BAB I PENDAHULUAN

Anomali saluran kemih adalah beberapa anomali yang paling signifikan dalam kasus urologi pediatrik karena secara langsung mempengaruhi keseluruhan fungsi ginjal. Masalah-masalah bawaan dapat bermanifestasi akut atau kronis. Semua manajemen itu didasarkan pada pengetahuan tentang embriologi, termasuk anatomi, fisiologi, serta semua varian tersebut. Demikian pula, jika tidak ditangani dengan benar akan bermanifestasi buruk seperti obstruksi, refluks, inkontinensia, dan gangguan fungsi ginjal. Manajemen yang tepat didasarkan pada pengetahuan dokter tentang embriologi relevan, anatomi, fisiologi, mengetahui beberapa gejala, gambaran radiologis, dan terapi pilihan pada ureterokel, serta untuk menghindari komplikasi. Akhirnya, ahli urologi yang dipercayakan untuk mengurus anak-anak ini harus terbiasa dengan teknik rekonstruksi yang tersedia sehingga hasil yang optimal dapat dicapai.1 Ureterokel merupakan kelainan bawaan berupa dilatasi kistik terminal ureter yang letaknya berada dalam buli-buli (intravesikel) atau ektopik di luar muara ureter yang normal, antara lain terletak di leher buli-buli atau uretra. Muaranya sering agak sempit dan biasanya terletak ektopik. Kebanyakan didapatkan unilateral, terutama pada anak perempuan dan tidak jarang disertai kelainan bawaan lain. Ureterokel kecil tidak bergejala, namun ureterokel yang lebih besar dapat menyebabkan obstruksi yang menimbulkan hidroureter dan hidronefrosis, dan biasanya disertai infeksi saluran kemih kambuhan atau kronik. Bila ureterokel besar atau bila terdapat penyulit diperlukan tindak bedah berupa ekstirpasi ureterokel dan neoimplantasi ureter ke dalam kandung kemih.2,3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

I. EMBRIOLOGI Ginjal berasal dari metanefros yang terdiri atas bagian dorsal mesonefros dan tonjol ureter. Metanefros ini membentuk ureter, pielum, kaliks ginjal, dan jaringan parenkim ginjal. Struktur ini naik ke arah dorsokranial sewaktu perkembangannya sekitar minggu kedelapan menyatu dengan blastema dan mengalami rotasi sehingga akhirnya pielum dan hilusnya terletak di sebelah medial.3 Sementara itu, kloaka yang merupakan ujung buntu usus belakang, dibagi dua sehingga membentuk sinus urogenital di sebelah ventral dan rektum di sebelah dorsal. Dari sinus urogenital yang membentuk yang membentuk sebagian uretra dan kandung kemih, muncul tonjol ureter yang sudah disebut di atas tadi. Sisa duktus mesonefros akan membentuk trigonum kandung kemih, vesikula seminalis, vas deferens, dan epididimis yang akan bertemu dengan jaringan bakal gonad. Duktus ini sebagian akan berfusi membentuk tuba Fallopius dan uterus.3 Setiap embrio manusia berawal sebagai makhluk biseks. Perkembangan salah satu dari primordia dan involusi yang lainnya menentukan jenis seks embrio dan sekresi hormon kelamin. Diferensiasi seks mulai pada minggu ketujuh; testis akan tinggal di perut sampai di perut sampai bulan ke tujuh dan kemudian turun, yang disebut desensus dan keluar melalui kanalis inguinalis. Desensus testis yang tidak selesai mengakibatkan kriptorkismus, sedangkan desensus yang menyimpang dari jalur normal disebut ektopia testis. Kebanyakan kelainan bawaan disebabkan oleh gangguan penyatuan, fusi, atau konfluensi antara saluran embriologi.3

II.

