Anda di halaman 1dari 16

KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur : Tn. A : 58 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Suku/bangsa : Jawa / Indonesia Pekerjaan Alamat : Pensiunan PNS : Tlogosari, Semarang

II. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara Autoanamnesis pada tanggal 13 Mei 2013 jam 09.30 WIB A. Keluhan Utama : Buang air kecil tidak lancar B. Riwayat Penyakit Sekarang 2 bulan yang lalu pasien mengeluh buang air kecil tidak lancar. Pasien mengeluhkan buang air kecil semakin tidak lancar dan frekuensi makin sering sampai menggangu aktivitas. Frekuensi buang air kecil tiap 2 jam sekali dengan jumlah sedikit dan pancaran lemah. Buang air kecil harus mengejan dan disertai rasa nyeri. Pasien merasa buang air kecil belum tuntas dan kurang puas. Keluhan dirasakan sepanjang hari dan pada malam hari pasien sering terbangun karena ingin buang air kecil. Keluhan disertai nyeri perut tengah bagian bawah. Nyeri perut bertambah saat duduk dan ditekan. Nyeri perut bagian bawah berkurang saat dikompres dengan air hangat. pasien juga mengeluhkan lemah akibat kurang tidur. Keluhan tidak disertai kencing darah, tidak menetes, pancaran tidak terbelah menjadi dua, demam (-), mual (-), muntah (-), berat badan menurun (-), nyeri menjalar (-), nyeri pinggang (-). Buang air kecil masih bisa ditahan, buang air besar normal dan tidak ada gangguan seksual. 1 bulan yang lalu pasien sudah periksa ke Puskesmas, minum obat 3

hari. Obat hanya mengurangi nyeri tetapi tidak ada perubahan keluhan buang air bersih. 1 minggu yang lalu pasien merasakan keluhan semakin parah. Jumlah buang air kecil semakin sedikit dan frekuensi buang air kecil setiap satu jam sekali. Keluhan yang lain juga bertambah berat. Buang air kecil masih bisa ditahan buang air besar normal. C. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit seperti ini Riwayat trauma Riwayat asma Riwayat asam urat Riwayat tekanan darah tinggi Riwayat kencing manis Riwayat sakit magh Riwayat gagal ginjal Riwayat infeksi saluran kemih : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : diakui, terakhir 5 tahun yang lalu. Sebelum 5 tahun lalu sering kekambuhan Riwayat operasi : diakui, 3 bulan yang lalu operasi apendiksitis Riwayat pemakaian kateter : diakui, 3 bulan yang lalu sewaktu apendiksitis Riwayat alergi obat dan makanan D. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan seperti ini. Riwayat asma Riwayat tekanan darah tinggi Riwayat kencing manis Riwayat gagal ginjal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal operasi mengalami

Riwayat asam urat E. Riwayat Pribadi Riwayat merokok 3 hari Riwayat minum air putih Riwayat sering duduk Pasien suka makan berlemak dan jeroan F. Riwayat Sosial Ekonomi

: disangkal

: rokok filter 1 bungkus untuk : sehari 5 6 gelas : diakui, dulu sewaktu kerja

Pasien sebagai pensiunan PNS dan tinggal berdua dengan seorang istri

III. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 13 Mei 2013, Pukul 07.50 WIB A. Keadaan umum B. Kesadaran C. Vital sign 1. TD 2. Nadi 3. RR 4. Suhu D. Status Gizi 1. TB 2. BB 3. BMI 4. Kesan E. Status Internus 1. Kulit : warna sawo matang, turgor kulit turun (-), ikterik (-), petekie (-) 2. Kepala 3. Mata : kesan mesosefal, rambut hitam lurus : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat, central, reguler dan isokor 3mm 4. Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-) : 160 cm : 60 kg : 23,44 : overweight : 110/80 mmHg : 80x/menit regular, isi dan tegangan cukup : 20 x/menit (reguler) : 37 C (aksiler) : Tampak sakit ringan : Compos mentis, GCS 15 (E4, V5, M6)

5. Telinga

: serumen (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)

6. Mulut

: bibir kering (-), bibir sianosis (-), bibir pucat (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-)

7. Leher 8. Thorax Paru

: pembesaran kelenjar limfe (-), deviasi trakea (-) :

Paru depan Inspeksi Statis Normochest, simetris, kelainan kulit (-/-), sudut arcus costa dalam batas normal, ICS dalam batas normal Dinamis Pengembangan pernafasan paru Normal Palpasi

