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DERMATOFITOSIS

MICOSIS SUPERFICIALES
NO DERMATOFlTlCAS

INTRODUCCION
Exponemos en primer lugar las dermatofito sis, infecciones cutneas y de los anejos por hon gos dermatofitos y, a continuacin, aqullas no dermatofticas, que comprenden la pitiriasis versicolor causada por Pytirosporum orbiculare y extremadamente comn en nuestro medio, las piedras debidas a Piedraia hortae y Trichospo ron beigelii y la tia negra palmar por Exo phiala werneckii.

una policlnica dermatolgica. La incidencia se guramente es todava mayor a la estimada en Dermatologa porque muchos casos son diagnos ticados por otros mdicos, sobre todo pediatras y generalistas. Las palabras pronunciadas por Male en nue.s tro ltimo Congreso Mundial (Berln, 1987) refi rindose al conjunto de las enfermedades por hongos son muy ilustrativas y ayudan a compren der las dimensiones globales del problema que nos ocupa: ... las micosis se encuentran entre las enfermedades infecciosas ms frecuentes. Afectan de la quinta a la cuarta parte de la poblacin mundial y, en el curso de la vida, to dos los individuos que viven en condiciones ci vilizadas sufren alguna .(6)

lo DERMATOFITOSIS
Concepto. Los dermatofitos integran un grupo de hongos potencialmente patgenos para el hombre y los animales, que poseen gran capaci dad de adaptacin a las condiciones ambientales ms diversas y tienen especial afinidad para pa rasitar los tejidos queratinizados (estrato crneo de la epidermis, pelo, uas, pezuas, plumas ... ) por lo que reciben el nombre de hongos querati noflicos y las infecciones que producen se de nominan dermatofitosls, muy frecuentes, pues suponen entre e15 y 10% de pacientes nuevos en

Resumen histrico. Muchos de los procesos que originan los dermatofitos son bien conocidos desde la antigedad. En efecto, fue Celso quien u tiliz por primera vez el trmino favus (<<plas ta de miel), entonces se acu la palabra tia -an en boga- que significa larva de insecto y que los romanos consideraban la causa de la infeccin. Despus, Plinio el Viejo -en el siglo 1 despus de Cristo- describi la m entagra .
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Sin embargo, por aquellos tiempos las dermato fitosis se confundieron a menudo con otras afec ciones: piodermitis, lepra, pelada .. . Incluso an despus de conocerse su etiloga, hubo que es perar al siglo XIX para que Remak, Sh6enlein, Gruby, Malmsten y posteriormente, apenas ini ciado el actual-en 1910-, Raymond Sabouraud con su tratado Les Tiegnes(26) empezaran a es tablecer el orden en la compleja taxonoma de los dermatofitos . A partir de entonces, resulta obligado citar los nombres de Langeron, Em mons, Conant, Vanbreuseghem, Negroni, Ajello, Borelli, Pereiro ... , y muchos otros que han contribuido al mejor conocimiento del reino de los hongos . En Espaa, adems, hay numerosas aportaciones con extraordinario inte rs epidemiolgico en casi todas las regio nesP , 30) Parece obligado recordar que el mayor avance teraputico ocurri hace muy poco, en 1958, con el advenimiento de la griseofulvina.

puede interesar la piel y a veces las uas, pero que es incapaz de parasitar el pelo. Presenta exclusivamente macroconidias piriformes de pe queo tamao, con pocos septos y fina pared, agrupadas en racimos. La selectividad con que las diferentes especies de dermatofitos parasitan estructuras queratini zadas distintas (capa crnea, pelos y/o uas), quizs se deba a que posean queratinasas yenzi mas proteolticos especficos para cada una de aqullas. Taxonmicamente los dermatofitos se conside raron durante mucho tiempo fungi imperfecfi, s lo capaces de reproducirse de forma asexuda, pero a lo largo del siglo en curso se han ido describiendo y conociendo bien las formas "per fectas de una veintena pertenecientes a micros porum y trichophyton que se clasifican en dos gneros telomrficos: Nannizzia y Arthroderma de la clase Ascomycetes. As , las formas se xuadas, perfectas, de M. gypseum, T. ajelloi y T. mentagroph y tes son, respectivamente, Nanni zia incurvata, Arthroderma uncinatum y Arthro derma benhamiae. El conocimiento de tales for mas sexuadas estn permitiendo notables avances en la identificacin y clasificacin de estos hongos.

Clasificacin y generalidades de los dermatofi tos. Si bien Sabouraud estableci cuatro gneros : achorion (productor del favus), microsporum (causa de las tias microspricas), trichophyton (productores de las tricofticas) y epidermophy ton (hongos capaces de parasitar la piel "lampi a y uas pero no los cabellos ni pelos), en la actualidad se acepta casi por unanimidad la cla sificacin que, segn las caractersticas de las conidias (ver Captulo 1) propusiera Emmons en 1934 y ratificara en 1970, donde slo se con templan tres gneros de dermatofitos: Microspo rum, Trichophyton y Epidermophyton, que comprenden alrededor de 40 especies diferen tes 56)
Los hongos del gnero microsporum parasi tan la piel "lampia y tambin los cabellos, s tos de forma endo-ectothrix de manera que se encuentran filamentos en el interior y esporos en el exterior. Poseen macroconidias fusiformes de diverso tamao con gruesas paredes rugosas y 4 a 15 septos transversales, y escasas mi croconi dias claviformes o piriformes. Los dermatofitos del gnero trich oph y ton interesan piel, uas y pelos. En el caso de las tias tonsurantes el para sitismo de los pelos es endothrix y en las for mas inflamatorias y supuradas (kerion, sicosis) es endo-ecfothrix. Estos hongos, a diferencia de los anteriores se caracterizan por presentar esca so nmero de macroconidias con extremo distal romo (<<en cigarro habano ), pared lisa y 4 a 6 septos transversos. Por el contrario presentan abundantes microconidias esfricas o pirifor mes. El gnero epidermophyton est consti tuido por una sola especie: E. floccosum que

Aspectos ecolgicos y epidemiologa. Para comprender bien las dermatofitosis result esen cial la clasificacin establecida por Ajello en 1978, de acuerdo con las caractersticas ecolgi cas de los hongos responsables, en antropofli cos, zooflicos y geoflicos. Esto es, si su resi dencia habitual es el hombre, los animales o el suelo respectivamente (Cuadro 1), por cuanto de tal circunstancia se derivan importantes va riaciones clnicas, epidemiolgicas y, con fre cuencia, teraputicas.
Las especies antropoflicas integran un gru po cuyo nico husped y reservorio es el hom bre. Son parsitos obligados que se transmiten generalmente de persona a persona por contacto directo o a travs de fomites (cepillos, peines, sombreros, calzado, salas de bao comunes, mo queta de hoteles, etc .) donde pueden sobrevivir durante meses e incluso aos. Las infecciones que determinan, esencialmente epidmicas y ms frecuentes en comunidades urbanas, son poco inflamatorias (salvo en el caso de indivi duos especialmente susceptibles o de cepas muy virulentas), interesan a menudo el cuero ca belludo y zonas cubiertas de la superficie corpo ral (ingles, pies . .. ) y en ocasiones tienden a la cronicidad, como sucede a veces con T. rubrum y T. tonsurans de los que, en tales circunstancias

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!COLOGIA DE LOS DERMATOmos MAS COMUNES


Antropoflicos
Microsporum
M . audouinii M. ferrugin eum

Zooflicos
Microsporum
M. canis M. disfortum M. equi num

Geoflicos
Microsporum
M. c ookei M. gypseum

Trichophyton
T. megninii T. menfagr ophyfes var o inferdigitale

T. lonsur ans T. r ubrum T. sch6enleinij


T. vio!aceum

Trichophyton T. equinum T. mentagroph y tes var. mentagroph ifes T. verrucosum

Trich oph y ton T. ajelloi

Epidermoph y ton
E. floccosum
Cuadro 1

suele comprobarse la existencia de portadores prcticamente asintomticos que facilitan la transmisin de la dermatosis. Las dermatofitosis antropoflicas, adems, son ms severas y/ o recidivantes cuando hay enfer medades intercurrentes (dermatitis atpica, diabetes u otras endocrinopatas, enfermedades vasculares perifricas, Iinfomas, inmunodefi ciencias ... ) o durante la administracin de corti costeroides. La edad posee gran importancia hasta el punto de que la linea capilis, con las ex cepciones que iremos mencionando, ocurre casi exclusivamente durante la infancia. Tambin influye el sexo, de manera que la linea cruris es ms frecuente en los varones y la linea capilis por hongos del gnero Trichophylon, cuando sucede en adultos, afecta de preferencia las mujeres. Sin duda intervienen tambin condi ciones climatolgicas, ambientales y los hbitos y/o necesidades en el vestir explicando que linea corporis y linea pedis aparezcan con ms frecuencia cuando se utilizan ropas y calzado inadecuados en pases clidos, por ejemplo . Se ha sealado, finalmente, que en algunas der matofitosis (T. concenfricum , T. rubrum) podra existir una mayor susceptibilidad genticamente condicionada 51 1) Las especies zooflicas, ms frecuentes en medio rural, parasitan determinados animales, a veces de forma especfica (Cuadro II) ya menu do casi asintomtica, infectndose el hombre por

contacto directo con aqullos o indirectamente a travs pelos, ropas, muebles, graneros, establos, etc. -hecho de gran importancia epidemiolgi ca- y desarrollando cuadros clnicos muy infla matorios y supurativos. En el medio rural las fuentes de contagio habituales son los conejos, caballos y bvidos, mientras que en las zonas ur banas predominan, evidentemente, los perros y gatos, variando en cada caso la topografa de la infeccin segn la zona cutnea expuesta. Merece la pena destacar aqu que algunos dermatofitos poseen cepas zooflicas y antropof-

DERMAtoFlTOS ZOOFlLlCOS y

BOESPEDES HABITUALES
M. canis

Gato, perro, ganado vacuno, oveja , cerdo, roedores . .. G ato , perro, caballo. .. Caballo C aballo , perro Gato, perro , ganado vacuno, oveja, cerdo, caballo, roedores ... Pe rro, ganado vacuno, oveja , cerdo, caballo

