Unidade 4

Mdulo 8

4 AS CONDIES CRNICAS DE SADE

A condio crnica de sade um importante campo de estudos na rea da sade em funo das crescentes necessidades das pessoas que vivem em tal condio. Tem-se avanado nos conhecimentos cientficos nessa rea e se percebido que a doena crnica, apesar de englobar doenas ou estados de mal-estar com caractersticas bastante distintas na forma como se apresentam (etiologia, fisiopatologia, evoluo, rgos afetados e tratamento), possui algumas semelhanas, especialmente na maneira como afetam a vida das pessoas que passam a viver nessa condio de sade. (PADILHA; SILVA; BORENSTEIN, 2004). Buscaremos aqui mostrar como as mencionadas semelhanas podem ser consideradas no trabalho da equipe de enfermagem de modo que ela consiga ajudar o doente crnico a ter uma qualidade de vida melhor. Adiantamos que as aes da clnica e do cuidado de enfermagem em relao ao adulto em condio crnica de sade constituem um tema cuja reflexo remete necessidade de compreenso dos diversos fenmenos que pertencem ao processo sade-doena. Um complexo conjunto de fatores sociais, culturais e emocionais mesclamse para possibilitar esse processo, os quais devem ser enfatizados para alm do diagnstico e do tratamento das doenas. Logo, essa unidade procurar mostrar qual a postura que a enfermagem pode assumir para empregar aes que considerem todos esses fatores em sua prtica. Diante do fato de o processo sade-doena ter um cunho social e histrico, importante que a equipe de sade compreenda que o usurio sempre existe como parte da sociedade. Ele influencia e influenciado por ela no cuidado de sua prpria sade, como tambm na sua concepo sobre ela. Esperamos que consigamos, atravs dessa unidade, ofertar-lhe uma boa base conceitual para lidar com todos esses aspectos no tratamento das principais doenas crnicas que assolam atualmente nossa sociedade: a hipertenso arterial, o diabetes mellitus, as doenas respiratrias e as leses neurolgicas.

4.1 A Consulta de Enfermagem e o Acompanhamento Domicilirio

A consulta de enfermagem aparece no cenrio profissional em 1923, com a criao da Escola Ana Nri e a valorizao da enfermeira de Sade Pblica. A enfermeira de Sade Publica tinha sua atuao definida nos centros de sade e nos domiclios, onde exercia uma atividade educativa sem precedentes. Era chamada de entrevista ps-clnica, uma vez que se tratava de atividade delegada pela equipe

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mdica enfermeira, considerada um complemento consulta mdica. (MACIEL; ARAJO, 2003). Atualmente, uma das formas de direcionar as aes de enfermagem, sendo fundamentada na cientificidade e por meio dela que se identificam os problemas no processo sade-doena, aplicam-se medidas que contribuem para a promoo, proteo, recuperao ou reabilitao das pessoas e famlias. A Lei n. 7498, de 25 de junho de 1986, determina que a consulta de enfermagem seja realizada pela enfermeira, compreendendo que uma atividade que melhor caracteriza a profisso liberal da categoria (BRASIL, 1986). A consulta uma atividade fim da enfermeira. (MACIEL; ARAJO, 2003). Objetiva solucionar problemas, analisar condies das pessoas, especialmente as portadoras de doenas crnicas, pois acompanha os fatores de risco, promove o autocuidado e estabelece intervenes. Neste sentido, permite o acompanhamento da evoluo do estado sade-doena, visto que convive diretamente com o indivduo e sua condio de cronicidade. (PADILHA; SILVA; BORENSTEIN, 2004). J a visita domiciliria o acompanhamento do usurio feito pela enfermagem na casa deste, no mbito de sua famlia, no qual possvel vivenciar o ambiente, desenvolver a viso sistmica e integral e assim planejar intervenes adequadas ao meio social e cultural de cada um. Tal visita proporciona a vigilncia, a promoo sade no domiclio, em uma rea geogrfica adscrita e dentro dos princpios do SUS. A enfermagem deve priorizar e organizar as visitas conforme a situao da comunidade, indicao do Agente Comunitrio e recursos da equipe de modo a dar cobertura a todos os indivduos e famlias que por algum agravo, ou situao permanente ou provisria estejam incapacitados de buscar a ateno sade na Unidade.

Saiba Mais
Tambm leia a resoluo COFEN- n. 159/1993 sobre a consulta de enfermagem. Disponvel em: CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Resoluo COFEN-159/1993. Dispe sobre a consulta de Enfermagem. Disponvel em: <http://www. portalcofen.gov.br/Site/2007/materias.asp?ArticleID=7028&section ID=34>. Acesso em: 15 jan. 2010.

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4.2 Como Cuidar Melhor dos que Possuem Doena Crnica?

O cuidado com a vida humana revela significados, comportamentos e expresses de acordo com a cultura, momento histrico e social vivido. Assim, h que se problematizar eventos, fatos, transformaes que ocorreram com a passagem dos anos e recapturar a noo de que o dilogo entre o profissional, usurio e famlia essencial para a incorporao de novas prticas, saberes e tecnologias. (MAIA; VAGHETTI, 2008). Tanto o profissional quanto o usurio e a famlia elaboram suas vidas e projetos que mostram expectativas e atributos espirituais voltados para o bem, dentre eles amor, respeito, altrusmo, cordialidade, disposio para ajudar. Sem perder de vista que o profissional o responsvel pela conduo da relao dialgica entre eles e o usurio dos seus servios, ambos desenvolvem potenciais e habilidades com a aceitao da ambiguidade, da discrepncia entre as situaes e o uso de tecnologias. O servio de enfermagem usa a tecnologia quando alia vrios conhecimentos cientficos com o objetivo de encontrar a soluo para um problema ou situao vivida na prtica, decorrente do encontro entre ele, o cliente e sua famlia (SOUZA, 2005). Diante dessas observaes, possvel reconhecer que para cuidar de pessoas com doenas crnicas necessrio mais do que conhecimentos sobre os aspectos biomdicos, destacando-se a importncia de compreender como a doena crnica afeta a vida das pessoas. Nessa perspectiva, coloca-se como referncia uma relao de igualdade entre profissionais da sade e pessoas que vivem com a doena crnica, na qual ambos, contnua e dinamicamente, compartilham o momento vivido.

