sinaloa, Mxico Correo electrnico: sanchezcuenjaime@hotmail.com

Recibido: enera, 2010. Aceptado: mayo, 2010. Este artculo debe citarse como: Snchez-Cun JA, Ramos-Payn R, Irineo-CabralesAB, Aguilar-Medina EM y col. Frecuencia del polimorfismo gentico Xa/ de la apolipoprotena B-100 en pacientes sinaloenses con litiasis vesicular Estudio comparativo. Rev Esp Med Quir 2010;15(2):65-71 www.nietoeditores.com.mx

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Snchez Cun JA y col.

a colelitiasis es la formacin de clculos en la vescula biliar, y es una de las enfermedades que con mayor frecuencia requieren ciruga. Aproximadamente 90% de los casos de colecistitis aguda se v i n c u l a n con colelitiasis. Kn listados Unidos, los clculos biliares afectan a 10% de la poblacin (30 millones de personas), y cada ao son colecistectomizadas 750.000 personas. 1 En Mxico, la prevalencia global de litiasis biliar es de 14.3%. ligeramente mayor a la observada en pases industriali/ados como Japn y Estados Unidos, pero inferiora la de Chile, que tiene la prevalencia ms alta de litiasis b i l i a r en el mundo (49.4% de las mujeres de la regin mapuche la padecen).-' De acuerdo con Roa y colaboradores (2004), en los pases anglosajones, la litiasis vesiculares menos frecuente que en naciones como Chile, Bovia, Mxico y algunas reas de Japn, donde puede ser. incluso, de 30% en la poblacin adulta. En Chile, la litiasis vesicular tiene una prevalencia de 40% en mujeres adultas y de 20% en hombres. ! Aealosvshi, en F i n l a n d i a , report una prevalencia de 1 5.9%,4 mientras que Chi-Minglin y colaboradores hallaron cifras de 5.1%' en China; por su parte, Tandon registr en una poblacin de la India una prevalencia de 7.4%.'' Con respecto a su origen, se refieren como actores de riesgo: la obesidad, una dieta alta en grasas, elementos estrognicos (gnero femenino, embarazo, anticonceptivos), prdida de sales biliares (enfermedad de Crohn. reseccin ileoterminal), menoscabo del vaciamiento de la vescula (vagotoma, diabetes mcllitus, prdida rpida de peso, nutricin parenteral) y tactores genticos como los polimorfismos concomitantes: las apolipoprotenas (Apo) E4, B. A-I, la protena de transferencia de esteres de colesterol (C'ETP), miembros de la familia de receptores de las LDL, las en/imas lipoprolen lipasa ( L P L ) y coleslerol 7-alfa hidroxilasa (CYP7).y el receptor clase B tipo I (SR-BI) de las clulas barredoras, entre otros.' La Apo B-100 se sintcli/a en el hgado; se encuentra en la lipoproteina de muy baja densidad (VLDL), la lipoprolena de baja densidad ( L D L ) y la lipoprolena de alta densidad ( H D L ) ; es esencial para el ensamblaje y la secrecin de las VLDL por el hgado, y es el ligando para la unin de la lipoproteina con el receptor de LDL, que la transporta al interior celular. La Apo B es la nica que se ha encontrado como receptor especfico en la

superficie de la clula heptica. s Se ha observado que el polimorfismo Xhal de la Apo B-100 interviene en las concentraciones del colesterol en suero. Los cambios en el ADN que crean o destruyen los sitios Xhnl se dan en la regin codificante del gen, en la tercera posicin del eodn treonina 2488. El gen de la Apo B est situado en el cromosoma 2, y experimenta muchas mutaciones y polimorfismos, entre los cuales destacan los cambios de aminocidos. La Apo B que est alterada muestra numerosas variantes debido a que el gen de la Apo B-100 es muy largo (43 kb) y contiene 29 exones susceptibles de mutacin, lo que produce protenas truncadas (Apo B-27. Apo B-49.6. Apo B-75. etctera). Estas alteraciones e interferencias reducen la afinidad de las LDL por el receptor e intervienen en las concentraciones de lpidos sanguneos.'' Se han realizado estudios en todo el mundo sobre la asociacin del polimorfismo gentico Xhal de la Apo B-100 y la litiasis vesicular por colesterol. Juvoncn y colaboradores encontraron diferencias significativas en la frecuencia genotpica X ' X-. que es mayor en pacientes con litiasis vesicular (p ~- 0.0425);'" asimismo. Han y colaboradores hallaron diferencias en la frecuencia genotpica X-X- y en la allica X-, pues fueron significativamente mayores en los controles, mientras que la frecuencia genotpica X+X- y la allica Xi- fueron significativamente superiores en pacientes con litiasis vesicular (p <- 0.05)." Singh y colaboradores no observaron diferencias significativas en las frecuencias genotipicas y alcas, con /; - 0.473 y /; - 0.478. respectivamente. 1 - 1 Jiang y colaboradores corroboraron que la frecuencia genotpica X+X- y la frecuencia alliea X i- fueron significativamente mayores en pacientes con litiasis vesicular (p ^ 0.0145 y p = 0.012}.1; Apoyados en estos reportes que, sin embargo no son aplicables a la poblacin del estado de Sinaloa, y en vista de que no se encontraron estudios realizados en el continente americano, se plane esta investigacin para comparar la frecuencia del polimorfismo gentico .V/Jt//dc la Apo B-100 en pacientes con litiasis vesicular por colesterol y en sujetos sin ese padecimiento. PARTICIPANTES Y MTODO Se llev a cabo un estudio observacional. transversal, comparativo y prolectivo, cu forma de encuesta compa-

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Frecuencia del polimorfismo gentico Xbal de la apolipoproteina B-100 en pacientes sinaloenses con litiasis vesicular

rativa, en el Hospital Regional del ISSSTL, en Culiacn. Sinaloa. de mayo de 2008 a abril de 2009. Los pacientes se d i v i d i e r o n en dos grupos; en el grupo I se incluyeron los que tenan litiasis vesicular por colcsterol, y en el 2. sujetos sanos, pareados por edad y gnero. La tcnica de muestreo fue por nmeros consecutivos. Los criterios de inclusin para el grupo I fueron: tener de I 8 a 80 aos de edad; haber sido colecistectomi/ado; padecer litiasis vesicular; tener ms de 50% de colesterol. de acuerdo con el estudio bioqumico de los litos vesiculares; ser originario de Sinaloa y haber firmado el consentimiento informado. Los criterios de exclusin fueron: tener antecedentes de vagoloma, nutricin parcntcral. reseccin de leon terminal o enfermedad de Crohn. Para el grupo control, los criterios de inclusin fueron: tener de I 8 a SO aos de edad, sin litiasis vesicular demostrada por imagen, ser originario de Sinaloa y haber firmado el consentimiento informado. Los criterios de exclusin fueron: tener antecedentes familiares de litiasis vesicular o haber sufrido clico vesicular (dolor posprandial de ms de ocho horas) que haya ameritado la administracin intravenosa de analgsico. Los criterios de eliminacin para ambos grupos fueron los resultados de laboratorio errneos, producto de la mala tcnica del estudio gentico. La variable independiente fue el polimorfismo gentico Xhl de la apolipoproteina B - I O O . Se tom como definicin conceptual la variacin en el ADN situado en el luieletido 2488 (codn tres) del gen APOB-IOO. y como definicin opcracional la deteccin de cambios en la secuencia de reconocimiento por la en/irna Xhal. Se consider polimorfismo el corte del fragmento completo por PCR. La variable dependiente fue la litiasis vesicular por eolesterol. Se ulilix como definicin conceptual la enfermedad de la vescula caracterizada por la formacin de Utos de eolesterol, y como definicin operaconal la vescula con formacin de Jilos por eolesterol (contenido qumico >50% de eolesterol) y litos sin coleslerol (contenido qumico <50% de eolesterol). La ausencia de l i t i a s i s vesicular se confirm por medio de ultrasonido ( P h i l i p s Envisor nm. de serie USN0507590. modelo 2006, trunsductor convexo f 5-2

V1H, lineal 12-3 MHZ. convexo E6 509 MHZ). Para el estudio qumico de los litos se us el mtodo de Liebermann-Burchard. y para la deteccin del polimorfismo Xba/dc la Apo B-IOO. la tcnica PCR-RFLP. El clculo del tamao de la muestra fue de 96 en cada uno de los grupos, con una potencia de 80% para detectar una diferencia entre las proporciones del grupo de 0.14 (delta). Se asumi que la proporcin en el grupo I era de 0.1200 bajo hiptesis nula, y de 0.2600 bajo hiptesis alternativa. La proporcin en el grupo 2 fue de 0.1200. Se us como mtodo estadstico la prueba unilateral (de una sola cola) de /. El nivel de significancia fue de 0.05. La hiptesis estadstica O planteada fue: la frecuencia del polimorfismo gentico Xhaf de la apolipoproteina B-100 en pacientes sinaloenses con litiasis vesicular por coleslerol internados en el Hospital Regional del ISSSTE de Culiacn es la misma que en sujetos sin litiasis. Mientras que la hiptesis 1 fue: la frecuencia del polimorfismo gentico Xhul de la apolipoproteina B-100 en pacientes sinaloenses con litiasis vesicular por eolesterol internados en el Hospital Regional del ISSSTE de Culiacn es mayor que en sujetos sin l i t i a s i s vesicular. Hl anlisis de datos se realiz con el programa SPSS (versin 16). La comparacin de medias de edades entre los grupos se hizo con la prueba / de Studcnt, al igual que la comparacin de los promedios del ndice de masa corporal y las concentraciones promedio de eolesterol sanguneo, HDL, LDL, lpidos totales, triglicridos y glucosa de ambos grupos. Se determin un valor alfa de 0.05 y un valor beta de 0.80. Con la chi cuadrada se compararon las frecuencias de gnero de ambos grupos y se analizaron las comparaciones de las frecuencias genotpicas y allicas. Tambin se calcul el ndice de riesgo (OR). RESULTADOS Se compararon dos grupos, con un incremento en la muestra a 101 pacientes por grupo. En el grupo 1 (sujetos con litiasis vesicular por eolesterol). el promedio de edad fue de 5 1.9 aos (i. 11.2). y en el grupo 2 (sujetos sin litiasis vesicular) de 51.7 aos (+ 10.9), con/? ~ 0.045. Se incluyeron 87 mujeres (86.1%) y 14 hombres (13.9%). lo que significa una proporcin de 6:1 (Cuadro I).

Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas volumen 15, Nm 2, abrii-junio 2010

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Snchez Cun JA y col.

Cuadro 1. Gnero y edad promedio por grupo Pacientes (%) n Masculinos Femeninos Edad promedio 101 (100) 14(13.9) 87(86.1) 51.9 ( 11.2) Controles (%) 101 (100) 14(13.9) 87(86.1) 51.7 ( 10 9) valor p"

0.58" 0.58" 0.45"*

' < 0.05. ** ji al cuadrado. *** de student.

0.05) en las concentraciones promedio de colesterol. de LDL, de lpidos tolales y de triglicridos; fueron mayores en los controles que en los pacientes con litiasis vesicular. No hubo diferencia significativa (p -" 0.05) entre ambos grupos en euanto a las concentraciones de HDL; sin embargo, los promedios de glucosa sangunea fueron superiores (p < 0.05) en los individuos con litiasis vesicular (Cuadro 5). DISCUSIN

La f r e c u e n c i a g e n o l p i c a X-X- en el grupo de pacientes y en el de controles fue de 40.6 y 33.7%, respectivamente; la X+X- fue de 50.5% en el grupo I. y de 49.5% en el 2; y la X - X-r fue de 8.9 y 16.8%, respectivamente; eon p - 0.069 (Cuadro 2).
Cuadro 2 Frecuencias genotpicas de ambos grupos Frecuencia genotipica (%) X-X41 (40.6) 34 (33.7) X+X51 (50.5) 50 (49.5) X+X+ 9 (8.9) 17 (16.8) valor p'

Pacientes Controles

Ji al cuadrado < 0.05.

Las frecuencias genotpicas X-X- del grupo I y del grupo 2 no revelaron diferencia significativa, y tuvieron una p - 0.191; el ndice de riesgo tampoco fue significativo (OR 1.34. IC 95%: 0.75-2.3). Las frecuencias genotpicas X+X- entre el grupo 1 y el 2 no mostraron diferencia significativa, y la p fue de 0.5: eon un ndice de riesgo no significativo (OR 1.04. IC 95%: 0.59-1.8). La frecuencia genotipica X+Xi entre el grupo I y el grupo 2 tuvo una p = 0.070, con un ndice de riesgo no significativo (OR 0.48. IC 95%: 0.204-1.14). La frecuencia allica X- en el grupo de pacientes fue de 65.8% y en el de controles de 58.4%: la frecuencia allica X i fue de 34.2 y 41.6%, respectivamente, con p - 0.075; el ndice de riesgo no fue significativo (OR 0.72. IC" 95%: 0.48-1.09) [Cuadro 3|. Hl promedio del contenido de coleslerol en los litos vesiculares fue de 99.2% (Cuadro 4). Ll ndice de masa corporal promedio de los pacientes con litiasis vesicular fue de 29 ( + 4 . 1 ) y de los controles de 27.6 ( i 4.42), esta diferencia fue significativa (p -0.024). Se encontraron diferencias significativas (j> <

Los resultados de este estudio sugieren que no existe relacin entre el polimorfismo Xhul de la Apo B-100 y la l i t i a s i s vesicular por colesterol en los pacientes analizados. Las frecuencias genolpicas y allicas del polimorfismo Xhul no fueron significativamente diferentes entre los sujetos con litiasis vesicular y los controles sanos, con/? - 0.069 y/> - 0.075, respectivamente. Contrario a la hiptesis planteada, se encontr que era mayor la frecuencia genotipica X-X- en pacientes con litiasis vesicular, en tanto que en los controles sanos era mayor la allica X+. aunque no hubo diferencia significativa entre los grupos. Ln el Cuadro 6 se muestran los resultados de esie estudio y de oirs investigaciones realizadas en Europa y Asia sobre las frecuencias del polimorfismo Xhu de la Apo B-100. Juvonen y colaboradores,111 en Finlandia, encontraron una frecuencia significativamente mayor del genotipo X i X- en los pacientes con litiasis vesicular en comparacin eon los controles sanos. Los resultados v i n c u l a n el polimorfismo Xhtil de la Apo B-100 eon la litiasis vesicular, con una/' - 0.0425 en frecuencias genotpicas. Por el contrario, los resultados obtenidos por Singh y colaboradores en la India 1 - 1 indican que no existe relacin entre el polimorfismo Xbcil de la Apo B-100 y la litiasis vesicular. Las frecuencias genotpicas y allicas no fueron significativamente diferentes, con p de 0.473 y 0.478, respectivamente. hn China, Jiang y colaboradores 1; hallaron diferencias significativas en las frecuencias genolpica X-X- y allica X-, las cuales fueron mayores en controles sanos que en pacientes con litiasis vesicular, en tanto que la frecuencia genotipica X t-X- y la frecuencia allica X+ fueron significativamente superiores en sujetos con

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Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 15, Nm 2, abril-jumo, 2010

Frecuencia del polimorfismo gentico Xba! de la apolpoprotena B-100 en pacientes sinaloenses con litiasis vesicular

Cuadro 3. Frecuencias genotpicas y allicas Frecuencias

X-XX+XX+X+ X-

Pacientes (%) 41 (40.6) 51 (50.5) 9(8.9) 133(65.8) 69 (34.2)

Controles (%) 34 (33.7) 50 (49.5) 17(16.8) 118(58.4) 84(41.6)

valor p*
0.191 0.50 0.70

RM

0.075

1. 34 (IC 95% 0.75-2.3) 1. 04 (IC 95% 0.59-1. 8) 0.48 (IC 95% 0.204-1. 14) 0. 72 (IC 95% 0.48-1 .09)

x+
al cuadrado: < 0.05.