ANATOMI URETER

Gambar 1. Anatomi ureter

Sistem kemih seluruhnya terletak di bagian retroperitoneal. Ureter adalah struktur tubular bilateral berfungsi untuk mengangkut urin dari pelvis ginjal ke kandung kemih. Panjangnya sekitar 22-30 cm dengan dinding terdiri dari beberapa lapisan.3

Gambar 2. Histologi ureter

Lapisan dalam adalah epitel transisional. Berikutnya adalah lamina propria. Ini adalah lapisan jaringan ikat yang bersama dengan epitelium

membentuk lapisan mukosa. Yang melapisi lamina propria merupakan lapisan otot polos yang berdekatan dengan otot yang menutupi calyces ginjal dan pelvis, meskipun dalam ureter lapisan ini dibagi menjadi membujur bagian dalam dan lapisan lingkaran luar. Bersama-sama, lapisan otot memberikan gelombang peristaltik yang secara aktif mengangkut urin dari sistem pengumpul ginjal melalui ureter ke kandung kemih.3 Ureter masuk menembus dinding muskular kandung kemih secara miring sehingga dapat mencegah terjadinya aliran balik dari kandung kemih ke ureter. Lapisan terluar adalah adventitia. Lapisan tipis mengelilingi ureter dan meliputi pembuluh darah dan limfatik yang berjalan di sepanjang ureter.2,3 Sepanjang perjalanan ureter dari pielum menuju buli-buli, secara anatomis terdapat beberapa tempat yang ukuran diameternya relatif sempit daripada di tempat lain, sehingga batu atau benda-benda lain yang berasal dari ginjal seringkali tersangkut di tempat itu. Tempat-tempat penyempitan itu antara lain adalah: (1) pada perbatasan antara pelvis renalis dan ureter atau pelvic-ureter junction, (2) tempat ureter menyilang arteri iliaka di rongga pelvis, dan (3) pada saat ureter masuk buli-buli.2 Ureter menerima suplai darah dari beberapa cabang arteri sepanjang jalurnya. Yang paling penting bagi ahli bedah adalah bahwa cabang-cabang arteri dengan pendekatan ureter pars abdominal dari arah medial sedangkan cabang arteri dengan pendekatan ureter panggul dari arah lateral. Untuk ureter bagian atas cabang-cabang berasal dari arteri ginjal, arteri gonad, aorta abdominalis, dan arteri iliaka communis. Setelah memasuki panggul, tambahan cabang arteri kecil untuk ureter distal mungkin timbul dari arteri iliaka internal atau cabang-cabangnya, terutama arteri vesikalis dan rahim, tetapi juga dari arteri media rektal dan vagina . Setelah mencapai ureter, kursus pembuluh arteri longitudinal dalam adventitia periureteral dalam pleksus anastomosis luas. Inilah vaskularisasi longitudinal yang memungkinkan ureter akan aman dimobilisasi dari jaringan retroperitoneal sekitarnya tanpa mengorbankan pasokan pembuluh darah, asalkan

adventisia periureteral tidak dilucuti. Aliran vena dan limfatik ureter sejajar dengan pasokan arteri. Dengan demikian, aliran limfatik saluran kemih bervariasi menurut tingkat saluran kemih. Pada pelvis, pembuluh limfe ureter berjalan ke kelenjar iliaka internal, eksternal, dan communis. Di perut, kelenjar getah bening para-aorta kiri adalah situs drainase utama untuk ureter kiri sedangkan bagian perut dari ureter kanan dialirkan terutama untuk paracaval kanan dan kelenjar getah bening intraortocaval. Drainase limfatik dari ureter bagian atas dan pelvis ginjal cenderung untuk bergabung dengan limfatik ginjal dan identik dengan yang ada pada ginjal yang ipsilateral.1

Gambar 3. Sistem perdarahan ureter

Pengisian ureter dengan urin merupakan proses pasif. Peristalsik pelvis ginjal meneruskan air kemih dari ureter ke kandung kemih, melawan tahanan pada hubungan ureter-kandung kemih, dan mencegah terjadinya refluks. Hubungan ureter-kandung kemih menjamin aliran urin dari ureter ke dalam bulu-buli. Susunan anatominya membentuk mekanisme katup muskuler sehingga makin terisi kandung kemih, katup uretervesika makin tertutup rapat. Sewaktu miksi, katup tertutup rapat karena tambahan kontraksi otot dinding trigonum.2

