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Repblica de Honduras Secretara de Salud

Lineamientos Nacionales para la Prevencin, Control y Manejo de las Diarreas y el Clera

Tegucigalpa MDC Diciembre 2010

Lineamientos Nacionales para la Prevencin, control y manejo de las diarreas y Clera

AUTORIDADES SECRETARIA DE SALUD


DR. ARTURO BENDAA PINEL SECRETARIO DE ESTADO EN EL DESPACHO DE SALUD

LIC. MIRIAN YOLANDA PAZ SUBSECRETARIA DE SALUD EN RIESGOS POBLACIONALES

DRA. YOLANY BATRES SUBSECRETARIA DE SALUD EN REDES DE SERVICIO

DR. JAVIER RODRIGO PASTOR SUBSECRETARIO DE SALUD EN POLTICA SECTORIAL DRA. MARIA DEL SOCORRO INTERIANO UNIDAD DE PLANEAMIENTO Y EVALUACIN DE LA GESTIN

LIC. ENRIQUE SABILLON DIRECTOR GENERAL DE REGULACION SANITARIA DR. MARIO RENE NAJERA DIRECTOR GENERAL DE PROMOCION DE LA SALUD

DR. TOMAS GUEVARA DIRECTOR GENERAL DE VIGILANCIA DE LA SALUD

DRA. SANDRA PINEL DIRECTORA GENERAL DE DESARROLLO DE SISTEMAS Y SERVICIOS DE SALUD

ABOG. RAUL MATAMOROS BERTOT SECRETARIO GENERAL

LIC. MOISES TORREZ LOPEZ GERENTE ADMINISTRATIVO

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RESPONSABLES CONTENIDO TCNICO


Conduccin Lic. Mirian Yolanda Paz Subsecretaria de Riesgos Poblacionales Equipo Tcnico / Subsecretara de Riesgos Poblacionales Dora Nelly Franco Elida Rosa Aguilar Nidia E. Gmez A. Colaboracin de: Dinora Fuentes Claudia Quiroz Jeimy Henrquez Cintia Andrade Roxana Salazar Direccin General de Vigilancia de la Salud Jos Orlando Solrzano Catalina Sherman Gustavo A. Urbina Nez Orlando Rivera Godofredo Andino Mara Luisa Matute Walmer Ramiro Zapata Subsecretara de Redes de Servicios Carmen Sevilla H Ritza Lizardo Direccin de Promocin de la Salud Denis Meja Meja Mario Coello Zelaya Orlando del Carmen Moreno Dilcia Godoy Shirley Rivera Direccin de Regulacin Sanitaria Iris Lorena Galeano Geraldina Suazo Apoyo tcnico Tamara Mancero OPS/OMS Ana Emilia Treasure OPS/OMS Miguel Omar Montoya OPS/OMS Gustavo Flores Reyes - ULAT/MSH Jos Cipriano Ochoa ULAT/MSH Apoyo Tcnico en el Componente Ambiente Agua y Alimentos: Participacin de la Red de Agua y Saneamiento de Honduras RASHON Por la Asociacin Interamericana de Ingenie ra Sanitaria y Ambiental AIDIS Mirna Argueta Lizeira Polanco Ejecutivos y Tcnicos de CONASA /SANAA Luis Romero Omar del Cid Por UNICEF Jorge Urquia
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Lineamientos Nacionales para la Prevencin control y manejo de las diarreas y Clera ,

Tabla de contenido
INTRODUCCIN ................................ ................................ ................................ ................................ ............5 OBJETIVOS ................................ ................................ ................................ ................................ ..................... 6 OBJETIVO GENERAL ................................ ................................ ................................ ................................ ....... 6 OBJETIVOS ESPECFICOS ................................ ................................ ................................ ................................ .6 ESTRATEGIAS................................ ................................ ................................ ................................ ................7 FASES DE ORGANIZACIN, PLANIFICACIN, EJ ECUCIN Y EVALUACIN DEL PROCESO ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ .......... 8 ................................ COMPONENTES DEL PLAN................................ ................................ ...................... 10 COMPONENTES DE VIGILANCIA ................................ ................................ ................................ ...................... 10 Definiciones de caso ................................ ................................ ................................ ................................ 12 Clasificacin de casos de clera ................................ ................................ ................................ .............12 Monitoreo de las tendencias de las diarreas y clera a nivel nacional ................................ .................13 Notificacin inmediata de todo caso sospechoso o confirmado desde el nivel local al nivel regin departamental, nivel central e internacional ................................ ................................ ........................... 13 Anlisis de los reportes y difusin de la informacin a los niveles Regin Departamental, municipal y local ................................ ................................ ................................ ................................ ......................... 13 Investigacin de todo caso sospechoso y de brotes ................................ ................................ .................14 Confirmacin de Laboratorio ................................ ................................ ................................ .................. 15
Recoleccin y transporte de muestras fecales ................................ ................................ ............................ 15 Conservacin y envo ................................ ................................ ................................ ................................ ........ 16 Identificacin de muestras ................................ ................................ ................................ ................................ 16 Identificacin del agente causal ................................ ................................ ................................ ....................... 16 Flujo de muestras ................................ ................................ ................................ ................................ ..............17

Pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos ................................ ................................ .................19 Investigacin de Vibrio cholerae en agua ................................ ................................ .............................. 19 Reglamento Sanitario Internacional (2005) ................................ ................................ ............................ 20 COMPONENTE DE ATENCI N DE LAS PERSONAS ................................ ................................ ...........22 ORGANIZACIN DE LA RESPUESTA EN LOS SERVICIOS ................................ ................................ .................. 22 ORGANIZACIN EN LA COMUNIDAD ................................ ................................ ................................ .............22 ORGANIZACIN DE LA RED PRIMARIA (CESAMO,CESAR,CMI Y CLIPER)................................ ..............23 ORGANIZACIN DE LA RED HOSPITALARIA ................................ ................................ ................................ ... 23 OPERATIVIZACIN DEL PLAN ................................ ................................ ................................ ........................ 24 PROTOCOLO PARA EL M ANEJO DE CASOS EN TO DA LA RED DE SERVICI OS ................................ .................... 24 Triaje ................................ ................................ ................................ ................................ ....................... 25 Evaluacin clnica: estado de hidratacin ................................ ................................ .............................. 25 Rehidratacin ................................ ................................ ................................ ................................ ..........26 Referencia de pacientes en la red primaria a la red Hospitalaria............................................. 30 .......................... 30 Criterios de alta de la red de servicios ....................................................................... Criterios de alta de los servicios de la red primaria y hospitales ................................ ........................... 30 COMPONENTES AMBIENTE, AGUA Y ALIMENTOS ........................................... ............................ 31

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L ABORATORIO CALIDAD DE A GUA ................................ ................................ ................................ ...............31 Muestras ambientales ................................ ................................ ................................ .............................. 31 Anlisis bacteriolgico ................................ ................................ ................................ ............................ 31 Anlisis qumicos ................................ ................................ ................................ ................................ ..... 31 Vigilancia y monitoreo de la calidad del agua y adecuada disposicin de excretas .....................32
Medicin del cloro residual en agua para consumo humano ................................ ................................ ...... 32 Cobertura de disposicin adecuada de excretas ................................ ................................ .......................... 33 Desinfeccin domiciliaria del agua. ................................ ................................ ................................ .................33

REGULACIN SANITARIA PARA AGUA Y ALIMENTOS ................................ ................................ .................... 33 Inocuidad de Alimentos ................................ ................................ ................................ ........................... 33 Agua para Consumo Humano ................................ ................................ ................................ .................. 34 Saneamiento Bsico Ambiental ................................ ................................ ................................ ...............35
Laboratorio de Anlisis de Alimentos ................................ ................................ ................................ ..............35 Capacitacin de manipuladores de alimentos ................................ ................................ ............................... 35 Disposicin Para el Manejo de Cadveres ................................ ................................ ................................ .... 35 Coordinacin Intra e Inter Institucional para el Cumplimiento de las Medidas de Regulacin ........ ........ 37

ESTRATEGIA DE INFORMACIN, EDUCACIN Y COMUNICACIN (IEC) ...............................37 REFERENCIAS BIBLIOGR FICAS................................ ................................ ................................ ..........38

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Introduccin
El clera es una de las enfermedades ms antiguas de la humanidad y se relaciona estrechamente con el consumo de agua y alimentos contaminados con el Vibrio Cholerae, por malos hbitos de higiene, saneamiento ambiental deficiente y hacinamiento de la poblacin. El clera tiene como principal reservorio al ser humano y se adquiere por la ingestin de una dosis infectante de agua o alimentos contaminados y transmitirse por la va oralfecal. En 1991 el clera apareci por primera vez en Centro Amrica. En Honduras los primeros casos se reportaron en la zona sur. Para el periodo 1991 hasta mayo del 1998 se haban registrado 15,370 casos acumulados de clera con un total de 235 defunciones. En el ao 1998 el nmero de casos registrados fue de 238 con una tasa de letalidad de 5.04 % (12 Casos). En el ao 1994 en Honduras se notific el mayor nmero de casos (5,049 con 102 defunciones), y el ltimo caso notificado por nuestro pas a la Oficina Regional de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) fue en el ao 20014. El clera en Honduras es un evento que puede ser considerado de importancia de salud pblica internacional y por tanto de notificacin obligatoria, por lo que se aplicar el Anexo II del Reglamento Sanitario Internacional (RSI) -2005 a travs del Centro Nacional de Enlace (CNE). En la Semana Epidemiolgica (SE) 41 de este ao 2010, en Hait se registr un incremento de casos de enfermedad diarreica aguda y en la semana epidemiolgica 42, se confirm el aislamiento de Vibrio cholerae O: 1 serotipo Ogawa en muestras de pacientes hospitalizados4. Ante esta situacin y dado el riesgo de reintroduccin del clera a otros pases de la Regin, la Organizacin Panamericana de la Salud recomienda a los Estados Miembros redoblar los esfuerzos de vigilancia, actualizar los planes de preparacin y respuesta e implementar las medidas de prevencin y promocin de la salud apropiadas. La Secretara de Salud de Honduras presenta para su aplicacin inmediata en el sector salud los Lineamientos Nacionales para la Prevencin, Control y Manejo de Diarreas y Clera. Estos lineamientos en las Regiones Sanitarias de Salud a nivel nacional debern promover las alianzas estratgicas con los gobiernos locales, Organismos Operadores de Sistemas de Agua y Saneamiento, Asociaciones de Profesionales, Asociacin de Municipios de Honduras, Consejo Hondureo de la Empresa Privada, Instituciones Gubernamentales como Seguridad Publica, Secretaria de Educacin y otras Secretaras de Estado, incluyendo adems, las asociaciones diversas de la sociedad civil organizada y otros a fin de que se sumen a las acciones a ejecutar.

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Objetivos
Objetivo General
Proporcionar a las Red de Servicios de Salud pblicos y privados los Lineamientos Nacionales para la Prevencin, Control y Manejo de Diarreas y el Clera para que desarrollen acciones que contribuyan a la reduccin de las tasas de morbilidad y mortalidad por diarreas y posibles casos de clera entre la poblacin en general.

Objetivos especficos
Facilitar lineamientos tcnicos para elaborar el plan para la prevencin, control y manejo de diarreas y el clera que permita la organizacin de la red de servicios de salud en sus diferentes niveles de atencin y definir sus responsabilidades. Fortalecer la vigilancia epidemiolgica a travs de la notificacin oportuna y la investigacin de brotes, contencin en la fuente y confirmacin de laboratorio. Monitorear el cumplimiento de la Obligatoriedad de la Desinfeccin del agua por parte de los Proveedores de Servicios de agua para consumo humano y del Control de Calidad. Vigilar el cumplimiento de la Normativa vigente relacionada con Salud Ambiental (Agua, disposicin de excretas y desechos slidos). Promover en los equipos locales la coordinacin intersectorial para la respuesta. Estandarizar las medidas de bioseguridad especficas para evitar la transmisin de la infeccin al personal que atiende los servicios de salud. Incorporar el componente de Informacin Educacin Comunicacin (IEC) y de comunicacin de riesgo al plan de prevencin, control y manejo de diarreas y el clera.