Paru belakang

Normochest, simetris, kelainan kulit (-/-)

Pengembangan pernapasan paru normal

Simetris (N/N), Nyeri tekan (-/-), Simetris (N/N), Nyeri tekan ICS dalam batas normal, taktil fremitus dalam batas normal (-/-), ICS dalam batas normal, taktil fremitus dalam batas normal

Perkusi Kanan Sonor seluruh lapang paru Batas paru hati ICS 6 Kiri Auskultasi Sonor seluruh lapang paru. Suara dasar vesicular, Ronki (-/), Wheezing (-/-) Sonor seluruh lapang paru Peranjakan paru 5 cm Sonor seluruh lapang paru. Suara dasar vesicular, Ronki (-/-), Wheezing (-/-)

Tampak anterior paru

Tampak posterior paru

sd : vesikuler st : ronki (-), wheezing (-)

sd : vesikuler st : ronki (-), wheezing (-)

Jantung Inspeksi Palpasi ictus cordis tidak tampak Ictus cordis teraba pada ICS IV 1-2 cm ke arah medial midclavikula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-) Perkusi Batas atas jantung Pinggang jantung sinsitra Batas kanan bawah Batas kiri bawah Kesan : ICS V linea sternalis dextra : ICS V linea midclavikula sinistra 1-2 cm ke arah medial Konfigurasi jantung dalam batas normal Auskultasi Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler, suara jantung tambahan (-) : ICS II linea parasternal sinistra : ICS III linea parasternal

9. Abdomen Inspeksi Permukaan datar, warna sama seperti kulit di sekitar, ikterik (-), striae (-), spider angioma (-), venectasi (-) Auskultasi Perkusi Bising usus (+) normal 9x/ menit Tympani seluruh lapang abdomen, nyeri ketuk regio suprapubik (+) Pekak sisi (-), pekak alih (-), undulasi (-) Pekak hepar: liver span 8 cm Pekak lien (-) Tidak terdapat nyeri ketok ginjal dextra/sinistra Palpasi Nyeri tekan regio suprapubik (+) Hepar, lien dan ginjal tidak teraba,

10. Ekstremitas Superior Capilary refill Akral dingin Edema Sianosis Gerak <2/<2 + Inferior <2/<2 +

11. Genitalia pria a. Inspeksi i. Penis : warna sama seperti warna sekitar, gland penis terlihat benjolan (-), sircumsisi (+)tanda radang(), darah (-), nanah (-), fimosis(-), ii. Scrotum b. Palpasi i. Penis : benjolan (-), nyeri tekan (-), pus (-) : kontur scrotum (N), benjolan (-)

ii. Scrotum

: nyeri tekan (-), benjolan (-), testis 2 buah,

konsistensi N iii. Benjolan di inguinal (-)

12. Rectal Toucher Tonus spingter ani : kontraksi (+), bulbocavernosus junction (+) Ampula recti Mukosa recti Prostat : kolaps (-), melebar (-) : licin, benjol (-), nyeri tekan (-) : simetris, diameter laterolateral 4 cm , permukaan licin, konsistensi kenyal, sulcus medianus cekung, polus anterior tidak teraba, darah (-), feses (-), lendir (-)

13. Pemasangan kateter Mengalami hambatan, urine tidak dapat keluar

IV. RESUME 2 bulan yang lalu pasien mengeluh retensi urine. Keluhan miksi berupa polakisuria tiap 2 jam sekali, jumlah sedikit tiap miksi, dan pancaran lemah. Straining (+), sense of residual urine (+) dan disuria (+). Keluhan dirasakan sepanjang hari, mengganggu aktivitas dan tidur. Nyeri suprapubik (+) bertambah saat duduk dan ditekan. Nyeri perut bagian bawah berkurang saat dikompres dengan air hangat. pasien juga mengeluhkan malaise akibat kurang tidur. 1 bulan yang lalu pasien sudah periksa ke Puskesmas, minum obat 3 hari. Obat hanya mengurangi nyeri tetapi tidak ada perubahan keluhan miksi. 1 minggu yang lalu keluhan polakisuria semakin parah , frekuansi tiap 1 jam sekali. Jumlah buang air kecil semakin sedikit. Pemeriksaan fisik didapatkan saat perkusi nyeri ketuk suprapubik (+), saat palpasi nyeri tekan suprapubik (+).