III. EPIDEMIOLOGI Ureterokel adalah dilatasi kistik yang timbul pada bagian ureter intravesikal yang bisa bersifat kongenital maupun didapat, bermuara sempit dan biasanya terletak ektopik. Namun, yang paling umum diterima adalah kongenital karena paling sering ditemukan pada anak-anak dan sering disertai dengan anomali kongenital lainnya. Lebih sering terjadi pada perempuan daripada laki-laki, dengan prevalensi 1 : 4000 kelahiran hidup, lebih sering pada anak-anak kulit putih.4,5 Ureterokel yang yang letaknya intravesikel biasanya adalah satusatunya ureter pada sisi itu, sedangkan ureter ektopik pada umumnya berasal dari duplikasi ureter yang menyalurkan urin dari ginjal kutub atas. Bentuk ektopik ternyata lebih sering dijumpai daripada ureterokel intravesika. Kelainan ini 7 kali lebih banyak dijumpai pada wanita, dan 10% anomali ini mengenai kedua sisi.2 Kejadian ureterokel dihubungkan dengan duplikasi ureter pada 80% kasus. Dalam 20% kasus ureterokel dikaitkan dengan ureter tunggal yang biasanya ditemukan pada dewasa. Ureterokel berhubungan dengan sistem duplex pada 95% kasus pada anak perempuan, sedangkan anak laki-laki hanya 44% kasus melibatkan sistem dupleks. Ureterokel terjadi secara familial pertama kali dijelaskan pada tahun 1936 oleh Riba dan lebih lanjut diperkuat dengan beberapa penelitian.4,6,7 IV. ETIOLOGI Etiologi embriologik ureterokel tetap tidak diketahui. Ada beberapa teori, termasuk obstruksi dari lubang saluran kemih, pengembangan otot tidak lengkap ureter intramural, dan dilatasi berlebihan ureter intramural selama pengembangan kandung kemih dan trigonum.8 Ureterokel adalah dilatasi kistik dari ureter terminal. Bagaimana ini berkembang telah menjadi subyek dari beberapa diskusi. Pada usia kehamilan 37 hari, Membran Chwalle, sebuah struktur sel dua-lapis, secara sementara membagi awal tunas ureter dari sinus urogenital. Stenosis

orifisium umumnya terjadi pada ureterokel telah mengarahkan beberapa peneliti untuk mendalilkan bahwa ini hasil dilatasi dari pembubaran tidak lengkap dari membran Chwalle. Yang lainnya telah berteori bahwa ureter intravesical yang terkena mengalami perkembangan otot abnormal; tanpa penahan otot yang kuat. Sebuah teori ketiga berimplikasi stimulus perkembangan yang bertanggung jawab untuk ekspansi kandung kemih bertindak secara bersamaan pada ureter intravesical. Bukti yang tak terbantahkan tidak ada untuk menegakkan salah satu teori, yang pada kenyataannya memiliki efek yang sangat sedikit pada praktek klinis.1 V. PATOFISIOLOGI Kelainan pada sistem ureter sebagian besar adalah akibat dari kelainan perkembangan tunas ureter yang muncul dari duktus mesonefros. Di sebelah distal duktus mesonefros muncul tunas ureter yang kemudian tumbuh menjadi ureter dan menginduksi metanefros menjadi ginjal dewasa. Bagian mesonefros yang berada di antara tunas ureter dan tempat muaranya pada sinus urogenitalis disebut duktus eksretorius komunis yang pada perkembangan selanjutnya akan diabsorbsi di dalam sinus urogenitalis menjadi trigonum buli-buli. Anomali ureter ini timbul jika posisi tunas ureter (1) tidak muncul pada tempat yang normal, (2) tunas ureter bercabang menjadi dua, atau (3) terdapat dua buah tunas ureter yang muncul dari duktus mesonefros.2 Adanya peradangan mungkin bertanggung jawab atas timbulnya ureterokel. Keadaan ini merupakan efek dari stenosis dan obstruksi lubang ureter yang mengakibatkan dilatasi dan atonia dari ujung bawah ureter, karena adanya kelemahan kongenital dari Waldeyers Sheath. Penelitian pada model tikus menunjukkan bahwa ureterokel mungkin mencerminkan cacat pada pematangan saluran kemih, proses di mana kuncup ureter berkembang melepaskan diri dari saluran mesonefrik dan bergerak ke kandung kemih. Ureterokel dapat meluas ke uretra tetapi tidak membentuk sepenuhnya dalam urethra, juga tidak melekat pada struktur duktus Wolffii.

