ESQUIZOFRENIA

Su etiologa comienza a aclararse en el Siglo XIX

Enloquecimiento de Don Quijote Gustave Dor (1863)

Esquizofrenia
En la esquizofrenia, todos los procesos mentales normales - relaciones interpersonales, lenguaje, sensacin, emocin, pensamiento, percepcin, parece que ocurren de manera errada.
Las personas con este trastorno pierden el contacto con el mundo real. Escuchan voces que no estn all, hablan un lenguaje que no existe, se ren sin razn alguna, o se sientan inmviles durante horas como desconectados. La personalidad humana en su totalidad es asolada, y los bloques de construccin psicolgicos y sociales de la vida diaria destruidos, en muchos casos mas all de lo reconocible.
Natl. Advisory Mental Health Council U.S. - 1988

Que es la Esquizofrenia?
No es un solo trastorno/es heterogneo.

Una serie de consecuencias como resultado de una disfuncin

cerebral fundamental, tal vez inicindose en el tero.

La predisposicin gentica establece de una forma probable

un umbral de psicosis; sujeto a factores ambientales .

Su etiologa es desconocida, se sospecha e.g; sistema

elctrico neuronal anormal, crtico-lmbico-talmico.
- Implica mltiples neurotransmisores del SNC

Incidencia del 1- 2%, alrededor del mundo. Edad de inicio temprana (15-25 aos) y desarrollos crnicos,
con recadas son comunes.

Epidemiologa de la esquizofrenia

Epidemiologa de la esquizofrenia (cont.)

Las tasas de incidencia de las esquizofrenias aparecen estables, a lo largo del tiempo, en diferentes culturas y pases La incidencia anual se considera en torno a 1/10.000, con un rango de oscilacin entre el 0,3 y el 3,7% En mujeres se presenta con un retraso medio de 34 aos, probablemente a causa del efecto protector de los estrgenos
Contina

Dos terceras partes de las psicosis esquizofrnicas evolucionan hacia la cronicidad El nmero total de personas con esquizofrenia aumenta con la edad de las muestras estudiadas El nmero de nuevas esquizofrenias vara con la edad de la muestra
Lieberman

Hfner y cols., 1997

Prevalencia

Global Burden of Disease 2000 (15-Disease-adjusted Life Years (DALYs)

Top 10 Causes of DALYS in Adults (15-44 years)
Both Sexes HIV/AIDS Depressive disorders Road traffic accidents Tuberculosis Alcohol Use Disorders Self-inflicted Injuries Iron-deficiency anemia Schizophrenia Bipolar disorder Violence % Total 13.0 8.6 4.9 3.9 3.0 2.7 2.6 2.6 2.5 2.3 Male HIV/AIDS Road traffic accidents Depressive disorders Alcohol Use Disorders Tuberculosis Violence Self-inflicted Injuries Schizophrenia Bipolar disorder Iron deficiency anemia % Total 12.1 7.7 6.7 5.1 4.5 3.7 3.0 2.5 2.4 2.1 Female HIV AIDS Depressive disorders Tuberculosis Iron deficiency anemia Schizophrenia Obstructed labor Bipolar disorder Abortion Self-inflicted injuries Maternal sepsis % Total 13.9 10.6 3.2 3.2 2.8 2.7 2.5 2.5 2.4 2.1

DALY=Sum of years of life lost due to premature mortality and years lost due to disability WHO. The World Health Report 2001. Available at http://www.who.int/whr/2001/en/index.html

Neurodegeneracin

Trabajos longitudinales recientes muestran que al menos un subgrupo de pacientes presenta una disminucin del volumen cerebral mayor de lo esperado en los primeros aos de enfermedad (Gur y cols., 1998; Lieberman y cols., 2001; Mathalon y cols., 2001; Thompson y cols., 2001) Factores indirectos como el cortisol secundario al estrs pueden producir muerte neuronal o disminucin de la neurognesis en reas cerebrales como el hipocampo (Arango y cols., 2001)

Neurodesarrollo

Neurodesarrollo (cont.)