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Estrategias
Aplicacin de la estrategia de Terapia de Rehidratacin Oral (TRO) y la distribucin de sales de rehidratacin oral en los puestos de distribucin, en las Unidades de Rehidratacin Oral Comunitario (URO-C) y las salas de rehidratacin oral de la red de servicios (nivel ambulatorio y hospitales). Fortalecimiento del sistema de vigilancia de la salud pblica de la Enfermedades Diarreicas Agudas (EDA) para la identificacin temprana de casos de clera, investigacin de brotes y contencin de la fuente. Definir los flujos y procedimientos operativos estandarizados de laboratorio adecuados para la recoleccin, transporte y anlisis de las muestras para el diagnstico del clera. Fortalecimiento del Sistema de Vigilancia de la Calidad del Agua por parte de la Secretara de Salud, de la desinfeccin y del Control de Calidad por parte de los Organismos Operadores en cumplimiento a los Artculos 15, 20 y 21 del Reglamento General de Salud Ambiental. Mejoramiento del saneamiento bsico, mediante la disposicin adecuada de excretas y residuos slidos, incentivando la activacin de los Comits de Saneamiento Bsico y creacin y fortalecimiento de los bancos de cloro. Monitoreo ambiental para V. cholerae en aguas residuales de municipios considerados como de alto riesgo, en momentos no epidmicos. Educacin y vinculacin de la comunidad en el proceso de vigilancia y respuesta frente al clera.

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Fases de organizacin, planificacin, ejecucin y evaluacin del proceso


FASES DE ABORDAJE EN CASO DEL COLERA
Aplicacin de lineamientos nacionales y ajustes a las condiciones de cada regin departamental de salud que incluya el sector pblico y privado Activacin de la coordinacin con todos los sectores involucrados en la respuesta desde el nivel de local, municipal y departamental para el abordaje del clera a nivel de promocin, prevencin y curacin liderado por el Jefe Regional de Salud con los Equipos de Alerta Respuesta Levantamiento del Inventario de necesidades en cada Regin Sanitaria: Recursos Humanos Espacios disponibles para la re-organizacin de los servicios Insumos y medicamentos Equipos de proteccin personal Eliminacin de excretas Capacitacin al personal de salud Definicin del mecanismo inmediato de la re-adecuacin de servicios de salud (provisin de servicios) con definicin clara de roles y la implementacin de las salas de rehidratacin Identificacin de Materiales educativos como Spots radiales, rotafolios para el control y prevencin Exigir a los Organismos Operadores pblico o privado, nacional, municipal o local la implementacin de la Desinfeccin del Agua, manteniendo niveles de cloro residual en red de distribucin entre 0.5 y 1.0 mg/L Exigir a los Organismos Operadores pblico o privado, nacional, municipal o local el cumplimiento de la Norma para regular las descargas de aguas residuales a cuerpos receptores Vigilancia sanitaria de los establecimientos que elaboren, manipulen, expendan y transporten alimentos. Coordinacin con SANAA, Municipalidad y Juntas Administradoras de agua (entes locales) para asegurarse que el agua es apta para el consumo humano Coordinacin con Municipalidades para el manejo de alimentos ( ejecucin de ordenanzas municipales) Garantizar la implementacin del plan en los puntos de entrada area, martima y terrestre cumpliendo los acuerdos del RSI (2005). Provisin de los siguientes insumos a las Unidades de Salud: Soluciones intravenosas de Lactato Ringer (bolsas de un litro) Equipos de venoclisis y mariposas Sales de rehidratacin oral Ampollas de bicarbonato de potasio Antibiticos Zinc Cloro Cal Equipo de Proteccin Personal (EPP)

PLANIFICACION Y ORGANIZACIN

ANTES DEL BROTE

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FASES DE ABORDAJE EN CASO DEL COLERA


Definicin del sistema de referencia y contra referencia exclusiva de pacientes de clera graves con un manejo adecuado de acuerdo a los lineamientos Limpiezas comunitarias. Inspeccin de sitios de manipulacin y expendio de alimentos. Promover cambio de hbitos: lavado de manos, uso de agua hervida o clorada, preparacin de alimentos. Garantizada la disponibilidad de agua segura, mediante el aseguramiento de la desinfeccin y el monitoreo de cloro residual en red de distribucin Manejo del saneamiento bsico, asegurndose que la calidad del agua para riego sea apta para cultivo de vegetales y frutas que se consumen crudos. Asegurar la vigilancia de los lodos procedentes de las plantas de tratamiento de aguas residuales

COMUNITARIO Adoptar un enfoque Garantizar la higiene en la manipulacin y consumo de los alimentos multidisciplinario

Disponibilidad de protocolos con personas capacitadas en el uso de los mismos segn nivel de atencin. Disponibilidad de insumos y materiales. Disponibilidad de espacios acondicionados para el manejo de casos. Garantizar el recurso humano y capacitado para la toma de decisiones en cuanto a la autorizacin de vacaciones y permisos. Ordenar a los Organismos Operadores de sistemas de agua y ETAPA DE BROTE saneamiento elevar los niveles de cloro residual en red de distribucin entre 1.0 y 1.5 mg/L Cercos epidemiolgicos Referencia y respuesta Intensificar la vigilancia con la incorporacin de la bsqueda activa de casos Confirmacin laboratorio de los casos para monitorizar la ubicacin geogrfica y la sensibilidad antimicrobiana Vigilancia Manejo de pacientes Saneamiento Ambiental Anlisis diario y semanal del nmero de casos y defunciones por edad sexo, ubicacin geogrfica e ingresos en la red de servicios. Vigilancia en puntos de entrada Cumplimiento de lineamientos en el manejo de pacientes Uso adecuado de medicamentos y soluciones intravenosas Cumplimiento de lineamientos de manejo de cadveres Cumplimiento de lineamientos en el manejo y disposicin de desechos y aguas, evitando la contaminacin de ros y quebradas Cumplimiento de medidas de bioseguridad

EVALUACIN

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Componentes del plan


Considerando que es necesario actualizar los planes de preparacin y respuesta e implementar las medidas de prevencin y promocin de la Salud apropiadas, se han definido los componentes siguientes para el abordaje de la vigilancia, prevencin, control y manejo de las diarreas/clera: A. Vigilancia de la salud B. Atencin a las personas en los servicios de salud. C. Ambiente, agua y alimentos

Componente de Vigilancia
Distribucin de la enfermedad Durante las pandemias del siglo XIX el clera se disemin desde la India a casi todo el mundo. Hasta la primera mitad del siglo XX, la enfermedad estuvo confinada en gran medida a Asia; a partir de 1961 V. Cholerae biotipo El Tor se extendi a Europa Oriental, frica, la pennsula Ibrica, Italia, Japn, el Pacfico meridional y Amrica. En frica y Asia es una enfermedad endmica epidmica. En Amrica a partir de la dcada de 1990 por primera vez en este siglo, el clera epidmico azot el continente, propagndose rpidamente y con mayor celeridad en los pases latinoamericanos. La cepa que ha circulado ha sido V. cholerae 01, biotipo El Tor , serotipos Inaba y Ogawa. La deuda social acumulada en infraestructura sanitaria, el manejo inadecuado en la produccin, almacenamiento y expendio de alimentos y los malos hbitos higinicos, son factores que condicionan la expansin de la epidemia de clera en Latinoamrica y que mantienen su endemicidad. Durante la epidemia de clera en Amrica Latina en 1991(incluido Honduras), los sistemas de abastecimiento de agua municipales deficientes, las aguas superficiales contaminadas y los mtodos inadecuados de almacenamiento de agua en el hogar ocasionaron una amplia transmisin del clera a travs del agua. Adems se ha considerado vehculos de transmisin del clera a las bebidas preparadas con agua contaminada y vendidas por comerciantes callejeros, al hielo e incluso al agua embotellada comercial. Otros vehculos considerados como transmisores del agente causal son las hortalizas y frutas rociadas con aguas negras para mantenerlas frescas. Los mayores riesgos ocurren en comunidades sobrepobladas y centros de refugio o albergues, que se caracterizan por insalubridad, consumo de agua no segura e incremento de transmisin de persona a persona. Los casos pueden aumentar

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extremadamente rpido, debido al periodo de incubacin muy corto de cinco horas a cinco das (en promedio de 24 a 48 horas). Es imposible prevenir el ingreso del clera en un rea determinada, pero su esparcimiento puede ser controlado a travs de la dotacin de agua clorada y la deteccin temprana y confirmacin de los casos, seguido por una adecuada respuesta de los servicios de salud. Aunque el clera puede ser un problema de salud pblica agudo, con el potencial de causar muchas muertes, propagarse rpidamente y eventualmente a nivel internacional, as como afectar los viajes y el comercio, lo principal es realizar una respuesta rpida, coordinada y efectiva5. La respuesta debe estar dirigida a realizar una planificacin e implementacin de actividades de preparacin, para que en el futuro los brotes de clera puedan ser tratados de manera oportuna y efectiva. Clera (CIE-10 A00) El clera es una enfermedad bacteriana intestinal aguda que, en su forma ms grave, se caracteriza por un inicio repentino, diarrea acuosa y profusa sin dolor, con nuseas y vmitos en el comienzo de la enfermedad y en casos no tratados, deshidratacin rpida, acidosis, colapso circulatorio, hipoglucemia en nios, e insuficiencia renal. Los nios y los adultos pueden ser infectados, cerca del 20% de quienes son infectados desarrollan la enfermedad caracterizada por: diarrea acuosa aguda, y el 10 20% pueden desarrollar diarrea acuosa severa acompaada de vmitos. Si estos pacientes no son tratados rpida y adecuadamente, las prdidas de grandes cantidades de lquidos y sales pueden llevar a deshidratacin severa y morir en pocas horas. El 5% de los pacientes infectados desarrollarn esta forma de clera grave. Agente Infeccioso Vibrin cholerae serogrupo 01, que incluye dos biotipos cholerae clsico y El Tor , ambos abarcan los serotipos Inaba y Ogawa, que elaboran enterotoxinas. En la actualidad Vibrin cholerae non 01 serotipo 0139 produce un cuadro clnico semejante al causado por el 01 y genera epidemias. Letalidad La tasa de letalidad en casos no tratados puede alcanzar entre 30 50%. El tratamiento est enfocado bsicamente a la rehidratacin, y si esto se hace apropiadamente, la tasa de letalidad puede mantenerse debajo de 1%. Reservorio El principal reservorio es el ser humano. Modo de Transmisin De persona a persona por va fecal oral, fundamentalmente por el consumo de agua y alimentos contaminados con heces o vmitos de pacientes y portadores. Perodo de incubacin Desde 5 horas hasta 5 das, en promedio de 24 a 48 horas.

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Perodo de transmisibilidad Mientras persista el estado de portador de heces positivas, que dura hasta varios das despus de la recuperacin, sin embargo en algunos pacientes este estado persiste por varios meses, el uso de antibiticos eficaces acorta el perodo de transmisin.

Definiciones de caso
Caso de Diarrea La diarrea es un sndrome clnico de etiologa diversa que se define como la eliminacin de 3 (tres) o ms evacuaciones intestinales liquidas o blandas, sin sangre, en un periodo de 24 horas. Puede acompaarse de vmitos y fiebre. Caso de Disentera Se considera un caso de disentera a todo caso de diarrea con presencia visible de sangre. Caso clnico de Clera Enfermedad intestinal aguda que en su forma grave se caracteriza por comienzo repentino, diarrea acuosa y profusa sin dolor, vmitos y calambres abdominales. Las deposiciones son de color blanquecino como agua de arroz y no tiene moco o sangre. La fiebre puede ser leve o no existir. La deshidratacin podra evolucionar rpidamente y si no es tratada, la acidosis y el colapso circulatorio son frecuentes, puede presentarse insuficiencia renal e hipoglucemia, particularmente en los nios.