Cuadro 4. Contenido promedio de colesterol en litos vesiculares

n 101

Minimo 75.3

Mximo 99.99

Media 99.23

Desviacin tpica 25

Cuadro 5. Comparacin de valores de lipidos, glucosa y masa corporal entre ambos grupos Promedios ndice de masa corporal Colesterol Colesterol HDL Colesterol LDL Lipidos Triglicridos Glucosa Pacientes 29.03 4.1 187. 3 45.1) 43.27 13.2 118.5841.6 622 149.7 119.7 87 120. 2 44 2 Controles 27.63 4.54 208 2 43.1 46. 5 14 130.9 33.8 688.6 160.6 144. 4 72. 2 100.3 34.6 valor p" 0.024" 0.001** 0 089'" 0.02** 0.003*' 0.029** .000**

t de student p < 0.05. "* Significancia estadstica. *" Sin significancia estadstica

litiasis vesicular. La frecuencia genolpiea X+X~ slo se observ en un paciente con litiasis. En conclusin, se encontr asociacin entre el polimorfismo Xbcil de la Apo B-lOO y la litiasis vesicular, con p de 0.0145 y de 0.012 en frecuencias genotpicas y allicas. respectivamente. Han y colaboradores, en China," hallaron diferencias en las frecuencias gcnotpica X-X- y alclica X-, las cuales fueron significativamente mayores en los controles sanos, en tanto que las frecuencias genotpica X+X- y allica X fueron significativamente superiores en individuos con litiasis vesicular. Dichos resultados asocian el polimorfismo Xbul de la Apo B-100 con la l i t i a s i s vesicular, con una p de 0.000 en frecuencias genotpicas y allicas. Los resultados obtenidos en este estudio son comparables con los de Singh y colaboradores (India). 1 - En

ninguno de los dos se encontraron diferencias significativas entre las frecuencias genolpicas y allicas, por lo que se concluy que no existe asociacin entre el polimorfismo Xhal de la Apo B-100 y la litiasis vesicular; as mismo, hubo similitud con los resultados de Juvonen y colaboradores ( F i n l a n d i a ) , ' " q u e obtuvieron diferencias no significativas con las frecuencias allicas. Los estudios de J i a n g ( C h i n a ) y M a n arrojaron resultados diferentes a los de esta prueba; en ellos se corroboraron diferencias significativas en las frecuencias genotpicas, e incluso en las allicas; por lo que consideraron que s haba asociacin entre el polimorfismo Xhcil de la Apo B-100 y la l i t i a s i s vesicular. Existe s i m i l i t u d entre los resultados de este estudio y los de Juvonen y Singh respecto a la frecuencia genotpica X+X+; en cambio, en los estudios de Jiang y Han fue raro encontrar dicho genotipo.

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Snchez Cun JA y col.

Cuadro 6 Frecuencias genotpicas y allicas de diferentes investigadores

X-X-

X+X-*

X+X+

Sig. unilateral

X+

X-

Sig. unilateral

Juvonen y col. (Finlandia, 1995)1fi Pacientes n - 92 Controles n = 92 Singh y col (India, 2002)18 Pacientes n - 117 Controles n = 137 Jiang y col. (China, 2004)14 Pacientes n - 105 Controles n = 274 25 (27.2%) 35(38%) X-X57 (62%) 42(45.7%) X+X10 (10.9%) 15(163%) X+X+ .0425 (p < .05)

77(41.8%) 72(39.1%)
X+

107(58.2%) .336 (p > .05) 112(609%)

X-

28 (23.9%) 35 (25.5%) X-X-**

80 (68.3%) 91 (66.4%) X+X-*

9 (7.6%) 11 (8%) X+X+

0.473 (p > .05)

98(41.8%) 136(58.2%) .478 (p > .05) 113(41.2%) 161 (58.7%) X+* X-**

88 (83.8%) 252(91.9%) X-X-**

16 (15.2%) 22(8%) X+X-* 39 (20 6%) 35(7.9%) X+X-

1 (.0095%) O X+X+

.0145 (p < .05)

18(8.5%)" 192(91.4%) .012 ( p < 05) 22 (4%) 526 (95.9%)

X+* X-**

Han y col. (China, 2000)17 Pacientes n = 190 Controles n = 441 Este estudio (Mxico, 2009) Pacientes n - 101 Controles n = 101

150(79.3%) 406(92%) X-X-

o o
X+X+

000 (p < .05)

41 (10.7%) 35(3.9%)
X+

339 (89.2%) 847(96%)

X-

,000(p<.05)

41 (40.6%) 34 (37.7%)

51 (50.5%) 50 (49.5%)

9 (8.9%) 17 (16.8%)

0.69 (p > .05)

89(342%) 84(41.6%)

113(65.8%) .075 (p > .05) 118(58.4%)

* Frecuencia mayor en pacientes con litiasis vesicular. ** Frecuencia mayor en controles sanos.

Las diferencias en los resultados podran explicarse por la v a r i a b i l i d a d biolgica de las poblaciones, por ejemplo, los criterios de inclusin y exclusin no fueron similares; adems, en C h i n a , la proporcin hombrcmujer fue de I - 2 : 1 hombres-mujeres, mientras que en los estudios de la India, F i n l a n d i a y Mxico fue de 2-6:1 mujeres-bombrcs. l:n este estudio, el ndice de riesgo (odds ratio, O R ) fue de 1.34 (IC 95%: 0.75-2.3). con el genotipo X-X-; de 1.04 (IC 95%: 0.59-l.X) con el genotipo X^X-; de 0.48 (IC 95%: 0.204-1.14), con el genotipo X t X+: y de 0.72 (1C 95%: 0.48-1.09) con el alelo X-. Todos fueron no significativos (p *-' 0.05); por el contrario, Jiang y colaboradores encontraron un ndice de riesgo de 2.28 (IC 95%: 1.14-4.59) con el alelo X i .

Con respecto a la frecuencia genotpiea X+X i y la prevalencia de la litiasis vesicular en pases en los que se ha estudiado el polimorlismo Xbul de la Apo H-100. como F i n l a n d i a , I n d i a , China y Mxico, se encontr que en aqullos con n u l a o baja frecuencia del genotipo X - t X i (China), la prevalencia de litiasis vesicular es baja, y que en aqullos con alta prevalencia de la enfermedad ( F i n l a n d i a y Mxico) la frecuencia de dicho genotipo es mayor (Cuadro 7). Lo anterior podra sugerir la hiptesis de que la frecuencia del genotipo X i-X+ en una poblacin se vincula con la prevalencia de pacientes con litiasis vesicular por coleslerol. Referente a las variables secundarias estudiadas, el promedio de masa corporal de los pacientes con litiasis vesicular fue de 29 (+ 4 . 1 ) y de los controles

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Frecuencia del polimorfismo gentico Xbal de la a plipo pro tena B-100 en pacientes sinaloenses con litiasis vesicular

Cuadro 7. Prevalencia de litiasis vesicular y frecuencia del genotipo X+X+ Pas Finlandia Mxico India China Prevalencia 15.9 14.3
7.4 5.1

Referencia
4 2 6 5

X+X+ (%) 10.9

8.9 7.6 0

Referencia
7

Este estudio
9 10

de 27.6 ( 4.42). lo que representa una diferencia significativa (p < 0.05), contrario a los resultados de J u v o n e n y colaboradores ( F i n l a n d i a ) . Se encontr que el promedio de glucosa sangunea ( I 20 44.2) fue significativamente mayor (/; < 0.05) en sujetos con litiasis vesicular que en los controles. Las concentraciones promedio de coleslerol, LDL. l p i d u s totales y triglicridos fueron significativamente mas altas (p < 0.05) en los controles que en los individuos con litiasis vesicular, a excepcin de HDL. en la que no hubo diferencia significativa entre ambos grupos. Jiang y colaboradores encontraron resultados similares, con una diferencia significativa (/? < 0.05) en las concentraciones promedio de colesterol y LDL en los controles. Man y Juvonen observaron una diferencia significativa (p f- 0.05) en el promedio de colesterol y HDL, que fue mayor en los controles. Fs de primordial importancia conocer las causas de la litiasis vesicular, ya que se trata de un problema de salud pblica. Hslo implica el anlisis de otros polimorfismos genticos que pudieran estar vinculados con la manifestacin de la enfermedad. CONCLUSIONES

REFERENCIAS 1. 2. Hussain MS. Biliary tree abnormalities (gallstones). Liver MRI 2007:202-203. Miquel JF, Covarrubias C, Villaroel L, Mingrone G, et al. Genetic epidemiology of cholesterol cholelithiasis among Chilean Hspanles, Ameridians, and Maoris. Gastroenterology 1998:115:937-946 Roa El, Guzmn P, Ibacache G, Araya J, et al. Cncer de vescula en colecistectomas por litiasis. Rev Esp Patol 2004;37(3):279-285. Acalovschi M. Cholesterol gallstones: from epidemiology to prevention. Postgrad Med J 2001 ;77(906):221-229. Chi-Ming L, Tao-HsinT, Chou P, Chen VT, et al. Clnica! correlation of gallstone disease in a Chnese population in Taiwan: experience at Cheng Hsin General Hospital. World J Gastroenterol 2006;12(8):1281-1286. Tandon RK. Prevalence and type of biliary stones n India. World J Gastroenterol 2000;6(3):4-5. Curiel LF, Ruiz B, Romn S, Pandero A. Predisposicin gentica de la litiasis vesicular. Hepatologa molecular 2005:7:78-94. Brown MS, Goldstein JL. Lipoprotein receptors in the iver control signis for plasma cholesterol traffic. J Clin Invest 1983;72(3):743-747. Restrepo B, Landazur P. Biologa molecular de las dislipidemias. Armenia: Universidad del Quindo, 1998;p:245-248. Juvonen T, Savolainen MJ, Kaitaluoma MI. Lajunen LH, et al. Polymorphisms at the APO B, APO A-1, and cholesterol ester transfer protein gene loci in patients with gallbladder disease. J Lipid Res 1995;36(4):804-812. HanT, Jiang Z, SuoG,Zhang S. Apolpoprotein B-100 gene XOa/polymorphism and cholesterol gallstone disease. Clin Genet 2000:57(4):304-308. Singh MK, Pandey UB, Ghoshal UC, Srivenu I, et al. Apohpoprotein B-100 Xbal gene polymorphism in gallbladder cncer. Hum Genet 2004;114(3):280-283. Jiang Z, Han T, Guang J, Feng D, et al. Polymorphisms at cholesterol 7a-hydroxylase, apolipoproteins B and E and low density lipoprotein receptor genes in patients with gallbladder stone disease World J Gastroenterol 2004; 10(10):15081512.

3.

4. 5.

6. 7.

8.

9. 10.

11.

Las frecuencias genotpieas y allicas del polimorfismo Xbal de la Apo B - l O O no mostraron diferencias significativas enlre los pacientes con l i t i a s i s vesicular y los controles sanos; por tanto, puede concluirse que no hubo asociacin entre el polimorfismo Xha! y la litiasis vesicular por colesterol en los pacientes estudiados.

12.

13.

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Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas 2Q10,15(2)-72-79

Caractersticas de la actividad sexual de los adultos mayores y su relacin con su calidad de vida
Rosa Mara Guadarrama," Mara Catalina Ortiz Zaragoza,*** Yolanda del Carmen Moreno Castillo,1 Alberto Gonzlez Pedraza Aviles****

RESUMEN
Objetivos: conocer las caractersticas de la actividad sexual de un grupo de adultos mayores y asociarlas con la calidad de vida. Participantes y mtodo: estudio transversal realizado a 100 adultos mayores de la Clnica Tlalpan; se les aplic una encuesta validada en Chile y el Perfil de Salud de Nottingham para la calidad de vida. Se utiliz estadstica inferencial con el coeficiente de correlacin de Spearman para deducir los datos y se aplic un nivel de significancia de 0.05 con el programa estadstico Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versin 12.0. Resultados: 73% de los pacientes refiri tener relaciones sexuales con coito, 77% mencion que la actividad sexual era muy importante, pero slo 40% consider que sta era satisfactoria. Alguna de las caractersticas de la actividad sexual no se asoci con la edad, pero s con el gnero y con el nivel de escolaridad. Se encontr que todas las dimensiones de la calidad de vida se asociaron con la frecuencia, la calidad y la importancia de mantener la actividad sexual. Conclusiones: se acept que la actividad sexual no necesariamente est ligada a la actividad coital, pero s con una mejor calidad de vida autopercibida. No es la edad sino el gnero lo que condiciona la disminucin de la actividad sexual. Un alto porcentaje de pacientes consider que es muy importante mantener una vida sexual activa, condicin que debe ser tomada en cuenta por los trabajadores de la salud a fin de que elaboren programas al respecto. Palabras clave: adulto mayor, actividad sexual, calidad de vida, sexualidad, actividad coital.

ABSTRACT
Objectives: To know the sexual activity characteristics in the elderly and to associate it with the health related quality of life. Participants and method: Cross-sectional study developed with 100 elderly patients at Tlalpan Clinic. A test validated in Chile, and a Nottingham Health Profile for quality of life was applied. Statlstical inference was used with correlation coefficient of Spearman's. A significance level of 0.05 was applied, using the SPSS Statistical program versin 12.0. Results: 73% of the patients referred having sexual ntercourse, 77% mentioned sexual activity as very important but only 40% considered it to be satisfactory. There was no association among any of the charactehstics of the activity and age but there was with gender and level of studies. An association was found practically among all dimensions of quality of life and the frequency. quality and importance of keeping a sexual activity. Conclusions: It is accepted that sexual activity is not necessarily linked to sexual intercourse but it s to a better self-perceived quality of life It is not age but gender what conditions the decrease of sexual activity. A high percentage considers very important to keep an active sexual Ufe, a condition which must be taken into account by health workers in order to elabrate programs regarding this. Key words: elderly, sexual activity, quality of life. sexuality, sexual intercourse.

* **

Mdico adscrito. Mdico adscrilo. Especialista en medicina familiar. Coordinadora del Mdulo de Gerontologa. Clnica de Medicina Familiar Tlalpan, ISSSTE. *** Qumica bacteriloga y parasitloga. Investigadora de tiempo completo. ***" Maestro en Ciencias. Investigador de tiempo completo. Departamento de Medicina Familiar. Unidad de posgrado. Facultad de Medicina, UNAM. Correspondencia: Dr. Alberto Gonzlez Pedraza Aviles. Clnica de Medicina Familiar Dr. Ignacio Chvez. ISSSTE. Calle Oriental

10. esquina Tepetlapa, colonia Alianza Popular Revolucionaria. CP 04800, Mxico, DF. Correo electrnico: albemari@correo.unam.mx Recibido- diciembre, 2009. Aceptado: febrero, 2010. Este artculo debe citarse como: Guadarrama RM. Ortiz-Zaragoza MC, Moreno-Castillo YC, Gonzlez-Pedraza-AvilsA. Caractersticas de la actividad sexual de los adultos mayores y su relacin con su calidad de vida. Rev Esp Med Quir 2010;15(2):72-79 www. n ietoed ito res .com. m x

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Caractersticas de la actividad sexual de los adultos mayores y su relacin con su calidad de vida

egn la Organi/aein Mundial de la Salud (OMS), el individuo es un ser sexual. I.a regularidad constante de la expresin genital, acompaada de un adecuado bienestar tsico y de una orientacin en este sentido, produce un clima de estimulacin para un buen desempeo de la vida sexual del individuo: el cese de esta actividad puede acelerar el proceso de envejecimiento fisiolgico y psicolgico, que se acompaa adems de otras alteraciones funcionales del organismo. La necesidad de interaccin, de intimidad y de afecto de una persona no termina en la veje/; es ms. el inters por la actividad sexual es un indicador de la calidad de vida del adulto mayor, y as debe ser entendido y tratado por los profesionales de la salud.1 Rn los pases industrializados !a espcran/a de vida ha aumentado notoriamente, con lo cual el nmero de ancianos de la poblacin aument. Aun cuando la actividad sexual decrece con la edad, muchos individuos en la octava dcada de su vida siguen siendo scxualmcntc activos, e incluso, individuos de mayor edad manifiestan deseo sexual. Ms de la mitad de los hombres de 90 aos refieren mantener nteres sexual, aunque solamente menos de I 5% sean sexualmcntc activos. 2 Como la idea de que las personas de edad avanzada mantengan relaciones sexuales no es muy aceptada por la sociedad, se prefiere eludirla, dando lugar a que dcsaparc/ca del imaginario colectivo y, por tanto, a una supuesta inexistencia. Adems del prejuicio cultural, la veje/ conlleva la necesidad psicolgica de tener una actividad continua/' Numerosas personas de edad avan/ada con intenso deseo sexual experimentan, por desconocimiento y por la presin social, un sentimiento de culpabilidad y de vergen/a. Los ancianos se distancian de su propio cuerpo, porque la sociedad impone que en la veje/, como en la infancia, la sexualidad debe ser ignorada. 4 Existen importantes estudios sobre sexualidad en los que la actividad sexual slo es definida como actividad coital; sin embargo, la actividad sexual tambin comprende otras actitudes, otras conductas y oirs prcticas; si esto no se tiene en cuenta, los resultados de las distintas investigaciones sern alterados. En las ltimas dcadas ha habido un cambio radical respecto a la sexualidad, lo que ha permitido que ms adultos mayores busquen

consejo y tratamiento contra las distuncioncs sexuales que padecen, as como respuestas a las dudas relacionadas con los cambios sexuales que experimentan. 2 Para la educacin e instruccin del individuo, incluso mucho antes de que ste llegue a la senectud, el mdico de familia puede y debe ser un instrumento eficaz que le aporte informacin al individuo sobre los cambios que van a ocurrir en su vida sexual para que stos los viva como fenmenos fisiolgicos y para, de este modo, eliminar falsas concepciones referentes a la sexualidad geritrica."-'' Kntrc los diferentes estudios existen controversias acerca de si la actividad sexual del adulto mayor est asociada con una mejor calidad de vida y s la edad, el gnero y los niveles educativos y socioeconmicos afectan dicha actividad; K por lo anterior, el objetivo del presente estudio es conocer la frecuencia, el tipo, la calidad y otras caractersticas de la actividad sexual del adulto mayor con el fin de asociar los datos resultantes con algunas variables sociodemogrticas de esta poblacin, as como con su calidad de vida relacionada con la salud.
PARTICIPANTES Y MTODO

Estudio transversal descriptivo reali/ado a 100 adultos mayores, que son derechohabcntcs de la Clnica de Medicina Familiar de Tlalpan . La eleccin de la muestra fue no probabilstica por conveniencia. El tamao de la muestra se calcul mediante una estimacin de proporciones: el valor aproximado de la proporcin fue de /; - 0.2, el nivel de precisin fue de 0.20 y el nmero de adultos mayores de la muestra fue de 100. Se incluyeron las personas mayores de 60 aos que acudieron a consulta por otras ra/ones y que firmaron un consentimiento informado aceptando participaren el estudio y se eliminaron los adultos mayores con deterioro cognoscitivo y sin pareja sexual permanente. Durante los meses de julio a diciembre de 2008 a cada paciente se le hizo una ficha de identificacin y se le aplic una encuesta, elaborada y validada en el Departamento de Salud Pblica de la Universidad Catlica de Santiago de Chile,'' y un cuestionario el Perfil de Salud de Nottingham para que autocvaluara su calidad de vida relacionada con la salud.1'1

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Guadarrama RM y col.