V. DAFTAR ABNORMALITAS ANAMNESIS 1. Retensi urine PEMERIKSAAN FISIK 9. Nyeri ketuk suprapubik

2. Polakisuria tiap 2 jam sekali, 10. Nyeri tekan suprapubik jumlah sedikit menjadi 1 jam 11. Hambatan pemasangan kateter sekali dan semakin sedikit 3. Pancaran lemah 4. Staining 5. Sense of residual urine 6. Disuria 7. Nyeri suprapubik 8. Riwayat pemasangan kateter

mengalami hambatan

VI. PROBLEM Retensi urine parsial : 1,2,3,4,5,6,7,9,10 Oklusi uretra : 8,11

VII. DIAGNOSIS BANDING Striktur uretra Batu uretra Benigna Prostat Hipertropi

VIII. DIAGNOSIS Suspek oklusi uretra

IX. INITIAL PLAN OKLUSI URETRA 1. Ip. Dx a. S : riwayat seksual berganti-ganti pasangan b. O : Urinalisa, USG Prostat, cystourethroscopy, fungsi ginjal 2. Ip. Tx Pasien dirujuk ke spesialis urologi untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut 3. Ip. Mx a. monitoring pengeluaran urin b. monitoring fungsi ginjal 4. Ip. Ex a. menjelaskan kepada pasien tentang penyebab penyakit dan komplikasi b. menjelaskan kepada pasien untuk segera dirujuk ke spesialis urologi

X. PROGNOSIS 1. Qua ad vitam 2. Qua ad sanam 3. Qua ad fungsionam : ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

PEMBAHASAN STRIKTUR URETRA Uretra merupakan saluran yang urin dari vesika urinaria ke meatus uretra, untuk dikeluarkan ke luar tubuh. Uretra pada pria memiliki fungsi ganda, yaitu sebagai saluran urin & saluran untuk semen dari organ reproduksi. Panjang uretra pria kira-kira 23 cm & melengkung dari kandung kemih ke luar tubuh, melewati prostate dan penis. Sedangkan uretra pada wanita lurus & pendek, berjalan secara langsung dari leher kandung kemih ke luar tubuh. Uretra pria dibagi atas dua bagian, yaitu uretra anterior & uretra posterior. Uretra anterior dibagi menjadi uretra bulbaris, penil, & glandular. Fosa navikularis ialah dilatasi distal kecil dalam uretra glandular. Uretra anterior dikelilingi oleh badan erektil, korpus spongiosum. Glandula bulbourethralis (glandula Cowper) terletak pada diafragma urogenitalis & bermuara ke dalam uretra bulbaris. Uretra penil dilapisi oleh banyak kelenjar kecil, glandula Littre. Uretra posterior terdiri dari uretra pars membranasea & prostatika. Uretra pars prostatika terbentang dari vesika urinaria ke uretra pars membranasea, serta mengandung verumontanum (daerah meninggi pada bagian distal basis uretra pars prostatika yang dibentuk oleh masuknya duktus ejakulatorius dan utrikulus, yang merupakan sisa duktus Muller).1 Uretra juga dapat dibagi atas tiga bagian, antara lain uretra prostatika, uretra membranasea, dan uretra spongiosa. Uretra prostatika dimulai dari leher vesika urinaria dan termasuk juga bagian yang melewati kelenjar prostat. Uretra prostatika merupakan bagian yang paling lebar diantara bagian uretra lainnya. Uretra membranasea adalah uretra yang terpendek dan paling sempit dengan panjang sekitar 12-19 mm. Pada uretra membranasea terdapat spingter uretra eksterna, yang berfungsi dalam pengaturan keluar urin yang dikendalikan secara voluntar. Uretra spongiosa adalah uretra yang terpanjang, kira-kira 150 mm, yang dimulai dari porsio membranasea melewati korpus spongiosum dan berakhir di glan penis.2

10

Gambar 1. Anatomi Uretra4

Penyakit striktur uretra biasanya sekunder terhadap trauma atau peradangan. Penyakit gonokokus merupakan penyebab utama peradangan, dan penyebab traumatik yang sering terjadi mencakup fraktur pelvis, instrumentasi, atau drainase kateter urinaria jangka panjang. Bila mukosa ditraumatisasi, maka urin cenderung diekstravasasi dan jaringan parut menyebabkan striktura. Pasien dengan striktura dapat timbul dengan infeksi traktus urinarius atau penurunan ukuran dan tenaga aliran urin. Gejala bisa identik dengan hipertrofi prostat benigna pada pria tua3.