Mekanisme spesifik yang bertanggung jawab terjadinya ureterokel belum terdefenisikan oleh para ahli. Tapi muncul pemahaman dari tahap pengembangan normal dan abnormal ureterotrigonal.9

Gambar 4. Embriogenesis traktus urinarius

Ketika terjadi stenosis lubang ureter disertai melemahnya dinding ureter, pada bagian ureter yang melewati dinding kandung kemih akan muncul balon yang memiliki efek dari semua itu menghasilkan struktur kistik, diameter satu sampai beberapa sentimeter, yang menjorok ke dalam kandung kemih. Ureterokel dilapisi epitel, mukosa transisi dari ureter dan ditutup oleh mukosa kandung kemih di eksternal. Ureterokel memiliki bentuk kongenital meskipun biasanya asimptomatik dan tidak ditemukan pada awal-awal kehidupan.9

VI.

DIAGNOSIS 1) Anamnesis Ureterokel memiliki bentuk kongenital meskipun biasanya asimptomatik dan tidak ditemukan pada awal-awal kehidupan. Saat ini, kebanyakan ureterokel pada pediatrik ditemukan selama skrining prenatal rutin. Ureterokel dewasa juga dapat ditemukan kebetulan selama studi pencitraan. Ureterokel sering tidak memiliki gejala klinis pada populasi orang dewasa. Namun, ketika masalah muncul, menyajikan gejala klinis ureterokel seperti berikut:8,9 1) Infeksi saluran kemih 2) Urosepsis 3) Retensi urin 4) Hematuria 5) Nyeri perut 6) Kalkulus ureteral Lesi yang timbul kemungkinan tidak diketahui selama bertahun-tahun sampai muncul gejala yang mengarah pada infeksi, iritasi kandung kemih, atau obstruksi saluran kemih.9 2) Pemeriksaan Fisik Pada bayi biasanya memberikan gejala infeksi saluran kemih. Ureterokel dapat juga menyebabkan obstruksi dan hidronefrosis, biasanya pada anak-anak tampak massa abdomen atau nyeri abdomen.8 Selama pemeriksaan fisik, perhatian khusus harus diberikan pada perut dan alat kelamin. Hal ini berlaku untuk pediatrik dan dewasa. Gejala ureterokel dengan hidronefrosis bisa diketahui dengan palpasi perut. Massa perut karena hidronefrosis ginjal yang besar bisa ditemukan di kuadran perut bagian atas pada orang dewasa yang kurus dan anak kecil. Nyeri panggul sering menyertai. Pada bayi, massa perut karena hidronefrosis dapat dicatat oleh transiluminasi di ruangan gelap.8