M. distortum M. equin um

T. equinum
T. men fagr opb ytes var omen togrophyfes

T. verrucosum

Cuadro II

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licas de virulencia distinta. T. menfagrophyfes var. menfagrophyfes, zooflico y T. menfagro phyfes var o inferdigifale, antropoflico, producen en el hombre infecciones ms y menos inflamato rias respectivamente. Por su parte, las especies geoflicas tienen su hbitat natural en el suelo, a condicin de que exista materia orgnica oxidable, desde donde producen en el hombre infecciones generalmen te inflamatorias. El dermatofito g e oflico que con ms frecuencia se aisla en seres humanos es M. gypseum que, en condiciones favorables, es capaz de desencadenar infecciones epidmicas. En el suelo se encuentran, adems, numerosas especies zooflicas procedentes de animales pa rasitados. En con junto, los dermatofitos tienen una distri bucin universal , cosmopolita y las impor tantes diferencias geogrficas que existan hasta hace poco se van reduciendo ante la frecuencia y profusin de los viajes por un nmero cada vez mayor de seres humanos.(4, 7) Pese a ello, T. vio laceum y T. megnini se aislan todava con ms frecuencia en Italia y Portugal, mientras que T. violaceum y T. sch6enleinii predominan en Africa del Norte, Oriente prximo, cuenca del Mediterrneo y este de Europa, a la vez que M. audouini, M. canis, M. gypseum, T. menfa grophyfes, T. rubrum, T. tons u rons, T. interdi gifale y E. floccosum se encuentran prcticamente en todo el mundo y sobre todo en Europa y EEUU. T. concentricum -agente productor de la finea imbricafa- se halla principalmente en los pases del sur del Pacfico . Con el paso de los aos tambin ha ocurrido modifi caciones y as, mientras que en varios pases, a principios de siglo la mayora finea capifis se deba a M. audouinii en los ltimos aos los agentes responsables ms comunes son T. fonsurans y T. verrucosum. Parece, adems, que en determinadas zonas de nuestro planeta se ha logrado cierta adaptacin y resistencia a los hongos por el hombre, de manera que duran te la Guerra del Vietnam, mientras los soldados vietnamitas del Sur no padecan infecciones zooflicas por T. menfagrophyfes, en los norte americanos stas se desarrollaban con carcter inflamatorio y gran severidad.

entre las que destacan los traumatismos y la ma ceracin. En estas condiciones el proceso infec tivo consta de cuatro perodos: 1) Contaminacin propiamente dicha. 2) Incubacin, que dura dos a cuatro das y a lo largo del cual no se advierten signos clnicos y el individuo se comporta como un portador sano . 3) Expansin y diseminacin de las lesiones, que vara desde algunas semanas a tres o cuatro meses . Comienza rea lmente una vez que la velocidad de crecimiento del hongo iguala o sobrepasa la de renovacin de las estructuras afectadas pues de lo contrario sera eliminado. Durante esta fase de parasitacin propiamente dicha se desarrollan en la dermis fenmenos inflamatorios reactivos de intensidad y periodicidad variables que estimulan la reno vacin epitelial intentando eliminar los hongos que, no obstante, perviven y progresan de modo excntrico explicndose el aspecto anular de muchas micosis superficiales y que en la perife ria se encuentren abundantes dermatofitos mientras que en el centro son escasos. 3) Des pus ocurre la fase de involucin. Y 4), final mente , el perodo refractario que se mantiene unos meses o varios aos . En las infecciones por derma tofi tos inter vienen, adems de las reacciones inflamatorias sealadas, mecanismos no inmunolgicos e in munolgicos que ayudan a comprender diversos hechos clnicos 529 ) As, que las tias microspri cas y la mayora de las tricofticas del cuero ca belludo curen espontneamente a partir de la pubertad se ha relacionado con el efecto fungis ttico y fungicida de los cidos grasos saturados de larga cadena contenidos en el sebo, que aumenta a partir de esta poca de la vida. Y, ms recientemente, con el pOSible efecto inhibidor sobre los dermatofitos de Pifyrosporum ovale (ms abundantes a partir de la adolescencia en el cuero cabelludo), sea directamente o liberan do cidos grasos a partir de los triglicridos. Que la parasitacin de los dermatofitos se limite habitualmente a las estructuras queratinizadas se debera a la presencia de un factor srico inhibi dor (FSI), fungisttico, seguramente relacionado con la transferrina insaturada que capta e l hierro que los hongos necesitan. En e l suero tambin se ha identificado una alfa -2-macroglobulina que inhibe la queratinasa e interfiere el crecimiento de los dermatofitos . En cuanto a la intervencin del sistema inmu nitario, parece evidente que los aspectos humo rales apenas intervienen en las dermatofitosis, mientras que los mecanismos de hipersensibili dad demorada, tipo IV, tienen gran importancia,

Consideraciones patognicas generales. Aun que todava existen numerosos interrogantes, se dispone ya de suficientes datos que permiten ha cernos una idea global de la patogenia de las dermatofitosis.(II , 19, 25) Para que se produzca la infeccin es necesario que en el husped con curran diversas circunstancias favorecedoras

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sobre todo cuando la infeccin se debe a espe cies zooflicas y geoflicas. En estas circunstan cias los antgenos correspondientes difunden hasta la dermis y estimulan los linfocitos cuyas linfoquinas y otros mediadores de la inflamacin modifican las propiedades barrera de la epider mis permitiendo que los factores sricos inhibi dores (ver antes) alcancen el estrato crneo, donde se encuentran los hongos y ejerzan su efecto fungisttico. El papel que desempean los mecanismos in munolgicos tipo IV tambin se ha demostrado infectando experimentalmente con T. mentagro phytes y T. rubrum sujetos que no haban tenido contacto previo con el hongo. En el primer mo mento la reaccin inflamatoria es mnima y la intradermorreaccin con tricofitina resulta ne gativa, tornndose positiva lOa 35 das despus a la vez que se intensifican los fenmenos infla matorios en las lesiones cutneas. Despus que se ha establecido la reaccin inmunolgica de mediacin celular disminuye la inflamacin y la infeccin puede llegar a desaparecer por completo . Si ms adelante se realiza una nueva inoculacin la inflamacin ocurre mucho antes, desapdlece con rapidez y con frecuencia hay di ficultades para demostrar la presencia del hongo en las lesiones. Otros hechos clnicos apoyan cuanto antece de. As, las infecciones crnicas, de larga evolu cin, a menudo diseminadas y con participacin palmoplantar por T. rubrum, por ejemplo, cur san habitualmente con escasa o nula inflamacin y la reaccin demorada a la tricofitina es negati va. Adems, ciertas dermatofitosis (herpes circi nado ... ) son ms frecuentes en individuos que padecen !infomas y/o en inmunodeprimidos. Tambin se demuestra la intervencin de me canismos inmunolgicos en las dermatofitosis por la presencia en el 4-5% de pacientes de reac ciones secundarias, a distancia de las lesiones parasitadas, en las que no se hallan hongos. Reciben el nombre de dermatoftides y seran la respuesta frente a antgenos fngicosP7) Pue den presentarse con aspectos clnicos muy diver sos que aludiremos ms adelante.

las diversas modalidades siguiendo un criterio topogrfico. El Cuadro III, adems, distingue entre infecciones cutneo-anexiales superfi ciales y profundas. En la exposicin que sigue eludiremos referir nos, salvo que sea imprescindible, a la imperiosa necesidad de los exmenes mico lgicos de labo ratorio para establecer el diagnstico positivo de las dermatofitosis y a su utilidad en el control del tratamiento. Consideramos que quedaron sufi ciente y ampliamente desarrollados en el Captu lo l. Tampoco vamos a ocuparnos de los rasgos histopatolgicos y ultraestructurales de las infec ciones que nos ocupan por estimar que su cono cimiento es ms especializado. No obstante se encuentran muy detallados en los textos de Fitz patrick y cols. ,OI) Grigoriu y cols. ,( 2) y Martn y 7) a los que remitimos. Por ltimo, des Vzquez(1 pus de cada forma clnica, nos limitaremos a in dicar algunos aspectos teraputicos especficos porque el estudio pormenorizado de los frma cos antifngicos se hizo en el Captulo 2.

Superficiales

Profundas

Tias tonsu rantes Q uerion (cual qu ier topografa) Favus Sicosis tricoftica Tias circinadas de piel lampina y Dermatofitosis folicular y perifolicular tricoficia crnica del adulto granulomatosa de las piernas Tia crural Granuloma tricoftico Tias de los pies y de las manos Dermatofitosis
granulomatosa
Tilia ungueal extensiva del cuero cabelludo
Cuadro 111

1. Tinea capitis

Clasificacin clnica. El aspecto de las derma tofitosis depende de la estructura anatmica pa rasitada (capa crnea de la epidermis, pelos, uas ... ) y de la intensidad de la reaccin infla matoria que, como vimos, es mayor frente a hon gos zooflicos y geoflicos y apenas ocurre con los antropoflicos. Con el fin de evitar reitera ciones innecesarias, expondremos a continuacin

Concepto. Es la infeccin del pelo del cuero ca belludo, cejas o pestaas por dermatofitos de los gneros Microsporum y Trichophyton que, en trminos generales, ocurre a partir de los 4-5 aos y desaparece espontneamente despus de la pubertad. Hay tres variedades esenciales: tias tonsurantes (microspricas y tricofticas), tia inflamatoria (querion de Celso) y tia favosa o
fvica.
Epidemiologa. La tinea capitis es muy frecuen
t en todo el mundo, sobre todo en Asia y Euro
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pa. Ocurre a partir de los 4-5 aos y en la mayora de los casos la infeccin es autolimitada -especialmente cuando es muy inflamatoria involucionando de manera espontnea al llegar la pubertad . Ms adelante resulta excepcional y entonces el agente responsable pertenece al g ne ro Trichopyfon e interesa ms a menudo a las mujeres que a los hombres. Por e l contrario, du rante la infancia, las infecciones por Microspo rum predominan en varones de raza blanca PO) Algunas diferencias epidemiolgicas se expli can por el carcter ecolgico de los hongos res ponsables . Las especies antropoflicas mantienen su virulencia en los contagios de persona a perso na y determinan autnticas e pidemias escolares donde la bsqueda y tratamiento de portadores asintomticos tiene tanto inters como en los in dividuos afectos.(27) Las malas condiciones de hi gie ne y empleo habitual de utensilios y prendas comunes en niveles socioeconmicos poco de sarrollados, favorecen las posibilidades de con tagio . Cualquier especie de Microsporum y Tricho ph yton , salvo T. menfagrophyfes var. inferdigi falis y T. concenfricum y excepcionalmente T. rubrum , pueden producir finea capifjs exis tiendo notables diferencias segn la distribucin geogrfica de los dermatofitos.(8) Entre los antropofl icos M. audouini, T. fonsurans y T. violaceum son cosmopolitas, mientras que T. megninii y T. schoenleinii se encuentran en Europa y M. ferrugineum que inicialmente se hallaba en el Sudeste asitico y este de Europa se ha extendido a Africa (Angola), la pennsula ibrica (sobre todo Portugal) y Sudamrica. Otros como T. soudanense, T. gourvi}ji y T. yaoundei slo se hallan en Africa. Tambin son cosmopolitas las especies zooflicas, por ejem p lo, M . canis (parsito de gatos y perros) que se transmite con facilidad a l hombre produciendo no slo tias del cuero cabelludo sino tambin otras lesiones cutneas y ungueales, T. verruco sum y T. mentagrophytes varo menfagrophyfes especialmente frecuentes en Salamanca, Galicia y Barcelona .08 . 20, 30) M. gypseum, geoflico cos mopolita tiene una capacidad patgena muy va riable para el ser humano y es capaz de causar lesiones muy inflamatorias de piel lampia (her pes circinado) y cuero cabelludo (querion) y ti as tonsurantes . En cualquier caso , la distribucin geogrfica e incidencia de las dermatofitosis varan a lo largo del tiempo de forma que, por ejemplo, si en la dcada de los 40 la causa ms frecuente de finea capitis en EEUU era M. audouinii en la actuali
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dad el agente que pre domina es T. fonsurans y e n diversos pases del mundo se van apreciando cambios similares. Patogenia. La infeccin por dermatofitos del gnero Microsporum se inicia en el estrato cr neo perifolicular, desde donde las hifas alcanzan el tallo piloso que rodean e invaden y por el que descienden hasta e l lmite la zona queratgena que no sobrepasan nunca. Es la franja de Adam son que supone el rea de menor resistencia de los pelos parasitados y a cuyo nivel se rompen al traccionarlos. Despus las hifas del interior del pelo proliferan y forman artrosporos que, dispo nindose en masas ectothrix sobre la corteza son transportados de nuevo al exterior del folculo. Los esporos que producen M . audouinii, M. ca
nis, M. equinum , M. ferrugineum y M . disforfum