PENYEBAB STRIKTUR URETRA Striktur uretra dapat disebabkan oleh setiap peradangan kronik atau cedera. Radang karena gonore merupakan penyebab penting, tetapi radang lain yang kebanyakan disebabkan penyakit kelamin lain, juga merupakan penyebab uretritis dan periuretritis. Kebanyakan striktur ini terletak di uretra pars membranasea, walaupun juga bisa ditempat lain. Trauma uretra dapat terjadi pada fraktur panggul dan karena cedera langsung, misalnya pada anak yang naik sepeda dan kakinya terpeleset dari pedal sepeda sehingga jatuh dengan uretra pada bingkai sepeda lelaki sehingga terjadi cedera kangkang. Yang juga tidak jarang terjadi ialah cedera iatrogenik akibat kateterisasi atau instrumentasi5.

11

Tabel 1. Letak Striktur Uretra dan Penyebabnya Letak Uretra Pars membranasea Penyebab Trauma panggul, kateterisasi salah Jalan.

Pars bulbosa

Trauma/ cedera kangkang, uretritis.

Meatus

Balanitis, instrumentasi kasar.

Penyebab lain terjadinya striktur uretra ialah tindakan-tindakan bedah seperti bedah rekonstruksi uretra terhadap hipospadia, epispadia, kordae, dan bedah urologi. Striktur uretra paling sering terjadi pada pria karena uretra pria lebih panjang daripada uretra wanita. Penyebab lainnya ialah tekanan dari luar uretra seperti tumor pada hipertrofi prostat benigna, atau pun juga bisa diakibatkan oleh kelainan congenital, namun jarang terjadi. Resiko striktur uretra meningkat pada orang yang memiliki riwayat penyakit menular seksual, episode uretritis berulang, atau hipertrofi prostat benigna.

Gambar 2. Lokasi striktur (1,2,3). 1. Pars membranasea, 2. Pars bulbosa, 3. Meatus uretra, 4. Kandung kemih, 5. Prostat, 6. Rectum, 7. Diafragma urogenital, 8. Simfisis.

12

GEJALA KLINIS Gejala dan tanda striktur biasanya mulai dengan hambatan arus kemih dan kemudian timbul sebagai sindrom lengkap obstruksi leher kandung kemih seperti digambarkan pada hipertrofi prostat5. Gejala klinis yang sering ditimbulkan oleh striktur antara lain disuria, kesuliran berkemih, pancaran kemih yang menurun, frekuensi kemih yang abnormal, rasa tidak nyaman, hematuria, nyeri pelvis atau bagian bawah perut, pengosongan kantung kemih yang tidak puas.

KOMPLIKASI Striktur uretra menyebabkan retensi urin di dalam kantung kemih. Penumpukan urin dalam kantung kemih beresiko tinggi untuk terjadinya infeksi, yang dapat menyebar ke kantung kemih, prostat, dan ginjal. Abses di atas lokasi striktur juga dapat terjadi, sehingga menyebabkan kerusakan uretra dan jaringan di bawahnya6. Selain itu, resiko terjadinya batu kandung kemih juga meningkat, timbul gejala sulit ejakulasi, fistula uretrokutaneus (hubungan abnormal antara uretra dengan kulit), dan gagal ginjal (jarang)7.

DIAGNOSIS Untuk menegakkan diagnosis striktur uretra dapat dilakukan pemeriksaan urin. Adanya hematuri, infeksi, atau abnormalitas dari berkemih. Pada striktur uretra biasanya terjadi penurunan aliran urin, penurunan jumlah urin, dan adanya keluhan sulit berkemih serta frekuensi berkemih yang tidak biasa. Diagnosis pasti terhadap striktur uretra, dapat dilakukan pemeriksaan radiologi dengan kontras. Pemeriksaan ini dapat diketahui letak dan derajat strikturnya. Pemeriksaan radiologi dengan kontras yang biasa dilakukan ialah Retrograde Urethrogram (RUG) with Voiding Cystourethrogram (VCUG).

13

Gambar 3. Hasil pemeriksaan urethrogram. Tampak adanya striktur pada uretra bulbar sepanjang 4 cm7.

Pemeriksaan yang lebih maju digunakan sistoskopi, yaitu penggunaan kamera fiberoptik pada uretra. Dengan sitoskopi dapat dilihat penyebab striktur, letaknya, dan karakter dari striktur.