El cerebro sufre una alteracin en su desarrollo normal, principalmente en el segundo trimestre intratero, que da lugar a sntomas que se manifiestan slo cuando tienen que utilizarse las reas disfuncionantes (adolescencia). (Weinberger, 1987; Murray, 1997)

Indicios a favor de la hiptesis del neurodesarrollo:

Estudios de neuroimagen en los que las

alteraciones cerebrales estn presentes en el primer episodio y son estticas Lesiones cerebrales en el segundo trimestre del embarazo (hambrunas, infecciones vricas, estrs emocional grave) aumentan el riesgo de presentar esquizofrenia en el futuro

Contina

Factores de riesgo para el desarrollo de esquizofrenia

Familiar esquizofrnico Migracin Estrs social Ciudad Drogas Obsttricos Fecha de nacimiento

La hiptesis de la dopamina

Genticos Lesionales Infecciosos? Sociales Otros

0 10 20 30 40 50

La psicosis (esquizofrenia?) es el resultado del exceso del tono dopaminrgico La medicacin neurolptica alivia los sntomas psicticos mediante el bloqueo de los receptores de dopamina

R. Murray, 2002

Causes of Schizophrenia: Neurotransmitter Influences (cont.)

Estructura de la dopamina

Figure 13.6 Some ways drugs affect neurotransmission.

Distribucin de la dopamina

A variant dopamine hypothesis

Brain structures in schizophrenia

Substantia nigra Nucleus accumbens (VTA)

Neurodevelopmental model (Weinberger, 1995)

Prefrontal
Cortex Mesocortical pathway Basal ganglia (Limbic system)

Ventral Tegmental Area

Mesolimbic pathway

10

Factores predisponentes
Predisposicin gentica Establece de una forma probable un umbral de psicosis; sujeto a factores ambientales.
1% sin antecedentes 2-5% pariente de segundo grado 4% antecedentes progenitor, hermano o hijo 10-14% antecedente gemelo dicigtico 40-50% antecedente gemelo monocigtico

11

Gen 1

Factores genticos
Gen 2
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Genotipo A

Esquizofrenia

Tasas de concordancia

Mltiples genes de pequeo efecto, interactuando entre ellos y el ambiente Incrementan la vulnerabilidad

Gen 3

Genotipo B

Esquizoafectivos

Gen 4

Genotipo C

Psicosis cicloide

Gen 5
Monocigotos Dicigotos

Gen 6
Cardno y cols. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 162-168

Genotipo D

Trastorno bipolar

Embarazo Parto Nutricin Virus Alteraciones cognitivas Ansiedad social Aislamiento Ideas abstractas Estrs Drogas Otros

12

Heredabilidad de distintos trastornos mentales

Trastorno
Heredabilidad (%)

Factores lesionales
Hiptesis dopaminrgica Hiptesis serotoninrgica Hiptesis endorfnica

Ansiedad Depresin mayor Suicidio Esquizofrenia Trastorno bipolar

30 30 45 60 70

13

Factores lesionales

Factores infecciosos?
Mayor frecuencia en sintomatologa negativa

TAC

VIRICOS
En sujetos predispuestos genticamente Virus lentos, inhiben la sntesis de DNA

En esquizofrenia
ventrculos laterales ventrculo medio surcos corticales < tamao del vermis cerebeloso

Producen:
Trastornos neuroquimicos Encefalitis: cambios estructurales y

degenerativos

Latentes y asintomticos

14

Factores psico-sociales

Tipologas:
Leptosomtico

Desenlace de la posicin esquizoparanoide Sociales:

Madre esquizofrengena
PRIMERA EVIDENICA 2DO. TRIMESTRE DE EMBARAZO Feto monocigtico de madre y abuela esquizofrnica paranoide

