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MANUAL DE PREVENCIN Y CUIDADOS LOCALES DE HERIDAS CRNICAS

TTULO: Prevencin y Cuidados Locales de Heridas Crnicas. AUTORA: Raquel Cacicedo Gonzlez. Carmen Castaeda Robles. Flor Cosso Gmez. Aroa Delgado Ura. Beln Fernndez Saz. Mara Victoria Gmez Espaa. Alicia Gmez Fernndez. Pilar Gmez Peral. Raquel Gonzlez Saro. Patricia Gonzlez Setin. Miriam Guerra Daz. Pedro Herrera Carral. Celinda Lpez Blzquez. Juan Oca Valmala. Luisa Royano Reigadas. Anglica Saz Berzosa. Raquel Sarabia Lavn. Mara Sols Narvez. CONFLICTO DE INTERESES: No existen.

Edita: Servicio Cntabro de Salud. 1 Edicin: Enero 2011. Producido: Servicio Cntabro de Salud. Depsito Legal: SA-54-2011. I.S.B.N.: 978-84-692-2677-3

Documento reconocido de inters profesional por el GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas).

NDICE GENERAL
PGINA

ASPECTOS GENERALES

LCERAS POR PRESIN

51

LCERAS DE EXTREMIDAD INFERIOR

95

LCERAS NEOPLSICAS

161

DOLOR EN LAS HERIDAS CRNICAS

185

EVALUACIN Y SISTEMAS DE REGISTRO

205

PRESENTACIN

En el ao 2004 y al amparo de la Coordinacin Regional de Enfermera del Servicio Cntabro de Salud, enfermeras de Atencin Primaria y Atencin Especializada, se vinculan en un Grupo de Trabajo, encargado de unificar criterios de definicin e intervenciones y coordinar los cuidados de los pacientes con lceras Por Presin (UPP), o con riesgo de desarrollarlas, en sus vertientes de prevencin, tratamiento, control epidemiolgico, formacin e investigacin, con el fin de garantizar la Calidad de los Cuidados. En abril del 2005 se publica el Manual de Prevencin y Cuidados Locales de UPP. Desde entonces, el Grupo ha trabajado en la difusin de dicho Manual, desarrollando diversas estrategias formativas, que han contribuido a la difusin del contenido del mismo, y sin olvidar la Mejora Continua de los cuidados que presidi su constitucin, en este ltimo ao, se ha avanzado abordando de manera integral el Cuidado de las Heridas Crnicas. Tal y como aparece reflejado en la definicin, Herida Crnica es una herida que requiere para su cicatrizacin de perodos muy prolongados de tiempo, en 6 semanas no ha culminado el proceso de cierre de la misma, y que cicatriza por segunda intencin, en un complejo proceso que elimina y reemplaza el tejido daado. Dentro de las Heridas Crnicas distinguimos las lceras por Presin, lceras de Extremidad Inferior (Arteriales, Venosas, Pie Diabtico), y lceras Neoplsicas. Las Heridas Crnicas son un importante problema sanitario, que genera graves consecuencias en la calidad de vida de quienes las padecen y de quienes les rodean, y en la utilizacin tanto de tiempos asistenciales de los profesionales de enfermera, como de recursos materiales. Este nuevo Manual, producto de nuestro conocimiento, la evidencia cientfica y el consenso, aborda de manera integral el cuidado de la persona con Heridas Crnicas. Engloba los contenidos, revisados y actualizados del Manual de Prevencin y Cuidados Locales de las lceras por Presin, e incorpora nuevos captulos en relacin a las lceras de la Extremidad Inferior, Neoplsicas y el Dolor en las mismas. Esperamos que este Manual sirva de herramienta de trabajo a los profesionales sanitarios del Servicio Cntabro de Salud, contribuyendo al inters por proporcionar el mejor cuidado posible que se concreta en intervenciones excelentes, evaluacin, mejora permanente y conocimiento del impacto de las Heridas Crnicas en nuestra Comunidad.

ASPECTOS GENERALES
Autores:
Grupo de Trabajo de Heridas Crnicas del Servicio Cntabro de Salud: Raquel Cacicedo Gonzlez. Carmen Castaeda Robles. Flor Cosso Gmez. Aroa Delgado Ura. Beln Fernndez Saz. Mara Victoria Gmez Espaa. Alicia Gmez Fernndez. Pilar Gmez Peral. Raquel Gonzlez Saro. Patricia Gonzlez Setin. Miriam Guerra Daz. Pedro Herrera Carral. Celinda Lpez Blzquez. Juan Oca Valmala. Luisa Royano Reigadas. Anglica Saz Berzosa. Raquel Sarabia Lavn. Mara Sols Narvez.

NDICE
PGINA

DEFINICIN DE HERIDA CRNICA

13

LA PIEL 1- EPIDERMIS 2- DERMIS 3- HIPODERMIS 4- ANEJOS CUTNEOS 5- RED VASCULAR CUTNEA 6- FUNCIONES DE LA PIEL 14 15 16 17 18 19

14

PROCESO DE CICATRIZACIN 1- FASE EXUDATIVA O DE LIMPIEZA 2- FASE DE GRANULACIN 3- FASE DE EPITELIZACIN 4- FASE DE MADURACIN 20 21 21 22

20

VALORACIN INTEGRAL 1- VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE 2- VALORACIN DE LA HERIDA 3- VALORACIN DEL ENTORNO DE CUIDADOS CUIDADOS LOCALES 1- VALORACIN DE LA HERIDA 2- PREPARACIN DEL LECHO DE LA HERIDA 3- ELECCIN DEL PRODUCTO 25 25 33 23 24 24

23

25

BIBLIOGRAFA DE REFERENCIA

46

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

48

Aspectos Generales

DEFINICIN DE HERIDA CRNICA


Es una herida que requiere para su cicatrizacin de perodos muy prolongados de tiempo, ya que cicatriza por segunda intencin, en un complejo proceso que elimina y reemplaza el tejido daado. Se considera que una herida se cronifica cuando no ha culminado el proceso de cierre de la misma en un perodo de 6 semanas. Las heridas crnicas estn siempre colonizadas o contaminadas por grmenes, por lo que un adecuado manejo de la carga bacteriana influir en una mejor evolucin de la cicatrizacin y evitar la infeccin local. Las heridas crnicas se diferencian de las heridas agudas, quirrgicas, traumticas, porque estas ltimas cicatrizan por primera intencin, mediante la superposicin de planos, en un perodo comprendido entre los 7 y los 14 das. Algunas heridas agudas pueden cronificarse, es el caso de complicaciones como la dehiscencia de suturas, heridas que fistulizan o bien heridas con evolucin trpida.

Manual de Prevencin y Cuidados de Heridas Crnicas

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LA PIEL
La piel es un rgano delgado, clasificado como una membrana, la membrana cutnea. Est compuesta por dos capas principales: una exterior, ms fina,

llamada epidermis y otra interna, ms gruesa, denominada dermis. La epidermis celular es una capa

epitelial, derivada de la capa germinal epidrmica del embrin1. La dermis ms profunda es una capa de tejido conjuntivo, relativamente denso y vascular que puede tener ms de 4mm de espesor en algunas zonas del cuerpo. Debajo de la dermis se encuentra una capa subcutnea, laxa, rica en grasa y en tejido areolar a la que a veces se denomina hipodermis o aponeurosis superficial. El contenido graso de la hipodermis varia segn el estado de nutricin, pudiendo superar en los sujetos obesos los 10 cm de espesor en algunas zonas2. La piel forma una cubierta celular ininterrumpida por toda la superficie externa del cuerpo y se especializa para formar ciertos apndices o anejos cutneos: pelo, uas y glndulas.
Esquema microscpico de la Piel Tomado de Thibodeau/Patton. Enfermera Mosby 2000. Anatoma y Fisiologa. Edicin en Espaol, Madrid: Mosby/Doyma Libros, S.A. 1995. Pag 131.

1- EPIDERMIS3.
La epidermis de la piel est formada por epitelio escamoso estratificado. Tiene un grosor entre 0,07 y 0,12 mm y puede alcanzar 1,4 mm en las plantas de los pies y 0,8 mm en las palmas de las manos. La epidermis tiene varios tipos de clulas epiteliales. Los queratinocitos estn llenos de una protena dura y fibrosa, denominada queratina. Los melanocitos aportan color a la piel y sirven para filtrar la luz ultravioleta. Las clulas de la epidermis se distribuyen hasta en cuatro capas o estratos distintos, de dentro a fuera:

1.1.

Estrato Basal.

Es una capa nica de clulas cilndricas. Slo las clulas de este estrato, el ms profundo del epitelio, sufren mitosis. Esta capa es la responsable de la renovacin de la epidermis, lo que se hace aproximadamente cada 4 semanas.
Aspectos Generales Pg. 14

1.2.

Estrato Espinoso.

Formado por las clulas en vas de queratinizacin y unidas unas a otras. Las clulas de esta capa epidrmica son ricas en ARN, por lo que estn bien equipadas para iniciar la sntesis proteica necesaria para la produccin de queratina.

1.3.

Estrato granular.

Este estrato comienza el proceso de queratinizacin. Las clulas estn distribuidas en una lmina de dos a cuatro capas de profundidad y estn llenas de unos grnulos que se tien intensamente, denominados queratohialina, necesaria para la formacin de queratina.

1.4.

Estrato Crneo.

Es el ms superficial de la epidermis. Est formado por clulas escamosas muy finas que, en la superficie de la piel, estn muertas y siempre estn desprendindose y siendo sustituidas. El citoplasma de estas clulas ha sido sustituido por una protena repelente del agua, denominada queratina. Adems, las membranas se hacen gruesas y qumicamente resistentes. El proceso por el que se forman las clulas de este estrato, de clulas de capas ms profundas de la epidermis que luego se llenan de queratina y se desplazan a la superficie, se denomina queratinizacin. El estrato crneo se llama, a veces, zona de barrera de la piel, porque acta como una barrera para la prdida de agua y para muchos otros peligros ambientales, que van desde los grmenes y las sustancias qumicas nocivas hasta el traumatismo fsico. Cuando esta capa de barrera se ha alterado, la eficacia de la piel como cubierta protectora disminuye considerablemente y la mayora de los contaminantes pueden atravesar con facilidad las capas inferiores de la epidermis celular.

2- DERMIS4.
Se le denomina a veces la piel verdadera. Est formada por una capa papilar fina y una capa reticular ms gruesa. La dermis es mucho ms gruesa que la epidermis y puede superar los 4 mm en la plantas de los pies y en las palmas de las manos. La resistencia mecnica de la piel est en la dermis. Adems de desempear una funcin protectora frente a la lesin mecnica y la compresin, esta capa de la piel constituye una zona de almacenamiento de agua e importantes electrolitos. Una red especializada de nervios y terminaciones nerviosas acta tambin procesando informaciones sensitivas, como el dolor, la presin, el tacto y la temperatura. A diversos niveles de la dermis existen fibras musculares, folculos pilosos, glndulas sudorparas y sebceas y numerosos vasos.

Manual de Prevencin y Cuidados de Heridas Crnicas

Pg. 15

2.1.

Capa papilar.

Es la fina capa superficial de la dermis y forma protuberancias denominadas papilas drmicas que se proyectan en la epidermis. La capa papilar y sus papilas, estn formadas esencialmente por elementos de tejido conjuntivo laxo y una fina red de delicadas fibras colgenas y elsticas. La fina capa epidrmica de la piel se adapta estrechamente a las crestas de las papilas drmicas. En consecuencia, la epidermis tiene tambin en su superficie unas crestas caractersticas, especialmente bien definidas en la punta de los dedos, de manos y pies.

2.2.

Capa reticular.

Se trata de una capa gruesa, formada por fibras de colgeno, lo que le confiere resistencia a la piel, tambin hay fibras elsticas que hacen a la piel distensible y elstica. La dermis contiene fibras musculares esquelticas (involuntarias). Localizadas en la dermis existen
Receptores de la Piel Tomado de Thibodeau/Patton. Enfermera Mosby 2000. Anatoma y Fisiologa. Edicin en Espaol, Madrid: Mosby/Doyma Libros, S.A. 1995. Pag 131. Pg. 132.

(voluntarias)

lisas

millones de terminaciones nerviosas denominadas receptores. Permiten

que la piel acte como un rgano de sentidos, transmitiendo al cerebro sensaciones de dolor, presin, tacto y temperatura.

3- HIPODERMIS.
Es la capa situada por debajo de la dermis. Est formada por tejido conjuntivo laxo, con fibras colgenas y elsticas orientadas fundamentalmente paralelas a la superficie de la piel. Donde la piel es flexible y se mueve libremente, las fibras de colgeno son pocas, pero donde est firmemente fijada a estructuras subyacentes, como en las palmas de las manos y en las plantas de los pies, son muy gruesas y numerosas. Esta capa tiene clulas adiposas y est recorrida por grandes vasos sanguneos y troncos nerviosos. Contiene muchas terminaciones nerviosas. Est separada de los tejidos ms profundos por fascias o aponeurosis. Debajo estn los msculos y los huesos.

Aspectos Generales

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4- ANEJOS CUTNEOS.
Constituidos fundamentalmente por los folculos pilosebceos, las uas y las glndulas sudorparas.

4.1. Folculos pilosebceos compuestos por:

Pelo: delgado filamento de queratina, que nace a partir de una invaginacin tubular de la epidermis, el folculo piloso, que se extiende hasta la dermis, donde est rodeado de tejido conjuntivo. Glndulas sebceas: distribuidas por toda la piel, excepto en las palmas, plantas y bordes de los pies y situadas en la dermis. Sus conductos excretores se abren en el cuello de los folculos pilosos, aunque en determinadas reas de la piel pueden abrirse directamente en su superficie. Msculo erector del pelo: formado por fibras musculares lisas.

Folculo Piloso Tomado de Thibodeau/Patton. Enfermera Mosby 2000. Anatoma y Fisiologa. Edicin en Espaol, Madrid: Mosby/Doyma Libros, S.A. 1995. Pag 131. Pg. 133.

4.2. Uas:
Son placas crneas situadas en la cara dorsal de las falanges terminales de los dedos de los pies y de las manos.

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Estructura de las Uas Tomado de Thibodeau/Patton. Enfermera Mosby 2000. Anatoma y Fisiologa. Edicin en Espaol, Madrid: Mosby/Doyma Libros, S.A. 1995. Pag 131. Pgs. 134-135.

4.3. Glndulas sudorparas, son de dos tipos:

Ecrinas: la parte secretora est en la dermis y desemboca por un conducto ascendente en la epidermis, vertiendo el sudor al exterior. Son importantes en la regulacin de la temperatura corporal y equilibrio hidroelctrico. Apocrinas: se encuentran en regin pubiana, areola mamaria y rea perineal. Estn conectadas con folculos pilosos y funcionan a partir de la pubertad
Glndulas Cutneas Tomado de Thibodeau/Patton. Enfermera Mosby 2000. Anatoma y Fisiologa. Edicin en Espaol, Madrid: Mosby/Doyma Libros, S.A. 1995. Pag 131. Pgs. 134-135.

produciendo una secrecin ms viscosa que las ecrinas.1

5- RED VASCULAR CUTNEA.


Las arterias que irrigan la piel se localizan en la capa subcutnea o hipodermis. De una de las caras de esta red, la ms profunda, parten ramas que nutren el estrato subcutneo y sus clulas adiposas, las glndulas sudorparas y las porciones ms profundas de los folculos pilosos. De otro lado de esta red, la ms superficial, los vasos suben y penetran en la dermis y, en el limite entre la dermis papilar y reticular, forman una red ms densa llamada red
Aspectos Generales Pg. 18

subpapilar que emite finas ramas hacia las papilas. Cada papila tiene un asa nica de vasos capilares con un vaso arterial ascendente y una rama venosa descendente. Las venas que recogen la sangre de los capilares de las papilas forman una primera red de venas finas inmediatamente por debajo de las papilas. Ms profundamente, estn continuadas por tres redes de venas aplanadas, de mayor tamao cada vez, que estn en la frontera entre las capas papilar y reticular. En la parte media de la dermis y en el lmite entre dermis y tejido subcutneo, la red venosa est al mismo nivel que la red arterial cutnea. En la piel hay conexiones directas entre la circulacin arterial y venosa sin interposicin de redes capilares. Estas anastomosis arteriovenosas desempean un papel muy importante en la termorregulacin del cuerpo.1

6- FUNCIONES DE LA PIEL.
Es fundamental para el mantenimiento de la hemostasia. Proteccin (barrera fsica frente a los microorganismos). Importante papel en el mantenimiento de la temperatura corporal. Sntesis de importantes sustancias qumicas, como la vitamina D y hormonas. Excrecin de agua, desechos y sales. Absorben las vitaminas liposolubles, los estrgenos y ciertas sustancias qumicas. Los receptores hacen que la piel funcione como un rgano sensorial, calor, fro, presin, tacto y dolor. Produce melanina, filtra la luz ultravioleta. Produce queratina a efectos de proteccin, repelente del agua.

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PROCESO DE CICATRIZACIN5
El proceso de cicatrizacin es un conjunto de fenmenos fisiolgicos, mediante los cuales, el cuerpo reemplaza los tejidos destruidos por otros de nueva formacin, as como su funcionalidad. Existen dos grandes tipos de cicatrizacin: - La cicatrizacin por primera intencin: heridas en las que se aproximan los bordes mediante alguna tcnica de sutura o fijacin. - La cicatrizacin por segunda intencin: heridas profundas en las que la prdida de tejido es demasiado grande para aproximar los bordes. Independientemente del tipo de herida de que se trate y de la extensin que abarque la prdida de tejido, la curacin de las heridas discurre en fases que se solapan en el tiempo y no pueden ser separadas entre s, pero es necesario hacerlo tericamente para facilitar su explicacin. Las heridas crnicas van a cicatrizar por segunda intencin. El proceso de cicatrizacin puede prolongarse durante largos periodos de tiempo, desde semanas hasta meses, e incluso aos, de acuerdo con las condiciones especiales en cada situacin. Las fases del proceso son las siguientes:

1- FASE EXUDATIVA O DE LIMPIEZA.


En la que se produce la coagulacin, inflamacin y limpieza de la herida. La finalidad de esta fase es la de limpiar y luchar contra la infeccin, eliminando las clulas y tejidos desvitalizados.

Grupo de Trabajo

lcera en fase exudativa

Aspectos Generales

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2- FASE DE GRANULACIN.

Grupo de Trabajo

En la que se produce la reconstruccin vascular, que va a facilitar el aporte de oxgeno y nutrientes al nuevo tejido, y que ir rellenando el lecho de la herida para reemplazar el tejido original destruido. El tejido de granulacin es un tejido muy frgil, por lo que debemos ser cuidadosos a la hora de realizar la cura, evitando agresiones innecesarias.

Grupo de Trabajo

lcera en fase de granulacin

3- FASE DE EPITELIZACIN.
Una vez el lecho de la lesin se ha rellenado con tejido neoformado, ste se va revistiendo de nuevo tejido epitelial, desde los bordes de la herida hasta recubrirla totalmente.

Grupo de Trabajo

lcera en fase de epitelizacin

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4- FASE DE MADURACIN.
Este nuevo tejido tiene una menor fuerza tensil y no presenta glndulas sebceas. Esta fase puede durar hasta un ao o ms, nuestro objetivo es proteger la zona cicatrizal, ya que es muy sensible a las agresiones fsicas y qumicas.

Grupo de Trabajo

lcera en fase de maduracin

Existen numerosos factores, tanto generales como locales, que van a afectar al proceso de cicatrizacin como pueden ser la edad, frmacos, malnutricin, patologas asociadas, situacin sociofamiliar, tratamiento inadecuado de la herida.... En resumen, en una herida se reemplaza el tejido faltante por tejido cicatrizal, a travs de diversos procesos interdependientes, como son coagulacin sangunea, inflamacin y degradacin del tejido desvitalizado, reconstitucin vascular. formacin del tejido de granulacin, epitelizacin y maduracin, dando lugar a lo que hemos denominado las fases del proceso de cicatrizacin.

Aspectos Generales

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VALORACIN INTEGRAL
La valoracin ha de ser el punto de partida para planificar la atencin al individuo con una herida. Hemos de abordarla desde una perspectiva integral, abarcando tres dimensiones:

1- VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE6. 1.1.


1.2.

Valoracin de Enfermera. Historia y examen fsico completos, prestando especial cuidado en recabar
la siguiente informacin:

Identificacin de enfermedades que puedan interferir en el proceso de curacin: neoplasias, alteraciones metablicas, respiratorias, cardiovasculares, etc. Nivel de conciencia y capacidad funcional: se valora la capacidad de la persona para realizar las actividades de la vida diaria y el desempeo de roles sociales. Podremos utilizar las escalas de Barthel, Katz para valorar las Actividades Bsicas de la Vida Diaria (comer, vestirse,..) y la escala de Lawton y Brody para valorar las Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (preparacin de la comida, responsabilidad respecto a su medicacin..). Edad avanzada: se producen alteraciones fisiopatolgicas (epidermis ms delgada, sequedad, prdida de elasticidad, pigmentacin,..) disminuyendo la funcin protectora. Hbitos txicos: tabaco, alcohol, drogas. Tratamientos corticoides... Hbitos de higiene: frecuencia, productos usados...La higiene corporal no garantiza una piel saludable, pero en general la favorece. farmacolgicos: AINES, radio/quimioterapia, anticoagulantes,

1.3.

Valoracin nutricional.

La desnutricin es un factor de riesgo para la formacin de heridas, especialmente en UPP, y que, en cualquier caso, retrasa la cicatrizacin de cualquier tipo de herida. Podemos diagnosticar la desnutricin a travs de medidas antropomtricas y determinaciones analticas, como albmina srica, contaje linfocitario y proteinas sricas.

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La obesidad puede dificultar la cicatrizacin de ciertas lesiones, siendo responsable de dehiscencias de suturas. En este caso, la cicatrizacin se ve retrasada por una disminucin del aporte de oxgeno y nutrientes al lecho de la herida. Esta valoracin, efectuada de modo sistemtico, nos permite establecer objetivos y actividades para evitar y controlar posibles estados carenciales, as como monitorizar la evolucin del estado del paciente.

2- VALORACIN DE LA HERIDA7.
Los parmetros a valorar inicialmente son:

Antigedad de la lesin. Localizacin. Estadio/Clasificacin. Dimensiones. Cavitacin/Tunelizacin. Tipo de tejido del lecho de la herida. Estado de la piel perilesional. Cantidad y tipo de exudado. Signos clnicos de infeccin. Dolor. Tipo de desbridamiento. Cuidados locales. Periodicidad de las curas.

Para poder adecuar el Plan de Cuidados a la evolucin de la herida, ha de definirse el intervalo de tiempo en el que se realizar una nueva valoracin y el modo de registro. Es imprescindible que cualquier modificacin del Plan quede registrada.

3- VALORACIN DEL ENTORNO DE CUIDADOS.


Es importante identificar al cuidador principal y valorar las posibilidades del entorno familiar, recogiendo informacin sobre motivacin, capacidades, disponibilidad y recursos para comprender y cumplir el Plan de Cuidados. Debemos facilitar los trmites para la obtencin de material y prestar el apoyo necesario mediante servicios a domicilio etc, a travs del Trabajador Social del Equipo de Atencin Primaria y/o Especializada, para una mejor coordinacin de Servicios Socio-sanitarios y niveles asistenciales.
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CUIDADOS LOCALES

1- VALORACIN DE LA HERIDA.
Se valorar la lesin mediante los parmetros anteriormente descritos y registrados adecuadamente para verificar su evolucin y posibles cambios en el Plan de Cuidados.

2- PREPARACIN DEL LECHO DE LA HERIDA.


El trmino preparacin del lecho de la herida fue desarrollado por Vincent Falanga y Gary Sibbald. La preparacin del lecho de la herida se define como una forma de tratamiento global de las heridas que acelera la cicatrizacin endgena o facilita la eficacia de otras medidas teraputicas.8 Es un proceso que elimina las barreras locales que impiden la cicatrizacin y que debe adaptarse a las necesidades de la herida. Falanga propone utilizar el esquema TIME (acrnimo ingls):

T I M E

Control del tejido no viable. Control de la inflamacin y la infeccin. Control del exudado. Estimulacin de los bordes epiteliales.

Antes de desarrollar el esquema TIME, debe tenerse en cuenta el elemento bsico de la limpieza de la herida.

2.1.

Limpieza.

Limpiar las lesiones inicialmente y en cada cura. Utilizar como norma suero salino fisiolgico. Usar la mnima fuerza mecnica para la limpieza de la lcera, as como para su secado posterior. Usar una presin de lavado efectivo para facilitar el arrastre del detritus, bacterias y restos de curas anteriores, pero, sin capacidad para producir traumatismos en el tejido sano. Segn evidencias cientficas, la presin de lavado ms eficaz es la proporcionada por la gravedad o bien la que realizamos a travs de una jeringa de 35 ml, a una presin de 2 kg./cm2, (dado que no esta comercializada en el mercado espaol, se puede utilizar la de 20 cc). Las presiones de lavado de la lcera efectivas y seguras oscilan entre 1 y 4 kg./cm2 .

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No limpiar la herida con antispticos locales. Povidona Yodada, Clorhexidina, Agua Oxigenada, cido Actico, Solucin de Hipocloritos...., o limpiadores cutneos. Todos son productos qumicos citotxicos para el nuevo tejido y, en algunos casos, su uso continuado puede provocar problemas sistmicos por su absorcin en el organismo. EXCEPCIONES EN LA UTILIZACIN DE ANTISPTICOS (GNEAUPP) 6 Su uso se debe considerar en algunas excepciones relacionadas con el tratamiento como son: - Antes y despus del desbridamiento cortante. - Heridas con infeccin por microorganismos multirresistentes. - En piel periulceral cuando se realice una tcnica diagnstica invasiva, como pueden ser la biopsia, la aspiracin percutnea

2.2.

Control del tejido no viable/Desbridamiento.

La presencia en el lecho de la herida de tejido necrtico, bien sea como escara negra, amarilla..., de carcter seco o hmedo, acta como medio ideal para la proliferacin bacteriana e impide el proceso de curacin. En cualquier caso, la situacin global del paciente (enfermos con trastornos de la coagulacin, enfermos en fase terminal de su enfermedad, etc.), y las caractersticas del tejido condicionarn el tipo de desbridamiento. De forma prctica, podemos clasificar los mtodos de desbridamiento en: cortante (quirrgico), qumico (enzimtico), autoltico, mecnico y biolgico (larval). Estos mtodos no son incompatibles entre s, por lo que sera aconsejable combinarlos para obtener mejores resultados.

Grupo de Trabajo

Aspectos Generales

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Grupo de Trabajo

DESBRIDAMIENTO CORTANTE O QUIRRGICO Est considerado como la forma ms rpida de eliminar reas de escaras secas adheridas a planos ms profundos o de tejido necrtico hmedo. Se debe realizar por planos y en diferentes sesiones (salvo el desbridamiento radical en quirfano), siempre comenzando por el rea central, procurando lograr tempranamente la liberacin de tejido desvitalizado en uno de los lados de la herida. Debe detenerse cuando lleguemos a zonas de exposicin de tendones, cuando se penetre en la fascia, o bien, cuando exista una hemorragia o el paciente refiera dolor. Ante la posibilidad de aparicin de dolor en esta tcnica, es aconsejable la aplicacin de un antilgico tpico (Gel de Lidocana 2%, etc.). La hemorragia puede ser una complicacin frecuente que podremos controlar generalmente mediante compresin directa, apsitos hemostticos, etc. Si no cediera la situacin con las medidas anteriores, se recurrir a la sutura del vaso sangrante. Una vez controlada la hemorragia, sera recomendable utilizar durante un periodo de 24 a 48 horas cura seca y posteriormente cura en ambiente hmedo. Por otra parte, en caso de pequeas hemorragias los alginatos pueden ser una buena opcin aunque deben ser retirados una vez se haya detenido la hemorragia. Es un procedimiento cruento, que requiere conocimientos, destreza, tcnica y material estril. Por otro lado, la poltica de cada institucin o nivel asistencial, determinar quin y dnde realizarlo. No se debe utilizar el desbridamiento cortante en necrosis secas de taln, por la posible exposicin del calcneo y riesgo de osteomielitis. En las lceras por presin localizadas en talones, que presentan una necrosis seca (escara) sin edema, eritema, fluctuacin o drenaje, puede no ser necesario su desbridamiento inmediato. Debe someterse a vigilancia continua. Si en algn momento aparecen los signos anteriormente descritos debemos iniciar el desbridamiento. Esta es una excepcin a la recomendacin de que toda escara deber ser desbridada9. Puesto que es un procedimiento invasivo, con riesgo de complicaciones, es necesario solicitar el consentimiento informado.

Grupo de Trabajo

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DESBRIDAMIENTO QUMICO (ENZIMTICO) El desbridamiento qumico o enzimtico es un mtodo ms a valorar cuando el paciente no tolere el desbridamiento quirrgico. Es el mtodo ms selectivo, que utiliza compuesto elaborados con enzimas proteolticas que eliminan el tejido necrtico y esfacelar. Existen en el mercado diversos productos enzimticos (proteolticos,

fibrinolticos...), que pueden utilizarse como agentes de detersin qumica de los tejidos necrticos. La colagenasa es un ejemplo de este tipo de sustancias. Existen evidencias cientficas que indican que sta, favorece el desbridamiento actuando sobre los puentes de colgeno desnaturalizado, eliminndolo y sobre el crecimiento de tejido de granulacin. Cuando vaya a ser utilizada, es recomendable proteger la piel periulceral con una pelcula barrera, o en su defecto, con una pasta de zinc, etc., al igual, que se debe aumentar el nivel de humedad en la herida (si sta no presentara exudado) para potenciar su accin. No se debe utilizar en combinacin con antibiticos tpicos, antispticos, metales pesados y detergentes.

Grupo de Trabajo

Aspectos Generales

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DESBRIDAMIENTO AUTOLTICO El desbridamiento autoltico se favorecer mediante el uso de productos concebidos en el principio de cura hmeda. Se produce por la conjuncin de tres factores, la hidratacin del lecho de la lcera, la fibrinolisis y la accin de las enzimas endgenas sobre los tejidos desvitalizados. Esta frmula de desbridamiento es la ms selectiva y atraumtica. No requiere de habilidades clnicas especficas y es generalmente bien aceptado por el paciente. Presenta una accin ms lenta en el tiempo. Cualquier apsito capaz de producir condiciones de cura hmeda, de manera general, y los hidrogeles en estructura amorfa de manera especfica, son productos con capacidad de producir desbridamiento autoltico. En el caso de heridas con tejidos esfacelados, los hidrogeles en estructura amorfa (geles), por su accin hidratante, facilitan la eliminacin de tejidos no viables, por lo que deben considerarse como una opcin de desbridamiento.

Grupo de Trabajo

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DESBRIDAMIENTO MECNICO Se trata de una tcnica no selectiva y traumtica. Principalmente se realiza por abrasin mecnica a travs de fuerzas de rozamiento (frotamiento), uso de dextranmeros, mediante la irrigacin a presin de la herida o la utilizacin de apsitos humedecidos que al secarse pasadas 4-6 horas, se adhieren al tejido necrtico, pero tambin al tejido sano, que se arranca con su retirada. Este mtodo puede resultar muy doloroso y afectar negativamente al tejido en proceso de formacin. En la actualidad este tipo de desbridamiento es una tcnica en desuso.

DESBRIDAMIENTO BIOLGICO (LARVAL) Desbridamiento por medio de larvas esterilizadas que rompen y licuan el tejido muerto. Actualmente esta tcnica no est autorizada en Espaa.

2.3.

Control de la inflamacin y la infeccin/Control de la carga bacteriana10.

La carga bacteriana se define como la carga metablica impuesta por las bacterias en el lecho de la herida, lo que quiere decir que compiten con las clulas sanas para la obtencin de oxgeno y nutrientes. Es muy importante valorar la naturaleza y la extensin de la carga bacteriana a fin de crear unas condiciones ptimas de cicatrizacin. A pesar de que no est establecida ninguna gua para cuantificar la carga bacteriana dentro de la herida, el profesional deber valorar la resistencia inmunitaria del hospedador, las caractersticas de la herida y el exudado. Hay una serie de factores que alteran el equilibrio y contribuyen al aumento de la carga bacteriana, como son la formacin de biopelculas o biofilms. Los biofilms son comunidades bacterianas, englobadas en una matriz de

exopolisacridos, producida por las bacterias y adheridas a una superficie viva o inerte. En la naturaleza, los biofilms constituyen un modo de crecimiento protegido que permite la supervivencia de las bacterias en un medio hostil. Pueden ser grupos de una sola especie bacteriana o bien colonias mixtas de diferentes bacterias. Los biofilms bacterianos son focos de infeccin y ayudan a las micobacterias a resistir los tratamientos.

Aspectos Generales

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Las bacterias presentes en la herida pueden retrasar la cicatrizacin, aunque no existan signos aparentes de infeccin. Estas se desarrollan en las heridas crnicas en una secuencia continua, abarcando desde la contaminacin hasta la infeccin. Las fases que atraviesan las bacterias presentes en la herida son: - Contaminacin: Es la presencia de bacterias que no se multiplican. Situacin normal que no origina ningn retraso en la cicatrizacin. - Colonizacin: Es la presencia de bacterias que se multiplican sin que exista reaccin por parte del hospedador. Esto no significa que la herida est infectada. La colonizacin bacteriana no retrasa la cicatrizacin. - Colonizacin crtica: Es la presencia de bacterias que se multiplican y que comienzan a ocasionar daos locales en el tejido. - Infeccin: Es la invasin y la multiplicacin de bacterias en el tejido, provocando dao tisular y retraso en el proceso de cicatrizacin. En la mayor parte de los casos, una limpieza y desbridamiento eficaz imposibilita que la colonizacin bacteriana progrese a infeccin clnica. El diagnstico de la infeccin debe ser fundamentalmente clnico.

SNTOMAS CLSICOS DE INFECCIN LOCAL11 - Inflamacin (eritema, edema, tumor, calor). - Dolor. - Olor. - Exudado purulento. SNTOMAS SECUNDARIOS 11 Nos alertan del incremento de la carga bacteriana: - Retraso en la cicatrizacin. - Cambio de color del tejido de granulacin. - Olor anmalo o aumento del olor. - Aumento del exudado.

La infeccin de la herida puede estar influenciada por factores propios del paciente: Dficit nutricional, obesidad, frmacos (inmunopresores, citostticos), enfermedades concomitantes (diabetes, neoplasias), edad avanzada, incontinencia y otros

relacionados con la herida (estadio, existencia de tejido necrtico y esfacelado, tunelizaciones, alteraciones circulatorias en la zona, etc.).

Manual de Prevencin y Cuidados de Heridas Crnicas

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Los pasos a seguir ante una herida que no evoluciona favorablemente son4:

Observarla de manera sistemtica para descartar una infeccin local o la diseminacin de la misma. Si hay signos de diseminacin de la infeccin, el facultativo deber instaurar tratamiento antibitico por va sistmica. Ante la presencia de signos clnicos de infeccin local, deber intensificarse la limpieza y el desbridamiento.

Grupo de Trabajo

Si transcurrido un plazo entre 2 y 4 semanas, la herida no evoluciona favorablemente, deber continuarse tratamiento con apsitos que contienen plata, o implantarse tratamiento con Cadexmero Yodado. En el caso de que la herida evolucione favorablemente, deber implantarse tratamiento que responda a los criterios de Cura en Ambiente Hmedo, en adelante C.A.H. Si no evoluciona favorablemente, se realizar cultivos bacterianos cuantitativos (preferiblemente mediante aspiracin percutnea o biopsia tisular). Si el cultivo es negativo se aplicar tratamiento de C.A.H., si el cultivo es positivo se aplicar tratamiento antibitico sistmico, adecuado para el/los grmenes identificados. No existen evidencias que justifiquen la utilizacin de antibiticos tpicos en heridas crnicas. Su utilizacin entraa diferentes riesgos: Resistencias bacterianas, sensibilizacin, alergias tpicas, reacciones cruzadas con antibiticos administrados por va sistmica y colonizacin e infeccin por grmenes resistentes. Su utilizacin es adems difcilmente compatible con las polticas de uso racional de los antibiticos. En el Control de la infeccin es importante: - Seguir las precauciones de aislamiento de sustancias corporales. - Utilizar guantes y cambiarlos con cada paciente. La higiene de manos es esencial:

Grupo de Trabajo

Grupo de Trabajo

- En pacientes con varias heridas, comenzar las curas por la menos contaminada. - Usar instrumentos estriles en el desbridamiento quirrgico. - Utilizar antispticos locales segn las recomendaciones del GNEAUPP. - Los antibiticos deben administrarse bajo prescripcin mdica a pacientes con bacteriemia, sepsis, celulitis avanzada u osteomielitis. - Cumplir con la normativa de eliminacin de residuos de la Institucin.