El trabajo fue evaluado por el Comit de Invest i g a c i n y E t i c a de la c l n i c a y registrado con el nmero 3X.200X en la Direccin General Mdica del ISSSTE. Las variables relacionadas con la importancia de mantener activa la vida sexual se m i d i e r o n asi: las respuestas muv importante e importante se calificaron como "buenas"; la respuesta poco importante, como "regular", y la respuesta indiferente, como "mala" (la escala de medicin fue ordinal). Las variables relacionadas con la frecuencia de las relaciones se midieron as: las respuestas ms de mu vez al mes y unc wr a! mes se calificaron como "buenas"; la respuesta cada tres meses, como "regular", y las respuestas cada ocho meses y una vez al ao, como "malas" (la escala de medicin fue o r d i n a l ) . Las variables relacionadas con la calidad se midieron as: cmo considera que son sus relaciones'.', tiene orgasmos durante sus relaciones?, existe una estimulacin previa a la relacin? Tres respuestas positivas representaban buena calidad; dos respuestas positivas, regular calidad, y una o ninguna respuesta positiva, mala calidad (la escala de medicin tambin fue ordinal). Las dems preguntas tuvieron interpretacin directa. El anlisis de los resultados de las variables categricas y con distribucin normal se hizo con estadstica descriptiva. La asociacin entre la actividad sexual y las variables sociodemogrfkas se reali/ con estadstica inferencia! aplicando el coeficiente de correlacin de phi o V de C'ramer. cuando las variables fueron medidas con escala nominal, o aplicando e! coeficiente gamma, cuando las variables fueron medidas con escala ordinal. La asociacin entre la calidad de vida y las caractersticas de la actividad sexual se hi/o con el coeficiente de correlacin de rangos ordenados de Spearman. En todos los casos se empic un nivel de significancia de 0.05 y el programa estadstico SPSS, versin 12.0. RESULTADOS La poblacin de pacientes adultos mayores ms representada fue: 63% de sexo femenino. 64% de 60 a 67 aos, 91 % casados o en unin libre y 52% con una escolaridad de hasta seis aos de estudios (las caractersticas sociodemogrficas se muestran en el Cuadro 1).

Respecto a las caractersticas de la actividad sexual del grupo de estudio. 73% de los pacientes refiri tener relaciones sexuales con coito, 77% mencion que la actividad sexual era muy importante, 72% la defini como "buena" en relacin con la frecuencia, pero slo 40% consider que sus relaciones sexuales eran satisfactorias. K n t r e las caractersticas de la actividad sexual y el gnero de los pacientes hubo asociacin y existi tina significancia estadstica en relacin con la frecuencia (p ~ 0.044); 77.8% de los hombres consider "buena" la actividad sexual r.s 62.2% de las mujeres. Respecto a la calidad de la relacin (p = 0.001), slo 7 hombres ( 1 1 . 1 % ) la consideraron "mala" contra 13 mujeres (35.1%), y respecto a la importancia de mantener vida sexual (p ~ 0.000). 58 hombres (92.1 %) la consideraron "muy importante" contra slo 19 mujeres (51.4%). listos resultados se muestran en el Cuadro 2. En los grupos elarios no hubo una asociacin estadsticamente significativa con la frecuencia, con la calidad y con la importancia de mantener una vida sexual activa, aunque estas disminuyen con la edad. Al asociar las caractersticas de la actividad sexual con la escolaridad de los pacientes hubo una asociacin estadsticamente significativa con el tipo de relacin sexual (p - 0.036), ya que las relaciones sexuales con coito fueron ms prevalentes en pacientes con ms de 10 aos de instruccin (88.2%) contra 57.1% de los pacientes con hasta nueve aos de instruccin y contra 67.2% con hasta seis aos de instruccin. Respecto a la calidad de la relacin (p ~ 0.027), fue mejor en los pacientes con instruccin ms alta (58.8%) contra 28.6% de los pacientes con hasta nueve aos de instruccin y contra 30.8% con instruccin menor, y respecto a la importancia de mantener una vida sexual activa (p 0.002), 91.2% de los pacientes con ms de 10 aos de escolaridad la calificaron como "buena" contra 78.6% de los pacientes con instruccin media y contra 67.3% con instruccin menor. Los resultados se muestran en el Cuadro 3. Entre las caractersticas de la actividad sexual y el estado c i v i l de los pacientes hubo asociacin y significancia estadstica en la frecuencia de las relaciones (p = 0.022). Todos los viudos o divorciados refirieron buena frecuencia contra 71.4% de los casados o en unin libre

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Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas volumen 15, Nm. 2, abril-jumo, 2010

Caractersticas de la actividad sexual de los adultos mayores y su relacin con su calidad de vida

Cuadro 1 Caractersticas de la poblacin estudiada Variable Sexo

Femenino

Frecuencia

Porcentaje

Porcentaje acumulado

Masculino Grupos de edad 60 a 67 arios 68 a 75 aos 76 aos o ms Estado civil Soltero(a) Casado(a) o en unin libre Viudo(a) o divorciado(a) Escolaridad
Hasia 6 aos

63 37 64 27 9 3 91 6 52
14

63% 37% 64% 27% 9% 3% 91% 6% 52%

14% 34%

63%

100%
64% 91%

100%
3%

94%

100%
52% 66%

Hasta 9 aos 10 anos o ms

34

100%

Cuadro 2 Asociacin entre las caractersticas de la actividad sexual y el gnero de los pacientes estudiados Variable Tipo de relacin
Con coito

Masculino N (%) 47 (74.6) 16(25.4) 31 (49.2) 25 (39.7) 7(11.1)

49(778) 7(11.1) 7(11.1) 58(92.1) 2 (3.2)

Femenino N {%) 26 (70.3) 11 (29.7) 9(24.3) 15(40.5) 13(35.1) 23(62.2) 11 (297) 3(8.1)
19(51.4) 10(27.0)

Total N(%)
VS P ENS P ES P ES P ES P
ENS P ENS

Sin coito Calidad de la relacin Buena Regular Mala Frecuencia de las relaciones Buena Regular Mala Importancia de mantener vida sexual Buena Regular Mala Naturalidad de la relacin Programadas Espontneas Forzadas Uso de estimulador Positivo Negativo

73 (73) 27 (27) 40 (40) 40 (40) 20 (20) 72 (72) 18(18) 10(10)

77 (77) 12(12) 11(11)

0.637
VS

0.006
VS

0044
VS

0.000
VS

3(48)
6(95) 55 (87.3) 2 (3.2) 8(12.7) 55 (87.3)

8(21.6)
2(5.4)

8(8)

31 (83.8) 4(10.8)
2(5.4) 35 (94.6)

86 (86)
6(6)

0.247
VS

10(10) 90 (90)

0.241

VS: valor de significancia; P: probabilidad; ENS: estadsticamente no significativo; ES estadsticamente significativo

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Guadarrama RM y col.

Cuadro 3 Asociacin entre las caractersticas de la actividad sexual y la escolaridad de los pacientes estudiados Variable Tipo de relacin Con coito Sin coito Calidad de la relacin Buena Regular Mala Frecuencia de las relaciones Buena Regular Mala Importancia de mantener vida sexual Buena Regular Mala Naturalidad de la relacin Programadas Espontneas Forzadas Uso de estimulador Positivo Negativo Hasta 6 aos N (%) 35 (67.2) 17(32.7) 16(30.8) 24 (46.2) 12(23.1) 37(71.2) 9(17.3) 6(11.5) Hasta 9 aos N (%) 8(57.1) 6 (42.9) 4 (28.6) 7 (50.0) 3(21.4) 11 (78.6) 2(14.3) 1(7.1) 10-12 anos N (%) 30 (88.2) 4(11.8) 20 (58.8) 9 (26.5) 5(14.7) 24 (70.6) 7 (20.6) 3 (8.8) Total
VS P ES P ES P
ENS P

73(73) 27 (27)

0.036 VS 0.027
VS

40 (40) 40 (40) 20 (20) 72 (72) 18(18) 10(10)

0.917
VS

35 (67 3) 8(15.4) 9(173) 4 (7.7) 42 (80.8) 6(11.5) 3 (5.8) 49 (94.2)

11 (78.6) 1(7.1) 2(14.3) 1(7.1) 13(92.9)

0(0)

31 (91 2) 3(88) 0(0)

3(8.8) 31 (91.2) 0(0) 6(17.6) 28 (82 4)

77 (77)

12(12) 11(11)
8(8)

0.002
VS

ES P ENS P ENS

86 (86) 6(6)
10(10) 90 (90)

0.204
VS

1 (5.8)

13(94.2)

0 185

VS. valor de significancia, P. probabilidad; ENS: estadisticamente no significativo; ES; estadsticamente significativo.

y contra 33.3% de los solteros, l - n n i n g u n a otra caracterstica hubo asociacin ni significancia estadstica. Kn el Cuadro 4 se muestra la asociacin que buho entre las caractersticas de la actividad sexual y la calidad de vida de los pacientes. Hubo una asociacin baja entre las dimensiones del Perfil de Salud de N o l n g h a m y la calidad de la relacin sexual, excepto en la dimensin de aislamiento social, en la que en lodos los casos las diferencias fueron significativas. Se obtuvieron resultados similares en la frecuencia de las relaciones, aunque en la dimensin de movilidad tampoco hubo asociacin con significancia estadstica. Asimismo, hubo asociacin baja entre la importancia de mantener actividad sexual y las dimensiones de reacciones emocionales y de sueo {ambas con significancia estadstica).

DISCUSIN La creencia de que la edad y el declinar de la actividad sexual estn inexorablemente unidos ha ocasionado que no se d atencin suficiente a la sexualidad, que es una de las actividades que procura mayor calidad de vida a los adultos mayores. Estudios mdicos demuestran que la mayora de las personas de edad avanzada son capaces de sentir placer, en toda la gama de las actividades de este tipo, y de tener relaciones igual que las personas jvenes. I ji este estudio se obtuvo que casi tres cuartas partes de la poblacin sostena relaciones sexuales con coito, resultado que es similar al reportado (68%) por Muo/ y col." y que es un poco menor al reportado (S5%) por

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Caractersticas de la actividad sexual de los adultos mayores y su relacin con su calidad de vida

Cuadro 4. Asociacin entre las caractersticas de la actividad sexual y la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes estudiados Variable Energa Dolor Sueo Aislamiento social Reacciones emocionales Movilidad

Calidad de la relacin Coeficiente de correlacin de Spearman Valor de significancia Probabilidad Frecuencia de la relacin Coeficiente de correlacin de Spearman Valor de significancia Probabilidad Importancia de mantener actividad sexual Coeficiente de correlacin de Spearman Valor de significancia Probabilidad

0.206 0.012
ES

0.350 0.003
ES

0.248 0.013
ES

0.184 0.067
ENS

0.329 0.001
ES
0271

0325 0.003
ES

0.260 0.009
ES

0.272 0.006
ES

0.341 0.001
ES

0.014 0.892
ENS

0.006
ES

0.126 0.213
ENS

0.142 0.157
ENS

0.195 0.052
ENS

0.324 0.025
ES

0 186 0.064
ENS

0.316 0.031
ES

0.161 0.109
ENS

ES: estadsticamente significativo; ENS: estadisticamente no significativo.

Cutipa y col."Aun as, entre I 5 y 35% de pacientes se identilicaron sin actividad coila!, aunque s reconocieron tener actividad sexual mediante otro tipo de interaccin, listo es importante, ya que indica que la sociedad an mide la actividad sexual slo como actividad coital; es decir, no considera que la sexualidad comprende otras actitudes, otras conductas y otras prcticas, y si esto no se toma en cuenta, los resultados de las distintas investigaciones sern alterados. Hn relacin con la frecuencia, Muoz y col. 1 'mencionaron que 95% de sus pacientes tenan relaciones al menos una ve/ al mes y C'utipa y col/ refirieron S7%. Hn este estudio fueron 72% y las relaciones se identificaron como "buenas" cuando cumplan con los mismos criterios de los autores mencionados; en los tres estudios se determin la existencia de actividad sexual, independientemente de si haba prctica o no de coito. Los altos porcentajes obtenidos en los tres trabajos nos permiten apreciar que la frecuencia de las relaciones sexuales entre los adultos mayores con vida sexual activa sigue siendo un factor por considerar en esa etapa de la vida. Respecto a la importancia de mantener actividad sexual. M u o / y col/ 1 reportaron, como "muy importante" o "importante 1 ", un porcentaje de 83%, que es casi s i m i l a r al porcentaje obtenido (77%) en este estudio, listos resultados confirman lo reportado por algunos autores."-" quienes postulan que el deseo sexual disminuye

muy poco o puede conservarse sin cambios, e incluso, puede aumentar en algunos pacientes. La b i b l i o g r a f a reporta que la a c t i v i d a d s e x u a l se asocia de manera i n v e r s a con la edad sobre todo en lo relacionado con la frecuencia y el inters-, pues enlre los adultos mayores aparecen factores fisiolgicos, anatmicos y psicolgicos que d i f i c u l t a n el acto sexual con penetracin; en este estudio no se encontr asociacin entre la edad y las caractersticas de la a c t i v i d a d s e x u a l de los pacientes. 1 -' '' Sin embargo, cuando se rea I i/ el anlisis haciendo una diferenciacin por gnero, hubo asociacin y significancia estadstica en la frecuencia, en la calidad y en la importancia de la relacin, stas siempre fueron menores en !a mujer; estos resultados son similares a os reportados por Wangy col. 1 4 -quienes la asociaron con la frecuencia . por Dello 1 2 quien la asoci con la frecuencia y el inters y porOnhuela y col., 1 quienes la asociaron con el inters. De lo anterior, se desprende que el envejecimiento no es por s solo un factor que origine d i s m i n u c i n en el inters sexual, sino que ste est mayormente asociado con el nero, ya que despus de la menopausia la produccin de eslrgenos y progesterona d i s m i n u y e de manera importante, lo cual produce cambios que atrofian los ovarios y que disminuyen la produccin de andrgenos. que parecen estar relacionados con el inters de la m u j e r por la actividad sexual.