Selama pemeriksaan alat kelamin perempuan, prolap dari massa kistik dapat dilihat dari meatus eksternal. Ini adalah tanda dari prolaps ureterokel. Namun, diferensial diagnosis dari prolaps suatu massa pada anak-anak juga harus mencakup prolaps uretra, botryoides sarkoma, dan karunkel uretra. Prolaps ureterokel juga bisa terjadi pada anak laki-laki, tetapi jarang terjadi. Sistem Duplex lebih mungkin menyebabkan obstruksi uretra pada laki-laki, meskipun mereka kadang-kadang dapat terjadi hanya dengan satu sistem. Sekelompok kecil dari ureterokel ditemukan kebetulan selama reimplantation ureter pada refluks vesicouretera.8 3) Pemeriksaan penunjang USG

Gambar 5. Sonogram melintang panggul menggambarkan kandung kemih dengan ureterocele submukosa.11

USG merupakan tes pencitraan yang pertama kali digunakan dalam evaluasi. Ureterokel bisa didiagnosa dengan USG prenatal, dimana didemonstrasi oleh dilatasi kistik intravesikel serta bersamaan hidronefrosis. Sering kali bentukan filling defect itu didiagnosis banding dengan batu non-opak atau bekuan darah pada buli-buli, dengan USG dapat dibuktikan bahwa filling defect itu adalah bentukan kistik dari ureterokel. Pasien seharusnya menjalani evaluasi urologi postnatal secara komprehensif dan diberikan antibiotik profilaksis

10

untuk mencegah terjadinya infeksi traktus urinarius. Pencitraan tambahan juga mungkin diperlukan untuk membantu menggambarkan anatomi.2,10 Pemeriksaan IVP menunjukkan adanya dilatasi kistik atau filling defect pada bulibuli dengan ujung akhir ureter memberikan gambaran seperti kepala kobra (cobra head). Tak jarang pada PIV dapat ditemukan adanya hidronefrosis atau adanya duplikasi sistem pielo-ureter.2

Gambar 6. Urogram intravena menunjukkan kandung kemih diisi dengan bahan kontras dan ureter kiri membesar memasuki kandung kemih. Tepi radiolusen sekitar penyisipan ureter kiri ke dalam kandung kemih merupakan diagnosis dari ureterocele . Hal ini disebut cobra-head deformity.11

VCUG Pendesakan menimbulkan ureterokel pada muara ureter perlu kontralateral dilakukan refluk vesiko-ureter sehingga

pemeriksaan reflux study atau voiding cystourethrogram (VCUG), yang merupakan pemeriksaan X-ray dari kandung kemih dan saluran kemih bawah. Sebuah kateter dimasukkan melalui uretra, kandung kemih diisi dengan pewarna watersoluble dan kemudian kateter ditarik. Beberapa gambar sinar-X dari kandung kemih dan uretra ditangkap sebagai pasien mengosongkan kandung kemih. Gambar-gambar ini

11

memungkinkan untuk mendiagnosa kelainan pada aliran urin melalui tubuh.2,12,13

Gambar 7. VCUG anak dengan ureterokel muncul sebagai filling defect dalam kandung kemih dan refluks masif ipsilateral pole bawah.

CT Scan Pada individu dengan ureterokel, itu juga penting untuk mengevaluasi fungsi ginjal, khususnya untuk menentukan apakah bagian yang terkena ginjal memiliki fungsi apapun. Dalam kebanyakan kasus, evaluasi ini dilakukan dengan memindai ginjal. CT scan perut, tes MRI dan urograms ekskretoris adalah pemeriksaan tambahan yang mungkin juga dilakukan dalam evaluasi pasien dengan ureterokel. Tes ini biasanya dilakukan dalam situasi di mana anatomi saluran kemih sangat ambigu dan akan memungkinkan ahli bedah untuk lebih mengidentifikasi variasi anatomi.14 Meluasnya penggunaan CT scan untuk pencitraan diagnostik telah memungkinkan identifikasi fungsional dan anatomi ureterokel dalam studi tunggal. CT scan tanpa dan dengan peningkatan kontras intravena dapat digunakan untuk menentukan ukuran, bentuk, dan lokasi ureterokel. Ureterokel dapat dilihat sebagai cobra-head deformity. Selain itu, CT scan memungkinkan identifikasi duplikasi sistem ginjal, kontur ginjal dan saluran kemih, derajat hidronefrosis, ketebalan kortikal dari bagian masing-masing, dan kemampuan

