Anda di halaman 1dari 16

4.

TRAUMA URETRA Trauma uretra merupakan kasus yang jarang, dan lebih sering ditemukan pada pria yang biasanya berhiubungan dengan fraktur pelvis atau straddle injury. Trauma uretra ini jarang dialami oleh wanita dan biasanya berkaitan dengan fraktur pelvis.2, diagnosis and classificat Cedera ini biasanya berhubungan dengan laserasi vagina dan merupakan petunjuk utama untuk mengarah ke diagnosis. Tetapi, cedera ini sering terlewatkan karena pemeriksaan vagina biaanya hanya dilakukan pada cedera yang berat. diagnosis and classificat Bermacam-macam bagian dari uretra dapat terkena laserasi,transeksi, ataupun kontusio. Tatalaksananya pun berbedabeda tergantung dari tingkat cederanya. Secara garis besar uretra dapat dibagi menjadi 2 bagian anatomi2 : 1. Uretra posterior : terdiri dari pars prostatika dan membraneus 2. Uretra anterior : terdiri dari pars bulbus dan pendolus 4.1 Trauma Uretra Posterior 4.1.1 Etiologi Trauma uretra posterior yang terdiri dari pars membranacea dan pars

prostatika.Trauma uretra posterior hampir selalu disertai fraktur tulang pelvis. Akibat fraktur tulang pelvis, terjadi robekan pars membranacea karena prostat dengan uretra pars prostatika tertarik ke cranial bersama fragmen fraktur, sedangkan uretra pars membranasea terikat di diafragma urogenital. Diafragma urogenital yang mengandung otot-otot yang berfungsi sebagai spincter urethra melekat/menempel pada daerah os pubis bagian bawah. Bila terjadi trauma tumpul yang menyebabkan fraktur daerah tersebut, maka urethra pars membranacea akan terputus pada daerah apeks prostat pada prostato membranaeous junction. 2 4.1.2 Manifestasi Klinis2 Gejala : 1. Nyeri perut bagian bawah dan kesulitan berkemih 2. Riwayat trauma pada pelvis Tanda : 1. Darah menetes dari uretra adalah gejala yang paling penting dari ruptur uretra dan sering merupakan satu-satunya gejala, yang merupakan indikasi untuk membuat

urethrogram retrograde. Kateterisasi merupakan kontraindikasi karena dapat menyebabkan infeksi prostatika dan perivesika hematom serta dapat menyebabkan laserasi yang parsial menjadi total 2. Nyeri suprapubik dapat dijumpai pada pemeriksaan fisik 3. Pada pemeriksaan colok dubur, bisa didapatkan prostat mengapung (floating prostate) pada ruptur total dari uretra pars membranacea oleh karena terputusnya ligament puboprostatika. Pada pemeriksaan ini juga dapat teraba hematoma pelvis yang besar dengan prostat yang bergeser ke arah superior. Pergeseran prostat kearah posterior ini tidak ditemukan pada trauma uretra jika ligamentum puboprostatika masih utuh. 4. Pada ruptur pars membranous parsial, biasanya tidak diikuti dengan pergeseran prostat 4.2 Trauma Uretra Anterior2 Trauma uretra anterior biasanya disebabkan oleh straddle injury (cedera selangkangan) dan iatrogenik seperti instrumentasi atau tindakan endoskopik. Trauma uretra pars bulbosa terjadi akibat jatuh terduduk atau terkangkang sehingga uretra terjepit antara objek yang keras, seperti batu, kayu atau palang sepeda dengan tulang simfisis`

Patologi Uretra anterior terbungkus di dalam korpus spongiosum penis. Korpus spongiosum bersama dengan corpora kavernosa penis dibungkus oleh fasia Buck dan fasia Colles.Jika terjadi rupture uretra beserta korpus spongiosum darah dan urin keluar dari uretra tetapi masih terbatas pada fasia Buck, dan secara klinis terlihat hematoma yang terbatas pada penis. Namun jika fasia Buck ikut robek, ekstravasasi urin dan darah hanya dibatasi oleh fasia Colles sehingga darah dapat menjalar hingga skrotum atau ke dinding abdomen. Oleh karena itu robekan ini memberikan gambaran seperti kupu-kupu sehingga disebut butterfly hematoma atau hematoma kupu-kupu.