Clasificacin de casos de clera


Caso sospechoso , clnica de caso y que Es una enfermedad compatible con la definicin epidemiolgicamente no est relacionada con un caso confirmado. Caso confirmado Caso confirmado por laboratorio Todo caso en que se asle o demuestre la presencia de V. cholerae en materia fecal o contenido gastrointestinal. Caso confirmado clnico epidemiolgico Todo caso que cumple con la definicin clnica de caso y que epidemiolgicamente est relacionado con un caso confirmado por laboratorio. Contacto Es la persona que en el hogar, lugar de trabajo o sitio de reunin, haya compartido, preparado o manipulado alimentos, bebidas, agua o hielo con los casos sospechosos o confirmados en los cinco das previos al inicio de la enfermedad del caso. Portador Persona que alberga al agente infeccioso sin que presente manifestaciones clnicas y en quin se asla o demuestra la presencia de V. cholerae en la materia fecal o en el contenido gastrointestinal.

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Monitoreo de las tendencias de las diarreas y clera a nivel nacional9


Las unidades de salud deben mantener las acciones siguientes para la vigilancia de las diarreas a nivel nacional El nivel local registrar y fortalecer la vigilancia epidemiolgica diariamente de los casos de diarrea y clera, segn los grupos de edad por rea geogrfica de responsabilidad programtica para poder hacer mapeo de los casos y caracterizacin de la situacin. A nivel de la regin departamental se registrar diariamente los casos de diarreas y clera, segn los grupos de edad por municipio, red intermunicipal, rea, unidad de salud y rea geogrfica de responsabilidad programtica, con la creacin de los respectivos canales endmicos en cada nivel. A nivel de la regin departamental se realizar un anlisis de la ocurrencia de las diarreas por municipio, red o rea, con su respectiva tendencia, y dependiendo de los resultados del anlisis ejecutar, las acciones correspondientes (aplicacin de lineamientos) debiendo notificar a nivel central el mismo da. Ante el riesgo de todo evento de salud pblica que involucre casos sospechosos de clera, se debe evaluar la situacin aplicando el Anexo II del RSI (2005), para que de acuerdo al resultado de la evaluacin, notificar al Centro Nacional de Enlace de la Secretara de Salud. La presencia de un caso sospechoso o confirmado de clera, motivar la descripcin epidemiolgica del o los casos, esta disposicin aplica tambin para los centros de atencin privada.

Notificacin inmediata de todo caso sospechoso o confirmado desde el nivel local al nivel regin departamental, nivel central e internacional
Ante la presencia de un caso sospechoso de clera, se deber notificar de manera inmediata a los niveles superiores respectivos. El epidemilogo de la Regin Departamental notificar diariamente de forma obligatoria a nivel central a travs del Sub. Sistema de Alerta Respuesta, la ocurrencia de las diarreas y clera. En cada notificacin que se realice se debe establecer la curva epidmica, patrones estacionales, caractersticas geogrficas de la poblacin involucrada, posibles fuentes de infeccin y probables modos de transmisin de la enfermedad. Ante la presencia del aumento inusitado o imprevisto de casos de diarrea y/o clera, aplicando el Anexo II del RSI (2005) para definir el riesgo, se proceder a notificar desde cualquier Unidad de Salud a travs de las regiones sanitarias a la Direccin General de Vigilancia de la Salud (DGVS).

Anlisis de los reportes y difusin de la informacin a los niveles Regin Departamental, municipal y local
En todos los niveles se deber realizar el anlisis de la informacin proveniente de las diferentes fuentes, forma diaria y semanal. La Direccin General de Vigilancia de la Salud establecer los mecanismos y canales de difusin de la informacin entre los diferentes niveles del sector salud y de otros entes extra sectoriales.
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Investigacin de todo caso sospechoso y de brotes


La presencia de un caso sospechoso de clera, activar el equipo local y Regin Departamental de alerta respuesta, debiendo realizar las siguientes medidas de control: Investigacin de campo con caracterizacin epidemiolgica del caso o del brote, que ayude a identificar el mecanismo de transmisin, para planificar las medidas de control pertinentes. Hacer las respectivas coordinaciones con el personal de laboratorio para la toma de las muestras clnicas y ambientales para la confirmacin etiolgica del agente. Realizar actividades de supervisin e inspeccin de alimentos y bebidas en lugares donde se manipulan y expenden alimentos. Acciones especficas ante la ocurrencia de casos La presencia de casos, brote o aislamientos ambientales positivos por la presencia de V. cholerae, es el detonante de las acciones de control y prevencin que se describen a continuacin: Al recibir la notificacin de un caso sospechoso en cualquier Unidad de Salud o localidad se proceder de inmediato a investigar el lugar de residencia del caso, se visitar su domicilio, se encuestar a los familiares y contactos mediante entrevistas y se coordinaran actividades de prevencin y control. Una vez se ha confirmado un caso se proceder a visitar a la familia y contactos del paciente para investigacin del caso o brote y se activar el plan de organizacin de servicios.
El reconocimiento o identificacin de las reas de riesgo servir para priorizar las actividades encaminadas a la prevencin y para proponer alternativas de solucin de los factores condicionantes que favorecen la presencia de los casos intentando contener el brote en la fuente .

Equipos de Alerta-respuesta En las regiones departamentales y municipios los equipos tcnicos sern conducidos por el Jefe de la Regin y estarn conformados por el personal de los equipos de Alerta Respuesta para apoyar la implementacin de los planes regional a nivel nacional. Adems se incorporan otros miembros de la sociedad civil que se consideren necesarios (Alcaldes, Lderes Comunitarios, Directores Escolares, ONG entre otros)

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Confirmacin de Laboratorio
El tratamiento de los pacientes deshidratados no debe retrasarse hasta que se hayan completado las pruebas de laboratorio de las muestras. La confirmacin microbiolgica de la presencia de Vibrio cholerae por observacin directa puede ser inmediata, pero los resultados del cultivo suelen tardar unos dos das. Es importante obtener informacin sobre lo siguiente: Serogrupo del vibrio (O1 u O139); Perfiles de sensibilidad a los antimicrobianos Numero de muestras requeridas Es esencial obtener confirmacin de laboratorio de los 10 o 20 primeros casos para tener la certeza de que se trata de un brote de clera. No es necesario tomar una muestra de cada paciente con diarrea aguda una vez que se confirme el brote de Clera. La definicin de caso clnico permite la deteccin del clera y el tratamiento adecuado. Sin embargo, es importante tomar unas pocas muestras aleatoriamente durante el brote para asegurarse de que no haya cambiado el perfil de sensibilidad a los antimicrobianos del agente patgeno. Posteriormente ser necesario obtener alrededor de 20 muestras de heces para confirmar el final del brote. Entre las funciones de la vigilancia laboratorial son: 1. Identificacin del organismo causante de la enfermedad. 2. Determinar patrones de susceptibilidad antimicrobiana. 3. Monitoreo de los cambios en los patrones de susceptibilidad antimicrobiana. La confirmacin de la presencia del clera es mediante el diagnstico del agente (gnero, especie, biotipo, serogrupo, serotipo y su capacidad toxignica). A continuacin se describen los lineamientos y los procedimientos a seguir en los Laboratorios de la Red Nacional en el rea de Bacteriologa para el diagnostico de Vibrio cholerae.

Recoleccin y transporte de muestras fecales


Las muestras fecales deben ser recolectadas en las fases iniciales de la enfermedad, en periodo agudo de la diarrea, cuando los agentes patgenos suelen estar presentes en las heces en mayor nmero, y antes de iniciar la terapia con antibiticos. (Preferiblemente dentro de los 4 das del inicio). Para realizar un cultivo de heces se pueden utilizar diferentes mtodos de recoleccin de material, la muestra puede ser: Heces fecales frescas, Hisopados rectales e Hisopados fecales. El hisopado rectal se obtiene introduciendo un hisopo de algodn a travs del esfnter rectal de 2 a 3 cm en el recto hacindolo pasar a travs del esfnter anal y rotndolo, introduzca el hisopo de algodn en un tubo con medio de transporte de Cary Blair o Amies con Carbn, Coloque el tubo en un refrigerador (4 - 8 C) En el hisopado fecal , Una pequea cantidad de heces puede ser recogida mediante la insercin de un hisopo estril de algodn o polister con punta de algodn en las heces y la rotacin de la misma, el hisopo se introduce por completo en la parte inferior del tubo de medio de transporte, vuelva a colocar el tapn de rosca, coloque el tubo en un refrigerador.
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Heces fecales frescas: Recoger las heces de pacientes en frascos plsticos de boca ancha limpios, secos y sin residuos de desinfectante o detergente, cierre hermticamente el frasco para que no se derrame la muestra al trasladarla al laboratorio. Se le indicara al paciente que deber de recogerlas frescas y depositarlas en el frasco descrito antes. Las heces no conservadas deben refrigerarse en un plazo mximo de 2 horas despus de la recoleccin. Las muestras que no pueden ser cultivados en las 2 horas de recoleccin debe ser colocado en un medio de transporte y refrigerados inmediatamente.

Conservacin y envo
Las muestras fecales de pacientes con sospecha de clera debe ser enviada lo ms pronto posible al laboratorio para ser procesada a un mximo de 2 horas despus de ser emitidas, en caso contrario la muestra deber ser almacenada a una temperatura de 4 C a 8 C por un periodo no mayor de 8 horas. Los hisopados fecales y rectales conservados en Amies refrigerar a 4 C a 8 C hasta su procesamiento. o Cary -Blair se deben

Si las muestras se mantendrn ms de 2 a 3 das antes de ser cultivadas, es preferible congelar inmediatamente a -70 C.

Identificacin de muestras
Para su envi las muestras deben ser rotuladas y remitidas al laboratorio con un boleta de solicitud de examen que contenga informacin del paciente: nombre completo, edad, sexo, lugar de procedencia, fecha de inicio de sntomas, fecha de toma de muestra nombre del remitente. Una vez que la muestra llega al laboratorio debe ser revisada de manera que concuerde los datos con los de la boleta que debe acompaar la muestra. Se le rotulara con el numero correlativo del laboratorio y luego se procede a sembrarla.

Identificacin del agente causal


Los laboratorios de hospital sern los responsables de determinar el agente etiolgico. Todo aislamiento de Vibrio spp. en cualquier laboratorio clnico (pblico o privado) del pas, debe ser informado y enviado de forma inmediata al laboratorio nacional de bacteriologa con el fin de su confirmacin y caracterizacin Adems de la caracterizacin de la bacteria, es fundamental vigilar los perfiles de resistencia a los Antimicrobianos. Los laboratorios regionales suministraran el medio de transporte para enviar las muestras al laboratorio de hospital en el caso de investigaciones en la comunidad. El Laboratorio nacional recibir los aislamientos para su confirmacin, identificacin de serotipos y la determinacin de pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos. Medio de transporte a usar para los envos es Amies con carbn activado, Cary-Blair u otro medio de transporte adecuado

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Flujo de muestras
Flujograma de referencia de muestras a los laboratorios de la red nacional

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Pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos


Las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos se deben determinar en los primeros 30 a 50 aislamientos identificados por el laboratorio al comienzo de un brote. Ese nmero deber proporcionar informacin suficiente para desarrollar la poltica de tratamiento antimicrobiano para el organismo. El laboratorio de hospital debe probar los agentes antimicrobianos que estn disponibles en el pas y son eficaces para el tratamiento, como ser: Tetraciclina, trimethoprim sulfa metoxazole, Ciprofloxacina, Ampicilina, Doxiciclina y cloranfenicol. La aplicacin de pruebas de susceptibilidad, as como su interpretacin debe realizarse de acuerdo a las normas establecidas (NCLS 2010). Una vez que los organismos estn aisladas y se determin los patrones de sensibilidad a los antimicrobianos, estos resultados deben ser remitidos tan pronto como sea posible a el epidemilogo del hospital.