12

fungsional ginjal untuk mengeluarkan bahan kontras, serta anomali anatomi lainnya.11 A B

Gambar. 8. A. CT scan diperoleh setelah pemberian bahan kontras menunjukkan ureterokel bilateral yang penuh dengan agen kontras dalam kandung kemih. B. Awal penampang CT scan menunjukkan ureterokel kanan dalam kandung kemih. Lusensi di sebelah kiri mewakili kateter Foley.11

Walau bagaimanapun, kebanyakan anak didiagnosis ureterokel setelah mengalami infeksi saluran kemih atau urosepsis. Pada ureterokel, didapatkan juga massa abdominal pada perabaan yang juga sering ditemukan pada hidronefrosis ginjal, atau massa pada vaginal, dimana menunjukkan adanya prolaps ureterokel ektopik. Ureterokel yang besar bisa menyebabkan obstruksi pada leher buli-buli atau orificium uretra kontralateral, dimana hal ini bisa menyebabkan hidronefrosis bilateral.9 VII. PENATALAKSANAAN Tujuan utama dari pembedahan seharusnya bisa memperbaiki fungsi ginjal, eliminasi obstruksi dan refluks, pencegahan dari infeksi, dan menjaga kontinensia urin, serta meminimalkan morbiditas dalam pembedahan. Faktor utama yang perlu dipertimbangkan dalam mengembangkan rencana perawatan individu harus umur pasien, presentasi klinis pasien, ukuran ureterokel dan anatomi, adanya refluks dan ISK, dan fungsi segmen ginjal yang terlibat.10 Secara anatomi dan gejala klinis pada anak dengan ureterokel sangat bervariasi. Oleh karena itu, setiap anak harus memiliki rencana perawatan

13

individual karena tidak ada satu metode bedah perbaikan sesuai untuk semua kasus. 10
1) Upper-Pole Preservation

Tujuan dari insisi endoskopi ureterokel adalah untuk dekompresi ureterokel dengan cara yang minimal invasif dan meminimalkan risiko refluks postinsisi vesicoureteral dan kebutuhan untuk rekonstruksi saluran kemih lebih lanjut. Teknik ini dapat digunakan pada bayi jika peralatan endoskopi ukuran bayi tersedia dan harus digunakan untuk menguras sistem kemih obstruktif pada setiap pasien dengan urosepsis ureterokel. Blyth dan rekan penulis merekomendasikan penggunaan elektroda 3 kawat Bugbee Fr (menggunakan arus pemotongan) untuk menoreh atap ureterokel melalui ketebalan penuh di dekat pangkalan dan proksimal ke leher kandung kemih (1). Sebuah lubang baru tanpa obstruksi intravesical akan dibuat, dan atap runtuh ureterokel dapat bertindak sebagai mekanisme-katup penutup untuk mencegah refluks. Sedangkan elektroda Bugbee telah menjadi instrumen secara luas digunakan untuk punksi ureterokel, ia memiliki keterbatasan, dekompresi pembesaran dari situs punksi sulit. Karena itu, kita lebih suka menggunakan resectoscope pediatrik dan elektroda hook right-angel dengan arus pemotongan, yang memungkinkan seseorang untuk membuat sayatan melintang bersih dan memperbesar itu dengan menempatkan hook ke dalam sayatan asli dan menarik di bawah visi. Pembesaran dengan menggunakan proyeksi video membantu meningkatkan akurasi sayatan. Membuat sayatan sedistal dan sedekat mungkin dengan leher kandung kemih mungkin harus mengurangi risiko refluks post operasi ke dalam ureter. Kecukupan sayatan dapat dikonfirmasi oleh kehadiran jet urin dari ureterokel atau dengan visualisasi dari urothelium dalam ureterokel tersebut. Keuntungan utama dari sayatan endoskopik adalah dapat dilakukan secara rawat jalan, tanpa perlu rawat inap.11 Keterangan gambar:10

14

Insisi endoskopik
A.