Saiba Mais
Voc sabia que h algumas dcadas as doenas do aparelho circulatrio so a primeira causa de morte no Brasil e por esta razo representam um importante problema de sade pblica? Que estas doenas geram um custo aproximado de 475 milhes de reais, no incluindo as despesas com procedimentos de alta complexidade? BRASIL. Ministrio da Sade. Departamento de Informtica do SUS. Sishiperdia. Disponvel em: <http://hiperdia.datasus.gov.br/>. Acesso em: 17 ago. 2009.

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A hipertenso arterial e o Diabetes Mellitus constituem os principais fatores de risco para as doenas do aparelho circulatrio, destacando-se como complicaes mais frequentes o Infarto Agudo do Miocrdio, o Acidente Vascular Cerebral, a Insuficincia Renal Crnica, a Insuficincia Cardaca, as Amputaes de Ps e Pernas, a Cegueira definitiva, os Abortos e as Mortes Perinatais? De janeiro a dezembro de 2008, foram identificados 270 portadores de Diabetes Mellitus, 2758 portadores de Hipertenso Arterial e 831 portadores de Diabetes Mellitus e Hipertenso Arterial (BRASIL, 2009). Com o propsito de identificar precocemente os casos, o Ministrio da Sade brasileiro criou mecanismos para acompanhar e controlar a Hipertenso Arterial e o Diabetes Mellitus, no mbito da ateno bsica, e assim reduzir o nmero de internaes hospitalares e a mortalidade em decorrncia destes agravos. Neste sentido, assumiu o compromisso de executar aes em parceria com Estados e Municpios e Sociedade Brasileira de Cardiologia, Hipertenso, Nefrologia e Diabetes, Federaes Nacionais de Portadores de Hipertenso Arterial e Diabetes, CONASS e CONASEMS para apoiar a reorganizao da rede de sade, para a melhoria da ateno aos portadores destes agravos atravs do Plano de Reorganizao da Ateno Hipertenso Arterial e ao Diabetes Mellitus.

Uma das aes do Ministrio da Sade de acompanhamento e controle da Hipertenso e Diabetes Mellitus foi a disponibilizao de um sistema informatizado para o cadastramento de portadores e seu acompanhamento.

Essa ao visa, a mdio prazo, estabelecer o perfil epidemiolgico desta populao e desencadear estratgias de sade pblica com vistas mudana do quadro atual com a melhoria da qualidade de vida das pessoas portadoras e diminuio do custo social.

4.3 Hipertenso Arterial, Diabetes Mellitus, Doenas Respiratrias, Leses Neurolgicas

Nos grandes centros urbanos e industriais mundiais, as doenas crnico-degenerativas, especificamente as doenas cardiovasculares (DCV), se tornaram a principal causa de bito. O fato De tais doenas terem atingido essa posio trouxe consigo graves consequncias

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socioeconmicas, o que as tornou um problema de sade pblica. Tambm acarretou uma srie de mudanas em toda a assistncia direcionada sade. A relao entre as DCV e a Hipertenso Arterial um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento das doenas crnico-degenerativas. Para iniciar o nosso dilogo com relao s patologias de maior incidncia na atualidade e que geram condies crnicas de sade, implicando uma ateno especial da equipe de sade em geral e da enfermagem em particular, selecionamos a Hipertenso Arterial, o Diabetes Mellitus, as Doenas Respiratrias e as Leses Neurolgicas, considerando-as como condies nas quais o indivduo e sua famlia percorrem os servios de sade desde a ateno bsica at o setor tercirio para a busca de cuidados.

4.3.1 Algumas Consideraes e Conceitos Sobre Hipertenso Arterial

A Hipertenso Arterial (HA) pode ser definida como a elevao intermitente ou sustentada da presso arterial sistlica superior a 140 mmHg ou mais ou presso diastlica maior que 90 mmHg, sendo que a prevalncia na populao urbana adulta brasileira pode variar entre 22,3% e 43,0% (BRASIL, 2006). A medida da hipertenso arterial de um indivduo definida com base na mdia de duas ou mais mensuraes dos valores de sua presso arterial verificados em um ou mais encontros deste com o profissional da sade depois de uma triagem inicial (SMELTZER; BARE, 2005). A etiologia da Hipertenso Arterial Essencial complexa e envolve vrios mecanismos homeostticos em interao. Existem dois tipos de Hipertenso Arterial: a essencial (tambm chamada primria ou idioptica) e a secundria. Esta ltima est relacionada a uma doena sistmica que eleva a resistncia arterial perifrica ou o dbito cardaco. A partir destas duas situaes, pode surgir a Hipertenso Arterial Maligna, forma grave e fulminante do distrbio de regulao da presso arterial (CORPORATION, 2003). Ela pode ser visualizada como um sinal, como um fator de risco para a doena cardiovascular aterosclertica ou como uma doena. Como um sinal porque a presso arterial monitora o estado clnico de uma pessoa, pode, por exemplo, indicar o uso excessivo de um medicamento vasoconstritor. J quando visualisada como fator de risco, ela mostra que ocorre um acmulo acelerado de placa aterosclertica na ntima das artrias. E quando vista como doena porque tem papel decisivo na morte por doena cardaca, renal e vascular perifrica. (AMBROSE et al, 2005).

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O Ministrio da Sade, por meio dos Cadernos de Ateno Bsica, fortalece as aes para a promoo da sade desenvolvidas em nosso pas, so gratuitos, contm informaes que auxiliam na correta implementao do modelo assistencial da ateno bsica, valorizando as prticas de sade.