Aspectos Generales

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2.4.

Control del exudado.

El control del exudado en una herida es esencial en el proceso de cicatrizacin. Un exceso del mismo, va asociado a un incremento de la carga bacteriana, aumento del edema y retraso en el proceso de cicatrizacin. Estudios experimentales han demostrado que, un grado de humedad adecuado, disminuye el dolor, disminuye la tasa de infeccin, acelera la reepitelizacin y, por tanto disminuye el tiempo de cicatrizacin. Un control adecuado del exudado, lo conseguimos utilizando productos basados en el principio de C.A.H.

Grupo de Trabajo

2.5.

Estimulacin de los bordes epiteliales.

En una herida crnica, el proceso de epitelizacin y de proliferacin celular puede verse afectado por fallos en la matriz de la herida, isquemia o defectos reguladores. Como se ha mencionado anteriormente, un grado de humedad adecuado en la herida acelera la reepitelizacin. Utilizaremos productos basados en el principio de C.A.H.

3- ELECCIN DEL PRODUCTO.


La evidencia cientfica demuestra la efectividad clnica de la tcnica de la C.A.H. frente a la cura tradicional, as como su mayor eficacia (coste/beneficio). La Cura Seca o Tradicional es un mtodo que consiste en mantener la herida limpia y seca para prevenir infecciones, aunque se retrase la cicatrizacin, siendo la responsable de: Disminuir la temperatura en el lecho ulceral, provocando que las clulas sanas se sequen y mueran. Eliminar la humedad, originando que las clulas epidrmicas emigren hacia el interior, retrasando el proceso de cicatrizacin. Originar una costra, que se fija en planos inferiores mediante fibras de colgeno, impidiendo la aparicin del nuevo tejido. Exponer la herida a contaminantes externos.

La Cura en Ambiente Hmedo, es un concepto que recibi un valor definitivo a travs de los estudios desarrollados por Winter (1962), que venan a demostrar que el medio hmedo en el que se mantiene la lcera favorece la migracin celular, necesaria para la reparacin de los tejidos, conllevando una curacin ms rpida y no daando las nuevas clulas al retirar el apsito. Se basa en mantener un ambiente justo de humedad y temperatura en la herida que proporcione unas condiciones ptimas para que el proceso de cicatrizacin se realice de manera rpida y efectiva. Va a ser la responsable de:
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Favorecer la migracin celular. Manejar el exudado. Facilitar el intercambio gaseoso. Mantener una temperatura constante. Favorecer los mecanismos de defensa y la eliminacin de detritus. Disminuir el dolor por sus propiedades atraumticas. Reducir el tiempo de cicatrizacin. Disminuir el nmero de curas.

Un apsito ideal debe7, Modificado de Turner 1982: Ser biocompatible. Proteger la herida de agresiones externas fsicas, qumicas y bacterianas. Mantener el lecho de la lcera continuamente hmedo y la piel circundante seca. Mantener la temperatura corporal. Eliminar y controlar exudados y tejido no viable mediante su absorcin. Dejar la mnima cantidad de residuos en la herida. Adaptarse a localizaciones difciles. Ser de fcil aplicacin y retirada. Los apsitos de gasa no cumplen con la mayora de los requisitos anteriores. La seleccin de un apsito de cura en ambiente hmedo deber de realizarse considerando las siguientes variables8: Localizacin de la herida. Estadio. Severidad de la lcera. Cantidad de exudado. Presencia de tunelizaciones. Estado de la piel periulceral. Signos de infeccin. Estado general del paciente. Nivel asistencial y disponibilidad de recursos. Coste-efectividad. Facilidad de aplicacin en contextos de autocuidado.

Aspectos Generales

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Para evitar que se formen abscesos o se cierre en falso la herida, ser necesario rellenar parcialmente, entre la mitad y las tres cuartas partes, las cavidades y tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura hmeda. La frecuencia de cambio de cada apsito, vendr determinada por las caractersticas especficas del producto seleccionado. Ser preciso elegir el apsito que permita un ptimo manejo del exudado, sin permitir que deseque el lecho de la lcera, ni lesione el tejido periulceral.

3.1.

Apsitos basados en la cura hmeda.

Hoy en da existen en el mercado una gran cantidad de apsitos para el tratamiento de heridas crnicas. A continuacin exponemos las familias de productos, recomendando consultar la ficha tcnica de cada producto y presentacin, en cuanto a sus instrucciones especficas de uso. Continuamente van apareciendo nuevos apsitos, por lo que recomendamos que se consulte el catlogo de productos para el cuidado de las heridas de la pgina web del GNEAUPP, www.gneaupp.org, en donde se puede encontrar informacin actualizada e independiente.

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ALGINATOS Composicin Son polmeros de cadena larga procedentes de las algas. Absorben el exudado, hidratndose, intercambiando iones de calcio por iones sodio y transformndose en un gel traslcido. ste crea un Propiedades medio hmedo que favorece la cicatrizacin, a la vez que pueden retener grmenes en su estructura. Precisan del exudado para actuar. Tienen propiedades de hemostasia. Se retiran fcilmente de la herida. Requieren de un apsito secundario de fijacin. Presentacin En apsitos de diferentes tamaos. En cinta. En apsitos asociados a plata. tiles en heridas crnicas con exudado moderado o alto, as como Indicaciones en lceras infectadas, cavitadas y necrosis hmedas. No deben utilizarse en necrosis secas, ni en heridas no exudativas.

HIDROGELES Composicin Son compuestos formados por sistemas cristalinos de polisacridos y polmeros sintticos, con un contenido de agua del 70 al 90%. Favorecen la granulacin y el desbridamiento por hidratacin, por lo que pueden asociarse con medicamentos hidrosolubles. En Propiedades utilizacin conjunta con la colagenasa, potencia la accin de esta ltima. No son adherentes, por lo que presentan una retirada sencilla e indolora, precisando de un dispositivo secundario de sujecin. Presentacin En placas, en malla o en estructura amorfa (gel). tiles en lceras infectadas, en necrosis secas y en heridas en fase de granulacin.

Indicaciones

Aspectos Generales

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HIDROCOLOIDES Son compuestos de carboximetilcelulosa sdica (CMC). Pueden asociarse otros hidrocoloides como pectina, gelatina. Generalmente se aaden otras sustancias hidroactivas de condicin absorbente y Composicin otras que le capacitan para adherirse. La presentacin en placa est cubierta por una capa de poliuretano que le da la oclusividad u semioclusividad. En presencia de exudado, forman un gel, de color y olor caractersticos, que evita la adherencia al lecho de la herida. Aporta un medio hmedo a la lesin, que favorece el proceso de cicatrizacin, ayudando al desbridamiento autoltico, facilitando la migracin de las clula epiteliales, y permitiendo la retirada del apsito de forma no traumtica, sin daar el tejido neoformado. Adems, Propiedades ejercen una moderada absorcin y retencin del exudado, controlando la cantidad del mismo entre el apsito y la herida, creando un gel y un medio ligeramente cido que le da carcter bacteriosttico. Pueden dejar residuos en la herida y desprender un olor desagradable. Se retirarn cuando el gel sobrepase el permetro de la herida, para evitar macerar los bordes. En placa, existen diferentes tamaos, grosores, adhesividad, etc. Hay presentaciones para zona sacra, talones y codos. En pasta o grnulos, cada vez en menos uso. En malla: muy til en heridas agudas, dermo abrasiones, zonas donantes, Presentacin quemaduras superficiales y lceras vasculares

superficiales, que en contacto con el exudado, forman una emulsin que mantiene un medio hmedo, activando la cicatrizacin. No se pega, ni se seca, no deja residuos en la herida, respeta el tejido de granulacin y se retira sin dolor. En fibra no adhesiva, en forma de apsito o cinta conocidos como hidrofibras con gran capacidad de absorcin (se describen en el cuadro siguiente).

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En UPP, lceras de la extremidad inferior y proteccin frente a friccin. Indicados en heridas con exudado leve, moderado o abundante segn su presentacin. Indicaciones Puede ser utilizado como apsito primario o secundario, combinado con otros apsitos. Las presentaciones en placa no son

recomendables en lceras con exposicin de estructuras nobles, ni en lceras infectadas.

Hidrofibra de Hidrocoloide Son compuestos de carboximetilcelulosa sdica (CMC) en forma de fibras. En contacto con el exudado, forma un gel que mantiene un medio hmedo ptimo para el proceso de cicatrizacin. Ayuda a controlar hemorragias menores. Indicado en lceras que Propiedades hayan sido desbridadas de forma mecnica o quirrgica. Tienen gran capacidad absorbente reteniendo el exudado dentro de su estructura: - Permite que se absorban cantidades elevadas de exudado. - Permite la retencin de exudado, incluso bajo presin. Presentacin En apsitos de diferentes tamaos. En cinta. En apsitos asociados a plata. En todo tipo de heridas que presenten exudado moderado o Indicaciones abundante, y en lceras infectadas asociado a plata. Puede ser utilizado como apsito secundario combinado con otros apsitos.

Composicin

Aspectos Generales

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POLIURETANOS Apsitos de pelcula (film) de poliuretano: Composicin Apsitos formados por una lmina de poliuretano transparente. Planos, transparentes, autoadhesivos y elsticos (que favorecen la Propiedades movilidad y comodidad del paciente). Crean una pelcula protectora que asla la herida del medio externo, pero no tienen capacidad de absorber el exudado. Presentacin En lminas. tiles en prevencin, proteccin ante la friccin, UPP en estadio I y Indicaciones heridas superficiales. Tambin se pueden usar como apsito secundario de fijacin. Resultan de fcil aplicacin y retirada. No se debe utilizar en heridas infectadas.

Apsitos de espuma (foam) de poliuretano: Tambin reciben el nombre de Hidrocelulares, Hidropolimricos, Hidrocapilares. Composicin Son apsitos derivados del poliuretano a los que se les ha asociado una estructura hidroflica. Presentan una alta capacidad de absorcin del exudado y no se descomponen en presencia de ste, manteniendo la piel perilesional intacta. Tienen capacidad autoltica para la eliminacin de la capa Propiedades necrtica y algunos de ellos pueden manejar la presin, por lo que resultan tiles en la prevencin. Pueden combinarse con otros productos. No dejan residuos ya que no forman gel. La retirada del apsito se lleva a cabo cuando el exudado llegue a un centmetro del borde del apsito. Existen presentaciones en placa adhesivas (que no se adhieren al Presentacin lecho de la herida), no adhesivas, para heridas cavitadas y especiales para talones y sacro. Existen apsitos de espuma de poliuretano recubiertos de una lmina de silicona. En todas aquellas heridas de cualquier etiologa, de moderada a altamente Indicaciones exudativas, en todas las fases del proceso de

cicatrizacin. En lceras con exposicin de estructuras nobles e infectadas, se utilizarn como apsito secundario. En caso de infeccin puede utilizarse, recomendndose la supervisin mdica.

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APSITOS DE PLATA Composicin Son productos bioactivos que contienen Plata en diferentes porcentajes. Efecto antimicrobiano o bactericida. La plata acta bloqueando el sistema de obtencin de energa de las bacterias que se encuentra en la pared celular, sin producir dao alguno a las clulas humanas. Propiedades Hay evidencias cientficas de que la plata es efectiva frente a un amplio espectro de grmenes, incluyendo los multirrresistentes, no produce efectos secundarios, no interfiere con antibiticos sistmicos y produce escasas resistencias. Vara dependiendo de las casas comerciales: - Apsitos con plata como nico elemento del apsito. Presentacin - Apsitos con plata asociada a diferentes tipos de apsitos: malla de carbn, hidrocoloide, hidrofibra de hidrocoloide, espumas de poliuretano, tul de hidrocoloide, alginato, etc. Heridas infectadas y heridas de evolucin trpida, con sospecha de infeccin o con evidencia de ella. Indicaciones Preparacin del lecho de la herida, control del exudado (en funcin de la asociacin) y el mal olor. No debe asociarse con la colagenasa.

CADEXMERO YODADO Composicin Cadexmero (microesferas de almidn modificado), polietilenglicol y yodo. Absorbe el exceso de exudado y de esfacelos, reduce los Propiedades microorganismos sobre la superficie de la herida, transformndose en un gel blando y hmedo. Ayuda a eliminar el olor. Presentacin En pomada ( tubos de 10 gramos), en polvo y apsitos. Indicados en heridas que presenten esfacelos, exudado moderado o abundante. Si se utiliza en lceras infectadas, la infeccin ser tratada Indicaciones segn Protocolo. No utilizar sobre tejido necrtico seco. No sobrepasar los bordes de la herida. Retirar cuando la pomada cambie de color. Precisa apsito secundario.

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APSITOS DE SILICONA Composicin Lmina de silicona con una red elstica de poliamida. No absorbe. No se adhiere al lecho de la herida. Propiedades No perturba el proceso de cicatrizacin. Se retira con un mnimo de traumatismo y dolor. Precisa de apsito secundario. Tul no adherente y en placa (para evitar cicatrices queloides y Presentacin mejorar resultados estticos de cicatrices). Algunas espumas de poliuretano tienen un adhesivo de silicona. Indicaciones Heridas en fase de granulacin, piel deteriorada o frgil,

quemaduras, fijacin de injertos y heridas de la extremidad inferior.

APSITOS DE CIDO HIALURNICO Composicin Propiedades Presentacin cido hialurnico como componente principal. Bioactivo, participa en el proceso de cicatrizacin. En apsitos, crema, gel y spray. Irritaciones y heridas cutneas. Para cubrir heridas, agudas y Indicaciones crnicas, proporcionando un medio hidratado. Contraindicado en heridas infectadas.

APSITOS CON CARGA INICA Composicin Es un producto bioactivo que contiene iones de zinc, calcio y manganeso. Los iones son liberados al lecho de la herida, favoreciendo la cicatrizacin en cada una de las fases. En placa. Todas las fases del proceso de cicatrizacin. No tiles en lceras infectadas.

Propiedades

Presentacin

Indicaciones

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APSITOS DE COLGENO Composicin Productos bioactivos que aportan colgeno al lecho de la herida. Estimula el crecimiento del tejido de granulacin. Aceleran el proceso de cicatrizacin y regeneracin de la herida. Polvo , grnulos y apsitos. lceras que se encuentran en la fase de granulacin y sin signos de infeccin.

Propiedades

Presentacin

Indicaciones

APSITOS DE MIEL Composicin Oligoelementos + miel. Regula la colonizacin bacteriana, estimula el crecimiento del tejido de granulacin y acelera el proceso de cicatrizacin. Apsito. Heridas contaminadas e infectadas.

Propiedades

Presentacin Indicaciones

APSITOS Y GELES SALINOS Composicin Productos que contienen ClNa en distintos porcentajes. Proporcionan un ambiente hmedo adecuado para la herida. Se Propiedades debe proteger la piel circundante con productos barrera.

Ocasionalmente los pacientes tratados refieren prurito. Presentacin En apsitos y en forma de gel. Al 0,9% indicado para heridas en fase de granulacin. Indicaciones Al 20% indicado para desbridar necrosis secas.

Aspectos Generales

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APSITOS DE CARBN ACTIVADO Composicin Carbn activado. tiles para el olor, en infecciones mientras hace efecto el antibitico. Propiedades No se deben cortar, ya que el carbn activado no debe entrar en contacto con el lecho de la herida. Presentacin Indicaciones En placa y asociado a plata. lceras infectadas y neoplsicas.

PELCULA BARRERA Pelcula barrera libre de alcohol. Est formado por: - Un copolmero acrlico, componente formador de la pelcula. Composicin - Un plastificante con una base de silicona que permite la flexibilidad de la pelcula. - Un solvente con una base de silicona no irritante y de rpida evaporizacin exento de alcohol. Se trata de un spray formador de una pelcula transparente sobre la Propiedades piel y mucosas sanas o daadas, ejerciendo una funcin de proteccin frente a fluidos corporales y productos adhesivos. Presentacin Indicaciones Spray. til en la prevencin de la maceracin e irritacin de la piel periulceral y la proteccin de piel bajo productos adhesivos.

CIDOS GRASOS HIPEROXIGENADOS (AGHO) Composicin Solucin oleosa o en emulsin compuesta de cidos grasos hiperoxigenados. Aumentan la tonicidad cutnea, mejoran la microcirculacin y evitan la deshidratacin de la piel. Solucin. Solucin oleosa: Prevencin de UPP y en tratamiento de UPP Indicaciones Estadio I. Solucin en emulsin: Prevencin de heridas de la extremidad inferior.

Propiedades Presentacin

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PRODUCTOS BASADOS EN INGENIERA DE TEJIDOS12 Descripcin: estructuras cutneas generadas por ingeniera, compuestas por fibroblastos, queratinocitos alognicos neonatales. Actividad: Producen factores de crecimiento y estimulan la angiognesis.

FACTORES DE CRECIMIENTO Descripcin: Factores de crecimiento derivados de las plaquetas. Son productos obtenidos del centrifugado de las plaquetas del paciente, que se aplica sobre su herida13. Indicado en lesiones vasculares de larga evolucin y pie diabtico. Actividad: Atrae neutrfilos, macrfagos y fibroblastos. Estimula la proliferacin de fibroblastos. INHIBIDORES DE LAS PROTEASAS14 Son productos que actan reduciendo la produccin de las metaloproteasas en el lecho de las heridas. El exudado de las heridas crnicas contiene elevados niveles de enzimas, entre ellas, las proteasas. stas, se combinan entre s para formar un sustrato con elevada capacidad para degradar determinadas protenas y factores de crecimiento celular, con el consiguiente enlentecimiento del proceso de cicatrizacin, al interferir en la reparacin de la matriz extracelular. El conocimiento de sta funcin de las proteasas, ha supuesto que se hayan desarrollado tratamientos como inhibidores de las proteasas, mezclados con matrices de celulosa, colgenos y factores de crecimiento o protectores de los inhibidores de stas, para modificar la funcin celular y estimular diversas clulas implicadas en el proceso de cicatrizacin. Es importante mantener buenos niveles de inhibidores de la proteasa, si queremos que no se alteren la migracin celular y el depsito de tejido conectivo. TERAPIA ASISTIDA POR VACO15. La terapia de presin negativa estimula la cicatrizacin de la herida por la aplicacin localizada de una presin de vaco, que atrae los bordes de sta hacia el centro. Incrementa la velocidad de formacin de tejido de granulacin, el flujo sanguneo, mejora la migracin epitelial, reduce la colonizacin bacteriana y disminuye el edema intersticial. Consiste en una bomba de vaco con aspiracin regulable y un depsito que recoge el exudado, una esponja de poliuretano o alcohol polivinilo que se adapta a la herida y se sella con un film de poliuretano, y un tubo de drenaje que conecta ambos.
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Indicada en Heridas con niveles de exudado mnimo a moderado, infectadas o no, que no presenten tejido necrtico con costra. Se debe utilizar con precaucin en pacientes anticoagulados por hemostasia difcil.

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BIBLIOGRAFA DE REFERENCIA
1- Thibodeau/Patton. Enfermera Mosby 2000. Anatoma y Fisiologa. Edicin en Espaol, Madrid: Mosby/Doyma Libros, S.A. 1995. Pag 131. 2- Thibodeau/Patton. Enfermera Mosby 2000. Anatoma y Fisiologa. Edicin en Espaol, Madrid: Mosby/Doyma Libros, S.A. 1995. Pag 131. Pg. 132. 3- Thibodeau/Patton. Enfermera Mosby 2000. Anatoma y Fisiologa. Edicin en Espaol, Madrid: Mosby/Doyma Libros, S.A. 1995. Pag 131. Pg. 133. 4- Thibodeau/Patton. Enfermera Mosby 2000. Anatoma y Fisiologa. Edicin en Espaol, Madrid: Mosby/Doyma Libros, S.A. 1995. Pag 131. Pgs. 134-135. 5- Soldevilla J. Gua prctica en la atencin de las lceras de piel. Grupo Masson. 4 Edicin. Madrid. 1998. 6- Martnez F, Soldevilla J, Novillo LM, Segovia T,. Prevencin de lceras por Presin. En Soldevilla JJ, Torras JE (Eds). Atencin Integral de las Heridas Crnicas. 1 Ed Madrid: SPA 2004, 197-208. 7Directrices Generales sobre Tratamiento de las lceras por Presin Arnedillo 1998. Doumento del GNEAUPP. [citado en 2008 Junio 19]. Disponible en:

URL:www.gneaupp.org. 8- Falanga V. Preparacin del lecho de la herida. Ciencia aplicada a la prctica. EWMA. Documento de Posicionamiento GNEAUPP n 3, pginas 1-11. Julio 2004. 9- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP). Desbridamiento de lceras por presin y otras heridas crnicas: Documento tcnico nmero 9 del GNEAUPP. Julio 2005. 10- Torra JE, Soldevilla JJ, Roman S, Regan MB. Heridas: Tratamiento y Atencin al Paciente. Curso de Formacin 2004. Unidad 3. Pag. 10-13. Adalia Formacin S.L. 11- Torres de Castro OG, Galindo C, Torra JE. Manual de Sugerencias en el Manejo de lceras Cutneas Crnicas Infectadas. Editorial Jarpyo. Madrid 1997. 12- Edmons M et al. Preparacin del lecho de la herida en las lceras del Pie Diabtico. EWMA. Documento de Posicionamiento GNEAUPP, n 3. Pg. 10-11. Julio 2004. 13- Rueda Lpez J .Principios de la Cura en Ambiente Hmedo. Unidad de Atencin Integral a las Heridas Agudas, Heridas Crnicas y Quemaduras. Unidad n1 Pgina 18. Laboratorio Salvat 2007. 14- INDAS. Zaragoza. VI Simposio nacional de lceras por Presin y Heridas Crnicas. Noviembre 2006.

Aspectos Generales

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15- GNEAUPP. Documento de posicionamiento n7. La presin tpica negativa en el tratamiento de las heridas. Junio 2007. [citado en 2008 Junio 19]. Disponible en: URL:www.gneaupp.org.

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BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
B. Kozier, G. Erb, K. Blais, J.Y. Jonson, J.S. Temple. Tcnicas de Enfermera Clnica. 4 Edicin. Madrid. Mc Graw-Hill. Interamericana 1998. Torra JE, Soldevilla JJ, Rueda J, Bella i Cueto F, Morera i Pomarede MA, Espejo E, Arboix i Perejamo M, Cabrera MJ, Tarn Sez JJ, Martnez F. Abordaje de la carga bacteriana y de la infeccin en las heridas crnicas. En: Soldevilla JJ, Torra JE (eds). Atencin Integral de las Heridas Crnicas, 1 Ed. Madrid: SPA 2004; 121-158. Principios de la Cura en Ambiente Hmedo. Unidad 1. Atencin Integral a las heridas agudas, heridas crnicas y quemaduras. Pgina 18. Laboratorio SALVAT 2007. Gua de Cuidados Enfermeros. lceras por Presin. INSALUD 1996, y actualizacin en 1999. Grupo de Trabajo de UPP del SCS. Manual de Prevencin y Cuidados Locales de lceras por Presin. Servicio Cntabro de Salud 2005.

NDICE GENERAL

Aspectos Generales

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LCERAS POR PRESIN


Autores:
Grupo de Trabajo de Heridas Crnicas del Servicio Cntabro de Salud: Raquel Cacicedo Gonzlez. Carmen Castaeda Robles. Flor Cosso Gmez. Aroa Delgado Ura. Beln Fernndez Saz. Mara Victoria Gmez Espaa. Alicia Gmez Fernndez. Pilar Gmez Peral. Raquel Gonzlez Saro. Patricia Gonzlez Setin. Miriam Guerra Daz. Pedro Herrera Carral. Celinda Lpez Blzquez. Juan Oca Valmala. Luisa Royano Reigadas. Anglica Saz Berzosa. Raquel Sarabia Lavn. Mara Sols Narvez.

NDICE
PGINA

INTRODUCCIN

53

DEFINICIN, ETIOLOGA Y CLASIFICACIN DE LAS UPP 1- DEFINICIN 2- ETIOLOGA 3- CLASIFICACIN 4- LOCALIZACIONES MS FRECUENTES 55 55 56 57

53

VALORACIN 1- VALORACIN DE ENFERMERA 58

58

PREVENCIN 1- EDUCACIN SANITARIA 61

61

CUIDADOS GENERALES 1- CUIDADOS DE LA PIEL 2- CUIDADOS ANTE EL EXCESO DE HUMEDAD 3- MANEJO DE LA PRESIN 4- SOPORTE NUTRICIONAL 62 64 64 71

62

CUIDADOS LOCALES 1- VALORACIN DE LA HERIDA 2- PREPARACIN DEL LECHO DE LA HERIDA 3- CUIDADOS PALIATIVOS 76 77 78

76

BIBLIOGRAFA DE REFERENCIA

79

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

81

PGINA

ANEXOS ANEXO 1. Escala de Braden ANEXO 2. Manual del Cuidador: Prevencin de Ulceras por Presin ANEXO 3. Mtodo de Berg ANEXO 4. Obtencin, recogida y transporte de muestras de Exudados ANEXO 5. lceras Iatrognicas 90 93 82 85 89

82

lceras por Presin

INTRODUCCIN
Las lceras por presin (en adelante UPP) han supuesto una preocupacin constante para los profesionales de enfermera, experimentando una evolucin inherente al desarrollo profesional, concretado en el aumento del conocimiento y en la generacin de informacin que se ha producido en los ltimos veinte aos. Desde el ao 1994, en nuestro pas, contamos con el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de lceras por Presin y Heridas Crnicas (en adelante GNEAUPP), que proporciona asesoramiento y directrices sobre prevencin, tratamiento, epidemiologa, etc. El inters general de la enfermera por la calidad (los expertos hacen referencia a Florence Nightingale como precursora de esta disciplina) va incorporando progresivamente la sistemtica de Mejora de la Calidad, siendo las UPP uno de los primeros Indicadores de calidad del cuidado enfermero definidos, enmarcado en el contexto de la Gestin del Riesgo Sanitario. Una revisin bibliogrfica sobre UPP nos permite encontrar multitud de estudios publicados, que revelan el crecimiento de la profesin enfermera en todos los pases y mbitos de atencin. Trabajos realizados en nuestro pas informan con claridad de la magnitud del problema: En el ao 2005 se realiza el 2 Estudio Nacional de Prevalencia de UPP1. La prevalencia media en Atencin Primaria se sita en el 9,11 +/- 10,9 en pacientes incluidos en programas de Atencin Domiciliaria, siendo la Hospitalaria del 8,91 +/12,20 y del 10, 9 +/- 11,9 en los centros Sociosanitarios. En el ao 2003, Verd J. et al, publican un estudio nacional2, en el que asocia las UPP como causa bsica de la mortalidad. Segn el estudio, que analiza el periodo 1987-1999, las tasas ajustadas segn Comunidad Autnoma y periodo estudiado, van hasta 20 muertes por cada 100.000 habitantes en hombres y hasta 31 por cada 100.000 habitantes en mujeres. Tambin hace referencia a estudios de EE.UU, que indican que el riesgo de muerte de un paciente aumenta hasta cuatro veces cuando desarrolla una UPP, aumentando la tasa de riesgo de muerte hasta seis veces, cuando aparecen complicaciones en la cicatrizacin de la lcera.

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En Espaa el coste anual de Tratamiento se ha estimado en torno a los 435 millones de euros correspondiendo el 18,9% a Atencin Primaria, el 28% a Atencin Hospitalaria y el 53,1% a la Atencin Sociosanitaria3.

Estos datos proporcionan una informacin global de la repercusin que tienen las UPP en nuestro pas, no slo en el nivel de salud y calidad de vida de los pacientes y su entorno social, sino tambin en mbitos econmicos, ticos y legales, pudiendo ser considerados en muchos casos como un problema evitable. Diversos estudios publicados (Hibbs P. 1987, Waterlo W J. 1.996) consideran que el 95% de las UPP son evitables. Nos encontramos, por tanto, ante un real y serio problema de salud, que paulatinamente va pasando a ser un aspecto relevante de la Atencin Sanitaria en particular, y de la sociedad y Administraciones Pblicas, en general. En sintona con esta necesidad, en abril de 2007 se ha presentado dentro del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud4, el enunciado de una estrategia tendente a mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los Centros Sanitarios del Sistema Nacional de Salud, con el objetivo de disminuir los efectos adversos secundarios a la atencin prestada, por su elevada morbimortalidad y repercusiones econmicas y sociales. Se alientan proyectos que impulsen y evalen prcticas seguras en ocho reas especficas entre las que se incluyen la Prevencin de UPP en Pacientes de Riesgo.

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DEFINICIN, ETIOLOGA Y CLASIFICACIN DE LAS UPP 1- DEFINICIN.


Lesin de origen isqumico localizada en la piel y tejidos subyacentes, producida por la accin combinada de factores extrnsecos, entre los que se destacan las fuerzas de presin, cizallamiento y friccin, siendo determinante la relacin presin-tiempo.

2- ETIOLOGA5 y 6.
Mecanismos que alteran la integridad de la piel:

2.1.

Presin:

Es una fuerza que acta perpendicular a la piel, como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno

perteneciente al paciente y otro externo a l (silln, cama, sondas, etc.). La presin capilar normal tiene valores cercanos a los 17 mmHg. Una presin mantenida sobre un rea concreta, durante un tiempo prolongado ocluir el flujo sanguneo capilar en los tejidos blandos,
Tomado de Arboix M, Torra JE, Rueda J. Manual de formacin sobre el cuidado de las heridas crnicas, 2004. Laboratorios INDAS, S.A.

provocando una hipoxia y si no se alivia, una necrosis de los mismos.

2.2.

Friccin:

Es una fuerza tangencial que acta paralelamente a la piel, produciendo roces, por movimiento o arrastre. Este roce frecuente causa el descamamiento de las clulas epidrmicas y disminuye la resistencia del tejido.

2.3.

Fuerza externa de pinzamiento vascular o cizallamiento:

Combina los efectos de la presin y friccin (posicin de Fowler, que produce deslizamiento del cuerpo, puede provocar friccin en sacro y presin sobre la misma zona).

Tomado de Arboix M, Torra JE, Rueda J. Manual de formacin sobre el cuidado de las heridas crnicas, 2004. Laboratorios INDAS, S.A.

Tomado de Potter PA, Perry AG. Fundamentos de enfermera. Vol. II. 3 ed. 1996. Mosby /Doyma Libros, S.A. Madrid.

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2.4.

Humedad:

Un control ineficaz de la humedad puede provocar la aparicin de problemas cutneos como la maceracin. La incontinencia mixta (fecal y urinaria), sudoracin profusa, mal secado de la piel tras la higiene y el exudado de heridas producen deterioro de la piel y edema, disminuyendo su resistencia y hacindola ms predispuesta a la erosin y ulceracin. La humedad favorece tambin el riesgo de infeccin, ya que aumenta la permeabilidad de la piel, y la vuelve ms sensible frente a los microorganismos.

3- CLASIFICACIN7. 3.1. Estadio I:

Eritema cutneo que no palidece en piel intacta; en pieles oscuras puede presentar tonos rojos, azules o morados. Pueden existir cambios con respecto a una zona de la piel no sometida a presin como: temperatura de la piel (caliente o fra), consistencia del tejido (edema, induracin), sensaciones (dolor, escozor).

3.2. Estadio II:


Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a epidermis, dermis o ambas. lcera superficial que tiene aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial.

3.3. Estadio III:


Prdida total del grosor de la piel, que implica lesin o necrosis del tejido subcutneo, y puede extenderse hacia abajo, pero no hacia la fascia subyacente.

3.4. Estadio IV:


Prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa, necrosis del tejido o lesin en el msculo, hueso o estructuras de sostn (tendn, cpsula articular, etc.). En este estadio, como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.

Grupo de Trabajo

Grupo de Trabajo

Grupo de Trabajo

Grupo de Trabajo

Grupo de Trabajo

Estadio I

Estadio II

Estadio III

Estadio IV

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En todos los casos que procedan, deber retirarse el tejido necrtico antes de determinar el estadio de la lcera.

4- LOCALIZACIONES MS FRECUENTES.
Las UPP normalmente se producen en los puntos de apoyo del cuerpo que coinciden con las prominencias o rebordes seos, influyendo en su aparicin la posicin del usuario y su estado general. Dependiendo de la posicin la localizacin ms frecuente ser:

4.1.

Decbito supino:
Regin occipital. Escpulas. Codos. Sacro. Talones.
Tomado de: Arantn Areosa, Luis y otros Gua prctica ilustrada: tratamiento de heridas [Monografa]. Editorial/es: Edimsa (Editores Mdicos, S.A.) 2008.

4.2.

Decbito lateral:
Orejas. Acromion. Costillas. Trocnter. Cndilos. Maleolos.

4.3.

Decbito prono:
Orejas y ojos. Mejilla. Acromion. Mamas. Pelvis. Genitales masculinos. Rodillas.
Tomado de: Arantn Areosa, Luis y otros Gua prctica ilustrada: tratamiento de heridas [Monografa]. Editorial/es: Edimsa (Editores Mdicos, S.A.) 2008.

4.4.

Sentado:
Tuberosidad isquitica. Omplatos. Coxis. Codos. Zonas poplteas.
Tomado de: Arantn Areosa, Luis y otros Gua prctica ilustrada: tratamiento de heridas [Monografa]. Editorial/es: Edimsa (Editores Mdicos, S.A.) 2008.

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VALORACIN
Segn la Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC), la Intervencin de Prevencin de UPP se define como la prevencin de la formacin de UPP en un individuo con alto riesgo de desarrollarlas8. Conseguir que la piel del usuario tenga el estado de integridad ptimo, proporcionar educacin sanitaria al paciente y/o familia para evitar la aparicin de las UPP e identificar a todos los pacientes con riesgo de presentar UPP, son los objetivos de esta intervencin.

1- VALORACIN DE ENFERMERA.
La Valoracin de Enfermera supone la deteccin de problemas y necesidades de un paciente. Para ello tendremos en cuenta el estado fsico, psquico y social que nos aportar una visin global de la persona y sus circunstancias, con el fin de adecuar las actuaciones de enfermera a las necesidades detectadas. Debemos definir a todos los pacientes potenciales de riesgo. Para ello es imprescindible utilizar una Escala de Valoracin de Riesgo de lceras por Presin (en adelante EVRUPP), que orientar hacia la planificacin de cuidados. Las EVRUPP deben ajustarse a los siguientes requisitos: Que se adapten a las necesidades de cada medio asistencial. No se deben modificar. Sern validadas en cuanto a su sensibilidad, especificidad y variabilidad del interobservador. Son la herramienta con la que identificaremos a un paciente de riesgo en un corto tiempo y las usaremos tanto en la valoracin inicial del paciente como peridicamente, segn se establezca o existan cambios en el estado general del mismo. La Escala de Braden es la que mejor se adapta a los diferentes niveles asistenciales y su fcil manejo hace que identifiquemos a un paciente de riesgo en un tiempo mnimo, Anexo I. Estas escalas se deben utilizar como complemento del juicio clnico y no de forma aislada respecto a otros aspectos. Por este motivo, adems de los factores de riesgo contemplados en la Escala de Braden, percepcin sensorial, exposicin a la humedad, actividad, movilidad, nutricin, roce y peligro de lesiones, hay que tener en cuenta otros que estn directa o indirectamente relacionados con la posible aparicin de UPP como son:

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1.1.

Edad avanzada.

> 65 aos, la piel sufre adelgazamiento epidrmico.

1.2.

Patologas asociadas9.

Neurolgicas: hay una disminucin de la resistencia tisular a la presin y/o prdida del control vasomotor. Cardiovasculares: trastornos circulatorios pueden provocar una disminucin del aporte sanguneo y oxgeno a los capilares favoreciendo la isquemia. Respiratorias: pueden producir una disminucin del aporte de oxgeno a los tejidos. Endocrinas: como la diabetes por su complicacin vascular y neuroptica y como la Obesidad por la disminucin del riego sanguneo y la elasticidad. Hematolgicas: como la anemia por su relacin con el transporte de oxgeno a los tejidos. Deficiencias nutricionales (por defecto o por exceso): delgadez, desnutricin, obesidad, hipoproteinemia, deshidratacin Alteracin del estado de conciencia: estupor, confusin, coma, en relacin con la movilidad. Alteracin de la eliminacin (urinaria/fecal): incontinencia urinaria y/o fecal por su continua exposicin a la humedad. Trastornos inmunolgicos, cncer e infeccin: por la relacin con un dficit de la defensa inmunitaria.

