Anda di halaman 1dari 26

LAPORAN KASUS KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MALIKUSSALEH RUMAH SAKIT UMUM

CUT MEUTIA ACEH UTARA BAGIAN ILMU BEDAH STATUS PASIEN A. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Alamat Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Status Perkawinan TMRS Jam No.MR Anamnesis Keluhan Utama Keluhan Tambahan Riwayat Penyakit Sekarang : luka pada kantung buah zakar : nyeri dan berbau : Pasien datang dengan keluhan adanya luka : Tn.AR : 55 tahun : Syamtalira Bayu : Laki-laki : Islam : Petani : Menikah : 12 Maret 2013 : 21.00 WIB : 04 61 36

pada kantung buah zakar yang dialaminya sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Luka tersebut juga terasa nyeri dan berbau tidak enak. Luka awalnya berupa

bisul yang banyak pada kantung buah zakar dan 3 hari kemudian bisul tersebut pecah dan menjadi luka. Riwayat Penyakit Dahulu : Diabetes Mellitus disangkal Hipertensi disangkal Riwayat Pemakaian Obat : Pemakaian kortikosteroid jangka lama disangkal Penggunaan alkohol disangkal Riwayat Penyakit Keluarga : B. PEMERIKSAAN FISIK Tanda Vital: Tekanan darah Nadi RR Temperatur Kesadaran : 100/70 mmHg : 88x/menit : 18x/menit : 36,90C : Compos Mentis

C. STATUS LOKALISATA 1. KEPALA a. Bentuk kepala : kontur maxillofasial simetris b. Mata c. Hidung d. Mulut e. Leher 2. THORAKS a. Inspeksi : simetris dalam keadaan statis maupun dinamis : pupil isokor +/+, konjungtiva anemis +/+ : dbn : dbn : tidak ada massa atau pembesaran KGB

b. Palpasi c. Perkusi d. Auskultasi

: stem fremitus paru normal kiri dan kanan : sonor seluruh lapangan paru. : Paru : vesikuler +/+, Wheezing -/-, Rhonki -/Jantung : M1>M2, A2>A1, P2>P1, A2>P2

3. ABDOMEN a. Inspeksi b. Palpasi c. Perkusi d. Auskultasi 4. GENITALIA Luka dengan ukuran 10 x 8 cm a/r scrotum, pus (+) 5. EKSTREMITAS Deformitas (-), edema tungkai (-/-) D. DIAGNOSIS BANDING 1. Fournier Gangrene a/r scrotum 2. Abses scrotalis 3. Hernia inkaserata inguinoskrotalis E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium : urine darah rutin, KGD, RFT, LFT Radiologi F. DIAGNOSIS Fournier Gangren a/r scrotum : Rontgen thoraks AP lateral : simetris, tidak terlihat penonjolan, distensi (-) : soepel (+), nyeri tekan (-) : timpani (+) : bising usus meningkat (+), peristaltik (+)

G. PENATALAKSANAAN Non medikamentosa : Bedrest Rawat Luka Menjaga kadar gula darah Personal hygiene Medikamentosa : IVFD RL 20 gtt/i Inj Cefotaxim 1 gr/12 jam Inj Ranitidin 25 mg/8 jam Inj Ketorolac 3 %/8 jam Drip Metronidazol 1 fls/hr Paracetamol tab 3 x 500 mg Operatif : debridement + nekrotomi + jahit matras+ kompres

H. LAPORAN OPERASI 1. Pukul 12.00 WIB debridement dimulai 2. Pasien dengan posisi telentang dalam spinal anastesi dilakukan tindakan aseptik. 3. Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril 4. Cuci dengan NaCl + Betadine + H2O2 debridement + nekrotomi 5. Jahit matras horizontal dengan menaikkan testis ke atas dan menjahit sisa kulit bagian bawah skrotum dengan kulit bagian atas. 6. Kompres betadine + NaCl drips 7. Pukul 12.45 WIB debridement selesai.

I. INSTRUKSI POST OPERASI 1. Bedrest 2. Puasa 4 jam 3. IVFD RL 30 gtt/i 4. Infus Metronidazol 1 fls/ 12 jam 5. Infus Cairan nutrisi 1 fls/ hari 6. Inj Cefotaxim 1 gr/ 8 jam 7. Inj Gentamysin amp/12 jam 8. Inj Torasic amp/8 jam 9. Inj Kalnex amp/8 jam 10. Inj Diazepam amp/8 jam 11. Kompres scrotum : 5 cc Betadine + 500 cc NaCl 0,9% tetesi kompres melalui infus ke scrotum. J. PROGNOSIS Bila dilakukan tindakan debridement segera dan perawatan luka yang baik: Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia at bonam : dubia at bonam