Insisi endoskopik ureterokel menggunakan resectoscope pediatrik dan elektroda hook right-angel dengan memotong untuk membuat insisi kecil transversal proksimal ke leher buli-buli.

B.

Elektroda hook right-angel dekompresi.

diposisikan untuk memulakan

C.

Ureterokel setelah dekompresi pertama Elektroda hook right-angel diposisikan untuk memperbesar insisi Setelah drainase, ureterokel mengecil dan dijadikan sebagai flap katup untuk menghindari refluks; ureter pole bawah melewati ureterokel yang kolaps.

D.
E.

2) Rekonstruksi komplit traktus urinarius bagian bawah (Eksisi Ureterokel

dengan Reimplantasi ureter) Keterangan gambar:10 A. B. Setelah buli-buli dibuka, jahitan sirkumferensial multiple dilakukan di sekitar ureterokel sebagai paduan untuk eksisi. Semua ureter harus diintubasi dengan NGT ukuran 5 Fr untuk identifikasi ureter selama diseksi.

15

C.

Setelah eksisi ureterokel, dinding buli-buli poeterior diperbaiki dengan benang absorban 3-0 dan reimplantasi ureter ke dalam terowongan.

3) Nefrektomi parsial dan pole ureteroctomy parsial Keterangan gambar:10 A. Prosedur ini sering

atas

digunakan refluks ipsilateral.

untuk

sistem duplex dengan pole dan minimal atau tidak ada B.

atas tidak fungsional

Ureter pole atas ditranseksi pertama setelah bagian proksimal terjahit. Traksi ke atas pada bagian proksimal dari ureter yang ditranseksi sebagai paduan dalam manipulasi pole atas selama nefrektomi parsial.

C. D.

Setelah pole atas dikeluarkan, bentuk ginjal yang defek dijahit dengan benang chrome 3-0 menggunakan jahitan vertikal mattres. Tindakan ini memberikan hasil dalam dekompresi ureterokel, dengan mengembalikan trigonum ke tempatnya semula.

16

Pengelolaan pasien ureterokel masih kontroversial. Ada banyak kemungkinan dalam pendekatan terapi pasien, termasuk perawatan endoskopik, operasi pada saluran kemih atas (heminefrectomy) atau saluran kemih yang lebih rendah (eksisi ureterokel dan antireflux reimplantation). Pengelolaan pasien ini harus secara individual didasarkan pada beberapa fakta lain: jumlah dan fungsi dari bagian-bagian ginjal, pentingnya obstruksi, dampak ureterokel pada unit ginjal drainase dan pada fungsi leher kandung kemih, ada atau tidaknya refluks vesiko-ureter, mungkin yang paling penting, posisi ureterokel intra atau extravesical.15 Logikanya, terapi harus bervariasi sesuai dengan tingkat keterlibatan segmen ginjal lainnya. Refluks yang terkait, baik unilateral atau bilateral, bisa berat dengan dilatasi, memerlukan koreksi bedah. Pendekatan yang populer dalam hal ini adalah untuk menggabungkan saluran kemih

17

reimplantation dengan eksisi ureterokel, detrusor rekonstruksi, dan heminephroureterectomy untuk mengoreksi hambatan ureter. Potensi kelemahan dalam terapi rencana adalah komplikasi yang melekat di reimplantation dari ureter melebar ke dalam dan menebal yang menghalangi kandung kemih.16 VIII. PROGNOSIS Hasilnya bervariasi. Jika obstruksi dapat disembuhkan, kerusakan mungkin bersifat sementara. Namun, kerusakan pada ginjal mungkin permanen, terutama jika kondisi tidak hilang. Gagal ginjal jarang terjadi karena ginjal lain biasanya terus bekerja seperti biasa.8

18