1.3.

Ciruga de larga duracin y/o tcnicas especiales.

Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnsticos nos encontramos con:

Inmovilidad impuesta, resultado de determinadas alternativas teraputicas como escayolas, tracciones, cors... Sondajes con fines diagnsticos y/o teraputicos como el sondaje vesical, nasogstrico, etc. Mascarilla, BIPAP, gafas nasales y respiradores.

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1.4.

Frmacos.

La administracin de medicamentos tales como corticoides, inmunosupresores, citotxicos, antiinflamatorios no esteroideos, utilizados durante un tiempo prolongado pueden incidir en el proceso de cicatrizacin de UPP.

1.5.

Situacin sociofamiliar.

Valorar las actitudes, habilidades, conocimientos, motivacin y posibilidades del entorno cuidador para participar en el plan de cuidados, debiendo identificar al cuidador principal en la Atencin Domiciliaria por su necesaria implicacin en el cuidado integral del paciente. No debemos olvidar que si el paciente vive solo o el cuidador principal no asume o no puede asumir los cuidados bsicos, debemos recurrir a redes de apoyo social.

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PREVENCIN 1- EDUCACIN SANITARIA.


Las actividades de Educacin sanitaria constituyen la piedra angular de un programa de Prevencin. Se implicar a todos los miembros del Equipo Asistencial y red de Cuidadores Informales en la planificacin, ejecucin y seguimiento de los cuidados de prevencin. Se informar tanto al paciente como a su familia con demostraciones de los cuidados y enseanza de los mismos. La familia desempear un papel determinante en el cuidado integral y continuado del paciente en el domicilio, siendo sujetos activos en el mantenimiento y mejora de la calidad de vida. El Trptico Manual del Cuidador, (Anexo II), pretende servir de ayuda en el cuidado del paciente. Recoge sencillas recomendaciones que pueden evitar la aparicin de lceras derivadas de la inmovilizacin, o al menos retrasarlas.

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CUIDADOS GENERALES
Los cuidados de prevencin de UPP deben realizarse siempre en un contexto de atencin integral a los pacientes-usuarios. Como cuidados especficos de prevencin distinguiremos:

CUIDADOS ANTE LA EXPOSICIN DE HUMEDAD CUIDADOS DE LA PIEL

MANEJO DE

ADECUADO SOPORTE NUTRICIONAL

LA PRESIN

1- CUIDADOS DE LA PIEL. 1.1. Examen diario de la piel.

Los cuidados de la piel requieren como primera premisa realizar una inspeccin diaria para detectar cualquier signo de alarma, teniendo un minucioso cuidado con las prominencias seas y cuando haya un deterioro del estado general de la piel (sequedad, eritema, induracin, maceracin). Dedicar especial atencin a zonas de riesgo donde existieron lesiones por presin con anterioridad.

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1.2.

Valoracin de los puntos de apoyo10:

Decbito supino: occipital, sacro, omplatos, coxis, codos, talones. Decbito lateral: orejas, hombros-acromion, costillas, trocnter, cresta ilaca, cara interna de las rodillas, malolos. Decbito prono: mamas, espinas ilacas, rodillas, dedos de los pies, genitales, nariz. Sedestacin: omplatos, codos, isquin, sacro, coxis, talones, metatarsianos. Extremar las precauciones y revisar los puntos de apoyo de: sondas nasogstricas, mascarillas y gafas de oxgeno, tubos endotraqueales, sondas vesicales, catteres, drenajes, ostomas, frulas y sujecciones mecnicas.

1.3.

Higiene e hidratacin9:

Mantener la piel del paciente limpia, seca e hidratada. Utilizar jabn de pH neutro. Aclarar y secar la piel minuciosamente sin friccin, teniendo especial atencin en los pliegues cutneos y zonas interdigitales. No aplicar colonia ni alcohol. No realizar masajes en prominencias seas. Aplicar crema hidratante en la superficie corporal, excepto en los pliegues cutneos. Utilizar ropa de tejidos naturales. En zonas de especial riesgo para el desarrollo de UPP (prominencias seas), utilizaremos los cidos grasos hiperoxigenados, en adelante AGHO. Se presentan en forma de solucin y existen evidencias cientficas de que aumentan la tonicidad cutnea, mejoran la microcirculacin y evitan la deshidratacin de la piel. Se recomienda aplicar dos o tres veces al da sobre la zona de riesgo, realizando un masaje superficial para que penetre la solucin. Nunca debe aplicarse sobre una piel lesionada, ni realizar un masaje intenso para no aumentar la presin. Utilizar sistemas de proteccin local ante la presin y la friccin: Presin: Apsitos hidrocelulares. Friccin: Apsitos de film de poliuretano y apsitos hidrocoloides.

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2- CUIDADOS ANTE LA EXPOSICIN DE HUMEDAD: INCONTINENCIA, TRANSPIRACIN O DRENAJES DE HERIDAS.


Valorar y tratar los diferentes procesos que puedan originar un exceso de humedad en la piel del paciente como son:

2.1.

Incontinencia:

Valorar la posibilidad de utilizar dispositivos indicados en cada caso, como colectores, paales y absorbentes....

2.2.

Sudoracin profusa:

Controlar la temperatura y cambiar la ropa de cama y personal siempre que sea necesario, realizando una higiene ms estricta y vigilando pliegues cutneos.

2.3. 2.4. 2.5.

Drenajes: Exudado de Heridas: Utilizacin de productos barrera:

Evitar fugas y utilizar colectores especficos.

Utilizar apsitos adecuados en funcin del exudado.

Utilizacin de productos barrera, que ejercen una funcin de proteccin frente a fluidos corporales y productos adhesivos.

3- MANEJO DE LA PRESIN.
En los cuidados referentes al manejo de la presin como causa de UPP, podemos distinguir entre cuatro elementos: Movilizacin; Cambios posturales; Superficies Especiales para el Manejo de la Presin (SEMP) y Proteccin local ante la presin. Cada actuacin con estos elementos debe estar dirigida a disminuir el grado de presin, rozamiento y cizallamiento.

3.1.

Movilizacin.

Fomentar la movilidad y actividad del paciente proporcionando dispositivos de ayuda: barandillas, trapecio, andador, bastones, etc.

3.2.

Cambios posturales.

Kosiak estableci, que una presin de unos 60-70 mmHg mantenida durante dos horas puede comenzar a provocar lesiones isqumicas en los tejidos, impidiendo el aporte de oxgeno as como nutrientes a los mismos y originando el principio de un deterioro tisular11. Por tanto, los cambios posturales se deben realizar durante las 24 horas del da y la frecuencia ser cada 2 3 horas en pacientes encamados12 (con relacin a las necesidades y riesgo detectado en la valoracin). Durante la noche, hay que hacer una correcta valoracin del paciente, con el fin de determinar la frecuencia de los cambios

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posturales, teniendo en cuenta que la relacin reposo-sueo es importante para su recuperacin. Se harn, dentro de lo posible, cuando se realicen otras actividades con el paciente. En la realizacin de cambios posturales debemos tener en cuenta12:

Mantener la alineacin corporal, repartiendo el peso para evitar el dolor muscular o la compresin. Evitar el arrastre del paciente sobre las sbanas de la cama, pues ejercemos en ese momento un aumento de las fuerzas de friccin; se realizar la movilizacin girando al paciente, o bien levantando al paciente para colocarle en otra posicin. Las fuerzas de friccin y tangenciales pueden ser minimizadas con una correcta movilizacin. Evitar el contacto directo de prominencias seas entre s. Evitar apoyar al paciente sobre sus lesiones. Seguir una rotacin programada e individualizada (decbito supino, decbito lateral derecho, decbito lateral izquierdo). La cabecera de la cama no deber estar en un ngulo superior a 30, siempre que la situacin del paciente lo permita. Se ha demostrado una significacin entre mayor ngulo de la cama y mayor frecuencia de aparicin de UPP. ngulos superiores a los 30 inducen una mayor presin en la zona sacra y un mayor riesgo de fuerzas de friccin y cizallamiento. En perodos de sedestacin se efectuarn movilizaciones cada hora y si el paciente fuera autnomo, se le ensear a realizar movilizaciones / pulsiones cada quince minutos.

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CAMBIOS POSTURALES EN UN PACIENTE ENCAMADO10:

DECBITO SUPINO: Acolchar con almohadas de la forma siguiente: - Una debajo de la cabeza. - Una debajo de los gemelos. - Una manteniendo la posicin de la planta del pie. - Dos debajo de los brazos (opcional). - No se debe producir presin sobre: talones, coxis, sacro, escpulas y codos. Precauciones: - Mantener la cabeza, con la cara hacia arriba, en una posicin neutra y recta de forma que se encuentre en alineacin con el resto del cuerpo; apoyar las rodillas en posicin ligeramente flexionada (evitando la hiperextensin), codos estirados y manos en ligera flexin. - Las piernas deben quedar ligeramente separadas. - Si la cabecera de la cama debe elevarse, procurar que no exceda de 30. - Evitar la rotacin del trocnter. - Evitar la flexin plantar del pie.

Tomado de: Arantn Areosa, Luis y otros Gua prctica ilustrada: tratamiento de heridas [Monografa]. Editorial/es: Edimsa (Editores Mdicos, S.A.) 2008.

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DECBITO LATERAL:

Acolchar con almohadas de la forma siguiente: - Una debajo de la cabeza. - Una apoyando la espalda. - Una separando las rodillas y otra el malolo externo de la pierna inferior. - Una debajo del brazo superior. - No se debe producir presin sobre: orejas, escpulas, costillas, crestas ilacas, trocnteres, gemelos, tibias y malolos. Precauciones: - La espalda quedar apoyada en la almohada, formando un ngulo de 45 -60. - Las piernas quedarn en ligera flexin, con la pierna situada en contacto con la cama, ligeramente atrasada con respecto a la otra. - Los pies formando ngulo recto con la pierna. -Si la cabecera de la cama tiene que estar elevada, no exceder de 30.

Tomado de: Arantn Areosa, Luis y otros Gua prctica ilustrada: tratamiento de heridas [Monografa]. Editorial/es: Edimsa (Editores Mdicos, S.A.) 2008.

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POSICIN SENTADA:

Acolchar con almohadas de la forma siguiente: - Una detrs de la cabeza. - Una debajo de cada brazo. - Una debajo de los pies. - No se debe producir presin sobre: Omplatos, sacro y tuberosidades isquiticas. Precauciones: - La espalda quedar cmodamente apoyada contra una superficie firme. - No se permitir la situacin inestable del trax. - En pacientes que pueden levantarse al silln o realizar algn movimiento en la cama, se deber ayudar y animar a realizar movimientos activos, colocar soportes y asideros que faciliten su movilizacin. - Es importante que estn sentados correctamente. - Los pies y manos deben conservar una posicin funcional.

Tomado de: Arantn Areosa, Luis y otros Gua prctica ilustrada: tratamiento de heridas [Monografa]. Editorial/es: Edimsa (Editores Mdicos, S.A.) 2008.

3.3.

Superficies Especiales para el Manejo de la Presin.

De acuerdo con las evidencias disponibles, las SEMP, constituyen un elemento bsico tanto para la prevencin como para el cuidado de las UPP, ya que permiten reducir o minimizar el efecto de la presin y/o aliviarla. Segn su sistema de funcionamiento existen dos grandes tipos de SEMP: las superficies estticas y las superficies dinmicas.

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SEMP

SUPERFICIES ESTTICAS

SUPERFICIES DINMICAS

Reduccin de la presin:

Alivio de la presin: superficies o dinmicas eliminan) alivian un

Las superficies estticas reducen los niveles Las

de presin en los puntos de contacto del (disminuyen

durante

paciente con la superficie de apoyo porque perodo de tiempo determinado, los niveles incrementan la superficie de contacto de la de presin en los puntos de contacto del superficie de apoyo con el paciente, es decir, paciente con la superficie de apoyo el peso del paciente se redistribuye sobre una mediante procesos de hinchado y

mayor superficie de contacto. Al incrementar deshinchado (sistemas alternantes), es

Capacidad

el rea, hay una disminucin de la presin en decir, varan los niveles de presin de contacto mediante la eliminacin de

de manejo de las zonas de contacto. la presin

presiones durante perodos significativos de tiempo.

Tomado de Torra JE, Arboix M, Rueda J, Ibars P, Rodrguez M. Superficies especiales para el manejo de la presin. En: Soldevilla JJ, Torra JE (eds). Atencin Integral de las Heridas Crnicas, 1 Ed. Madrid: SPA 2004; 227-261.

Tomado de Torra JE, Arboix M, Rueda J, Ibars P, Rodrguez M. Superficies especiales para el manejo de la presin. En: Soldevilla JJ, Torra JE (eds). Atencin Integral de las Heridas Crnicas, 1 Ed. Madrid: SPA 2004; 227-261.

Colchonetas-cojines estticos de aire en celdas o tubos, o en alvolos. Colchonetas-cojines de agua. Colchonetas-cojines de fibras siliconizadas. Colchonetas de espuma de alta densidad.

Colchonetas-cojines alternantes de aire en celdas o tubos. Colchn alternante de aire. Camas y colchones de posicin lateral. Camas fluidificadas o de suspensin.

Colchones-cojines de espumas viscoels- Camas baritricas.

Tipos

ticos.

Grupo de Trabajo

Grupo de Trabajo

Colchn alternante de aire de celdas grandes Colchn Viscoelstico

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Por lo tanto, segn el tipo de dispositivo, podemos clasificar las SEMP en cuatro grandes grupos:
Colchonetas o sobrecolchones. Colchones de reemplazo. Son un tipo de dispositivo que se coloca encima del colchn del paciente, siendo su espesor menor al mismo. Sustituyen el colchn habitual del paciente. Estn preparados especficamente para reducir o aliviar la presin. Son dispositivos en los que se combinan la posibilidad de que stas puedan realizar movimientos o tcnicas Camas especiales. relacionadas con el tratamiento del paciente (lateralizacin, percusin) junto al efecto de un colchn de reemplazo.

Cojines especiales.

La asignacin de una SEMP la realizaremos teniendo en cuenta el nivel de riesgo para el desarrollo de UPP y/o la severidad de sus UPP. CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DE UNA SEMP13
RIESGO DE DESARRLLO DE UPP (*) SEVERIDAD DE LAS UPP

Bajo riesgo.

Sistemas estticos (colchoneta o colchn). Sistemas estticos alternante (colchn) de o

Estadio I

Sistemas

estticos

(col-

choneta o colchn). Sistemas dinmicos alternantes pequeas o

De bajo a medio riesgo. colchoneta pequeas. Sistemas Medio riesgo. alternantes

celdas

Estadio II

(colchonetas de celdas

medianas). dinmicos de celdas (colchonetas pequeas o Estadio III Colchonetas de celdas alternantes medianas o

medianas o colchones dinmicos de reemplazo). Sistemas dinmicos (colchonetas

colchones dinmicos. Colchones dinmicos de Estadio IV reemplazo fluidificadas. Pacientes multiulcerados Colchones dinmicos de o camas

De medio a alto riesgo.

alternantes

de celdas medianas o

colchones dinmicos de celdas grandes). Colchones grandes. Colchones dinmicos de celdas grandes Muy alto riesgo. de grandes prestaciones o camas dinmicos de celdas

Ato riesgo.

celdas grandes o camas fluidificadas.

fluidificadas.

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Para la seleccin de una determinada SEMP, ante un paciente con UPP, deberemos valorar prioritariamente la severidad de sus lesiones, por encima del riesgo de desarrollar otras UPP. No utilizar rodetes ni flotadores como superficie de asiento, ya que en vez de repartir la presin que ejerce el peso del cuerpo, la concentra sobre la zona corporal que est en contacto con el rodete y, adems, produce un efecto compresor.

Grupo de Trabajo

3.4.

Proteccin local ante la presin.

Los sistemas de proteccin local ante la presin sirven para reducir localmente la presin y evitar la friccin y las fuerzas tangenciales. Se colocan en zonas de especial riesgo para el desarrollo de UPP como son los talones, regin occipital, codos, etc. y en las zonas en las que al utilizar diferentes dispositivos teraputicos (sondas, mascarillas, tubos orotraqueales...), pueden provocar problemas relacionados con la presin y el rozamiento sobre una zona de prominencia o piel y mucosas. Entre estos sistemas, destacan los apsitos con capacidad para el manejo de la presin, slo algunas espumas de poliuretano presentan este efecto reductor. La eficacia de las

taloneras de espuma est comprobada, en cuanto al


Grupo de Trabajo

manejo de la presin, no estndolo las taloneras y entremetidas textiles tipo borreguito y los vendajes protectores. Adems estos ltimos pueden ser muy peligrosos, puesto que impiden la inspeccin diaria de las zonas de riesgo, dificultan el cuidado local de la piel con otros productos y su eficacia no est contrastada.

4- SOPORTE NUTRICIONAL.
Es fundamental para mantener el equilibrio orgnico ofrecer una adecuada nutricin. El estado de desnutricin es un factor de riesgo para la aparicin de UPP, incidiendo de forma decisiva en la patogenia de la enfermedad y en el proceso de cicatrizacin, as como la disminucin de la resistencia a las infecciones. Por tanto, un buen soporte nutricional y una adecuada hidratacin no slo favorece la cicatrizacin de las UPP sino que tambin puede evitar la aparicin de stas. La valoracin nutricional debera realizarse al ingreso del paciente, y reevaluarse de manera peridica, modificando el plan de cuidados en funcin de las necesidades detectadas. La valoracin del estado nutricional se realizar a travs de los siguientes indicadores: parmetros bioqumicos y medidas antropomtricas:

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PARMETROS PARA LA VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL: PARMETROS BIOQUMICOS14


PARMETROS BIOQUMICOS Protena de vida media (de 19 a Albmina 21 das). No refleja el estado actual del paciente. Muy De 3,5 a 5 g/dl VALORES NORMALES VALORES EN FUNCIN DE DESNUTRICIN 2,8 a 3,4 g / dl: Malnutricin ligera. 2,1 a 2,7 g / dl: Malnutricin moderada. < 2,1 g / dl : Malnutricin severa. 10-15 mg / dl: Malnutricin ligera. 5-9 mg / dl: Malnutricin moderada. < 5 mg / dl : Malnutricin severa. 150-200 mg / dl: Malnutricin ligera. 100-149 mg / dl: Malnutricin moderada. < 100 mg / dl : Malnutricin severa. De 1200 a 1500 millones / mm3 : Malnutricin ligera. De 800 a 1200 millones / mm3 : Malnutricin moderada. < 800 millones / mm3 : Malnutricin severa.

influenciable por la hidratacin. Vida media de 1-2 das por lo Prealbmina que es albmina. ms sensible que la

De 16 a 30 mg/dl

Transferrina srica

Vida media de 8 das.

De 200 a 400 mg/dl

Recuento linfocitario

Puede utilizarse como indicador, ya que la malnutricin compromete el estado inmunitario.

De 4500 a 11000 millones/mm3

PARMETROS PARA LA VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL: MEDIDAS ANTROPOMTRICAS


MEDIDAS ANTROPOMTRICAS VALORES NORMALES MALNUTRICIN Ligera
< 5% en 1 % de prdida de peso mes. < 10% en 3 meses. IMC Peso habitual Peso en Kg/talla en m2. 25-30 Kg/m2. 17-18,4 Kg/m .
2

Moderada
5% en 1 mes. 10% en 3 meses. 16-16,9 Kg/m .
2

Severa
> 5% en 1 mes. > 10% en 3 meses. < 16
2 Kg/m .

Peso actual/peso habitual x100

< 75%.

Otros indicadores tiles, dependiendo del nivel asistencial en el que se trabaje, son las medidas antropomtricas especficas: distancia taln-rodilla, circunferencia del muslo, permetro braquial, pliegue cutneo tricipital, pliegue subescapular, circunferencia abdominal y pliegue abdominal. A continuacin se desarrollan dos de los indicadores ms utilizados.

lceras por Presin

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4.1.

Distancia taln-rodilla.

La medida de la distancia taln-rodilla es una determinacin que estima la altura de un individuo que no puede mantener la bipedestacin o no consigue ponerse en posicin erecta. Utilizaremos la frmula de Chumlea a partir de la medida de la altura del taln-rodilla para obtener dicha estimacin. Hombre: Talla = (2.02 x altura taln-rodilla) (0.04 x edad) + 64.19 Mujer: Talla = (1.83 x altura taln-rodilla) (0.24 x edad) + 84.88 Mtodo: Distancia en cm, entre el plano ms superior de la rodilla en flexin en ngulo de 90 con la pierna y el plano plantar formando 90 con la pierna, en una lnea que une la apfisis peroneas.
Tomado de Villalobos JL. Valoracin del estado nutricional. Conceptos Bsicos. [En lnea] [2301-2008]. Disponible en: http://nc.novartisconsumerhealth.es/ speeches/nf302.pdf

4.2.

Pliegue cutneo tricipital (PT).

La medida de los pliegues cutneos es una determinacin que estima el componente graso de un individuo. En Geriatra la fiabilidad de esta medida es muy relativa debido a que la grasa se sita mayoritariamente a nivel intrabdominal y no en el tejido subcutneo, por lo que la medida no va a ser un reflejo real de la grasa total de la persona. Material y mtodo: Para su obtencin se utiliza un lipocalibre de presin constante. A mayor pliegue cutneo, mayor adiposidad.
Tomado de Villalobos JL. Valoracin del estado nutricional. Conceptos Bsicos. [En lnea] [2301-2008]. Disponible en: http://nc.novartisconsumerhealth.es/ speeches/nf302.pdf

Se mide en el punto medio entre el borde inferior del acromion y el olcranon, en la cara posterior del brazo no dominante (en mm.).

Las necesidades nutricionales en los pacientes con UPP estn aumentadas, puesto que el cuerpo requiere mayor gasto energtico para la reparacin tisular, por lo tanto la dieta tipo de un paciente con UPP debe garantizar como mnimo: Las caloras necesarias que aporten la energa adecuada para que el organismo pueda reemplazar los tejidos afectados. Un aporte proteico superior al habitual, que ser garantizado mediante la dieta o utilizando preparados hiperproteicos disponibles en el mercado, teniendo especial cuidado en pacientes con insuficiencia heptica y/o renal. Las protenas son imprescindibles para la generacin del nuevo tejido, si este aporte fuera insuficiente, sera como intentar construir un muro sin ladrillos.

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El aporte hdrico necesario, para que la zona afectada por la lesin est correctamente irrigada, por lo que es imprescindible para la prevencin, ya que la piel hidratada tiene menos riesgo de romperse. En las personas mayores, en las que resulte difcil la ingesta hdrica, se puede facilitar mediante la preparacin de caldos, infusiones, zumos rebajados con agua y en caso de dificultad para deglutir, mediante gelatinas y uso de espesantes.

Los minerales, vitaminas y aminocidos esenciales son indispensables en el proceso de cicatrizacin y en la defensa frente a la infeccin. En la actualidad existen evidencias de que las cantidades de arginina, aminocido semiesencial, necesarias, son prcticamente imposibles de obtener mediante la dieta habitual y para ello existen en el mercado productos que contienen arginina.

REQUISITOS ORIENTATIVOS QUE DEBERA CUMPLIR LA DIETA DE UN PACIENTE CON UPP, O EN RIESGO DE DESARROLLARLA15
NUTRIENTES Protenas (Ajustar en caso de obesidades) Caloras (Restar de 5 a 10 Kcal/Kg/da en caso de obesidad) Pacientes sin lesin medular: 30-35 Kcal / Kg / da Pacientes parapljicos: 29-33 Kcal / Kg / da Pacientes tetrapljicos: 24-27 Kcal / Kg / da 30-35 cc / Kg / da Cantidad mnima diaria salvo contraindicacin: 2000 cc / da Glutamina, Arginina, Cisteina Vitamina A, Tiamina, Riboflavina, Niacina, Vitamina B6, Vitamina B12, Folatos, Vitamina C Selenio, Cobre, Zinc, Manganeso Pacientes sin lesin medular: 35-40 Kcal / Kg / da Pacientes parapljicos: 33-35 Kcal / Kg / da Pacientes tetrapljicos: 27-30 Kcal / Kg / da De 1,2 a 1,5 g / Kg / da De 1,5 a 2 g / Kg / da PACIENTES CON LA PIEL INTACTA PERO EN ALTO RIESGO O CON UPP I o II PACIENTES CON UPP III o IV

Fluidos Aminocidos Vitaminas Minerales

Cuando la dieta habitual del paciente no cubra estas necesidades, podemos recurrir a dietas complementarias y/o suplementos nutricionales especficos para pacientes con lceras crnicas. La nueva Rueda de los Alimentos seala la importancia relativa en nuestra dieta de los alimentos pertenecientes a los diferentes Grupos, mediante el distinto tamao de los correspondientes sectores. Asimismo, seala los alimentos que deben de consumirse en ocasiones espordicas,

representndolas con un tamao ms reducido respecto de los de consumo

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frecuente. La nueva rueda de los alimentos responde a la siguiente clasificacin: NUEVA RUEDA DE LOS ALIMENTOS
Grupo II

Grupo I Grupo III

Grupo IV

Grupo VI

Grupo V

Fuente Rueda de alimentos Sociedad Espaola de Diettica y Ciencias de la Alimentacin. La nueva Rueda de los Alimentos. (En lnea) 14-01-08. Disponible en http//www.nutricion.org/recursos y utilidades/rueda alimentos.htm

Grupo I Energtico : Composicin predominante en hidratos de carbono, productos derivados de los cereales, patatas, azcar.

Grupo II Energtico: Composicin predominante en lpidos, mantequilla, aceites y grasas en general.

Grupo III Plsticos: Composicin predominante en protenas, productos de origen lcteo.

Grupo IV Plsticos: Composicin predominante en protenas, crnicos, huevos y pescados, legumbres y frutos secos.

Grupo V Reguladores: Hortalizas y verduras.

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CUIDADOS LOCALES
Segn la Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC), la Intervencin de Cuidados de las UPP se define como facilitar la curacin de lceras por presin 8. Conseguir que la piel del usuario tenga el estado de integridad ptimo, reducir o prevenir los factores que contribuyen al desarrollo o extensin de la lcera, identificar el estadio en que se encuentra la lcera, promover la cicatrizacin y proporcionar educacin sanitaria al paciente y/o familia para evitar la aparicin de las UPP, son los objetivos de esta intervencin. Un Plan Bsico de Cuidados Locales de la lcera debe contemplar una Valoracin integral del paciente, que englobe: 1- Valoracin del paciente. 2- Valoracin del entorno. 3- Valoracin de la herida: caractersticas, estadio. 4- Preparacin del lecho de la herida16.

1- VALORACIN DE LA HERIDA.
Se valorar la lesin mediante parmetros unificados para todos los profesionales implicados, as como los mismos registros para verificar adecuadamente su evolucin y cambios en la situacin. Esta valoracin se realizar una vez a la semana y siempre que haya cambios significativos en la valoracin de la herida. Se deben incluir los siguientes parmetros:

1.1.
1.2. 1.3. 1.4.

Localizacin. Pgina 60. Estadio. Pgina 58. Fase del proceso de cicatrizacin. Tema 1, pgina 20. Tipos de tejidos existentes en el lecho de la herida.

Grupo de Trabajo

Grupo de Trabajo

Grupo de Trabajo

Grupo de Trabajo

Tejido necrtico

Tejido esfacelado

Tejido de granulacin
Grupo de Trabajo

Tejido de epitelizacin

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1.5.

Dimensiones.
Longitud y anchura (dimetro mayor X dimetro menor). Volumen: La medida del volumen ser realmente el valor ms adecuado para comprobar la evolucin de las lceras cavitadas o fistulizadas, y el elemento de mayor validez en la comparacin de diferentes tratamientos. Se realiza mediante el MTODO DE BERG. Anexo 3.

Los posibles parmetros para la medida de las dimensiones son:

1.6. 1.7. 1.8.

Bordes: hipertrfico, esfacelar, necrosado, macerado. Forma: circular, ovalada, irregular. Estado de la piel periulceral: ntegra, macerada, eczema, eritema,
celulitis

1.9.

Cavitacin-Tunelizacin. Existencia de tunelizaciones,


cavitaciones y/o trayectos fistulosos. Es necesario
Grupo de Trabajo Grupo de ajo

identificar su presencia para poder prevenir procesos infecciosos. 1.10.

Exudado y caractersticas. Se identificar tanto la cantidad


como el tipo de exudado. - Segn la cantidad: Escaso, moderado, profuso. - Segn el tipo de exudado: Purulento, hemorrgico, seroso

1.11.

Signos de infeccin. Signos clnicos de infeccin local: Inflamacin, dolor,


olor, exudado purulento.

1.12.

Dolor. Existen escalas analgicas o numricas que permiten al propio


paciente, indicar la intensidad del dolor, si presenta un aceptable nivel de conciencia. Tema 6.

1.13.

Antigedad de la herida. Cuanto mayor sea el tiempo de evolucin de la


herida ms dificultad de cicatrizacin debido a las alteraciones trficas del lecho de la herida.

1.14.

Curso y evolucin de la herida.

2- PREPARACIN DEL LECHO DE LA HERIDA.


El trmino preparacin del lecho de la herida fue desarrollado por Vincent Falanga y Gary Sibbald y est descrito en el Tema 1, pgina 25.

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Pg. 77

T I M E

Control del tejido no viable. Control de la inflamacin y la infeccin. Control del exudado. Estimulacin de los bordes epiteliales.

3- CUIDADOS PALIATIVOS.
Cuando el paciente se encuentre en la fase final de su enfermedad y debido a diversas causas asociadas la

inmovilidad, las alteraciones nutricionales, la deshidratacin, o el propio proceso de deterioro general, presenta un riesgo muy alto de aparicin de UPP, por lo que en estos casos son muy
Grupo de Trabajo
Grupo de Trabajo

importantes las medidas de prevencin adecuadas, que impidan su aparicin. Si el paciente ya presenta UPP, las actividades a realizar vendrn determinadas por el estado general del paciente, su calidad de vida y su pronstico, siempre teniendo en cuenta la filosofa paliativa de cuidar a una persona proporcionndole el mximo confort y evitando las molestias posibles. Para ello nos planteamos: No culpabilizar al entorno de cuidados de la aparicin de las heridas. Objetivos teraputicos realistas de acuerdo con las posibilidades de curacin. Mantener limpia y protegida la herida para evitar que se infecte. Seleccionar apsitos que permitan distanciar la frecuencia de las curas, para evitar el disconfort del procedimiento. Mejorar el bienestar del paciente, evitndole el dolor mediante la pauta de analgesia y dosis de rescate en el momento de la cura, si sta fuera dolorosa y control del olor mediante gel de metronidazol, apsitos de carbn activado, etc. En situaciones de agona, valorar incluso si es conveniente la realizacin de cambios posturales en el paciente. En resumen, las consideraciones sobre el manejo de UPP en pacientes terminales han de incluir los objetivos del tratamiento, las preferencias del individuo y tanto los beneficios como las molestias o desventajas del tratamiento. El dogma de que todos los pacientes deberan tener un tratamiento dirigido a curar esas heridas, debe ser considerado, y debe reconocerse que los cambios posturales, el desbridamiento quirrgico, los cambios de apsitos y las intervenciones nutricionales pueden causar importante disconfort en algunos casos, que no resultan beneficiosos. Para algunos pacientes, el objetivo de proveer confort a travs del uso de analgsicos y la seleccin de superficies especiales de apoyo y apsitos apropiados, puede ser la decisin y el manejo ms adecuado.

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BIBLIOGRAFA DE REFERENCIA
1- Soldevilla JJ, Torra i Bou JE, Verd J, Martnez F, Lpez P, Rueda J, Majn JM. 2 Estudio nacional de prevalencia de lceras por Presin en Espaa, 2005. Epidemiologa y variables definitorias de las lesiones y pacientes. Gerokomos 2006; 17 (3): 154-172. 2- Verd J, Nolasco A, Garca C. Anlisis y evolucin de la mortalidad por UPP en Espaa. Gerokomos 2003; 14(4): 212-226. 3- Posmett J, Soldevilla JJ, Torra JE. Epidemiologa y Coste de las UPP en Espaa. Estudio GNEAUPP 2005. Libro de Abstracs del VI Simposio Nacional de UPP. GNEAUPP. Zaragoza 2006. 4- Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Marzo 2006. [En lnea] [21-102007]. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/pncalidad/notaPrensa20060 323TextoIntegro.pdf 5- Arboix M, Torra JE, Rueda J. Manual de formacin sobre el cuidado de las heridas crnicas, 2004. Laboratorios INDAS, S.A. 6- Potter PA, Perry AG. Fundamentos de enfermera. Vol. II. 3 ed. 1996. Mosby /Doyma Libros, S.A. Madrid. 7- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP). Clasificacin-Estadiaje de las UPP. Logroo 2003. 8- Dochterman JM, Bulechek GM. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). 4 ed. Madrid: Elsevier Espaa, S.A.; 2006. 9Soldevilla JJ, Torra JE, Martnez F, Arboix M. Etiopatogenia y clasificacin de las lceras por presin. En: Torra JE, Soldevilla JJ (eds). Atencin Integral de las Heridas Crnicas, 1 Ed. Madrid: 2004; 183-196. 10- Grupo de Trabajo de UPP del Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Manual de Prevencin y Tratamiento de las lceras por Presin [monografa en Internet]. Santander: H.U.M.V.; 2003 [citado 19 Dic 2007]. Disponible en:

http://www.saludmultimedia.net/guests/gneaupp_files/manual_valdecilla.pdf 11- Kosiak M. Etiology of decubitus ulcers. Arch Phys Med Rehab 1961; 42: 19-29. 12- Martnez F, Soldevilla JJ, Novillo LM, Segovia T. Prevencin de lceras por presin. En: Soldevilla JJ, Torra JE (eds). Atencin Integral de las Heridas Crnicas, 1 Ed. Madrid: SPA 2004; 197-208.

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13- Torra JE, Arboix M, Rueda J, Ibars P, Rodrquez M. Superficies especiales para el manejo de la presin. En: Soldevilla JJ, Torra JE (eds). Atencin Integral de las Heridas Crnicas, 1 Ed. Madrid: SPA 2004; 241. 14- Torra JE, Arboix M, Rueda J, Ibars P, Segovia T, Bermejo M. Aspectos nutricionales relacionados con las heridas crnicas. En: Soldevilla JJ, Torra JE (eds). Atencin Integral de las Heridas Crnicas, 1 Ed. Madrid: SPA 2004; 412. 15- Torra JE, Arboix M, Rueda J, Ibars P, Segovia T, Bermejo M. Aspectos nutricionales relacionados con las heridas crnicas. En: Soldevilla JJ, Torra JE (eds). Atencin Integral de las Heridas Crnicas, 1 Ed. Madrid: SPA 2004; 415. 16- Falanga V. Preparacin del Lecho de la Herida. Ciencia aplicada a la prctica. EWMA. Documento de Posicionamiento GNEAUPP, n 3 pg. 1-11. Julio 2004. 17- Garca FP, Pancorbo PL, Torra JE, Blasco C. Escalas de valoracin de riesgo de lceras por presin. En: Soldevilla JJ, Torra JE (eds). Atencin Integral de las Heridas Crnicas, 1 Ed. Madrid: SPA 2004; 209-226. 18- GNEAUPP. Documento IV: Normas bsicas para la obtencin de una muestra de exudado Revisin de una lcera 2003. por [citado presin 19 y otras 2008]. heridas crnicas en:

febrero

Junio

Disponible

URL:www.gneaupp.org.