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Guadarrama RM y col

Respecto a la actividad sexual y al nivel acadmico de los pacientes, hubo significancia estadstica en el tipo de relacin, en la calidad de la relacin y en la importancia de mantener vida sexual y fueron mejores estas caractersticas en el grupo de instruccin acadmiea ms alta. Wang y col. 1 4 asociaron la actividad sexual con un alto nivel educacional y con el estrs. Dello' : asoci la frecuencia de las relaciones con el nivel educacional y con un buen funcionamiento social. Al asociar las caractersticas de la actividad sexual con el estado c i v i l de los pacientes slo hubo significancia estadstica en la frecuencia de las relaciones. Wang y col. I J asociaron una mejor actividad sexual con el hecho de estar casado, aunque en este estudio los divorciados t u v i e r o n una mayor frecuencia sexual. Hl conocimiento qtie una persona tenga de la sexualidad est mediado por la biologa, por los roles de genero y por las relaciones de poder, as como tambin por la condicin social y econmica. Pero la inluenca social ms profunda sobre la sexualidad de una persona proviene de los roles de gnero preestablecidos, de las normas y de los valores sociales que determinan el poder relativo, las responsabilidades y las conductas de los hombres y mujeres. Por tanto, la experiencia individual de la sexualidad no es ms qtie la expresin de este desequilibrio. 1 ^ Para los hombres el rol histrico es la conquista sexual: una forma de probar su propia masculinidad. Se estimula a los hombres a pensar, en primer lugar, en su desempeo sexual; por tanto, el placer sexual de las mujeres se valora como una prueba del desempeo sexual masculino; si no hay placer, los hombres podran ser identificados como "homosexuales 1 ". Para las mujeres el rol prescrito es la pasividad en la actividad sexual; por tanto, no se les alienta para que tomen decisiones respecto a la eleccin de sus parejas sexuales o para que negocien con sus compaeros el momento y la naturaleza de la actividad sexual. Desde esta perspectiva, los roles de genero qtie se refuer/an m u t u a m e n t e tienen consecuencias negativas para las prcticas sexuales satisfactorias y para la salud sexual de hombres y mujeres."' r F i n a l m e n t e , al asociar la actividad sexual con la calidad de vida hubo asociacin y significancia estadstica entre la mayora de las dimensiones -principalmente

las reacciones emocionales y el sueno y la calidad, la frecuencia y la importancia de mantener actividad sexual. Wang y col. 1 " 1 refirieron que el estrs y los ni veles de actividad diaria son reconocidos como medidas de calidad de vida bajo estrs, mayor actividad asociada con un buen descanso nocturno que sugieren una conexin entre la actividad sexual y una mejor apreciacin de la calidad de vida. Otros autores, como Wrbel" y Robinson y col.,' tambin asociaron la actividad sexual satisfactoria con una mejor calidad de vida, aunque el instrumento de evaluacin para esta l t i m a fue diferente al usado en este estudio. lis muy importante comprender que a cualquier edad puede influirse y modificarse la sexualidad por ser tina construccin social. Hl encontrar un lenguaje para lo que no ha sido expresado es una va fundamental para que las personas modifiquen la percepcin que tienen de s mismas y para que lleguen a comprender la relacin entre su comportamiento i n d i v i d u a l y el contexto social y cultural en que viven, de ah la importancia no slo del mdico de primer nivel de atencin sino de todo el equipo multidisciplinario, que ser capaz de desarrollar programas institucionales que favorezcan las condiciones de una mejor calillad de vida para la poblacin y, en particular, para este grupo elario.
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Caractersticas de la actividad sexual de los adultos mayores y su relacin con su calidad de vida

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crnica corticorresistente en nios en el Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre (ISSSTE)

Jorge Tonatiuh Lpez Hernndez,* Rene Olalde Carmena,* Pablo Eduardo Servio Monroy* RESUMEN
Antecedentes: la glomerulonefritis crnica, primaria o secundaria, es el resultado de procesos inmunolgicos e inflamatorios y es la segunda causa de insuficiencia renal crnica en nios. El micofenolato de mofetilo (MMF) tiene efectos inmunolgicos e inhibitorios sobre la produccin de linfocitos T y B, asi como efectos no inmunolgicos sobre la proliferacin celular intraglomerular. Objetivo determinar la respuesta al tratamiento con micofenolato de mofetilo en nios con glomerulonefritis crnica resistente al tratamiento con esteroides ms inmunosupresores diversos (ciclofosfamida, azatioprina). Pacientes y mtodo: estudio prospectivo, observacionaL longitudinal y descriptivo realizado, en el servicio de Nefrologa Peditrica del Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre (ISSSTE), a ocho nios de 1-16 aos con diagnstico de glomerulonefritis crnica, primaria o secundaria, resistente al tratamiento combinado de esteroides y agentes inmunosupresores diversos. Resultados: La dosis promedio de micofenolato de mofetilo fue de 30 mg/kg/dia. Se observ que disminuy la intensidad de la proteinuria y que hubo remisin parcial en 2 pacientes. En nios con lupus se observ que las concentraciones de complemento se incrementaron. Conclusiones: la intensidad de la proteinuria disminuy en 71% de los pacientes. El incremento de las concentraciones de complemento C4 y C3 se tradujo, en los pacientes con glomerulonefritis crnica secundaria a lupus eritematoso sistmico, en disminucin de la intensidad de la proteinuria, en una remisin parcial de la misma y en un control sobre las manifestaciones extrarrenales de la enfermedad. Palabras clave: micofenolato de mofetilo, glomerulonefritis crnica, albuminuria, nios.

ABSTRACT
Background: The chronic glomerulonephritis (primary and secondary) is the result of several inflammatory and immunological processes and is the second cause of chronic renal nsufficiency. The mycophenolate mofetil has an immunologic effect by inhibiting the production of B and T lymphocytes and it also stimulates as well the intraglomerular cell proliferation, Objective: To determine the response to mycophenolate mofetil in pediatric patients with chronic glomerulonephritis resistant to steroids and several immunosuppressor drugs (cyclophosphamide and azathioprine). Material and methods: We performed a systematic review with a prospective, descriptive and longitudinal study at the Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre ISSSTE in the Nephrology Department. Eight pediatric patients were included (ages 1-16 years) with primary or secondary chronic glomerulonephritis resistant to combined steroids and immunosuppressor drugs. Results: We used mycophenolate mofetil with a mean dose of 30 mg/kg/day. We report an important decrease in the proteinuria nephropathy and partial remission of it n 2 patients. In those patients diagnosed with lupus, we observed and association between the use of mycophenolate mofetil and an increase in circulating complernent levis. Conclusions: Around 71% of our population had a reduced intensity of the proteinuria. In those patients with renal involvement in systemic erythematosus lupus, the elevated circulating C4 levis that they presented were reflected in a decrease of the proteinuria intensity with partial remission. The elevated level of C3 also showed control on the extra-renal clinical manifestations of systemic lupus erythematosus Key words: mycophenolate mofetil, chronic glomerulonephritis, proteinuria, children. Recibido: mayo, 2009. Aceptado: abril, 2010. Servicio de Nefrologa Peditrica, Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE Correspondencia: Dr. Jorge T Lpez H. Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre. 5 piso seccin 2, Servicio de Nefrologa Peditrica. Avenida Flix Cuevas 540, colonia Del Valle, CP 03100. Mxico, DF. Correo electrnico: plaquetopenia@yahoo.com mx Este artculo debe citarse como: Lpez-Hernndez JT, OlaldeCarmona R, Servio-Monroy PE. Tratamiento con micofenolato de mofetilo de la glomerulonefntis crnica corticorresistente en nios en el Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre (ISSSTE). Rev Esp Med Quir 2010:15(2)80-86. www.nietoeditores.com.mx

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Tratamiento con micofenolato de mofetilo de la glomerulonefritis crnica

a glomerulonefrilis crnica, expresin histolgica de las enfermedades que afectan e x c l u s i v a m e n t e al r i o n ( p r i m a r i a s ) o que son parte de un trastorno sstmico (secundarias), produce -como patrn fisiopalolgico p r i m o r d i a l fenmenos inflamatorios que alteran la estructura glomerular, vascular y tuhulointcrsticial. Su comportamiento, progresivo e irreversible hacia insuficiencia renal crnica, constituye la segunda causa como grupo de padecimientos- de insuficiencia renal crnica en la poblacin peditrica. 1 2 El dao histolgico de la glomerulonefrils crnica, primaria o secundaria, es rcsidtado de la actividad inmunitaria celular o humoral; por tanto, el tratamiento con antiinflamatorios esteroidcs y agentes cilotxicos (ciclofosfamida y a/atioprina) est dirigido a suprimir tal actividad. El micofenolato de mofetilo se introdujo como una alternativa, ante el fracaso teraputico obtenido,'- 1 - 4 desde que se aplic por su mecanismo de accin para evitar el recha/o de rganos trasplantados.''"' 1 El micofenolato de mofetilo es un inhibidor selectivo, no competitivo y reversible de la nosina monofosfalo deshidrogenasa, que al bloquear la incorporacin del nucletido guanosina al ADN i n h i b e la proliferacin de linfocitos T y B y suprime la formacin de anticuerpos y la glucosilaein de las molculas de adhesin. Se han observado propiedades de accin farmacolgica renal no mediadas por el sistema inmunolgieo, como disminucin de la proliferacin mesangial; inhibicin de la proliferacin celular glomerular, tubular e intersticial; bloqueo de la ibrognesis y limitacin de la hipertrofia, la hipertensin y secundariamente- la hiperlillracin glomerular."- 1 " En las glomerulonefritis mediadas por la formacin de inmunocomplejos se ha observado una reduccin en el nmero de stos que, sumada a las cualidades previas, d i s m i n u y e los factores de riesgo relacionados con la progresin del dao glomerular, lo cual se refleja en la d i s m i n u c i n de la intensidad de la a l b u m i n u r i a (remisin parcial o total). 1 "" 12 til uso de micolenolato de mofelilo como agente inmunosupresor se deriva de la experiencia que se ha obtenido al tratar, con dosis iniciales de 500 mg/day con incrementos paulatinos hasta administrar dosis mximas de 3 g/da, a los pacientes con trasplante renal, En estudios recientes realizados a adultos con glomerulonefritis

crnica secundaria a lupus erilematoso sistmieo se han obtenido resultados favorables con dosis de 0.5-1.5 g/dia, pues los efectos colaterales gastrointestinales corno nusea, vmito y diarrea- y hematolgicos -como leucopenia y anemia- han ocurrido con menor frecuencia."-"" 11 F,l Tricontinental Mycophenolate Mofetil Renal Transplantalion Study Groiip sugiere una dosis mxima de 3 g/da para d i s m i n u i r la frecuencia de los efectos colaterales gastrointestinales, hematolgicos e infecciosos ocasionados por agentes oportunistas. 11 La existencia de efectos secundarios generalmente remite a reducir la dosis en 20 a 30%." En pediatra es escasa la informacin acerca de la administracin del micofenolato de mofetilo. Despus de que Bayazit y col. trataron a nios con glomerulonefritis crnica primaria multirresstente a esleroides y citotxicos con 15 mg/kg/da de micofenolato de mofetilo ms esterodes e inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina ( l E C ' A ) , se observ mejora clnica y una baja frecuencia de electos colaterales." 1 Debido a que el tratamiento convencional con esteroides y citolxieos no ha sido favorable, se ha utilizado -como alternativa teraputica-el micofenolalo de mofetilo para tratar la glomerulonefrilis crnica. li>7 Como la experiencia en la poblacin peditrica es poca, el objetivo principal de este estudio es dar a conocer la experiencia que se ha tenido, en el servicio de Nefrologia Peditrica del Cenlro Mdico Nacional 20 de Noviembre (ISSSTE), cuando se ha administrado micofenolato de mofetilo a nios con glomerulonefrilis crnica muItirressiente. PACIENTES Y MTODO Entre 2003 y 2006 se hizo este estudio prospectivo, observacional, longitudinal y descriptivo realizado, en el servicio de Nefrologia Peditrica del Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre (ISSSTE), a nios de 1 a 16 aos de edad con diagnstico de glomerulonefritis crnica, primaria o secundaria, resistente al tratamiento con eorticoesteroides (prednisona) ms nmunosupresores (ciclofosfamida, azatioprina y ciclosporina). Se eliminaron del estudio los pacientes sin apego o los que abandonaron el tratamiento. Al inicio del estudio se examin la bometra hemtica, las concentraciones sricas de albmina, protenas.

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Lpez Hernndez JT y col.

colesterol \. la q u m i c a sangunea, las concent raeiones de complemento (C3 y C'4). la albuminuria y la depuracin de creatinina en orina de 24 horas y se realizaron pruebas de la funcin heptica y un examen genera] de orina; estos estudios se reali/aron bimensualinenle d u r a n t e el ao de t r a t a m i e n t o con micofenolato de mofetilo. I m e i a l m e n t e , se a d m i n i s t r una dosis de 1.5 mg de micoienolato e mofetilo. la cual se increment sin exceder g/da: la administracin fue por va oral d i v i d i d a en 2 dosis con prednisona a dosis nica de 1 mg/kg/dia cada 4S horas y con enalapril a dosis nocturna de 0.1 5 mg kg da. Los electos adversos originaron que la dosis farmacolgica se d i s m i n u \ e r a en 20",,. Para fines de anlisis se defini remisin total de albuminuria cuando era menor de 4 mg. nr. hora y remisin parcial de a l b u m i n u r i a cuando era de 4 u 40 mg. nvVhora. La funcin renal se evalu con orina de 24 horas y su esladiicacin (en mL min nr de superficie corporal) fue la siguiente: insuficiencia renal crnica leve de 60-89. moderada de 30-59. se\a de 15-29\l menor a 15. Para a n a l i / a r los resultados se emple estadstica descriptiva y anlisis de variancia de una va de KruskalWallk. RESULTADOS Se estudiaron X pacientes que cumplieron con los criterios de inclusin: se elimin del estudio 1 paciente porque abandon el tratamiento y hubo 3 pacientes con glomerulonefritis crnica p r i m a r i a y 4 con glomeruloncfritis crnica secundaria. Fn el Cuadro I se muestran las c a r a c t e r s t i c a s epidemiolgicas de la poblacin esttidiada. La edad promedio fue de 14 aos. Rl tiempo promedio de evolucin de la glomerulonefritis fue de 65 meses (4S-S4 meses). Todos los casos eran resistentes a los corticoesteroides y Unieron Iralamienlo citotxico pre\io. La dosis promedio de micofenolato de mofetilo fue de 3(1 mg/kg/da ( l m i t e s de 10 y 4S mg/kg/da). Como 4 pacientes (57%) tuvieron efectos colaterales gastrointestinales despus de 10 meses de tratamiento con micofenolalo de m o t e t i l o (dosis promedio de 38 mu kg da), se redujo la dosis en 20",,. con lo cual aminoraron los sntomas.

