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Tromboembolismo Pulmonar. Quadro Clnico e Diagnstico

Rui Pvoa
So Paulo, SP

O tromboembolismo pulmonar (TEP) uma sndrome clnica e fisiopatolgica que resulta da ocluso da circulao arterial pulmonar por um ou mais mbolos. Os eventos tromboemblicos esto relacionados, em mais de 90% dos casos, com mbolos originados em stios de trombose venosa profunda (TVP), principalmente dos vasos da coxa e pelve. Raramente, os mbolos podem ser procedentes das veias renais, membros superiores ou do ventrculo direito (VD). No final do sculo XIX, Virchow descreveu trs condies capazes de iniciar o processo de trombognese: leso do endotlio venoso, alteraes dos mecanismos plasmticos da coagulao e estase sangnea. A estase venosa o principal fator na gnese da TVP. Os principais fatores de risco para TVP so: idade (aumento exponencial >50 anos), imobilizao, histria prvia de TEP, anestesia (risco maior na anestesia geral do que regional), gravidez (aumento de risco no perodo ps-parto), neoplasias (TVP ou TEP podem ser manifestaes de neoplasia presente ou preceder o seu aparecimento por anos), estados de hipercoagulabilidade (deficincia de antitrombina III, deficincia de protena C ou S) anticorpo antifosfolpide, excesso de inibidor do ativador do plasminognio tecidual, policitemias, cirurgias, trauma tecidual (ativao da coagulao e trauma direto sobre os vasos), obesidade, varizes dos membros inferiores e anticoncepcionais 1-4. A imobilizao prolongada devido a condies de incapacidade temporria, como por exemplo o perodo psoperatrio, portadores de fraturas principalmente aquelas que acometem os ossos dos membros inferiores e pelve ou, ento, associada a doenas crnicas e debilitantes a causa mais freqente de TEP. A imobilizao impede a atividade muscular, prejudicando o retorno venoso. A rede venosa dos msculos sleo e gastrocnmio constitui o local de maior lentido de fluxo, originando, assim, grande parte dos trombos. As cardiopatias constituem importante fator de risco no desenvolvimento do TEP. Os mais freqentemente acometidos so aqueles com insuficincia cardaca grau funcional III e IV da NYHA (New York Heart Association) e os portadores de fibrilao atrial.

Os politraumatizados apresentam incidncia de TEP em torno de 15%. Queimaduras extensas esto associadas a fenmenos tromboemblicos devidos a alteraes do endotlio vascular, passagem de tromboplastina tecidual para a circulao, desidratao e imobilidade. Os anticoncepcionais orais com alto teor de estrgeno so responsveis por 1,6 a 7,2% dos casos de TVP 5. freqente a associao de TEP com neoplasias malignas principalmente naqueles com tumores de pncreas, prstata, pulmo e mama. A doena tromboemblica pode ser o primeiro sintoma clnico do tumor. Episdios de tromboflebite migratria e recorrente relacionados com a neoplasias foram inicialmente descritos por Trousseau 6. Quadro clnico O quadro clnico varivel e depender das condies cardiopulmonares prvias do paciente, tamanho do mbolo, nmero de episdios emblicos e da resposta neurohumoral. Os principais sinais e sintomas de portadores de TEP agudo esto na tabela I. Hemoptise, dor e atrito pleural, febre, flebite e taquicardia ocorrem com freqncia. A trade dor torcica, hemoptise e doena venosa perifrica encontrada em apenas 13% dos casos. Em pacientes com doena cardiopulmonar prvia, obstruo menor de 50% da vasculatura pulmonar pode precipitar cor pulmonale agudo semelhante ao quadro clnico observado em pacientes com embolia macia. Nos pacientes com TEP agudo e macio (rea arterial pulmonar acometida em mais de 50%), pode ocorrer sncope e colapso cardiovascular, devido a sbita reduo do dbito cardaco e do fluxo sangneo cerebral. Cerca de 30% desses pacientes evoluem com instabilidade hemodinmica. A presena de dor retroesternal est presente em 30% dos casos, provavelmente relacionada a hipoperfuso
Tabela I - Principais sintomas e sinais do TEP agudo Sintomas Dor torcica Dispnia Dor pleurtica Apreenso Tosse Hemoptise Diaforese Sncope % 88 84 74 59 53 30 36 13 Sinais Taquipnia (>16/min) Estertores Hiperfonese P2 Taquicardia (>100bpm) Febre (>37,8oC) Flebite Cianose % 92 48 53 44 43 32 19