son de pequeo tamao y confiere n fluorescen cia caractersticas a los pelos afectados, mien tras que otras especies (M. gypseum, M . fulvum , M . nanum y M. vanbreusegehemii) son de un volumen mayor y no siempre determinan fluores cencia. Las infe cciones pilosas por Trichophyfon co mienzan igual que las anteriores . Hay especies ectothrix (T. verrucosum, T. menfagrophyfes, T. megninii... ) que produ cen grandes esporos en cadena y no causan fluorescencia. En otras (T. fonsurans. . . ), por el contrario, los esporas son endotrix, se forman muy rpidamente y pronto sustituyen la queratina interior dejando intacta la corteza. En consecuencia, al menor traumatismo los pelos se rompen al salir del folculo , es decir , en la misma superficie del cuero cabelludo, donde se aprecian clnicamen te e n forma de puntos negros (<< fjila de los punfos negros), que tampoco muestra fluorescencia. Desde el punto de vista clnico es importante que mientras las infecciones ectothrix interesan los pelos durante la segunda mitad del anagen, las originadas por dermatofitos endotrix se man tienen durante la fase de telogen y, por tanto, son ms crnicas que las primeras; La tia fvica (T. schoenleinii) se caracteriza por una mayor resistencia de los tallos pilosos q ue no se fragmentan y pueden alcanzar una longitud normal. Emiten una fluorescencia gris verdosa, contienen anchas hifas, espacios de aire y carecen de esporos.

Clnica. Ya sealamos que es posible distinguir tres tipos fundamentales de finea capifis: 1) no inflamatorias, 2) inflamatorias y 3) favus.
1) Las tinea capitis no inflamatorias. tambin denominadas tifias tonsurantes, pueden ser

microspricas y tricofticas. Las primeras causan grandes placas y las segundas, cuyos agentes producen esporos ms voluminosos, pla cas d e menor tamao. De ah la afirmacin clsica a pequeos esporos grandes placas, y vicever sa. La tia tonsurante microsprica. frecuente en todo el mundo, es una dermatofitosis , habi tualmente por M. audouinii o M. ferrugineum, muy contagiosa que afecta de preferencia nios varones en la segunda infancia determinando autnticas epidemias escolares por contacto directo o a travs de objetos contaminados. En ausencia de tratamiento, insistimos, cura es pontneamente al llegar la pubertad. Comienza por una pequea maculoppula pe rifolicular, algo eritematosa, que crece excntri camente afectando los pelos a su paso. De este modo en pocas semanas se constituyen una o va rias placas escamosas, apenas congestivas, de 2 a 6 centmetros de dimetro (Figs. 1 y 2), que al confluir forman extensas reas policclicas y, en casos extremos, pueden interesar la casi totali dad del cuero cabelludo . En la superficie de estas

fig. 2.-Tia to nsurante mi crosp rica. Ju nto a la pl aca mayor , o tra incipiente.

Con mucha menos frecuencia el aspecto es por completo distinto: diminutas placas escamo sas mltiples mal limitadas, placas lisas y desprovistas de escamas donde es difcil eviden ciar los pelos tonsurados salvo en los bordes de progresin (Fig. 3) y con ayuda de la luz de Wood, o bien slo hay descamacin difusa del cuero cabelludo . La presencia de elementos exudativos, pustulosos e inflamatorios tipo querion (ver ms adelante) con adenopatas re gionales y alopecia cicatricial por foliculitis cr nica son absolutam e nte excepcionales.

fig. l.-Ti a to nsuranle mic rosprica. Placa escamosa ca racters tica.

fig. 3.- Tia tonsu ra nte micros p rica . Gran pl aca Ilsa en herr d ura . Slo en alg unas zonas de la perife ria se advierte la d e scama c in .

placas todos los cabellos se encuentran parasita dos, fragmentados a 2-3 milmetros del orificio folicular y envueltos en un manguito pulverulen to grisceo de aspecto escarchado a causa de los esporas dio de los placas grises ), rasgo este que resulta mucho ms evidente cuando los pelos se arrancan mediante leve traccin y se depositan sobre un fondo negro. A menudo hay ligero picor.

Ocasionalmente, sobre todo cuando la infec cin se debe a M. canis o M. gypseum, pueden brotar numerosas lesiones eritematoescamosas o vesiculosas, anulares, concntricas o policclicas en piel lampia que a veces dejan acromas resi duales durante cierto tiempo , pero las manifesta ciones en cejas y pestaas y las dermatoftides
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son muy raras. Desde el punto de vista epid emio lgico, cuando los dermatofitos responsa b les son zooflicos o geoflicos, el nmero de personas afectadas es mucho menor. La tia tonsurante tricoftica e n Europa y Amrica se debe cas ~ siempre a T. tonsurans y T. violaceum, d e rma of" tos e d o tr"x. En conse cuencia os pelos se .oma n an frgiles y tor tuo sos q ' e se o mpe. y desprenden al llegar a la s ' pe rf" c :e de c uero cabelludo. La infeccin, q ' 6 o a iec a todos los cabellos y casi siempre es as om tica o slo produce cierta comezn da lug ar a mltiples placas eritematoescamosas de pequeo tamao donde los segmentos de pelos parasitados que persisten en el interior de los folculos se advierten como puntos negros, en granos de plvora, (<<tia de los puntos negros ) entre otros indemnes (Figs. 4 y 5). Algunas veces el aspecto es menos caracterstico y puede con fundirse con otros procesos, por ejemplo: piti riasis simple, dermitis seborreica, psoriasis, estados cicatriciales pseudopeldicos, foliculitis, e incluso con tias microspricas e inflamato rias. Coincidiendo con las lesiones del cuero cabelludo pueden comprobarse otras en piel lampia (herpes circinado ... ) y en las uas.

Fig. 5.- Ti a to nsurante tri co ftica. Asp ec to mu y ca r acterstico de puntos negros alternando c o n pelos i ndemnes.

minuciosa y/o con lupa permite demostrar ros pequeos puntos negros foliculares. En el resto de la piel las placas escamosas, que carecen del aspecto circinado tan evocador en las dermatofi tosis, toman una tonalidad violcea con papulo vesculas y, excepcionalmente, pueden genera lizarse originando una eritrodermia liquenihcada. Esta infeccin tricoftica larvada, crnica, del adulto causa a menudo nuevos contagios direc tos o indirectos a los nios que pronto sobrepa san el crculo familiar. A partir de tricoficias c rnicas del cuero cabelludo, en sujetos muy debilitados e inmu nodeprim idos, pueden desarrollarse tambin numerosos ndulos granulomatosos de larga evolucin, fistulosos, supurativos, sin tendencia a la curacin espontnea que determinan alope cia cicatricial: la dermatofitosis granulomato sa extensiva o perifolliculitis capitis abcedens et suffodiens dermatofitica que slo se distingue de su homnima de origen microbiano por el re sultado de los exmenes micolgicos, la intensa reaccin a la tricofitina y la respuesta teraputi ca. 2) La tinea capitis inflamatoria, que Celso en la antigedad denominara querion, est produ cida habitualmente por agentes zooflicos (M. canis, T. verrucosum... ) y geoflicos (M. gy pseum ... ) y slo algunas veces por dermatofitos antropoflicos (T. rubrum, T. violaceum, T. ton surans... ). Ms frecuente en medio rural y nios varones en edad preescolar y escolar, el conta gio se establece directamente a partir de los ani males infectados (perros, gatos, ganado vacuno, roedores . . . ), de otros individuos que la pade

Fig. 4.- Tia ton surante tri co ftic a.

La tia tonsurante tricoftica es prcticamente endmica en la cuenca del Mediterrneo, tam bin afecta nios de 3-4 aos en adelante pero, a diferencia de la microsprica, no siempre invo luciona al llegar la pubertad, sobre todo en mu jeres. Se constituye entonces la tricoficia crnica del adulto cuyas placas son ms difciles de diagnosticar clnicamente que durante la infan cia pues en el cuero cabelludo y en la barba tienen aspecto cicatricial y slo una exploracin

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cen, por manipulacin de tierra donde se hallen los hongos o a travs de diversos objetos de empleo comn en el medio familiar. Se caracteriza por un perodo de incubacin que dura alrededor de una semana al cabo de la cual aparecen uno o varios elementos papulotu berosos y/o vesiculosos congestivos . En pocos das se desarrollan intensos fenmenos inflama torios con foliculitis y perifoliculitis profundas formndose una gran tumoracin hemisfrica, bien circunscrita, de aspecto abscesiforme, cubierta de pstulas y escamocostras que, es pontneamente o a la menor presin, deja salir abundantes filamentos de pus verdoso o he morrgico en espumadera (Figs. 6 y 7).

expresa una situacin de hipersensibilidad celu lar frente a los dermatofitos, responsable de la tendencia a la curacin espontnea y del estado refractario a la reinfeccin.

Fig. 7.-Querion de Celso. Elementos satlite en contigidad.

Fig. 6.-Querion de Ce)so.