Doble vinculo

200 nm

15

Factores de proteccin

Factores de riesgo

Antecedentes familiares de psicosis afectivas (Fowler, 1972) Ausencia de complicaciones obsttricas (Jones, 1999; Verdoux, 1997) Buen apoyo social (Done, 1994; Jones, 1994; van Os, 1997) Buen nivel de inteligencia (IQ) (Goldman, 1993) Buena memoria verbal y vigilancia (Green, 1996)

Sexo masculino (Castle, 1993) Comienzo precoz (Andreasen, 1990; Hoff, 1996; Yang, 1995) Mal ajuste premrbido (Bromet, 1974; Ciompi 1980) Abuso de drogas (Turner, 1990) Nivel socioeconmico bajo (Cooper, 1961; Myers 1968; Eaton, 1975; Gift, 1985)

16

Esquizofrenia: Ncleos de Sntomas Principales

II. Sntomas negativos I. Sntomas positivos Aplanamiento afectivo Ideas delirantes Alogia Alucinaciones Abulia Hablar desordenado Anhedonia Catatona Disfuncin social/ocupacional Trabajo Relaciones interpersonales Auto-estima Disfuncin III. Sntomas cognoscitivos Atencin Memoria Funciones de ejecucin (e.g., abstraccin) IV. Sntomas de estado de nimo Disforia Suicidio Desesperanza

17

Trastornos esquizofrnicos
Se caracteriza por la desestructuracin de la personalidad.
TIPO CATATNICO TIPO PARANOIDE TIPO RESIDUAL La experiencia de al menos un episodio esquizofrnico mostrando: -Ausencia de caractersticas psicticas prominentes. -Evidencia continua de dos o ms sntomas como: aislamiento social marcado, conductas peculiares, afecto embotado, creencias extraas y experiencias perceptivas inusuales.

Preocupacin con un delirio o ms. -Uno o ms delirios sistematizados -Ausencia de habla o conducta desorganizada, o afecto aplanado o inaprop.

Alteraciones psicomotoras marcadas manifestadas por dos o ms de Los siguientes sntomas: -Inmovilidad motora o estupor. -Actividad motora excesiva sin propsito. -Negativismo -movimientos involuntarios -Ecolalia o ecopraxia

TIPO DESORGANIZADO

TIPO INDIFERENCIADO

Conductas desorganizadas generales: -Habla y conducta desorganizada -Afecto embotado o muy inapropiado.

No puede ser clasificado como otro tipo y: -Muestra sntomas psicticos prominentes. -No cumple los criterios para otros tipos.

18

Course of Schizophrenia
Good

Schizophrenia

Function Psychopathology
Premorbid
Progression Stable Relapsing

Poor 15 20 30 40 50 60 70
Figure 13.2 The natural history of schizophrenia: a 5-year follow-up. Copyright 1989 by Cambridge University Press. Reprinted with the permission of Cambridge University Press.

Age (Years)
Sheitman BB, Lieberman JA. The natural history and pathophysiology of treatment-resistant schizophrenia. J Psychiatr Res. 1998(May-Aug);32(3-4):143-150

19

La esquizofrenia puede tener cursos diferentes

Severity in Schizophrenia
People with schizophrenia have different levels of disability varying from no disability to complete dependence on institutional care The amount and type of disability is related to the symptoms of the individuals illness and how responsive these symptoms are to treatment

20

Severity in Schizophrenia

Severity

The severity of psychotic symptoms are related to

How distracting Do they influence behavior eg, command

The severity of negative symptoms are related to

Social isolation Apathy Lack of expressiveness

The severity of cognitive impairments are related to

hallucinations Do they cause suffering Do they impair social functioning eg, suspiciousness

Poor concentration Poor memory Inability to make simple decisions Inability to interpret social signals Slower pace

21

Cultural Differences: expressed emotion

Diagnstico por DSM-IV-TR

A) Sntomas caractersticos:
Dos (o ms) de los siguientes, cada uno presente durante una parte significativa de un perodo de un mes (o menos, si ha sido tratado con xito).
Delirios. Alucinaciones. Discurso desorganizado (ej. frecuentes descarrilamientos o

incoherencia).
Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado. Sntomas negativos, p.ej. aplanamiento afectivo (falta o disminucin de

respuesta emocional), alogia (falta o disminucin del habla), o avolicin (falta o disminucin de la motivacin).