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BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Gua de Cuidados enfermeros. Ulceras por Presin. INSALUD. 1996 y actualizacin 1999. Gua de Prevencin y Cuidados de las lceras. Hospital Universitario Princesa de Espaa, Jan. 2001 Manual de Prevencin y Curacin de Ulceras por Presin. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. 2004. Protocolo de Actuacin en Ulceras por Presin. Hospital Sierrallana. 2002. Protocolo de Prevencin y Curacin de lceras por Presin. Hospital de Laredo. 2004. Uso racional de apsitos. Gerencia de Atencin Primaria Santander- Laredo. 2004 Ayello E, Braden B. Por qu la valoracin de riesgo de lceras por Presin es tan importante?. Nursing, mayo 2002. Capillas, R.; Cabr V.; Gil A. M.; Gaitano A; Torra J. Comparacin de la efectividad y coste de la cura en ambiente hmedo, frente a la cura tradicional. Revista Rol de Enfermera 2000; 23 (1). Hartman Medical Edition. Las heridas y su tratamiento. Department of Health and Human Services. Gua de prctica clnica. Tratamiento de las lceras por presin. 1 Edicin. Marzo 1999. Hernndez Martnez-Esparza E, Lpez Garca R, Royano Reigadas L, Herbosa Gato M.A, Aja Crespo A, Riestra Fernndez C, Cacicedo Gonzlez R. Manual de cicatrizacin en heridas crnicas. 1er Premio Sor Clara (2 Convocatoria). Colegio de Enfermera de Cantabria. Santander, Calima, 2004. Kozier B, Erb G, Blais J, Jonson J, Temple S. Tcnicas en Enfermera Clnica. 4 Edicin. Madrid. 1999. McGraw-Hill Interamericana. Lpez Imedio E. Enfermera de Cuidados Paliativos. Madrid. Abril1998. Ed. Medica Panamericana. Torra JE, Arboix M, Rueda J, Ibars P, Segovia T, Bermejo M. Aspectos nutricionales relacionados con las heridas crnicas. En: Soldevilla JJ, Torra JE (eds)l. Atencin integral de las Heridas Crnicas. Madrid, 1 Ed. Madrid: 2004; 405-418. Torra JE, Arboix M, Rueda J, Ibars P, Rodrguez M Superficies especiales para el manejo de la presin. En: Soldevilla JJ, Torra JE (eds)l. Atencin integral de las Heridas Crnicas. Madrid, 1 Ed. Madrid: 2004; 227-261.

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ANEXOS ANEXO 1: ESCALA DE BRADEN17

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1.-Completamente limitada. Al tener disminuido el nivel de conciencia o estar sedado, el paciente no reacciona ante Capacidad para estmulos dolorosos (quejnreaccionar ante una dose, estremecindose o molestia relacionada con agarrndose) o capacidad la presin limitada de sentir dolor en la mayor parte de su cuerpo.

PERCEPCIN SENSORIAL

2.- Muy limitada. Reacciona slo ante estmulos dolorosos. No puede comunicar su malestar excepto mediante quejidos o agitacin, o presenta un dficit sensorial que limita la capacidad de percibir dolor o molestias en ms de la mitad del cuerpo. 2.- A menudo hmeda. La piel est a menudo, pero no siempre, hmeda. La ropa de cama se ha de cambiar al menos una vez en cada turno.

1.- Constantemente hmeda La piel se encuentra constantemente expuesta a la Nivel de exposicin de la humedad por: sudoracin, orina, etc. Se detecta piel a la humedad humedad cada vez que se mueve o gira al paciente. 1.- Encamado/a. Paciente constantemente ACTIVIDAD encamado/a.

EXPOSICIN A LA HUMEDAD

3.- Ligeramente limitada. Reacciona ante rdenes verbales pero no siempre puede comunicar sus molestias o la necesidad de que le cambien de posicin o presenta alguna dificultad sensorial que limita su capacidad para sentir dolor o malestar en al menos una de las extremidades. 3.- Ocasionalmente hmeda. La piel est ocasionalmente hmeda, requiriendo un cambio suplementario de ropa de cama aproximadamente una vez al da. 3.- Deambula ocasionalmente. Deambula ocasionalmente, con o sin ayuda, durante el da pero para distancias muy cortas. Pasa la mayor parte de las horas diurnas en la cama o en una silla. 3.- Ligeramente limitada. Efecta con frecuencia ligeros cambios en la posicin del cuerpo o de las extremidades por s solo/a.

4.- Sin limitaciones. Responde a rdenes verbales. No presenta dficit sensorial que pueda limitar su capacidad de expresar o sentir dolor o malestar.

4.- Raramente hmeda. La piel est generalmente seca. La ropa de cama se cambia de acuerdo con los intervalos fijados para los cambios de rutina. 4.- Deambula frecuentemente. .Deambula fuera de la habitacin al menos dos veces al da y dentro de la habitacin al menos dos horas durante las horas de paseo. 4.- Sin limitaciones. Efecta frecuentemente importantes cambios de posicin sin ayuda.

Nivel de actividad fsica

MOVILIDAD Capacidad para cambiar y controlar la posicin del cuerpo

2.- En silla. Paciente que no puede andar o con deambulacin muy limitada. No puede sostener su propio peso y/o necesita ayuda para pasar a una silla o a una silla de ruedas. 1.- Completamente 2.- Muy limitada. Ocasionalmente efecta inmvil. Sin ayuda no puede realizar ligeros cambios en la ningn cambio de la posicin posicin del cuerpo o de las del cuerpo o de alguna extremidades, pero no es extremidad. capaz de hacer cambios frecuentes o significativos por s solo/a.

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NUTRICIN Patrn usual de ingesta de alimentos

1.- Muy pobre. Nunca ingiere una comida completa. Raramente toma ms de un tercio de cualquier alimento que se le ofrezca. Diariamente come dos servicios o menos con aporte proteico (carne o productos lcteos). Bebe pocos lquidos. No toma suplementos dietticos lquidos, o est en ayunas y/o en dieta lquida o sueros ms de cinco das.

2.- Probablemente inadecuada. Raramente come una comida completa y generalmente come slo la mitad de los alimentos que se le ofrecen. La ingesta proteica incluye slo tres servicios de carne o productos lcteos por da. Ocasionalmente toma un suplemento diettico, o recibe menos que la cantidad ptima de una dieta lquida o por sonda nasogstrica.

ROCE Y PELIGRO DE LESIONES CUTNEAS

1.- Problema. Requiere de moderada a mxima asistencia para ser movido. Es imposible levantarlo/a completamente sin que se produzca un deslizamiento entre las sbanas. Frecuentemente se desliza hacia abajo en la cama o en una silla, requiriendo de frecuentes reposicionamientos con mxima ayuda. La existencia de espasticidad, contracturas o agitacin producen un roce casi constante

4.- Excelente. 3.- Adecuada. Toma ms de la mitad de la Ingiere la mayor parte de mayora de comidas. Come cada comida. Nunca rehsa un total de cuatro servicios al una comida. da de protenas (carne o Habitualmente come un total de 4 ms servicios de carne productos lcteos). Ocasionalmente puede y/o productos lcteos rehusar una comida pero Ocasionalmente come entre tomar un suplemento horas. No requiere de diettico si se le ofrece, suplementos dietticos. o recibe nutricin por sonda nasogstrica o por va parenteral cubriendo la mayora de sus necesidades nutricionales. 3.- No existe problema aparente. 2.- Problema potencial. Se mueve muy dbilmente o Se mueve en la cama y en la silla con requiere de mnima independencia y tiene suficiente fuerza asistencia. Durante los movi- muscular para levantarse completamente mientos, la piel probable- cuando se mueve. En todo momento mente roza contra parte de mantiene una buena posicin en la cama o en las sbanas, silla, sistemas la silla. de sujecin u otros objetos. La mayor parte del tiempo mantiene relativamente una buena posicin en la silla o en la cama, aunque en ocasiones puede resbalar hacia abajo.
TOTAL

Directrices para la puntuacin numrica: Riesgo Alto: <12. Riesgo Medio: 13-14. Riesgo Bajo: 15-16 si menor de 75 aos, 15-18 si mayor o igual a 75 aos.

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ANEXO 2: MANUAL DEL CUIDADOR: PREVENCIN DE ULCERAS POR PRESIN.

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2. Higiene:

ZONAS QUE DEBEMOS VIGILAR

CUANDO REALIZAR LOS CAMBIOS POSTURALES

@ Mantener la piel limpia, seca e hidratada. @ Lavar a diario con agua y jabn neutro. @ Aclarar y secar la piel

minuciosamente, sin frotar.


Occipital Omplato Codo Sacro, coxis (isquiones en silla) Taln

@ Aplicar crema hidratante (no en pliegues). @ No alcohol o colonia. @ Ropa de cama sin arrugas y

COMO PREVENIR
1. Cambios posturales: (Fig. 1) @ Variar la postura de la persona encamada @ No Hgalo o sentada de forma

preferiblemente de algodn.

3. Nutricin e hidratacin:
@ Alimentos frescos. @ Aumentar o las protenas naturales y

frecuente (C/ 2 3 horas). arrastrar rodar a la s una persona. mismo

(leche, clara de huevo cocida, pescado, cereales...) @ Disminuir las grasas

sobre

levntelo @ No

utilizando

sbana

doblada (entremetida). elevar ms de 30 la

9:00 h (desayuno) 13:00 h (comida) 20:00 h (cena) SENTADO

animales. @ Comidas ms frecuentes y

cabecera de la cama.

menos cantidad. @ Beber 1 - 2 litros de agua al da. @ Evitar sobrepeso y prdida de peso excesiva.

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CUANDO EL PACIENTE PRESENTA UPP

TCNICAS DE POSICIN Evitar posicin de sentado si UPP sobre la zona de apoyo. Slo se permitir esta posicin, si se dispone de dispositivos especiales de apoyo y durante periodos limitados de tiempo. Si no presentase lesin en la superficie de apoyo, se deberan realizar cambios de posicin cada dos o tres horas, si esto no fuese posible, se deber quedar en la cama. Evitar la posicin en la que se apoyen las UPP. Paciente encamado Si el paciente presenta mltiples UPP o la situacin del mismo no lo permitiera se deber disminuir el tiempo de apoyo aumentando la frecuencia de los cambios posturales.

Paciente sentado

ANEXO 3: MTODO DE BERG.


Partiendo de una posicin idntica en cada una de las mediciones, consiste en colocar sobre la herida y una amplia zona de piel periulceral, un apsito de poliuretano transparente (foto 1), e introducir suero fisiolgico a travs de inyeccin en el film, hasta llegar a enrasar el lquido con la superficie del apsito (foto 2). La cantidad de suero instilado nos dar el valor del volumen de la lcera.

Grupo de Trabajo Foto 1

Grupo de Trabajo Foto 2

Estos parmetros pueden sufrir modificaciones interpretativas dependiendo de distintos factores (posicin del paciente, personal que los interpreta, medio de trabajo, etc.), por lo que es difcil realizar una valoracin objetiva.

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ANEXO 4: OBTENCIN, RECOGIDA Y TRANSPORTE DE MUESTRAS DE EXUDADOS18. 4.1. Normas bsicas para la obtencin de una muestra de exudado.

ASPIRACIN PERCUTNEA:

Es el mejor mtodo por su sencillez y facilidad para obtener muestras de lceras, abscesos y heridas superficiales, especialmente en bacterias anaerbicas. Material necesario: gasas estriles; Povidona iodada al 10%; Jeringa estril; Aguja IM (0,8mmX40mm); Medio de transporte para bacterias aerobias-anaerobias. Descripcin de la tcnica: Desinfectar la piel perilesional con povidona iodada al 10%. Limpiar de forma concntrica esa zona. Dejar secar al menos durante un minuto, permitiendo que la povidona ejerza su accin antisptica. La puncin se realiza a travs de la piel ntegra periulceral, seleccionando el lado de la lesin con mayor presencia de tejido de granulacin o ausencia de esfcelos. Realizar una puncin-aspiracin con la jeringa y aguja, manteniendo una inclinacin aproximada entre 45 y aproximndose al nivel de la lesin. o En procesos no supurados, preparar la jeringa con 0,5 ml de suero

fisiolgico o agua estril y aspirar. Desinfectar la superficie de goma del medio de transporte con povidona iodada al 10%, dejando secar al menos un minuto. Introducir el contenido en un medio para el transporte de grmenes aerobios y anaerobios.

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FROTIS DE LA LESIN MEDIANTE HISOPO:

Todas las UPP estn colonizadas por bacterias. No debern usarse para cultivo, muestras del lquido obtenido mediante el frotis de la herida, porque pueden detectar slo los contaminantes de superficie y no reflejar el verdadero microorganismo que provoca la infeccin tisular, teniendo un dudoso valor diagnstico. Permiten recoger una escasa cantidad de muestra, que fcilmente se deseca por la deshidratacin del medio. Las muestras as recogidas son de escasa rentabilidad, y deben obtenerse slo cuando no se pueda recoger la muestra mediante los otros mtodos expuestos. Muy til para la deteccin del Staphyloccocus Aureus Meticilyn Resistente (SARM). Material necesario: Suero fisiolgico. Jeringa y aguja estril. Torundas con medio de transporte tipo Stuart-Amies. Descripcin de la tcnica: Retirar el apsito que recubre la lesin, si procede. Si fuera preciso, proceda a realizar desbridamiento quirrgico de la lesin. Aclare de forma meticulosa la herida con suero fisiolgico estril, antes de proceder a la toma de la muestra. Rechace el pus para el cultivo. No frote la lcera con fuerza. Utilizar un hisopo estril. No utilizar torundas de algodn. Gire el hisopo sobre los dedos, realizando movimientos rotatorios de izquierda a derecha y de derecha a izquierda. Recorrer con el hisopo los extremos de la herida en sentido descendente (agujas del reloj), abarcando 10 puntos distintos en los bordes de la herida. Colocar el hisopo dentro de un tubo con medio de transporte. Existen en el mercado hisopos libres de oxgeno que facilitan la deteccin de bacterias anaerobias.
Grupo de Trabajo

Torunda con medio de transporte para aerobios tipo Amies

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BIOPSIA TISULAR:

Es un procedimiento de eleccin y alta efectividad diagnstica, generalmente restringido su uso a la atencin especializada. Se tomarn muestras de tejidos por escisin quirrgica, de zonas que manifiesten signos de infeccin. Las muestras lquidas se obtendrn por aspiracin, con jeringa y aguja.

4.2.

Normas bsicas para la recogida y transporte de las muestras.

Cada muestra deber ir acompaada de un volante de peticin y estar perfectamente identificada. Registrar la muestra tras la toma de la misma. Efectuar la toma en el sitio exacto de la lesin, con las mximas condiciones de asepsia que eviten la contaminacin de microbios exgenos. Todas las muestras debern ser enviadas lo mas rpidamente al laboratorio.

lceras por Presin

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ANEXO 5: LCERAS IATROGNICAS.


Las lceras iatrognicas son la prdida de solucin de continuidad de ciertas superficies epiteliales del organismo, secundarias al tratamiento de un trastorno primario. En su produccin intervienen mecanismos de roce y de presin. Los lugares ms frecuentes son:

- Nariz: por exposicin prolongada de la mascarilla de oxigeno, BIPAP. - Labios, lengua y encas: por uso inadecuado de tubos endotraqueales. - Meato urinario: por tiempo prolongado de sonda vesical. - Alas de la nariz: por exposicin prolongada de sonda nasogstrica. - Mucosa gstrica y rectal: por sonda nasogstrica y rectal. - Cintura pelviana y zonas blandas: por pliegues de las sbanas. - Muecas y codos: en personas con sujecin mecnica. - Pared Traqueal: tubos y cnulas endotraqueales. - Ostomas en las Gastrostomas Endoscpicas Percutneas, PEG.

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NDICE GENERAL

lceras por Presin

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LCERAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

INTRODUCCIN
Las lceras de la Extremidad Inferior se definen como prdida de la integridad cutnea en la regin comprendida entre le pierna y el pie, siendo su etiologa diversa (una circulacin sangunea alterada en venas y arterias de las extremidades inferiores) y con una duracin superior o igual a 6 semanas. Los tres principales tipos de lceras de la Extremidad Inferior son: - Tema 3: Venosas. - Tema 4: Arteriales. - Tema 5: Pie Diabtico. La alta incidencia, las prolongadas estancias hospitalarias y las largas bajas laborales, hacen que el tratamiento local de este tipo de lesiones sea un reto para los profesionales sanitarios. Para realizar un correcto tratamiento, no debemos centrarnos slo en el cuidado local de la lcera, sino que deberemos realizar una valoracin integral del paciente, controlar la causa de la lesin, prestar unos cuidados generales y por ltimo, proporcionar unos adecuados cuidados locales. Su epidemiologa ha sido ampliamente estudiada y con referencia al periodo 1995-2004 se contabilizan un total de noventa y seis estudios epidemiolgicos. En Espaa el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP), realiz en el ao 2002 un estudio epidemiolgico sobre la prevalencia de las lceras de pierna del pas. La prevalencia fue del 0,15%, correspondiendo a las lceras venosas el 0,09%; a las arteriales el 0,013%; a las lceras de pie diabtico el 0,027% y a las lceras mixtas el 0,026%. Hasta un 80% de las lceras localizadas en la pierna son de origen venoso, entre 10-25% son causa arterial, pudiendo coexistir ambas causas en algunos pacientes. La Diabetes Mellitus est presente en 5-12% de los pacientes. Respecto a la media de edad de las personas que padecen estas lceras, nos encontramos que el 80% de las lceras venosas corresponden a personas con una edad comprendida entre los 40 y 50 aos, mientras que el 60% de las lceras arteriales aparecen en edades superiores a los 60 aos, sin olvidar que el sexo tambin es un factor predisponente, afectando ms las lceras venosas a las mujeres y las lceras arteriales a los hombres. Otros factores de riesgo de estas lceras de pierna sern factores hereditarios, la obesidad, el sedentarismo, el tabaquismo, una dieta inadecuada, los frmacos, la diabetes, la hipertensin arterial, las dislipemias... No debemos olvidar que en un tercio de los casos de lceras crnicas existe ms de una causa responsable.

LCERAS VENOSAS
Autoras:
Raquel Cacicedo Gonzlez. Mara Victoria Gmez Espaa. Juan Oca Valmala. Luisa Royano Reigadas.

NDICE
PGINA
INTRODUCCIN 99

DEFINICIN Y ETIOLOGA 1- DEFINICIN 2- ETIOLOGA 3- TIPOS VALORACIN ESPECFICA Y DIAGNSTICO 1- HISTORIA CLNICA DEL PACIENTE 2- EXPLORACIN FSICA 3- VALORACIN DE SIGNOS Y SNTOMAS 4- VALORACIN DOPPLER 5- ECO DOPPLER 6- OTRAS PRUEBAS DIAGNSTICAS 7- VALORACIN DE LA LCERA VENOSA PREVENCIN Y CUIDADOS GENERALES 1- MEDIDAS HIGINICO-DIETTICAS 2- PREVENCIN 3- SEGUIMIENTO EN PERSONAS CON HISTORIAL PREVIO CUIDADOS ESPECFICOS 1- CUIDADOS LOCALES DE LAS LCERAS VENOSAS 2- TRATAMIENTO QUIRRGICO 3- TERAPIA COMPRESIVA BIBLIOGRAFA DE REFERENCIA ANEXO ANEXO 1. ndice Tobillo-Brazo 115 109 110 110 107 107 108 103 103 104 104 104 104 105 100 100 101

100

103

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109

114 115

lceras Venosas

INTRODUCCIN
Las lceras venosas son las lceras de la extremidad inferior ms frecuentes. Se considera que entre un 80% y un 90% son de esta etiologa. La elevada prevalencia, su cronicidad y su elevada tasa de recidivas son sus principales caractersticas epidemiolgicas. La insuficiencia venosa crnica es la patologa que puede llegar a desencadenar una lcera de etiologa venosa y se considera que un elevado porcentaje de la poblacin (40%) la presenta. Sin embargo, no todas las personas con esta patologa desarrollarn una lcera. Slo lo harn aquellas que mantengan durante un largo periodo de tiempo un grado severo de insuficiencia venosa. Estas lceras se desarrollan con ms frecuencia en mujeres con una edad comprendida entre 40 y 50 aos. Los factores que pueden influir en la evolucin y curacin de estas lceras son los hbitos de vida como: el sedentarismo, la obesidad, la falta de ejercicio fsico, el tipo de trabajo, el embarazo, el uso de anticonceptivos orales,etc. Dada su cronicidad, las lceras venosas van a generar una gran demanda de los servicios sanitarios tanto de Atencin Primaria como de Atencin Especializada, provocando largas bajas laborales. Adems, debemos tener en cuenta que si no se alivia la causa que provoca la aparicin de estas lceras nos encontraremos con un alto porcentaje de recidivas. Es imprescindible que las lceras venosas se aborden de forma multidisciplinar y con un adecuado seguimiento desde los diferentes niveles asistenciales.

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DEFINICIN Y ETIOLOGA

1- DEFINICIN.
Son aquellas que aparecen como consecuencia de una circulacin venosa inadecuada, originando una acumulacin de sangre. sta permanecer en las venas creando una presin alta, lo que conlleva a que la sangre acumulada pase a venas ms pequeas y capilares, causando as un excesivo cmulo de fluidos en la zona afectada. Este exceso de lquidos y la incapacidad del circuito venoso, hace que se produzca un aumento del exudado en los espacios intersticiales (edema), y esta situacin nos va a dar lugar a una alteracin celular subcutnea que se endurece paulatinamente, pudiendo observarse a nivel cutneo un cambio de color a ocre debido a la acumulacin de depsitos de hemosiderina, que proviene de la hemoglobina de la sangre que se ha ido acumulando poco a poco. En conjunto, se va a producir una alteracin en la circulacin y un insuficiente suministro de sangre a los tejidos, causando as el desarrollo de una lcera. La presin sostenida se denomina hipertensin venosa o insuficiencia venosa crnica3.

2- ETIOLOGA.
La funcin del sistema venoso es el retorno de la sangre al corazn. Se divide en: Sistema venoso profundo: circula paralelo a las arterias, protegido por estructuras musculares y seas. Es el responsable del 90% del retorno venoso de las extremidades inferiores, en adelante EEII. Sistema venoso superficial: localizado en el tejido subcutneo, por encima de las fascias musculares. Se pueden describir dos grandes troncos superficiales: Safena interna y Safena externa. Ambas estn unidas mediante anastomosis por venas colaterales o comunicantes. La comunicacin entre el sistema venoso profundo y el sistema venoso superficial se produce mediante las venas perforantes. Las venas son el elemento principal del sistema venoso. En las EEII, stas presentan unas vlvulas unidireccionales que evitan el retroceso de la sangre. La sangre retorna al corazn, en contra de la gravedad, a travs de las venas, impulsada por la accin de los msculos que componen la bomba de la pantorrilla, la cual ayuda al retorno de la sangre, ya que cuando andamos o apoyamos el taln en el suelo, los msculos (gemelos) comprimen las venas y hacen que las vlvulas se junten impulsando la sangre. El aumento de la presin en el
Tomado de Rueda J, Torra JE, Arboix M, Moffatt C, Furtado K, Blanco J, Ballest J. lceras venosas. Atencin al paciente con lceras venosas. En: Soldevilla JJ, Torra JE (eds). ATENCION INTEGRAL A LAS HERIDAS CRNICAS. 1 Edicin Madrid: SPA 2004; 276.

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sistema venoso superficial por un fallo valvular es el causante de la dilatacin de las venas superficiales (varices).

3- TIPOS.
Nos vamos a encontrar con diferentes tipos de lceras venosas dependiendo de cual sea la causa que produce la insuficiencia venosa, por lo que definiremos:

3.1.

lceras Varicosas:

Las que se producen como consecuencia de una deficiencia valvular en las venas. Ser una extremidad con presencia de varices. Estas lceras se localizan en la zona supramaleolar interna y se caracterizan por ser lesiones superficiales, redondas, con fondo hipermico, unilaterales, poco dolorosas, aunque los pacientes pueden presentar molestias al ortostatismo. Van a existir trastornos

Grupo de Trabajo Grupo de Trabajo

cutneos debidos a la flebostasis, como son la atrofia blanca, hiperpigmentacin ocre y tienen una gran capacidad para la sobreinfeccin con eczema periulceral y prurito. Es una pierna que presenta la tpica forma de botella de cava invertida.

3.2.

lceras Post flebticas:

Nos las encontramos en pacientes con historia previa de tromboflebitis y de edema crnica de la extremidad afectada. Estas lceras se caracterizan por localizarse en la zona maleolar interna. Presentan bordes irregulares y suelen ser extensas y mltiples. Al igual que las lceras varicosas, pueden aparecer trastornos

cutneos y molestias al ortostatismo.

Grupo de Trabajo

3.3.

lceras Estticas:

Son la consecuencia de un fallo de la bomba de la pantorrilla, por lo que no habr una correcta circulacin sangunea de retorno. Los pacientes, pueden presentar aquellas patologas que puedan dar lugar a una retencin hdrica (cardiaca, renal, heptica), o con obesidad, provocando el edema. Estas lceras se caracterizan por localizarse en el

Grupo de Trabajo Grupo de Trabajo

tercio distal de la pierna, en la denominada rea de Gaitier o zona de polaina, con una extremidad con edema. Presentan un alto nivel de exudado con tejido de

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granulacin en el lecho de la herida. Son superficiales, extensas y mltiples, poco dolorosas y al igual que las anteriores tambin presentan alteraciones cutneas2.

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VALORACIN ESPECFICA Y DIAGNSTICO


Para un correcto proceso de valoracin y diagnstico de la lcera venosa se contemplarn los siguientes aspectos:

1- LA HISTORIA CLNICA DEL PACIENTE.


Donde se recogern datos como los factores predisponentes, patologas concomitantes y tratamientos previos y el actual. Destacando: Edad y sexo: las venosas son ms frecuentes en mujeres a partir de los 40 aos. Hbitos de vida: el sedentarismo, el factor postural, obesidad Factores hereditarios. Enfermedad que produzca inmovilidad. Factores psicopatolgicos como puede ser la depresin. Otros factores como pueden ser la malnutricin, alteraciones cardiovasculares, alteraciones endocrino-metablicas.

2- EXPLORACIN FSICA.
Mediante la inspeccin y palpacin, tanto de pulsos arteriales, como de trayectos venosos. Existen pruebas exploratorias, como la Prueba de Trendelenburg y la Maniobra de Perthes, aunque no son muy adecuadas, pues presentan baja especificidad y pueden ser difciles de interpretar por el personal sanitario.

PRUEBA DE TRENDELENBURG

PRUEBA DE PERTHES

Exploracin valvular de la safena interna y perforantes y de la permeabilidad del sistema venoso profundo, respectivamente.
Tomado de Escleroterapia y Varices. Patologa Venosa de los miembros inferiores. [En lnea] [23-08-2007]. Disponible en: http://200.75.94.2/noticias/antivar_esclero1_8.htm

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3- VALORACIN DE SIGNOS Y SNTOMAS.


Los sntomas ms significativos en la patologa circulatoria son: Sensacin de pesadez y cansancio. Dolor, no intenso, que disminuye al elevar la extremidad. Prurito. Calambres musculares. Varices. Trastornos cutneos: Hiperpigmentaciones, atrofia blanca, celulitis indurada. Edema. lceras supramaleolares. Aumento de la temperatura de la piel. Pulsos pedios presentes. ndice tobillo-brazo (ITB) 0,8. Anexo 1.

Los signos fsicos ms destacables son: -

4- VALORACIN DOPPLER.
Es una prueba instrumental no invasiva, econmica y sencilla de realizar. Con ella realizaremos el ITB. Este ndice nos va a permitir detectar si el paciente presenta una patologa arterial. Es muy importante realizarla, puesto que con valores inferiores a 0,8, no se debe aplicar la terapia compresiva debido al compromiso arterial. En personas diabticas, antes de aplicar cualquier tipo de compresin, se recomienda una exploracin por parte del cirujano vascular ya que el compromiso arterial existente, as como las posibles calcificaciones pueden no detectarse con esta exploracin2. Esta tcnica se desarrolla ampliamente en el Anexo 1.

5- ECO-DOPPLER.
Es una prueba de imagen para el diagnstico de la insuficiencia venosa. Este mtodo consigue diagnosticar, adems de las enfermedades arteriales, el 90% de las trombosis venosas del muslo y del hueco poplteo, y el 50-70% de las de la pierna, orientando adems sobre los cambios morfolgicos5.

6- OTRAS PRUEBAS DIAGNSTICAS.


Aunque ya no se utilizan con tanta frecuencia, son la flebografa, angiografa y radiografa. Estas tcnicas, basadas en la imagen tienen indicaciones ms restrictivas en el diagnstico de la lcera de etiologa venosa y nicamente deberan realizarse cuando

lceras dela Extremidad Inferior: Venosas Pg. 104

existe una fundamentada posibilidad de lesin en el tejido subcutneo o el hueso que incida en la cronicidad de sta6.

7- VALORACIN DE LA LCERA VENOSA.

ETIOLOGA

Alteracin en la circulacin de retorno. 1/3 inferior de la pierna, regin supramaleolar interna,

LOCALIZACIN

maleolo antero-medial. Irregulares.

BORDES

PROFUNDIDAD

Superficiales.

TAMAO

Variable con tendencia a crecer.

TEJIDO DEL LECHO

Tejido de granulacin rojo, en ocasiones esfacelos amarillos.

EXUDADO

Sangrante, de cantidad moderado-alto.

EDEMA

Generalizado.

PIEL PERILESIONAL

Hiperpigmentacin, eczema, atrofia blanca, edema

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DOLOR

Indoloras o no intenso. Mejora con la elevacin de la extremidad.

ITB

0,8

Grupo de Trabajo

Grupo de Trabajo

Edema

Eczema

Grupo de Trabajo

Grupo de Trabajo

Atrofia Blanca

Tejido de Granulacin

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PREVENCIN Y CUIDADOS GENERALES


Los cuidados y recomendaciones irn encaminados a minimizar la patologa de base.

1- MEDIDAS HIGINICO-DIETTICAS1. 1.1. Evitar el sobrepeso.


Va a afectar sobre el control de patologas como la hipertensin y la diabetes.

1.2. Evitar el estreimiento.


ste hace aumentar la carga sobre las piernas.

1.3. Cumplimentar con suplementos nutricionales.


En aquellos casos de dficit nutricional,

1.4. Evitar el sedentarismo.


Se recomendar, por norma general, el caminar ya que es la mejor manera de favorecer el retorno sanguneo.

1.5. Evitar largos periodos de bipedestacin y sedestacin.


Es recomendable en estos casos, mover los dedos y el empeine as como flexionar las rodillas.

1.6. Evitar cruzar las piernas en sedestacin. 1.7. En reposo elevar las EEII.
Los pies deben estar por encima del nivel de las caderas.

1.8. Tener el cabezal de la cama ms baja que los pies. 1.9. Evitar exposicin a fuentes de calor. 1.10. Evitar la utilizacin de ropa ajustada.
Puede comprimir el anillo femoral.

1.11. Utilizar calzado ancho y no usar tacn alto. 1.12. Evitar aquellas sustancias nocivas.
Van a alterar el proceso de cicatrizacin, como son el alcohol, el tabaco

2- PREVENCIN. 2.1. Aplicar en extremidades de riesgo cremas hidratantes


O productos como los cidos grasos hiperoxigenados en emulsin. Estos tienen un papel preventivo para la aparicin y/o recidiva de lceras vasculares.

2.2. Utilizar medias de compresin adecuadas


Permiten minimizar la insuficiencia venosa.

2.3. Evitar, en lo posible, traumatismos en las zonas de riesgo.

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3- SEGUIMIENTO EN PERSONAS CON HISTORIAL PREVIO DE LCERAS. 3.1. Seguimiento anual como mnimo.
Para disminuir el riesgo de recurrencia.

lceras dela Extremidad Inferior: Venosas Pg. 108

CUIDADOS ESPECFICOS
Los cuidados locales de la lcera venosa, los vamos a basar no slo en la propia lcera sino tambin en las medidas sistmicas que producen la lesin. Es importante controlar la causa que lo produce, por lo que uno de nuestros objetivos principales ser favorecer el retorno venoso. Todo ello lo conseguiremos mediante: Cuidados locales de la lcera. Tratamiento quirrgico. Terapia compresiva.

1- CUIDADOS LOCALES DE LAS LCERAS VENOSAS.


Los cuidados locales de estas lceras se basan en el concepto de la cura en ambiente hmedo: Limpieza de la lesin. Desbridamiento del tejido desvitalizado. Prevencin y abordaje de la carga bacteriana. Control del exudado. Utilizacin de apsitos que favorezcan la cicatrizacin7.

Medidas especiales a tener en cuenta: 1.1. Infeccin y carga bacteriana.

Las lceras venosas suelen presentar gran cantidad de exudado, lo que hace que tengamos especial cuidado ya que esto favorece la proliferacin de grmenes. Ser necesario ante cualquier signo y/o sntoma de infeccin local, la realizacin de cultivos cuantitativos para identificar el o los grmenes causantes de la infeccin, que van a interferir en la evolucin de la herida8.

1.2.

Eleccin del producto.

Debemos tener en cuenta que estos sean apsitos con una baja adherencia, para respetar la piel perilesional, muy sensible en este tipo de lesiones, y que tengan una alta capacidad de absorcin del exudado, puesto que estas heridas son muy exudativas y debemos controlar que no se irrite o macere dicha piel, la cual presenta problemas en numerosas ocasiones9.

1.3.

Cuidados de la piel.

La piel perilesional es muy sensible, por lo que debemos poner especial cuidado en ella. Es una piel continuamente expuesta al exudado con alto riesgo de maceracin. Esta piel perilesional macerada, va a perder sus funciones defensivas aumentado as el riesgo de

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infeccin, el olor, el dolor y, en consecuencia, el disconfort de la persona que la padece. Es por lo que tendremos que adoptar las medidas necesarias para minimizar este problema, ya sea mediante la eleccin del apsito, el distanciamiento en la pauta de las curas o la utilizacin de productos barrera, que van a proteger la piel y van a favorecer la fijacin de los apsitos. Se pueden utilizar cremas hidratantes suaves, para el resto de la pierna, evitando los productos que contengan lanolina o alcohol, puesto que pueden provocar alergias o irritaciones. Por otra parte, tenemos a nuestra disposicin productos como los AGHO en emulsin, que adems de actuar como hidratantes han demostrado su efecto a nivel de la microcirculacin cutnea, mejorando por tanto los procesos de anoxia y de repercusin de la extremidad afectada. Las descamaciones son frecuentes en pacientes afectados por estas lceras. Estas zonas escamosas y/o costras se deben retirar paulatinamente mediante vaselina lquida o cremas hidratantes, por arrastre lento y no agresivo. En caso de eczema se utilizarn corticoides tpicos a corto plazo (no ms de dos semanas) sin abusar de ellos, pues pueden ocasionar problemas de sensibilizacin y atrofia de la piel. Si existe prurito, se tratar de forma sistmica para evitar las posibles lesiones o excoriaciones por rascado. El prurito aumenta con el calor (vendajes, estacin tiempo, fuentes de calor, ropa de la cama), por lo que ser relevante la educacin sanitaria y aconsejar al paciente en pautas de actuacin10.

Grupo de Trabajo

2- TRATAMIENTO QUIRRGICO.
Son tcnicas encaminadas a eliminar la patologa subyacente, es decir, a favorecer el retorno venoso, ya sea en el sistema superficial, mediante la extirpacin de las varices o safenectoma o en el sistema profundo mediante la reconstruccin de vlvulas y bay pass del mismo. Debido a la edad media de los pacientes que presentan este tipo de lesiones, estos son subsidiaros de injertos cutneos para la curacin de las lesiones.

3- TERAPIA COMPRESIVA.
La terapia compresiva es el mtodo ms importante en el tratamiento de la ulcera venosa, evitando el stasis y la hipertensin venosa del miembro inferior. Con este mtodo, lo que se consigue es reducir el edema y aumentar el flujo de retorno venoso. Las lceras venosas precisan de compresin para su cicatrizacin y ser la primera medida de tratamiento en pacientes que las padezcan, ya que comprimiendo compensaremos la causa que ha producido la lcera.11 Se define sistema de compresin al que ejerce una presin externa,

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gradual y mantenida en el tiempo, con el objetivo de mejorar el retorno venoso y ejercitar la musculatura de la pantorrilla2. El fundamento fsico de la Terapia Compresiva se basa en la Ley de Laplace12. sta nos dice, que la presin (P) ejercida sobre una estructura circular es directamente proporcional a la tensin externa aplicada (T) e inversamente proporcional al radio de la curvatura de dicha estructura (r). P=T/r.

3.1.
-

Objetivos.
Aumentar la velocidad del flujo de retorno venoso, al reducir el calibre de las venas superficiales y profundas. Disminuir el edema al absorber el fluido edematoso los vasos venosos. Facilitar la accin de la bomba de la pantorrilla, al reducir el reflujo en los vasos perforantes.