El proceso se acompaa de picor o dolor, fiebre, adenopatas y, en ocasiones, pueden surgir ele mentos diseminados por autoinoculacin que entonces cursa con mayor repercusin general (artromialgias ... ). El querion, cuyo diagnstico clnico no suele plantear grandes dificultades, tiende a la curacin espontnea en unos meses dejando una alopecia cicatricial ms o menos evidente. La intradermorreaccin a la tricofitina es casi siempre fuertemente positiva formndose una voluminosa ppula eritematosa, a veces cubierta de pstulas . Adems, a las 24-72 horas suele ocurrir una exacerbacin congestiva del querion y aparecen dermatoftides liquenoides . Se de muestra as que en esta y otras tias supuradas (ver ms adelante) la reaccin inflamatoria

En algunos pacientes, coincidiendo con el querion (u otras dermatofitosis agudas -herpes circinado ... -) o una vez resuelto se desarrolla una erupcin nodular crnica asintomtica y no contagiosa, sobre todo en regiones pilosas (cuero cabelludo ... ) que se conoce desde las descripciones de Majocchi como granuloma tricoftico ( T. violaceum , T. tonsurans, T. men tagroph y tes, T. rubrum ... )59) Comienza por pe queas ppulas, lesiones tuberosas o autnticos ndulos dermohipodrmicos de color rosado, fir mes, sensibles a la presin, que crecen lentamen te con tendencia a confluir y al cabo de algunas semanas o meses forman una placa ciantica in dolora de superficie irregular o vegetante y a ve ces ulcerada con secrecin serohemtica. Ms adelante, transcurridos de 4 a 5 meses mientras algunas nodosidades involucionan sin cicatriz otras se necrosan dejando cicatrices atrofoescle rosas o hipertrficas. Tambin se han descrito formas circunscritas pseudotumorales, elefan tisicas de gran volumen. La patogenia todava no se conoce bien, pero se ha sealado que la miseria y tratamientos intempestivos (radiotera pia, corticoides ... ) podran ser circunstancias favorecedoras.
3) Tia fvica (favus, tinea favosa, tinea vera).

Es una dermatofitosis crnica del cuero cabellu do que puede interesar otras regiones pilosas,
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piel lampia y uas. Hoy excepcional en nuestro pas, se caracteriza por la formacin de costras amarillentas, lenticulares y convexas (<<escude tes o cazoletas fvicas) a expensas de acmulos de micelios y detritus epiteliales, que determi nan alopecia cicatricial. El agente productor clsico es T. sch6en leinii, pero otros dermatofitos (T. violaceum, T. verrucosum, T. quinckeanum, T. gallinae, M . . gypseum) tambin producen cuadros clnicos fa viformes. La infeccin, menos contagiosa que las tias tonsurantes comienza muy precozmente en la infancia y persiste en los adultos, sobre todo mujeres, evolucionando progresiva e indefinida mente en ausencia de tratamiento. La contami nacin requiere un contacto ntimo y prolongado de manera que predomina en el medio familiar a partir de individuos afectos, pudiendo en contrarse pacientes en varias generaciones de una misma familia . Adems, el favus ocurre sobre todo en reas rurales coincidiendo con malas condiciones de higiene, pobreza, mal nutricin y enfermedades crnicas (tuberculo sis, lepra ... ). circunstancias que explican el apelativo de tia de la miseria y la endemia en algunos pases de la cuenca mediterrnea, Oriente Medio, Sudeste asitico, Sudfrica, Amrica y en ciertas regiones de Rusia y Polo nia. En los casos ms tpicos los hechos suceden de la siguiente forma. Durante el perodo de incu bacin, que dura entre 1 y 3 semanas, la explo racin clnica apenas si revela cierta descama cin perifolicular. Despus el aspecto es muy llamativo y evocador pues a causa de la acumu lacin de micelios y restos epiteliales aparecen las cazoletas fvicas: escamocostras lenticula res hasta de 1 centmetro de dimetro, amarillen tas, friables, despegadas en los bordes y depri midas en el centro que ocluyen parcialmente los folculos y se hallan atravesadas por un pelo de longitud normal pero deslustrado y seco a causa de las hifas que lo parasitan. Si los escudetes se desprenden mediante pinza o con la ayuda de un estilete, quedan zonas eritematoerosivas secre tantes o diminutas ulceraciones. Por extensin perifrica y/o confluencia de las cazoletas, mxi me si falta un mnimo de higiene, se forman grandes masas adherentes formadas por detritus epidrmicos, foliculares y acmulos miceliares que desprenden un color caracterstico a rato nera . En este perodo de estado es posible en contrar adenopatas regionales, sobre todo si hay infeccin secundaria por cocos pigenos. Por ltimo, se producen zonas de alopecia ci

catricial definitiva, finamente escamosas, que junto a las cazoletas y alternancia de pelos para sitados e indemnes en las zonas de progresin confieren un aspecto polimorfo muy llamativo al cuero cabelludo, al que suele contribuir una co rona perifrica de cabellos sanos. Sin embargo, este cuadro clsico tan evoca dor a veces no ocurre y las lesiones toman un as pecto pitiriasiforme, impetigoide o papirceo que a primera vista puede confundirse con der- . mitis seborreica, imptigo, psoriasis y, en las fases cicatriciales tardas , con los estados pseudopeldicos por liquen plano, lupus erite matoso o foliculitis decalvante, por ejemplo . Con frecuencia, por autoinoculacin, se pro ducen placas eritematoescamosas y vesiculosas irregulares o circinadas en piel lampia donde pueden apreciarse pequeos escudetes fvicos. Menos veces hay parasitacin de las uas que adquieren un color amarillo sucio. Y, de manera por completo excepcional. en individuos con se veros trastornos endocrinolgicos e inmuno deprimidos, surgen ndulos dermohipodrmicos, gomas y ulceraciones vegetantes de curso crni co durante aos con intenso picor, adenopatas regionales inflamatorias y fistulizadas, manifes taciones viscerales (hgado, bazo, cerebro .. . ), seas y brotes septicmicos de grave pronstico : es la dermatofitosis profunda (enfermedad dermatoftica o tinea universalis granulomatosa) que tambin puede desarrollarse en otro tipo de tricoficias crnicas (ver antes) y debe distin guirse de otras afecciones gomosas, fundamen talmente tuberculosis (scrofuloderma) y sfilis terciaria.

Tratamiento. Las tias del cuero cabelludo ce den con griseofulvina a dosis promedio de 0,5 1 g/da segn se utilice en forma microcristalina o ultramicronizada. En general en la infancia basta administrar de 10-15 mg/kg/da por va oral en una o dos tomas coincidiendo con las co midas principales del da durante 1-2 meses, y, en cualquier caso, hasta lograr la curacin clnica y negativizacin de los exmenes micol gicos. El empleo de megadosis queda limitado a zonas y pases donde los cuidados y el control teraputico son muy difciles o imposible de realizar. El ketoconazol significa una alternativa importante, sobre todo cuando hay manifestacio nes diseminadas y/o profundas. (Ver Captulo 2 Frmacos antifngicos).
Las lesiones inflamatorias se benefician, even tualmente, de la administracin simultnea de corticoides y/o antibiticos orales y de algn deri

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vado imidazlico local (bifonazol, clotrimazol, miconazol. .. ). Las infecciones antropoflicas obli gan, adems, a un meticuloso estudio epidemiol gico (familiares, compaeros de juego y estudio, etc.) y las zooflicas a buscar los animales conta minantes y tratarlos. No hay que olvidar nunca la frecuente contaminacin a travs de fomites. En el favus resulta esencial el tratamiento simultneo de todos los miembros afectos de la familia y extremar las normas de higiene indivi duales (descostrado ... ) y domiciliarias.

2. Tinea barbae Concepto. Es la parasitacin por dermatofitos, casi siempre zooflicos, de los pelos de la barba y el bigote que, naturalmente, afecta de forma exclusiva varones adultos sobre todo en zonas rurales. Etiopatogenia y epidemiologa. Los hongos responsables son habitualmente T. menfagro phyfes varo menfagrophifes y T. verrucosum y menos veces M. canis o algunos antropoflicos (T. rubrum ... ) en reas urbanas, que parasi tan los pelos igual que en el cuero cabelludo . La in feccin predomina en agricultores, ganaderos, criadores de animales domsticos, tcnicos de laboratorio, etc. hasta el extremo de llegar a va lorarse en el sentido de dermatosis profesional igual que otras tias supuradas (ver ms adelan te) . Clnica. Tinea barbae suele manifestarse princi palmente de dos formas distintas. 1) Una muy inflamatoria, tipo querion que slo difiere del que surge en cuero cabelludo por su localiza cin en mentn, mejillas, regin submandibular y menos veces en el labio superior (Figs. 8-10). 2) Otra caracterizada por numerosas pstulas y abscesos foliculares supurativos y voluminosos
Fig. IO.-Q uerion en lab io supe rior . Fig. 9. - Tine a barbae tipo querion . Aspecto p seud olumoral.

ndulos dermohipodrmicos congestivos que in teresan todo la regin con desigual intensidad. Es la sicosis tricoftica a causa de T. violaceum, T. rubrum y otros agentes del mismo gnero que evoluciona durante varios meses. En el primer caso la orientacin clnica es fcil y obligada . En el segundo es necesario excluir la sicosis es tafiloccica, pseudofoliculitis de la barba e incluso brotes de acn y de roscea. Tambin se han descrito formas atpicas de li nea barbae, menos frecuentes, debidas a M. ca nis o modificadas por tratamientos inadecuados con corticoides locales, por ejemplo, cuyo diag nstico clnico requiere mayor experiencia. Las placas circinadas eritematoescamosas y/o vesculo-pustulosas idnticas a la linea corporis (tipo herpes circinado) de piel lampia, que sur gen tanto en varones como en mujeres y nios se estudian enseguida conjuntamente.

Fig. 8.- Tinea b arbae tipo querion, con g ran co mponente exudati vo costroso.

Tratamiento. Igual que en las tias inflamato rias del cuero cabelludo .
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3. Tinea corporis Concepto. Infecciones dermatofticas que inte resan la piel lampia de la cara (tinea face) , tronco y extremidades, excepto manos (palmas), pies (plantas) y pliegues inguinales. Hay formas superficiales con placas anulares o concntricas, eritematoescamosas y/o vesiculosas, que evolu cionan de forma centrfuga pudiendo interesar extensas reas de contornos policclicos por lo que tambin se les conoce con los nombres de tinea crcnata y herpes circinado. Y otras con reaccin inflamatoria de variable intensidad, curso subagudo o crnico que afectan, adems, los folculos pilosos, vello, dermis y hasta hipo dermis. El micetoma dermatoftico, por completo excepcional, no se expone aqu. Epidemiologa y etiopatogenia. Tinea corpors ocurre en todos los pases y climas del mundo por contaminacin directa o indirecta de derma tofitos pertenecientes a cualquiera de los tres gneros, aprecindose una mayor incidencia durante la infancia. La humedad, el calor, los tratamientos tpicos inadecuados con corti cOides, y diversas enfermedades generales (sn drome de Cushing, linfomas ... ) favorecen la parasitacin de la capa crnea diseminacin de las lesiones segn el mecanismo patognico ge neral que expusimos en las pginas 7 a 9.
Aunque en conjunto alrededor del 75% de ca sos se deben a hongos zooflicos, especialmente T. men tagrophytes , M. cans y T. verrucosum, cerca del 20% a especies geoflicas (M. gyp seum ... ) y el resto son de etiologa antropoflica (T. rubrum, T. voJaceum ... ) hay importantes variaciones segn las especies endmicas en las diferentes reas geogrficas. As, por ejemplo, en las Islas del Ocano Pacfico, archipilago de Malasia, sur de China y de la India, Ceiln y al gunos pases de Amrica (Mjico, Guatemala, Colombia ... ) T. concentrcum es responsable de una modalidad clnica muy particular: la tinea imbrcata o tokeJaw> para la que parece existir una especial susceptibilidad heredofamiliar con carcter autosmico recesivo, dados los casos fa miliares mltiples que se inician en edades muy tempranas y progresan sin cesar a lo largo de to da la vida (lo mismo que el favus) y que muchos de los individuos expuestos, sobre todo extranje ros, no se contagian. En determinadas circunstancias (agricultores, jardineros, personal de laboratorio, veterinarios, criadores y peluqueros de animales domsticos, etc.) puede tener rango de dermatosis profe sional.