Gejala Klinis
1. Riwayat jatuh dari tempat yang tinggi dan terkena daerah perineum atau riwayat instrumentasi disertai adanya darah menetes dari uretra yang merupakan gejala penting 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nyeri daerah perineum dan kadang-kadang ada hematom perineal Jika pasien ingin berkemih, maka akan terjadi ekstravasasi urin, dan akan terjadi pembengkakan Jika diagnosis terlambatm makan sepsi dan infeksi lebih berat dapat terjadi. Perineum akan teraba keras, mungkin ada masa. Perdarahan pada meatus uretra. Pasien biasanya memiliki keinginan untuk berkemuuh, tetapi berkemih tidak diperbolehkan sampai penilaian terhadap uretra selesai. Jika vesika urinaria pasien mengalami distensi hebat, maka dilakukan suprapubik sististomi untuk sementara waktu. Kateter uretra merupakan kontraindikasi

4.3 Klasifikasi

(uretheral imgang uretrography)

Klasifikasi trauma uretra berdasarkan American Association for Surgery of Trauma

Tipe cedera 1 2

Deskripsi trauma Kontusio Uretra teregang (stretch)

Uretrografi Normal Elongasi uretra tanpa

Tatalaksana Tidak ada Tatalaksana konservatif dengan suprapubik kateterisasi uretra kateterisais atau

ekstravasasi

Parsial

Ekstravasasi dari agen kontras pada uretra

Tatalaksana konservatif dengan suprapubik kateterisasi uretra Realignment secara kateterisais atau

dengan opifikasi pada kandung kemih 4 Komplit Ekstravasasi dari agen kontras pada uretra

endoskopik atau delayed graft urethroplasty

tanpa opakifikasi dari vesika urinaria dengan uretra terpisah < 2 cm 5 Komplit Transeksi komplit

Realignment

secara

dengan pemisahan uretra > 2 cm atau perluasan dari trauma pada prostat atau vagina

endoskopik atau delayed graft urethroplasty

4.4 Pemeriksaan Radiologi (urtheral injury after pelvic trauma) 4.4.1 X-Ray Radioanatomi

Gambar.

Cystouretrogram normal. Kiri: vesika urinaria dan uretra normal. Panah uretra laki-laki normal. Panah terbuka besar

menunjukkan meatus uretra. Kanan:

menunjukkan uretra pars prostatika. Panah kecil terbuka menunjukkan uretra pars membarnosa. Panah tertutup menunjukkan uretra pars anterior. Panah bergelombang menunjukkan veromontanum. (urtheral injury after pelvic trauma) Fraktur tulang pelvis biasanya dapat terlihat. dengan uretrogram (menggunakan 20-30 mL water-soluble contrast) dapat dilihat lokasi dari ekstravasasi pada prostatomembraneus junction. Pada ruptur uretra pars prostatomembraneous dapat terlihat ekstravasasi minor, dengan bagian kontras yang melewati uretra pars prostatika dan vesika urinaria. 2

Sistem Goldnan untuk klasifikasi trauma uretra pada uretrografi. (urethra imaging after) Tipe trauma I Deskripsi trauma memanjang tetapi tetap intak II Robekan uretra diatas sdiafragma urogenital dengan segmen membranosa masih intak III Robekan pada uretra pars membranasea, meluas dibawah diafragma urogenitak dan mengenai Ekstravasasi agen kontras dibawah difragma urogenitak, kemungkinan meluas ke pelvis atau peritoneum, leher Ekstravasasi kontras diatas diafragma urogenital Uretrografi

Uretra posterior teregang atau Intak tetapi uretra teregang

uretra anterior

vesika urinaria intak

IV

Cedera pada leher vesika urinaria meluas ke uretra proksimal

Ekstravasasi agen kontras , robekan pada leher vesika

IVa

Ekstravasasi agen kontras, Cedera pada dasar vesika urinaria, menyerupai trauma tipe 4 Ekstravasasi kontras di terdapat robekan pada dasar vesika

Cedera uretra anterior

bawah diafragma urogenital, di dalam uretra anterior

Gambar dari uretrografi ascending, pasien laki-laki, dengan fraktur pelvis , panah menunjukkan uretra posterior yang teregang tetapi masih intak (Goldmann tipe 1) tanpa adanya ekstravasasi kontras

Gambar dari uretrografi ascending, terlihat area dari ekstravasasi kontras (panah putih), yang menunjukkan adanya trauma pada uretra posterior dengan diafragma urogenital intak ( panah hitam ). Ini menunjukkan Goldman tipe II
.