- Reducir la presin en la circulacin superficial, al favorecer el retorno venoso. 3.2. Los Medios de Terapia Compresiva que nos vamos a encontrar son:

COMPRESIN PASIVA Se ejerce con los vendajes inelsticos (Short Stretch). Slo es efectiva cuando el paciente camina y el msculo de la pantorrilla se ejercita. Como ejemplo de este vendaje inelstico tenemos la Bota Una, que controla la hipertensin venosa durante el ortostatismo, y carece de presin en reposo. Procedimiento: se realiza con vendas impregnadas en una pasta compuesta por 15 gramos de xido de Zinc, 8 gr. de gelatina, 42 gr. de glicerina y 35 grs. de agua. El vendaje se inicia desde la raz de los dedos hasta el hueco poplteo, sin oprimir pero adaptando la venda a la pierna dando vueltas circulares. Se colocan unas 3 4 capas y adquiere casi consistencia del yeso. Finalmente se comprueba la correcta colocacin de la bota, descartando signos de isquemia. Los cuidados de mantenimiento sern los mismos que en el caso de una escayola.

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Pg. 111

COMPRESIN ACTIVA Se ejerce con los vendajes elsticos (Long Stretch). Producen una compresin continua, incluso en reposo. Para el tratamiento de la patologa venosa, son aconsejables los sistemas de compresin elsticos, siendo la compresin recomendada la que sita entre los 35 y 40 mmHg a nivel del tobillo. Los ms caractersticos son: Medias elsticas: Se utilizan para la prevencin y tras la curacin de la lcera. Existen de diferentes grados de compresin, aunque su lavado les resta eficacia, por lo que conviene renovarlas cada 6 meses. Se colocan antes de levantarse de la cama o cuando se ha permanecido un tiempo en reposo con las EEII elevadas. Se retiran al acostarse. Vendajes de compresin: Mediante vendas que tienen capacidad elstica. Nos encontramos: Vendajes de una o dos capas: Tienen como efectos adversos: - La prdida de compresin en el transcurso del tiempo, dando lugar al deslizamiento de la venda. - La variabilidad interprofesional en los niveles de presin, al disminuir el edema necesitan ser recolocados. - No manejan el exudado de la lcera. Es por ello, que venda crep sistema no se de como de

Vendajes compresivos multicapa: Cuyas caractersticas principales son: - Mantienen presiones teraputicas hasta una semana en el tiempo. - Son efectivos, tanto en reposo como en movimiento. - Manejan gran cantidad de exudado. - Existen sistemas con dos capas y sistemas con cuatro capas. Consisten, en general, de una primera

capa de almohadillado, en contacto


Grupo de Trabajo

Grupo de Trabajo

considera la

con

la cut-

superficie

nea. Sobre sta se aplican un nmero variable de vendajes de diferente material y elasticidad, cuya resultante de presin a nivel del tobillo es de 40 mmHg por trmino medio3. Estos vendajes multicapa, debern ser la primera eleccin de tratamiento para las lceras Venosas (ITB 0,8).

compresin eficaz, ya que no permite conseguir niveles de presin adecuados y no los mantiene en periodos prolongados de tiempo. Por tanto, la venda de crep se la considera de fijacin.

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Tcnica del Vendaje Compresivo: los sistemas de vendaje disponibles deben cumplir los siguientes requisitos: La presin externa alcanzada, debe ser de 30-40 mmHg en el tobillo y de 15-20 mmHg en la pantorrilla, y debe mantenerse en el tiempo pudiendo permanecer hasta una semana. La venda debe ser de material elstico, su anchura de 10 cms. y su longitud no inferior a los 7 metros. El vendaje comienza desde la zona proximal de los dedos del pie y llega hasta el hueco poplteo. Si sobrase venda no se debe continuar vendando en sentido descendente, sino que cortaremos el sobrante. El pie tiene que estar en ngulo de 90. Se debe incluir el taln, y cada vuelta debe superponerse a la anterior a la mitad de su anchura. Se podrn realizar las vueltas en forma circular o en espiga, aunque es la forma circular la que mantiene siempre la misma presin. El vendaje debe realizarse sin arrugas ni torsiones. Antes de llevar a cabo ningn tipo de compresin, debemos
Vendaje correcto

Grupo de Trabajo

Vendaje incorrecto

Grupo de Trabajo

asegurarnos de que no existe patologa arterial, a travs del clculo del ITB. Segn la bibliografa, hay tres contraindicaciones absolutas para esta terapia que son: Isquemia de la extremidad. Dermatitis. Artritis reumtica en fase aguda.

Y son contraindicaciones relativas la insuficiencia cardiaca y la hipertensin arterial3.

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BIBLIOGRAFA DE REFERENCIA
1- Hernndez E, Lpez R, Royano L, Herbosa M, Aja A, Riestra C, Cacicedo R. Manual de Cicatrizacin en Heridas Crnicas. Santander. Editorial Calima 2004. 2- Rueda J, Torra JE, Arboix M, Moffatt K, Blanco J, Ballest J. lceras Venosas. Atencin al Paciente con lceras venosas. En: Soldevilla JJ, Torra JJ (eds). Atencin integral a las heridas crnicas. Madrid SPA, 2004; pginas 273-303. 3- Marinel. Lo Roura, J. lceras de la extremidad inferior. Barcelona. Editorial Glosa, 2005. 4- Torra JE, Soldevilla JJ, Rueda J, Verd J, Roche E, et al. Primer Estudio Nacional de Prevalencia de lceras de Pierna en Espaa. Estudio GNEAUPP-UIFCSmith&Nephew 2002-2003. Epidemiologa de las lceras venosas, arteriales y mixtas y de pie diabtico. Gerokomos 2004; (9): 11-4. 5- Krger M. Klein B. Ulcus Cruris. Atlas en color de las lceras de miembros inferiores. Barcelona. Grupo Ferrer. Edicin 2001. 6- Margolis DJ, Knauss J, Bilker W, Medical conditions associated with venous leg ulcers. Br J Dermatol 2004; 150(2): 267-73. 7- Falange U. Introduccin del concepto de preparacin del lecho de la herida. Revista Monografas de Enfermera, n 7. Barcelona. Mayo 2002. Smith&Nephew. 8- Soldevilla J. Gua prctica en la atencin de lceras de piel. Madrid. Grupo Masson. 4 Edicin. 1998. 9- Hernndez E, Gonzlez F. Preparacin del lecho de la herida. Ulceras Vasculares y Pie Diabtico. Madrid. Mayo 2004. Smith&Nephew. 10- Gago Fornells, M. Garca Gonzlez, F. Cuidados de la piel perilesional. Madrid. 2006. Editorial Fundacin 3M y Drug Farma, S.L. 11- Marinel. Lo Roura, J. Teraputica de compresin en patologa venosa y linftica. Barcelona. Editorial Glosa, 2003. 12- Clark M. Vendajes compresivos: Principios y definiciones. Documento de posicionamiento. EWMA. 2003.

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ANEXO

ANEXO 1- NDICE TOBILLO BRAZO (ITB).


Todos los pacientes deberan de beneficiarse de la utilizacin del doppler y medicin del ITB para detectar el grado de insuficiencia arterial.

Preparacin del Paciente: - Explicar la tcnica y su procedimiento. - Paciente en decbito supino. - Temperatura y ambiente confortables. - Evitar compresin de la ropa, a nivel abdominal, piernas y brazos. - Mantener reposo durante 15-20 minutos. - Proteger la lesin con un apsito o film. Material necesario: - Doppler. - Gel conductor. - Esfigmomanmetro. Descripcin de la tcnica: 1- Deteccin de los pulsos braquiales: Seleccionar el manguito del esfigmomanmetro adecuado. Colocar el manguito a 4cm de la zona de la arteria. Aplicar gel conductor. Colocar el lector a 45 de inclinacin, en la direccin contraria al paso de la sangre. Localizado el pulso con el lector, ajustar la sonda hasta recibir la seal claramente. Inflar el manguito hasta perder el tono. Desinflar de forma regular y progresiva el manguito, hasta detectar el primer tono. Este tono corresponde a la Presin Sistlica Mxima. Repetir el procedimiento en el otro brazo. Utilizaremos el valor ms alto de los dos pulsos braquiales para el clculo del ITB. sta es la Presin Sistlica Braquial.

Manual de Prevencin y Cuidados de Heridas Crnicas

Pg. 115

2- Deteccin de los pulsos del pie: Colocar el manguito del esfigmomanmetro justo por encima del maleolo. Localizar dos pulsos arteriales mediante palpacin, y una vez localizados aplicar gel conductor y localizar con el Doppler. La arteria tibial posterior se localiza en el hueco detrs del maleolo medio y la dorsal pedia entre el primer y segundo metatarsiano. Localizado el pulso con el lector, ajustar la sonda hasta recibir la

seal claramente. -

Grupo de Trabajo

Grupo de Trabajo

Grupo de Trabajo

Inflar el manguito hasta perder el tono. Desinflar de forma regular y progresiva el manguito, hasta detectar el primer tono. Este tono corresponde a la Presin Sistlica Mxima. Utilizaremos el valor ms alto de los dos pulsos del pie para el clculo del ITB. Obtenidas las dos cifras, del brazo y de la extremidad afectada, dividir la presin sistlica del tobillo entre la presin sistlica del brazo y el resultado ser el ITB. ITB= Presin Sistlica del Pie/ Presin Sistlica del Brazo.

3- Interpretacin del ITB 2 ITB > 1.0-1.3 ITB > 0.8-1.0 ITB = 0.5-0.8
ITB < 0.5 ITB > 1.3

Normal. Ligera alteracin arterial. Alteracin arterial significativa. Alteracin arterial severa. Derivar a vascular (Diabetes Mellitus).

Aplicar terapia compresiva. Aplicar terapia compresiva con precaucin. No aplicar compresin, derivar a especialista. No aplicar compresin. Derivar a especialista urgente.

La evaluacin del estado de la circulacin arterial, es necesaria cuando una lesin reaparece. No se ha de presuponer que la reaparicin de una lesin sea debida al mismo origen. 4- Consideraciones a tener en cuenta: - Utilizar gel conductor adecuado. - Elegir el manguito segn el dimetro del brazo-pierna del paciente. - Mantener reposo de 20 minutos antes de la medicin. - Posicin en decbito supino.

lceras dela Extremidad Inferior: Venosas Pg. 116

- Proteger la lesin con un apsito. - Medir la presin en ambos brazos. - Medir dos pulsos de la extremidad afectada. - Calcular el ITB, utilizando el valor ms alto del brazo, y el ms alto de la extremidad afectada. - Pacientes con calcificaciones, derivar a especialistas para medicin de pulsos a nivel de dedos. - Evaluar cada 3 meses. - Considerar el clculo del ITB como un abordaje holstico. - Considerar los factores que pueden afectar el resultado como son:

Factores Intrnsecos: - Diabetes Mellitus: calcificacin, resultados falsamente altos. Derivar a especialistas para medicin de pulsos a nivel de dedos. - Alteraciones renales. - Artritis reumatoide: ITB normal, patologa microcirculatoria: No terapia compresiva. - Arteriosclerosis: altos. - Arritmias cardiacas. - Edema: Resultados falsamente altos. Resultados falsamente

Factores Extrnsecos: - Inadecuada preparacin: El paciente debe estar en reposo 20 minutos, antes de realizar la prueba. - Posicin inadecuada del paciente; la correcta es en decbito supino. - Gel inadecuado. - Tomar slo un pulso o en una extremidad elevada. - Manguito inadecuado (tamao). - Tcnica de medicin incorrecta (lector, presin,...). - Excesiva presin del lector durante el proceso. - Vaciado rpido del manguito. - Mantener mucho rato el manguito inflado o reinflar. - A mitad del proceso, volver a inflar el manguito. - Mover el lector del Doppler durante el clculo. - Falta de experiencia en el proceso. - No se debe realizar la tcnica mediante fonendoscopio.

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Pg. 117

5- Contraindicaciones de la Tcnica Doppler: Nunca se realizar esta medicin cuando se sospeche de la presencia de trombosis venosa profunda (TVP) y/o celulitis.

NDICE GENERAL

lceras dela Extremidad Inferior: Venosas Pg. 118

LCERAS ARTERIALES
Autoras:
Raquel Cacicedo Gonzlez. Mara Victoria Gmez Espaa. Juan Oca Valmala. Luisa Royano Reigadas.

NDICE
PGINA

INTRODUCCIN DEFINICIN Y ETIOLOGA 1- DEFINICIN 2- ETIOLOGA 3- TIPOS VALORACIN ESPECFICA Y DIAGNSTICO 1- HISTORIA CLNICA DEL PACIENTE 2- VALORACIN DE SIGNOS Y SNTOMAS 3- VALORACIN DE LA LCERA ARTERIAL PREVENCIN Y CUIDADOS GENERALES 1- MEDIDAS HIGINICO-DIETTICAS 2- PREVENCIN CUIDADOS ESPECFICOS 1- CUIDADOS LOCALES 2- TRATAMIENTO QUIRRGICO 3- TRATAMIENTO FARMACOLGICO BIBLIOGRAFA DE REFERENCIA ANEXOS ANEXO 1. Tabla comparativa 132 129 130 130 128 128 125 125 126 122 122 124

121 122

125

128

129

131 132

lceras Arteriales

INTRODUCCIN
Las lceras arteriales suponen alrededor de un 5% de las lceras de pierna. Estas se producen como resultado de procesos isqumicos crnicos. La claudicacin intermitente va a ser uno de los sntomas que nos van a indicar la aparicin de una insuficiencia arterial. Tienen un mal pronstico, dada la complicacin para el tratamiento, ya que mientras no se restablezca la circulacin arterial difcilmente se podr llegar a la curacin. Es por ello que nuestro principal papel ser la prevencin de dichas lceras. Las personas que las padecen suelen ser hombres y de una edad aproximada de 60 aos. Los factores de riesgo que influyen en la aparicin, evolucin y curacin de estas lceras son el tabaquismo y otras patologas como la diabetes, la hipertensin arterial, las dislipemias y hepatopatas. Otros factores, no menos importantes son hbitos de vida como el sedentarismo, la obesidad, la falta de ejercicio fsico, el trabajo sedentario, el estrsetc. Las lceras arteriales, al igual que las lceras de etiologa venosa van a generar una gran demanda de los servicios sanitarios tanto de Atencin Primaria como de Atencin Hospitalaria y es imprescindible que se aborden de manera multidisciplinar con un adecuado seguimiento desde los diferentes niveles asistenciales.

Manual de Prevencin y Cuidados de Heridas Crnicas

Pg. 121

DEFINICIN Y ETIOLOGA

1- DEFINICIN.
La lcera arterial, es una lesin con prdida de sustancia, causada por un dficit de aporte sanguneo, secundaria a oclusiones de la microcirculacin de la piel. Es el resultado de una isquemia severa y prolongada en el tiempo.

2- ETIOLOGA.
El sistema arterial es un sistema de aporte formado por una red muy ramificada, pero de escasa capacidad y caracterizada por la alta presin que existe en el interior de los vasos, que se aprecia como un movimiento pulstil y que se mantiene a lo largo del recorrido. Est constituido por la aorta y sus ramas. La aorta desciende desde el corazn hasta la cuarta vrtebra lumbar, donde se ramifica en tres: Las arterias iliacas (derecha e izquierda) y la arteria sacra media3. A nivel del tercio medio del msculo psoas, la arteria iliaca se divide en arteria iliaca interna y en la arteria iliaca externa. Cuando esta ltima cruza por el ligamento inguinal, pasa a denominarse arteria femoral comn, que discurre por el tercio superior del muslo, Tringulo de Scarpa, y previo al inicio del conducto de los msculos abductores, conducto de Hunter, se divide en la arteria femoral profunda y en la arteria femoral superficial. La arteria femoral profunda tiene una importancia decisiva en la funcin compensatoria de la perfusin por va colateral de la pierna, y el pie en la obstruccin evolutiva de la arteria femoral superficial. La arterial femoral superficial, que discurre por el conducto de Hunter en el punto que atraviesa el msculo tercer abductor, pasa a llamarse arteria popltea. sta desciende por la parte media e interna del espacio poplteo y finaliza en el borde inferior del msculo poplteo, dividindose en dos arterias: arteria tibial anterior y el tronco tibioperoneo, que a su vez se bifurca en arteria peroneal y arteria tibial posterior3. Las dos arterias tibiales se encargan de la irrigacin del pie. La arteria tibial posterior acaba su trayecto, a nivel del tendn terminal del msculo flexor largo del primer dedo, donde, mediante arterias terminales, se une a las ramas comunicantes de la arteria tibial anterior. sta a partir de la articulacin del tobillo se llama arteria pedia, y en el extremo proximal del primer espacio metatarsiano, se divide en arteria plantar profunda y arteria arqueada. De esta ltima, emergen las arterias metatarsales dorsales que dan lugar a

Grupo de Trabajo

lcera Arterial

lceras Arteriales Pg. 122

las arterias digitales. Las ramas terminales de ambos troncos se anastomosan constituyendo el arco plantar arterial3. La Insuficiencia Arterial Crnica es un proceso oclusivo de la luz de las arterias, progresivo, que impide el aporte normal de oxgeno y nutrientes transportados por la sangre arterial a los tejidos, comprometiendo la funcionalidad y la supervivencia de la extremidad. La etiologa ms frecuente es la arterioesclerosis y la aterosclerosis, que se produce cuando la materia grasa se acumula y se deposita en las paredes de las arterias formando placas. stas causan un estrechamiento de la luz de las mismas, lo que aumenta la resistencia al flujo sanguneo. Como fenmeno compensatorio del exceso de presin que se produce en el tramo por encima de la zona de oclusin, el organismo reacciona favoreciendo el desarrollo de la circulacin colateral, que asegura la llegada de la sangre a zonas distales. Esta circulacin no es suficiente cuando el msculo precisa de mayor cantidad de oxgeno, dando lugar a la sintomatologa isqumica o Claudicacin Intermitente2,3. En pacientes con dolor isqumico en reposo, el vaso sanguneo puede estar ocluido hasta en un 90%, lo que indica que la circulacin arterial se encuentra gravemente afectada. En reposo, una persona puede tolerar una oclusin hasta un 70% en una arteria de las extremidades inferiores sin percatarse de ella. El grado de severidad de la isquemia va a depender, en parte, de la compensacin de la circulacin colateral y viene definido por la clasificacin de Fontaine:

ESTADIO I: La piel se observa delgada, brillante, seca, plida y fra (con gradientes), hay alteracin de los anejos (ausencia de vello, uas engrosadas), aparecen los hormigueos, calambres y parestesias. No aparecen sntomas, eventualmente presencia de sntomas de fatiga. ESTADIO II: Aparece el dolor de Claudicacin Intermitente desencadenado por el ejercicio y que cede con el reposo. - II.a: Claudicacin intermitente no incapacitante (se pueden andar ms de 150 m sin que aparezca el dolor de claudicacin). - II.b: Claudicacin intermitente incapacitante (se andan menos de 150 m y aparece el dolor de claudicacin). ESTADIO III: - III.a: Hay dolor en reposo y presin sistlica maleolar > 50 mmHg. - III.b: Hay dolor en reposo y presin sistlica maleolar < 50 mmHg.

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Pg. 123

ESTADIO IV: Dolor permanente, presencia de lesiones cutneas que pueden ser lceras, necrosis, gangrena. - IV.a: Aparecen lceras. - IV.b: Aparece la gangrena.

3- TIPOS.
Vamos a encontrar diferentes tipos de lceras arteriales dependiendo de cual sea la causa que produce la insuficiencia arterial, por lo que definiremos:

3.1.

lcera Isqumica:

Grupo de Trabajo

Es la consecuencia de un dficit continuado en el aporte sanguneo, tanto de oxgeno como de nutrientes a los tejidos, dando lugar a lesiones ulcerosas o isquemia de la extremidad afectada.

3.2.

lcera Arterioesclertica:

Es el 90% de las lceras isqumicas. Estn localizadas en el tercio inferior de la cara latero-externa, tienen morfologa plana y bordes regulares. Inicialmente, la lcera suele ser de pequeo tamao, con bordes bien delimitados y con una placa necrtica seca en la

Grupo de Trabajo

Grupo de Trabajo

superficie, o bien tejido desvitalizado. Una vez se elimina este tejido, se comprueba su profundidad y extensin real (pudiendo llegar a afectar a estructuras tales como tendones y huesos). Son lceras muy dolorosas, el dolor aparece en reposo y aumenta con la actividad.

3.3.

lcera Angeticas:

Grupo de Trabajo

La patologa de base es la tromboangetis obliterante o Enfermedad de Berger, (enfermedad inflamatoria que afecta a la capa ntima de las arteriolas, de las zonas distales de los dedos del pie). Esta enfermedad tiene estrecha relacin con el hbito tabquico. Estas lesiones son muy dolorosas, pequeas, de fondo trfico y aparecen en los pulpejos de los dedos o en zonas interdigitales.

3.4.

lcera Hipertensiva o de Martorell:

La patologa de base es una hipertensin diastlica de larga evolucin. Son el resultado de la isquemia causada por lesiones de las arteriolas. Clnicamente, comienzan como una mancha rojiza en la piel, que se convierte en ciantica, dando como resultado una lcera

Grupo de Trabajo

con un lecho grisceo. Es superficial y suele localizarse en el rea supramaleolar externa, en el tercio medio de la pierna. No presenta obstruccin arterial y los pulsos son perceptibles.

lceras Arteriales Pg. 124

VALORACIN ESPECFICA Y DIAGNSTICO


Para un correcto proceso de valoracin y diagnstico de la lcera arterial se contemplarn los siguientes aspectos:

1- LA HISTORIA CLNICA DEL PACIENTE.


Donde se recogern datos como los factores predisponentes, patologas concomitantes y tratamientos previos y el actual. Destacando: Edad y sexo: ms frecuentes en hombres y a partir de los 65 aos. Hbitos de vida: el sedentarismo, tabaquismo, dieta, ejercicio, obesidad Factores hereditarios. Enfermedades como son la diabetes, hipertensin arterial, dislipemias, hepatopatas, embolismos arteriales, cardiopatas, EPOC, congelacin Frmacos.

2- VALORACIN DE SIGNOS Y SNTOMAS EN EXTREMIDADES INFERIORES.


Nos ayudan a identificar los cambios producidos por la isquemia. Los sntomas ms significativos son: - Dolor intenso, incluso en reposo, que suele aparecer por la noche. - Claudicacin intermitente. Los signos fsicos ms destacables son: - Ausencia de pulso arterial: pedio, poplteo, o femoral. - Trastornos cutneos: palidez, rubor, blanqueamiento de la extremidad al elevarla, retraso del relleno capilar. - Frialdad de la extremidad. - Ausencia de vello. - Engrosamiento ungueal. - Fragilidad de las uas. - Piel fina y seca. - ndice tobillo-brazo: (ya descrito en el captulo de las lceras venosas). ITB> 0.8-1 Ligera alteracin arterial. ITB = 0.5-0.8 Alteracin arterial significativa. ITB < 0.5 Alteracin arterial severa. Pruebas complementarias: - Analtica. - Eco-Doppler. - Angiografa. - Arteriografa.

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Pg. 125

3- VALORACIN DE LA LCERA ARTERIAL.


ETIOLOGA Disminucin del aporte sanguneo. Isquemia.

LOCALIZACIN

Zona maleolar externa, Zonas dstales del pie. Sobre prominencias seas.

BORDES

Regulares. En fase avanzada de la lcera son irregulares.

PROFUNDIDAD

Profundas.

En fase inicial pequeas y redondas. TAMAO En fase avanzada grandes e irregulares.

TEJIDO DEL LECHO

Tejido necrtico o desvitalizado.

EXUDADO

No exudativas. Secas.

EDEMA

Localizado.

PIEL PERILESIONAL

Piel plida, atrfica, delgada, brillante, ausencia de vello

Intenso. Aumenta durante la noche. DOLOR Se alivia al colgar la extremidad.

ITB

< 0,8

lceras Arteriales Pg. 126

Grupo de Trabajo

Grupo de Trabajo Profundas

Grupo de Trabajo

Tejido desvitalizado

Redondas

En el Anexo 1 se puede observar un cuadro comparativo de los parmetros que valoran las lceras tanto venosas como arteriales donde se distinguen claramente las diferencias existentes entre s.

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Pg. 127

PREVENCIN Y CUIDADOS GENERALES

Los cuidados y recomendaciones irn encaminados a minimizar la patologa de base.

1- MEDIDAS HIGINICO-DIETTICAS1. 1.1.


Evitar el sobrepeso.

Va a afectar sobre el control de patologas como la hipertensin, dislipemias y la diabetes.

1.2.

Evitar el sedentarismo.

Se recomendar la actividad fsica en la medida de lo posible, dependiendo del grado de afectacin arterial ya que en grados avanzados es contraproducente.

1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 1.7. 1.8.

Tratar el dolor. Evitar colgar la extremidad en la cama, para as evitar el edema y


mantener el reposo de la misma.

Mantener temperatura adecuada, evitando fuentes directas de calor. Elevar el cabecero de la cama unos 15 grados. Insistir en la necesidad del abandono del hbito tabquico. No realizar vendajes compresivos.

2- PREVENCIN DE NUEVAS LESIONES. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. Evitar utilizar esparadrapos sobre la piel. Aplicar crema hidratante, excepto en las zonas interdigitales. Especial cuidado con la higiene y el cuidado de los pies. Utilizacin de calzado cmodo. Evitar traumatismos en las extremidades.

lceras Arteriales Pg. 128

CUIDADOS ESPECFICOS

Los cuidados locales de la lcera arterial no los vamos a basar slo en la propia lcera sino tambin en las medidas sistmicas que producen la lesin. La lcera arterial es una lesin de por s con mal pronstico. En la valoracin integral de estos pacientes que las padecen debemos favorecer el aporte arterial mediante el control y seguimiento de las enfermedades asociadas, todo ello lo conseguiremos mediante: Cuidados locales de la lcera. Tratamiento quirrgico. Terapia compresiva.

1- CUIDADOS LOCALES DE LAS LCERAS ARTERIALES.


Los cuidados locales de estas lceras se basan en el concepto de la cura en ambiente hmedo: Limpieza de la lesin. Desbridamiento del tejido desvitalizado. Prevencin y abordaje de la carga bacteriana. Control del exudado. Utilizacin de apsitos que favorezcan la cicatrizacin7.

Medidas especiales a tener en cuenta: 1.1. Se administrar analgesia.


Previa pauta mdica, antes de la cura.

1.2. Se debe evitar el desbridamiento cortante.


Ya que son lesiones con dficit sanguneo y dificulta la cicatrizacin, pudiendo engrandecer la lesin. Est totalmente contraindicado el recorte de los bordes, porque se extendera la isquemia9. El desbridamiento enzimtico sera el recomendado en estas lesiones, y ante el desbridamiento autoltico, tendremos en cuenta que existen apsitos, que dependiendo de su oclusividad o semioclusividad, no los podremos utilizar, como es el caso de los apsitos hidrocoloides.

1.3. Realizacin de cultivos cuantitativos.


Ser necesario ante cualquier signo y/o sntoma de infeccin local, para identificar, el o los grmenes causantes de la infeccin dando lugar a un aumento del tamao de la lesin y empeorar su pronstico.

Manual de Prevencin y Cuidados de Heridas Crnicas

Pg. 129

1.4. Proteger la piel perilesional.


Debido a la fragilidad de la piel, es importante protegerla piel mediante productos barreras adecuados, que no sean preciso retirarlos y a su vez permitan observar dicha piel.

1.5. Por norma, los vendajes compresivos no son recomendables.


Antes de colocar vendaje elstico o compresivo, se debe realizar ITB. Slo en las lceras hipertensivas, estara indicado la terapia compresiva, ya que su causa se debe a la hipertensin arterial y no a la obstruccin arterial.

2- TRATAMIENTO QUIRRGICO.
Es la terapia de eleccin, a la hora de tratar a los pacientes con patologa arterial en fase avanzada de isquemia. Una revascularizacin arterial, por medios endovasculares percutneos, o con by pass quirrgico, puede ayudar de manera importante a salvar la extremidad, pero no todos los paciente pueden ser candidatos a la tcnica quirrgica, y sta no es la solucin a la patologa de base. Existen estudios en los que se establecen que en el 80-95% de las situaciones en que la terapia quirrgica no es factible, las otras alternativas teraputicas intentadas slo comportan demorar la amputacin. La amputacin ser la opcin teraputica necesaria ante la ineficacia de las teraputicas mdicas y quirrgicas referidas3.

3- TRATAMIENTO FARMACOLGICO.
La administracin de frmacos es otro de los tratamientos posibles en pacientes con lceras arteriales. Estos mejorarn la circulacin arterial perifrica. Entre ellos nos encontramos:

3.1.

Hemorreolgicos.

Como son las prostaglandinas que actan sobre los mecanismos de vasorregulacin (disminuyen la viscosidad sangunea y aumentan la presin transcutnea de oxgeno, hiperemia capilar y deformabilidad de los hemates).

3.2.

Antiagregantes plaquetarios.

Que no actan sobre la patologa de base, pero que colaboran en la prevencin de la aparicin de trombosis.

3.3.

Vasodilatadores.

Existe bibliografa donde se refieren estos frmacos a la hora de tratar esta patologa, pero en cambio hay cierta controversia frente a su efectividad.

lceras Arteriales Pg. 130

BIBLIOGRAFA DE REFERENCIA
1- Hernndez E, Lpez R, Royano L, Herbosa M, Aja A, Riestra C, Cacicedo R. Manual de Cicatrizacin en Heridas Crnicas. Santander. Editorial Calima 2004. 2- Rueda J, Torra JE, Arboix M, Moffatt K, Blanco J, Ballest J. lceras Arteriales. Atencin al Paciente con lceras arteriales. En: Soldevilla JJ, Torra JJ (eds). Atencin integral a las heridas crnicas. Madrid SPA, 2004; pginas 305-328. 3- Marinel. Lo Roura, J. lceras de la extremidad inferior. Barcelona. Editorial Glosa, 2005. 4- Torra JE, Soldevilla JJ, Rueda J, Verd J, Roche E, et al. Primer Estudio Nacional de Prevalencia de lceras de Pierna en Espaa. Estudio GNEAUPP-UIFC-

Smith&Nephew 2002-2003. Epidemiologa de las lceras venosas, arteriales y mixtas y de pie diabtico. Gerokomos 2004; (9): 11-4. 5- Krger M. Klein B. Ulcus Cruris. Atlas en color de las lceras de miembros inferiores. Barcelona. Grupo Ferrer. Edicin 2001. 6- Margolis DJ, Knauss J, Bilker W, Medical conditions associated with venous leg ulcers. Br J Dermatol 2004; 150(2): 267-73. 7- Falange U. Introduccin del concepto de preparacin del lecho de la herida. Revista Monografas de Enfermera, n 7. Barcelona. Mayo 2002. Smith&Nephew.

Manual de Prevencin y Cuidados de Heridas Crnicas

Pg. 131

ANEXO

ANEXO 1- TABLA COMPARATIVA.

ULCERAS VENOSAS

ULCERAS ARTERIALES

ETIOLOGA

Alteracin en la circulacin de retorno.

Disminucin del aporte sanguneo. Isquemia.

LOCALIZACIN

1/3 inferior de la pierna, regin supramaleolar interna maleolo antero-medial.

Zona maleolar externa, zonas distales del pie sobre prominencias seas.

BORDES

Irregulares.

Regulares. En fase avanzada de la lcera son irregulares.

PROFUNDIDAD

Superficiales.

Profundas.

TAMAO

Variable con tendencia a crecer.

En fase inicial pequeas y redondas. En fase avanzada grandes e irregulares.

lceras Arteriales Pg. 132

ULCERAS VENOSAS

ULCERAS ARTERIALES

TEJIDO DEL LECHO

Tejido de granulacin rojo, en ocasiones esfacelos amarillos.

Tejido necrtico o desvitalizado.

EXUDADO

Sangrante, de cantidad moderado-alto.

No exudativas. Secas.

EDEMA

Generalizado.

Localizado.

PIEL PERILESIONAL

Hiperpigmentacin, eczema, atrofia blanca, edema

Piel plida, atrfica, delgada, brillante, ausencia de vello

DOLOR

Indoloras o no intenso. Mejora con la elevacin de la extremidad.

Intenso. Aumenta durante la noche. Se alivia al colgar la extremidad.

ITB

0,8.

< 0,8.

Manual de Prevencin y Cuidados de Heridas Crnicas

Pg. 133

NDICE GENERAL

lceras Arteriales Pg. 134

PIE DIABTICO
Autoras:
Aroa Delgado Ura. Pilar Gmez Peral. Patricia Gonzlez Setin. Raquel Sarabia Lavn. Revisin: Mercedes Ibez de Gauna Ruiz de Arbulo. Podloga. Unidad de Pie Diabtico del Hospital Universitario Marqus de Valdecilla.

NDICE
PGINA

INTRODUCCIN

139

DEFINICINES Y ETIOLOGA 1- CONCEPTO DE DIABETES MELLITUS 2- CONCEPTO DE PIE DIABTICO 3- ETIOLOGA 141 141 142

141

VALORACIN ESPECFICA DE LA PERSONA 1- FACTORES DE RIESGO 2- CLASIFICACIN DE WAGNER-MERRIT 3- ZONAS MS FRECUENTES DE UPD 4- EXPLORACIN DEL PIE DIABTICO 143 143 144 145

143

PREVENCIN 1- INFORMAR AL PACIENTE SOBRE SU RIESGO 2- ENSEAR TCNICAS DE AUTOCUIDADO 3- INDICAR EL CALZADO ADECUADO 4- ABANDONO DEL HBITO TABQUICO 5- ADECUADO CONTROL GLUCMICO 147 148 150 150 151

147

CUIDADOS LOCALES 1- VALORACIN DE LA HERIDA 2- CUIDADOS LOCALES DE LAS LCERAS DIABTICAS 152 153

152

BIBLIOGRAFA DE REFERENCIA

157

ANEXOS ANEXO 1: Tcnicas de exploracin neurolgica ANEXO 2: Conceptos 159 161

159

Pie Diabtico

INTRODUCCIN
La Diabetes Mellitus, (DM), es una enfermedad crnica de alta prevalencia que precisa cuidados sanitarios continuados durante toda la vida del individuo. En octubre de 1989, se reunieron en Saint Vicent (Italia) representantes de pases europeos, bajo los auspicios de la Organizacin Mundial de la Salud, (OMS) y la Federacin Internacional de Diabetes, (FID), con la finalidad de analizar la situacin de la DM en Europa. De esta conferencia Diabetes Mellitus: Un problema de salud en todos los pases, a todas las edades, surgi la Declaracin de Saint Vicent que contena una serie de objetivos generales y especficos entre los que se encontraba: reducir a la mitad el nmero de amputaciones1. Las amputaciones son una complicacin grave de esta enfermedad, causadas por los problemas derivados del denominado Pie Diabtico y que representan unos elevados costes, tanto a nivel personal como sanitario y social. Se calcula que de todas las amputaciones de extremidades inferiores (EEII), entre el 40% y el 70% se producen por causas relacionadas con la DM y que el 85% de las amputaciones de EEII, van precedidas de una lcera en el pie 2. La FID informa con claridad de la magnitud del problema 2: Cada 30 segundos alguien pierde una extremidad debido a la diabetes. 7 de cada 10 amputaciones de pierna se realizan a personas con diabetes. En los pases desarrollados, hasta un 5% de las personas con diabetes tiene problemas del pie. Los problemas del pie son la causa ms comn de ingreso hospitalario en personas con diabetes. En los pases en vas de desarrollo, se calcula que los problemas del pie pueden llegar a representar hasta un 40% del total de los recursos disponibles. La mayora de las amputaciones comienza con una lcera en el pie. Una de cada seis personas con diabetes, tendr una lcera a lo largo de su vida. Cada ao, 4 millones de personas en el mundo tienen lceras del pie. En la mayora de los casos, se puede evitar la aparicin de lceras en el pie diabtico y las amputaciones. Los investigadores dicen que hasta un 85% de todas las amputaciones se pueden prevenir fcilmente.

Manual de Prevencin y Cuidados de Heridas Crnicas. Pg. 139

El Da Mundial de la Diabetes, iniciativa de la Federacin Internacional de Diabetes (FID) y la Organizacin Mundial de la salud (OMS), es la principal campaa mundial para aumentar la concienciacin sobre la diabetes. En 2005, se centr en la diabetes y los cuidados del pie con el mensaje de que mediante una buena atencin sanitaria y unos cuidados personales basados en una buena informacin, en la mayora de los casos se pueden prevenir las amputaciones relacionadas con la diabetes 3. Este captulo, destinado especialmente a los profesionales de enfermera, ofrece informacin sobre los adecuados cuidados del pie y la educacin oportuna, medidas con las que es posible obtener una importante reduccin, tanto del nmero de lceras como de las amputaciones consecuentes. Sin olvidar el principio multidisciplinar que requiere la atencin de los pacientes con Pie Diabtico.