Clnica. Las posibilidades, segn exponemos sucesivamente, son diversas pero en la prctica el mximo inters corresponde al herpes circina do que supone hacia el 10% de las micosis de piel lampia.

Herpes circinado (tinea circinataJ. La erup cin, muy frecuente y pruriginosa, comienza despus de un perodo de incubacin de 1 a 3 semanas, por una pequea lesin rosada, esca mosa, o por una papulovescula rodeada por un collarete de finas escamas que crece de forma excntrica en mancha de aceite hasta formar se una placa circular, ovalada o policclica por confluencia de varios elementos (Figs. 11 y 12). Mientras el centro va perdiendo actividad

Fig. 1l.-linea corporis. Extensa placa muy escamosa de borde congestivo.

Fig. 12.-Herpes circinado con descamacin perifrica en colla rete. Elementos cercanos a punto de confluir con la placa ms ex tensa.

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en e i borde de progresJOn, algo elevado, se aprecian b ien el eritema, las vesculas, la desca macin configurndose bellas imgenes anula res (Figs. 13-15). En ocasiones - sobre todo cuando el agente responsable es T. rubrum-, surgen nuevos anillos en el interior que con fieren a la placa un aspecto en diana extrema damente llamativo y evocador (Figs. 16 y 17).

Fig. IS.-Gran herpes circinado con aspecto petaloide y contornos elevados muy edematosos.

En caso extremo de estas imgenes anulares concntricas viene dado por la extica tinea imbricafa donde las escamas se superponen co mo las tejas de un techo y el rascado constante por el intenso picor determina lesiones secunda rias y reinoculaciones sucesivas.

Fig. 13.-Herpes ci rcinad o d e contornos erosionados y costrosos a causa del rascad o.

Fig. IS.-Herpes circinado con anillos concntricos. Diminutas vescula s disem inadas en el in te rior de la placa policiclica.

Fig. I". - Herpes circinado con numerosos elementos en distribu cin regional.

Fig. 17.-Herpes circinado en anillos concntricos que aparecen ms enrojecidos que el resto.

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En nuestro medio son cada vez ms numerosos los pacientes que presentan e lementos mltiples de dive rso tamao en perdigonada, o disemi nados por toda la superficie cutnea (Fig . 18).

componente descamativo e inflamatorio, al dis minuir la respuesta inmunolgica de mediacin celular la micosis persiste y se descaracteriza progresivamente, agudizndose en cuanto se in terrumpe la medicacin. Tal situacin se conoce con el nombre de tia ignota o incgnito(5) (Figs. 20 y 2 1), que tambin puede desarrollarse en otras dermatofi tosis (tinea cruris .. . ) y cuyo conocimiento tiene enorme inters en la actuali dad, dado el uso a menudo indiscriminado y sin adecuado juicio clnico previo de corticoides.

Fig. lB. -Tinea corporis en perd igonada interesando toda la superficie anterosuperior del trax y el cuello.

Por el co ntrario, son ms raras las formas pustu losas agminadas que pueden confundirse con ciertas foliculitis, hasta que, si es del caso, lle gan a formar un querion que se identifica fcil mente (Fig. 19). Otras veces, las lesiones son menos caracters ticas y obligan a un cuidadoso diagnstico dife rencial con eczemas, imptigo, pitiriasis rosa da de Gibert, psoriasis, erupciones liquenoides, gra nu loma anula r, e incluso ciertas e ritroder mias y, en la cara (tinea faciei), sob re todo con lupus eritematoso discoide, erupciones solares polimorfas crnicas y roscea con las que el pa recido clnico puede ser extremo. Si en estos ca sos no se agotan los mtodos de exploracin y diagnsti co e inadecuadamente se prescriben corticoides locales o sistmicos, aunque ceda el
Fig. 20.- Tia ignota rosaceiforme a causa de tratamiento inade cuado con corticoides tpicos,

Fig. 19.- Tinea corporis tipo querion,

Dermatofitosis folicular y perifolicular granulomatosa por las piernas (Wi lson). Pro ducida en general por T. rubrum y con una distribucin cosmopolita, la erupcin -que casi siempre es secundaria a una dermatofitosis pre via en pies o uas y se atribuye a autoinocula cin (rasurado, depilacin .. . )- ocurre de prefe rencia en las piernas de mujeres adultas y cursa de forma crnica , recidivante (Fig. 22). Consiste en una o varias placas eritematoviolceas yesca mosas de bordes irregulares y tamao variable,

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resolverse mediante la aplicacin local de anti fngicos derivados del imidazol (bifonazol, clotri mazo!, miconazol.. .), ciclopirox olamina, etc. Cuando se trata de infecciones inflamatorias y/o diseminadas resulta imprescindible la adminis tracin de griseofulvina y, eventualmente, resul ta necesario el ketoconazol.

4. Tinea cruris
Concepto. Dermatofitosis cosmopolita muy fre
cuente, sobre todo en varones adultos con topo
grafa inicial en los pliegues inguinocrurales
desde donde se extiende a las reas vecinas (su
perficie interna de muslos, genitales, regin pu
biana y nalgas) . Tambin se conoce por Eczema marginado de Hebra y epidermoficia inguinal. Etiopatogenia y epidemiologa. Los hongos con mayor frecuencia responsables son E. Floc cosum y T. rubrum que suelen producir infec ciones de aspecto muy inflamatorio , si bien este ltimo y T. menfagrophyfes varo inferdigitale tambin determinan erupciones ms discretas . Las diferencias anatmicas, en las prendas de vestir y, eventualmente, profesionales y deporti vas, contribuyen al predominio en varones adul tos dadas las mayores condiciones de humedad y maceracin que favorecen el desarrollo de los hongos. Tambin intervienen en este sentido la obesidad, falta de higiene, ciertas condiciones ambientales, estacionales y climatolgicas entre los que destacan los recintos con excesiva cale faccin y mal ventilados, los meses de verano y climas tropicales. El contagio se realiza habitual mente por medio de objetos contaminados (ropa, toallas ... ) y por autoinoculacin a partir de in fecciones interdigitales en los pies, en ocasiones asintomticas. Al contacto directo con indivi duos afectos (observaCiones conyugales ... ) se concede menos inters, mxime cuando en estas circunstancias no pueden excluirse la contami nacin indirecta, sin duda responsable de casos en familiares y convivientes que no mantienen un contacto ntimo con el paciente. Clnica. En la ingle, topografa caracterstica, el proceso se inicia casi siempre en la superficie in terna del muslo izquierdo donde el contacto con la piel escrotal es permanente . Las primeras le siones son pequeas manchas rojas a veces con fina descamacin que confluyen y progresan de forma excntrica y asimtrica con extincin apa rente de la parte central (Fig. 23). Va constitu yndose as una extensa placa pruriginosa cuyo borde de progresin, ms o menos policclico , es francamente congestivo y escamoso presen tando adems diminutas vesculas (<< eczema
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Fig. 21.- Tif'la ignota semejando un lupu s e ritema toso. Apli cac in di a ria de cort icoides durante vari as semanas antes .

a veces unilaterales y prungmosas, en cuya superficie y contornos surgen nodosidades peri foliculares duras que tienden a confluir y reab sorberse en el transcurso de algunos meses, eventualmente previa necrosis y ulceracin, produciendo cicatrices puntiformes y lenticula res deprimidas. No es excepcional la sobreinfec cin por cocos pigenos.

Fig. 22.-Derma tosi s foli c ula r y per ifo li c ular gra nuloma tosa de la s piernas.

El granulorna tricoftico de Majocchi, segn indicamos antes, tambin puede desarrollarse en piel lampia a causa de un herpes circinado previo o simultneo.

Tratamiento. Las lesiones aisladas o poco nu merosas y limitadas a una sola regin pueden

mujeres obesas, por ej'emplo, debern a jetivar se segn la zona afecta y no cruris como se in dica en algunos textos. Cuando las lesiones son menos tpicas pueden confundirse con otros procesos: 1) El eritrasma, infeccin superficial por Corynebacferium mi n u tissimum, casi siempre inguinal, caracteriza da por una o varias placas rosado-amarillentas o parduzcas con finsima descamacin furfurcea

Fig. 23.-Tinea cruris bilateral , asimtrica , en plena fase eritema tosa.

marginado) o pstulas (Fig. 24), El rascado causa reinoculaciones es proximidad formndo se nuevos elementos puntiformes y lenticulares cercanos que poco a poco van siendo incorpora dos a la placa inicial. De este modo, en ausencia de tratamiento, tinea cruris llega a interesar otros pliegues cercanos (interglteo.,.) (Fig. 25) extendindose ampliamente por muslos, nalgas, pene, regin pubiana e incluso periumbilical y lumbar.

Fig. 25.-Invasin del pliegue interglteo y superficies inmediatas de las nalgas y regin sacra a partir de linea cruris.

y lmites curvilneos bien definidos sin vesicula cin ni prurito, que a la luz de Wood muestran una tonalidad coral o anaranjada. 2) Los in trtrigos candidisico y microbiano presentan gran maceracin, rgades dolorosas en el pliegue afecto y duelen. 3) El psoriasis invertido y la dermitis seborreica donde el resto de las mani festaciones suelen facilitar el diagnstico. Y, 4) Fi nalmente, el pnfigo benigno familiar donde, adems del aspecto exudativo y erosivocostroso de las lesiones, la historia clnica es fundamen tal. En cualquier caso los exmenes micolgicos complementarios permiten decidir ,
Tratamiento. Cuando no bastan los antifngicos

Fig. 24.-Tinea cruris. Borde de progresin caracterstico con vesculas y descamacin.

Las erupciones de etiologa, aspecto y evolu cin semejantes que, excepcionalmente, apare cen en axilas, o pliegues inter y submamarios en

tpicos (derivados imidazlicos como bifonazol, clotrimazol, miconazol..., o tolnaftato .. ,) o se trata de infecciones muy extensas y de larga evolucin -sobre todo por T. rubrum- es imprescindible la administracin de griseofulvi na. Hasta donde se pueda, hay que corregir las condiciones, hbitos y circunstancias que favo recen el proceso y contagios (ropa, toallas ... de uso exclusivamente personal). Conviene recor dar siempre la posibilidad de focos subclnicos de tinea pedis y tratarlos adecuadamente (ver ms adelante).