4.3.2 Fatores de Risco Para a Hipertenso Arterial

Alguns fatores de risco necessitam ser investigados e avaliados com maior cuidado a fim de promover atitudes de ateno sade com efetividade. Sabe-se at o momento que a histria familiar, raa, estresse, obesidade, dieta rica em sal e gordura, contraceptivos orais, tabaco, vida sedentria e envelhecimento participam do desencadeamento da HA. O excesso de peso e, especialmente, a obesidade abdominal, correlacionam-se com a maioria dos fatores de risco cardiovascular, se destacando-se como fator importante no desenvolvimento da Hipertenso Arterial (CARNEIRO et al, 2003). Esta ocorrncia tem sido atribuda presena de hiperinsulinemia, a qual surge como resistncia insulina, presente em indivduos obesos, principalmente naqueles que apresentam excesso de gordura na regio do tronco. O ndice de Massa Corprea (IMC) e a Circunferncia Abdominal (CA), quando aumentados, elevam o risco de o indivduo vir a apresentar agravos cardiovasculares, pelo fato de que existe uma forte associao entre tais fatores de risco (SARNO; MONTEIRO, 2007). Acronicidade da Hipertenso Arterial e a sua associao obesidade e circunferncia abdominal (em especial a visceral), e o grande impacto no perfil de morbimortalidade na populao brasileira, mostram a necessidade e a garantia de acompanhamento sistemtico dos indivduos identificados como portadores destes agravos, assim como o desenvolvimento de aes referentes promoo de sade e preveno de doenas (SMELTZER; BARE , 2005). Cabe destacar as seguintes caractersticas e medidas de combate Hipertenso Arterial:
a) no tem cura, mas possvel o seu controle com mudana da

dieta e do estilo de vida associados ao uso de frmacos;

b) a mudana no estilo de vida, indicada como primeira medida

teraputica, implica resultados positivos, em uma fase inicial do tratamento e para os casos leves;

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c) suas complicaes tardias podero ser acidente cerebrovascular,

crises isqumicas transitrias no crebro; cegueira, infarto agudo do miocrdio, proteinria, edema e insuficincia renal;
d) o processo de envelhecimento provoca alteraes estruturais

no sistema cardiovascular que contribuem para o aumento da presso arterial. (SMELTZER; BARE, 2005). As referidas alteraes estruturais citadas acima incluem acmulo da placa aterosclertica, fragmentao das elastinas arteriais, depsitos aumentados de colgeno e vasodilatao prejudicada, resultando na diminuio da elasticidade dos grandes vasos. A aorta e os grandes vasos perdem sua capacidade em acomodar o dbito cardaco, assim a hipertenso arterial sistlica isolada mais comum em idosos (SMELTZER; BARE, 2005).

4.3.3 Tratamento da Hipertenso Arterial

Aps a confirmao diagnstica da hipertenso, necessrio fazer uma estratificao de risco que levar em conta os valores pressricos, a presena de leses em rgos-alvo dessa enfermidade e o risco cardiovascular estimado. Existem, com base nestes aspectos, a classificao em trs graus distintos, chamado de classificao do risco cardiovascular global individual dos pacientes em funo do escore de risco de Framingham e da presena de leso em rgosalvo.

Saiba Mais
Esta classificao est disponvel nos Cadernos da Ateno Bsica FLIMA, F. R. DA C. Hipertenso arterial sistmica. Cadernos de Ateno bsica, 14, 2009.

Seguindo tal classificao, voc poder verificar que existem duas abordagens teraputicas para a Hipertenso Arterial: o tratamento que tem por base mudanas no estilo de vida (MEV): perda de peso, incentivo s atividades fsicas, alimentao saudvel, dentre outras aes) e o tratamento medicamentoso (TM). E o cuidado domiciliar feito pela equipe de enfermagem deve enfocar sobretudo a mudana no estilo de vida do hipertenso. A interao

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enfermeiro, portador de Hipertenso Arterial e famlia o ponto-chave para que o plano teraputico seja seguido. Pode parecer irracional um plano teraputico que modifique o estilo de vida, especialmente quando no esto presentes sinais e sintomas ou quando aparecem os efeitos colaterais dos medicamentos. Assim, o enfermeiro deve encorajar permanentemente estas pessoas a manterem o tratamento e estabelecer em conjunto um plano aceitvel de metas que as ajudem a conviver com a Hipertenso Arterial. Nas aes de sade comunitrias que envolvam, dentre outras coisas, a verificao da presso arterial, recomendado: verificar a calibragem dos manmetros, empregar a tcnica adequada e destinar tempo suficiente para esclarecer s pessoas os significados dos valores da presso arterial.

Procure elaborar um plano de cuidados de enfermagem que favorea a adeso ao tratamento, a perfuso tissular adequada e a prtica de exerccios fsicos por parte do usurio com hipertenso.

Estamos at agora falando sobre o diagnstico de Hipertenso Arterial sem complicaes. Sabemos, no entanto, que nem sempre este diagnstico feito cedo, geralmente ele acontece quando j existe prejuzo das funes orgnicas, ou seja, quando o rgo-alvo j foi atingindo. Diante disso, a educao para a sade tambm se mostra como uma importante ao da Enfermagem, uma vez que auxilia a pessoa com Hipertenso Arterial e sua famlia na compreenso do significado de uma condio crnica de sade e da necessidade de modificar hbitos e estilo de vida. Dessa maneira, temos como objetivos da educao em sade: ajudar as pessoas a descobrirem formas mais saudveis de viver, mesmo com uma doena crnica; contribuir para a reduo da reinternao hospitalar decorrente desta condio crnica e minimizar as complicaes provocadas pela doena crnica com o passar do tempo. Uma das estratgias para desenvolver aes em sade a formao de grupos para pessoas com doena crnica, sejam teraputicos ou de convivncia. Nestes espaos, possvel compartilhar saberes e experincias, formar redes de suporte social, ampliar criativamente as formas de conviver com a doena crnica, dentre outras (PADILHA, SILVA; BORENSTEIN, 2004).