Pie Diabtico. Pg. 140

DEFINICIONES Y ETIOLOGA

1- CONCEPTO DE DIABETES MELLITUS:


Es un sndrome, que abarca una serie de enfermedades de diferentes etiologas y base gentica, siendo el factor comn de todas ellas el aumento de los niveles de glucosa en sangre 4. Se considera una enfermedad crnica degenerativa, que se asocia con importantes alteraciones a nivel neurolgico y vascular que aparecen tras aos de evolucin de la enfermedad 5.

2- CONCEPTO DE PIE DIABTICO:


Conjunto de alteraciones morfofuncionales, que predisponen al pie a padecer lesiones de diferente consideracin. Por este motivo el Pie Diabtico (en adelante PD), puede definirse como un sndrome desde el punto de vista fisiopatolgico, en el que confluyen tres circunstancias etiopatognicas fundamentales 6: La neuropata diabtica. La enfermedad vascular perifrica. La infeccin. La Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular, define el PD como una alteracin clnica, de base etiopatognica neuroptica, e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumtico, produce lesin y/o ulceracin del pie 5.

3- FISIOPATOLOGA DEL PIE DIBTICO4,7:


Se diferencian tres tipos de factores relacionados con el PD: Los factores predisponentes que colocan al paciente en situacin de riesgo de presentar una lesin en sus pies; los factores desencadenantes o precipitantes que provocan la aparicin de la lcera, y los factores agravantes o perpetuantes, que retrasan la cicatrizacin y conducen a la aparicin de complicaciones.

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FISIOPATOLOGA DE LA LCERA DE PIE DIABTICO


1. FACTOR INICIAL: Hiperglucemia mantenida PIE NORMAL 2. FACTORES PREDISPONENTES - Originan un pie vulnerable, de alto riesgo lesional. - Pueden ser: 1. Factores primarios: Neuropata (sensitiva, motora o autonmica), Microangiopata, Macroangiopata. 2. Factores secundarios: Hematolgicos, lgicos, Articulares, Drmicos. PIE DE RIESGO LESIONAL 3. FACTORES DESENCADENANTES Desarrollan una interaccin anormal entre un estrs ambiental y la resistencia de los tejidos durante un determinado periodo de tiempo, originando una lcera o necrosis. Pueden ser: Extrnsecos: Traumatismos fsicos, qumicos o biolgicos) (mecnicos, trmicos, Inmuno-

1. 2.

Intrnsecos: Alteraciones propias del pie (deformidades seas, Limitacin de la movilidad articular)

LCERA / LESIN 4. FACTORES AGRAVANTES Junto con la isquemia, la infeccin determinar el pronstico de la lcera y de la extremidad en muchos casos.

LESIN CRTICA (PRONSTICO DE LA EXTREMIDAD)

Pie Diabtico. Pg. 142

VALORACIN ESPECFICA DE LA PERSONA 1- FACTORES DE RIESGO8:


Los factores de riesgo que pueden favorecer el desarrollo de lceras en el pie del diabtico son muchos y variados. Su importancia se ver disminuida o incrementada en funcin del grado de control de la patologa de base, as como las tcnicas de autovaloracin y autocuidado del pie. lcera / amputacin previa. HTA. Inadecuado control metablico. Diabetes > 10 aos evolucin. Enfermedad vascular perifrica. dades, etc. Sedentarismo. Dislipemia. Obesidad. Bajo status social. Menor acceso a atencin sanitaria. Autocuidado e higiene inadecuada. Hbitos txicos: tabaco y alcohol.

Alt. Percepcin: monofilamento / vibracin. Aislamiento social. Alteracin Pie: Hiperqueratosis, deformi- Mayores de 70 aos.

2- CLASIFICACIN DE WAGNER-MERRIT9:
Para una adecuada valoracin de las lesiones en el PD, es necesario establecer unos criterios estandarizados de clasificacin, con el objetivo de planificar el tratamiento adecuado. La clasificacin de Wagner es la ms utilizada debido a su sencillez, pero no es completa en todos sus apartados:

GRADO

LESIN

CARACTERSTICAS - Callos gruesos, cabezas de metatarsianos prominentes, dedos en garra, deformidades seas. - Destruccin del espesor total de la piel.

Ninguna, pie de riesgo

lceras superficiales - Penetra la piel, grasa y ligamentos, pero

II

lcera profunda

sin afectar hueso. Infectada.

Manual de Prevencin y Cuidados de Heridas Crnicas. Pg. 143

GRADO

LESIN lcera profunda ms absceso (osteomielitis).

CARACTERSTICAS - Extensa y profunda, secrecin, mal olor.

III

- Necrosis de una parte del pie o de los

IV

Gangrena limitada.

dedos, taln o planta. - Todo el pie afectado; efectos sistmicos.

Gangrena extensa.

Grupo de Trabajo

Grupo de Trabajo

lcera superficial. Grado I

lcera profunda. Grado II

Conforme las lesiones son de grado superior, aumenta la posibilidad de sufrir una amputacin mayor y aumenta asimismo la mortalidad asociada. Esta clasificacin diferencia las lceras atendiendo a su profundidad, no tiene en cuenta la etiopatogenia de la lesin, pero podramos decir que los grados I, II, y III se relacionan con lesiones neuropticas y los grados IV y V con lesiones isqumicas10. En los grados 0 y I no se recoge la infeccin y sta puede aparecer en lesiones superficiales6.

Grupo de Trabajo

Grupo de Trabajo

Grupo de Trabajo

lcera profunda ms absceso. Grado III

Gangrena limitada. Grado IV

Gangrena extensa. Grado V

3- ZONAS MS FRECUENTES DE APARICIN DE UPD.


Las lceras son lesiones muy frecuentes en los pies de las personas diabticas; en orden decreciente de frecuencia se localizan4: - Debajo de la cabeza de los metatarsianos, especialmente el 1 y el 5. - En las puntas de los dedos.
Pie Diabtico. Pg. 144

- Encima de las articulaciones interfalngicas deformadas. - Debajo del calcneo. - Sobre los malolos. Hay que distinguir entre: - Neuropticas: bien delimitadas, con un rodete hiperqueratsico perifrico. - Vasculares: pueden adoptar distintas formas, y dentro de stas, las debidas a una estenosis u obstruccin distal, de las que lo son por una alteracin proximal.

4- EXPLORACIN DEL PIE DIABTICO5,7,11:


Antes de proceder a la exploracin del pie, se debe hacer una anamnesis e historia completa del paciente.

4.1. Inspeccin. 4.2. Palpacin. 4.3. Exploracin.


INSPECCIN
Signos y sntomas: - Edemas. - Coloracin. - Higiene. - Xerodermia. - Maceracin. - Grietas (espacios interdigitales). - Hiperqueratosis. - Movimiento culoligamentoso. - Deformidades. - Trastornos ortopdicos. - Estado uas (higiene y cuidado). - Micopatas. - Polineuropata perifrica: dedos en garra, aumento concavidad plantar, prominencias cabezas metatarsales, hiperqueratosis plantar, escamacin, disminucin sudoracin. articulomus-

PALPACIN
Palpacin: - Edemas: signo de fvea. - Pulso pedio y tibial posterior: presencia y estado. - Estado - Zonas grosor. - Zonas dolorosas: signos de infeccin supuracin). (fluctuacin piel: integridad, turgencia y temperatura. hiperqueratsicas:

EXPLORACIN
Neurolgica: Sensibilidad trmica: - Barra trmica. Sensibilidad vibratoria: - Diapasn de 128 Hz. Sensibilidad tctil:

- Monofilamento de SemmesWeinstein.

- Test de algodn.
- Martillo de reflejos.

y/o Reflejo aquleo:

Valoracin calzado: - Costuras. - Imperfecciones del tejido. - Plantillas: integridad (zonas de desgaste por hiperpresin).

Vascular: - Presencia y caractersticas del dolor. - Exploracin de los pulsos. - Tiempo de llenado capilar. - Isquemia plantar. - ndice tobillo / brazo.

- Presin parcial de oxgeno


transcutnea. - Oscilometra.

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INSPECCIN
Enfermedad claudicacin vascular intermiun-

PALPACIN

EXPLORACIN

perifrica: dificultad cicatrizacin, tente, engrosamiento

gueal, prdida vello dorso. Inspeccin ropa/calzado: - Calzado de material no sinttico, ancha, sin que costuras no ni arrugas, sin oprimir, horma produzca rozaduras, transpirables.... - Calcetines y medias de tejidos naturales, sin elsticos ni costuras.

Pie Diabtico. Pg. 146

PREVENCIN
Diferenciaremos tres niveles de prevencin con sus respectivos objetivos11: - Prevencin Primaria: evitar la aparicin de lesiones desde el mismo momento del diagnstico de la DM. - Prevencin Secundaria: detectar, cuidar y tratar precozmente las alteraciones ya manifestadas en el pie. - Prevencin Terciaria: tratar la lesin, lcera o gangrena, y rehabilitar en caso de amputacin no evitada. La educacin al paciente diabtico ser continua en los tres niveles de prevencin. Evidentemente, ser prioritaria cuando todava no haya lesiones siguientes puntos12: Informar al paciente sobre su riesgo. Ensear tcnicas de autocuidado. Indicar el calzado adecuado. Abandono del hbito tabquico. Adecuado control glucmico.
Pie de alto riesgo

pero tambin ser

imprescindible cuando existan lesiones y una vez que stas se hayan curado. Abarcar los

Grupo de Trabajo

1- INFORMAR AL PACIENTE SOBRE SU RIESGO. 1.1. Pie de Bajo Riesgo:


- Sensibilidad superficial intacta. - Pulso pedeos presentes. - Sin deformidades. - Sin antecedentes de lcera ni amputacin.

Los pacientes con Pie de Bajo Riesgo debern ser valorados por profesionales sanitarios, al menos una vez al ao.

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1.2. Pie de Alto Riesgo:


- Prdida de sensibilidad superficial. - Ausencia de pulsos perifricos. - Deformidades severas en el pie. - Antecedentes de lcera o amputacin.

En cuanto a los pacientes con Pie de Alto Riesgo: - Si presentan pie con sensibilidad normal y con deformaciones seas: visita cada 6 meses. - Pie con insensibilidad en algn punto sin deformidad: cada 3 meses. - Pie con isquemia sin deformidad sea, sin lesiones: criterio del profesional. - Charcot, isquemia, insensibilidad, deformidad sea: criterio del profesional.

2- ENSEAR TCNICAS DE AUTOCUIDADO. 2.1. Lavado:


- Lavar lo pies a diario. No olvidar la planta y espacios interdigitales. - Utilizar agua templada (36 -37 C). - Utilizar jabn neutro. - Usar manoplas, evitando las de crin o el uso de cepillos. - No dejar lo pies en remojo ms de 5 minutos (favorece la maceracin entre los dedos).

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2.2. Secado:
- Secar minuciosamente; especialmente entre los dedos. - Evitar la friccin. - Se puede utilizar un secador de pelo a baja temperatura.

Pie Diabtico. Pg. 148

Grupo de Trabajo

2.3. Hidratacin:
- Usar cremas hidratantes a base de lanolina, (No usar: polvos, talco, aerosoles, desodorantes...). - Aplicar una capa fina mediante un ligero masaje en la planta del pie, dorso y resto de la pierna hasta la rodilla. - NO aplicar crema entre los dedos. - Evitar el uso de callicidas y la manipulacin de lesiones.

2.4. Cuidados de las uas:


- Las uas demasiado largas, demasiado cortas o mal cortadas, pueden dar problemas y provocar infecciones. - Utilizar tijeras de punta roma, (No usar: tijeras con punta, alicates de manicura, limas metlicas...). - Cortar despus de la higiene, cuando las uas estn ms blandas. - Cortarlas de forma horizontal, dejando rectos los bordes de las uas. Limar las puntas con una lima de cartn. - No cortarlas demasiado; que sobresalga la lmina ungueal al menos 1mm del pulpejo del dedo.

2.5. Inspeccin:
- Es fundamental la autovaloracin del pie para detectar cualquier cambio o anomala. Nos ayudaremos de un espejo o de otra persona si fuera necesario.

Grupo de Trabajo

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3- INDICAR EL CALZADO ADECUADO.


- Usar zapatos de calidad, ligeros y flexibles; con suela antideslizante y no demasiado gruesa. No debe tener costuras interiores. - El tacn debe tener entre 20-25 mm. para los hombres y 30-50 mm. para las mujeres. La puntera no debe ser ni demasiado ancha ni demasiado estrecha. - A la hora de probarse un zapato, mejor hacerlo a ltima hora del da, cuando los pies estn ms hinchados. - Cuando los zapatos son nuevos, comenzar a usarlos poco a poco, para que se vayan adaptando al pie y no hagan dao. Los zapatos deben ser lo suficientemente amplios como para evitar compresiones, pero no demasiado holgados para evitar las rozaduras. - Comprobar diariamente el interior del calzado con las manos: que no tenga grietas, el forro despegado, clavos, piedras, etc. - Debe tener al menos 2 pares de zapatos, para dejar airear un par cada da; repare las zonas desgastadas del zapato. - Las personas con callosidades o deformidades deben usar un calzado especial. - Mantener los pies calientes con prendas de fibras naturales; las medias y calcetines han de ser suaves, sin costuras ni dobleces; no deben utilizarse ligas. - Cambiar diariamente los calcetines o medias. - No caminar nunca descalzo (ni en casa, ni en la playa); utilizar zapatillas o calzado de goma para la playa. - Evitar el uso de bolsas de agua caliente y esterillas elctricas.

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4- ABANDONO DEL HBITO TABQUICO.


- El consumo de 10 o ms cigarros diarios y su inicio desde la adolescencia, es una variable de carcter predictivo positivo, para la amputacin de la extremidad en aquellas personas en que el inicio de la DM es anterior a los 30 aos. - El abandono del hbito tabquico es una de las modificaciones ms importantes en la conducta del enfermo diabtico, que va a contribuir tambin a reducir el riesgo de aparicin de la enfermedad cardiovascular y cerebrovascular.

Pie Diabtico. Pg. 150

5- ADECUADO CONTROL GLUCMICO.


- Un correcto control metablico reduce el desarrollo de complicaciones como la neuropata, la retinopata y la nefropata, y en menor grado la vasculopata en las extremidades inferiores.

Una ltima recomendacin general, beneficiosa tanto a nivel circulatorio como para el control glucmico, ser aconsejar al paciente diabtico caminar a diario.

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CUIDADOS LOCALES
La lcera de pie diabtico no es una herida crnica por definicin, sino que es una herida que se cronifica con el tiempo, bien por un retraso en el diagnstico o por un tratamiento inadecuado de la misma; por lo tanto, nos encontramos con una lesin cuyo proceso de cicatrizacin est alterado. Se caracteriza por una disfuncin celular y un desequilibrio bioqumico, cuya principal manifestacin, es la presencia de una serie de barreras mecnicas que retrasan el proceso normal de cicatrizacin. Estas barreras son principalmente: La presencia de tejido necrtico y esfacelos. El desequilibrio bacteriano. La alteracin de los niveles de exudado y su composicin.

Cualquier lesin en el pie diabtico va a tender a cronificarse, por eso se necesita un abordaje multidisciplinar e integral, que ha de englobar al paciente en su conjunto, abordando los siguientes aspectos: Eliminar o corregir las causas que han dado lugar a la lesin (descarga y redistribucin del peso, eliminacin de callosidades, restablecimiento del flujo sanguneo...). Adecuado control metablico. Cuidados locales de la herida: El abordaje se centrar en eliminar el tejido no viable, para conseguir un lecho bien vascularizado que favorezca la cicatrizacin. Adecuado control de la infeccin.

1- VALORACIN DE LA HERIDA.
No debemos olvidar realizar una valoracin integral del paciente; una vez que hemos realizado una Historia Clnica completa, es fundamental realizar una valoracin de la lcera. - Diagnstico etiolgico de la lesin. - Localizacin de la lcera, aspecto y estado de la piel y anejos del pie. - Exploracin neurolgica, vascular y biomecnica; nos vamos a encontrar con tres tipos bsicos de lesiones en el pie diabtico: o o o Neuropticas, Isqumicas, Neuroisqumicas.

- Medir el tamao de la lesin y su profundidad.

Pie Diabtico. Pg. 152

- Caractersticas del exudado: Tipo (seroso, serohemtico, hemtico o purulento) y cantidad. - Valoracin y descripcin del lecho ulceroso, borde de la herida y piel periulceral. - Valoracin de signos de infeccin (celulitis, fluctuacin, crepitacin...). Descartar la infeccin inicialmente es fundamental para un pronstico favorable. - Clasificacin de la lcera, (ver clasificacin de Wagner).

2- CUIDADOS LOCALES DE LAS LCERAS DIABTICAS.


Seguiremos la idea de la Preparacin del Lecho de la Herida y el esquema TIME (Control del tejido no viable, Control de la inflamacin y la infeccin, Control del exudado y Estimulacin de los bordes epiteliales: TIME, por sus siglas en ingls), con el fin de conseguir un lecho de la herida bien vascularizado, rodeado de piel intacta, con unos bordes epiteliales en progresin hacia la cicatrizacin13. Pero antes de este Proceso, deben tenerse en cuenta tres elementos bsicos: - Control de la presin: Descarga y redistribucin del peso y/o eliminacin de callos. - Restauracin o mantenimiento del flujo sanguneo pulstil. - Control metablico.

2.1. Descarga:
- Es fundamental el uso de descargas provisionales en todas las lesiones localizadas en zonas sometidas a presin, que sern prioritariamente de carcter neuroptico. - Si los tratamientos locales no van acompaados de un tratamiento ortopdico adecuado, que equilibre y compense las cargas, las posibilidades de curacin o mejora son mucho menores. - Existen diferentes mtodos de descarga (fieltros, materiales viscoelsticos incluidos en el vendaje, siliconas de uso podolgico, zapatos postquirrgicos, plantillas especiales, y modificaciones del calzado teraputico).

2.2. Tratamiento local:


El tratamiento local de la lcera se iniciar con la limpieza:

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LIMPIEZA DE LA HERIDA6 - Debe realizarse al inicio de cada cura y abarcar no solo la herida sino todo el entorno. - Se recomienda el uso de solucin salina isotnica, a una presin adecuada que permita el arrastre mecnico del tejido no viable, sin daar el lecho de la herida. - Como norma general, no se recomienda el uso de antispticos; la Povidona Yodada se puede usar para conservar la zona asptica, en el caso de necrosis distales, con el fin de secarlas en espera de una amputacin o en las fases de epitelizacin. - Aplicar antisepsia previa al procedimiento cortante y post desbridamiento, para disminuir el riesgo de bacteriemias. Finalmente limpiar la herida de restos del antisptico con solucin salina14.

Concepto TIME: T = CONTROL DEL TEJIDO NO VIABLE/DESBRIDAMIENTO6,13 Cuando el lecho de la herida presente tejido desvitalizado y/o necrosado, el desbridamiento es imprescindible, ya que adems de representar una barrera mecnica que puede retardar el proceso de cicatrizacin, favorece el crecimiento bacteriano al ser un medio de cultivo ideal para la flora

Grupo de Trabajo

bacteriana, aumentando el riesgo de infeccin. Otras funciones del desbridamiento son: Eliminacin de callos, reducir la presin, permitir el examen completo del alcance de la herida, facilitar el drenaje y estimular la cicatrizacin. Existen diferentes tipos de desbridamiento; los ms utilizados en el PD son: Cortante/quirrgico, enzimtico y el autoltico. La lcera ms frecuente es la Neuroptica Plantar; se encuentra rodeada de un callo periulceroso que hay que eliminar. Si la piel se encuentra despegada, la retiraremos con un bistur, manteniendo las ms estrictas normas de asepsia. Si durante el desbridamiento aparece exudado purulento, tomaremos muestras para cultivo y antibiograma (si es posible se recoger una muestra tisular del tejido infectado, en vez de tomarlo mediante torunda). Si durante el desbridamiento se palpa hueso, la osteomielitis est casi asegurada. El desbridamiento debe aplicarse con extrema precaucin en el pie neuroisqumico. Solicitar el consentimiento informado en desbridamiento cortante.

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I = CONTROL DE LA INFLAMACIN Y LA INFECCIN6,13,15,16 - El control de la carga bacteriana en las lceras de pie diabtico, es fundamental para garantizar una correcta cicatrizacin. - Es posible que no se presenten los signos clsicos de infeccin (eritema doloroso, calor y purulencia) o que stos aparezcan reducidos debido a la neuropata sensitiva o la isquemia. - El uso de productos biocidas (plata o carbn activado) desde un primer momento es primordial para conseguir dicho control. - Su funcin es bsicamente la disminucin de la carga bacteriana en el lecho de la herida, eliminando el tejido no viable y los olores desagradables. - A diferencia de los antibiticos tpicos, tienen la ventaja de que no producen resistencias ni efectos secundarios. - Solamente se usarn antibacterianos tpicos cuando existan signos y sntomas locales de infeccin. La utilizacin de la mupirocina debe limitarse a 10 das y no debe utilizarse como profilctico. - La utilizacin de los antibiticos sistmicos est indicado siempre que se de presencia de celulitis, linfagitis y osteomielitis. - En general, se considera que las formulaciones de yodo de liberacin lenta son antispticos tiles que no interfieren en la curacin. - Para descartar la osteomielitis, ser preciso realizar pruebas diagnsticas (Rayos X).

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Manual de Prevencin y Cuidados de Heridas Crnicas. Pg. 155

M = CONTROL DEL EXUDADO6,13 El exudado proporciona nutrientes a las clulas

implicadas en el proceso de cicatrizacin, controla la infeccin y mantiene un ambiente hmedo que favorece la regeneracin de los tejidos. Tanto un exceso como un defecto de exudado pueden influir negativamente en el proceso de cicatrizacin. Los productos de cura deben absorber el exceso de exudado pero sin resecar el lecho de la herida; adems la absorcin ha de ser selectiva, eliminado nicamente el tejido no viable y respetando el resto de elementos que favorecen la cicatrizacin (enzimas, factores de crecimiento...). El exceso de exudado provoca la maceracin de la piel perilesional. Es fundamental el uso de productos absorbentes que se ajusten a las caractersticas de cada lesin. El acmulo de humedad en el lecho de la herida en las ltimas fases de la cicatrizacin, puede producir una hipergranulacin del lecho ulceroso, hacindose necesario el tratamiento con corticoides va tpica, y en algunos casos desbridamiento quirrgico. El producto deber permitir el intercambio gaseoso y actuar como barrera antibacteriana, todo ello para favorecer la cicatrizacin.

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E = ESTIMULACIN DE LOS BORDES EPITELIALES13 - El avance de los bordes epiteliales puede verse afectado por diversos factores: - Factores extrnsecos: traumatismos repetidos, isquemia y mal control metablico. - Factores intrnsecos: dficit de factores de crecimiento, los componentes anmalos de la matriz extracelular con exceso de proteasas y la reduccin de la actividad de los fibroblastos.

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BIBLIOGRAFA DE REFERENCIA

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16- Torra JE, Soldevilla JJ et al. Abordaje de la carga bacteriana y de la infeccin en las heridas crnicas. En: Soldevilla JJ, Torra JE (eds). Atencin Integral de las Heridas Crnicas, 1 Ed. Madrid: SPA 2004; 121-158. 17- Marinel Lo Roura J, Carreo P, Estadella B. Procedimientos diagnsticos en el pie diabtico. En: Marinel Lo Roura J dir. Tratado de pie diabtico. 2 ed. Madrid: Salvat; 2002.

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ANEXOS

ANEXO 1: TCNICAS DE EXPLORACIN NEUROLGICA.


Deteccin y valoracin de la afectacin neuroptica.

1.1.

Exploracin de la sensibilidad trmica.

Es la primera en verse afectada. Hay afectacin cuando a una temperatura 40 C, no se percibe sensacin de calor y cuando a una temperatura 25 C, no se nota fro. - Barra trmica: se trata de un cilindro metlico (similar a un rodillo) que transmitir calor (40 C) o fro (20 C), por la zona dorsal o plantar del pie (evitando las zonas de hiperqueratosis), con el fin de que el paciente discrimine entre ambas sensaciones (debe iniciarse con fro).

1.2.

Exploracin de la sensibilidad vibratoria.

Se considera negativa y con riesgo de ulceracin cuando no se aprecia vibracin en dos intentos de tres. - Diapasn de 128 Hz: se hace vibrar el diapasn golpendolo en la mano y se coloca de forma secuencial sobre la punta del primer dedo del pie y en la cabeza del primer metatarsiano. En el caso de no apreciar la vibracin en el espacio mencionado debe procederse a subir paulatinamente en direccin a la tibia.

1.3.

Exploracin de la tctil o de la presin.

La falta de sensibilidad en 4 de los 10 puntos del test tiene un 97% de sensibilidad y un 83% de especificidad para identificar la prdida de la sensacin protectora, es decir, para detectar una neuropata perifrica. - Monofilamento de Semmes-Weinstein: consiste en un filamento de nylon de 5,07mm de grosor que ejerce una fuerza constante al presionarlo sobre la piel. El paciente se colocar en decbito supino y con los ojos cerrados. Se coge el monofilamento y se ejerce una presin perpendicular (durante 1-1,5 segundos) al punto de exploracin hasta que se curve, momento en el cual se est ejerciendo una presin de 10 g/cm2. En este momento se preguntar al paciente si siente o no su contacto (se debe aplicar 2 3 veces en cada

Grupo de Trabajo

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uno de los puntos para obtener el valor certero). Se aplica en diez puntos diferentes, ocho de la zona plantar: 1, 3 y 5 dedo, 1, 3 y 5 cabeza metatarsal, en la bveda plantar y en el taln, y dos en la zona dorsal: entre el 1 y 2 dedo y unos 3-4 cm ms arriba. - Test de algodn: valora sensacin tctil en el pie al roce con el algodn.

NOTA: TODA TCNICA O MANIOBRA EXPLORATORIA SE HAR ALEJADA DE ZONAS HIPERQUERATSICAS, ULCERADAS O CON HERIDAS.

1.4.

Exploracin del reflejo aquleo.

La ausencia de reflejo indica neuropata pero su presencia no la descarta. - Martillo de reflejos: por percusin con el martillo sobre el tendn aquleo, se comprueba la integridad del arco reflejo que tiene el individuo ante la estimulacin de dicho tendn.

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ANEXO 2: CONCEPTOS 1.1. Neuropata17.


La neuropata produce en el pie un grado variable de alteracin en la sensibilidad, y que vara desde la disestesia a la anestesia. Supone la atrofia progresiva de su musculatura intrnseca y la sequedad de la piel, a la que va asociada en mayor o menor grado la isquemia, secundaria a la macroangiopata. Habitualmente, los enfermos diabticos que desarrollan lesiones en el pie tienen como primer factor fisiopatolgico una disminucin de la sensibilidad. La neuropata sensitiva altera inicialmente la sensibilidad profunda, sentido de posicin de los dedos del pie, reflejos intrnsecos de los mismos, y posteriormente a la sensibilidad superficial, tctil, trmica y dolorosa. La afectacin motora atrofia la musculatura intrnseca del pie. Todo ello provoca acortamientos tendinosos y alteraciones en la distribucin de las fuerzas que soporta el pie, iniciando y consolidando diferentes tipos de deformidades. Las ms prevalentes son los dedos en martillo y en garra, la prominencia de las cabezas de los metatarsianos y el desplazamiento anterior de la almohadilla grasa plantar ya atrofiada. Suponen un riesgo potencial de lesin, en funcin del aumento de la presin plantar mxima en zonas concretas del pie, propicias a desarrollar lceras. La afectacin del sistema nervioso autnomo tambin contribuye a la aparicin del sndrome, al disminuir la sudoracin local, constituyndose una piel seca, donde con facilidad se producen fisuras que pueden ser el inicio de lceras e infecciones. En realidad, lo que diferencia una lcera diabtica de una no diabtica es la presencia de la neuropata, que est implicada en la fisiopatologa de la lcera del PD en el 85%-90% de los casos, asocindose a isquemia aproximadamente en la mitad de ellos. Por tanto, el pie insensible, con independencia de que se halle bien perfundido o isqumico, debe considerarse como un pie de alto riesgo.

1.2.

Macroangiopata.

La enfermedad macrovascular, arteriosclerosis, no es cuantitativamente distinta en el enfermo diabtico respecto al no diabtico, en lo que respecta al depsito de calcio, colesterol, lpidos, papel de las plaquetas y emigracin de las clulas musculares lisas. No obstante, s es una caracterstica propia de la arterioesclerosis en el enfermo diabtico, la calcificacin de la capa media arterial, que se interpreta secundariamente a la denervacin simptica de los vasa vasorum, causada por la neuropata autonmica. Cuando aparece esta calcificacin, se altera la forma de la onda del pulso y eleva falsamente la presin en las arterias tibiales a nivel del tobillo. La arteriopata en la DM muestra predileccin por las arterias infrageniculares de la pierna, y tiende a ser bilateral y multisegmentaria. La prevalencia de la isquemia en los miembros inferiores por

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macroangiopata es cuatro veces superior en el hombre y ocho veces superior en la mujer diabticos respecto a la poblacin general.

1.3.

Microangiopata.

La microangiopata diabtica afecta a los capilares, arteriolas y vnulas de todo el organismo. Esencialmente la lesin consiste en hipertrofia y proliferacin de su capa endotelial sin estrechamiento de la luz vascular. Existe controversia en cuanto a su trascendencia en la etiopatogenia de la lcera del PD, que parece ser menor a la que en un principio se le haba atribuido. La microangiopata en el enfermo diabtico, si bien tiene una importancia fisiopatolgica demostrada en la lesin de la retina y del glomrulo renal, y asociada a hiperglucemia mantenida, en la instauracin y proceso evolutivo de la neuropata, tiene un papel secundario, todava incierto, en la produccin de las lceras en el pie.

NDICE GENERAL

Pie Diabtico. Pg. 162

LCERAS NEOPLSICAS
Autores:
Flor Cosso Gmez. Beln Fernndez Saz. Raquel Gonzlez Saro. Miriam Guerra Daz. Celinda Lpez Blzquez. Anglica Saz Berzosa. Mara Sols Narvez.

NDICE
PGINA

INTRODUCCIN

165

DEFINICIN

166

ETIOLOGA

167 167 168 168

1- PRIMARIAS 2- SECUNDARIAS 3- COMPLICACIONES DE PROCEDIMIENTOS


TERAPUTICOS

VALORACIN

170 170 171 171 172

1- VALORACIN DEL PACIENTE 2- VALORACIN NUTRICIONAL 3- VALORACIN PSICOSOCIAL DEL ENTORNO 4- EDUCACIN SANITARIA

PREVENCIN

173 173

1- MEDIDAS PREVENTIVAS

CUIDADOS GENERALES

175

CUIDADOS LOCALES 1- VALORACIN DE LA LCERA 2- CUIDADOS ESPECFICOS 176 177

176

BIBLIOGRAFA DE REFERENCIA

181

ANEXO ANEXO 1. MINI NUTRITIONAL ASSESSEMENT8 182

182

lceras Neoplsicas

INTRODUCCIN

Las lceras neoplsicas son un importante problema para los pacientes que las sufren, para sus cuidadores, as como para los profesionales sanitarios implicados en el cuidado de estos pacientes1. Los pacientes que sufren este tipo de heridas, se enfrentan a importantes problemas relacionados con la percepcin de su imagen corporal, posibles complicaciones como el dolor, el sangrado o el mal olor, sin olvidarnos de los problemas derivados de su proceso neoplsico. Para los profesionales sanitarios no acostumbrados a tratar este tipo de heridas su atencin es muchas veces un hito, debido a su falta de experiencia y habilidades. Aunque tienen escasa relevancia epidemiolgica, su correcta atencin y cuidados puede aportar muchos beneficios a los pacientes y a su entorno inmediato. En la mayora de las ocasiones, exige una implicacin especial con el paciente y su entorno cuidador para aportar, si bien habitualmente un escaso xito en cunto a la curacin de las lesiones, siempre un beneficio en relacin con el confort y la conduccin del proceso en general2. Las lceras neoplsicas son, en ocasiones, indicativas de enfermedad terminal o con un pronstico de vida limitado, suelen ser muy impactantes, debido a sus especiales caractersticas y a su evolucin, ya que los pacientes van a presentar mltiples sntomas de intensidad variable, cambiante y de origen multifactorial. Sin embargo no debemos olvidar aqullas que por su etiologa, tienen un ndice de supervivencia alto (las ms numerosas), no son tan llamativas, pero sus cuidados se pueden prolongar en el tiempo. La incidencia de estas lesiones no est bien establecida, pero algunos autores refieren que la presencia de lceras neoplsicas puede aparecer en el 10% de pacientes con metstasis en la fase final de su enfermedad3.

Manual de Prevencin y Cuidados de Heridas Crnicas

Pg. 165

DEFINICIN4
Neo: nuevo. Plasia: tejido. Se entiende por neoplasia un aglomerado de clulas con proliferacin incontrolada que persiste despus de haber cesado el estmulo inductor. En general son irreversibles, su crecimiento es autnomo (aunque esta autonoma es relativa, porque requiere de ciertas condiciones), y capaz de causar dao. Tumor, en patologa es aumento de volumen. Pero habitualmente se asimila a neoplasia, benigna o maligna. Las lceras neoplsicas son lesiones cutneas que aumentan progresivamente de tamao dando lugar a una lcera abierta que no cicatriza y destruye el tejido circundante.

lceras Neoplsicas

Pg. 166

ETIOLOGA
Pueden ser:

1- PRIMARIAS:
En este apartado incluiramos los cnceres de piel.

1.1. Cncer de Tipo No Melanoma.5


El carcinoma basocelular (cncer de clulas basales): es un tumor de crecimiento lento. Es muy raro que un cncer de clulas basales se extienda a partes distantes del cuerpo. No obstante, si un cncer de clulas basales se deja sin tratar, puede extenderse a las reas cercanas y afectar a los huesos, as como a otros tejidos de la piel. Despus del tratamiento, el carcinoma basocelular puede reaparecer en el mismo lugar de la piel. El carcinoma espinocelular (carcinoma de clulas escamosas): se desarrolla en las capas superiores de la epidermis, y representa alrededor del 20% de todos los casos de cncer de la piel. Con frecuencia aparece en reas del cuerpo expuestas al sol, tales como la cara, las orejas, el cuello, los labios y el dorso de las manos. Tambin se puede desarrollar en cicatrices o lceras de la piel en otras partes del cuerpo. Otros tipos de cncer de piel no melanoma, menos comunes que los anteriores son: - El sarcoma de Kaposi: se origina en la dermis, pero tambin puede formarse en los rganos internos. Suele desarrollarse en personas afectadas por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), o que sufren el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). - Linfoma: la dermis contiene un nmero considerable de linfocitos (un tipo de clulas del sistema inmunolgico). Cuando stos se vuelven malignos, forman el linfoma. Aunque la mayora de estos tipos de cncer parecen originarse en los ganglios linfticos o en los rganos internos, existen ciertos tipos de linfoma que se originan en la piel. El trmino mdico linfoma cutneo primario significa linfoma que se ha originado en la piel. El tipo de linfoma cutneo primario ms comn es el linfoma cutneo de clulas T, tambin llamado micosis fungoide. - Los Sarcomas: se desarrollan a partir de las clulas del tejido conectivo, por lo general en tejidos que se encuentran a gran profundidad debajo de la piel. Con mucha menos frecuencia, stos pueden producirse en la dermis y el tejido subcutneo de la piel. Existen varios tipos de sarcoma que pueden desarrollarse en la piel, incluyendo el dermatofibrosarcoma protuberans y el angiosarcoma.

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Pg. 167

- El carcinoma de clulas de Merkel: se desarrolla a partir de las clulas endocrinas de la piel. A menudo reaparecen despus del tratamiento y se extienden a los ganglios linfticos cercanos. Tambin pueden propagarse a los rganos internos.

1.2. Cncer de Tipo Melanoma.5


Es el menos comn (4%) y ms grave de los tumores de piel, se origina en los melanocitos y puede extenderse a travs de la sangre o el sistema linftico a otras partes del cuerpo, surge a partir de un nuevo lunar o de otros ya existentes que cambian de forma y color.

2- SECUNDARIAS: 2.1. Por metstasis.


Existe una relacin entre piel y enfermedad neoplsica de origen no cutneo, cuello, cabeza, pulmn, ovario, colon, etc, ya que muchas de ellas pueden originar metstasis en piel e incluso ser la primera y nica manifestacin demostrable de la neoplasia.

2.2. Por exresis parcial o total de un Tumor:


Principalmente colostomas y traqueostomas.