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5. Tinea pedis Concepto. Descrita a finales del siglo XIX, se co noce desde entonces con nombres tan expresivos como erosio inferdigifalis , epidermofitosis interdigito-plantar y pie de atleta . Muy conta giosa y sin duda la dermatofitosis ms frecuente y cosmopolita en nuestros das, afecta los pliegues inter/subdigitales, planta y, a veces, dorso de los pies evolucionando de forma crni ca con brotes irregulares y picor de intensidad variable. A menudo causa lesiones a distancia, requiere tratamiento prolongado y normas profi lcticas meticulosas para evitar recidivas y/o reinfecciones que, de otra forma, ocurren fatal mente. Etiopatogenia y epidemiologa. De etiologa antropoflica habitual, los agentes causales hoy ms comunes son, por este orden T. rubrum , T. menfagrophyfes varo inferdigifale y E. flocco sumo La parasitacin puede ser combinada (dife rentes especies en la misma lesin), concurrente (diferentes especies en diferentes lesiones al mis mo tiempo) y consecutiva (diferentes especies en la misma lesin en momentos distintos). Se es tablece casi siempre de forma indirecta a partir de lugares y utensilios contaminados, sobre todo el suelo de duchas y piscinas pblicas, toallas, moqueta de hoteles, etc., o mediante el empleo por varios miembros de una familia de los mis mos calcetines y zapatos, por ejemplo. Circuns tancias todas que explican la facilidad con que suceden reinfecciones despus de tratamientos bien realizados y la mayor incidencia en perso nas jvenes y durante la edad media de la vida. Asimismo, favorece y cronifica la infeccin el uso de calcetines de fibras no absorbentes y de calzado poco o nada permeable (soldados, agri cultores , mineros . . . ) que aumentan la sudora cin, humedad y maceracin del tegumento. Clnica. Distinguimos tres variedades principales: intertriginosa, seca y queratsica y dishidrosifor me, de aspecto muy diferente que, sin embargo, pueden coexistir, sucederse y sobreinfectarse por cocos pigenos, corinebacterias y microor ganismos gram-negativos5 14 , 15) Es frecuente la parasitacin de las uas salvo cuando el agente es E. floccosum.
La forma intertriginosa afecta las comisuras interdigitales (sobre todo la IV) y pliegues de flexin donde desde principio la maceracin de termina mal olor y un aspecto blancuzco de la epidermis (Figs . 26-28). Pronto aparecen fisu ras muy dolorosas en el fondo mientras que a los lados se desarrollan reas secretantes, con des-

Fig. 26.-Tinea pedis. Forma intertriginosa p reco z y a guda limita da al IV espacio interdig ital.

Fig. 27.- Tinea pedis . Fo rm a intertriginosa co n p redominio desea

mati vo en los p liegues ventrales d e varios d ed os.

camaclOn y vesculas en la periferia que por progresin excntrica forman placas eczemati formes ms o menos pruriginosas o fisuradas y muy dolorosas (Fig. 29) que pueden extenderse a los pulpejos, zona anterior de la planta y dorso de pie. La forma seca y queratsica interesa de preferencia ambos pies con cierta simetra a ni vel del arco plantar y los bordes . Al principio se forman pequeas zonas eritematodescamativas aisladas que confluyen lentamente originando grandes placas policclicas con microvesculas en el centro y un colla rete escamoso en el borde. Tambin hay picor de intensidad variable. Cuando la infeccin se debe a T. rubrum no resulta excepcional que se desarrolle franca hi 83

perqueratosis plantar bilateral en sandalia (Fig. 30) y profundas fisuras muy dolorosas, as como alteraciones especficas en las uas y, ade ms, en las palmas de las manos.

Fig. 28.-Tinea peds. F o rma intertrginosa con intensa mace ra cin en todas la s comisuras interdigitales , pliegues de flexin y zonas adyacentes de los pulpej os.

Fig. 30.- Tinea peds. Variedad seca" con gran h iperq ueratosis
en sand a lia".

Fig. 29.-Tinea peds. Comienzo intert riginoso y extensa p artici


pacin plantar eczematiformes y fisu r adas muy d o lo r osas.

La variedad dishidrosiforme consiste en placas congestivas redondeadas, policclicas o serpiginosas materialmente sembradas de ves culas o vesicoampollas tensas, de 1 a 5 mm, en gastadas en la epidermis, cuyo contenido al principio seroso puede volverse purulento por sobreinfeccin. Si se desecan in situ originan escamocostras adherentes que tardan en despren derse, pero cuando se rompen a causa del roce o del rascado causan superfiCies erosivas, secre tantes, con descamacin irregular que en los bordes forma un collarete. Es norma el picor in tenso o la sensacin de quemazn. La topografa habitual comprende bveda plantar, superficies laterales y pulpejOS de los dedos (Fig. 31). Al ca bo de algn tiempo se aaden lesiones intertrigi nosas y el componente inflamatorio y sobreinfec-

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realizar tratamiento local y general simultneo manteniendo el primero mientras haya manifes taciones clnicas y la administracin de griseo fulvina durante tres meses, tiempo aproximado que tarda en renovarse por completo la capa crnea en plantas de los pies y palmas de manos. En los casos con gran maceracin, muy exudati vos, fisurados e inflamatorios donde la sobrein feccin pigena es prcticamente constante son imprescindibles los antibiticos por va oral pre vio antibiograma y la aplicacin de antispticos. Despus, el constante peligro de recidivas y contagio a otros individuos obliga a extremar las normas de higiene, a cambiar las prendas de vestir y el tipo de calzado cuando fuere necesa rio, al empleo de antiperspirantes tpicos para controlar la hiperhidrosis e incluso a la utiliza cin de polvos antifngicos no slo en los pies, sino tambin en los calcetines y zapatos . Pese a todo, las dificultades socio-econmicas para desarrollar medidas profilcticas en esta blecimientos pblicos (investigacin micolgica peridica y desparasitacin regular de piscinas, duchas comunitarias, pabellones deportivos, ho teles ... ) y el control sistemtico de los usuarios, hacen prcticamente imposible en la actualidad erradicar la finea peds.

Flg. 31.- Tinea pedis. Variedad inicialmente dishidrosiforme con gran componente que ratsico e intertri ginoso al consu ltar.

cin pueden ser tan intensos que dificulten la marcha. Esta forma clnica, consecuencia a me nudo de T. menfagrophyfes varo nferdgifale, es la que con mayor frecuencia cursa con dermato ftides liquenoides, urticariformes, tipo eritema nodoso y, en las manos tambin dishidrosifor mes. En conjunto se trata de una dermatofitosis de gran cronicidad, a menudo desesperante, con perodos casi asintomticos que alternan con otros ms intensos y francas exacerbaciones du rante los meses de primavera-verano. Estas pue den ser tan intensas que impidan temporalmente la deambulacin y el desempeo de actividades de relacin, deportivas e incluso profesionales. El diagnstico de finea pedis no plantea gran des dificultades y los exmenes micolgicos siempre permiten resolver. Pero hay muchas dermatosis que pueden parecerse y es necesario conocerlas bien para distinguirlas clnicamente, sobre todo intrtrigos microbianos y candidisi cos, queratodermias adquiridas, eczemas de con tacto y dermitis irritativas, dishidrosis de otra etiologa y psoriasis pustuloso palmoplantar.

6. Tinea manuum Concepto. Dermatosis aguda, subaguda o crni ca casi siempre por dermatofitos antropoflicos que afecta de preferencia la mano derecha, aun que puede ser bilateral. Etiopatogenia y epidemiologa. Generalmente los hongos responsables son los mismos que en fnea peds (T. rubrum, T. menfagrophyfes varo inferdigifales y E. floccosum) pues las infec ciones por especies zooflicas y geoflicas son excepcionales. La contaminacin suele ser indi recta (toallas, utensilios deportivos ... ) o por autoinoculacin a partir de otros focos, sobre to do finea pedis, especialmente cuando concurren circunstancias que favorecen el proceso: hi perhidrosis, trabajOS manuales, deformidades anatmicas y uso inadecuado de anillos u otras prendas (correas de reloj ... ) que induzcan hi perqueratosis y favorezcan la maceracin, empleo frecuente de jabones alcalinos y derma tosis inflamatorias previas. Clnica. Hay acuerdo casi general en considerar que el trmino finea manuum debe reservarse para las lesiones que interesan inicialmente las palmas y/o comisuras interdigitales, sobrepasen o no estas reas si continan evolucionando.
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Tratamiento y profilaxis. Aunque en los casos leves suelen bastar los antifngicos tpicos (bifo nazol, clotrimazol, miconazol. .. ), en cuanto se advierte cierta intensidad parece aconsejable

En consecuencia, las manifestaciones tipo herpes circinado, querion, etc., que ocurren aislada mente e n el dorso se incluyen en fine a corporis. Es posible distinguir las mismas variantes clnicas que en fine a pedis y tambin pueden coexistir o sucederse en el tiempo . La forma queratsica, subag uda o crr'ca, es ms fre cue nte y , as imismo , ca si siempre por T. rubrum. U as eces con:ie nza po 'esic lillas casi ' rr:pe r c -=-. :., ',ss q '6 . ron lo se desecan prod uciend o :-E::'- escareo. a s e ic lares q ue al c recer co ! ye n e'1 na g ran placa policcl ica apenas eritematosO' limitada por un colla rete de finas escamas. Este cuadro se design en el pasado como dishidrosis lamellaris sicca y descama cin laminar en reas. Otras veces , desde el principio hay hiperqueratosis man ifiesta con pliegues palmares y digitales muy acentuados y/o fisurados (<<manos de sirvienta) (Figs . 32-34). La variedad dishidrtica tiene aspecto ms eczematoide y curso agudo o subagudo . La in tertriginosa suele iniciarse en el fondo de las comisuras y pliegue de flexin proximal de los dedos, sobre todo el anular izquierdo. El pruri to, dolor y dificultades funcionales varan consi derablemente segn la intensidad del cuadro y el grado de tolerancia .
Fig. 33.- Tin ea manum . Aspecto mu y e rite ma toso en la m itad ante rio r d e la pal ma y d ed os .

recen la infeccin y mantener la mayor meticulo sidad posible en las normas de higiene.

7. Tinea ungium Concepto. Infeccin cronJca cosmopolita de la placa ungueal por hongos dermatofitos . El trmi no onicomicosis tiene un significado mucho ms amplio pues contempla que el agente productor pueda ser cualquier hongo, dermatofito o no p3)
Fig. 32.-Tin ea manum . Fase de comi e nzo a ni vel de emine ncia hipo te na r.

El diagnstico diferencial se plantea sobre to do con los eczemas en el ms amplio sentido (irritativos, por hipersensibilidad demorada .. . ), psoriasis pustuloso o no, queratodermias profe sionales ... , e intrtrigos de otra etiologa.