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Saiba Mais
Para compreender como se decide qual tratamento deve ser indicado para cada tipo de Hipertenso Arterial e de que forma os profissionais da sade podem conjuntamente decidirem as aes teraputicas para seu combate acesse o stio: IV DIRETRIZES brasileiras de hipertenso arterial. Arquivo Brasileiro de Cardiologia, So Paulo, v. 82, Suppl. 4, mar.2004. Disponvel em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0066-782X2004001000004& script=sci_arttext. Acesso em: 15 jun. 2010. Outra boa fonte de informaes sobre Hipertenso Arterial Sistmica o stio: http://www.manuaisdecardiologia.med.br/has/has_Page520.htm

4.3.4 Algumas Consideraes e Conceitos Sobre Diabetes Mellitus

O Diabetes Mellitus (DM) um grupo de doenas metablicas cujo nvel elevado de glicose no sangue decorrente de defeitos na secreo e/ou ao da insulina. O DM pode diferir quanto causa, evoluo clnica e tratamento. (SMELTZER; BARE, 2005). A hiperglicemia est associada a complicaes, disfunes e insuficincia de vrios rgos, principalmente olhos, rins, nervos, crebro, corao e vasos sanguneos. Pode ser resultado de problemas na secreo e/ou ao da insulina que envolvem destruio das clulas beta do pncreas, resistncia ao da insulina, distrbios da secreo de insulina, dentre outros. Pode ser classificado em:
a) Diabetes do tipo1 (antigamente denominado de Diabetes Mellitus

insulino-dependente);
b) Diabetes do tipo2 (antigamente denominado de Diabetes Mellitus

no insulino- dependente);
c) Diabetes Gestacional; d) Diabetes Mellitus associado a outras condies ou sndromes

(problemas hormonais ou genticos, determinadas drogas ou substncias qumicas. (CORPORATION, 2003). Geralmente as pessoas portadoras do diabetes tipo1 relatam sintomas com progresso rpida, enquanto que do tipo 2 relatam histria familiar de DM, diabetes gestacional, bebes macrossmicos, dentre outros (CORPORATION, 2003).

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O Diabetes Mellitus tipo 2 (DM-2) vem sendo considerado como uma das grandes epidemias mundiais do sculo XXI. O envelhecimento da populao e as novas abordagens teraputicas em relao a essa doena contribuem para o avano da epidemia. H que se destacar que o estilo de vida atual, caracterizado pelo sedentarismo e hbitos alimentares inadequados, predispe ao acmulo de gordura corporal, constituindo-se em elementos essenciais para a incidncia e prevalncia desta doena.

Na Prtica
DIABETES na prtica clnica. Disponvel em: <http://www.diabetesebook. org.br/modulo/1/>. Acesso em: 17 fev. 2010.

Eis alguns dados sobre o aumento dos casos de Diabetes no decorrer das dcadas:
a) o nmero de pessoas com DM em termos mundiais, em 1985,

era de cerca de 30 milhes, passando para 135 milhes em 1995 e 240 milhes em 2005, com projeo de atingir 366 milhes em 2030, dos quais dois teros habitaro pases em desenvolvimento. (WILD, 2004);
b) no Brasil, em fins da dcada de 80, estimou-se que o diabetes

ocorria em cerca de 8% da populao, de 30 a 69 anos de idade, residente em reas metropolitanas brasileiras. Hoje estima-se que ocorre em 11% da populao igual ou superior a 40 anos,o que representa em torno de 5 milhes e meio de portadores (IBGE, 2010). No entanto, cerca de 50% das pessoas com DM tipo 2 no sabem que so portadores e algumas vezes o diagnstico s realizado quando aparecem as complicaes. Os testes de rastreamento desta doena so indicados para pessoas sem sintomas ou outros de seus sinais e seguem os fatores indicativos de maior risco, tais como: idade maior que 45 anos, sobrepeso (IMC maior que 25), obesidade central (cintura abdominal maior que 102 cm para os homens e maior que 88 cm para as mulheres, esta medida obtida na altura das cristas ilacas), antecedente familiar de DM (pai ou me), colesterol HDL de 35 mg/dL e/ou triglicerdeos de 150 mg/dL, histria de macrossomia ou Diabetes Gestacional, diagnstico prvio de Sndrome de Ovrios Policsticos, Doena Cardiovascular, Cerebrovascular ou Vascular Perifrica Definida.

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 necessrio ressaltar aqui que esta caracterizao de risco ainda no est padronizada. A tendncia usar um escore de fatores de risco, semelhante aos do risco cardiovascular. Mas os fatores de risco aqui elencados constituem um guia para a ao profissional.

As complicaes do DM podem ser classificadas em agudas e crnicas. As agudas so a Cetoacidose Metablica (CAD) e a Sndrome No-Cettica Hiperglicmica Hiperosmolar (SNHH), que so uma ameaa vida e exigem uma interveno imediata. J as complicaes crnicas atingem o sistema cardiocirculatrio causando doena vascular perifrica, doena ocular (Retinopatia), doena renal (Insuficincia Renal Crnica), doena de pele (Dermopatia Diabtica) e neuropatia perifrica e autnoma (CORPORATION, 2003). O Diabetes responsvel pelas causas de mortalidade, doena cardiovascular, falncia renal, amputao de membros inferiores e cegueira. O DM uma prioridade de sade pblica, cujos fatores de risco, como vimos acima, so o sedentarismo, a obesidade e hbitos alimentares no saudveis. Suas consequncias podem ser muito desastrosas na sade. Logo, a identificao de pessoas com alto risco para DM, de casos no diagnosticados para tratamento e controle intensivo visando prevenir as complicaes agudas e crnicas, deve estar em foco na sade pblica. Na evoluo do DM, o uso da insulina para o controle glicmico depende do tipo de diabetes e da sua progresso clnica. Por outro lado, antes do DM ser diagnosticado, alteraes na curva glicmica podem ser observadas.

Na Prtica
Faa uma pesquisa sobre os estgios do DM e estabelea um plano de intervenes de enfermagem que possa postergar o diagnstico mdico ou prevenir as complicaes.

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4.3.5 Diagnstico Clnico e Laboratorial do DM

So quatro os sintomas clssicos de DM: poliria, polidipsia, polifagia e perda involuntria de peso, conhecidos como os 4 Ps. Fadiga, astenia, letargia, prurido cutneo e vulvar, balanopostite e infeces de repetio so outros sintomas que conduzem suspeita clnica (CORPORATION, 2003). Laboratorialmente, o usurio pode fazer os testes de glicemia em jejum, teste oral de tolerncia glicose e glicemia casual para verificar se possui ou no diabetes. Nos casos em que os parmetros de nveis glicmicos do paciente no esto suficientemente elevados para caracterizar o diagnstico de DM, mas esto acima do ideal, esse paciente faz parte do grupo de pessoas portadores de hiperglicemia intermediria. Tais pessoas apresentam grande risco para o desenvolvimento de DM.