N i n g n paciente luvo efectos colaterales hematolgicos. En los 4 pacientes con glomerulonefritis crnica secundaria el diagnstico fue l u p u s critematoso sistmico. En ellos se observ que a los 12 meses de tratamiento sus concentraciones sricas de complemento se elevaron. La media para C3 fue de 55.7 a SO.25, y la media para C'4. de 5.05 a 12.5 (Figura 1 ). Se observ d i s m i n u c i n de la intensidad tic la alb u m i n u r i a ( F i g u r a 2). Slo hubo remisin parcial en 2 pacientes (2S.5%). Un paciente con glomerulonefritis crnica se asoci con estado de uremia debido a insuficiencia renal aguda rpidamente progresiva y secundaria al proceso infeccioso. En 2 pacientes la insuficiencia renal crnica cambi de leve a moderada y uno de ellos padeci insuficiencia renal rpidamente progresiva, por lo que r e q u i r i tratamiento s u s t a n t i v o con d i l i s i s peritoneal ( F i g u r a 3). DISCUSIN La caracterstica farmacolgica del micofenolato de mofetilo ile i n h i h i r la proliferacin de linfocilos origin su introduccin en el campo de los trasplantes de rganos slidos;"' 1 " posteriormente, se aplic como alternativa mdica debido a que la glomerulonefritis crnica, p r i m a r i a o secundaria, mostr dada la i m p l i c a c i n nmunolgica de la patognesis de la enfermedad resistencia al tratamiento con agentes cilotxicos.''"""'" Estudios reali/ados a pacientes peditricos sugieren una dosis promedio de 20 mg kg da para d i s m i n u i r la frecuencia de los efectos secundarios." I U " : I ; ' Ln este estudio las dosis fueron mayores a las recomendadas para el paciente peditrico ( m e d i a de 30 mg/kg/dia); no se rebas la dosis mxima sugerida por el Triconlmenlal Mycophenolate Mofetil Renal Transplantation Study Ciroup."' que se considera segura para d i s m i n u i r las infecciones por imminostipresin y la toxicidad gastrointestinal y hematolgica. La incidencia de efectos secundarios se report de la siguiente manera: infecciosos 30-40%. gastrointestinales (diarrea y nusea) 17% y hemalolgicos (plaquetopenia y neutropenia) -' 5%. A los 10 meses, desptis de un ao de tratamiento, en 4 pacientes se observaron electos secundarios gastrointestinales, que aminoraron mediante

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Tratamiento con micofenolato de mofetilo de la glomerulonefrilis crnica

Cuadro 1. Caractersticas de los pacientes estudiados Paciente Edad (aos) Sexo Diagnstico clnico Diagnstico histolgico Tratamiento previo Tiempo de evolucin de la glomerulonefri-

tis (meses)
1 2 3 4 5 6 7 16 16 14 10 15 15 12
M F F F F F F
LES

LES LES LES

ni n nb n nb n ni n
Mesangioproliferativa difusa Glomerulonefritis focal y segmentaria Glomerulonefritis focal y segmentaria

Prednisona, ciclofosfamida Prednisona, ciclofosfamida, azatioprina Prednisona, ciclofosfamida Prednisona, ciclofosfamida Prednisona, ciclofosfamida Prednisona, azatioprina, ciclofosfamida Prednisona, ciclofosfamida

60 72 48 48 60 84 84

Sndrome nefrtico Sndrome nefrtico Sndrome nefrtico

LES: lupus eritematoso sistmico. * Clasificacin OMS-

120 100

80 60-

40 20
n

I-

V1V2V3V4V5V6V1V2V3V4V5V6V1V2V3V4V5V6V1V2V3V4V5V6

Jl

Pac. 3

Pac. 6

Pac. 1

Pac. 4 NLEIII NL Ellb NLIIb NLEIII PMD GFS Figura 3. Comportamiento de la creatinina srica. NL: nefritis lpica; PMD: proliferacin mesangial difusa; GFS: glomeruloesclerosis focal y segmentaria.

C3(rng/dL) -C4(mg/dL) Figura 1. Concentraciones sricas de complemento por visita. Pac: paciente; V: visita.
250

Visita
'Pac. 1 1 Pac. 4 ' Pac. 7
Pac. 2 m Pac. 5 'Pac. 3 'Pac. 6

Figura 2. Intensidad de la albuminuria. Pac: paciente; p - 0.47.

la reduccin de la dosis en 20%, como medida protocolizada para tratar los efectos secundarios. 17 Un estudio realizado por Roberli y col. report un porcentaje similar para contrarrestar los efectos secundarios gastrointestinales ocasionados por la ingestin de micofenolato de mofetilo. 9

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Lpez Hernndez JT y col.

Figura 4. Nefritis lpica.

Como respuesta al tratamiento, uno de los ndices por valorar es el comportamiento de la albuminuria; en la bibliografa existen reportes con remisin parcial o completa y con disminucin de la progresin de la insuficiencia renal. 7 - 1 u2 - 17iR20 - 23 " 28 Se observ una disminucin de la intensidad de la proteinuria en 71% de los pacientes; sin embargo, no se logr -segn los criterios preestablecidos una remisin similar a la reportada por Bayazit y col. En 28.5% de los pacientes hubo remisin parcial, semejante a la observada en diversos estudios,10'17*19'20'24'27 en los que la variedad histolgica fue glomerulonefritis membranoproliferativa y glomeruloesclerosis focal segmentaria. Aun cuando no exista una remisin completa, se sabe que la disminucin de la intensidad de la proteinuria reduce la velocidad de progresin de la enfermedad. Con base en estudios se ha sugerido mantener hasta por tres aos el tratamiento con micofenolato de mofetilo para observar una remisin completa. 25 En un estudio en el que se compararon las respuestas al rnicofenolato de mofetilo y a la combinacin de esteroides ms ciclofosfamida y azatioprina no hubo diferencia en la tasa de respuesta (15 y 11%, respectivamente) en los primeros 12 meses de tratamiento; sin embargo, s la hubo a los 24 meses, pues los indicadores de respuesta al micofenolato de mofetilo fueron mayores.-'* En este estudio la evolucin media de la glomerulonefritis crnica fue de cinco aos desde el momento en que se inici el tratamiento con micofenolato de mofetilo. Se observ que 2 pacientes padecieron insuficiencia renal crnica (estadio II): uno con glomerulonefritis membranoproliferativa y otro con nefropata lpica

(estadio 111). El comportamiento de la enfermedad renal por variedad histolgica y enfermedad subyacente tiene un alto porcentaje de insuficiencia renal crnica, como lo mostraron Dooley, Conlon y Baqi30"32 en sus estudios de seguimiento de la variedad histolgica y del tiempo de evolucin al diagnstico, independientemente del tratamiento establecido. Una determinacin intencionada en los pacientes con glomerulonefritis crnica secundaria a lupus eritcmatoso sistmico fue el complemento y su comportamiento durante el tratamiento. Se ha demostrado que la hipocomplementemia es un indicador de pronstico en el curso de la nefropata lpica, 33 "- 57 que el C4 es un indicador de la actividad renal del lupus eritematoso sistmico y que el C3 es un indicador de la actividad del lupus eritematoso sistmico per se. En este estudio la respuesta del complemento durante todo el tiempo de administracin del micofenolato de mofetilo mostr una mejora progresiva, hasta concentraciones sricas normales, en las primeras ocho semanas de tratamiento, igual que lo reportado por Chan y col.12 Esto se refleja clnicamente porque no hubo actividad extrarrenal de la enfermedad. Con base en C3 la actividad renal, determinada por la proteinuria, demostr -en los pacientes con lupus eritematoso sistmico- disminucin de la intensidad de la proteinuria en dos de ellos, remisin parcial en uno y resistencia en otro. CONCLUSIONES La respuesta al micofenolato de mofetilo, como alternativa para tratar la glomerulonefritis crnica multirresistente a nmunosupresores, se valora medante la determinacin de la proteinuria; aunque no existi una remisin completa de sta, s se observ una disminucin evidente de la intensidad, que tiene relacin directa con la velocidad de progresin de la enfermedad. La justificacin para administrar micofenolato de mofetilo, aun sin lograr una remisin completa, es la disminucin de la intensidad de la proteinuria y remisin de la enfermedad si se mantiene hasta por tres aos el tratamiento con micofenolato de mofetilo. En este estudio la dosis meda administrada (30 mg/ kg/da) gener efectos gastrointestinales despus de 10 meses de tratamiento, que slo requirieron un ajuste de

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Tratamiento con micofenolato de mofetilo de la glomerulonefritis crnica

dosificacin. No se observaron efectos hematolgicos ni infecciosos. lin pacientes con glomerulonefritis crnica secundaria a lupus erilcmalnso sistmico la mejora en sus concentraciones sricas del complemento puede justificar la administracin de micofenolato de mofetilo, como frmaco de primera lnea, para controlarlos indicadores pronstico de la enfermedad. Lil nmero limitado de pacientes dificulta la recomendacin de una dosis segura; sin embargo, los efectos secundarios y la desaparicin de tales efectos, despus de ajustar la dosis sin suspender ni cambiar el medicamento , le confieren cierta seguridad a la dosis aplicada en este estudio y generan la posibilidad de que el micofenolato de mofetilo se administre en la dosis indicada, sin rebasar la dosis mxima diaria.

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Cuso clnico

Granulomatosis de Wegener en nios: revisin a propsito de un caso

Zarah Vega Reyna,* Jacquelin Hernndez Mendoza,** Jos Fernando Huerta Romano,*** Moiss Salamanca Garca**** RESUMEN
La granulomatosis de Wegener es una vasculitis sistmica de pequeos vasos que se distingue por inflamacin y necrosis con formacin de granulomas. Aunque su origen es desconocido, probablemente es multifactorial. El dao endotelial que causa es determinado por un proceso autoinmunitario Se diferencia de otras vasculitis porque afecta predominantemente los vasos de las vias areas, los pulmones y los rones. Puede manifestarse a cualquier edad, si bien es poco frecuente en nios. La tasa de mortalidad es de 80% a los dos aos del inicio del cuadro, y muchos de los pacientes no sobreviven ms de cinco aos. Se comunica el caso de un nio de 10 aos de edad, con el antecedente de haber sufrido episodios de lipotimias por esfuerzo a los cinco, siete y nueve aos, y disnea de medianos esfuerzos progresiva. El paciente acudi a consulta debido a un cuadro de 15 dias de evolucin, caracterizado por rinorrea hialina, tos inicialmente seca, posteriormente productiva, estornudos, fiebre, odinofagia y dolor abdominal Se le trat con antimicrobianos y antitrmicos, pera la fiebre persisti y se agregaron, adems, ataque al estado general, insomnio, astenia, adinamia, hiporexia y tos en accesos. Al cuarto da de hospitalizacin, experiment acceso de tos con desaturacin y paro respiratorio que no respondi a maniobras de resucitacin cardiopulmonar. Palabras clave: granulomatosis, Wegener, nios.

ABSTRACT
The Wegener's granulomatosis is a systemic vasculitis of small vessels, characterized by inflammation and necrosis with formalion of granulomas. The etiology is unknown, probably multifactorial. Endothelial damage is determined by an autoimmune process. The ditference with others vasculitis is that Wegener's granulomatosis affects predominantly lung and kidney vessels. It occurs at all ages, although it is rare in the pediatric group. The mortality rale s 80% after 2 years of the clinical onset; and many patents do not survive more than 5 years. We communicate the case of a 10 year-old male palient with a clinical history of lipotimias associated with effort at 5, 7 and 9 years od, and progressive dyspnea of mdium efforts. He carne to medical consult because of a clinical course of 15 days of evolution with hyaline rhinorrhea, cough initially dry and then productive, sneezing, fever, odynophagia and abdominal pain. Patient was treated with antipyretic and antibiotics. Due to the persistng fever, malaise, insomnia, asthenia, adynamia, hyporexia and cough accesses, he was hospitalized; at the forth day of hospitalization, he suffered a cough access, with desaturation and respiratory arres! that did not respond to cardiopulmonary resuscitation. Key words: granulomatosis, Wegener, children.

Residente de medicina del paciente peditrico en estado crtico. Mdico adscrito a la Unidad de Terapia Intensiva Peditrica. '*" Mdico adscrito al servicio de Infectologa Peditrica. "" Mdico adscrito al servicio de Anatomopatologa. Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre. Mxico, DF. Correspondencia: Dra. Zarah Vega Reyna. Avenida Flix Cuevas 540, colonia del Valle, CP03100, Mxico, DF. Correo electrnico: zarahyvega@hotmail.com Recibido: abril, 2009. Aceptado: enero, 2010. Este articulo debe citarse como: Vega-Reyna Z, HernndezMendoza J, Huerta-Romano JF, Salamanca-Garca M y col. Granulomatosis de Wegener en nios: revisin a propsito de un caso. Rev Esp Med Quir 2010;15(2):87-91. www.nietoeditores.com.mx

n 1936, Wcgcncr describi por primera ve/ este padecimiento como un complejo clnico patolgico que se distingue por vasculitis granulomatosade la va respiratoria superior e inferior. y que puede vincularse con ylomcrulonclritis. 1 Induce episodios de vasculitis con inflamacin y necrosis de vasos sanguneos que provocan isquemia distal a la lesin en los rganos y territorios irrigados por dichos vasos. :; El patrn clsico es una trada que incluye a las \s areas superiores, los pulmones y los rioncs; puede manifestarse como una enfermedad sistmica altamente polimorfa que alela a otros rganos, como los ojos, las articulaciones y la piel.

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I s poco frecuente en la edad peditrica, aunque puede aparecer a cualquier edad desde los seis a los 92 aos, con una media de 41 aos. 1.a incidencia en nios > adolescentes es de I por cada 2 millones, con una relacin homhre-imijer de 1.7:1: es ms comn en personas de ra/a blanca. ; ' 1,1 diagnstico diferencial suele ser complicado, pues sus manifestaciones clnicas son inespecilicas \, e incluso se superponen los signos \1" Su origen se desconoce. Algunos investigadores han encontrado como tactores contribuyentes la inhalacin de algn anlgeno. \ nitreit\. p a n o \ r u s H 1 l \a predisposicin gentica, dada la alta vinculacin de la granulomatosis de Weyencr con III.A liS y 11LA-DR2, con relevancia en el polimorfismo f>?(hv, gen hallado en la tos talo ti rosina iniraeelular.'"'''" La lesin caracterstica es un infiltrado leucocitario con arcas de necrosis fibrinoide, inmunocomplejos en las paredes de los \;isos afectados; adems de los anticuerpos antineulrfilos ciloplsmicos dirigidos contra protenas en el citoplasma, 1-1 diagnstico temprano es fundamental para reducir el dao permanente que ocasiona la vasculilis. y minimi/ar la posibilidad de muerte por hemorragia pulmonar e insuficiencia renal. Ll paciente puede iniciar con sntomas generales como: liebre, anorexia y prdida de peso. Ll dao de la \a respiratoria superior se manifiesta en l )2"n de los sujetos con sntomas nasosinusales (sinusitis \) \s (otitis serosa media, prdida auditi\a. perforaciones timpnicas) que no ceden con el tratamiento convencional. Afecta el parnquima pulmonar, los bronquios \n ocasiones la pleura o los rinos, l'.s comn que en los nios se complique con estenosis subgltica y deformidad nasal (4N%). : -' ; Ln 19S2 se comen/ a usar la determinacin de anticuerpos contra las protenas en los granulos a/urtilos citop asmticos del neutrtilo ( A N C A ) como prueba de apo\ para diagnosticar la enfermedad.' Se han reportado dos tipos: el ciloplasmlico con especificidad de 9*% \d de 66%, y el ANC'A-pcrinuclear, Otras pruebas tiles son la bsqueda de anticuerpos como los A L C A S (anticuerpos anticlulas endoleliales), que inducen la expresin de diversas molculas de

adhesin, como la L-seleclina. IC'AM-1 v YCAM-I. y las interleucinas 1, 6 y K." l'.l estudio histopatolgico es el patrn de referencia para el diagnstico. \ que revela dao inflamatorio granulomatoso \. asi como vasculilis/ Debido a la dificultad para identificar el padecimiento y su evolucin insidiosa en un paciente peditrico, se comunica este caso en el que destacan su presentacin poco tipien \l desenlace mortal. CASO CLNICO Se comunica el caso de un paciente de 10 aos S meses de edad. Su madre refiri haber tenido un embara/o normal y neg cualquier antecedente patolgico pcrinalal. Su crecimiento y desarrollo fueron normales, a excepcin de que comen/ a caminar a los dos aos de edad debido a que sufra pie equino varo bilateral, el cual fue corregido quirrgicamente en su momento. Sn esquema de vacunacin estaba completo; haba padecido varicela al ao de edad, rubola a los ocho. v lipotimias al reali/ar esfuer/os a los cinco, siete. nue\ v die/ aos; estos accesos se acompaaban de astenia, palide/ y sudoracin, y duraban dos minutos, Luir sus antecedentes familiares se mencion que su abuelo materno padeca cardiopata no especificada e hipertensin. 1.1 padecimiento inici con rinorrea hialina, tos seca y estornudos, por lo que se trat como un cuadro gripal. A los I 1 das, el paciente experiment fiebre de 39.5"C', los productiva, odinotgia, dolor abdominal y evacuaciones diarrcicas. Se le prescribi amoxicilina. penicilina procainica-bcn/atnica y paracctamol. pero los sintonas no remitieron; por el contrario, la liebre persisti y se agregaron ataque al estado general, insomnio, astenia, adinamia, hiporexia y sangre en evacuaciones, por lo que cuatro das despus se le ingres a terapia intensiva peditrica. Los resultados del examen fsico que se le practic fueron los siguientes: peso Mi kg. frecuencia cardiaca 1 1 2 a I40x" (en sueo), exacerbada por la tos hasta l l )l)x"; frecuencia respiratoria 25 a 42.x': presin arterial 100/60; temperatura 36.S a 3X.2"('; saturacin de (),: 7X% al esfuer/o y 94% en reposo. Ll paciente estaba hipoaclivo. con palide/ de tegumentos, regularmente hidratado \: con faringe hipermica. hipovenlilacin basal derecha y ruidos cardiacos nor-