Investigacin de Vibrio cholerae en agua


Se recolectaran muestras de aguas no tratadas, en donde se tiene la sospecha de estar contaminadas con residuos fecales. 1. Se recolectan en frascos plsticos estriles de un litro 2. Agregar al frasco de un litro, 100ml de una solucin de agua peptonada Alcalina (APA) a pH 8.8. 3. Recolectar en el frasco al cual se le aadi el agua peptonada hasta completar un volumen de aproximadamente un litro 4. Completar el formulario de envo: Indicando la hora de recoleccin de muestra, fuente de agua y se rotulara con la misma informacin que posee el formulario. 5. Las muestras sern transportadas al laboratorio, en condiciones de refrigeracin (4 C a 8 C), enviarlas en un periodo mximo de 4 horas despus de su recoleccin. Consideraciones generales de laboratorio 1. El laboratorio Regional o departamental proporcionara los insumos necesarios para tomas de muestras clnicas y ambientales. 2. El laboratorio Nacional apoyara proporcionando los medios para transporte de muestras a los laboratorios departamentales de manera que estos los distribuyan en su regin segn necesidades. 3. El laboratorio Nacional instruir a los laboratorios en lineamientos y mtodos de diagnostico.

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4. Los medios usados para el transporte de muestras, pueden almacenarse a temperatura ambiente antes de ser usados hasta 3 meses. 5. Si el medio de transporte no est disponible, la muestra debe ser enviada al laboratorio dentro de las 2 horas siguientes para su anlisis. 6. El Vibrio cholerae sobrevive en el medio de transporte por un tiempo limitado, por ello es necesario enviar las muestras de inmediato al laboratorio, la posibilidad de detectarlo disminuye conforme pasa el tiempo. 7. La recoleccin de muestras de aguas negras se debe llevar a cabo en coordinacin del Departamento de Saneamiento Ambiental y el Laboratorio Regional 8. Los aislamientos de V.cholerae O1 debern ser remitidos al laboratorio Nacional de Bacteriologa para su confirmacin y bsqueda de O139.

Reglamento Sanitario Internacional (2005)


Cuarentena y restricciones en el desplazamiento de viajeros La OMS no aconseja someter a los viajeros procedentes de zonas afectadas por el clera a exmenes de deteccin sistemticos ni ponerlos en cuarentena. Los planes de accin deben contemplar el suministrar informacin a los viajeros sobre los riesgos del clera, la forma de evitarlos, los sntomas, adnde dirigirse cundo se presentan esos sntomas. Puntos de entrada Extremar las medidas de Vigilancia Epidemiolgica dirigidas a detectar casos graves de diarrea. En el caso de aeropuertos exigir la Declaracin General de Aeronaves (Anexo IX del Reglamento Sanitario Internacional) que hace el capitn de la aeronave, pues el personal de sobrecargo fcilmente puede detectar pasajeros sintomticos que podran estar utilizando con frecuencia el servicio sanitario, mxime si proviene de un pas que actualmente tiene el problema, para realizar medidas de contencin si fuese del caso, segn plan. En el caso de puertos exigir con antelacin al atraque de la nave, la Declaracin Martima de Sanidad (Anexo VIII del Reglamento Sanitario Internacional) para realizar medidas de contencin si fuese el caso, segn plan. En el caso de los medios de transporte terrestre difundir la informacin a las compaas de trasporte de pasajeros, de carga y conductores acerca de la importancia de notificar al ingreso de la frontera sobre cualquier situacin que le haga sospechar de algn evento de diarrea ocurrio entre los pasajeros y conductores.

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Divulgar estos lineamientos por parte de las Regiones Departamentales de Salud en donde existan puntos de entrada (navieras, aerolneas, capitanas de puertos, aduanas terrestres) y a cualquier otro actor social que consideren importante con relacin a eventos de Salud Pblica. Recuerde Responsabilidades del Equipo de Investigacin de Terreno, ante la presencia de un Brote (Equipo de Brotes Nacional y Regional) Verificar el reporte de los casos de clera. Determinar la magnitud y caractersticas del brote Tomar muestras de heces para confirmar el diagnstico segn los procedimientos establecidos para tal fin. Decidir cuales son las necesidades para dar la respuesta inmediata: Revisar manejo de casos Verificar si hay recursos necesarios para el manejo de los casos Implementar y coordinar las medidas de control Tomar muestra para confirmacin diagnstica por laboratorio Identificar los grupos de mayor riesgo y posibles fuentes de contaminacin y factores de riesgo. Implementar en el lugar las medidas mnimas de control. Proveer los insumos de emergencia Comunicar los hallazgos para la toma de decisiones.

Documentaran los brotes existentes Difundirn la informacin relacionada con el brote previa autorizacin de la instancia correspondiente.

Notificar inmediatamente ante la sospecha a las autoridades de Salud y al Centro Nacional de Enlace, Direccin General de Vigilancia de la Salud. Telfonos: 22381103, 2222-8555, 95767934, fax: 2222-1036

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Componente de Atencin de las personas Organizacin de la Respuesta en los Servicios


Los planes de respuesta han de prever la coordinacin necesaria entre las unidades de salud e instancias de atencin que se ubiquen en las comunidades. La Regin Sanitaria Departamental debe asegurar que cada unidad de salud tenga un Plan actualizado que dar respuesta inmediata ante la re-emergencia del clera ajustado a estos lineamientos. Cada Regin Sanitaria Departamental debe contar con un inventario actualizado de las unidades de salud, pblico y privadas e identificar unidades adicionales en la comunidad donde se pueda brindar atencin a los pacientes, en las mismas se har: La divulgacin de todos los instrumentos del sistema de informacin necesarios Capacitacin al personal de salud sobre aspectos clnicos y manejo de pacientes. Definicin del responsable del manejo de infecciones por clera en cada unidad de salud de la red primaria y la reactivacin del Comit de Bioseguridad en cada hospital. Asegurar los suministros necesarios para la atencin de los casos y para la toma de muestras. Identificar posibles centros de atencin de pacientes (Centros de Tratamiento de Clera) y adecuarlos de acuerdo a lo establecido al presente Plan. La organizacin de un equipo tcnico de alerta-respuesta realizar el monitoreo del comportamiento de la enfermedad para ajustar la toma de decisiones oportunas.

Organizacin en la Comunidad
Para organizar la red comunitaria, las Unidades de Salud sobre todo de la Secretaria de Salud, debe realizar un inventario de personal comunitario activo y pasivo. La red comunitaria asegurar la disponibilidad oportuna de Sales de Rehidratacin Oral (SRO) que permita a todo paciente con diarrea tener acceso a las SRO. Organizar los PUESTOS DE DISTRIBUCION DE S.R.O. y tambin las Unidades de Rehidratacin Oral Comunitarias (U.R.O.C.s) incluyendo los Hogares Maternos y las Unidades Comunitarios de Salud (UCOS). Deber organizar con los lderes de la comunidad y personal voluntario de salud los Comit de Traslado a la Unidad de Salud de referencia ms prxima a los pacientes con deshidratacin o con deshidratacin grave que no puedan ser manejados en este nivel (considerando las medidas de bioseguridad para el traslado). Deber coordinar con los Organismos Operadores, especialmente las Juntas de Agua en el Sector Rural para que mantengan una desinfeccin permanente, as como la Activacin de los Comits de Saneamiento bsico y los Bancos de Cloro.

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Organizacin de la red primaria (CESAMO, CESAR, CMI y CLIPER)


Los CESAMO, CESAR, CMI y CLIPER son la primera puerta de entrada del paciente sospechoso con diarrea/clera, el cual deber ser examinado, de acuerdo a su estado general brindndole el manejo clnico basado en el protocolo establecido. Estas unidades de salud deben retomar y activar la estrategia de Terapia de Rehidratacin Oral (T.R.O.) es decir, que es obligatorio que toda unidad de salud brinde la T.R.O. a los pacientes que demanden por diarrea. Con el apoyo de los lderes de la comunidad y personal voluntario de salud deben proceder a organizar los ambientes ms adecuados que permitan el manejo del problema de diarrea/clera en la comunidad (Centros de Tratamiento de Diarrea/Clera). El responsable de la unidad de salud, deber organizar los turnos para la prestacin del servicio in-situ y evitar movilizar a los pacientes con sntomas.

Organizacin de la red hospitalaria


Todos los hospitales del pas debern disponer de una sala o de un espacio fsico, dotada de los insumos necesarios para atender los casos sospechosos y aquellos casos graves que eventualmente le sean referidos, bajo estrictas condiciones de bioseguridad. Inmediatamente el Comit de Bioseguridad se reactivar permanentemente y deber retroalimentar en forma sostenida al Consejo Consultivo para la toma de decisiones. Los hospitales deben elaborar o actualizar su Plan que contenga el detalle en base a: Los hospitales indistintamente debern identificar un rea especfica para evaluacin inicial de pacientes, salas de hospitalizacin para pediatra y adultos que rena los requisitos mnimos establecidos y con las medidas de bioseguridad. Las pacientes embarazadas por su situacin especial debern ubicarse en una rea especial, identificada para su manejo y tratamiento de acuerdo al protocolo establecido, y garantizar la coordinacin de gineclogos y especialistas de medicina interna cuando el manejo lo requiera. Elaborar los flujogramas de atencin en cada una de las reas establecidas tomando todas las medidas de bioseguridad. Elaboracin de roles de turno y organizacin de los servicios, socializar roles, funciones y responsabilidades. Socializar el Plan en todos los niveles de la institucin, de tal forma que cada trabajador de salud sepa cul es su rol y su funcin frente al problema.

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Operativizacin del plan


Los Directores de cada hospital deben asegurar la coordinacin y trabajo en equipo en el hospital que permitan: a. Capacitar al personal de salud sobre el clera. b. En caso de epidemia controlar el flujo de personas al hospital. c. Deteccin de caso sospechoso al llegar al hospital. d. Evaluacin inicial del paciente para casos sospechosos y/o grave referido e. Realizacin de los procedimientos para la vigilancia laboratorial f. Atencin e ingreso de pacientes peditricos con diarrea y con DHE, a la paciente embarazada y los pacientes adultos con diarrea y DHE se ingresarn en el rea destinada para tal fin.

Protocolo para el Manejo de casos en toda la red de servicios


Descripcin de los casos sospechosos de diarrea por Vibrio cholerae O:1 Los casos se caracterizan por el comienzo brusco de diarrea acuosa, sin ser precedida por dolor abdominal importante o tenesmo rectal, habitualmente sin fiebre, que puede rpidamente ser voluminosa y a menudo es seguida por vmitos. En cuanto la diarrea contina, se pueden presentar calambres generalizados y oliguria. Esta es la expresin clnica mas grave y la que puede llevar a muerte. Aproximadamente el 5% de los pacientes infectados desarrollaran esta forma de clera grave. En los pacientes que acuden a los servicios de salud se describe hasta un 20% con diarrea acuosa y signos de deshidratacin. La mayora de las infecciones por V. cholerae O:1 son asintomticos, y la diarrea moderada debida infeccin por V. cholerae O:1 puede ser indistinguible de otras causas de gastroenteritis. Aunque es infrecuente, la forma seca resulta difcil de diagnosticar, porque ha habido una escasa evacuacin de heces, debido a que se han acumulado los fluidos en la luz intestinal. El clera no se trasmite de persona a persona, aunque se ha descrito anecdticamente. La forma de trasmisin es fecal-oral, y se adquiere fundamentalmente por la ingestin de agua o comida contaminada. Respecto a las medidas de prevencin de infecciones en la atencin de salud, adems de las precauciones estndar, para nios con paal o personas incontinentes se tienen que mantener las precauciones de contacto.