4.3.6 Tratamento do DM
A principal meta do tratamento de DM normalizar a atividade da insulina e dos nveis de glicose para reduzir o aparecimento de complicaes vasculares e neuropticas. Para conseguir nveis de glicemia normais (euglicemia) sem causar episdios de hipoglicemia, preciso observar cinco componentes: tratamento nutricional, exerccio fsico, monitorao glicmica, terapia farmacolgica e educao para a sade (SMELTZER; BARE, 2005). Consideremos que a educao em sade imprescindvel para que as intervenes da equipe de sade alcancem as metas propostas, por esta razo, constituir um item ao final da discusso sobre DM. O tratamento nutricional deve ter como metas: satisfazer as necessidades energticas, fornecer todos os constituintes alimentares essenciais, alcanar e manter um peso adequado, manter os nveis de glicemia estveis durante o dia evitando flutuaes e reduzindo o risco de complicaes, diminuir o nvel srico de lipdios para reduzir o risco de doena macrovascular. O exerccio fsico diminui a glicemia e reduz os fatores de risco cardiovasculares, pois aumenta a captao de glicose pelos msculos, otimiza a utilizao de insulina, melhora a circulao sangunea e o tnus muscular. necessrio, porm, que seja orientado o uso de calados confortveis, equipamentos de proteo, evitar se exercitar em calor ou frio extremos ou perodos de controle metablico deficiente., inspecionar os ps aps o exerccio.

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O monitoramento dos nveis de glicemia a pedra fundamental para o controle de DM, j que permite o ajuste do regime de tratamento e o controle dos nveis de glicose sangunea, detecta e previne a hipoglicemia e hiperglicemia reduzindo o aparecimento das complicaes a longo prazo. Para o automonitoramento da glicemia, existem vrios mtodos e muitos envolvem a obteno de uma gota de sangue a partir de uma puno digital a qual aplicada a uma fita com reagente especial. O medidor apresenta uma leitura digital do valor da glicose no sangue. A aplicao de pouco ou muito sangue na fita, limpeza e manuteno imprpria do biossensor, dano nas fitas reagentes por exposio ao calor ou umidade e uso de fitas vencidas podem apontar falso resultado (SMELTZER; BARE, 2005). O tratamento farmacolgico visa facilitar a captao da glicose pelo msculo, tecido adiposo e clulas hepticas, com a perda da capacidade para produzir insulina no Diabetes tipo 1, a insulina exgena dever ser administrada durante toda a vida; j no Diabetes tipo 2, a insulina exgena pode ser necessria com a evoluo da doena e/ou com a falha da terapia nutricional e dos hipoglicemiantes orais.

4.3.7 Complicaes do Diabetes Mellitus

As complicaes do DM podem ser classificadas em agudas e crnicas. As complicaes agudas esto relacionadas com os desequilbrios dos nveis de glicose no sangue por um perodo de tempo curto, so elas: hipoglicemia, cetoacidose diabtica (DKA) e a sndrome no cettica hiperosmolar hiperglicmica (HHNS, tambm chamada de coma no-cetnico hiperosmolar hiperglicmico ou sndrome hiperosmolar hiperglicmica). A hipoglicemia, queda da glicemia abaixo de 60 ou 50 ml/dl, acarreta sudorese, tremor, taquicardia, palpitao, incapacidade de concentrao, fome, cefaleia, tonteira, confuso, lapsos de memria, dormncia nos lbios e lngua, fala pastosa, comprometimento da coordenao, nervosismo, alteraes emocionais, comportamento irracional ou agressivo, viso dupla, sonolncia, convulses, dificuldade em despertar ou perda da conscincia (SMELTZER; BARE, 2005). A cetoacidose metablica (DKA) surge quando a quantidade de insulina inadequada, ausente ou em pequena quantidade, resultando em distrbios no metabolismo dos carboidratos, protenas e lipdios, que se manifesta pela hiperglicemia, desidratao, perda de eletrlitos, acidose (SMELTZER; BARE, 2005). A sndrome no-cetotica hiperosmilar hiperglicmica consiste em uma elevao da glicemia sem a presena de corpos cetnicos. Ocorre

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pela falta de insulina efetiva (resistncia insulina) e mais comum nos pacientes portadores da Diabetes Mellitus tipo 2. Esta hiperglicemia persistente provoca diurese osmtica, resultando em perda de gua e eletrlitos. Como mecanismo compensatrio da presso osmtica, a gua desloca-se do espao intracelular para o espao extracelular. Com a glicosria e a desidratao, ocorrem a hipernatremia e a osmolaridade aumentada. O principal efeito precipitante o estresse fisiolgico, que pode ser ocasionado por uma infeco, cirurgia, AVC, infarto do miocrdio. A principal diferena entre a HHNS e a cetoacidose metablica que na HHNS no h a presena de cetose e acidose, devido diferena dos nveis de insulina. Na cetoacidose, nenhuma insulina est presente e isso promove a quebra de glicose, protenas e lipdios armazenados. Na HHNS, a insulina est presente, porm em nveis baixos demais para evitar a hiperglicemia, mas suficientemente alta para evitar a cetoacidose. As complicaes crnicas podem ser classificadas em macroangiopatia e microangiopatia. A macroangiopatia a acelerao dos processos de aterosclerose das grandes artrias. Principais doenas relacionadas macroangiopatia so: doena vascular cerebral, coronariopatia, doena vascular perifrica. A microangiopatia diabtica o comprometimento da funcionalidade e da integridade dos capilares sanguneos. As principais patologias relacionadas com as microangiopatias so: retinopatia diabtica, nefropatia diabtica, neuropatia (SMELTZER; BARE, 2005).

Voc sabia que a hipoglicemia nas pessoas idosas pode passar despercebida e resultar em quedas das mesmas?