2.3. lceras que evolucionan a carcinomas:


Enfermedades que en su evolucin pueden originar lceras, como el Lupus, la Actinomicosis, la Lepra y la Epidermolisis Bullosa.

3- COMPLICACIONES DE PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS. 3.1. Radioterapia6:


La radiacin daa todos los elementos del tejido, tanto de la clula como de sus componentes estructurales, la irradiacin induce en un tejido cambios a corto, medio y largo plazo algunos reversibles y otros que ocasionaran un dao permanente. Los tejidos, como la piel, son los que sufren con mayor intensidad los efectos inmediatos de la radiacin, el dao depender de la dosis de radiacin sufrida, de su fraccionamiento y del intervalo de tiempo en que se ha suministrado.

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3.2. Quimioterapia:
Una de las complicaciones ms graves de la administracin de citostticos, es su extravasacin, pudiendo producirse una lcera de la piel por necrosis del tejido circundante al punto de venopuncin.

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Pg. 169

VALORACIN
La Valoracin de Enfermera supone la deteccin de problemas y necesidades de un paciente. Para ello tendremos en cuenta el estado fsico, psquico y social que nos aportar una visin global de la persona y sus circunstancias, con el fin de adecuar las actuaciones de enfermera a las necesidades detectadas. Debe contemplarse la valoracin del estado general, enfermedades asociadas, estado nutricional, valoracin psicosocial, del entorno etc.

1- VALORACIN DEL PACIENTE.


Hemos de tener en cuenta las caractersticas especiales de estos pacientes que variarn en funcin de: - Etiologa de la enfermedad. - Pronstico de la misma. - Situacin actual. - Estado general del paciente. - Estado funcional, (Escala de Karnofsky). - Estado nutricional.

1.1. Estado Funcional.


Utilizaremos la Escala de Karnofsky7 como manera estndar de medir la capacidad de los pacientes con cncer para realizar tareas rutinarias. Las puntuaciones de la escala de rendimiento de Karnofsky oscilan entre 0 y 100. Una puntuacin ms alta significa que el paciente tiene mejor capacidad para realizar las actividades cotidianas. La escala se puede usar para determinar el pronstico de un paciente.

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Pg. 170

Escala de Karnofsky. 100 90 80 70 Normal, no presenta signos o sntomas de la enfermedad. Capaz de llevar a cabo actividad normal; signos y sntomas leves. Actividad normal con esfuerzo: algunos signos o sntomas de enfermedad. Capaz de cuidarse, pero incapaz de llevar a cabo actividad normal o trabajo activo. 60 Requiere atencin ocasional, sin embargo puede cuidarse de la mayora de sus necesidades. 50 40 30 Requiere asistencia y frecuentes cuidados mdicos. Imposibilitado necesita cuidados y asistencia especiales. Severamente imposibilitado. Indicacin de Hospitalizacin aunque no hay indicios de muerte inminente.* 20 10 0 Muy enfermo. Tratamiento de soporte activo Muy grave, rpida progresin de la enfermedad. Muerte.

* Actualmente debido a la creacin de equipos de apoyo domiciliario puede no ser necesaria la hospitalizacin.

2- VALORACIN NUTRICIONAL.
Aunque un buen soporte nutricional favorece la cicatrizacin, muchas veces, nuestro planteamiento es un cuidado paliativo y como tal debemos enfocar la nutricin. La nutricin y la hidratacin no son objetivos en s mismos en la atencin de enfermos oncolgicos en fase terminal, sobre todo cuando la desnutricin est relacionada con la progresin de una enfermedad sistmica8. En funcin de la situacin del paciente y con el objeto de no realizar medidas agresivas que pudieran provocar disconfort en el mismo, se podra hacer la valoracin nutricional, realizando algn test como el MINI NUTRITIONAL ASSESSEMENT9, (MNA). Anexo 1.

3- VALORACIN PSICOSOCIAL Y DEL ENTORNO.


Las lceras neoplsicas suelen producir lesiones desfigurantes, con mal aspecto y mal olor, lo que puede traducirse en una prdida de la autoestima y aislamiento social. El enfermo y la familia son la unidad a tratar. La familia es el ncleo fundamental del apoyo al enfermo, teniendo una relevancia especial en la atencin domiciliaria.

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Pg. 171

La familia requiere medidas especficas de ayuda y educacin, repercutiendo las mismas, en el propio paciente. Debemos valorar la importancia del ambiente. Una atmsfera de respeto, confort, soporte y comunicacin influyen de manera decisiva en el control de sntomas. La creacin de este ambiente depende de las actitudes de los profesionales sanitarios y de la familia. Como aparece en el Tema 1, pgina 26, valoraremos las actitudes, habilidades, conocimientos, motivacin y posibilidades del entorno cuidador para participar en el Plan de Cuidados. Haremos una valoracin de la red de apoyo familiar y social, recursos del propio paciente, de la familia, institucionales etc. Facilitaremos los trmites para la obtencin de material, apoyo mediante servicios a domicilio, etc, a travs del Trabajador Social del Equipo de Atencin Primaria, para una mejor coordinacin de servicios socio-sanitarios y niveles asistenciales (Ley de dependencia).

4- EDUCACIN SANITARIA.
La Educacin Sanitaria es especialmente importante para que, tanto el paciente como la familia, comprendan y colaboren en la planificacin, ejecucin y seguimiento de los cuidados.

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PREVENCIN
Una exposicin solar incontrolada no es el nico factor que perjudica la piel, sino que tambin lo son el tabaco, la contaminacin ambiental, el sedentarismo y una alimentacin inadecuada. La excesiva y descuidada exposicin a los rayos solares, provoca un envejecimiento precoz de la piel y puede ocasionar daos muy graves. Las personas de ojos claros, cabellos rubios o pelirrojos, piel blanca y/o pecosas, tienen un mayor riesgo de padecer cncer de piel ante una exposicin inadecuada al sol.

1- MEDIDAS PREVENTIVAS 1.1. Evitar exponerse sin proteccin a los rayos solares.

La forma ms importante de reducir el riesgo de desarrollar un cncer de la piel, es evitar exponerse sin proteccin a los rayos solares y a otras fuentes de luz ultravioleta Si vamos a exponernos a los rayos del sol, es importante seguir una serie de recomendaciones:10

Si desea broncearse hgalo de forma lenta y progresiva. Evite las horas de sol intenso, entre las 12 de la maana y las 4 de la tarde. No exponga a los bebs al sol. Los nios deben llevar gorra y camiseta cuando jueguen en la orilla del mar o en la playa. Use gafas de sol para evitar la aparicin de cataratas. Evite las largas exposiciones al sol y descanse a la sombra de vez en cuando. No utilice colonias ni desodorantes antes de exponerse al sol. Si est tomando medicamentos fotosensibles consulte con su mdico. El sol tambin llega de forma indirecta. El agua, la hierba, la arena y la nieve reflejan la radiacin. Si no nos protegemos podemos quemarnos incluso debajo de una sombrilla. Utilice siempre cremas fotoprotectoras.

1.2.

Realizar con frecuencia una autoexploracin.

Para ello conviene desnudarse frente a un espejo y observar todas las partes del cuerpo incluso aquellas que no se exponen a la luz solar. Primeramente se realiza una exploracin de la parte delantera y despus con la ayuda de un espejo de mano, se inspecciona la parte posterior. Por ltimo, se observan las partes laterales del cuerpo as como las partes internas de piernas y brazos, las plantas de los pies y el cuero cabelludo.
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Cuando la enfermedad est instaurada, o ya existen lesiones difciles de prevenir por ser secundarias a metstasis o procesos paraneoplsicos, la prevencin ir enfocada a evitar la aparicin de complicaciones.

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Pg. 174

CUIDADOS GENERALES
Los cuidados que proporcionaremos irn en funcin de la valoracin inicial, valoracin psicosocial, valoracin de la lcera y pronstico de vida del paciente. Como ya hemos referido en el apartado anterior, las lceras neoplsicas suelen producir lesiones desfigurantes, con mal aspecto y olor, lo que puede traducirse en una prdida de la autoestima y aislamiento social. Por ello los cuidados que proporcionaremos al paciente irn orientados a: Controlar los sntomas, proporcionar confort y bienestar, evitando dar falsas esperanzas de curacin. Favorecer un buen apoyo emocional y aceptacin social. Si son lesiones desfigurantes y malolientes, elegir apsitos apropiados que sean discretos y que conserven la simetra corporal, especialmente en zonas visibles mejorando su imagen y autoestima.

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CUIDADOS LOCALES
El crecimiento rpido y desordenado de clulas neoplsicas, origina un severo trastorno vascular, con tejidos lesionados con muy mala perfusin lo que dificulta el proceso de cicatrizacin, constituyendo un reto para los profesionales que necesitan de conocimientos, habilidades y destrezas especficas en este tipo de lesiones. El control de los sntomas en el paciente con lceras neoplsicas, es la base en la que se sustentan los cuidados de enfermera. En la fase final realizaremos curas paliativas persiguiendo aliviar los sntomas y los signos (dolor, olor, exudado, sangrado).

1- VALORACIN DE LA LCERA2.
La lcera se valorar en funcin de:

Etiologa. Localizacin. Nmero de lesiones o ndulos. Estadio. Tamao. Profundidad. Trayectos fistulosos y/o anfractuosos.. Color del lecho de la lesin. Tipo de tejido. Exudado: Caractersticas y cantidad. Presencia de olor, intensidad. Dolor. Sangrado. Infeccin. Piel periulceral: Color e integridad.

Grupo de Trabajo Grupo de Trabajo

Grupo de Trabajo

Normalmente suelen presentar formas irregulares, profundidad variable, abundante tejido no viable y problemas en la piel perilesional.

lceras Neoplsicas

Pg. 176

1.1.

Estadiaje2:

Nivel 1. Lesin con eritema y/o induracin. Nivel 2. Lesiones nodulares sin prdida de la integridad de la piel. Nivel 3. Lesin cutnea exoctica o en forma de cavidad con prdida de la integridad de la piel. Nivel 4. Lesiones exocticas o cavidades asociadas a ostomas o fistulizaciones.
Grupo de Trabajo Grupo de Trabajo

Grupo de Trabajo

Grupo de Trabajo Grupo de Trabajo

Grupo de Trabajo

Nivel 1

Nivel 2

Nivel 3

Nivel 4

2- CUIDADOS ESPECFICOS.
Pauta de la cura11: Debido a las caractersticas de este tipo de lceras, la cura en ambiente hmedo (CAH) no siempre ser la de primera eleccin, pudiendo realizarse tambin cura seca.

2.1. Limpieza:
La limpieza de la lesin, la realizaremos como en el resto de las lceras con suero salino por la fuerza de la gravedad o con una jeringa, sin realizar friccin.

2.2. Control del tejido no viable/Desbridamiento:


Eliminar el tejido desvitalizado, priorizando el desbridamiento autoltico con hidrogeles por ser el menos traumtico. Tambin podremos realizar un desbridamiento enzimtico o quirrgico2. En situaciones de fase terminal y dependiendo de la etiologa, no est indicado realizar desbridamineto.

2.3. Control del dolor12:


Debemos controlar el dolor de base mediante analgesia adecuada, utilizando frmacos segn la escalera analgsica de la OMS (Tema 7), as como el dolor que se produce en el momento de la cura, actuando si fuera necesario, con las siguientes pautas: (dosis de rescate).

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Pg. 177

Analgesia previa a la cura segn indicacin mdica. Valorar la aplicacin de analgesia local: - Depositar lidocana al 2% o gel de lidocaina 1/2h antes de la cura. - Depositar morfina/gel de morfina en apsitos que cubran la herida 1/2h antes de la cura. - Cubrir con pomada anestsica de lidocana y prilocana (EMLA), 1 hora antes de la cura aproximadamente, y cubrindola con un apsito oclusivo. En nuestra experiencia, hemos comprobado que con media hora es suficiente para obtener un nivel adecuado de analgesia. Si las curas son muy dolorosas se debe administrar previamente frmacos analgsicos. En ocasiones puede ser necesario sedar al paciente con Midazolan y/o Morfina por va subcutnea, antes de la realizacin de la misma12.

2.4. Control del sangrado.


Si existe riesgo de sangrado: protegeremos la herida con apsitos de malla antiadherente, tipo silicona, o similar. No frotar, ni friccionar. Si hay sangrado: lmina de espuma de gelatina

Grupo de Trabajo

absorbible, que no retiraremos en las siguientes curas (ya que podemos aumentar el riesgo de hemorragia) y tiene la capacidad de reabsorberse en tejido desvitalizado; toques con barrita de nitrato de plata, adrenalina al 1/1000 teniendo precaucin porque se puede producir necrosis por isquemia, gasas impregnadas con ampollas de cido tranexmico, apsitos de alginato clcico, que al entrar en

Grupo de Trabajo

contacto con el exudado de la herida, rico en iones de sodio, se produce un intercambio: el alginato absorbe iones de sodio y libera iones de calcio al medio. Esto forma un gel que mantiene un ambiente hmedo fisiolgico en la herida. La presencia de iones calcio en el medio favorece la accin hemosttica en la herida13. Si presenta sangrado masivo: se informar a la familia y sedaremos al paciente segn la pauta establecida por el mdico. Se usarn toallas oscuras para ocluir la lesin, esto hace disminuir el impacto emocional que produce la sangre intentando transmitir tranquilidad a la familia11. Contemplar la posibilidad de los beneficios de la radioterapia con finalidad hemosttica.

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2.5. Control del olor11.


Administracin de metronidazol al 5% preparado en farmacia: - 4 grs. metronidazol. - 40 grs. vaselina filante. - 40 grs. vaselina lquida. Si es necesario tambin se puede preparar la frmula a dosis ms concentradas (5 al 10%); en nuestra experiencia con concentraciones al 5% ha sido suficiente. Apsitos de carbn activado que neutralizan el olor, tambin nos sirven para gestionar el exudado o la infeccin, en funcin del producto al que pueden estar asociados como puede ser hidrofibra de hidrocoloide o plata. Combinar con medidas ambientales: gotas de ambientador, productos balsmicos, ventilacin, etc. Respetar la situacin del paciente cuidando nuestros gestos y actitudes. Debemos dar muestras de empata, acercamiento, acompaamiento, etc, recordando extender esta atencin a la familia.

2.6. Control del exudado.


Lo realizaremos con los apsitos adecuados, alginatos, hidrofibra de hidrocoloide, o espumas para aumentar la absorcin del exudado. En ocasiones no ser suficiente y tendremos que colocar compresas quirrgicas.

2.7. Control de la carga bacteriana.


La presencia de abundante detritus y tejido desvitalizado, es una caracterstica muy frecuente en las lceras neoplsicas que junto al incremento del exudado favorece la proliferacin de bacterias y la posibilidad de infeccin. La infeccin es una de las complicaciones ms importantes de este trastorno y a la que ms recursos destinamos para intentar controlar. Una de las consecuencias de la infeccin del tejido desvitalizado de la herida es el mal olor, adems probablemente este es el sntoma ms angustiante para los pacientes que padecen este tipo de heridas1. Ante esto debemos:

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Pg. 179

Extremar la limpieza de la herida. Eliminar el tejido desvitalizado, si procede, tal y como est descrito en el Tema 1, pgina 28, apartado de desbridamiento. Utilizar apsitos de plata: son muy eficaces para el control de la infeccin y por consecuencia del mal olor. Existen en el mercado gran variedad de estos apsitos, con caractersticas especiales, que pueden ayudarnos a controlar otros sntomas como el dolor o la hemorragia.

2.8. Si aparece prurito.


Se aliviar utilizando gel de xilocaina, esteroides o locin de calamina.

2.9. Cuidado de la piel perilesional.


Hay que tener presente el cuidado de la piel perilesional, para evitar maceraciones utilizando productos barrera, pomadas con xido de zinc, etc.

2.10. Extremar los cuidados en las lceras que estn junto a traqueostomas,
laringectomas, etc, para evitar introducir productos e irritar el estoma.

2.11. En ocasiones algunas heridas pueden presentar gusanos: aplicar apsitos


impregnados en ter puro, suelen desaparecer en 2 curas. La frecuencia de las curas depender del mal olor y/o exudado, siempre las realizaremos para favorecer el bienestar del paciente, en funcin de su pronstico de vida. Deben de realizarse vendajes apropiados, para mejorar la percepcin que el paciente tiene de la alteracin de la imagen corporal.

Grupo de Trabajo

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Grupo de Trabajo

Grupo de Trabajo

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Grupo de Trabajo

Grupo de Trabajo

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BIBLIOGRAFA DE REFERENCIA
1- Blanco J. Medicina Paliativa Vol. 13, N, 2006, Pg. 120-124. Unitat Socio Sanitaria. Gesti de Serveis Sanitaris. Lleida. 2- Orbegozo A, Santamara E, Alos M, Ylla E, Ferrer M, Gorchs N, Torra JE. Heridas Neoplsicas. En: Soldevilla, J. J,Torra J. E. Atencin integral de las heridas crnicas. 1 ed, Madrid: SPA 2004; 387-401. 3- Soldevilla J. J.Cuidados de las heridas neoplsicas y manejo del linfedema. En: Astudillo W. et al. Cuidados Paliativos en Enfermera. San Sebastin-Espaa 2003. Sociedad Vasca Cuidados Paliativos 107-121. 4- IDAP. Apuntes. Patologa [citado en 2008. Junio 19]. Disponible en:

URL:http://idap.com.mx/Apuntes/Patologa/neoplasias (6).doc. 5- Dmedicina: Enfermedades. Cncer de piel [citado en 2008. Junio 19]. Disponible en: URL:http//www.dmedicine.com/. 6- MEDICINE, volumen 8, nmero 57, pags. 3071-3074 noviembre 2001. 7- Karnofsky & Burchenal. 1948. Letimer EJ. Ethical Decisin. Making in the Care of the Dying and its Applications to clinical Practice. J. Pain Symton. Manag. 1991. 8- SECPAL. Gua de Cuidados Paliativos Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos. [Citado en 2008. Junio m19]. Disponible en: URL: http://www.secpal.com/. 9- Soporte nutricional en el paciente oncolgico, n 9. C. Gmez Candela, A. Sastre Gallego. Anexo 3, pg. 239. Madrid: Ed Tres Cantos. Ao 2002. 10- Sol, cncer de piel y prevencin. AECC. Madrid. [Citado en 2008. Junio 19]. Disponible en: URL: www.aecc.es/NR/rdonlyres/D5973E47-FA54-4756-898F-

C2714DDEE8C2/0/tripticosol.pdf 11- Lpez Blzquez C. Curso de Cuidados Paliativos: Cuidados de Enfermera. Servicio Cntabro de Salud. 2007. 12- Lamelo F, Charlin G, Fernndez O, Garca M.R. Control de sntomas en Cuidados Paliativos. Guas Clnicas 2007; 7 (7). [Citado en 2008. Junio 19]. Disponible en: URL: www.fisterra.com. 13- Prez CV, Farfn MI, Ourcillen A, Robles CA. Valorando una herida. En Manejo de Heridas. Universidad Catlica de Chile. 2004. [Citado en 2008. Junio 19]. Disponible en: URL. http://www.puc.cl/manejoheridas/html/aposito.html

Manual de Prevencin y Cuidados de Heridas Crnicas

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ANEXO ANEXO 1- MNA. MINI NUTRITIONAL ASSESSEMENT9 .


El MNA consiste en 18 tems y est dividido en dos partes. La primera parte es la denominada cribaje, consta de 6 tems con los que se determina si la persona est bien nutrida, en este caso no hay que continuar con el cuestionario. La puntuacin mxima es 14 puntos. Si la puntuacin obtenida es mayor o igual a 12 (estado nutricional normal). Si la puntuacin es inferior a 12, se contina con la Evaluacin global del estado nutricional, que constituye la segunda parte del MNA. En la segunda parte del MNA, si la persona presenta un buen estado nutricional, la puntuacin total del MNA ser igual o mayor a 24 puntos. Si se obtiene una puntuacin de 17 a 23,5 la persona presenta riesgo de malnutricin. Cuando el MNA nos da una puntuacin inferior a 17 nos indica que hay malnutricin.

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Manual de Prevencin y Cuidados de Heridas Crnicas

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NDICE GENERAL
lceras Neoplsicas Pg. 184

DOLOR EN HERIDAS CRNICAS


Autoras:
Carmen Castaeda Robles. Alicia Gmez Fernndez.

NDICE
PGINA

INTRODUCCIN

189

CARACTERSTICAS DEL DOLOR

190

CLASIFICACIN DEL DOLOR 1- SEGN LA FISIOLOGA 2- SEGN SU LOCALIZACIN 3- SEGN SU TEMPORALIDAD 191 191 192

191

VALORACIN DEL DOLOR 1- ESCALAS SUBJETIVAS 2- ESCALAS OBJETIVAS 3- ANAMNESIS DE SNTOMAS 194 195 196

194

CONTROL DEL DOLOR 1- TRATAMIENTO LOCAL 199

198

CONSECUENCIAS BIBLIOGRAFA DE REFERENCIA

202 204

Dolor en Heridas Crnicas

INTRODUCCIN
La enfermedad y el dolor han estado unidos con la vida, durante la historia de la humanidad. A lo largo de 20 siglos, los profesionales sanitarios se han enfrentado al dolor con grandes dosis de literatura y supersticin, y slo a partir de la dcada de 1960, se ha evolucionado del empirismo y la ineficacia, al refinamiento teraputico que se obtiene del conocimiento de la fisiopatologa.1 El dolor es una experiencia somato-psquica (sensitiva y emocional) subjetiva desagradable diferente para cada persona como respuesta a diversos estmulos de origen exgeno, endgeno o mixto. Es lo que la persona que lo sufre dice experimentar y existe siempre que l o ella as lo refiera ( Mc Caffery,1972 ). Es una experiencia capaz de desplazar todos los dems aspectos de la vida humana.2 El paciente con heridas crnicas a menudo siente dolor, lo que deteriora su calidad de vida; y la cicatrizacin de las heridas se retrasa. Considerar la cicatrizacin total como el resultado de un tratamiento exitoso ha ido en detrimento de otros aspectos como son el dolor y calidad de vida de los pacientes. La experiencia de dolor de cada paciente es nica y, por lo tanto, los tratamientos han de ser siempre contemplados de forma integral e individualizada. El cuidado local, as como el control del dolor de la herida, se convierten en objetivos principales del Plan de Cuidados.3 El manejo del dolor es algo complejo y difcil de eliminar. El dolor crnico afecta en Espaa al 20% de la poblacin. Una de cada 5 personas sufre dolor constante y constituye el 64% de las urgencias hospitalarias.2 Los aspectos que los profesionales de enfermera trabajamos en relacin al dolor son: Valoracin del dolor. Seguimiento de la evolucin del dolor. Evaluacin de la efectividad de las intervenciones teraputicas, tanto

farmacolgicas como no farmacolgicas. .

Manual de Prevencin y Cuidados de Heridas Crnicas

Pg. 189

CARACTERSTICAS DEL DOLOR


Al valorar el dolor tenemos que tener en cuenta ciertas caractersticas4:

- Localizacin: punto/s del dolor. - Tipo: punzante, calambre - Duracin: el tiempo desde su aparicin, desde cuando. - Frecuencia: es el nmero de veces que ha ocurrido el dolor de similares caractersticas. - Intensidad: generalmente cuando es el primer dolor suele ser intenso o fuerte. - Irradiacin: es el trayecto que recorre el dolor desde su localizacin original hasta otro lugar. - Sntomas y signos acompaantes: como nuseas, vmitos, diarrea, fiebre, temblor, sudoracin, palidez, escalofros, trastornos neurolgicos - Factores agravantes: son los factores que aumentan el dolor, por ejemplo tras determinados movimientos y otros factores a los que atribuye el paciente. - Factores atenuantes: son los factores que disminuyen el dolor, por ejemplo, el descanso, diferentes posiciones corporales... - Medicamentos: que calman o que provocan el dolor.

Factores que modulan el dolor: Existen mltiples factores psicolgicos y fsicos que modifican la percepcin sensorial del dolor, unas veces amplificndola y otras veces disminuyndola.

- Personalidad: estado de nimo (el estado de nimo bajo disminuye el umbral del dolor), expectativas de la persona, ansiedad, miedo, enfado, frustracin. - Momento o situacin de la vida en la que se produce el dolor. - Relaciones sociales. - Sexo y edad. - Nivel cognitivo. - Dolores previos y aprendizaje de experiencias previas. - Nivel intelectual, cultura y educacin. - Ambiente: ciertos lugares, ruidosos, iluminacin intensa, tienden a exacerbar algunos dolores.

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CLASIFICACIN DEL DOLOR


Existen mltiples formas de clasificar el dolor, atendiendo a las diferentes causas, mecanismos de produccin, duracin, localizacin, etc.

1- SEGN LA FISIOLOGA.
- Dolor Nociceptivo o Sensorial: provocado por la estimulacin de los receptores perifricos del dolor o nociceptores. Se manifiesta por una sensacin dolorosa de poco tiempo de duracin. - Dolor Neuroptico o Patolgico: es producido por una lesin directa sobre el sistema nervioso, de tal manera que el dolor se manifiesta ante estmulos mnimos o sin ellos y suele ser un dolor continuo. El dolor se caracteriza por ser urente, lancinante y por acompaarse de sntomas/signos como alodinia (dolor atroz ante estmulo inocuo), disestesias, crisis de dolor paroxstico, calambres, hiperpata (reaccin dolorosa anormal exagerada), hiperalgesia y disregulacin autonmica (sudoracin, trastornos cutneos)2. Se considera uno de los cuadros lgicos ms rebeldes al tratamiento, y de mayor complejidad teraputica5. - Dolor Psicgeno: inducido por las conexiones corticales con los ncleos cerebrales.

El dolor en las heridas crnicas es frecuentemente, una combinacin de dolor nociceptivo, (dao tisular), y neuroptico, (dao del tejido nervioso), junto con el dolor psicgeno, (temor y miedo).

2- SEGN SU LOCALIZACIN.
- Dolor Somtico: aquel dolor que atae a la piel, musculatura y articulaciones. Puede ser a su vez superficial y/o profundo. Es un dolor sordo, continuo y bien localizado y suele responder bien al tratamiento con analgsicos, segn la escala analgsica de la OMS. - Dolor Visceral: variedad de dolor nociceptivo profundo, mal localizado, producido por lesiones que afectan a rganos internos, dolor caracterstico de enfermedades y sntoma habitual de sndromes dolorosos agudos y crnicos. - Los principales sndromes dolorosos: dolor seoarticular; dolor neuroptico; dolor psicgeno; dolor oncolgico y dolor vascular, ste esta presente en casi toda la patologa vascular arterial, venosa y linftica.

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3- SEGN SU TEMPORALIDAD.
- Dolor Agudo: generalmente de aparicin brusca y corta duracin. Aparece tras una lesin tisular y es causado por un estimulo nociceptivo con significado funcional de alarma para el organismo. - Dolor Subagudo: dolor superior a seis semanas y menor a tres meses. - Dolor Crnico: dolor que persiste ms all de la lesin que lo origin. Su duracin en el tiempo es superior a los tres meses. Generalmente es sntoma de una enfermedad persistente cuya evolucin, continua o en brotes, conlleva la presencia de dolor, an en ausencia de lesin perifrica. Es importante su distincin ya que los mecanismos fisiopatolgicos que lo producen son diferentes. La principal distincin es la relacin entre lesin y dolor, relacin presente en los dolores agudos y que desaparece o es difcil precisar en el crnico. Tras el deterioro tisular inicial, la respuesta inflamatoria sensibiliza los receptores del dolor en la piel. En el caso de la herida aguda, este dolor disminuye al curarla; sin embargo, en las heridas crnicas, el impacto de una respuesta inflamatoria prolongada puede hacer que el paciente presente sensibilidad aumentada en la herida, (hiperalgesia primaria) y en la piel adyacente, (hiperalgesia secundaria)5. - El dolor agudo en las heridas se caracteriza por: Producido por traumatismo o lesin. Proporcional al estmulo que lo produce. Bien localizado. Funcin de advertencia y proteccin. Es un sntoma. Responde bien al tratamiento.

- El dolor crnico en las heridas se caracteriza por: Su intensidad no es proporcional al estmulo que lo produce. Dolor intil. No tiene funcin de proteccin. Se convierte en enfermedad ms que en un sntoma. No responde bien al tratamiento.

Independientemente de su carcter temporal, el dolor en las heridas puede aparecer tanto en reposo, como con la actividad (dolor persistente), y adems, puede relacionarse con los procedimientos y tcnicas que se llevan a cabo sobre la herida, curas, pruebas diagnsticas. Este dolor temporal es caracterstico durante el cambio de apsito, limpieza y desbridamiento de la herida. Un estudio multinacional, revela que la retirada de apsitos, era considerado por los profesionales de la salud como el momento en el que el paciente perciba ms dolor6.

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VALORACIN DEL DOLOR


El dolor debe ser incluido como el quinto signo vital a medir en todo enfermo que lo presente2. La descripcin subjetiva es probablemente el mejor indicador del dolor, pero como cualquier otro signo o sntoma clnico debe evaluarse adecuadamente. Su cuantificacin debe realizarse mediante el uso de escalas de medicin, de las cuales hay una gran variedad. Para su eleccin es importante tener en cuenta factores socio-demogrficos (nivel de educacin, lengua...), estado cognitivo, funcin sensorial y preferencia del paciente7. Tienen como objetivo la evaluacin, reevaluacin y permitir comparaciones en el dolor. Independientemente de la escala utilizada es importante emplear siempre la misma, con el objetivo de facilitar una correcta comparacin de resultados. Una valoracin continua del dolor constituye tratamiento del dolor crnico .
3

una medida eficaz para optimizar el

1- ESCALAS SUBJETIVAS.
Es el propio paciente el que nos informa acerca de su dolor. Hay varios tipos:

1.1.

Escalas Unidimensionales.

- Escala verbal simple: dolor ausente, moderado, intenso, intolerable. - Escalas numricas: de 0 a 10. - Escala analgica visual (EVA) 7. Ligero: de 1 a 3 cm.; Moderado: de 4 a 6 cm. Intenso de 7 a 10 cm.

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- Escala de expresin facial7.

1.2.

Escalas Multidimensionales.

- Cuestionario de McGill (MPQ): abarca componentes sensoriales afectivos y emocionales y es un instrumento importante en la valoracin del dolor crnico. - Test de Latineen: fcil y rpido de comprender y aplicar. Mide la intensidad, frecuencia, consumo de analgsicos, incapacidad que produce el dolor e influencia de este en el reposo nocturno. - Cuestionario de Wisconsin: autoadministrado, fcil y breve. Mide los antecedentes del dolor, la intensidad y las interferencias en el estado de nimo y en la capacidad funcional.

2- ESCALAS OBJETIVAS.
En esta forma de evaluacin del dolor, es el propio observador quien va a inferir un valor de la intensidad del dolor que sufre el paciente. Se basa fundamentalmente en la observacin del comportamiento, o actitudes que adopta ste como: expresin facial, grado de movilidad, tensin corporal, tensin arterial, frecuencia cardaca, etc. No es una escala muy fiable ya que como se ha comentado el dolor es subjetivo. Por otro lado, se pueden producir importantes sesgos como consecuencia de estereotipos, perjuicios y escasa experiencia en la valoracin del dolor8.

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3- ANAMNESIS DE SNTOMAS.
La valoracin del dolor se basa en la Historia Clnica, exploracin fsica y exploraciones complementarias, que dependern de la orientacin diagnstica. Dentro de la Historia Clnica del paciente hay que tener en cuenta las patologas presentes, medicamentos que toma, anamnesis de sntomas, as como una evaluacin integral que valore el estado cognitivo, nivel de funcionamiento y apoyo social.

3.1.- Localizacin.
Primer paso para identificar la causa del dolor e iniciar el tratamiento adecuado. Dnde siente el dolor?: Alrededor, bordes, lecho de la herida o lejos de la herida.

3.2.- Intensidad.
El dolor es siempre subjetivo y ha de tratarse en base a los sntomas del paciente. Las escalas de valoracin son instrumentos tiles para monitorizar el dolor del paciente y su respuesta al tratamiento. Es necesario registrar su evolucin.

3.3.- Descripcin.
Es importante adaptar el tratamiento del dolor a sus caractersticas. Dolor agudo, pulstil y localizado (nociceptivo). Escozor, quemazn, calambre...(neuroptico). Para identificar este dolor neuroptico: La piel o la herida estn ms sensibles al tacto de lo habitual?. Se perciben sensaciones desagradables a un simple roce de la piel?. El dolor se asemeja a un escozor, cosquilleo u hormigueo?. Se produce el dolor de repente, sin motivo aparente?. Ha cambiado la temperatura de la zona donde hay dolor?. Se puede describir esta sensacin como ardiente y palpitante?.6 Muchos pacientes pueden experimentar ambos tipos de dolor.

3.4.- Duracin.
Un cambio en el dolor implica una reevaluacin de la situacin del paciente y su herida. Desde cuando siente el dolor?. Cundo aparece el dolor: En reposo, con la actividad (dolor persistente), con las curas (dolor temporal)...?

3.5.- Desencadenantes o agravantes del dolor.


Complicaciones en la cicatrizacin de las heridas, como la infeccin y la isquemia, podran incrementar el dolor. Tambin podra darse un dolor asociado a patologas subyacentes, relacionadas o no con la propia herida: enfermedad vascular perifrica, neuropata diabtica, artritis, problemas dermatolgicos y tumores malignos6. Si la herida presenta dolor y otros signos o sntomas de infeccin, es de vital importancia tratar la causa.

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Presenta la herida un aumento de tamao?. Presenta la herida otros signos y sntomas que indiquen infeccin, inflamacin, etc?.

3.6.- Calidad de Vida y Actividades de la Vida Cotidiana.


Un manejo eficaz del dolor que produce la herida lleva consigo una mejora en la calidad de vida del paciente y sus actividades de la vida diaria. En qu medida afecta el dolor actual sobre su vida diaria: Apetito, movilidad/actividad, sueo/descanso, estado de nimo, relaciones sociales?.

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CONTROL DEL DOLOR


El abordaje del dolor es una responsabilidad compartida, donde estn identificadas las reas de competencia de cada uno de los actores dentro del equipo asistencial. DOLOR EN LAS HERIDAS CRNICAS

VALORACIN HERIDA

VALORACIN DOLOR

CUIDADO LOCAL HERIDA

CONTROL DOLOR HERIDA

CONTROL EFICAZ DEL DOLOR

TRATAMIENTO LOCAL FARMACOLGICO AINES Anestsicos NO FARMACOLGICO Cura hmeda, desbridamiento autoltico, pausas,...

TRATAMIENTO SISTMICO DOLOR NOCICEPTIVO Escalera analgsica de la OMS DOLOR NEUROPTICO Antidepresivos tricclicos/ Anticonvulsivos

El control del dolor del paciente con heridas crnicas debe ser integral e individualizado. - Determinar el tipo de dolor de la herida: agudo/crnico, temporal/persistente, Nociceptivo (lesin tisular)/Neuroptico (lesin del tejido nervioso). - Tratar las posibles causas del dolor: infeccin, edema, etc. - Tratamiento farmacolgico a nivel local. - Para el correcto control del dolor crnico, es conveniente comenzar aplicando medidas locales en la herida; y, si fuera necesario, continuar con medidas a nivel sistmico. - Tener siempre en cuenta la utilizacin de medidas no farmacolgicas en combinacin con el tratamiento farmacolgico.

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- En caso de que con estas pautas no se consiga el alivio del dolor, se debe consultar con un especialista del dolor.

1- TRATAMIENTO LOCAL. 1.1.- Tratamiento no farmacolgico.


1- Manipular las heridas con suavidad, siendo consciente de que cualquier mero contacto puede producir dolor. 2- Realizar pausas durante la realizacin de las curas y otros procedimientos en la herida. 3- En lo posible, desbridamiento autoltico. 4- Proteger la piel periulceral. 5- Minimizar la exposicin de la herida al exterior. 6- Limpieza de la herida con solucin salina a temperatura corporal. 7- Evitar presin excesiva en la irrigacin de la herida. 8- Cicatrizacin en ambiente hmedo: los apsitos que se adhieren a la piel y luego se han de arrancar, envan ms informacin sensorial a los receptores de la piel, que los apsitos que crean un ambiente hmedo6. 9- Eleccin adecuada del apsito: adaptado a las caractersticas de la herida, que minimice el dolor y traumatismos durante su retirada; mantenga el medio ambiente hmedo y que pueda permanecer en su sitio durante largos periodos de tiempo, para reducir la necesidad de cambios frecuentes de apsitos. 10- Apsitos de silicona: crean un medio hmedo y de calor, favorecen la migracin celular y disminuyen el dolor, adems permiten mantener el apsito varios das sin cambiar. Poseen la capacidad de adherirse a la piel seca pero no se fijan a la superficie de una herida hmeda, no causando dao en los cambios 9,10. 11- Si procede, terapia compresiva para evitar el edema 12- Otros: TENS: incrementa el flujo sanguneo y mejora la funcin inmune11. Iontoforesis.12 Acupuntura. Masajes. Reduccin de la ansiedad: la ansiedad como el dolor, est influenciada por factores fisiolgicos y psicolgicos. Hablar con el paciente respecto al nivel de dolor que se espera que experimente, junto con las medidas que

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se van a adoptar para minimizarlo, ayudar al paciente a experimentar menos sensaciones de miedo y ansiedad.6 En lo que se refiere a la distraccin, consiste en un procedimiento que intenta reducir el componente emocional aversivo de la experiencia de dolor, alejando el foco de atencin a otros pensamientos neutrales ajenos a este evento. Ejemplos: Tcnica respiratoria, msica...