Nota: slo se requiere un sntoma del Criterio A si los delirios son extraos, o si los delirios consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o ms voces conversan entre ellas.
44

Figure 13.8 Cultural differences in expressed emotion (EE).

22

Diagnstico por DSM-IV-TR

B) Disfuncin social/ocupacional: Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteracin, una o varias reas importantes de actividad , como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, estn claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno.

C) Duracin:

Diagnstico por DSM-IV-TR

Persisten signos continuos de la alteracin durante al menos seis meses. Que debe incluir al menos un mes de sntomas (o menos, si se ha tratado con xito) que cumplan con el criterio A, y puede incluir los perodos prodrmicos o residuales. Durante estos perodos prodrmicos o residuales, los signos de la alteracin pueden manifestarse slo por sntomas negativos o por dos o ms sntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (p.ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales). Los dems criterios (D, E y F) permiten excluir que el trastorno derive de trastornos afectivos o del estado de nimo, de trastornos por uso de sustancias psicoactivas o condiciones mdicas y de trastornos generalizados del desarrollo.
46

45

23

Sntomas psicticos positivos

Sntomas de primer orden o Schneiderianos :

Sntomas psicticos negativos

pensamiento sonoro or voces que dialogan entre s or voces que comentan los propios actos robo e influencia sobre el pensamiento divulgacin del pensamiento percepciones delirantes delirio de influencia .

47

Aplanamiento Afectivo: intensidad expresin emocional. Alogia: fluidez y productividad del pensamiento y del lenguaje. Abulia: del inicio del comportamiento dirigido a un objetivo.

48

24

Diagnstico diferencial

EVALUACIN

Trastornos mentales orgnicos (psicosis txicas) Trastornos afectivos (mana, depresin), esquizoafectiva.

Evaluacin psiquitrica integral. Evaluacin psicolgica. Evaluacin por mdico internista. Exmenes auxiliares: TAC, RM, SPECT, EEG, Anlisis de sangre, orina, serolgica, toxicolgica, etc.

Trastorno esquizofreniforme, psicosis reactiva breve. Trastornos delirantes. Trastornos de la personalidad. Otros: trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de ansiedad, retardo mental, simulacin, etc.

25

Tratamiento
Psicoambiental

Otros trastornos psicticos por DSM-IV-TR

Psicofarmacolgico
Tratamiento electroconvulsivo Psicoterapia

Trastorno esquizofreniforme Trastorno esquizoafectivo Trastorno delirante Trastorno psictico breve Trastorno psictico compartido (folie deux) Trastorno psictico debido a enfermedad mdica Trastorno psictico inducido por sustancias Trastorno psictico no especificado
52

26

Trastorno psictico inducido por sustancias

El cuadro debe iniciarse mientras est tomando la medicacin o en la abstinencia. Los sntomas psicticos deben remitir al cabo de unos das o semanas, dependiendo de la vida media de la sustancia consumida; pero si los sntomas persisten ms all de 4 semanas, habr que considerar otras posibles causas. Sino: trastorno psictico no especificado.
53

Psicosis agudas

27

Concepto de agudeza
Horas/das de evolucin Experiencia sensible y actual Ms vivida que relatada Cursa con una alteracin de conciencia Variabilidad del humor y la afectividad Con alteracin de las conductas basales

Formas clnicas

Episodio de descompensacin de un trastorno del humor: Mana, Melancola. Psicosis Delirante Aguda Confusin Mental

28

Importancia en Medicina General

Deteccin precoz Primeras medidas teraputicas Enlace con psiquiatra Diagnsticos diferenciales.