Tratamiento. Semejante a finea pedis con la que mantie ne estrechas relac ione s. Tambin es indispensable evitar las circunstancias que fa vo-

Etiopatogenia y epidemiologa. Los age ntes etiolgicos ms frecuentes de la tia ung ueal son T. rub rum, T. menfagrophyfes var o inferdigifale y E . floccosum y entonces se acompaa a menu do de manifestaciones en pies y manos siendo aplicable las mismas consideraciones epidemio lgicas. Adems, la exasperante cronicidad de las infecciones en las uas significa una fuente constante de contagio palmoplantar. La parasi tacin por otras especies tricofticas (T. fonsu ron s, T. violaceum , T. schoenleinii) aunque es menos comn puede ocurrir en las zonas donde son endmicas y coincidiendo con finea capitis.

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perqueratosis bajo el borde libre y del lecho (Fig. 35). Ms adelante se afecta la ua pro piamente dicha apareciendo una mancha blanco amarillenta, griscea o verdosa, ms o menos

Fig. 35.- Tinea ungium . Dermatofitosis subungueal distal en fase precoz donde slo se aprecia la hiperqueratosis del lecho .

Fig. 34.-Tineo manum de predominio queratsico y fisurado .

El hallazgo de Microsporum es por completo ex cepcional. No obstante, cabe afirmar que cual quier dermatofito puede afectar las uas. Se estima que del 15 al 20% de las onicopatas corresponden a linea unguium siendo mayor la incidencia en varones jvenes y adultos cuando se trata de las uas de los pies, sin que existan grandes diferencias por edad y sexo en las de las manos. La zona y el mecanismo de invasin varan traducindose en aspectos clnicos tam bin diferentes. Hay las siguientes posibilida des: 1) Dermatofitosis subungueal distal, cuando el hongo interesa primero el estrato crneo del hiponiquio y la porcin contigua central o lateral del lecho y luego placa en su porcin ventral. 2) Dermatofitosis subungueal proximal si se afec ta primero el pliegue posterior y despus la pla ca. Y, 3) Leuconiquia dermatoftica superficial que se debe a la invasin primaria del dorso de la ua (tabla externa) por rganos perforantes de modo similar a como sucede in vitro.

cnica que avanza lentamente, durante meses o aos, hacia la matriz a la vez que va adquirien do una tonalidad parda o negruzca (Fig. 36). Despus toda la placa aparece engrosada, opa ca, con aspecto marfileo, delicadamente estria da, friable, despegada del fondo a causa del acmulo progresivo de queratina parasitada en el lecho y, finalmente se descascarilla - sin ape nas molestias- al menor traumatismo o espont neamente y va tomando un aspecto carcomido

Fig. 36.-Tinea ungium. Dermatofitosis subungueal distal. Pig mentacin amarilloverdosa bilateral y simtrica de la ua en ambos pulgares.

Clnica. La dermatofitosis subungueal distal comienza sin fenmenos de perionixis por hi

hasta quedar reducida a restos amorfos cerca del pliegue proximal (Fig. 37). A menudo participan varias uas simultnea o sucesivamente con apa

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rugosas, friables, amarillentas o parduzcas (Fig.39). Ante la sospecha de una dermatofitosis ungueal es obligado realizar un estudio micolgico minu cioso, nica forma, con frecuencia, de confirmar el diagnstico y excluir otras onicopatas de as pecto muy semejante: psoriasis, liquen plano, onixis y perionixis por hongos no dermatofitos

(Candida albicans, Scopulariopsis brevicaulis, Aspergilus niger, Hendersonula foluroidea, Scy falidium hyalinum . .. ) y bacterias, distrofias un
Fig. 37.-Tinea ungium. Dermatofitosis subu ngueal distal. Fase muy avanzada con aspecto carcomido de la ua.

gueales traumticas, profesionales o de origen circulatorio, etcP 3. 13) En todo caso, adems, la obligada exploracin del resto del tegumento y anejos ofrece ayuda inestimable.

riencia muy inesttica y desagradable. En la der matofitosis subungueal proximaL variedad menos comn, las alteraciones son semejantes pero acontecen, evidentemente, en direccin in versa, desde la zona matricial hacia el borde libre, con fenmenos de onicolisis muy evidente (Fig. 38). La leuconiquia dermatoftica es casi exclusiva de las uas de los pies, a consecuencia de T. menfagrophyfes varo inferdigitale que in vade la superficie ungueal produciendo cortas estras y/o puntos blanquecinos irregulares bien definidos a distancia de los pliegues y del bor de libre. En fases avanzadas las uas aparecen

Fig. 39.-Tinea ungium. Leuconiquia dermatoftica.

Fig. 38.-Tinea ungium. Dermatofitosis subungueal proximal.

Tratamiento. Tinea ungium es extremadamente resistente al tratamiento. La griseofulvina preci sa dosis ms elevadas que para otras dermatofi tosis (1, 5 g / da), manteniendo la administracin durante 4 a 6 meses e incluso 1 ao o ms (cuan do se trata de las uas de los pies) y an as las persistencias son comunes . En algunos sectores dermatolgicos hay la impresin de que el keto conazol puede mejorar los resultados. Los antifngicos locales (ciclopirox olamina, imidazlicos ... ) -formulados eventualmente con urea al 40% y bajo cura oclusiva para favo recer la eliminacin de la ua- proporcionan escasos beneficios. En ocasiones la avulsin quirrgica puede significar ayuda complemen taria.

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8. Dermatoftides Concepto y patogenia. Erupciones cutneas de morfologa diversa y no parasitadas que brotan a distancia de una infeccin dermatoftica con fre cuencia inflamatoria . Significan una reaccin de naturaleza inmunolgica frente a las fracciones antignicas de los hongos. Clnica. Las dermatoftides se desarrollan en el acm de la infeccin primaria y a partir de enton ces siguen un curso paralelo. Unas veces apare cen espontneamente y otras desencadenadas por tratamientos inadecuados de la micosis . Pueden presentarse con aspectos muy variados, coincidiendo a veces en el mismo paciente va rios tipos y se disponen de forma circunscrita, regional o diseminada. Ocurren aproximada mente en el 5-6% de las dermatofitosis inflamato rias y distinguimos las siguientes posibilidades fundamentales por orden de frecuencia. Dermatoftides liquenoides. Son ppulas consistentes rosadas, rojas o parduzcas, del ta mao de una cabeza de alfiler, casi siempre foli culares y provistas una formacin queratsica o escama diminuta en la superficie. La erupcin, paulatina, brusca o en brotes sucesivos, es habi tualmente profusa y habitualmente interesa de predominio la cara y superficies laterales del tronco y races de los miembros pudiendo gene ralizarse (F ig. 40). Dermatoftides dishidrosiformes. Vescu las muy pruriginosas o quemantes de 1-2 mm de dimetro, tensas, de contenido inicialmente cla

ro, sin reaccin eritematosa subyacente, locali zadas en los dedos y palmas de las manos. Engastadas en la epidermis (se les ha comparado con granos de sag o de tapioca) pueden confluir formando extensas vesicoampollas e incluso despegamientos disecantes. Segn la in tensidad de la fase aguda se desecan in sitU y ocurre descamacin residual semejando la dishidrosis lamellaris sieea (ver antes) o de as pecto escarlatiniforme. La infeccin secundaria es poco frecuente en la actualidad .

Dermatoftides nodular. Es, sencillamente, un eritema nodoso que slo resulta posible dis tinguir de los ocasionados por otros factores etiolgicos ms frecuentes una vez excluidos stos y aplicando rigurosamente los criterios diagnsticos comunes a todas las dermatoftides (ver ms adelante). Dermatoftides mculo-papulosas, exu dativas y polimorfas. Se trata de erupciones ti po urticaria, eritema-polimorfo o eritema anular centrfugo de Darier entre cuyas causas se hallan como es bien sabido las dermatofitosis. Diagnstico. Se establece de acuerdo con los si guientes criterios:

1) Erupcin cutnea con cualesquiera de las


caractersticas que acabamos de sealar, en el
curso de una dermatofitosis plenamente de
mostrada (examen micolgico ... ) y por lo gene
ral muy inflamatoria.
2) Ausencia repetida de hongos en las lesiones secundarias (<< ides).

Flg. 40.-Dermatoftide liquenoide d iseminada .

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3) Desaparicin de las ides una vez que la mi cosis se resuelve de forma espontnea o median te tratamiento. 4) Intradermorreaccin positiva a la tricofitina . No obstante, todava hoy el diagnstico derma toftides se establece en ocasiones indebidamente -sobre todo en ambientes no dermatolgicos y sin haber excluido con rigor otras dermatosis de aspecto semejante.

11. MICOSIS SUPERFICIALES NO DERMATOFITICAS


Describimos ahora sucesivamente varias mico sis de desigual importancia en nuestro medio. Las agrupamos de modo por completo conven cional y slo en funcin de su carcter saproftico, pues los agentes productores tienen peculiarida des muy diferentes.

los corneocitos produciendo cidos dicarboxli cos que ejerceran una inhibicin competitiva sobre la tirosinasa o un efecto citotxico directo sobre los melanocitos explicando la hipopig mentacin. Desconocemos an cmo suceden las lesiones hiperpigmentadas en las cuales se ha comprobado la presencia de grandes melanoso mas. Los estudios experimentales sugieren, ade ms, que aunque espontneamente o a causa del tratamiento cedan las manifestaciones clnicas, P. orbiculare persiste en el tegumento (folcu los ... ) motivando recidivas cuando si se repiten las circunstancias favorecedoras. La pitiriasis versicolor es extremadamente fre cuente hasta el punto de que en algunas re giones de Mjico , Brasil y Samoa, por ejemplo, afecta del 30 al 50% de la poblacin. En nuestro pas la incidencia es mayor en las provincias c lidas y hmedas y aumenta en los meses estiva les, a lo que contribuye -sin duda- el aspecto tan inesttico que produce p 2) En conjunto supo ne entre el 0,5 y 1% de nuevas consultas derma tolgicas y alrededor del 20% de las micosis su perf iciales.