As pessoas idosas podem no reconhecer os sintomas de hipoglicemia. Sua ocorrncia nessa faixa etria pode ser devido omisso de refeies em virtude de apetite diminudo ou de limitaes funcionais. Mas, independente de faixa etria, a desidratao deve ser uma preocupao nas pessoas que apresentam nveis sanguneos de glicose cronicamente elevados. O tratamento das complicaes do Diabetes, bem como das molstias que podem ser agravadas por ela, deve ser o objetivo da equipe de enfermagem. Assim, essa equipe deve evitar a cegueira e a amputao de membros do diabtico por meio da identificao e do tratamento precoces da retinopatia e das ulceras de ps. Isso pode significar a diferena entre a hospitalizao e a possibilidade de vida autnoma para a pessoa com DM.

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A durao de DM por mais de 10 anos, idade acima de 40 anos, histria de tabagismo, pulsos perifricos diminudos, sensibilidade diminuda, deformidades anatmicas ou reas de presso (joanetes, calos, dedos em martelo), histria de ulceras de p e amputaes prvias so fatores de alto risco para o desenvolvimento de infeces nos ps.

Saiba Mais
Acesse o Caderno sobre Diabetes Mellitus visitando o stio: DIABETES Mellitus. Cadernos de Ateno Bsica, n. 16, Disponvel em: http://dtr2004.saude.gov.br/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/ abcad16.pdf Conhea a Sociedade Brasileira de Diabetes visitando o stio SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Disponvel em: <http://www. diabetes.org.br/>. Acesso em: 22 fev. 2010.

4.3.8 Consideraes Gerais Sobre as Doenas Respiratrias

O sistema pulmonar composto de dois pulmes, vias areas condutoras e vasos sanguneos associados, tem como funo a troca de gases, ou seja, liberar o oxignio para as clulas e remover o dixido de carbono a partir das clulas. Ele tambm funciona como um reservatrio de sangue para o ventrculo esquerdo quando necessrio reforar o dbito cardaco, como um protetor para a circulao sistmica ao filtrar resduos e partculas, como um regulador de lquidos ao manter a gua afastada dos alvolos e como um fornecedor das funes metablicas quando produz surfactantes (NETTINA, 2001, CORPORATION, 2003). Os pulmes tm cerca de 300 milhes de alvolos pulmonares, semelhantes a cachos de uvas, so preenchidos de ar e a troca de gs que realizam ocorre por meio de difuso. Compem-se de clulas do tipo I, que formam as paredes alveolares (onde ocorre a troca gasosa), e clulas do tipo II, as quais produzem o surfactante alveolar que possibilita aos alvolos a expanso uniforme, impedindo que se colabem durante a expirao. O bom desempenho do sistema respiratrio tambm se mostra no bom desempenho de trs fatores que regulam a quantidade de ar que alcana os pulmes transportando oxignio e expelindo gs carbnico: volume e capacidade pulmonares, complacncia e resistncia ao fluxo de ar.

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 importante lembrar tambm que a ventilao e a perfuso devem estar equiparadas ao mximo produzindo uma relao V/Q de 4:5 ou de 0,8 (CORPORATION, 2003). Para compreender o mecanismo das doenas respiratrias, essencial que voc conhea a mecnica respiratria, faa neste instante uma reviso da anatomia e fisiologia do sistema respiratrio. As doenas ou traumatismos podem interferir na funo vital deste sistema ao afetar qualquer uma das seguintes estruturas: vias areas condutoras, pulmes, mecanismo de respirao e controle neuroqumico da ventilao. Doenas respiratrias, quando no tratadas adequadamente, provocam a insuficincia respiratria, classificada como aguda, crnica ou aguda e crnica combinadas. A Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC) constitui distrbios pulmonares de longo prazo, cuja caracterstica a resistncia ao fluxo de ar. Estes distrbios incluem asma, bronquite crnica e enfisema. Os fatores predisponentes para a DPOC so: infeces respiratrias recorrentes ou crnicas, alergias e fatores hereditrios (CORPORATION, 2003). O tabagismo o fator mais importante de predisposio DPOC, pois ele diminui a capacidade da ao ciliar e da funo macrofgica que causam a inflamao da via area, aumento da produo de muco, destruio alveolar e fibrose peribronquiolar.

4.3.9. A Asma
A Asma um problema reativo crnico das vias areas que pode se apresentar como uma crise aguda. O broncoespasmo, secreo de muco aumentada e edema na mucosa produzem a obstruo episdica das vias areas. Pode acontecer em qualquer idade, mas sua incidncia maior em crianas menores de 10 anos. Cerca de um tero de todas as pessoas com asma possui um parente imediato, pelo menos, com asma (CORPORATION, 2003). A asma resulta de uma reao alm do normal dos revestimentos bronquiais a vrios estmulos que causam espasmos episdicos da musculatura lisa e contraem gravemente as vias areas. Existem fatores extrnsecos (Asma atpica) ou intrnsecos (Asma no-atpica). A Asma atpica sensvel a alrgenos externos especficos, quais sejam, o plen, descamao animal, poeira ou mofo domstico, aditivos alimentares, dentre outros. Ela comea na infncia e acompanhada de outras alergias hereditrias, como eczema e rinite alrgica. A asma no-atpica ocorre aps uma infeco grave no trato respiratrio em indivduos adultos, sem nenhuma implicao de substncia externa. So tambm fatores desencadeantes

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o estresse emocional, irritantes, fadiga, alteraes endcrinas, variaes de umidade e temperatura e exposio a gases nocivos. (CORPORATION, 2003). Os sinais e os sintomas variam desde sibilos e dispneia at insuficincia respiratria potencialmente fatal. As manifestaes clnicas incluem respirao ofegante breve, tosse e dispneia de esforo; dispneia ofegante breve (dura menos de 1 hora), intermitente, tosse ou dispneia uma ou duas vezes por semana. Na vigncia de angstia respiratria acentuada, respirao ofegante acentuada ou ausncia de sons de respirao, pulso paradoxal maior que 10 mmhg e contraes da parede torcica, temos instalada uma crise asmtica grave (AMBROSE et al, 2005).

O tratamento preventivo o melhor para a asma.