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males; no mostraba otras alteraciones. En las primeras 48 horas que pas en la unidad, sus valores de Glasgow ( 1 5 ) fueron constantes; se mostr intranquilo, aprensivo, ansioso, con accesos de tos. palidez de tegumentos y periodos de diaforesis; su frecuencia cardiaca era de 104 a 128x\a de 35.5 a 37.2C, frecuencia de 20 a 36x', llenado capilar de 2", presin arterial de 111/67. PAM de 78 y saturacin de 87. Al tercer da se le realiz una nueva exploracin, que indic frecuencia cardiaca de 100 a 130x\a respiratoria de 25 a 32x\o capilar de 2", Icmperatura 36"C, presin arterial de 102/72 y PAM de 80. El paciente continu diafortico, inquieto, con palidez de tegumentos, hipoventilacin basa! y estertores bilaterales. Evolucion con saturacin de 84 a 89%, con mascarilla de 90 a 100% de fraccin inspirada de oxgeno. La gasometra arterial fue: pH 7.5, pO, 68, pCO, 29 y saturacin de 94%. Durante la noche sufri accesos de tos intensa, prdida de la conciencia, desaturacin rpidamente progresiva, boqueo, rigide/ y bradicardia de 72x' {basal de 130) hasta 42 x\n arterial de 101/59 y PAM de 69. No respondi a las maniobras de reanimacin eardiopulmonar avanzada que se le practicaron durante una hora. A su ingreso a la sala de terapia, se le hicieron estudios de laboratorio que arrojaron las siguientes cifras: hemoglobina 10.9, hematcrilo 33, plaquetas 198,000, leucocitos 13,900, neutrfilos 70.8%, linfocitos 14%, monoeitos 14%, basilos 1%. reliculocitos 11.4%, glucosa 142 mg/dL, urea 37, nitrgeno ureico en la sangre (BUN) 17, creatinina 0.8, sodio 1 32 mEq/L, potasio 3.0 mEq/L, cloro 95.8, TP i 9.2 seg, TPT 74.7 seg. AST 39, ALT 57. ALP 114, LD 361, y citologa de moco fecal negativa. Las en/imas hepticas fueron: ALT 79, AST 88. ALP 110 y LD 387. Al segundo da se le hicieron nuevos estudios que indicaron: leucocitosis de 13,346, polimoiTomicleares 82% y linfocitos 10.6%. Las enzimas hepticas fueron: ALT 290, AST 548 y ALP 227. En el examen general de orina se obtuvieron los siguientes resultados: pH 6, densidad 1,020, hemoglobina 40 u./L, protcina 30 mg/dL, clulas epiteliales +. leucocitos 5/e. En tanto que las cifras de la gasometra fueron: pll 7.57; pCO, 51. pO, 51, saturacin 88%, EB ( - ) 2 . 3 y lclalo 2.4.

La radiografa de lrax mostr incremento de la trama broncovascular en la regin parahiliar derecha, infiltrado broncoalveolar, ndice cardiotorcico 0.6, crecimiento del ventrculo derecho y ligero abombamiento del tronco de la pulmonar (Figura 1).

Figura 1. Radiografa de trax que revela incremento de la trama broncovascular en la regin parahiliar derecha, infiltrado broncoalveolar, ndice cardiotorcico 0.6, crecimiento del ventrculo derecho y ligero abombamiento del tronco de la pulmonar. El electrocardiograma arroj ritmo sinusal, frecuencia cardiaca de 150 \ eje (+) a 90", R" en VI y S" por arriba de lapercent.il 98 para la edad, sugestivos.de crecimiento del ventrculo derecho, y cambio no tnstanle de repolari/acin en VI y V2. Se le administraron lquidos parenteralcs y cantidades normales de electrlitos, 1 mg/kg de iurosemida intravenosa cada ocho horas, 3 mg/kg/da de cspironolactona por va oral, 0.2 mg/kg/da de enalapril por va oral, 7 mcg/kg/da de digoxina por va intravenosa, 100 mg/

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kg/da de eeftriaxona por va intravenosa y 1 mg/kg de ranitidina cada 12 horas por va intravenosa. En la necropsia se establecieron como diagnsticos anatomopatolgicos finales los siguientes (Figuras
2 y 3):

DISCUSIN La granulomatosis de Wcgcner es una enfermedad vascular poco frecuente en los nios.3-4'6-7 En la mayora de los casos (90%), el proceso comienza con afeccin de las vas respiratorias altas y alteraciones del estado general en forma de astenia, anorcxia y prdida de peso." De acuerdo con la serie peditrica de Beloslotsky," las manifestaciones clnicas a esta edad son, principalmente: afectacin nasosinusal, en 100% de los casos; pulmonar, en 87%; artralgias, en 53%; gastrointestinal, en 41%; del sistema nervioso central, en 12%; y renal, en 53%; y a diferencia de tos adultos, en quienes la cifra de estenosis subgltica es de 10%, en los nios es de 48%. Este paciente cumpla con tres de los cuatro criterios establecidos por el Colegio Americano de Reumatologa 4 para el diagnstico de la enfermedad (Cuadro 1).
Cuadro 1. Criterios del Colegio Americano de Reumatologa Criterios 1. Inflamacin oral o nasal 2. Radiografa de trax anormal Definicin Dolor o lceras orales o purulentas o epistaxis Nodulos, infiltrados o cavidades Microhematuria (>5 cel) Cambios histolgicos con granulomas inflamatorios en la pared de la arteria o en el rea perivascular o extravascular

Granulomatosis de Wegener pulmonar, fibrosis intersticial de tipo nodular en los pulmones, edema pulmonar focal, hemorragia alveolar difusa. Necrosis tubular aguda e insuficiencia renal aguda. Hepatomcgalia congestiva leve con cambios hepticos reactivos inespecficos. Uretritis crnica leve. Cicatriz en los miembros plvicos, correccin de pie equino varo.

Figura 2. Estudio histopatolgico del pulmn que muestra en A: pulmn con peso de 220 g, al corte con indicios de edema pulmonar, hemorragia alveolar difusa y fibrosis intersticial de tipo nodular; B: tincin con H-E, que revela vasos de pequeo calibre, los cuales se encuentran con cambios granulomatosos y necrosis fibrinoide: C: tincin con H-E que muestra oclusin de la luz del vaso y necrosis fibrinoide; D: tincin de PAS con evidencia de necrosis fibrinoide y E: tincin de fibras elsticas en la que se observa la carencia de la capa de fibras elsticas interna, con conservacin de la externa.

3. Sedimento urinario 4. Granulomas inflamatorios o biopsia

Figura 3. Corte histolgico de los riones que muestra en A; indicios de necrosis tubular aguda, con cambios a nivel medular; B epitelio perdido con cambios del conducto tubular.

La mayora de las personas afectadas sufren anemia, trombocitopenia, leucocitosis e hipoalbuminemia, aunque este paciente no tuvo las dos primeras. En la bibliografa slo se reporta la hipoalbuminemia como anomala en la funcin heptica, y en este caso, el paciente mostr, adems, una elevacin de transaminasas equivalente a cinco veces los valores normales, y alteraciones en los tiempos de coagulacin. Los resultados del estudio anatomopatolgico confirmaron la hepatomegalia congestiva leve con cambios reactivos inespecficos. Se han sugerido varias clasificaciones que abarcan las diversas formas de vasculilis, la ms actualizada de las cuales es la propuesta en la Conferencia de Viena en 2005, que incluye a la granulomatosis de Wegener

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en vasculitis que afectan predominantemente a vasos pequeos, unto con el sndrome de Churg-Strauss.': Se describe como patrn clsico una trada que afecta a las vas areas superiores, los pulmones y los rones, aunque puede afectar cualquier rgano. No se pudo corroborar en este caso el cuadro de sntomas respiratorios descrito en la bibliografa, aunque s la infeccin bacteriana en el pulmn. 2 ^ Tampoco pudo establecerse el origen de la hemorragia pulmonar, ya que la hipoxia puede ser un factor condicionante y fue diagnosticada posmortem. F,n 5% de los casos se ha descrito parlisis facial. ^ En la infancia se complica con frecuencia con estenosis subgltica y deformidad nasal (48%). :4 - ? Hn este caso no se encontraron alteraciones renales, como mencionan algunos autores, oculares ni dermatolgicas, slo artralgas.1"1 Li Se debe sospechar este padecimiento en sujetos con otitis media recurrente y otros problemas otolgicos; dao de las glndulas salivales, nariz y nasofaringc en una distribucin de lnea media; parlisis del nervio facial o coexistencia de enfermedad infecciosa con nula respuesta al tratamiento antibitico. 7MI fin este caso los sntomas y los hallazgos de imagen no permitieron sospechar ni establecer el diagnstico de cerle/a. probablemente debido al poco tiempo de hospitalizacin, a la evolucin y al rpido desenlace. Por esta razn, es importante redundar en la recomendacin de sospechar padecimientos poco frecuentes cuando no hay respuesta adecuada al manejo habitual, y tomar en consideracin estudios de laboratorio que pueden descartarlos, como en este caso los anticuerpos contra el citoplasma del neutrfilo (ANCA) o el estudio de biopsia pulmonar. Con base en la forma de presentacin y los datos clnicos y anatomopalolgicos de este paciente, se diagnostic granulomatosis limitada no renal o alrgica, la cual representa 25% de los casos.1 y afecta sobre todo al pulmn, de manera tan agresiva que incluso puede provocar la muerte. Segn el reporte anatomopatolgico y la clasificacin de Castillo y Ilom,7 la enfermedad se encontraba en fase severa; pese a esto, los sntomas eran

inespecficos. No se observ estenosis subglliea. por lo que la insuficiencia respiratoria severa se debi a la obstruccin del Unjo sanguneo en los pequeos vasos. En los nios con cuadros respiratorios insidiosos que no respondan adecuadamente al tratamiento convencional, deben sospecharse otros padecimientos, como los autoinmunitarios y los vasculares. L;n este caso, la enfermedad de Wegener tuvo una presentacin atpica limitante, que afect exclusivamente al pulmn en su forma ms severa; adems, los datos clnicos no correlacionaron con la gravedad de esta.
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ISO C l i l l l C O

Enucleacin de un odontoma compuesto mandibular. Comunicacin de un caso clnico

Diana Araceli Dvila Hernndez*

RESUMEN
Los tumores odontognicos son lesiones exclusivas de los maxilares y se originan a partir del tejido vinculado con el desarrollo del diente. El tejido anormal de cada uno de estos tumores puede correlacionarse con frecuencia con un tejido similar de la odontognesis normal. Uno de los tumores ms comunes es el odontoma, que est formado por esmalte maduro, dentina y pulpa, y puede ser compuesto o complejo, segn su grado de morfodif eren dacin o su semejanza con los dientes normales. Se comunica el caso de un paciente de 12 aos de edad, a quien se le diagnostic odontoma compuesto en la regin mandibular derecha a travs de medios auxiliares como radiografas, sus caractersticas clnicas y el estudio hstopatolgico. En la actualidad se encuentra en fase de recuperacin y muestra una denticin mixta, sin barrera fsica que lo impida. Palabras clave: tumores odontognicos, odontoma compuesto, odontoma complejo.

ABSTRACT
Odontogenic tumors are exclusive of maxilar injuries and they appear in the tissue of the tooth development. The abnormal tissue of each one of these tumors can be correlated frequently with a similar tissue of the normal odontogenesis. One of the frequently odontogenic tumors is the odontoma, which is formed by mature enamel, dentine and pulp, and could be composed or complex, according to its degree of morphodifferentiation, or its likeness with the normal teeth. We communicate the case of a 12 year-old male patient who was diagnosed with compound odontoma located in right mandibular rea by means of aids of diagnosis such as x-rays, clinical charactenstics of the patient and hystopathologic research. At the moment, patient is in phase of recovery, with mixed teething. Key word: odontogenic tumors, compound odontoma, complex odontoma.

E
*

l t r m i n o o d o n t o m a fue i n t r o d u c i d o en I 867 por Broca, para describir un tumor de origen odontognieo de carcter benigno y de crecimiento lento, formado por esmalte, dentina, cemento y tejido pulpar, que representa ms del 50% de los tumores odontonicos. 1 Las lesiones

Cirujana bucal y maxilofacial, subdirectora mdica de la Clnica de Especialidades Dentales Dr. Honorato Villa Acosta, ISSSTE.

Correspondencia: Dra. Diana Araceli Dvila Hernndez. Clnica de Especialidades Dentales Dr. Honorato Villa Acosta. Prolongacin Eje Guerrero 358, colonia Nonoalco Tlatelolco, CP 06400, Mxico, DF. Correo electrnico: dadavila@issste.gob.mx Recibido: noviembre. 2009. Aceptado, enero, 2010. Este artculo debe citarse como: Dvila-Hernndez DA. Enucleacin de un odontoma compuesto mandibular. Comunicacin de un caso clnico. Rev Esp Med Quir 2010;15(2):92-96. www.nietoeditores.com.mx

suelen descubrirse por un diente no erupcionado en el tiempo previsto o por el abombamiento de las corticales seas del maxilar superior o mandbula. Los odonlomas afectan principalmente a pacientes jvenes, que estn entre la primera y la segunda dcadas de la vida, en igual proporcin hombre-mujcr; son ms comunes en los incisivos y los caninos del maxilar superior, seguidos por los de las /onas anteroinfcrior y posterointenor de la mandbula. 2 Segn la clasificacin de la Organizacin M u n d i a l de la Salud (OMS) de I 992,' se reconocen dos tipos de odontomas: compuesto, que es una malformacin en la cual estn representados lodos los tejidos dentarios con un patrn de distribucin ordenado; la lesin consta de varias estructuras s i m i l a r e s a los dientes denominados d e n t c u l o s ; ' ' y el odontoma complejo, m a l f o r m a c i n en la que tambin estn representados todos los tejidos dentarios, pero con una d i s t r i b u c i n desordenada.

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Enucleacin de un odontoma compuesto mandibular

CASO CLNICO Un varn de 12 aos de edad, originario del Distrito Federal, producto de la segunda gestacin y de un parto eutcico sin complicaciones, acudi al servicio de ortodoncia de la Clnica de Especialidades Dentales Dr. Honorato Villa Acosta del ISSSTE, referido de su clnica de adscripcin Balbuena, con el diagnstico de hipoplasia del maxilar superior, sin antecedentes de enfermedad sistmica o alergia a medicamentos. A la exploracin fsica, se not activo, reactivo, ubicado en sus tres esferas biolgicas, con pupilas isocricas, normorrcflcxicas, de perfil cncavo y signos vitales dentro de los parmetros normales. A la exploracin intraoral de los tejidos blandos, se observaron labios ntegros, hidratados, sin indicios de proquelia, encas de coloracin rosa plido con puntilleo en la regin adherida, lengua saburral e insercin adecuada de frenillos labiales y linguales. En relacin con los tejidos duros, se apreci denticin mixta sin procesos cariosos, malposiciones dentarias, clase III de Angle bilateral, mordida borde a borde con pseudoprognatismo. Se utilizaron auxiliares de diagnstico tales como series radiogrficas periapicales y radiografa oclusal y panormica; en esta ltima se visualiz una imagen radiopaca de bordes definidos limitada por un halo radiolcido, por debajo del rgano dentario 83, que obstaculizaba la libre erupcin del rgano 43 (Figura 1).

Por lo anterior, se decidi extraer los rganos dentarios 83 y 84, as como enuclear la lesin bajo el diagnstico presuntivo de odontoma compuesto de mandbula derecha, en la regin del rgano dentario 43. Previa asepsia y antisepsia de la regin, y bajo anestesia local con lidocanay epinctrina al 2%, se infiltraron 2 cartuchos de 1.8 ml_ cada uno, y se procedi a la sindesmostoma, luxacin, prensin y extraccin propiamente dicha del diente 83. Posteriormente, se hizo una incisin trapezoidal de espesor total del rgano dentario 42 al 84, con una hoja de bistur nmero 15 y mango nmero 3; se elev el colgajo mucoperistco con un periosttomo, y se efectu osteotoma inferior a la regin del rgano dentario 83 (Figura 2).

Figura 2. Transoperatorio. Se observa la enucleacin de la lesin en la regin inferior al rgano dentario 83.

Figura 1. Radiografa panormica. Se observa una imagen radiopaca limitada por un halo radiolcido en la regin apical del rgano dentario 83.