Principales sndromes

Sndrome de exaltacin del humor Sndrome depresivo Sndrome delirante Sndrome confuso-onrico

29

SEGN el DSM IV

Causas mdicas I

Trastorno Bipolar (Mana+Depresin) Trastorno Depresivo Mayor

Sospecha de causa mdica:

Trastorno Psictico Breve Trastorno Esquizofreniforme

edad de comienzo tarda 1 episodio elementos atpicos. Mala respuesta al tratamiento sospecha por hallazgos clnicos/paraclnicos presencia de alucinaciones visuales u olfativas

Delirium (Confusin Mental)

30

Causas mdicas II

Causas mdicas III

Endocrinolgicas / Metablicas
Hipo/hipertiroidismo, Cushing, encefalopata heptica,

Sustancias:
Estimulantes: anfetaminas, cocana, Depresores: alcohol, BZD

Addison, diabetes Carenciales

En intoxicacin o abstinencia.

Neurolgicas:
Parkinson, esclerosis mltiple, corea, tumores, TEC,

Frmacos:
Psicofrmacos: antidepresivos Corticoides. Quimioterapia, antituberculosos, levo-dopa, reserpina,

demencia, epilepsia, encefalitis, tumores, hematoma subdural, corea.

Infecciosas:
Neuroles, HIV, meningitis

alfametildopa, bloqueadores.

Otras:
Neoplasias, autoinmune (LES), puerperio

31

EVOLUCION Y PRONOSTICO

1/3: remisin total, sin recadas 1/3: remisin total, con reiteracin del episodio. 1/3: evolucin a psicosis crnica o Trastorno Bipolar.

Aspectos prcticos del tratamiento

32

Jean Delay: Codescubridor de la clorpromazina

33

Asuntos prcticos

Qu es la eficacia? Efectos sobre los sntomas positivos Y...

Positivos Alucinaciones Delirios Comportamien to extrao Trastorno del pensamiento Agitacin Negativos Afecto aplanado Anhedonia Abulia Retraimiento social Alogia Cognitivos Aprendizaje Memoria Atencin Funcin ejecutiva Habilidades lingsticas Afectivos Depresin Ansiedad Agresin Disforia Activacin psicomotora

Dosis Uso de anticolinrgicos Neurolpticos orales frente a neurolpticos de accin prolongada Reduccin o interrupcin de la medicacin Pronstico a largo plazo Intervencin temprana

34

Problemas: Neurolpticos clsicos

Eficacia incompleta: sntomas positivos

10-20% no responden al tratamiento 50% sntomas residuales

Eficacia mnima para otros sntomas

sntomas negativos sntomas depresivos disfuncin cognitiva

35

Efectos secundarios: Neurolpticos clsicos

Parkinsonismo (efectos secundarios extrapiramidales) Acatisia Distona Disquinesia tarda

Neurolpticos atpicos o de segunda generacin

36

Antagonistas de dopamina y serotonina combinados

Ventajas de los neurolpticos atpicos

Espectro teraputico ms amplio

Eficacia teraputica para:

Clozapina (D2 suave) Risperidona Olanzapina Quetiapina (D2 suave) Ziprasidona Aripripazol

sntomas positivos refractarios residuales reduccin, prevencin: sndrome (dficit) negativo sintomas depresivos dficit cognitivo

Sin (menos) efectos secundario

objetivos: Efectos secundarios extrapiramidales

agudos, DT
subjetivos: Respuesta disfrica

37

Ms ventajas de los neurolpticos atpicos

Cambios en el peso con neurolpticos atpicos

(kg) weight body inen Mean change corporal peso medio Cambio (kg)
5 5

Tratamiento temprano para el primer episodio (prevencin?) Mejor aceptacin para tomarlos, menos estigma Participacin buena y temprana en programas de rehabilitacin psicosocial Mayor cumplimiento del tratamiento, menos recadas/hospitalizaciones Mayor nivel de reintegracin, mejor calidad de vida

t=10 semanas

4 4

3 3

2 2

1 1 Control Control Risperidona Risperidone Olanzapina Olanzapine Clozapina Clozapine