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Cuadro 1 Resumen de las principales manifestaciones clnicas Perodo de incubacin: desde 5 horas hasta 5 das (en promedio 24 48 horas) La diarrea y vmitos pueden estar acompaados de calambres musculares, incluyendo la localizacin abdominal. La fiebre est tpicamente ausente. La diarrea es caractersticamente acuosa. El 5% de los casos presenta cuadros graves, con deshidratacin y manifestaciones de hipovolemia. Estos casos pueden tener evolucin fatal en horas i no reciben tratamiento oportuno y adecuado

Recomendaciones 1. Recomendaciones para triaje 2. Evaluacin clnica: estado de hidratacin 3. Rehidratacin 4. Tratamiento antibitico

Triaje
El objetivo principal del triaje es priorizar la atencin de los pacientes graves y evitar lo antes posible el contacto de enfermos sospechosos con el resto de enfermos. Es por tanto recomendable que se establezca un acceso diferente al establecimiento sanitario para los enfermos con diarrea. En ocasiones esto se hace posible mediante el establecimiento de carpas o instalaciones provisionales. En el caso en no sea posible disponer de un acceso diferente para los pacientes con diarrea, el punto de triaje debe estar lo ms prximo al acceso y derivar a los pacientes sospechosos a salas diferenciadas. En las salas que se realiza el triaje o evaluacin clnica es imprescindible que haya facilidades higinicas y agua segura, para garantizar la eliminacin de excretas, la higiene de manos, y la limpieza del medio ambiente. El tratamiento de los casos sospechosos de clera ha de realizarse de manera urgente, por lo tanto, en reas de rehidratacin local (con acceso a agua segura y sales de rehidratacin oral) y se aconseja evitar en lo posible el transporte de los pacientes. Se acondicionaran camas especiales para los pacientes con clera grave, cubiertas con lonas y con hueco que facilita la eliminacin de excretas.

Evaluacin clnica: estado de hidratacin


La evaluacin del estado de hidratacin de los pacientes se realiza por la presencia de sntomas y signos, que se refieren en el Cuadro 2. La presencia de uno cualquiera de los signos o sntomas, inmediatamente clasifica al paciente en el grupo de mayor gravedad. Todos los pacientes requieren monitoreo estrecho, pero las edades extremas de la vida, en especial los nios menores de 18 meses, requieren monitoreo estrecho y toma de medidas inmediatas ante el empeoramiento. Estos pacientes han de ser priorizados en el triaje.
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Cuadro 2

Grados de deshidratacin

Deshidratacin grave Letrgico, inconsciente Incapaz de bebe o incapaz de tomar el pecho (lactantes) Pulso radial dbil Desaparicin muy lenta del pliegue cutneo Disminucin del volumen urinario (oliguria) Algn grado de deshidratacin Ojos hundidos en las rbitas, con bajo tono ocular Ausencia de lgrimas (solo para nios) Sequedad de mucosa oral y lengua y mucosa Sed intensa, bebe con avidez Desaparicin lenta del pliegue cutneo

Sin signos de deshidratacin * No hay ninguno de los signos anteriores

Rehidratacin
Este es el componente esencial del tratamiento, cuyo objetivo es la reposicin de agua y electrolitos que se han perdido por la diarrea y vmitos.
Se prefiere la va oral, y se reserva la va endovenosa para la rehidratacin de pacientes con deshidratacin grave (o que eliminan ms de 10-20 ml/kg/h). Para guiar el proceso de rehidratacin, se recomienda seguir el esquema del Cuadro 3. Respecto al tratamiento domiciliario, es fundamental indicar a los pacientes o cuidadores la preparacin de la solucin oral, las medidas de higiene, y los signos o sntomas de alarma, que obligan a regresar al establecimiento de salud. Ver anexo para detalles del cuidado domiciliario.

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Cuadro 3 Tratamiento de rehidratacin

En caso de nios con lactancia materna, esta se mantendr siempre.


Grado de Deshidratacin Sin signos de deshidratacin Tratamiento

Sales de rehidratacin oral, domiciliarias

Menores de dos aos: 50-100ml de solucin de (SRO), despus de cada deposicin, con un volumen de prdidas (gastrointestinales y urinarias) De 1 a 14 aos: 100 200 ml de solucin de sales despus de cada deposicin, con un volumen similar (gastrointestinales y urinarias)

Consejos prcticos: - Los lquidos se deben administrar en pequeas cantidades, frecuentemente (cada 15-30 minutos)

- Para mayores de 14 aos y adultos: asegurar 2 litros diarios y agregar un vaso (200 ml) por cada deposicin Algunos signos de deshidratacin Sales de rehidratacin oral, y monitoreo clnico cercano, especialmente en menores de 18 meses. Consejos prcticos: Se recomienda realizar el tratamiento al paciente sentado y vigilarlo estrechamente.

Ms de 14 aos y adultos: tomar la cantidad que requiera que, con un volumen similar al evaluado por urinarias), al menos dos litros diarios Administrar en las primeras 4 horas Menores de 4 meses (menos de kg) 200 400m

De 4 a 11 meses (5 a 7,9 kg): 400 600 ml De 13 a 23 meses (8 a 10,9 kg): 600 800 ml De 2 a 4 aos (11 a 15,9: 800 1200 ml

Si nuseas por el sabor de la solucin: rehidratacin oral por sonda nasogstrica

De 5 a 14 aos (16 a 29,5kg): 1200 2200 ml Ms de 15 aos y adultos (30 kg o ms): 2200 4000

Deshidratacin grave

Establecer la rehidratacin en dos fases: 1. Rehidratacin endovenosa

1. Rehidratacin endovenosa (2-4h): Se recomienda utilizar Ringer Lactato endovenoso perfusin:

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Consejos prcticos

1 hora: 50 ml / kg (algunos pacientes muy graves pueden requier

- La solucin de Ringer Lactato es la ms indicada. Si no esta disponible, y es una emergencia, se puede utilizar solucin salina isotnica (CINa 0,9%) NO SE DEBE USAR SUERO GLUCOSADO En algunos pacientes graves, es necesario instalar dos vas perifricas para alcanzar la velocidad de perfusin necesaria 2. Rehidratacin Oral Consejos prcticos

2 hora: 25 ml / kg

3 hora: 25 ml / kg Evaluacin clnica estrecha mediante el llenado cap la volemia. Si el puso es dbil o el llenado cap Aumentar la velocidad de perfusin 2. Rehidratacin oral: Se recomienda iniciar lo antes posible la rehidratacin .. pueda bebe. Se sigue la pauta para deshidratacin siempre al volumen de las prdidias

- Sentar al paciente, apoyando los brazos en una mesa, al inicio de la rehidratacin oral. Esto le mantiene alerta y mejora la tolerancia oral. - Se ha de mantener vigilancia estrecha durante esta fase, para garantizar la reposicin suficiente de volumen. Si esto no se produce, el paciente est en riesgo de desarrollar falla renal.

Es extremadamente importante el registro escrito de las prdidas y los insumos para realizar el ajuste de la administracin de lquidos en los pacientes. Prueba de llenado capilar ungueal Se aplica una presin sobre el lecho ungueal hasta que este se torne blanco. Una vez que el tejido ha palidecido, se quita la presin. Mientras el paciente sostiene la mano por encima del corazn, el profesional de salud mide el tiempo que le lleva a la sangre regresar al tejido, indicado por el retorno del color rosado a la ua. Este tiempo ha de ser menor de 2 segundos. Si es ms largo, indica deshidratacin grave o shock.

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Suplementos de zinc Se recomienda el uso de suplementos de zinc reduce la duracin y gravedad de las diarreas en nios, de cualquier etiologa infecciosa. Se recomienda un suplemento 1020 mg de zinc diario (3 mg/kg), desde el momento de la presentacin y durante 5 7 das. Tratamiento antibitico Adems de la reposicin hidroelectroltica, se recomienda el tratamiento antibitico. La terapia antimicrobiana es til para (a) una pronta erradicacin del vibrio, (b) disminuir la duracin de la diarrea y (c) disminuir la perdida de lquidos. Los antibiticos deben ser considerados en personas con clera moderado a grave. Basado en la sensibilidad de las cepas aisladas hasta el momento en Hait, en la que se confirma la resistencia a trimetroprim sulfametoxazol, furazolidona, cido nalidxico y estreptomicina, se recomienda el tratamiento indicado en el Cuadro 4.
Estas recomendaciones estn sujetas a revisin en la medida que aparezcan nuevas evidencias o se modifique la sensibilidad del patgeno. La seleccin del antibitico de estas recomendaciones debe realizarse segn la consideracin de cada caso individual segn criterio crtico y las medicaciones disponibles. Las guas nacionales deben adaptar las recomendaciones a sus circunstancias locales.

Cuadro 4 Tratamiento antibitico 1 Opcin Adultos Doxiciclina, 300 mg vo dosis nica Eritromicina, 500mg / 6 horas vo durante 3 das o azitromicina, 1 g vo dos nica Eritromicina, 12,5 mg/kg /6 horas vo durante 3 dias o azitromicina, 20 mg/kg, vo en dosis nica, sin superar 1 g 2 Opcin Ciprofioxacina; 1g vo dosis nica

Embarazadas

--------

Nios/as mayores de 3 aos, que puede deglutir comprimidos

Ciprofloxacina, suspensin o tabletas, 20 mg/kg, vo en dosis nica o doxiciclina, suspensin o tabletas, 2-4 mg/kg vo en dosis nica Ciprofloxacina, suspensin, 20 mg/kg, vo en dosis nica o doxiciclina, suspensin, 2-4 mg/kg vo en dosis nica

Nios/as menores 3 aos, o lactantes que no puedan deglutir comprimidos

Eritromicina, suspensin, 12,5 mg/kg / 6 horas vo durante 3 das, o azitromicina, suspensin, 20 mg/kg, vo en dosis nica

La azitromicina es clasificada como medicamento tipo B por la FDA, lo que significa que no hay confirmacin del riesgo en estudios en seres humanos.
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Aunque la doxiciclina se ha asociado con un bajo riesgo de tincin amarillenta de los dientes en nios, los beneficios de su uso superan los riesgos.

Referencia de pacientes de la red primaria a la red Hospitalaria


Recuerde que en el manejo del clera debemos evitar en lo posible, el traslado y movilizacin de pacientes con sntomas. El manejo de pacientes debe ser realizado insitu. Sin embargo, existen algunas excepciones en pacientes que sern analizadas para su referencia, como ser: Falla renal Acidosis metablica Edema agudo de pulmn Pacientes con enfermedades metablicas de base Embarazadas con complicaciones y otras Para las ambulancias usadas en el traslado de pacientes debern utilizarse las medidas de bioseguridad durante y despus del traslado del paciente. Despus del traslado la ambulancia deber ser desinfectada, para se utilizar cloro al 5.25%.

Criterios de alta de los servicios de la red primaria y hospitales


Adultos Aquellos pacientes que, tras recibir la terapia de rehidratacin adecuada, cumplan estos tres criterios pueden ser dados de alta del hospital: 1. Ingesta oral adecuada 2. Flujo urinario normal (40-50 cc por hora) el paciente se encuentre completamente hidratado y con todos los parmetros hemodinmicas normalizados ( hacer uso del control de ingestas y excretas) 3. Flujo de diarrea mximo de 400 cc por hora ( hay franca disminucin del volumen y frecuencia de las evacuaciones) Menores de 5 aos Dar de alta al nio menor de 5 aos con diarrea por clera cuando: 1. El paciente se encuentre completamente hidratado y con todos los parmetros hemodinmicas normalizados ( hacer uso del control de ingestas y excretas) 2. Haya buena aceptacin o tolerancia de la va oral 3. Haya franca disminucin del volumen y frecuencia de las evacuaciones Cuando se de alta a un paciente con diarrea y /o clera, se debe ofrecer al paciente y al responsable del mismo lo siguiente: Entregar: tres sobres de sales de rehidratacin oral Educar sobre: - Importancia de continuar con la hidratacin oral a libre demanda hasta que cese la diarrea. En caso que se le terminen las SRO y la diarrea persista, solicitar ms SRO en la Unidad de Salud ms cercana a su domicilio
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- Indicarles la importancia de continuar la lactancia materna y/o alimentacin habitual durante y despus del episodio de diarrea - Indicarle las medidas de prevencin para evitar las re-infecciones en el paciente y en otros miembros de la familia - Recomendaciones para que regresen ante la reaparicin de signos de deshidratacin.