Se realiz la enucleacin completa de la lesin, de cuyo interior se extrajeron 13 dentculos (Figura 3). Entonces se hizo el curetaje de la cavidad, lo que permiti visualizar la corona del rgano dentario 43, misma que se encontraba con giroversin, sin datos aparentes de destruccin (Figura 4). Se realiz hemostasia, mediante compresin, y se le extrajo el diente 84; despus se le repuso el colgajo mucoperistco y se sutur con seda 3-0. Se le prescribi penicilina V potsica de 400,000 U a dosis de 2 tabletas orales cada 6 horas durante 7 das,

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Dvila Hernndez DA

patolgico permiti establecer el diagnstico definitivo de odontorna compuesto (Figura 5).

Figura 3. Transoperatorio. Se aprecia la imagen de la lesin enucleada, integrada por 11 dentculos y los rganos dentarios 83 y 84; este ltimo fue extrado despus de la enucleacin de la lesin.

Figura 5. Posoperatoro inmediato. Puede observarse la herida de bordes afrontados, en vas de cicatrizacin.

DISCUSIN Los odontomas son lesiones que normalmente se descubren mediante exmenes radiogrficos de rutina;'' que pueden asociarse con traumatismos ocurridos durante la denticin primaria/ 1 con procesos inflamatorios o infecciosos, con anomalas hereditarias (sndrome de Gardner o de Hermn), con hiperactividad odontoblstica o con alteraciones en el gen de control del desarrollo dentario. 7 Algunos autores han clasificado a los odontomas en: ameloblsticos, compuestos y complejos." El odontoma compuesto es una malformacin en la que todos los tejidos dentarios estn representados con un patrn ms ordenado que el de un odontoma complejo, de modo que la lesin consiste en diversas estructuras de aspecto dentario, integradas por esmalte, dentina, cemento y pulpa.' 1 En el odontoma complejo todos los tejidos dentarios estn dispuestos en un patrn desordenado. El odontoma ameloblstico es una neoplasia con las caractersticas generales del fibroma ameloblstico, pero con dentina y esmalte en su estructura.

Figura 4. Transoperatorio. Se nota la corona del diente 43 posterior al curetaje de la cavidad.

e ibuprofeno a dosis de una tableta de 400 mg cada 8 horas durante 4 das; tambin se le entregaron indicaciones por escrito. En el control posoperatorio realizado a los ocho das, se observ que la herida quirrgica de bordes afrontados estaba en buenas condiciones, sin dehiscencia ni infeccin, y en vas de cicatrizacin. El estudio histo-

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Enucleacin de un odontoma compuesto mandibular

Desde el punto de vista radiogrfico, un odontoma se manifiesta como una lesin radiopaca densa rodeada por un fino halo radiotransparente." 1 Se pueden diferenciar tres estadios de desarrollo con base en la imagen radiogrfica y el grado de calcificacin al momento del diagnstico. En el primer estadio se observa radiotransparencia por ausencia de calcificacin de los tejidos; en el estadio intermedio existe calcificacin parcial; y en el tercero, clsicamente radiopaco, predominan calcificaciones de los tejidos, los cuales estn rodeados por un halo radiolcido. En el odontoma compuesto se aprecia una imagen radiopaca irregular, con variacin de contorno y tamao, integrada por mltiples radiopacidades correspondientes a los dentculos." En el tipo complejo. la radiopacidad no tiene una forma especfica, pero aparece como una masa desorgani/ada, irregular, nica o mltiple. En ambos casos, existe un halo radiolcido que corresponde a la cpsula del tejido conjuntivo. |: Ante una imagen radiogrfica similar a la de un odontoma, el diagnstico diferencial debe hacerse con lesiones de locali/acin nlerradicular, como: ostetis residual focal, cementoma. tumor odontognico epitelial calcificante, tumor odontognico adenomatoide. diente supernumerario, fibroma cementante u osteoblastoma benigno. Si se encuentra en una zona pericoronal deber diferenciarse del tumor odontognico adenomatoide, tumor odontognico epitelial calcificante, fibroadentinoma amcloblstico u odontoameloblastoma.* En el seno maxilar podra contundirse con sinusitis, infeccin periapical con plipos antrales, micosis anlral, diente o ra/ desplazada, cuerpo extrao, osteoma perifrico, neoplasia benigna mesenquimal, papiloma invertido o carcinoma o sarcoma antral. Desde el punto de vista microscpico, el odontoma compuesto aparece como un saco fibroso de tejido conjuntivo que rodea los dentculos, los cuales constituyen en su interior una capa central de tejido similar a la pulpa circundada de dentina primaria y cubierta de esmalte parcialmente desmineralizado y de cemento primario. Hn el odontoma complejo, el elemento predominante es la dentina primaria o inmadura, aunque tambin hay esmalte cuya disposicin puede ser de dos tipos: en un rea muy calcificada cerca de la zona central y en un rea hipocalcificada con esmalte inmaduro; y cemento inmaduro con una cpsula interna que rodea la lesin.'

Dichas lesiones son asinlomticas en pocas ocasiones, en las que los odontomas compuestos pueden provocar una ligera expansin sea, factor que los diferencia del tipo complejo que da lugar a una marcada expansin del hueso.7 Hn 70% de los casos de odontoma se han vinculado situaciones tales como la impactacin o mal posicin dentaria, la malformacin, reabsorcin y desvitalizacin de los dientes adyacentes.' 1 Los odontomas nlraseos en la corona de un diente no erupcionado o impactado no facilitan su erupcin a la cavidad bucal, aunque atraviesen la superficie sea y mucosa (odontomas erupcionados). 1 -' El tratamiento de eleccin es la exresis de la lesin, seguida del estudio histolgico que proporciona el diagnstico de certeza. 1 " Eas recidivas se producen cuando la lesin se extirpa en la etapa de tejido no calcificado. Hn la actualidad, el paciente se encuentra en lase de recuperacin, con aparatologa de ortopedia maxilar para la expansin palatina (h'igura 6); su denticin es mixta y el rgano dentario 43 est en vas de erupcin.

Figura 6. Control posoperatorio a los 30 das. Radiografa panormica del rgano dentario 43 en vas de erupcin.

El odontoma compuesto de este paciente tena algunas de las caractersticas clnicas y radiogrficas que destaca la bibliografa; tambin se confirm que los hallazgos radiogrficos son el indicio de un futuro diagnstico de odontoma odontognico. Las caractersticas clnicas corroboradas con los auxiliares de diagnstico y mediante estudio histopalolgico son de vital importancia para iniciar un tratamiento adecuado y oportuno.

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Textiloma. Comunicacin de un caso

Oswaldo Crdenas Gutirrez,* Antonio Rivera de la Vega,** Leticia Domnguez Camacho," Rubicelia Espinal Brito** RESUMEN
Textiloma es el trmino acuado para describir una masa compuesta por una matriz de algodn y la fibrosis que la rodea. Se comunica el caso clnico de un paciente de 64 aos, quien ingres al servicio de Urgencias con diagnstico de tumor abdominal en estudio y con antecedente, de ocho aos, de laparotoma exploradora por traumatismo contuso de abdomen La radiografa de abdomen revel la imagen sugestiva de un textiloma; despus, el paciente se someti a una laparotoma exploradora, que revel un tumor con cpsula fibrosa adherido al colon y a la pared abdominal. Al abrir al paciente se expuso una compresa de una operacin quirrgica previa. Las reacciones son agudas o tardas. En la aguda, que sigue un curso sptico, se forman abscesos o granulomas, la tarda puede manifestarse, meses o aos despus de la operacin original, en forma de adherencias o encapsulamientos Las complicaciones reportadas son obstruccin, peritonitis, adherencias, fstulas, abscesos o cpsulas fibrosas que albergan el cuerpo extrao. Palabras clave, textiloma. complicaciones, clasificacin.

ABSTRACT
Textiloma s the lerm coined to describe a mass composed by an array of cotton and fibrosis around il This paper reports the case of a 64-year-old male patient, admitted in emergency room diagnosed with abdominal tumor n study, blunt trauma and urgent laparotomy 8 years ago as anteceden! X-ray abdomen with suggestive image of textiloma. Patient was submitted to laparotomy finding abdominal mass with fibrous capsule attached to colon and abdominal wall, sponge gauze of previous surgery is exposed Reaction types are acule or late. Acule presentaron follows a septic course with abscess formation and granuloma; late presentaron may develop in months or years after [he mitial surgery wilh fibrosis and adherence formation. Complicalions reported are obstruction, peritonitis, adhesions, fstulas, abscesses or become a capsule fibrous containing strange body. Key words: lextiloma, complications, classification.

\tilonm es el trmino acuado para descri-

de la palabra latina <,'o.s.sr/>///w. que significa algodn, y de kiswahiliboma. que significa lugar de confinamiento. Oros sinnimos son cor/)ti\ (del latn), ohl i toma y gasa o textil retenido.' La incidencia se desconoce, pero se ha reportado I en 100 a 3.000 intervenciones quirrgicas y ] en 1,000 a 1.500 operaciones intraabdominales.-"' Los tactores de riesgo asociados son operaciones quirrgicas de urgencia, pacientes con ndice de masa corporal elevada y operaciones con cambios en la tcnica quirrgica. Los sintonas clnicos son poco especficos y su diagnstico se basa principalmente en estudios de gabinete, como radiografa simple de abdomen en caso de contener gasas con marcador radioopaco , ultrasonido. TAC, resonancia magntica y serie gastrointestinal. Pueden desarrollarse fstulas en el estmago, en el

ir una masa compuesta por una matriz de Igodn y la fihrosis que la rodea. Tambin s llamado gossypihoinci. trmino que deriva

Mdico especialista en Ciruga General. Mdico especialista en Ciruga General y Endoscopia Gastrointestinal. Hospital Regional 1" de Octubre, ISSSTE, Mxico, DR Correspondencia Dr. Oswaldo Crdenas Gutirrez. Mdico adscrito al servicio de Urgencias, Hospital Regional r de Octubre. ISSSTE. Av. Instituto Politcnico Nacional 1669, colonia Magdalena de las Salinas. CP 06760, Mxico, DF. Correo electrnico: oswaldocardenas@hotmail.com Recibido: noviembre, 2009. Aceptado: abril, 2010. Este articulo debe citarse como: Crdenas-Gutirrez O, Rivera-de la Vega A, Domnguez-Camacho L, Espinal-Brito R Textiloma. Comunicacin de un caso. Rev Esp Med Quir 2010:15(2)'97100 www.nietoeditores.com.mx

duodeno y en el intestino, aunque son infrecuentes \n del tiempo qu loma.

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Las reacciones pueden ser agudas o tardas. 4 En la aguda, que generalmente sigue un curso sptico, se forman abscesos o granulomas. La tarda puede manifestarse, meses o aos despus de la operacin quirrgica original, en forma de adherencias o encapsulamientos. Las complicaciones reportadas son obstruccin, peritonitis, adherencias, fstulas, abscesos o cpsulas fibrosas, que al albergar un cuerpo extrao generan las condiciones para que se produzca un posible tumor, que puede llegar a calcificarse. Los cuerpos extraos intraabdominales constituyen un grave problema mdico y legal y, por obvias razones, son poco analizados en la bibliografa mdica; por eso, las dificultades potenciales son difciles de apreciar; adems, los lineamientos de tratamiento publicados son limitados. El objetivo del presente artculo es mostrar un caso, exponer el tratamiento dado y revisar el tema. CASO CLNICO Paciente masculino de 64 aos de edad, que ingres al servicio de Urgencias con diagnstico de tumoracin abdominal en estudio, con diabetes desde 10 aos antes, controlado con hipoglucemantes orales y antecedente de ocho aos de laparotoma exploradora por traumatismo contuso de abdomen; no refiri hallazgos quirrgicos y era asintomtico hasta antes de acudir al servicio de Urgencias. A su ingreso refiri en el epigastrio dolor abdominal de tipo clico con irradiacin al hipocondrio derecho; el dolor se acompaaba de vmito, que en varias ocasiones tena caractersticas gstricas. Cuando se le hizo la exploracin fsica, el paciente se encontraba en buenas condiciones generales, aunque en el abdomen tena ruidos peristlticos -disminuidos en intensidad y frecuencia- y una tumoracin -en el hipocondrio derecho- de aproximadamente 8 X 1 0 cm de longitud, no mvil ni dolorosa y sin datos de irritacin peritoneal. La radiografa de abdomen revel la imagen sugestiva de un textiloma (Figura 1), por lo que fue sometido a una laparotoma exploradora, la cual revel un tumor con cpsula fibrosa adherido al colon y a la pared abdominal (Figuras 2 y 3); luego se abri al paciente y se expuso una compresa de una operacin quirrgica previa (Figura 4). El paciente evolucion satisfactoriamente y egres sin complicaciones posquirrgicas.

Figura 1 Radiografa simple de abdomen en la que se observa una cinta radioopaca (flecha).

Figura 2. Textiloma en la cavidad abdominal.

Figura 3. Textiloma adherido al hgado.

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TextNoma

Figura 4. Compresa.

DISCUSIN

I'.] textiloma es poco frecuente, pero siempre es embarazoso porque implica consecuencias mdicas y legales potencialmentc peligrosas. Ante una evolucin posoperaloria atpica debe considerarse la posibilidad de que haya un textiloma. Una radiografa simple del abdomen por lo menos dos proyecciones- es un estudio rpido, sencillo y poco costoso que facilita el diagnstico en los casos en que exista la posibilidad de este tipo de dao. La mejor manera de prevenirse contra el textiloma es tener buenos hbitos en el quirfano, porque el conteo de los casos de textiloma resulta completo en 88% de los casos y porque los estudios radiolgicos transoperatorios pueden ser falsos negativos. Todo paciente que muestre un cuadro caracterstico de cuerpo extrao debe operarse debido a las complicaciones potenciales que existen. La operacin quirrgica de extraccin debe ser siempre lo ms sencilla posible. En 90% de los casos la identificacin de un cuerpo extrao se realiza mediante radiografas simples de rayos X. El 10% restante requiere estudios avanzados de imagen, como ultrasonido, TAC o resonancia magntica/ Los textilomas son difciles de distinguir mediante una radiografa y los tiempos descritos para encontrarlos varan, ya que pueden localizarse desde el primer da hasta 30 aos despus.6 Con el advenimiento de los marcadores radioopacos en las gasas es cada vez menos frecuente el olvido;*1 sin embargo, los textilomas pueden ser confundidos con colecciones o, incluso, con masas inmorales.7 s

En la bibliografa se mencionan varios factores que favorecen que se olvide un textil en una cavidad; entre otros, se sealan los cambios de exposicin en el campo quirrgico, que facilitan que el cuerpo extrao sea ocultado por los movimientos intestinales {lo que es frecuente en operacin quirrgica plvica);'' los cambios del personal de enfermera durante el acto quirrgico, lo que interfiere el conteo correcto de gasas y compresas y aumenta la posibilidad de que haya compresas retenidas; la operacin quirrgica urgente, nocturna, de larga duracin, con gran hemorragia o eon gran dramatismo, porque tenga que acortarse el tiempo quirrgico debido a que las condiciones del paciente son muy graves o porque existen dificultades tcnicas, modificaciones en la tcnica quirrgica o fatiga en el personal.1" La manifestacin clnica del textiloma puede ser aguda cuando al poco tiempo de la operacin quirrgica inicial aparecen complicaciones en las que predominan las reacciones exudativas, que tienden a formar abscesos, y las fistulizaciones en la piel o en otro rgano; la manifestacin tambin puede ser crnica, pues los sntomas pueden experimentarse muchos meses, o incluso aos, despus de haberse realizado la intervencin quirrgica. Estas manifestaciones se distinguen por la formacin de un granuloma asptico o de un cuerpo extrao, bien encapsulado, que produce sntomas subjetivos de larga duracin. Este es el caso de un paciente que permaneci asintomtico hasta antes de acudir al servicio de Urgencias y que tena antecedente, de ocho aos, de laparotoma exploradora por traumatismo contuso de abdomen. La bibliografa reporta que puede transcurrir desde 1 da hasta 30 aos para encontrar el lextiloma. Es importante, durante el procedimiento quirrgico, ser acucioso y tener una buena comunicacin con lodo el equipo quirrgico e, incluso, hay autores que recomiendan tomar radiografas despus de una intervencin quirrgica larga y difcil en cuanto a la tcnica.
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Crdenas Gutirrez O y col.