Istituto Scientifico Ospedale S. Luca, Fondazione Centri Auxologico Italiano, Milano; Centro di Fisiologia Clinica e Ipertensione, Ospedale Maggiore e Universit di Milano; Cattedra di Medicina Interna, Ospedale S. Gerardo, Monza e Universit di Milano

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coronariana, podendo, tambm, ser originada do pericrdio parietal, da distenso sbita da artria pulmonar ou, ainda, de isquemia da parede do VD. Os sinais clnicos do TEP agudo e macio devem-se principalmente a falncia aguda do VD, baixo dbito cardaco e distrbio da relao ventilao/perfuso. Cianose, taquicardia, presso venosa central elevada e ritmo de galope audvel no bordo esternal esquerdo so encontrados em 75% dos casos. A hipoxemia achado freqente, mas inespecfico, em portadores de TEP sem doena cardiopulmonar prvia. A tabela II mostra a distribuio da PaO2 no TEP, observando-se nveis >80mmHg em aproximadamente 26% dos casos. As principais causas de hipoxemia so a presena de espao morto alveolar, vaso e broncoconstrio reflexa e deficincia de produo de surfactante, com conseqente colapso alveolar. A presena de reas hipoperfundidas, mas com ventilao normal, causa desequilbrio na relao ventilao/perfuso (efeito espao morto), alm disso, pode haver desvio de fluxo sangneo para reas no embolizadas, promovendo predomnio da perfuso sobre a ventilao (efeito shunt). A constrio de ductos alveolares pode reduzir o volume pulmonar com elevao da cpula diafragmtica e atelectasias 7. Os principais diagnsticos diferenciais do TEP so: infarto agudo do miocrdio (IAM), pneumonia, insuficincia cardaca, asma brnquica, doena pulmonar obstrutiva crnica, neoplasia torcica, fratura de costela, pneumotorax, dor de origem msculo-esqueltica e bacteremia (liberao de mediadores causando hipoxemia e hipotenso) 8. O eletrocardiograma tem-se mostrado decepcionante, do ponto de vista diagnstico. O aspecto mais caracterstico a transitoriedade das alteraes observadas. Assim, em pacientes sem doena cardiopulmonar prvia, o aparecimento de sobrecarga aguda do VD correlaciona-se com as alteraes hemodinmicas. Classicamente, temos desvio do eixo do do complexo QRS para a direita, alm do aparecimento de onda S em D I, onda Q em DIII e inverso da onda T em DIII (S1Q3T3 ou sinal de McGuin e White). Outras alteraes podem estar presentes como infra ou supradesnivelamentos do segmento ST, inverso da onda T na parede anterior, distrbio de conduo do ramo direito e arritmias supra e/ou ventriculares. A gasometria arterial em ar ambiente pode revelar a presena de hipoxemia e hipocarbia secundria a hiperventilao. Nos pacientes com TEP grave, pode haver hipoxemia acentuada (PaO2<50mmHg) (tab. II). A trade de Wacker, ou seja, elevao da desidrogenase lctica (DHL) e da bilirrubina com nveis de transaminase glutamo-oxalactica (TGO) normal observada em apenas 4% dos pacientes. O aumento do DHL, freqentemente observado nos portadores de TEP, deve-se principalmente liberao do DHL em tecidos extrapulmonares, pois, h aumento maior do ismero heptico em relao ao pulmonar. Os leuccitos raramente excedem 15.000/mm3, estando geralmente em torno de 10.000/mm3 com discreto des-