Gambar dari uretrografi ascending (a) dan uretrografi descending dengan kateter suprapubik (b), pasien laku-laki setelah fiksasi pelvis dari trauma akibat kecelakaan lalu lintas, menunjukkan transeksi uretra posterior yang meluas ke diafragma urogenital ke uretra

anterior (panah gambar a), dengan ekstravasasi kontras ke ekstraperitoneal ( panah hitam pada gambar b). Karena leher vesika urinaria masih intak (panah putih pada gambar b) maka trauma ini di klasifikasikan sebagai goldmann tipe III. Dasar dari vesika urinaria terangkat karena hematoma pada pelvis

Gambar dari uretrografi ascending (a) dan descending uretrografi, dilakukan dengan pemasangan kateter suprapubik (b) pasien laki-laki dengan trauma pelvis, menunjukkan transeksi komplit dari uretra posterior dedngan ekstravasasi kontras ke jaringan lunak perineal (panah pada a). Terdapat robekan pada leher vesika dengan ekstravasasi kontras ke ekstarperitoneal (panah pada b). Ini menunjukkan goldman tipe IV

Sistogram menunjukkan pasien dengan fraktur pelvis setelah kecelakaan lalu lintas menunjukkan ekstravasasi bahan kontras yang meluas ke vesika urinaria (panah) mengelilingi uretra proksimal. Ini menunjukkan Goldman tipe IVa

Gambar Laki-laki 54 tahun, setelah straddle injury. Sistouretrogram menunjukkan ekstravasasi di uretra bulbaris (Goldmann tipe V, panah)

4.4.2 CT-Scan (CT sign of uretheral injury) 4.4.2.1.Radioanatomi CT ( Computed Tomoghrapy) merupakan lini utama untuk modalitas radiologi trauma tumpul abdomen. Tetapi trauma uretra biasanya di diagnosis dengan menggunakan uretrografi retrograde. Pada trauma uretra, literatur tidak menjelaskan secara lengkap tentang gambaran trauma uretra pada CT dan tanda-tanda yang berhubungan dengannya.

Gambar Anantomi prostat. (a) CT Scan melewati pelvis memperlihatkan batas prostat (panah). P_ prostat. (b) CT scan 10 mm dibawah yang pertama memperlihatkan bantalan lemak disekitar prostat (kepala panah). oi_ muskulus obturator internus.

Gambar Diafragma urogenital. (a) CT scan menunjukkan apeks dari diafragma urogenital (kepala panah). Diafragma urogenital (panah) berdekatan dengan apeks prostat (a). Diafragma urogenital kanan yang berada di bawah muskulus obturator internus ditandai

dengan warna putih. (b) gambar bersebelahan dengan a menunjukkan lanjutan dari diafragma urogenital (panah). Kepala panan menunjukkan apeks dari diafragma urogenital

4.4.2 Tanda CT Spesifik untuk Trauma Uretra Posterior Tipe I

Trauma tipe 1. (a) CT scan menunjukkan pada diafragma urogenital tidak tampak apeks prostat. Terlihat hematoma yang luas (h). (b) CT scan 2 cm diatas a menunjukkan parenkim prostat yang terkena (p).dikelilingi oleh hematoma (h).

Trauma tipe II

Trauma uretra tipe II. (a) CT Scan menunjukkan ekstravasasi bahan kontras (panah) di traktus urinarius diatas diafragma urogenital. Balon kateter foley (b) terlihat di uretra pars prostatika. (b) Retrograde uretrogram pada pasien lain menunjukkan ekstravasasi kontras (panah) diatas diafragma urogenital. Bahan kontras juga memasuki ruang perivesika di pelvis (kepala panah). Ini menunjukkan trauma tipe II.

Trauma tipe III. CT Scan menunjukkan melalui regio perianal terlihat ekstravasasi bahan kontras (panah) di traktus urinarius dibawah diafragma urogenital. (b) Retrograde urogenital menunjukkan ekstravasasi bahan kontras (panah) di traktus urinarius pada batas diafragma urogenital. Terlihat lintasan bahan kontras (kepala panah) mencapai vesika urinaria. Trauma uretra pars membranosa baik dengan atau tanpa trauma diatas diafragma urogenital, di klasifikasikan ke trauma tipe III Pada trauma uretra ekstravasasi kontras mungkin diatas diafragma urogenital pada segmen prostat, dimana ini bisa menunjukkan trauma tipe II atau tipe III, oleh karena itu, CT tidak dapat membedakan antara tipe II dan tipe III

Pada CT scan lainnya juga menunjukkan trauma pada uretra dengan tipe yang tidak spesifik

Hematom dari otot ischiocavernosus. (a) CT Scan dari pasien trauma uretra tipe II menunjukkan fraktur dari ramus ischiopubis kiri dengan hematim dari otot ischiocavernosus (kepala panah). (b) bagian selanjutnya 10 mm diatas a menunjukkan ekstravasasi arterial dari bahan kontras (h ).