Componente Ambiente, agua y alimentos Laboratorio Calidad de Agua


Muestras ambientales
La Regiones Departamentales a travs de los laboratorios regionales de calidad de agua, tendrn la responsabilidad de garantizar la Vigilancia de calidad de agua para consumo humano.

Anlisis bacteriolgico
Realizacin del monitoreo a todos los sistemas de agua, plantas envasadoras de agua, fabricas de hielo a nivel local sistemticamente mximo en periodos de emergencias. En casos de brotes se mantendr la Vigilancia a travs de anlisis bacteriolgicos semanalmente en los laboratorios Regionales Departamentales. Se mantendr la cadena de custodia del agua para el anlisis Laboratorial. Realizacin de pruebas inmediatas de 24 horas a travs de membranas de Petrifilm. Realizaci n de pruebas normales de 48 horas a travs de membranas de filtracin. Se aplicaran los resultados tcnicos segn la norma de la calidad del agua para la ejecucin de las actividades correspondiente al caso. Proveer los medios de cultivo, reactivos e insumos para realizar el anlisis del agua en el laboratorio.

Anlisis qumicos
Vigilar y monitorear todos los sistemas de agua, plantas envasadoras de agua, fabricas de hielo a nivel local a travs de anlisis Laboratorial, sistemticamente mximo en periodos de emergencias, segn las normas de calidad de agua. Medicin de cloro residual peridicamente (semanalmente o mensualmente en sistemas tratados y en diferentes puntos de la red de distribucin), diario para los Organismos Operadores El parmetro de cloro residual para el agua de consumo humano deber regirse por la Norma de la Calidad del Agua (0.5-1.0 partes por milln de cloro residual en agua en pocas normales y se sugiere elevarse de 1.0 a 1.5 mg/L considerando la longitud de la red de distribucin y los factores ambientales adversos.
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Instalacin y monitoreo de mechas Se vigilara la presencia del vidrio cholerae a travs de la instalacin de las MECHAS en fuentes abiertas (ros, pozos, quebradas, sistemas de alcantarillado sanitario, lagos, lagunas). Se instalara en puntos estratgicos de las fuentes con un periodo de setenta y dos (72) horas de reposo. En el momento de retirar la muestra se depositara en un frasco con agua peptonada y trasladarla al laboratorio correspondiente. El laboratorio dar los resultados al interesado para realizar acciones correspondientes al caso. La fabricacin de la mecha: a) La mecha se fabricara con tela de gasa en tiras de 2 pulgadas de ancho y de 12 a 24 pulgadas de largo. b) Se adaptara un cordn largo para la sostenibilidad de la misma. c) Se llevara el proceso de la esterilizacin con el tiempo establecido.

Vigilancia y monitoreo de la calidad del agua y adecuada disposicin de excretas

Medicin del cloro residual en agua para consumo humano


Exigir a los Organismos Operadores la desinfeccin permanente y continua del agua, as como el mantenimiento de niveles de cloro residual en toda la red de distribucin entre 0.5 y 1.0 mg/L, en base a lo estipulado en el Artculo 15 del Reglamento General de Salud Ambiental. La cloracin a nivel domiciliar deber ser aplicada en aquellas localidades donde no existe un sistema de abastecimiento de agua operado por una Junta Administrativa de Agua y Saneamiento y/o el hipoclorador respectivo no est funcionando adecuadamente. Abastecer la poblacin de la solucin bsica de Hipoclorito de calcio (granular al 65%) o Hipoclorito de sodio (lquido al 5.25% y al 3.5%) (Ver tablas 1 y 2 en el Anexo 4). El uso de la Plata Coloidal debido a que no se tienen los reactivos para medir los parmetros de este desinfectante del agua, no se deber usar en la desinfeccin de sistemas pero es una opcin a utilizar en forma individual por la poblacin. Pozos (ver tabla 3 en el Anexo 4). Construccin de hipocloradores en los sistemas de abastecimiento de agua que no lo tenga, incorporndoles el dispositivo para regular el goteo. Mantener en funcionamiento los hipocloradores en los sistemas de abastecimiento de agua existentes en su rea Geografa de Influencia. La carga de cloro a utilizar en el hipoclorador deber ser adecuada segn la demanda de cloro del agua a tratar.

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Medicin de cloro residual peridicamente (mensualmente en sistemas tratados y en diferentes puntos de la red de distribucin) y diario para los Organismos Operadores

Cobertura de disposicin adecuada de excretas


Vigilar y monitorear el cumplimiento de la Normativa para desinfeccin y disposicin adecuada de excretas en medios de transporte terrestre, martimo y areo nacional e internacional; as como de los lodos procedentes de las plantas depuradoras y potabilizadoras en las localidades de mayor vulnerabilidad, y en todo sistema porttil o mvil. Vigilar el cumplimiento de la Normativa Nacional para descargas de aguas residuales a cuerpos receptores y alcantarillado sanitario y a los Gobiernos Municipales en la elaboracin y ejecucin de planes que implementen accin en Saneamiento Bsico (tren de acarreo de basura, relleno sanitario municipal etc.) Coordinar con la ONGs existentes en su rea geogrfica de influencia pequeos proyectos de Agua y Saneamiento. Brindar asistencia tcnica a los CODEM y CODEL en la elaboracin de pequeos proyectos de Saneamiento Bsico.

Desinfeccin domiciliaria del agua.


Desinfeccin del agua en recipientes domsticos de varias capacidades con diferentes concentraciones de soluciones de Hipoclorito. (ver Tabla Anexas)

Regulacin Sanitaria para agua y alimentos


Los presentes lineamientos establecen los mecanismos de vigilancia y control sanitario que permitan contribuir a garantizar el acceso de agua y alimentos seguros para contribuir a la prevencin y control del Clera en la poblacin hondurea.

Inocuidad de Alimentos
Control y vigilancia sanitaria de los riesgos de contaminacin de los alimentos y bebidas en los establecimientos que elaboren, almacenen, distribuyen, manipulen y expenden alimentos a travs de inspecciones regulares y aplicando el Reglamento Para el Control Sanitario de Productos, Servicios y Establecimientos de Inters Sanitario y el Reglamento Tcnico Centroamericano. Industria de Alimentos y Bebidas Procesados. Buenas Prcticas de Manufactura, segn corresponda, enfatizando en los establecimientos relacionados con alimentos que representan mayor riesgo sanitario; Vigilancia sanitaria de los productos alimenticios que ingresan al pas para su comercializacin por los diferentes puntos de entrada (martimos, areos y terrestres) a travs del requerimiento del registro sanitario y certificado de libre venta de los mismos. Decomiso y destruccin inmediata de los productos alimenticios perecederos que ingresen los viajeros por los diferentes puertos de entrada al pas.

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Vigilancia del transporte de alimentos, a travs de la verificacin del cumplimiento de lo establecido en el Reglamento Para el Control Sanitario de Productos, Servicios y Establecimientos de Inters Sanitario (licencia sanitaria, condiciones higinicas sanitarias del transporte, del alimento, indumentaria del manipulador entre otros). Vigilancia sanitaria de los riesgos ambientales en los puestos de ventas ambulantes de alimentos. Vigilancia sanitaria en centros educativos pblicos y privados (Universidades, centros de educacin primaria, secundarias y otros), establecimientos donde se concentran personas (albergues, centros penales, iglesias, asilos, batallones militares, entre otros), a travs de inspecciones sanitarias regulares, que incluyan disposicin de excretas, eliminacin de desechos, aguas servidas, agua de consumo humano, elaboracin, manipulacin y venta de alimentos.

Agua para Consumo Humano


Control sanitario de los sistemas operadores de agua: (patronatos, alcaldas, juntas administradoras de agua) exigiendo la presentacin de resultados de los anlisis de la calidad del agua y mantener la concentracin de cloro residual en los siguientes valores: - Planta de tratamiento con 2.5 miligramos por litro. - Tanque de almacenamiento con 1.5 miligramos por litro. - Toma domiciliar, 1 miligramo por litro. Vigilancia y control sanitario de las plantas envasadoras de agua y fbricas de hielo, a travs de la inspeccin sanitaria y anlisis de laboratorio. Control y Vigilancia de cloro residual de agua en establecimientos de recreacin. Los Organismos Operadores de Agua para Consumo Humano deben realizar la desinfeccin permanente del agua y la medicin de cloro residual diariamente a la salida de los Tanques y en los puntos crticos de la red de distribucin, como ser: Puntos muertos, Zonas de baja presin, Zonas con antecedentes de problemas de contaminacin, Zonas con fugas frecuentes, Zonas densamente pobladas y con alcantarillado insuficiente, Tanques de almacenamiento abiertos y carentes de proteccin, Zonas perifricas de los sistemas ms alejados de las instalaciones de potabilizacin. Vigilancia del transporte de agua (tanques, carros cisternas, otros): a travs de la verificacin del cumplimiento de lo establecido en el Reglamento Para el Control Sanitario de Productos, Servicios y Establecimientos de Inters Sanitario (licencia sanitaria) y medicin del Cloro Residual en Agua para Consumo Humano Nota: La cloracin a nivel domiciliar deber ser aplicada en aquellas localidades donde no existe un sistema de abastecimiento de agua, en los anexos de este documento se presenta la preparacin de la solucin bsica y la dosificacin.

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Saneamiento Bsico Ambiental


Aplicar la normativa vigente en el manejo de aguas residuales y excretas. Aplicar la normativa vigente en el manejo de desechos slidos incluyendo el manejo de los desechos peligrosos generados en los establecimientos de salud.

Laboratorio de Anlisis de Alimentos


El Laboratorio de Anlisis de Alimentos de la Regin Metropolitana de Tegucigalpa ser el laboratorio de referencia nacional. Se realizar el anlisis laboratorial de los alimentos que representen riesgo de contaminacin por la bacteria Vibrio cholerae. Manejo y toma de la muestra Para el manejo y conservacin de las muestras de alimentos se deben conservar en temperatura de refrigeracin, inmediatamente despus de ser tomadas (7 C a 10 C), debiendo transportarse inmediatamente al Laboratorio. El Laboratorio de anlisis de alimentos debe realizar el anlisis al llegar la muestra. NOTA: El contacto directo debe evitarse para maximizar la sobrevivencia y la recuperacin de la bacteria Vibrio cholerae puede daarse por enfriamiento rpido y se multiplica rpidamente a temperatura ambiente en mariscos. Temperaturas de congelacin se pueden utilizar si la muestra lo requiere.

Capacitacin de manipuladores de alimentos


Los Departamentos de Regulacin Sanitaria Regional deben capacitar a los manipuladores de alimentos de la va pblica, mercados y de otros establecimientos de inters sanitario que elaboren, manipulen y expendan alimentos en medidas bsicas de inocuidad de alimentos en: puestos de venta callejera y restaurantes. Se deben mantener las capacitaciones a inspectores de los Departamentos de Regulacin Sanitaria Regional y Municipales en investigacin de brotes y en Vigilancia de Enfermedades Transmitida por Alimentos (VETA). Informacin y Comunicacin Promocin de las cinco claves para la inocuidad de alimentos Informacin sobre manipulacin segura y desinfeccin de alimentos Promocin de lavado de manos Tcnicas para disponer de agua apta para consumo humano: Hervir, Desinfeccin con desinfectantes autorizados.