Es obvio que a nivel teraputico deberemos desarrollar un procedimiento amplio en el que estn implicadas todas las tcnicas y estrategias que consideremos ms relevantes y que hayan demostrado su eficacia en el tratamiento del dolor.

1.2.- Tratamiento farmacolgico.


- Analgsicos locales: apsitos con AINES tpicos13. - Anestsicos locales: estas drogas tienen la facultad de bloquear temporalmente la transmisin de los impulsos nerviosos, produciendo la interrupcin de la sensibilidad en una regin dada del organismo. Evitar la aplicacin de anestsicos tipo ster.3 La anestesia de la mucosa es relativamente fcil de obtener con la aplicacin de anestesia local, sin embargo la piel acta como barrera frente a la difusin de sustancias, siendo difcil alcanzar un nivel adecuado de anestesia mediante la administracin tpica. En 1979, Evers y Broverg, obtuvieron una mezcla de lidocana y prilocana que cumplen todos los requisitos para una adecuada analgesia cutnea y con efectos secundarios mnimos (EMLA)6,14. La pasta anestsica se aplica sobre la zona cutnea seleccionada y se cubre con un apsito oclusivo, que se retirar antes de realizar la cura .

1.3.- Tratamiento Sistmico.


- Si el dolor es principalmente neuroptico: Anticonvulsionantes o antiepilpticos. Frmacos empleados en los dolores neuropticos de carcter paroxstico y lancinante como la Gabapentina y la Pregabalina. Antidepresivos tricclicos*. Actualmente los de eleccin son amitriptilina y la duloxetina2. Los efectos analgsicos de los antidepresivos pueden explicarse en funcin de la curva dosis-efecto y en concreto aparecen antes en el tiempo que los propios efectos antidepresivos, requeriendo menor dosis de frmaco que

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para producir la especfica accin antidepresiva. La reduccin del dolor puede potenciarse con neurolpticos y ansiolticos. El hecho de que el dolor crnico pueda mejorar en alguna medida con el uso de antidepresivos no quiere decir que el dolor sea reflejo de una patologa depresiva subyacente, ni que exista una depresin encubierta. Si el dolor es predominantemente nocioceptivo: Escalera analgsica de la Organizacin Mundial de la Salud, OMS: descrita en 1986 sistematiza racionalmente la estrategia de administracin de frmacos en el tratamiento del dolor. La OMS recomienda el uso consecutivo de los tres escalones teraputicos, sin embargo su aplicacin no debe ser rgida, de modo que en pacientes con dolor moderado a intenso se debe iniciar desde el principio el tratamiento con opioides. Consta de tres peldaos ordenados de menor a mayor intensidad del dolor: El primer escaln est indicado en dolores de intensidad ligera (EVA 1-3). Corresponde a frmacos no opioides: AINE, paracetamol, metamizol. El segundo escaln est indicado en dolores de intensidad moderada (EVA 46). Corresponde a opioides menores: codena, tramadol, combinacin de paracetamol y tramadol.
-

El tercer escaln, est indicado en dolores de mayor intensidad (EVA 7-10). Corresponde a opioides mayores: morfina, fentanilo, buprenorfina, oxicodona, metadona.2,15

Los frmacos se pueden combinar. De hecho, los frmacos que componen el segundo y tercer escaln suelen llevar asociado un componente del 1, bien un AINE o paracetamol. Senecal6, adapt este instrumento al dolor de las heridas, recomendado los siguientes pasos a seguir para conseguir una correcta analgesia: Paso 1: AINE + anestesia local. Paso 2: Aadir un opiceo suave (va oral a ser posible). Paso 3: Sustituir el opiceo suave por una analgsico opiceo fuerte.

Los objetivos de la aplicacin de la escalera de la OMS en el tratamiento del dolor son: Aumentar las horas de sueo nocturno. Aliviar el dolor continuo en reposo. Mejorar (que no controlar), las crisis de dolor agudo, provocadas por el ejercicio (dolor incidental) o las crisis no previsibles espontneas (dolor irruptivo). Estas metas se alcanzan en el 85% de los pacientes con la administracin de los frmacos reseados.

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Pg. 200

CONSECUENCIAS
El dolor es la causa ms frecuente de que las personas soliciten asistencia mdica y sin embargo, solo el 14% de pacientes con dolor crnico recibe un tratamiento adecuado segn los organismos oficiales y el 27% no recibe ningn tratamiento.16 El dolor crnico es muy costoso, tanto econmicamente como socialmente, es la causa ms frecuente de sufrimiento e incapacidad que compromete la calidad de vida. Es un fenmeno complejo que discapacita y se ramifica (estrs afectivo), por lo que su tratamiento ser multidisciplinar. Las consecuencias del dolor persistente son las siguientes: - Trastornos del sueo, poco apetito y nutricin inapropiada. - Limitacin de la movilidad. - Dependencia de la medicacin. - Aislamiento social. - Incapacidad o bajo rendimiento laboral. - Sobre-dependencia familiar y/o de otros cuidados. - Depresin, amargor, frustracin, ansiedad y miedo. Tan slo en los ltimos diez aos, hemos empezado a darnos cuenta del papel que representa el dolor en la experiencia de la vida diaria de aquellos pacientes con heridas. Se ha establecido que los pacientes con heridas, tales como lceras de pierna, experimentan mucho ms dolor corporal que el resto; esto no se debe nicamente al hecho de estar tratndose de una poblacin anciana sino que es una caracterstica de la propia herida y asociada a mecanismo de dolor anormal subyacentes. No obstante, la investigacin ha revelado que los profesionales sanitarios no suelen preocuparse, o no quieren aceptar, el grado de sufrimiento padecido por sus pacientes con dolores relacionados con las heridas6. Un elemento esencial para mejorar la prctica es el acceso a productos adecuados. Algunos profesionales sanitarios, no conocen los productos especficamente diseados para prevenir el dolor y el traumatismo de las heridas.6 Contrariamente a las recomendaciones de la OMS, slo un 10% de los profesionales sanitarios, emplean rutinariamente escalas o cuestionarios de medicin de la intensidad del dolor para establecer el tratamiento al paciente y evaluar el control del dolor en el seguimiento del paciente.17 Un tratamiento y control adecuado del dolor, aumentara el bienestar de los pacientes y disminuira el uso de recursos y por ello los costes totales. Los costes disminuiran, principalmente asociados a la reduccin de los costes indirectos (absentismo y prdida de productividad).

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La enfermera, es quien pasa ms tiempo con el paciente con dolor, por lo tanto est en una posicin ideal tanto en Atencin Primaria como en Atencin Especializada o desde las Unidades de Dolor, para influir en la mejora de la calidad de vida del paciente. La enfermera dentro del equipo multidisciplinar es un elemento esencial para la continuidad del programa teraputico: - Acta como observadora. - Interviene en el control integral del paciente, en la educacin a la familia, y con el personal sanitario, poco familiarizado con el control del dolor crnico. - Controla y vigila el reajuste teraputico y las vas de administracin. - Coordina las tareas y se hace responsable diariamente de la atencin al paciente, en estrecha colaboracin con las familias, para mitigar los miedos y ansiedades que se puedan presentar en el mbito familiar. Los sistemas asistenciales, deben reconocer las relaciones entre las innumerables facetas que componen la experiencia del dolor crnico y ofrecer un modelo asistencial que integre los factores biolgicos, psicolgicos, sociales y culturales. Un modelo asistencial que fusione alma y cuerpo, y que integre a la persona en su contexto social.

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BIBLIOGRAFA DE REFERENCIA
1- Belluci G., Tiengo M. La historia del dolor. Momento Mdico Iberoamericana S.L. Madrid. 2006. 2- Sanz-Ortiz, J. Control del dolor con opioides. 100 preguntas ms frecuentes. EDIMSA. Barcelona. 2006. 3- Hofman D., et al. Valoracin y cuidado de pacientes con heridas crnicas dolorosas. Gua de consulta. Coloplast productos mdicos, S.A. Madrid. 2006. 4- Jordn Valenzuela M. El dolor .Cuidados paliativos.2 ed. Logoss S.L. Jan. 2004; 340-341. 5- Miguel M.N., Bonilla G. Actuacin de enfermera en el dolor de tipo neuroptico: Protocolo de anestsicos intravenosos. Nure Investigacin. n 25.2006. 6- GENEAUPP. Documento de posicionamiento n 6. El dolor durante los cambios de apsito. 2002. [Citado en 2008 Junio 19]. Disponible en: URL:http//www.gneaupp.org. 7- Montero R., Manzanares A. Escalas de valoracin del dolor. 2006. [Citado en 2008 Mayo 3]. Disponible en : URL:http//www.doyma.es 8- Servicio de Anestesia, Reanimacin y tratamiento del dolor. Hospital Universitario la Paz. Curso: Dolor agudo postoperatorio. Evaluacin y medicin del dolor. Captulo 2. Hospital La Paz. Madrid .2003. 9- Rueda J. , Muoz A., Arboix M., Gago M., Garcia R.F., Apsitos atraumticos: Una propiedad o una necesidad en el tratamiento de las heridas?. Gerokomos 2004;15 (4): 248-255. 10- Rodeles del Pozo, R. Traumatismo y dolor en los cambio de apsito. Podemos evitarlo?. Metas 2001; 32: 2-7. 11- Faus V., Muoz E.,Aramburu C. Electroterapia en lceras por Presin. Cuest Fisiot.1997. 12- Maya J. Vademcum de iontoforesis. Curso de electroterapia. Odefis.2006. 13- Vigil-Escalera L.J., et al. Evaluacin clnica de un nuevo apsito liberador de ibuprofeno en el tratamiento de pacientes con lesiones dolorosas. ROL Enf. 2007; 30 (7-8): 494-495. 14- Gago M., Garcia R.F., Gaztelu V., Claudio J.M., Morales A. Lidocaina gel 2% como paliativo del dolor, en el desbridaje de ulceras en piel. Bases para introduccin en el Protocolo de Enfermera. Enfermera Cientfica 2002 (5-6): 73-76. 15- Aranda J.M., et al. El dolor en las heridas crnicas: Recibe la atencin que se merece?. ROL Enf. 2007; 30(5) 326-327.

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Pg. 203

16- Ctedra Extraordinaria del Dolor Fundacin Grnenthal de la Universidad de Salamanca. Aspectos socioeconmicos del dolor. Reunin de Expertos. Fundacin Grnenthal. 2006. 17-Aguilar J.L. Valoracin socio-epidemiolgica del paciente con dolor neuroptico. Monografia de resultados. Sociedad Espaola del dolor. 2006.

NDICE GENERAL
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EVALUACIN Y SISTEMAS DE REGISTRO


Autores:
Grupo de Trabajo de Heridas Crnicas del Servicio Cntabro de Salud: Raquel Cacicedo Gonzlez. Carmen Castaeda Robles. Flor Cosso Gmez. Aroa Delgado Ura. Beln Fernndez Saz. Mara Victoria Gmez Espaa. Alicia Gmez Fernndez. Pilar Gmez Peral. Raquel Gonzlez Saro. Patricia Gonzlez Setin. Miriam Guerra Daz. Pedro Herrera Carral. Celinda Lpez Blzquez. Juan Oca Valmala. Luisa Royano Reigadas. Anglica Saz Berzosa. Raquel Sarabia Lavn. Mara Sols Narvez.

NDICE
PGINA

EVALUACIN 1- DEFINICIN 2- INDICADORES, CRITERIOS Y ESTNDARES DE EVALUACIN 209 209

209

SISTEMAS DE REGISTRO

213

BIBLIOGRAFA DE REFERENCIA

216

ANEXO 1- MANUAL DE CUMPLIMENTACIN DE LA HOJA DE REGISTRO DE ACTIVIDADES DE PREVENCIN Y CUIDADOS LOCALES DE LAS HERIDAS CRNICAS DEFINICIN 217

217

Evaluacin y Sistemas de Registro

EVALUACIN 1- DEFINICIN.
Genricamente, es posible considerar la evaluacin como el proceso mediante el cual se mide el alcance que se ha logrado en los objetivos propuestos. La evaluacin forma parte de cada una de las etapas del proceso de planificacin. Se trata bsicamente de comparar situaciones reales con situaciones esperadas, para lo cual es preciso definir, previamente, la situacin a evaluar y el propsito y, posteriormente elegir el mtodo adecuado y obtener la informacin necesaria1. La evaluacin es el instrumento bsico para mejorar la atencin prestada, facilitar el trabajo en equipo y permitir objetivar la prctica asistencial, en este caso, en el cuidado de las Heridas Crnicas. La problemtica de estas lesiones debe ser abordada desde un enfoque multidisciplinar. En definitiva, el propsito de la evaluacin es, por un lado medir las actividades realizadas y los resultados conseguidos, comparndolos con el Plan establecido, y por otro, analizar la calidad de la atencin en funcin de los criterios que se determinen. Estos dos objetivos conducen a un mismo propsito: introducir medidas correctoras que adapten el programa a las normas de atencin prefijadas y posibilitar su mejor ejecucin1. La evaluacin exige utilizar un razonamiento lgico, que puede sintetizarse en: Qu se evala y para qu. Cmo se vala, establecimiento de criterios, estndares e indicadores, registro y anlisis de datos. Con qu periodicidad y quin ser el responsable de la evaluacin.

2- INDICADORES, CRITERIOS Y ESTNDARES DE EVALUACIN1.


El concepto operativo de evaluacin implica: Establecer objetivos y metas verificables. Determinar las condiciones que definen la calidad de la prctica, en relacin al contenido de lo que se evala (CRITERIOS). Criterio es sinnimo de norma. Establecer el nivel ptimo deseable de las variables del programa que se evala (ESTNDARES). Es el nivel aceptable de cumplimiento de un criterio.

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Medir los cambios que se han producido a travs de unidades de medidas operativas (INDICADORES). Es un aspecto relevante que resume la actividad o problema que se desea evaluar. Se utiliza sobre todo en la monitorizacin de los problemas de calidad, ya que permite la deteccin de problemas a evaluar y el mantenimiento de los niveles preestablecidos de calidad. Se suelen expresar con una proporcin o porcentaje.

Analizar y comparar la situacin real con la situacin esperada e interpretar los resultados, adoptando las medidas correctoras oportunas.

La elaboracin de criterios, estndares e indicadores, son herramientas para medir la calidad, que deben formar parte del proceso de planificacin, constituyendo el Plan de Evaluacin. Es importante definir en base a qu se establecen los criterios, estndares e indicadores de evaluacin. Como norma bsica en la eleccin de estos instrumentos se tendrn en cuenta, la validez y facilidad en la obtencin de los datos, y la validez de los indicadores (revelan efectivamente los cambios que se pretenden indicar), objetivos (arrojan los mismos resultados cuando los miden diferentes personas, en distintos momentos y en circunstancias idnticas), sensibles (registran los cambios de la situacin) y especficos (registran los cambios, pero, exclusivamente, en la situacin o fenmeno que se trate. En este contexto proponemos una serie de criterios e indicadores que puedan servirnos de gua para medir el impacto del contenido de este Manual. 2.1. lceras por Presin: CRITERIOS INDICADORES

Valoracin de riesgo de padecer UPP - N de personas >65 aos con valoracin segn la escala realizada en las primeras 48 horas de de Braden en las primeras 48 horas/ Total de pacientes > ingreso hospitalario o inclusin en el 65 aos ingresados o incluidos en el Programa de Programa aos2. Identificar a las personas con UPP3. INCIDENCIA - Nmero de pacientes que han desarrollado al menos una UPP durante la estancia / Total de pacientes ingresados o incluidos en el Programa de Atencin a la Persona Inmovilizada X 100 INCIDENCIA EN FUNCIN DEL RIESGO - Nmero de pacientes que han desarrollado al menos una UPP durante la estancia / Total de pacientes identificados como de riesgo X 100 de Atencin al Paciente Atencin al Paciente Inmovilizado X 100

Inmovilizado, en pacientes con edad >65

Evaluacin y Sistemas de Registro

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PREVALENCIA - Nmero de pacientes con UPP en el momento que se realiza el estudio/ Poblacin estudiada en la fecha del estudio X 100 Cumplimiento proteccin presin. de las medidas ante de - N de pacientes a las que se les aplica AGHO en piel la sometida a presin / Total de pacientes identificados como de riesgo X 100 - N de pacientes a las que se les realizan cambios posturales segn riesgo de UPP / Total de pacientes identificados como de riesgo medio o alto X 100 - N de pacientes a las que se les protegen localmente / Total de pacientes identificados como de riesgo medio o alto X 100 - N de pacientes situadas en SEMP / Total de pacientes identificados como de riesgo X 100 Establecer una adecuada ingesta - N de pacientes con ingesta de lquidos igual o mayor a 1500 cc / Total de pacientes identificados como de riesgo X 100 - N de pacientes con suplemento nutricional hiperproteco e hipercalrico / Total de pacientes identificados como de riesgo X 100 Ensear medidas de Prevencin de - N de pacientes o cuidadores a los que se les ensean UPP3. medidas de prevencin de UPP / Total de pacientes identificados como de riesgo X 100 Utilizar un tratamiento adecuado, Cura - N de pacientes a los que se le aplica un adecuado en Ambiente Hmedo. tratamiento / Total de pacientes con UPP X 100

protocolizadas

diettica para prevenir la malnutricin.

2.2. lceras de la Extremidad Inferior: CRITERIOS tensional4. INDICADORES

Explorar los pulsos y realizar un ndice - N de pacientes a los que se les realiza exploracin de pulsos / Total de pacientes con heridas venosas X 100 - N de pacientes a los que se les realiza un ndice tensional / Total de pacientes con heridas venosas X 100 Incluir en un Programa de Prevencin - N de pacientes a los que se les incluye en el Programa secundario, a todos los pacientes con de Prevencin / Total de pacientes con alto riesgo de alto riesgo de reulceracin. (lceras reulceracin X 100 arteriales)4.
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Valoracin del pie, en base a las - N de pacientes diabticos a los que se les realiza medidas protocolizadas en todo paciente valoracin completa / Total de pacientes diabticos X 100 diabtico4. Diagnstico clnico del Pie Diabtico en - N de pacientes con pie diabtico a los que se les base a las clasificaciones de Wagner- clasifica segn Wagner-Merrit / Total de pacientes con pie Merrit4. diabtico X 100

2.3. lceras Neoplsicas: CRITERIOS Utilizar un tratamiento INDICADORES adecuado, - N de pacientes a las que se les realiza la Cura sin desbridamiento / Total de pacientes con Heridas

realizar la cura sin desbridamiento.

Neoplsicas X 100

2.4. Dolor: CRITERIOS Valoracin del dolor. INDICADORES - N de personas con valoracin del dolor segn las escalas definidas / Total de pacientes con Heridas Crnicas X 100 Utilizar medidas coadyuvantes del dolor. - N de pacientes a las que se les aplica la Cura en Ambiente Hmedo / Total de pacientes con Heridas Crnicas X 100 - N de pacientes a las que se les aplica un horario reglado de cura / Total de pacientes con Heridas Crnicas X 100 - N de pacientes a las que se les humedecen los apsitos antes de su retirada / Total de pacientes con Heridas Crnicas X 100

Evaluacin y Sistemas de Registro

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SISTEMAS DE REGISTRO

La prevencin y cuidados de las Heridas Crnicas, debe quedar registrado en la Historia Clnica/Historia de Salud. Es el nico documento vlido desde el punto de vista clnico y legal. La legislacin de la Historia Clnica en Espaa, est recogida en la Ley General de Sanidad (14/1986, de 25 de abri) y Real Decreto 63/1995 (BOE 10-2-95). La Historia Clnica contiene la informacin suficiente para identificar al paciente, apoyar el diagnstico, justificar el tratamiento, documentar la evolucin y los resultados del tratamiento, y promover la continuidad de la atencin entre los profesionales sanitarios. Los documentos de enfermera de la Historia Clnica son: El documento de Valoracin, permite conocer la situacin del paciente en relacin al riesgo o presencia de Heridas Crnicas. El documento de Tratamiento, permite administrar los cuidados en tiempo adecuado e identificar los medios utilizados. El documento de Evolucin, proporciona informacin del estado del paciente en general y de la situacin del riesgo de UPP o UPP, en particular y en cada momento. El Informe de Enfermera al Alta, proporciona informacin para la continuidad del cuidado al Alta Hospitalaria. La Hoja de Registro diseada por el Grupo de Trabajo, nos permitir registrar tanto las actividades Preventivas como Curativas, y que con su posterior inclusin en la Historia Clnica, nos posibilitar integrar en un solo registro toda la informacin referente a los cuidados de las Heridas Crnicas de los pacientes.

Manual de Prevencin y Cuidados de Heridas Crnicas

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NOMBRE Y APELLIDOS _______________________ ____________________________________________ EDAD __________


PREVENCIN Y CUIDADOS LOCALES DE HERIDAS CRNICAS

HISTORIA CLNICA:

FECHA DE INGRESO: ____/____/____/ VALORACIN INICIAL E. BRADEN:


R. BAJO>15-16 si es menor de 75 aos, 15-18 si es mayor o igual a 75 aos R. MEDIO 13-14 R. ALTO<12

DIAGNOSTICO:__________________________________________I. QUIRRGICA:_________________________________________ OTROS MOTIVOS DE INGRESO:_____________________________________________________FECHA DE ALTA: ____/____/____/ CUIDADOS DE PREVENCIN Reevaluar semanalmente y siempre que se produzcan cambios significativos. Fecha
PUNTUACIN ESCALA DE BRADEN: _______ S FACTORES DE RIESGO: SNG Sonda vesical Paal Gafas / Mascarilla O2 Drenajes Ostomas Yesos / ortesis Otros No _______ S No _______ S No _______ S No _______ S No _______ S No _______ S No

__________

__________

__________

__________

__________

__________

__________

HIGIENE Y CUIDADOS DE LA PIEL: Hidratacin AGHO Otros

__________

__________

__________

__________

__________

__________

__________

MOVILIZACION: Independiente Ayuda parcial Ayuda total

CAMBIOS POSTURALES: Cama/Silln Rotatorio

SISTEMAS DE APOYO: SEMP: Estticas Dinmicas Apsitos / Taloneras Otros

__________

__________

__________

__________

__________

__________

__________

SUPLEMENTO NUTRICIONAL: Tipo Pauta Gelatinas / Espesantes

_________ _________

_________ _________

_________ _________

_________ _________

_________ _________

_________ _________

_________ _________

EDUCACIN PARA LA SALUD: Higiene Cambios posturales Nutricin e hidratacin Manejo de la presin

OBSERVACIONES:

FIRMA

CUIDADOS LOCALES Reevaluar semanalmente y siempre que se produzcan cambios significativos.


Fecha

Herida _____
TIPO UPP Vascular Arterial Vascular Venosa Pie Diabtico Neoplsica Otras:__________ _______________ _______________ _______________ _______________ LOCALIZACIN

TAMAO Dimetro X longitud cm VOLUMEN LECHO: Granulacin Epitelizacin Necrtico. Esfacelos. Cavitado.

___ ___ ___ ___ S No

___ ___ ___ ___ S No

___ ___ ___ ___ S No

___ ___ ___ ___ S No

___ ___ ___ ___ S No

___ ___ ___ ___ S No

___ ___ ___ ___ S No

BORDE HERIDA: Hipertrfico Esfcelo Necrosado

PIEL PERILESIONAL: Integra Macerada Eczema / Eritema

EXUDADO: Escaso Moderado/Profuso Tipo

___________ ___

__________ ___

__________ ___

__________ ___

__________ ___

__________ ___

__________ ___

SIGNOS INFECCIN:

CULTIVO: Ab. Sistmico Ab. Tpico

DOLOR (del 0 al 10)

ANALGESIA

CURA Desbridamiento: Quirrgico Qumico (Enzimtico) Autoltico FECHA DE APARICIN: Eleccin de Producto: AGHO Hidrocoloide Hidrogeles Alginato Carbn activado Espumas Plata Hidrof. de Hidrocoloide Otros:

___/___/___

ORIGEN Extrahospitalario Intrahospitalario

___________ ___________

__________ __________

__________ __________

__________ __________

__________ __________

__________ __________

__________ __________

ESTADIO (EN UPP)

I II III IV
___/___

I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV


___/___ ___/___ ___/___ ___/___ ___/___ ___/___

FRECUENCIA

OBSERVACIONES:

FIRMA

BIBLIOGRAFA DE REFERENCIA
1- Evaluacin de los Programas de Salud. JC Abadnes Herranz, S. Lleras Muoz, en Organizacin del Equipo de Atencin Primaria. INSALUD Madrid. 1991. Pginas 251253. 2- Anexo I. Listado definitivo de indicadores basados en las recomendaciones de buenas prcticas del Nacional Quality Forum USA, en Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. Abril 2007. 3- Gua de Prctica Clnica para la prevencin y el tratamiento de las lceras por presin. Coordinacin Sergio Romeo Lpez Alonso et al. Autora Francisco Pedro Garca Fernndez el al. Edita: Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla 2007. 4- Sobre criterios diagnsticos iniciales. tems y Recomendaciones. 6. lceras de otras etiologas. Conferencia Nacional de Consenso sobre lceras de la Extremidad Inferior. tems y Recomendaciones. 6. lceras de otras etiologas. Consejo coordinador y relacin de autores: Jos Verd el al. Edita EdikaMed S. L. Barcelona. 2009.

Evaluacin y Sistemas de Registro

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ANEXO ANEXO 1: MANUAL DE CUMPLIMENTACIN DE LA HOJA DE REGISTRO DE ACTIVIDADES DE PREVENCIN Y CUIDADOS LOCALES DE LAS HERIDAS CRNICAS 1.1. Normas generales.

- La Hoja de Registro es competencia de la Enfermera responsable del paciente. - Cumplimentar una Hoja por cada Herida. El nmero de hojas de registro a utilizar, depender del estado del paciente, y del criterio de la enfermera/o responsable. - No dejar NINGN apartado sin cumplimentar.

1.2.

Descripcin del formato.

Consta de ANVERSO y REVERSO.

ANVERSO:
1- ENCABEZAMIENTO.

1.1. - Margen izquierdo: anagrama del Centro correspondiente. 1.2. - Margen derecho: identificacin del Paciente. - Etiqueta impresa. - Manual: Se cumplimentar con letra de imprenta. Nombre y dos apellidos, edad y N Historia. 1.3. - Centrado: - Fecha de ingreso. Se anotar da, mes y ao. - Resultado de la valoracin al ingreso segn la escala de Braden.
Manual de Prevencin y Cuidados de Heridas Crnicas Pg. 217

Nombre y Apellidos____________________ __LUIS PEREZ GONZALEZ_____________ N de Historia__40004365_______________

- Diagnstico. Especificar el mismo. - Intervencin Quirrgica; Se indicar tipo de intervencin, si es que se ha realizado. - Otros motivos de Ingreso. Especificar otros motivos de ingreso. - Fecha de Alta. Se anotar da, mes y ao.

2- CUIDADOS DE PREVENCIN.

Consta de 8 columnas, la primera contiene los apartados que han de ser valorados, y las 7 restantes son en las que se cumplimentar la realizacin o no de las actividades que se corresponden con la 1 columna. 2.1. 1 Columna: con los siguientes apartados: - Fecha. Se refiere a la fecha en la que se realiza la valoracin. De la 2 a la 8 columna reflejar la fecha, da y mes en que se realiza la valoracin. - Puntuacin Escala de Braden. Resultado obtenido tras la aplicacin de la escala de Braden. De la 2 a la 8 columna reflejar el resultado en cada una de las fechas en que se realiza la valoracin. - Factores de riesgo: SNG. Sonda vesical. Paal. Gafas/Mascarilla O2. Drenajes. Ostomas. Yesos/Ortesis. Otros. Apartado que se refiere a los factores de riesgo definidos. De la 2 a la 8 columna marcar con un aspa X, en la casilla que proceda, SI NO, de cada uno de los subapartados referidos.

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- Higiene y Cuidados de la Piel. Apartado que se refiere al estado de la higiene, y a los cuidados de la piel realizados. Consta de los siguientes subapartados: Hidratacin. AGHO. Otros. De la 2 a la 8 columna marcar con un aspa X, en la casilla que proceda, SI NO, de cada uno de los subapartados referidos. - Movilizacin. Apartado que se refiere a la capacidad de movilizacin del paciente. Consta de los siguientes subapartados: Independiente. Ayuda parcial. Ayuda total. De la 2 a la 8 columna marcar con un aspa X, en la casilla que proceda, SI NO, de cada uno de los subapartados referidos. - Cambios posturales. Apartado que se refiere al tipo de cambios posturales que se realizan al paciente. Consta de los siguientes subapartados: Cama/silln. Rotatorio. De la 2 a la 8 columna marcar con un aspa X, en la casilla que proceda, SI NO, de cada uno de los subapartados referidos. - Sistemas de apoyo. Apartado que se refiere al tipo de sistemas de apoyo que requiere el paciente. bien Consta estticos de o los siguientes dinmicos.

subapartados:

SEMP,

Apsitos/Taloneras. Otros. De la 2 a la 8 columna marcar con un aspa X, en la casilla que proceda, SI NO, de cada uno de los subapartados referidos. En el subapartado otros, especificar, siempre que sea s la respuesta. - Suplemento nutricional. Apartado que se refiere al tipo de suplemento nutricional dado. Consta de los siguientes subapartados: Tipo. Pauta. Gelatinas/Espesantes. De la 2 a la 8 columna reflejar las caractersticas referidas a cada uno tanto en los apartados de tipo y pauta. Marcar con un aspa X, en la casilla que proceda, SI NO, del apartado Gelatinas/Espesantes. - Educacin para la salud. Apartado que se refiere al tipo de actividades de Educacin para la Salud realizadas. Consta de los siguientes subapartados: Higiene. Cambios posturales. Nutricin e hidratacin. Manejo de la Presin. - De la 2 a la 8 columna marcar con un aspa X, en la casilla que proceda, SI NO, de cada uno de los subapartados referidos. - Observaciones. De la 2 a la 8 columna reflejar los comentarios que se consideren oportunos.

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- Firma. Apartado que recoge la firma del profesional de enfermera que realiza el seguimiento de la cura, en el da previamente establecido. De la 2 a la 8 columna reflejar la identificacin de la persona responsable de realizar en la fecha correspondiente las actividades reflejadas.

2.2. Columnas 2, 3, 4, 5, 6 7 y 8. Recogen el seguimiento en la fecha establecida, de las actividades reflejadas en la 1 columna. La manera de cumplimentar los diferentes puntos, est reflejado en el apartado 2.1.

REVERSO:
Consta de 9 columnas, las dos primeras contienen los apartados que han de ser valorados, y las 7 restantes son en las que se cumplimentar la realizacin o no de las actividades que se corresponden con la 2 columna.

1.1. 1 Columna: con los siguientes apartados: - Herida N. Especificar el nmero identificativo de la Herida. Escribir en nmeros ordinales, con el fin de poder identificar, la ulcera sobre la que se va a realizar el seguimiento.
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- Tipo. Marcar con un aspa X, sobre lo que proceda: UPP, Vascular arterial, vascular venosa, pie diabtico, neoplsica. Si no se correspondiera con ninguna de las anteriores describirla en el aprtado de otras. - Localizacin. Marcar con un aspa X sobre la localizacin de la Herida. - Fecha de aparicin. Registrar el da, el mes y el ao de aparicin de la Herida. - Procedencia. Marcar con un aspa X, sobre lo que proceda: E.H. Extrahospitalaria. Si el paciente en el momento que ingresa y se realiza la valoracin tiene ya la ulcera. I.H. Intrahospitalaria. Si el paciente desarrolla la ulcera durante el tiempo que dura su ingreso. 1.2. - 2 Columna: con los siguientes apartados: - Fecha. Se refiere a la fecha en la que se realiza las actividades. De la 3 a la 9 columna reflejar la fecha, da y mes en que se realiza la valoracin. - Tamao. Especificar en centmetros el dimetro X longitud. Volumen. Especificar en centmetros cbicos el volumen. - Lecho. Apartado que se refiere al estado del tejido. Consta de los siguientes subapartados: granulacin, epitelizacin, necrtico. Esfcelos y cavitado. De la 3 a la 9 columna marcar con un aspa X, en la casilla que proceda, SI NO, de cada uno de los subapartados referidos. - Borde herida. Apartado que se refiere al borde de la herida. Consta de los siguientes subapartados: hipertrfico, esfcelo y necrosado. De la 3 a la 9 columna marcar con un aspa X, en la casilla que proceda, SI NO, de cada uno de los subapartados referidos. - Piel perilesional. Apartado que se refiere el estado de la piel perilesional: integra, macerada y eczema/eritema. De la 3 a la 9 columna marcar con un aspa X, en la casilla que proceda, SI NO, de cada uno de los subapartados referidos. - Exudado. Apartado que se refiere a las caractersticas del exudado: escaso, moderado/profuso y tipo. De la 3 a la 9 columna marcar con un aspa X, en la casilla que proceda, SI NO, de cada uno de los subapartados referidos. En el subapartado Tipo, especificar las caractersticas, sanguinolento, purulento.

Manual de Prevencin y Cuidados de Heridas Crnicas

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- Signos de infeccin. Apartado que se refiere a la presencia de signos de infeccin. De la 3 a la 9 columna marcar con un aspa X, en la casilla que proceda, SI NO. - Cultivo. Apartado que se refiere a la presencia de signos de infeccin. Consta de los subapartados: cultivo, antibitico sistmico y antibitico tpico. De la 3 a la 9 columna marcar con un aspa X en todos los apartados, en la casilla que proceda, SI NO. - Dolor. Apartado que se refiere a la presencia de dolor. De la 3 a la 9 columna marcar con un aspa X, en la casilla que proceda, SI NO. En el caso de existencia de signos especificar del 1 al 10 el grado de dolor. - Analgesia. Apartado que se refiere a si precisa analgesia. De la 3 a la 9 columna marcar con un aspa X, en la casilla que proceda, SI NO. - Cura. Apartado que se refiere al tratamiento aplicado. Se estructura en tres subapartados: desbridamiento quirrgico, qumico

(enzimtico) y autoltico. De la 3 a la 9 columna marcar con un aspa X, en la casilla que proceda, SI NO, de cada uno de los subapartados referidos. - Eleccin del producto. Alginato. Carbn activado. AGHO. Hidrocoloide. Hidrogeles. Espumas. Plata. Hidrofibra de

hidrocoloide. Otros. De la 3 a la 9 columna marcar con un aspa X, en la casilla que proceda, SI NO, de cada uno de los subapartados referidos. En el subapartado otros, especificar los productos utilizados. - Estadio. Slo para UPP. Apartado que se refiere al estadio de la ulcera. De la 3 a la 9 columna marcar con un aspa X, en la casilla que corresponda al estadio en que se encuentra. I, II, III, IV. - Frecuencia. Apartado que recoge la pauta de realizacin de la siguiente cura. La establecer la enfermera responsable de realizar la ltima cura. De la 3 a la 9 columna reflejar la fecha con el da y mes para realizar la siguiente cura. - Observaciones. De la 3 a la 9 columna reflejar los comentarios que se consideren oportunos. - Firma. Apartado que recoge la firma del profesional de enfermera que realiza el seguimiento de la cura, en el da previamente establecido. De la 3 a la 9 columna reflejar la identificacin de la
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persona responsable de realizar en la fecha correspondiente las actividades reflejadas. 1.3. Columnas 3, 4, 5, 6 7 8 y 9. Recoge el seguimiento en la fecha establecida, de las actividades reflejadas en la 2 columna. La manera de cumplimentar los diferentes puntos, est reflejado en el apartado 1.2.

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NDICE GENERAL
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