4.5 Tatalaksana 2 4.5.1 Tatalaksana trauma uretra posterior Katetertisasi uretra harus di hindari 1. Tatalakasana segera. Tatalaksana awal meliputi sistostomi suprapubik untuk mengeluarkan urin. Vesika urinaria dan prostat biaasnya terangkat kea rah superior oleh hematoma periprostatic dan hematoma perivesikal. Vesika rinaria biasanya mengalami distensi karena volume urin yang banyak yang terakumulasai sebelum resusitasi dan persiapan operasi Urin biasanya bebas dari darah, teteapi dapat terjadi hematuria massif. Vesika urinaria harus dibuka dan dilihat apakah ada laserasi atau tidak, vesika urinaria ditutup dengan benang jahit yang dapat di absorpsi dan sistostomi di masukkan ke dalam untuk drainse urin. Sistostomi suprapubik ini dipertahankan selama 3 bulan. Hal ini untuk menunggu resolusi dari hematoma pelvis,prostat dan vesika urinaria akan kembali ke posisi anatomisnya secara perlahan.

Laserasi inkomplit dari uretra posterior akan sembuh spontan, dan sistostomi suprapubik dapat di lepaskan setelah 2-3 minggu. Sistostomi ini tidak boleh dilepaskan sebelum terbukti tidak adanya ekstravasasi dengan pemeriksaan sistouretrografi. 2. Rekonstruksi urtera Rekonstruksi uretra setelah putus dari prostat dapat dilakukan dalam waktu 3 bulan, jika tidak ada abses pelvis atau infeksi pelvis yang persisten. Sebelum rekonstruksi, dilakukan sistogram dan uretrogram untuk mengetahui secara pasti panjang dari striktur uretra. Striktur ini biasanya 1-2 cm dan berada si posterior dari tulang pubis. Rekonstruksi yang dilakukan biasanya single-stgae reconstrusction dari ruptur uretra dengan eksisi langsung pada striktur uretra dan anastomosis dari bulbus uretra langsung ke bagian apeks prostat. Setelah itu dimasukkan kateter silicon 16F dengan sistostomi suprapubik. Kateter dilepaskan sekitar satu bulan, dan pasien bisa berkemih seperti biasa.

4.5.2 Tatalaksana Uretra Anterior 2 1. Kontusio Uretra pasien dengan kontusio uretra dan tidak terbukti adanya ekstravasasi dan uretra intak. Setelah uretrografi pasien boleh berkemih, jika berkemih normal, tanpa nyeri dan darah, tidak memerlukan tatalaksana. Jika ada perdarahan, kateterisasi uretra dapat dilakukan. 2. Laserasi Uretra. Instrumentasi uretra dengan uretrografi harus dihindari. Sistostomi suprapubisk atau perkutaneus sistostomi dapat dilakukan, Jika terdapat ekstravasai minor pada uretrogram, dapat dilakukan penilaian terhadap miksi setelah 7 hari pemasangan kateterisasi suprapubik untuk melihat apakah masih terdapat ekstravasasi. Pada trauma yang luas, harus ditunggu 2-3 minggu sebelum melakukan penilaian terhadap miksi

melalui kateter suprapubik. Penyembuhan pada tempat yang cedera dapat menimbulkan pembentukan. striktur. Kebanyakan dari striktur ini tidak membutuhkan rekonstruksi secara bedah. Sististomi suprapubik dapat dilepaskan setelah terbukti tidak adanya ekstravasasi. Penilaia lebih lanjut terhadap akiran urin dapat menujukkan apakah ada striktur atau tidak 3. Laserasi uretra dengan ektravasai ekstensif. Setelah laserasi luas, ekstravasasi urin dapat melibatkan perineum,skrotum, dan abdomen bagian bawah. Drainase urin dari area ini dapat dilakukan. Sistostomi suprapubik untuk diversi urin diperlukan. Infeksi dan pembentukan abses terjadi maka diperlukan terapi antibiotic. 4. Perbaikan segera. Perbaikan uretra segera dapat dilakukan, tetapi prosedurnya sulit dan insiden terjadinya striktur uretra tinggi.