Disposicin Para el Manejo de Cadveres


Vigilar que se cumplan las disposiciones establecidas en el Cdigo de Salud, Reglamento General de Salud Ambiental y los lineamientos establecidos en las Guas Tcnicas de manejo para Clera.
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Manipulacin de cadveres por personal de enfermera Lavarse los brazos antebrazos y manos antes de colocarse guantes Limpiar el cadver (no baar) completamente con agua clorada y jabn Hacer los taponamientos con algodn respectivos (odos, boca, nariz, ano y vagina en mujeres) impregnando con solucin de cloro al 0.5% (5g/L-1 cucharadita de hipoclorito de calcio en un litro, 100 ml de Hipoclorito de sodio al 5.25% en un litro) Colocarle la primera identificacin en ambas manos Introducir en el cadver o envolverlo en una sbana mortuoria y amarrarle los extremos de la misma Despus de introducirlo en la sabana mortuoria y haber amarrado los extremos colocar la identificacin en la cabeza y los pies del cadver con el fin de que al reclamar el mismo los encargados de la morgue puedan identificarlo rpidamente. La identificacin llevar el siguiente contenido: a. Nombres y apellidos completos del fallecido b. Nmero de expediente o ficha epidemiolgica c. Lugar y fecha de defuncin d. Direccin del paciente e. Causa de muerte f. Nombre de familiares o responsables del fallecido. Manipulacin del Cadver por Personal de la Morgue. Lavarse brazos, antebrazos y manos con agua clorada y jabn y proceda a secarse. Colocarse guantes, gabacha plstica, botas de hule. Cerciorarse de que los familiares haya trado el fretro o cajn para colocar el cadver Identifique al paciente por nombre que brinden los familiares y mustrelos Si alguna persona ms le ayuda a depositar el cadver en el fretro o cajn, no olvide proporcionarle un par de guantes y al terminar de colocarlo, hgalo que deseche los guantes en el cesto de basura y mndelo a lavarse las manos. Una vez que se halla depositado en el fretro o cajn, al cerrarlo no olvidar aplicar en el exterior del mismo un pao humedecido con cloro en una concentracin al 0.5%, esto se hace para desinfectar el exterior del fretro y permite evitar el riesgo de que las personas que lo manipulen se contaminen con cualquier partcula viviente de la bacteria. Aconsejar a los familiares encargados que reclamen el cadver, que por ningn motivo abran el fretro o cajn y adems que debern enterrar el mismo de inmediato Si us guantes de hule descartables, deschelos en el cesto de basura recomendado para manejo de desechos slidos y que contenga una bolsa plstica, Proceda a lavarse los brazos, antebrazos y manos con agua y jabn abundante.
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Manejo de Cadver por personal de la Comunidad Lavarse los brazos antebrazos y manos antes de colocarse guantes Limpiar el cadver (no baar) completamente con agua clorada y jabn Una vez que se halla depositado en el fretro o cajn, al cerrarlo no olvidar aplicar en el exterior del mismo un pao humedecido con cloro. Esto se hace para desinfectar el exterior del fretro y permite evitar el riesgo de que las personas que lo manipulen se contaminen con cualquier partcula viviente de la bacteria. Lavarse los brazos antebrazos y manos Una vez el fretro desinfectado por ningn motivo abran el fretro o cajn y adems que debern enterrar al mismo de inmediato (no realizar velatorio)

Coordinacin Intra e Inter Institucional para el Cumplimiento de las Medidas de Regulacin


La coordinacin deber ser intra e interinstitucional para la prevencin y control del clera. La instancia correspondiente de la Direccin General de Vigilancia de la Salud debe remitir la informacin de casos a los Departamentos de Regulacin Regionales, a fin de iniciar las intervenciones regulatorias cuando corresponda, debiendo las instancias de la Direccin General de Regulacin sanitaria retroalimentar a la Direccin de Vigilancia, sobre las acciones tomadas. La Secretara de Salud a travs de las instancias delegadas y con el apoyo de las instituciones de otros sectores vinculados velar por el cumplimiento de las reglamentaciones tcnicas y legales probados para su uso.

Estrategia de Informacin, Educacin y Comunicacin (IEC)


Comportamientos Crticos a Promover 1. Lavado de manos Lavar las manos con abundante agua y jabn Antes de comer y preparar los alimentos Antes y despus de cambiar los paales del bebe Despus de hacer sus necesidades fisiolgicas 2. Agua segura Exigir a los Organismos Operadores la desinfeccin permanente y continua del agua, as como el mantenimiento de niveles de cloro residual entre 0.5 y 1.0 mg/L, en base a lo estipulado en el Artculo 15 del Reglamento General de Salud Ambiental Tratar el agua con cloro y/o hervirla, filtrada, a nivel domiciliar Manipulacin (uso de recipiente con boca angosta bien tapados) Acarreo o transporte de agua Almacenamiento ( los recipientes deben estar sobre un mueble y no en el piso)

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3. Alimentos Seguros Consumir alimentos bien cocidos y calientes Manipulacin adecuada y desinfeccin de alimentos Lavar frutas y verduras con agua clorada antes de comerlas Tapar alimentos y utensilios de cocina 4. Medio Ambiente Disposicin adecuada de excretas, residuos slidos y aguas residuales Desinfeccin concurrente con aplicacin de cloro y cal en reas contaminadas y aplicacin de otras medidas pblicas sanitarias Difundir las normativas regulatorias para controlar y evitar la contaminacin de entornos y fuentes de agua Otros Comportamientos: Reconocimientos de signos y sntomas del clera Inicio inmediato del uso de sales de rehidratacin oral (litrosol) preparados con agua desinfectada ante toda presencia de diarreas Evitar la automedicacin Acudir a la unidad de salud ms cercana no se quede en casa

Referencias bibliogrficas
1. Organizacin Panamericana de la Salud. El Control de la Enfermedades Transmisibles, XVIII edicin, Publicacin Cientfica y tcnica No.613. Pg. 71. 2. Organizacin Mundial de la Salud / Organizacin Panamericana de la Salud. Reglamento Sanitario Internacional. 23 de mayo de 2005. 3. Organizacin Panamericana de la Salud. Alerta Epidemiolgica: Clera. (27 octubre 2010, 17 De Noviembre 2010). 4. Organizacin Mundial de la Salud / Organizacin Panamericana de la Salud. Nmero de casos de clera en las Amricas, 1990 2008. ltima actualizacin el 15 de julio 2008. 5. World Health Organization. GLOBAL TASK FORCE ON CHOLERA CONTROL. ASSESSING THE OUTBREAK RESPONSE AND IMPROVING PREPAREDNESS. Geneva 2004. 6. Repblica de Honduras. Ministerio de Salud Pblica. Divisin de Epidemiologa. Plan de Prevencin y Control del Clera. Febrero de 1991. 7. Repblica de Honduras. Oficina del Comisionado Nacional de la Comisin Permanente de Contingencias (COPECO). Plan de Apoyo al Ministerio de Salud Pblica para la Prevencin y Control del Clera. Abril de 1991. 8. Secretara de Salud. Sub-Secretara de Riesgos Poblacionales. Definicin de caso de Enfermedades de Notificacin Obligatoria. Segunda edicin. Honduras. 1999. 9. Secretara de Salud. Sub-Secretara de Riesgos Poblacionales. Sub-sistema Nacional de Alerta Respuesta. 2004. 10. Principios de epidemiologa, 3030, Centros para el Control de enfermedades (CDC por sus siglas en ingles). Pasos para una investigacin epidemiolgica. Edicin 2003.

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Anexos

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Anexo 1

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Anexo 2 Anexo 9 de RSI-2005 ESTE DOCUMENTO FORMA PARTE DE LA DECLARACIN GENERAL DE AERONAVE PROMULGADA POR LA ORGANIZACIN DE LA AVIACIN CIVIL INTERNACIONAL PARTE SANITARIA DE LA DECLARACIN GENERAL DE AERONAVE Declaracin sanitaria: Nombre y nmero de asiento o funcin de las personas a bordo que padecen de una enfermedad distinta del mareo o de los efectos de un accidente, que pueden tener una enfermedad transmisible [la presencia de fiebre (temperatura de 38C/100 F o superior) acompaada de uno o ms de los siguientes signos o sntomas: indicios evidentes de que no se encuentra bien; tos persstete; vmitos persistentes; erupciones cutneas; hematomas o sangrado sin lesin previa; o confusin de aparicin reciente, aumenta la probabilidad de que la persona este padeciendo una enfermedad transmisible , as como los casos de esa clase de enfermedad desembarcados durante una escala anterior Detalles relativos a cada desinsectacin o transmisin sanitaria (lugar, fecha, hora y mtodo) durante el vuelo. Si no se ha efectuado la desinsectacin durante el vuelo, dar detalles de la ltima desinsectacin.

Firma, si se exige, con hora y fecha______________________________________ Miembro de la tripulacin a quien corresponda

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Anexo 3 Anexo 8 de RSI-2005

MODELO DE DECLARACIN MARTIMA DE SANIDAD Debe ser cumplimentada y presentada a las autoridades competentes por los capitanes de las embarcaciones procedentes de puertos extranjeros. Presentada en el puerto de......................................................................... Fecha. Nombre de la embarcacin de navegacin martima o interior Matrcula /N OMI .. Procedencia........................... Destino................................. (Nacionalidad)(Pabelln de la embarcacin).............................. Nombre y apellido del capitn.................. Tonelaje bruto (embarcaciones de navegacin martima)............... Tonelaje (embarcaciones de navegacin interior)........................... Lleva a bordo certificado vlido de exencin del control de sanidad o de control de sanidad? S... No Expedido en.............. Fecha........... Se requiere re inspeccin? S... No... Ha tocado la embarcacin una zona que la OMS haya declarado afectada? S... No... Puerto y fecha de la visita.......................................... Enumere los puertos de escala desde el comienzo de la travesa internaci onal, o en los treinta ltimos das si este periodo fuera ms corto, con indicacin de las fechas de salida: ... Cuando lo solicite la autoridad competente del puerto de llegada, enumere los tripulan tes, pasajeros u otras personas que se hayan embarcado desde el comienzo de la travesa internacional, o en los treinta ltimos das si este periodo fuera ms corto, indicando todos los puertos/pases visitados en ese periodo (en caso necesario, aada nuevas anotaciones a las planillas adjuntas): 1) Nombre.......................... Embarcado desde: 1)..............2)....................3)....................... 2) Nombre............................embarcado desde: 1)...............2).....................3)....................... 3) Nombre............................embarcado desde: 1)..................2).....................3)....................... Nmero de tripulantes a bordo......................... Nmero de pasajeros a bordo...........................

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Cuestionario de sanidad 1) Ha fallecido a bordo durante la travesa alguna persona por causas distintas de un accidente? S No En caso afirmativo, consigne los detalles en la planilla adjunta. N total de defunciones.... 2) Existe a bordo o se ha producido durante la travesa internacional algn presunto caso de enfermedad infecciosa? S.... No. En caso afirmativo, consigne los detalles en la planilla adjunta. 3) Ha sido mayor de lo normal/previsto el nmero total de pasajeros enfermos durante la travesa? S No. Cul es el nmero de personas enfermas? 4) Hay a bordo algn enfermo en el momento actual? S.... No.... En caso afirmativo, consigne los detalles en la planilla adjunta. 5) Se consult a un mdico? S... No... En caso afirmativo, consigne los detalles del dictamen mdico en la planilla adjunta. 6) Tiene usted conocimiento de alguna otra condicin existente a bordo que pueda dar lugar a una infeccin o a la propagacin de una enfermedad? S... No... En caso afirmativo, consigne los detalles en la planilla adjunta. 7) Se ha adoptado a bordo alguna medida sanitaria (por ejemplo, cuarentena, aislamiento, desinfeccin o descontaminacin)? S No En caso afirmativo, especifique el tipo, el lugar y la fecha 8) Se han encontrado polizones a bordo? S No En caso afirmativo, dnde embarcaron (si se tiene esa informacin)? .. 9) Se ha encontrado algn animal/animal de compaa enfermo a bordo? S No Nota: En ausencia de un mdico, el capitn deber considerar que los siguientes sntomas son base suficiente para sospechar de la presencia de una enfermedad infecciosa: a. fiebre, persistente durante varios das o acompaada de i) postracin; ii) disminucin del nivel de conciencia; iii) inflamacin ganglionar; iv) ictericia; v) tos o disnea; vi) hemorragia inusitada o vii) parlisis; b. con o sin fiebre: i) cualquier erupcin cutnea o sarpullido agudos; ii) vmitos intensos (no debidos a mareo); iii) diarrea intensa; o iv) convulsiones recurrentes. Los datos y respuestas que se consignan en la presente Declaracin de Sanidad y en la planilla adjunta son, segn mi leal saber y entender, exactos y conformes a la verdad. Firmado Capitn Refrendado Mdico de a bordo (si lo hubiere) Fecha........................................

