I.

- ESTRUCTURA FAMILIAR CONFIGURACION VITAL DE LA FAMILIA: ETAPAS: Formacin: unin SI( ) NO( )

Extensin: N de hijos dependientes: Contraccin: uno de los padres ha muerto o o Padre ( ) Madre ( )

Disolucin: muerte de los dos padres( )

CRISIS FAMILIAR: Crisis transitoria Crisis permanente Crisis desmembramiento Crisis desmoralizacin

FUNCIONAMIENTO FAMILIAR: Familia funcional: cumple su funcin ( ) Familia disfuncional SI ( ) SI( ) NO

FAMILOGRAMA: Casados ( ) Convivientes ( ) Divorciados ( Con hijos ( ) )

Abortos espontneos ( ) Abortos provocados ( Neonatos muertos ( ) )

Fallecidos en la familia (

ONTOGNESIS DE LA FAMILIA: Familia nuclear: padres con o sin hijos SI ( ) NO ( ) Familia extensa: padres con hijos y con nietos SI ( ) NO ( ) Familia ampliada: padres, descendientes y otros parientes SI ( ) NO ( )

FAMILIA Y SALUD:

Sin problemas de salud o o Salud individual y colectiva SI ( ) Condiciones materiales de vida aceptable SI ( )

Con problemas de salud: o o o Tipo de enfermedad:____________________ Discapacitados:_________________________ Familia con mal funcin ambiental:___________ Condiciones materiales insuficientes sealar: _____________________ _____________________ _____________________ _____________________

Fallecidos en la familia N_________

SITUACION SOCIO ECONOMICA DE LA FAMILIA: Vivienda: considerar al material de construccin y su estado:

Slida con ms de 2.5 m de altura con buena ventilacin e iluminacin BUENO ( ) Igual pero requiere mantenimiento REGULAR ( )

Insegura con grietas, altura menos de 2.5 m, insuficiente ventilacin e iluminacin MALO ( ).

ndice de hacinamiento y riesgo por hacinamiento: sala y comedor, 2 o ms de 2 personas por habitacin; nios, adultos no juntos BUENO ( ) dos o ms por habitacin no separados adultos y adolescentes REGULAR ( ) no separacin de cuartos, no sala, no comedor MALO ( ).

Caractersticas psicosociales de la familia: todos trabajan, todos estudian , no conflictos con vecinos participan en actividades comunitarias BUENO ( ) todos no trabajan informalmente, algunos estudian, tienen conflictos con los vecinos pobre participacin en la comunidad REGULAR ( ) no trabajan , ni estudian , serias dificultades para satisfacer sus necesidades MALO ( )

Satisfaccin de necesidades bsicas: satisfacen su alimentacin, instruccin, higiene personal y domestica equipos electrodomsticos bsicos y recreacin BUENO ( ) solo satisfacen sus necesidades bsicas REGULAR ( ) serias dificultades para la supervivencia: pobreza extrema MALO ( )

Cultura sanitaria: aceptan orientacin mdica, de enfermera, del tcnico cooperan, buena higiene personal y colectiva BUENO ( ) aceptan en parte REGULAR ( )

no aceptan MALO ( )

Medio ambiente: Animales en vivienda: no hay animales o los que tienen no afectan la higiene, no animales de corral. BUENO( ) hay animales pero no afectan la higiene REGULAR ( ) hay animales de corral y la higiene se afecta MALO ( ).

Condiciones en el ambiente: Agentes areo: calor excesivo SI ( ) NO ( )

humedad SI ( ) NO ( ) ruidos intensos SI ( ) NO ( ) vibraciones SI ( ) NO ( ) holln SI ( ) NO ( ) polvo SI ( ) NO ( ) micro vertederos en la cuadra o barrio de basuras SI ( ) NO ( ) residuos lquidos desbordados en el exterior e interior del hogar SI ( ) NO ( )

Contaminacin atmosfrica: polvo en exceso SI ( ) NO ( ) humo SI ( ) NO ( )

emanacin de olores desagradables SI ( ) NO ( ) emanacin de sustancias toxicas SI ( ) NO ( emanacin de gases SI ( ) NO ( ) )

Peligros potenciales de accidentes: hogar o pozos sin tapas , fogones a baja altura, conexiones elctricas mal protegidas SI ( ) NO ( )

pistas o o o vas mal estado SI ( ) NO ( ) alcantarillado sin tapas SI ( ) NO ( ) animales sueltos SI ( ) NO ( )

Percepcin de la salud: Nio menor de 1 ao: nacimiento o antecedentes o peso al nacer_____________

lactancia materna exclusiva tiempo______ mixta _________ solo artificial __________

control del crecimiento y desarrollo o o o continuo ( B )___________espordico ( R )__________ nunca ( M )_____________

vacunaciones o o o completa (B) parcial (R) sin vacunas (M )

patologa antecedentes :

o o o o Salud de la madre: Edad o

IRA nmero de veces al ao ________ EDA nmero de veces al ao________ Convulsiones SI ( ) NO ( ) Conoce signos de alarma SI ( ) NO ( )

Aos_____

Antecedentes obsttricos o o Paridad ________ Gestacin actual tiempo________ o Controles SI ( ) NO ( )

Atencin del parto Domicilio Institucional

o o o

Periodo inter gensico Abortos Panificacin familiar SI ____ NO_____ Tipo de mtodo: Oral____ Inyectable____ Intrauterino____ Mtodo de barrera ____ OTB ____ Otros _____

Antecedentes de patologa obsttrica o Enfermedad hipertensiva ____________ Eclampsia_______________ Malaria_________________ TBC ____________________ Anemia _________________ ETS______________

o o o o o

Despistaje de cncer o o o Mama_______ tero_______ Otros_______

Adulto mayor: con autonoma ( ) con discapacidad ( ) incorporado a grupos especiales de atencin ( ) tiene participacin y seguridad ( )

Atencin a discapacitados: fsicos mentales o existencia de enajenados mentales en la calle ( )

Rehabilitacin integral fsica, social y mental: en la comunidad o conductas con intentos suicidas SI ( ) NO ( )

labor educativa con la familia SI ( ) NO ( ) uso de terapia familiar SI ( ) NO ( )

uso de medicina tradicional o natural SI ( ) NO ( ) salud mental atencin intentos de suicidio SI ( ) NO ( ) salud bucal o atencin odontolgica SI ( ) NO ( )

medir algunas variables dela salud en las escuelas o en los centros comunales SI ( ) NO ( ) percepcin de la calidad de atencin en los servicios de salud o o centro de salud: B ( ) R ( ) M ( ) hospital B ( ) R ( ) M ( )

Riesgos: Tabaquismo: (N) no fuma _______ (A) fuma < 10 cigarros por da_______ (B) fuma 10 a 20 cigarros por da _____ ( C ) fuma > 20 cigarros por da _______

Alcohol: Ejercicios: (AT) abstinencia total ______ (BS ) bebedor social________ (BA) bebedor abusivo_______ (BD) bebedor dependiente____ (BDC) bebedor complicado____ ( AC) alcoholismo complicado____

Tipo____________ Frecuencia_______ o o Regular______ Ocasional_____

Tiempo_______ Deporte que practica________