Tabela II - PaO2 (mmHg) em ar ambiente no TEP agudo PaO2 Pacientes (%) <59 25 60-69 27 70-79 22 80-89 14 >90 12

vio para a esquerda. A velocidade de hemossedimentao est elevada em 40% dos pacientes. A radiografia do torax freqentemente considerada normal. No entanto, a ocluso de ramos segmentares ou lobares da artria pulmonar pode causar relativa hipertransparncia da regio irrigada por estes vasos (sinal de Westermark). As alteraes radiolgicas so geralmente inespecficas: diminuio do volume pulmonar no lado embolizado (devido a atelectasias e elevao da hemicpula diafragmtica), atelectasias segmentares e derrame pleural. A configurao clssica a presena de rea triangular de condensao pulmonar de densidade homognea e com pice voltado para o hilo (sinal de Hampton), sugestiva de infarto pulmonar 9,10. Neste caso, o tempo mdio de resoluo da imagem radiolgica de cerca de trs semanas, enquanto que as de condensao causadas por quadros pneumnicos desaparecem em 7 a 10 dias. Apesar da pequena especificidade do exame, a radiografia do trax til no diagnstico diferencial do TEP com pneumonias, asma brnquica, pnemotrax, etc. O aumento do espao morto acima de 40% associado a espirometria normal sugere TEP. O ecocardiograma exame no-invasivo que pode mostrar sinais indiretos de TEP, tais como aumento das cmaras direitas, desvio do septo ventricular da direita para a esquerda (efeito Berheim reverso), insuficincia tricspide, reduo das cmaras esquerdas, reas de hipocinesia do VD, presena de trombos nos ramos arteriais principais ou intracavitrios. Permite quantificar a gravidade da hipertenso pulmonar, sendo de valia tanto no diagnstico quanto na avaliao da resposta ao tratamento com trombolticos. tambm utilizado no diagnstico diferencial do IAM, derrame pericrdico e pleural e na disseco da aorta. O ecodoppler vascular exame no-invasivo capaz de detectar a presena de trombos no sistema venoso profundo, vasos ilacos e veia cava 11. O diagnstico atravs da cintilografia pulmonar ventilao/perfuso realizado na presena de mismatch , ou seja: defeitos de perfuso correspondentes a reas de ventilao normal. Na cintigrafia de perfuso infundem-se 250.000 a 500.0000 macroagregados de albumina marcados com tecncio-99m por via endovenosa, promovendo bloqueio de, aproximadamente, 0,2% dos vasos pulmonares pr-capilares, sem causar repercusso hemodinmica. Imagens cintigrficas do pulmo so captadas em seis posies: anterior, posterior, lateral direita e esquerda, oblqua posterior direita e esquerda. Cintigrafia de perfuso normal, praticamente, exclui o diagnstico de TEP. No

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entanto, exame anormal no especfico, podendo ocorrer, por exemplo, em portadores de doena pulmonar obstrutiva crnica e asma brnquica. Para incrementar a especificidade do exame, introduziu-se a imagem de ventilao (realizada com partculas de aerossol marcadas com tecncio-99m ou xennio 133) de forma a diferenciar a doena emblica de defeitos de perfuso, que ocorrem secundariamente aos distrbios de ventilao. Segundo critrios do PIOPED 12, o diagnstico de

alta probabilidade quando houver reas de hipoperfuso em mltiplos segmentos ou lobos pulmonares com ventilao normal, em portador de radiografia do trax sem anormalidades nos campos pulmonares correspondentes. A arteriografia pulmonar exame invasivo, onde o achado de trombo intraluminal faz o diagnstico de certeza de TEP. Injees seletivas ou superseletivas podem ser necessrias. No entanto, trombos em vasos <2mm de dimetro podem no ser visibilizados.

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5.

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