O tratamento medicamentoso envolve a administrao de trs drogas: broncodilatores (diminuem a broncoconstrio, reduzem o edema brnquico das vias areas e aumentam a ventilao pulmonar); corticoesteroides (alm de broncodilatadores, so anti-inflamatrios e imunosupressivos) e os estabilizadores de mastcitos (so eficazes para profilaticamente na asma atpica sazonal). (AMBROSE et al., 2005). Ainda pode ser necessria a oxigenioterapia para corrigir a hipoxemia, diminuir a dispneia e a cianose. Os exerccios de relaxamento, como a yoga, auxiliam a recuperao de uma crise de asma (CORPORATION, 2003).

De que forma voc pode evitar as crises de asma? Quais as aes de enfermagem so possveis?

4.3.9 A Bronquite Crnica

A Bronquite crnica uma inflamao dos brnquios causada por irritantes ou infeco, na qual a hipersecreo de muco e tosse produtiva crnica duram por trs meses no ano e ocorrem, pelo

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menos, por dois anos consecutivos. Sua caracterstica peculiar a obstruo ao fluxo de ar, causada pelo muco. A consequncia da inalao de irritantes por um perodo de tempo prolongado a resistncia nas vias areas pequenas e o grave desequilbrio de V/Q, que diminui a oxigenao arterial. Como o impulso respiratrio est diminudo, as pessoas apresentam pouca ventilao. A hipxia crnica estimula a produo de eritropoetina pelos rins, incitando a produo de eritrcitos levando a policitemia. Apesar de os nveis de hemoglobina serem elevados, a quantidade de hemoglobina que entra em contato com o oxignio baixa, causando a cianose. As manifestaes clnicas dessa doena incluem tosse produtiva, dispneia, cianose, uso de musculatura acessria para respirao e hipertenso pulmonar. medida que a hipertenso pulmonar permanece, aumenta a presso diastlica final do ventrculo direito, conduzindo Cor Pulmonale, condio na qual existe hipertrofia ventricular direita com insuficincia cardaca do lado direito) (AMBROSE et al, 2005).

O tratamento mais eficaz consiste em evitar os poluentes do ar. No caso de a pessoa ser tabagista, deve parar de fumar. Inclui ainda o uso de antibiticos, broncodilatadores, hidratao adequada, fisioterapia respiratria, tratamentos com nebulizadores ultrassnicos, corticoesteroides diurticos e oxigenioterapia.

4.3.10 O Enfisema
O efisema consiste numa dilatao anormal, permanente do cino, acompanhada pela destruio das paredes alveolares. Ao contrrio da asma e da bronquite crnica, a origem da obstruo nas alteraes tissulares e no na produo de muco. No enfisema, a inflamao recorrente est associada liberao de enzimas proteolticas oriundas das clulas pulmonares, provocando dilatao irreversvel dos espaos areos distais dos bronquolos terminais. Esta situao destri as paredes alveolares, rompendo a elasticidade e provocando a perda de tecidos fibrosos e musculares, tornando os pulmes menos complacentes.

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Como sintoma inicial aparece a dispneia ao esforo, tardiamente o trax fica em forma de barril devido distenso pulmonar excessiva, expirao prolongada e murmrios ventilatrios diminudos. Observa-se que na inspirao a musculatura acessria utilizada e na expirao os msculos abdominais auxiliam a sada forada de ar. A figura 9 apresenta a evoluo da bronquite crnica. Faz parte do tratamento o aconselhamento sobre como evitar o tabagismo e a poluio do ar. Por outro lado, h a necessidade de medicamentos, tais como broncodilatadores, antibiticos, imunizaes (gripe e pneumonia pneumoccica), hidratao adequada, fisioterapia respiratria e oxigenioterapia com ajustes baixos para elevar a presso parcial de oxignio.

4.4 Promovendo o Cuidado Domiciliar e Comunitrio de Pessoas com Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica
A dispneia constante e a fadiga podem ser fatores que deixem irritado o portador de uma Doena Pulmonar Obstrutiva crnica (DPOC), levando-o ao pnico. Portanto, necessrio que a enfermeira compreenda esta pessoa e a encoraje a manter atividades para que tais sintomas sejam controlados, aumentando a sensao de bem-estar.

Sabe-se que qualquer fator que interfira na ventilao pulmonar induz ansiedade, depresso e alterao de comportamento.

Para ajudar a pessoa com DPOC, primordial que se promovam condies para uma vida melhor. necessrio ajudar esta pessoa a preservar a funo pulmonar e aliviar os sintomas tanto quanto possvel quando estiver em quadro agudo. Em situao de ausncia de sinais e sintomas, a ajuda se faz ao propor estratgias que aumentem a tolerncia aos exerccios e previnam a perda da funo pulmonar. Voc poder orientar o portador de DPOC a evitar ambientes quentes ou frios em excesso, o calor aumenta as necessidades corporais de oxignio e o frio tende a provocar broncoespasmo. Caso ele seja fumante, voc poder orientar sobre os efeitos nocivos do fumo e que parar de fumar condio essencial para a melhora.

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4.5 Consideraes e Conceitos Sobre Leses Neurolgicas

O sistema nervoso central (SNC) coordena e organiza as funes de todos os demais sistemas corpreos. uma rede composta pelo crebro e medula espinhal que controlam o organismo e o sistema nervoso perifrico (SNP) formado pelos nervos cranianos e espinhais, estabelecendo a comunicao entre o SNC e as partes distais do corpo. O sistema nervoso um conjunto coordenado e em constante interao, fato que possibilita ao ser humano pensar, agir, sentir de muitas formas diferentes ao mesmo tempo.

Agora voc deve fazer uma reviso sobre a fisiologia do sistema nervoso central e perifrico. Anote os pontos principais, aqueles que ajudaro voc a compreender o funcionamento normal e patolgico do Sistema Nervoso. Assim poderemos continuar nosso estudo!