l. Pitiriasis versicolor Concepto. Micosis epidrmica cosmopolita de evolucin crnica y recidivante caracterizada por mculas hipo o hiperpigmentadas, finamen te escamosas, que pueden confluir formando extensas reas discrmicas de contornos geogr ficos y aspecto muy inesttico en el tronco, cuello y porcin proximal de las extremidades . Est producida por Pytirosporum orbiculare an tes llamado Malasezzia furfur. Etiopatogenia y epidemiologa. A pesar de que la dermatosis fue descrita en 1846 por Eichs ted, cirujano alemn, y desde pocos aos des pus se identific el hongo responsable que Baillon llamase Malasezzia furfur en 1899, ha si do mucho ms recientemente -desde 1951 hasta la actualidad- cuando numerossimos trabajos han ido confirmando claramente su papel etiol gico y demostrando que M. furfur corresponde a la fase miceliar de una levadura lipoflica: Pyti rosporum orbiculare.! En efecto, hay ya suficien te evidencia de que la pitiriasis versicolor es una micosis oportunista causada por esta levadura (P. orbiculare) , saprofita en condiciones norma les, cuando se torna miceliar y patgena bajo el efecto de numerosos factores cuya intervencin es diversamente interpretada: calor, sudoracin, humedad ambiental, prendas de vestir inade cuadas, predisposicin gentica, contacto ntimo con individuos afectos (casos familiares y conyu gales), malnutricin, enfermedad de Cushing y situcciones o estado de inmunosupresin. En estas circunstancias los micelios se dispo nen entre los estratos crneos e incluso invaden
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Clnica. La mayora de pacientes son adultos jvenes de ambos sexos que consultan cuando la erupcin, asintomtica o apenas pruriginosa, es t plenamente constituda y entonces el aspecto es muy evocador. Se trata de numerosas mculas redondeadas, ovaladas de color entre rosa claro a parduzco que confluyen formando extensas reas de contornos policclicos, geogrficos, con tonalidad diversa (<<versicolof) a cuyo alrede dor se aprecian elementos incipientes aislados (Figs. 41 y 42). Las manchas se hallan cubiertas por finas escamas fufurceas que se desprenden con facilidad con una cucharilla de raspado o con la ua. Es el signo de la uada, descrito por Besnier. En sujetos hiperpigmentados por el sol o artificialmente las manchas aparecen decolo radas, hipopigmentadas, como si fuese el negati vo de la situacin anterior, conocindose como pitiriasis versicolor acromiante (Figs . 43 y 44). Generalmente las zonas ms afectadas son la porcin superior del tronco, cuello, hombros y brazos (Figs. 45- 47) y menos veces la cara, cuero cabelludo, genitales y zonas adyacentes

I Todava hay dudas sobre si otro hongo saprofito muy frecuente en la piel (sobre todo en cuero cabelludo y tronco y en algunos tumores cutneos benignos -nevus pigmentocelulares verrugosos ... - ), Pytirosp orum ovale, constituye una variedad morfolgica de P. or biculare o por el cont rario es una especie distinta.

Fig. 41.- Pitiriasis versicolor.


Escasos elementos parduzcos en superficie anterior del trax.

Fig. 42.- Pitiriasis versicolor.


Erupcin profusa de elementos lenticulares eritematoparduz
COSo

Fig. 43.-Pitiriasis versicolor acromiante paucilesional.

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Fig. 44.-Pitiriasis versico lo r acromiante d ifusa.

que, adems, se examinan en pocos de estos pa cientes, pero puede participar todo el tegumento excepto palmas de las manos y plantas de los pies.

Se han descrito diversas variantes clnicas y topogrficas que, a nuestro juicio carecen de in ters prctico si bien algunas como la perifolicu lar y la inverso que interesa grandes pliegues,

Fig. 45.-Pitiriasis versicolo r. Aspecto irregular po r co mpleto asimtrico muy comn en la espalda.

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Fig. 46.-Pitiriasis versicolo r. Di sp osi c in en titula r io, mu y llamativa .

aunque en nuestra experiencia resulten poco co munes, son muy caractersticas y llamativas. Sin tratamiento la pitiriasis versicolor persiste indefinidamente con perodos estivales durante los que se manifiesta en toda su magnitud, Y, an tratndola correctamente, ocurren recidivas casi en el 50% de individuos, seguramente a partir de los hongos que persisten en los folculos pilo sebceos y en otras zonas como el cuero cabellu do donde suele pasar desapercibida.

Diagnstico. Casi siempre es fcil y suele bastar la simple exploracin clnica y el examen bajo luz de Wood que revela, en la gran mayora de pacientes, una luminescencia dorada o verduzca permitiendo distinguir lesiones de otro modo im perceptibles y determinar la extensin real de la dermatosis, Creemos que los problemas diferenciales con la pitiriasis rosada de Gibert, dermatitis se borreica, pitiriasis alba, tinea corporis, candi-

Fig. 4'. - Pitiriasis versico lo r. Di sposic i n en arc hipilago i nte resando la su pe rfic ie anterio r
d el c uello y t rax .

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diasis, eritrasma, sfilis secundaria, pinta, lepra, leucodermias postinflamatorias y vitligo, que se citan sistemticamente en muchos textos }!) ape nas se plantean en la prctica. No hay todava acuerdo sobre las relaciones entre pitiriasis ver sicolor y la papilomatosis confluente y reticulada de Gougerot y Carteaud. En cualquier caso, los exmenes micolgicos y los complementarios de los procesos aludidos permiten decidir sin gran des dificultades. Parece adecuado citar aqu, siquiera breve mente, que P. orbiculare puede causar tambin brotes a veces pruriginosos de foliculitis sobre todo en la espalda y extremidades, que s es fcil confundir con los que origina C. albicans o diversas bacterias y cuya etiologa slo se de muestra mediante examen KOH y/ o biopsia con tinciones adecuadas.

durante 10 das es una alternativa interesante ) que puede estar justificada .oO

2. Piedra Concepto. Tricomicosis asintomtica crnica poco contagiosa con formacin de nodosidades adherentes a lo largo del tallo piloso por Trichosporum beigelii (piedra blanca) o por ?iedraia hortae (piedra negra). Etiopatogenia y epidemiologa. La fuente de contagio se desconoce pero en los pases de en demia es comn hallar simios parasitados y, a veces, animales domsticos (perros, caballos). Hay datos en favor de que T. beigelii contamina ra a travs de algunos cosmticos, mientras que P. hortae lo hace por el uso comn de peines, cepillos, brochas, etc. y ambos se introducen y acumulan entre las clulas de la cutcula del pe lo sin invadirlo. Afectan preferentemente varo nes jvenes de ambos sexos y aunque se han descrito parasitaciones familiares el proceso es poco contagioso. La piedra blanca ocurre en pases de clima templado de Norte y Sudamri ca, Asia, Japn y Europa, mientras que la piedra negra lo hace en las zonas tropicales de Sudam rica, Oriente e Islas del Pacfico y mu cho menos en Africa o Asia. Clnica. La piedra blanca afecta sobre todo los vellos y pelos del bigote, barba, pubis, genitales y menos el cuero cabelludo. La acumulacin pe ripilar del hongo determina engrosamientos irregulares, fusiformes o nodulares, translcidos con tonalidades entre blanco-amarillento y rojo parduzcos, ms o menos adherentes.
La piedra negra, por el contrario, interesa habitualmente el cuero cabelludo formndose alrededor de los cabellos nodosidades duras, adherentes, de color pardo negruzco y de hasta 2 mm de dimetro que producen una sensacin spera al tacto y un fino chirrido al peinarse . En ambas formas de piedra los cabellos se rompen con ms facilidad que cuando estn sanos y la parasitacin evoluciona de modo cr nico y asintomtico . No obstante, en sujetos inmunodeprimidos se han descrito excepcional mente erupciones de ppulas o papulovesculas eritematosas o purpricas por diseminacin oportunista de T. beigelii.

Tratamiento. Las medidas locales son bastante eficaces si bien el riesgo de recidivas es alto y la repigmentacin se hace con lentitud, cuestiones que deben advertirse a los pacientes . A lo largo del tiempo se han empleado numerosas sustan cias, sobre todo soluciones acuosas de hiposulfi to sdico al 25% y de propilenglicol al 50%, champs con sulfuro de selenio al 1-2,5%, ... y derivados imidazlicos. Estos ltimos aplicados en forma de crema o aerosol una o dos veces al da segn el preparado (bifonazol, clotrimazol, ketoconazol, miconazol. .. ) durante dos-tres se manas proporcionan en la actualidad buenos resultados. No obstante, sigue teniendo plena vi gencia el sulfuro de selenio que se utiliza segn diversos esquemas de los que esponemos dos a continuacin:
1) Aplicacin una vez al da sobre todas las zonas afectas dejndolo actuar durante 5-10 mi nutos y retirndolo despus en la ducha. El trata miento se mantiene a lo largo de 2 semanas y despus se contina empleando 1 2 veces al mes varios meses con fines profilcticos. 2) Aplicar el champ despus de tomar un ba o antes de acostarse 2 dejndolo actuar toda la noche y retirarlo a la manaa siguiente en la ducha. Repetir al cabo de una semana. Para evi tar el efecto irritante del sulfuro de selenio en la cara y genitales, es preferible tratar estas zonas mediante derivados imidazlicos tpicos durante toda la semana . Se aconseja repetir el ciclo de tratamiento antes del verano como profilaxis. En casos muy extensos con recidivas sistemti cas y en regiones o pases clidos y hmedos, el ketoconazol va oral a dosis de 200-400 mg/ da

2 Es aconsejable lavarse las manos cuidad osamente despus d e efec tuar la aplicaCin de sulfuro de selen io pa ra prevenir el contac to con los ojos y la ingestin accidental.

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El diagnstico es, en general, fcil y, en caso de duda, los exmenes micolgicos permiten distinguir otros procesos: moniletrix, tricorre xis nodosa ... Las diferencias clinicoevolutivas (antecedentes, brusquedad, picor ... ) con las pediculosis son manifiestas.

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Tratamiento. Lo ms sencillo es el rasurado de las regiones afectas, pero si los pacientes se niegan, hay que recurrir a la aplicacin de bicloruro de mercurio al 1/2.000, o de formalina al 2% despus de lavar el pelo. No hay acuerdo sobre la utilidad de los derivados imidazlicos. 3. Tinea nigra Concepto. Infeccin superficial asintomtica por Exophiala werneckii de la capa crnea, ca racterizada por mculas pardonegruzcas en pal mas de las manos. Etiopatogenia y epidemiologa. E. werneckii y otros hongos dematiceos se hallan en el suelo y detritus vegetales, maderas de establos, aguas residuales, cortinas de las duchas , etc . , sobre to do en los pases tropicales y subtropicales del continente americano y sudeste asitico P 4) Si al canza la piel cuando las condiciones de calor y humedad (hiperhidrosis ... ) son adecuadas, des pus de un perodo de incubacin muy variable, se produce la parasitacin del stratum disjunc tum sin que llegue a sobrepasarse en ningn ca so el stratum lucidum. Clnica. Se trata de una o varias manchas asinto mticas, pardo negruzcas, desprovistas de esca mas y signos inflamatorios, que confluyen y se extienden lentamente en mancha de aceite de lmites irregulares muy bien definidos, afectan do la palma y/o superficie de flexin de los de dos de una mano. El curso es crnico a lo largo de aos y la involucin espontnea infrecuente. La participacin bilateral, de las plantas de los pies u otras zonas del cuerpo (cuello, trax) no es habitual.
Es pases endmicos a menudo es necesario el examen mico lgico directo para distinguir la fj nea nigra de las pigmentaciones por ciertos agentes qumicos, enfermedad de Addison, sfilis, pinta, nevus pigmentocelulares .. . y, lo que es ms importante, un melanoma acral inci piente.

Tratamiento. Basta la aplicaCin local una vez al da durante dos semanas derivados imidazli cos (tiobendazol.. .), eventualmente incorpora dos a dimetilsulfxido .

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