*Para medicamentos comercializados Allison DB y cols. Am J Psychiatry 1999;156(11):168696

38

Posibles consecuencias del aumento de peso en la esquizofrenia

Limitaciones de los Medicamentos Anti-psicticos Convencionales

Los anti-psicticos convencionales fallan en:
- Corregir los desordenes primarios del pensamiento - Aliviar los sntomas negativos o la depresin asociada - Detener la progresin de la enfermedad

Morbosidad y mortalidad cardiovascular Angustia psicosocial Incumplimiento del tratamiento Riesgo de diabetes an mayor

Los anti-psicticos convencionales causan:

- Disfuncin extrapiramidal/disquinesia tarda
- Sedacin/deterioro cognoscitivo - Efectos sobre el sistema cardiovascular, disfuncin sexual, y componentes sanguneos

Aproximadamente el 50% de los pacientes no responden

de manera adecuada a los medicamentos anti-psicticos convencionales Las tasas de incumplimiento, en parte son atribuibles a los efectos secundarios de los medicamentos, son excesivamente altas y contribuyen a las recadas.

39

Pharmacological Treatment of Acute Schizophrenia

Tratamientos psicolgicos

Antipsychotic medications are effective for decreasing the severity of psychotic symptoms Nearly all patients on antipsychotic medications will experience some burden from side effects Antipsychotics are relatively ineffective for negative symptoms and cognitive impairment

40

Long-term treatment of schizophrenia

Estrategias psicolgicas

Antipsychotic medications are effective for preventing relapse in stabilized patients Effective nonpharmacological treatments include patient and family education, skills training, supported employment, cognitive behavior therapies, and psychotherapies For most individuals, antipsychotic medications control the symptoms while nonpharmacological treatments address the impairments in social, vocational, and educational functioning

Facilitacin de la terapia farmacolgica Sistema de recompensas Manejo del estrs orientado a las personas a cargo del cuidado del paciente Entrenamiento en actividades de la vida cotidiana Manejo social de casos Tcnicas educacionales y terapia familiar Intervenciones cognitivo-comportamentales Cmo mantener los beneficios

41

The syndrome duration

Schizophreniform Disorder

Total duration must be at least 6 months

Prodrome Active Phase Prodrome Active Phase Active Phase Residual Phase Residual Phase Residual Phase

Prodrome

Same symptoms as Schizophrenia, but lasts from 1 to 6 months No decline in functioning is required for this diagnosis If the symptoms last less than one month but more than one day, diagnose Brief Psychotic Disorder

The active phase must last at least 1 month

42

Schizoaffective Disorder

The schizophrenias

A mood episode coincides with the active phase of schizophrenia Hallucinations or delusions occur for at least two weeks before or after the mood episode

Brief Psychotic Disorder 1

Schizophreniform Disorder
2 3 4 5 6 Months duration of symptoms

Schizophrenia
>6

43

Delusional Disorder

Subtypes of Delusional Disorder

Non-bizarre delusions for at least one month None of the other symptoms of schizophrenia Behavior not directly affected by the delusions is normal

Erotomanic Grandiose Jealous Persecutory Somatic Mixed

44

Shared Psychotic Disorder

Bibliografa recomendada
Ey, Henry: Tratado de psiquiatra Kaplan & Saddock: Sinopsis de Psiquiatra Talbott: Tratado de psiquiatra Barlow: Psicopatologa

An otherwise unaffected person shares the delusional beliefs of a person with a psychotic disorder Usually found only in long-term relationships of dominant-passive partners Social isolation seems to be a necessary feature

45

Exploring Schizophrenia (cont.)

46