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Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas

Volumen 15, Nm 2, abril-jumo. 2010

Normas para autores

Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comil Internacional de Editores de Revistas Mdicas (N Engl J Med 1997,336.309-15) y se ajustan a las siguientes normas: 1. El texto deber entregarse impreso, porcuadruplicado, en hojastamao carta (21 * 27 cm), a doble espacio, acompaado del disquete con la captura correspondiente e indicando en la etiqueta el ttulo del artculo, el nombre del autor principal y el programa de cmputo con el nmero de versin. (Ejemplo: Estrgenos en el climaterio. Guillermo Martnez. Word 6.0). 2. Las secciones se ordenan de la siguiente manera: pgina del titulo, resumen estructurado, abstract, introduccin, material y mtodo, resultados, discusin, referencias, cuadros, pies de figuras. 3. La extensin mxima de los origneles ser de 15 hojas, de los casos clnicos 8 hojas y cuatro figuras o cuadros. Las revisiones no excedern de 15 hojas. En la primera pgina figurar el titulo completo del trabajo, sin superar los 85 caracteres, los nombres de los autores, servicios o departamentos e institucin (es) a que pertenece (n) y la direccin del primer autor. Si todos los autores pertenecen a servicios diferentes pero a una misma institucin el nombre de sta se pondr una sola vez y al final. La identificacin de los autores deber hacerse con uno hasta cuatro asteriscos (*,",'**,""}: si son ms autores utilice nmeros en superndice 4 Para fines de identificacin cada hoja del manuscrito deber llevar, en el ngulo superior izquierdo, la inicial del nombre y el apellido paterno del primer autor y en el ngulo derecho el nmero progresivo de hojas. 5 Todo material grfico deber enviarse en diapositivas, en coloro blanco y negro, ntidas y bien definidas En el marco de cada diapositiva se anotar, con tinta, la palabra clave que identifique el trabajo, el nmero de la ilustracin, apellido del primer autor y con una flecha se indicar cul es la parte superior de la figura. Si la diapositiva incluyera material previamente publicado, deber acompaarse de la autorizacin escrita del titular de los derechos de autor. 6. Las grfcas, dibujos y otras ilustraciones deben dibujarse profesionalmente o elaborarse con un programa de cmputo y adjuntarlas al mismo disquete del texto sealando en la etiqueta el programa utilizado. 7. Los cuadros (y no tablas) debern numerarse con caracteres arbigos. Cada uno deber tener un ttulo breve; al pie del mismo se incluirn las notas explicativas que aclaren las abreviaturas poco conocidas. No se usarn lineas horizontales o verticales internas. Todos los cuadros debern citarse en el texto. 8. Tipo de artculos: la revista publica artculos originales en el rea de investigacin clnica o de laboratorio, editoriales, artculos de revisin, biotecnologa, comunicacin de casos y cartas al editor. Se reciben artculos en los idiomas espaol e ingls. 9. Resumen. La segunda hoja incluir el resumen, de no ms de 250 palabras y deber estar estructurado en antecedentes, material y mtodo, resultados y conclusiones. Con esta estructura se debern enunciar claramente los propsitos, procedimientos bsicos, metodologia, principales hallazgos (datos concretos y su relevancia estadistica), asi como las conclusiones ms relevantes. Al final del resumen proporcionar de 3 a 10 palabras o frases clave. Enseguida se incluir un resumen (abstract) en ingls. 10. Abstract Es una traduccin correcta del resumen al ingls. 11. Texto. Deber contener introduccin, material y mtodos, resultados y discusin, si se tratara de un articulo experimental o de observacin. Otro tipo de artculos, como comunicacin de casos, artculos de revisin y editoriales no utilizarn este formato a) Introduccin Exprese brevemente el propsito del artculo. Resuma el fundamento lgico del estudio u observacin. Mencione las referencias estrictamente pertinentes, sin hacer una revisin extensa del tema No incluya datos ni conclusiones del trabajo que est dando a conocer b) Material y mtodo. Describa claramente la forma de seleccin de los sujetos observados o que participaron en los experimentos (pacientes o animales de laboratorio, incluidos los testigos). Identifique los mtodos, aparatos (nombre y direccin del fabricante entre parntesis) y procedimientos con detalles suficientes para que otros investigadores puedan reproducir los resultados. Explique brevemente los mtodos ya publicados pero que no son bien conocidos, describa los mtodos nuevos o sustancialrnente modificados, manifestando las razones por las cuales se usaron y evaluando sus limitaciones. Identifique exactamente todos los medicamentos y productos qumicos utilizados, con nombres genricos, dosis y vias de administracin. c) Resultados. Presntelos siguiendo una secuencia lgica. No repita en el texto los datos de los cuadros o figuras: slo destaque o resuma las observaciones importantes. d) Discusin. Insista en los aspectos nuevos e importantes del estudio. No repita pormenores de los datos u otra informacin ya presentados en las secciones previas. Explique el significado de los resultados y sus limitaciones, incluidas sus consecuencias para la investigacin futura. Establezca el nexo de las conclusiones con los objetivos del estudio y abstngase de hacer afirmaciones generales y extraer conclusiones que carezcan de respaldo. Proponga nueva hiptesis cuando haya justificacin para ello. e) Referencias. Numere las referencias consecutivamente siguiendo el orden de aparicin en el texto (identifique las referencias en el texto colocando los nmeros en superndice y sin parntesis). Cuando la redaccin del texto requiera puntuacin, la referencia ser anotada despus de los signos pertinentes Para referir el nombre de la revista utilizar las abreviaturas que aparecen enlistadas en el nmero de enero de cada ao del ndex Medicus. No debe utilizarse el trmino "comunicacin personal". S se permite, en cambio, la expresin "en prensa" cuando se trata de un texto ya aceptado por alguna revista, pero cuando la informacin provenga de textos enviados a una revista que no los haya aceptado an, citarse como "observaciones no publicadas" Se mencionarn todos los autores cuando stos sean seis o menos, cuando sean ms se aadirn las palabras y col. (en caso de autores nacionales) o ef a/.(s son extranjeros). Si el artculo referido se encuentra en un suplemento, agregar Suppl Xentre el volumen y la pgina inicial. La cita bibliogrfica se ordenar de la siguiente forma en caso de revista: Torres BG, Garca RE, Robles DG y col. Complicaciones tardas de la diabetes mellitus de origen pancretico. Rev Gastroenterol Mex 1992:57:226-9. Si se trata de libros o monografas se referir de la siguiente forma: Hernndez RF Manual de anatoma. 2a ed. Mxico1 Mndez Cervantes, 1991;p:120-9 Si se tratara del capitulo de un libro se indicarn el o los autores del captulo, nombre del mismo, ciudad de la casa editorial, editor del libro, ao y pginas. 12. Transmisin de los derechos de autor. Se incluir con el manuscrito una carta firmada por todos los autores, conteniendo el siguiente prrafo: "El/los abajo firmante/s transfiere/n todos los derechos de autor a la revista, que ser propietaria de todo el material remitido para publicacin". Esta cesin tendr validez slo en el caso de que el trabajo sea publicado por la revista No se podr reproducir ningn material publicado en la revista sin autorizacin. Revista de Especialidades Mdico Quirrgicas se reserva el derecho de realizar cambios o introducir modificaciones en el estudio en aras de una mejor comprensin del mismo, sin que ello derive en un cambio de su contenido. Los trabajos debern ser entregados o enviados a la Coordinacin de Servicios Modulares del CMN 20 de Noviembre, ISSSTE. Av. Coyoacn 524, esq. Flix Cuevas. CP03100, Delegacin Benito Jurez. Mxico, DF, tercer piso, sexta seccin. Telfonos 5200-5003 extensiones 4256,4609, 14604. Directos 5200-3530. 5200-3459 y 5559-2450. Correo electrnico: revista@issste.gob.mx o a la Subdireccin de Regulacin y Atencin Hospitalaria, en atencin al Departamento de Investigacin. Av. San Fernando 547, primer piso, col. Tonello Guerra, 14070, Tlalpan. Mxico, DF. Telfono: (01-55) 5606-5409 Correo electrnico: revespmedquir@issste.gob.mx

1 NfJMtRE UMbHCIAL '} NOMBRE GENRICO Herceplin --..lu . J. rORMA rARMACUTICA Y FORMULACIN Hi:n;cfjiiii Vial Multidpsis dt? 44U rng > i- '.'11.1 t)i n> - ><>< u>tit : . ( : .

^i r,r dcsnrrri In i'i 1 . it .1 rn-,dir;i .initiiii.iiii ir.'itnmsrntc ron Horceptin rsi.-i rh>>rr-,i M-I t i r inpdicnmcntrjf, nci-:,iiiii'. [i,-|r,n r>5tE? [TopiiMtfi L. di- ir) tcrapin r-on Htrccptm dotic sor r nn'.iiii'i . [r un it.T-in rn Ins in ii'ntt", i>ti lo1; quo =:o H",;irr i>ll, i .rili.-iir.i siqnilK .Hiv.'i, n nunu', mo los. ln-ni-dt it

K.i^tr- riR ,-,t,iil:,i' i - , - ( , < hri" rnnjti-iili, , < ,t

'i.ii.tlrirr, dr l,i cn/iinn t nnvortiritu'-! ti,. .1 .11 nji: ,t Tififif.ins t;:iniri)s jicr i>l li .ii.iniifntn rt' Htirnnptin : i;inlt! un.-i ti'r;!|n,i i]ni' ciiir.t) re uriii tlriM'. .fin,i.il

5. CONIfAINICACIONES Hincptiii i . ! , ! i t .i,-,.indi, .,,ti

7 RESTRICCIONES fJF. USO DURANTF El EMBARAZO Y LA LACTANCIA hrnh;-ii>: Calegorii K

(i PHtAUClONES GENERALES

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Generales dn!' \\ Apnrato digestivo Aparato locomnli Piel y aneos:

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Apralo digestivo Sistema hHmBtiipoy(!tir:c Molabolismo: i'ili'.n.i ,; Aparato locnmcilu* di ,!i i Sislcma npruici.!] ,n Aparato respiratorio, .r. Aparato urogenital, n ti ' Piel y aoexos , i j 1 . 1 1 . . -

Tabla 1. Eventos adversos (EA) IreuuEinlcs oo hniloloqico

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Aparato locomotor VnHl'ji.i

A p a r a t o reSpll alucio FJisiir.i l ' i | ' " > - d . fdem.i jril

Apralo urinario (ilomi-r .linnel npdtid, ir.s.ifn irn iri r rn Pil y anexos- 1 In mu itis y nr :,r:;in,i njanos dp los sentidos- !><" d.d,, di- L, ,m,li, i, ,n

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3 INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Y DE OTRO GENERO
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10. PRECAUCIONES Y RELACIN CON EFECTOS DE E , , , . n , , , , , . , . Herceplm CARCINOGENESIS. MUTAGENESIS, TERATOGENESIS Y ; , - < . , , ,. d.(...,,,.,'., I SOBRE LA FERTILIDAD Sr bdi i ! : rv.nl lio t st iiilii,'. subr ! id 11'i ii i .1 (:' ei 'i ,n f , - , Dosis alternativa cadi I rus semanis
de ,ldvd. dn;,is de HBrcitptl.i ([un hisld >"> vn rs super u ,i rs ,, L, dns.s s-^n.ir-,il di- nidnte. - , ' , ,)ilf -,: i - v i d c m i , H d lo rn el sel Ir, di ' ( : i . b, 1-11. n ;r.. I Ir ? l l n j k(|. - ! . (Id, I i - , i , i r , i dr I ' , n i, | M | , ,1 r, ibr > di i srm. '.,. \, i i T :,-"! '. r i l n M - r i dr ,,, r , , m i . d

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12. SODREDOSIFICAGlON O INGESTA ACCIDENTAl MANH CSTACtONES Y MANEJO ( A N T D O T O S ) \ -. i " , , e r j. i (,.,',',,.,(, d,,, , , ' . . , .,
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13. PRESrNTACIONES .jqu.i I J . H I r n , ,I.Hi(.,i , .vi " l . i t l l e s , ( . t i i r, I , v i , . ; ::: ,

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14. LEYENDAS DE PROTTCClON . '". , .,,., , . , , . , . , - . , - , ! . ,

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16 NUMt RO DE RECilS FO DEL MEDICAMENTO Y CL AVE IPP

Hnj Nit 'I b1 Vi^l l H I L ,SA IV

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ClilUf IPP VMM ,1 l..-,|l-.' dild

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Cl AVE

5452
- Vi

Neulastim es ms efectivo que el uso diario de FEC-G para disminuir el riesgo de neutropenia febril inducida por quimioterapia, en diversos tipos de tumores !~5
A travs de un amplia gama de estudios, Neulastim mostr mayor eficacia para reducir el riesgo de neutropenia febril inducida por diferentes regmenes de quimioterapia en diferentes tipos de tumores1 Uso diario de FEC-G Neulastim Manejo actual de neutropenia Manejo habitual de la neutropenia

Riesgo de neutropenia febril en varios estudios1

FEC-G por 5-7 das FEC-G > 10 das

jS
.

30

' 20
15

29*
25

10.7*
10

Diversos tipos de tumores 1

AJmmr. M d.1
Esludin muli M i rii i,. retrospectivo observacional df los patrones de uto y resultados de FEC-G diario y pegtilgratlim en 1B6 ljelos adurtoi (o rrwlignNlMln no rnieloides que recibieron Quimioterapia

Linfoma no Hodgkin 2
n detalla un inodlo rwlltn n de dexiltri. dnde la penptdnv de un pagaor con un rxxironte eo tiempo de vKU. y examina H <to efectividad de unjhlgrmlirn tilgrastirnduiio poi 6 y 11 I.-K <te profilaiiis primaria. La InLdcrKia de rteutropenia febril para pegt"grtim y filgrastlm lakulen be a las puMuckxies utlliladat para . , .

Cncer de mama3
i Mindfota, t I.3

Cncer de mama 4

Cncer de mama '

Von Mlndiwrtx. et ai.5

clolotfamidalTAOyqu* Kibieron ya sea profilaxis priman >i rteuLattm* o FE t G los dlai',

(0%) y llnloms malignen 120%). La mediana de dlat de inyeccin diar<* de FtC G fui- de 6 da! para profilaxis primaria y d* S di para lecundana

doble ckeg con control dlivo de JlG p#tienleicon cae ti dt rn^md quv i-Hitaeron qmmiotpfapi-i tuuda PO dcHorubicmM y ndofojfnuda (AQ y ya wa una n yrc i Kin nica de NeuUtlim* o filgrattim Fid^ta la recutieratln d?l CAN. compri?rindo en el da 2 dripuis de rada ciclo.

rmeos y 3 ludioi Gbieruationaln dor dato* dt pKitnltn indiuiduaJe tuvi di5ponit>'r uyeron 2,292 paciente! fon cncer d< fslv estudio cornpfl' el r.Mga de tropeniA febril en pacientes qur rccirj ff^ Neuliitim* curto , . . < - pnmdn
I r.ln,

0 FEC-G di libio dte 1 ms dote

a) La mayora de los el, TAC o

nar. D el ai Bloca OOS. 106 Alxliin&l) PMmyrH 1 (I* Hrmjioift9.j 2007. 9!(l 1 1UK 1 \UiMinckwiu.Q fl * Aun Oncol 2008 189 J9-9B i Itolmes. r nal iCImOncol XW, M 717 til Can<fi Sympwum. ^fWrt" '8. OD7. *. l.jnoico. Cj tsBtl 67

5 ver MmUvviu G. FI ^ PmBiwd. OOJ Bn

Aviso N0.103300203A193855A/2010

Reg. No. 061M2006

SSA IV

Avastin ha logrado impactar la Supervivencia Global de un mayor nmero de pacientes con CCRm1 Mejora en la Supervivencia Global

Con Bevacizumab (2006) 30.6/0 recibieron Bevacizumab ... / u i .

0.4

Pre-Bevacizumab (2003-2004) 5.9% recibieron Bevacizumab

p<0.001

0.2

Bevacizumab + quimioterapia estndar Mejora significativa en SG: 23.6 vs. 18.6 HICSCS
12
Con Bevacizumab (2006), n=448 Pre-Bt'vaLizumab (2003-2004), n=969

20

il)

Tiempo (meses)
fienouf, c ai, ASCO Gl 2009

Referencia: 1. Renouf DJ y coli, Procc Am Soc Clin Oncol Meeting 2QQ9;2>.4114 (abst. 405). "En caso de requefir informacin relacionada con la referencia citada, favor de io licita ra a meiico.infoerothe.con

AVASTIN
1ra. lnea de tratamiento para pacientes con Cncer Colorrectal metastsico
I ] bevacizumab Liderando l,i inhibiiin de la anglognetis