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Anexo 4 TABLA No. 1 DOSIS DESEADA: 2mg/litro de cloro (Para agua de poca turbiedad pero contaminada)

CLORO LIBRE DISPONIBLE

VOLUMEN DEL RECIPIENTE EN LITROS 1 10 15 20 4 ml 40 gotas (2ml) 8 gotas 12 gotas 6 ml 8 ml

Obtenido de los equipos generadores de Hipoclorito de sodio en sitic, dipcill, sanitec, 8 gotas clorid, etc. 0.5% Obtenido de la solucin madre de Hipoclorito de Calcio o Cloro granulado en polvo. 1.0 % 4 gotas

3 ml 12 gotas 17 gotas

4 ml 16 gotas 24 gotas

Es el Cloro Comercial que se vende en pulperas 1 gota en Presentacin popular 5.25 % Es el Cloro Comercial que se vende en pulperas 2 gotas en Presentacin popular 3.5 %

TABLA No. 2 DOSIS DESEADA: 5 mg/litro de Cloro CLORO LIBRE DISPONIBLE 0.5% Obtenido de los equipos generadores de Hipoclorito de Sodio en sitio, dipcell, sanitec, clorid, etc. 0.5% 1.0% Obtenido de la solucin madre de Hipoclorito de Calcio o Cloro granulada o en polvo al 65% 5 % Es el Cloro Comercial que se vende en pulperas En presentacin popular. Es el Cloro Comercial que se vende en pulperas en Presentacin popular 3.5 % *Dosis mnima posible VOLUMEN DE RECIPIENTE EN LITROS 1 10 15 20 20 gotas 10 ml 15 ml 20 ml

10 gotas

5 ml (2 ml)

7.5 ml

10 ml

2 gotas 3 gotas

20 gotas 1.5 ml (1 ml)

2 ml

30 gotas 45 gotas 60 gotas (1.5 ml) (2.5 mL) (3mL)

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Tabla No. 3 DOSIFICACION PARA POZOS EXCAVADOS Tabla en base a 50 g/L de Cloro disponible en un Hipoclorito de Calcio granular que viene al 65% DIAMETRO INTERIOR METROS CANTIDAD DE HIPOCLORITO DE CALCIO al 65% EN EN GRAMOS PROFUNDIDAD DEL AGUA EN EL POZO, EN MTS. 1 2 3 4 5 6 7 60 73 87 102 118 136 155 175 196 121 146 174 204 237 272 309 349 391 181 219 261 306 355 408 464 524 587 242 292 348 408 474 544 619 698 783 302 366 435 511 592 680 773 873 979 362 439 522 613 710 816 928 1,048 1,174 423 512 609 715 829 952 1,083 1,222 1,370

1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8

En pozos taladrados o hincados, son suficientes dos cucharas soperas por pozo, cualquiera sea la profundidad del agua y dimetro de tubo.

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Anexo 5 Requerimientos Para el funcionamiento del laboratorio de anlisis de alimentos se debe disponer de los siguientes Materiales, Reactivos y medios de cultivo: Materiales Tubos de ensayo con tapn de rosca pyrex con capacidad para 15 mL Cajas de Petri de 15 x 100 mm Lminas de vidrio de 20x20 cm o especiales para aglutinacin Gradillas para tubos de 15 ml Lmpara para leer aglutinacin Palillos de madera Asas bacteriolgicas en anillo Asas bacteriolgicas en aguja

Reactivos y medios de cultivo Hidrxido de potasio en lentejas (KOH) Hidrxido de sodio en lentejas (NaOH) N, N, N, N'-tetramethyl-p-phenylenediamine.2HCl Desoxicolato de sodio Discos para reaccin de oxidasa Cloruro de sodio grado reactivo Agar soya tripticasa (TSA) Agar TCBS Caldo soya tripticasa Set de identificacin bioqumica MICROBACT 24 E Antisueros Diagnsticos Antisuero polivalente Vibrio cholerae O 1 Antisuero polivalente O139

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Anexo 6
PROYECCION DE POBLACION Y CASOS ESPERADOS EN HONDURAS 2010 Utilizando las siguientes tasas: Urbano de 0.1-0.2 y Rural de 0.05-0.1
Departamento

Total

Urbano

Rural

Casos esperados Mejor escenario Peor escenario Urbano Rural Urbano 0.1 0.05 TOTAL 0.2 Rural 0.1 TOTAL 266 117 168 121 1257 151 119 1124 19 32 30 44 27 13 151 123 61 294 4115 71 89 137 121 157 154 154 155 35 101 10 76 144 60 179 140 55 129 1,966 337 205 305 241 1,414 305 273 1,279 54 132 40 120 171 72 331 262 116 423 6,080 533 233 336 241 2,514 301 237 2,249 38 63 60 88 54 25 303 245 122 587 8,230 141 177 274 242 313 309 309 309 69 201 19 152 289 120 358 280 111 258 3,931 674 410 610 483 2,827 610 546 2,558 107 264 79 240 343 145 661 525 232 846 12,161

Atlntida Coln Comayagua Copn Corts Choluteca El Paraso Francisco Morazn Gracias a Dios Intibuc Islas de la Baha La Paz Lempira Ocotepeque Olancho Santa Brbara Valle Yoro TOTAL

407,551 293,540 442,251 362,226 1,570,291 459,124 427,232 1,433,810 88,314 232,509 49,158 196,322 315,565 132,453 509,564 402,367 171,613 552,100 8,045,990

266,353 141,198 116,531 177,009 167,773 274,478 120,504 241,722 1,257,179 313,112

150,519 308,605 118,722 308,510 1,124,376 19,059 31,506 30,102 43,978 27,053 12,523 309,434 69,255 201,003 19,056 152,344 288,512 119,930

151,460 358,104 122,610 279,757 60,858 110,755

293,658 258,442 4,114,764 3,931,226

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CADENA DE CUSTODIA EN TOMA DE MUESTRAS DE AGUA PARA ANLISIS Muestreo: a) Institucional ___________________________ b) Privado ___________________________ Fecha del muestreo ________________________________________________ Municipio: _______________________________________________________ Sistema / Localidad: ________________________________________________ Tipo de fuente (abierta) _____ (cerrada) ______ Punto exacto de la muestra __________________________ ________________________________________________________________ Tipo de agua muestreada (consumo) _____ (residual) _____ Conservacin y manejo de la muestra: a) Muestra sin derrame _________________________________ b) Termo y tempera tura adecuada (entre 2_4 C )_____________ c) Muestras identificadas ________________________________ Responsable del muestreo: Nombre __________________________________________ Hora y fecha ______________________________________ Firma _______________________ Responsable de transporte: Nombre __________________________________________ Hora y fecha ____________________________ Laboratorio: No. Muestras recibidas _____________________ Hora y fecha __________________________ Firma del tcnico ______________________ Anlisis solicitados: 1_ Bacteriolgico ______________________ Firma ______________________

2_ Fsico / Qumico _____________________

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ANEXO No. 8 SECRETARA DE SALUD DIRECCIN GENERAL DE REGULACIN SANITARIA ENCUESTA DE ALIMENTOS

Regin Sanitaria_____________________

Fecha ____________________________

ENFERMO NOMBRE DEL PACIENTE EDAD LUGAR DE TRABAJO PERODO DE INCUBACIN


DIARREA

SINTOMAS ALIMENTOS INGERIDOS OBSEVACIONES


VOMITOS NAUSEAS COLICO

OTROS

FIEBRE

SI

NO

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Anexo N0.9 Secretaria de Salud INFORME DIARIO Y SEMANAL DE CASOS DE COLERA


REGION No. AO SEMANA EPIDEMIOLOGICA DIARIO

SEMANAL
TOTAL CASO DIA FECHA DEFUNCIONES CONFIRMADAS

INTERNOS

GRUPO DE EDAD Y SEXO 15 14 AOS TOTAL DE CASOS

AREA

DEPARTAMENTO MUNICIPIO LOCALIDAD

<1 AO C. C.E C/LAB HOSP. CONF C.E. LAB

1-4 AOS

> DE 15 AOS

M F M F M F

F M F

C.E. LAB.

CONTROL EPIDEMIOLOGICO LABORATORIOS

HOSP. HOSPITAL CONF. CONFIRMADO

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ANEXO No. 10 REPUBLICA DE HONDURAS SECRETARA DE SALUD ANEXO No. 4

Fecha_________________________________

Regin Sanitaria___________________________________________________Municipio_________________________________ Sector / rea_____________________________________________________________U.S._________________________________ Nombre del Paciente__________________________________________________________ Edad___________________________ Sexo__________ Ocupacin____________________________________________________________________________________ Comunidad de Procedencia____________________________________________________________________________________ Municipio ______________________________________________Departamento ________________________________________ Ha viajado durante las ltimas 2 semanas? A dnde? __________________________ Si _____ No _____

Fecha________________________ DD_____MM_____A_____

Alteracin Estado mental Diarrea Vmitos Calambres Otro diagnstico de Riesgo Caracterstica personal de riesgo: Alcoholico Persona en la calle Sin deshidratacin

Fecha de Inicio de Sntomas Semana Epidemiolgica a la fecha de investigacin

Deshidratado grave sin choque Deshidratacin grave con shock

Vive en zona de alto riesgo

Otro especifique

Tipo de alimentos ingeridos durante los ltimos 5 dias Establecimiento Tom litrosol antes de llegar al centro de salud? Tom otros liquidos antes de llegar al centro de salud? Cuales tratamientos? Suero Oral IV Azitromicina Doxiciclina Ciprofloxacina Otros Especifique Si Si No No cantidad cantidad

Fecha de recoleccin de la muestra: Tipo de Muestra: MANEJO Vmito Hisopado Rectal EGRESO TIPO DE CASO Hisopado Fecal CONFIRMACIN Clnico Epidemiolgi a Laboratorial Tipo

Hospitalizado Ambulatorio Centro de Canje Otro

Curado Referido Muerto Ignorado

Asistomtico Probable Confirmado Serotipo

Cual cree usted que usted que fue la fuente de la infeccin para usted? __________________________________________________________________________________ Observaciones: _________________________________

Nombre y Cargo del Investigador

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Lineamientos Nacionales para la Prevencin, control y manejo de las diarreas y Clera

ANEXO No.11 ANEXO No.2 REPBLICA DE HONDURAS MINISTERIO DE SALUD PBLICA PACED / COLERA COMPORTAMIENTO EPIDEMIOLGICO SEMANAL DE CASOS DE DIARREA / COLERA POR GRUPOS DE EDAD Y MEDIDA DE PREVENCIN Y CONTROL REGIN No.____________________ REA No.___________________ SECTOR No.___________________UPS_________________ COMUNIDAD____________________________________ MUNICIPIO______________________________________ AO________________ Datos Bscios Casas Habitantes Tasa x 1000 Habitantes 1er Trimestre 2do Trimestre 3er Trimestre 4to Trimestres Actividades de Prevensin y Control Realizado 1 2 3 4 5 6 V A L O R E S P O R

C A S Invest.Epidem.C. O En Casas En Aguas Educacin Asist. Puestos Lit. Dx Comunitario 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

No. Semana Menor de 5 aos de 5 a 11 aos Mayores de 15 aos Total caso Acum Casos de Colera No. De defunciones Actividades de Prevision y Control Realizado

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