Gambar 4. Prosedur sistoskopi.

TERAPI Pengobatan terhadap striktur uretra tergantung pada lokasi striktur, panjang/ pendeknya striktur, dan kedaruratannya. Striktur uretra dapat diobati dengan melakukan dilatasi uretra secara periodik. Dilatasi dilakukan dengan halus & hati-hati setiap 2-3 bulan. Namun teknik seperti ini cenderung menimbulkan striktur uretra kembali8.

14

Komplikasi striktur uretra yang ringan sangat rendah, sehingga pilihan terapi yang dapat diberikan ialah dengan dilatasi uretra atau uretrotomi interna yang dilihat langsung. Pada pasien tertentu dengan striktura pendek, maka uretrotomi interna yang dilakukan dengan peralatan pemotong kecil, telah memberikan hasil yang memuaskan. Bila diperlukan dilatasi secara sering, bila ada striktura panjang atau majemuk, bila dilatasi terlalu sulit atau bila striktura terdapat pada anak, maka intervensi bedah terbuka dapat menjadi indikasi. Beberapa pilihan terapi yang dapat dilakukan antara lain9: 1. Dilatasi, balon kateter atau dialtor (plastik atau metal) dimasukkan ke dalam uretra untuk membuka daerah yang menyempit. 2. Obturation, benda yang kecil, elastis, pipa plastik dimasukkan dan diposisikan pada daerah striktur. 3. Uretrotomi (Endoscopic internal urethrotomy or incision), teknik bedah dengan derajat invasif yang minim, dimana dilakukan tindakan insisi pada jaringan radang untuk membuka striktur. Tindakan ini dikerjakan dengan menggunakan kamera fiberoptik dibawah pengaruh anastesi. 4. Uretroplasti atau rekonstruksi uretra terbuka, ada dua jenis uretroplasti yaitu uretroplasti anastomosis (daerah yang menyempit dibedah lalu uretra diperbaiki dengan mencangkok jaringan atau flap dari jaringan di sekitarnya) & uretroplasti subsitusi (mencangkok jaringan striktur yang dibedah dengan jaringan mukosa bibir/ Buccal Mucosa Graft, jaringan kelamin, atau jaringan preputium/ Vascularized preputial or genital skin flaps). 5. Prosedur rekonstruksi multipel (perineal urethrostomy), tindakan bedah dengan membuat saluran uretra di perineum (ruang antara anus dan skrotum). Penggunaan antibiotik diindikasikan pada pasien yang memiliki infeksi saluran kemih. Antibiotik yang diberikan disesuaikan dengan hasil tes kepekaan. Jika hasil tes kepekaan steril, maka antibiotik dapat diindikasikan atas profilaksis seperti ampisilin atau sefalosporin generasi ke I atau aminoglikosida (gentamisin, ibramisin)8.

15

DAFTAR PUSTAKA

1. Sabiston, David C. 1994. Uretra. Dalam: Sistem Urogenital, Buku Ajar Bedah Bagian 2, hal.463. EGC. Jakarta. 2. Anonym. 2007. Urinary Bladder And Urethra Male. http://www.ivyrose.co.uk/Topics/Urinary_Bladder_Urethra_Male.htm. 3. Sabiston, David C. 1994. Penyakit Striktur Uretra. Dalam: Sistem Urogenital, Buku Ajar Bedah Bagian 2, hal.488. EGC. Jakarta. 4. Anonim. 2005. Urinary System. Accessed:

http://faculty.southwest.tn.edu/rburkett/urinar28.jpg. 5. Jong, Wim De, R. Sjamsuhidayat. 2004. Striktur Uretra. Dalam: Saluran Kemih Dan Alat Kelamin Lelaki, Buku Ajar Ilmu Bedah hal.752. EGC. Jakarta. 6. Anonim. 2005. Urethral Stricture. Accessed:

http://www.patient.co.uk/showdoc/urethral-stricture.htm. 7. Wessells, Hunter. 2005. Urethral Stricture Disease. Accessed:

http://depts.washington.edu/uroweb/images/stricture_slide1.jpg. 8. Anonim. 1992. Striktura Uretra. Dalam: Pedoman Diagnosis Dan Terapi Ilmu Bedah RSUP Denpasar, hal.99. LAB/ UPF ILMU BEDAH FK UNUD. Bali. 9. Anonim. 2007. Urethral Stricture. Accessed:

http://www.med.umich.edu/1libr/urology/umurethral_stricture.htm.

16