Muitas so as doenas do sistema nervoso, no entanto abordaremos apenas o acidente vascular cerebral. O acidente vascular cerebral (AVC), tambm conhecido como derrame, uma diminuio sbita da circulao cerebral em um ou mais vasos sanguneos que suprem o crebro, com isto o suprimento de oxignio interrompido ou diminudo, provocando leso ou necrose grave nos tecidos cerebrais. Consiste numa das causas de incapacidade neurolgica e pode atingir pessoas de qualquer idade, embora afete principalmente idosos. Suas principais causas so a trombose, embolismo e hemorragia. Quanto antes a circulao voltar ao normal aps o AVC, melhores sero as chances para a recuperao completa de quem o sofreu de seus efeitos. Seu tratamento volta-se para a reabilitao fsica, regimes dietticos e medicamentoso com o objetivo de diminuir os fatores de risco, auxiliar a pessoa com AVC e seus familiares a se adaptarem aos dficits especficos, como comprometimento da fala e paralisia. A terapia medicamentosa inclui trombolticos, anticonvulsivantes, laxantes, corticosteroides, anticoagulantes e analgsicos.

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Saiba Mais
Visite os stios do Ministrio da Sade, das Secretarias de Sade de Santa Catarina e de Florianpolis e acompanhe as iniciativas governamentais. Seguem os endereos de tais stios: BRASIL. Ministrio da Sade. Orientao e preservao: tabagismo. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=1446>. Acesso em: 20 fev. 2010. FLORIPA livre de cigarro. Sentindo o melhor da vida. Disponvel em: <http://www.floripasemcigarro.com.br/>. Acesso: 19 fev. 2010. FLORIANPOLIS. Secretaria Municipal de Sade. Disponvel em: <http://www.pmf.sc.gov.br/saude/>. Acesso em: 10 mar. 2010.

SNTESE DA UNIDADE
As doenas crnicas que mais assolam a populao de nosso pas foram tema de estudo dessa unidade. Vimos, inclusive, que esse posto no tido por ela s em nosso pas, mas no mundo. Tal estudo buscou ressaltar quais so os sintomas e os fatores de risco de tais doenas, bem como seus tratamentos. Estes foram apresentados dando enfoque ao comportamento que a equipe de enfermagem deve ter para possibilitar uma condio de vida melhor aos usurios que so acometidos por elas. Isto , buscamos deixar claro qual o papel da enfermagem diante dessas doenas; o que, por sua vez, compreendeu a ressaltou que a referida equipe deve realizar aes educativas, as quais visam esclarecer os usurios sobre tais doenas, bem como motiv-los a conter seus efeitos, e prestar um atendimento a eles de forma dialgica. Conforme voc tambm viu aqui, essas doenas podem diminuir muito a qualidade de vida dos que acometem, seja porque pode lev-los a amputaes, a outros comprometimentos fsicos ou a alteraes psicolgicas. Logo, constatou que a equipe de enfermagem, por poder desenvolver atividades que diminuam os efeitos das mencionadas doenas, pode contribuir drasticamente para a qualidade de vida dos seus portadores. Esperamos que tenhamos contribudo para lhe auxiliar na promoo da qualidade de vida dos portadores de doenas crnicas.

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REFERNCIAS
AMBROSE, J. C. et al. A minus-end-directed kinesin with plus-end tracking protein activity is involved in spindle morphogenesis. Molecular Biology of the Cell, v. 16, p. 15841592, 2005. BRASIL. Presidncia da Repblica. Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurdicos. Lei Ordinria n 7498, de 25 de junho de 1986. Dispe sobre a regulamentao do exerccio da enfermagem, e d outras providncias. Dirio Oficial, Braslia, DF, 26 jun. 1986. Disponvel em: <http://www. planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L7498.htm>. Acesso em:24 fev. 2010. BRASIL. Ministrio da Sade. Normas e manuais tcnicos. Braslia, 2006. (Cadernos de Ateno Bsica, n 18). Disponvel em: <http://www.saude. gov.br/bvs>. Acesso em: 20 jan. 2010. BRASIL. Ministrio da Sade. Departamento de Informtica do SUS. Sishiperdia. Disponvel em: <http://hiperdia.datasus.gov.br/>. Acesso em: 17 ago. 2009. CARNEIRO, G. et al. Influncia da distribuio da gordura corporal sobre a prevalncia de hipertenso arterial e outros fatores de risco Cardiovascular em indivduos obesos. Revista Associao Mdica Brasileira, v. 49, n. 3, p. 306-311, 2003. CORPORATION, S. Anatomia e fisiologia: srie incrivelmente fcil. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan S.A, 2003. IBGE. Pesquisa de Oramentos Familiares: POF 2002-2003. Disponvel em: <http://www.ibge.gov.br/home/presidencia/noticias/noticia_impressao. php?id_noticia=278\>. Acesso em: 19 jan. 2010. MACIEL, I. C. F.; ARAJO, T. L. Consulta de enfermagem: anlise das aes junto a programas de hipertenso arterial, em Fortaleza. Revista LatinoAmericana de Enfermagem, Ribeiro Preto, v. 11, n. 2, mar./abr. 2003. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid =S0104-11692003000200010>. Acesso em: 22 Ago. 2009. MAIA, A. R.; VAGHETI, H. H. O cuidado humano revelado como acontecimento histrico e filosfico. In: SOUZA, F. G. M. de; KOERICH, M. S. (Org.). Cuidarcuidado: reflexes contemporneas. Florianpolis: Papa-Livro, 2008. NETINNA, S. M. Prtica de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. PADILHA, M. I. C. de S.; SILVA, D. M. G.; BORENSTEIN, M. S. Enfermagem ambulatorial: o cliente em situao crnica da sade. In: SANTOS, I. dos et al. Enfermagem assistencial no ambiente hospitalar: realidade, questes,

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solues. So Paulo: Atheneu, 2004. p. 159-78. SARNO, F.; MONTEIRO, C. A. Importncia relativa do ndice de massa corporal e da circunferncia abdominal na predio da hipertenso arterial. Revista Sade Pblica, v. 41, n. 5, p. 788-796, 2007. SOUZA, L. N. A. de. Perspectivas do agir comunicativo implcitas no discurso da enfermagem. 2005. 311 f. Tese (Doutorado em Enfermagem) Programa de Ps-graduao em Enfermagem, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis, 2005. SMELTZER, S. C.; BARE, B. G. Brunner e Suddarth: tratado de enfermagem mdico-cirrgica. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. WILD, S. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care, v. 27, n. 5, p. 1047-53, 2004.

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