Quo ad sanactionam : dubia at bonam

K. DISKUSI Tn. AR, 55 tahun, datang ke IGD RSU Cut Meutia dengan keluhan adanya luka pada kantung buah zakar yang dialaminya sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Luka tersebut juga terasa nyeri dan berbau tidak enak. Luka awalnya berupa bisul yang banyak pada kantung buah zakar dan 3 hari kemudian bisul tersebut pecah dan menjadi luka. Pada pemeriksaan fisik ditemukan ulkus pada regio genitalia eksterna berukuran 10 x 8 cm, berbau, nyeri dan kulit skrotum bagian bawah sudah tidak ada sehingga testisnya terlihat. Hasil pemeriksaan KGDS pasien ketika di IGD 187 mg/dl sedangkan hasil laboratorium urin dan darah rutinnya menunjukkan LED meningkat, leukositosis dan leukosituria. Pada hari rawatan kedua pasien di ruang bedah pria RSU Cut Meutia,dokter melakukan tindakan debridement di kamar operasi, didapatkan ulkus dengan pus yang sudah kental dan kulit skrotum yang tidak utuh lagi. Pus dibersihkan dengan kasa + NaCl 0,9 %, ditelusuri asal absesnya dan diketahui bahwa abses berasal dari bagian anterior sehingga disimpulkan bahwa Tn.AR menderita Fournier Gangren tipe urogenital triangle dimana infeksi terbatas pada bagian anterior dari penis dengan penyebaran yang berbentuk lurus sesuai dengan hukum Goodsall Fistula dengan eksternal opening ke anterior biasanya memiliki saluran yang berbentuk lurus, sedangkan fistula dengan eksternal opening ke posterior atau dorsal biasanya selalu ke depan karena radang dan pus yang terdorong ke anterior di sekitar muskulus puborektal membentuk satu atau lebih lubang perforasi ke sebelah anterior.

Setelah dilakukan debridement dan nekrotomi, dilakukan jahit matras horizontal dengan menaikkan testis terlebih dahulu ke superior lalu menyatukan kulit skrotum bagian bawah yang tersisa dengan kulit skrotum bagian atas. Kemudian kompres dengan 500 cc larutan NaCl 0,9% + 5 cc betadine dan dialirkan dari infus ke skrotum serta pemberian antibiotik spektrum luas baik itu untuk bakteri aerob, anaerob, gram positif maupun gram negatif. Pada hari rawatan ke 13 post debridement jahitan sudah dibuka dan pasien Pulang Berobat Jalan (PBJ) dengan keadaan umum baik, luka sudah kering, tidak lagi berdarah dan tidak nyeri.

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM Laboratorium RSU Cut Meutia Kabupaten Aceh Utara Hari/tanggal : Rabu, 13 Maret 2013 Darah Rutin Hemoglobin : 11,4 g% LED : 59 mm/jam Eritrosit : 5,4 x 106/mm3 Leukosit : 20,7 x 103/mm3 Hematokrit : 32,4 % MCV : 63 fl MCH : 21,0 pg MCHC : 33,3 g% RDW : 16,3 % Trombosit : 359 x103/mm3 Bleeding Time : 3 menit Clotting Time : 9 menit Urine Rutin (pagi) Kekeruhan : jernih Warna : kuning muda Berat jenis : 1,020 pH :6 Protein : 25 mg/dl (+) Glukosa (reduksi) : Bilirubin :Urobilinogen : Keton :Nitrit :Blood & Hb : 10/l (+) Leukosit : 100/l (+2) Kadar Gula Darah KGDS : 187 mg/dl (12 Maret 2013) KGDS : 143 mg/dl (13 Maret 2013) KGD puasa : 25 mg/dl (13 Maret 2013) (N: L = 13-18; P = 12-16) (N: <15) (N: L= 4,5-6,5; P =3,8-5,8) (N: 4-11) (N: 31-47) (N: 46-96) (N: 27-32) (N: 30-35) (N: 11-15) (N: 150-450 x 103) (N : <5) (N: 5-11)

Fungsi Hati Bilirubin total : 0,87 mg/dl Bilirubin direct: 0,76 mg/dl (N: 0,1-1,0) (N: 0,0-0,3) 8

SGOT SGPT

: 20 IU/L : 18 IU/L

(N: 10-37) (N: 10-40)

Fungsi Ginjal Ureum Creatinin Uric acid : 52 mg/dl : 1,71 mg/dl : 5,1 mg/dl (N: 20-40) (N: 0,6-1,6) (N: L<7,2; P<6,8)

Gambar 1.1 Pembengkakan skrotum pada awal penyakit fournier gangren

Gambar 1.2 Abses perianal pada pasien fournier gangren

Gambar 1.3 T indakan debridement untuk mengeluarkan abses pada fournier gangren

Gambar 1.4 Fournier gangren setelah dilakukan debridement + kompres

10

Gambar 1.5 Pasien fournier gangren 11 hari post debridement

Gambar 1.6 Keadaan terakhir genitalia pasien fournier gangren

11

RESUME
No. RM : 04 61 36 Masuk tanggal : 12 Maret 2013 1. Nama pasien 2. Umur 3. Alamat 4. Diagnosa masuk 5. Diagnosa utama 6. Jenis tindakan : Tn.AR : 55 tahun : Syamtalira Bayu : Fournier Gangren a/r scrotum : Fournier Gangren a/r scrotum : debridement + nekrotomi + jahit matras + kompres

7. Keadaan pasien waktu masuk : KU lemah, kesadaran compos mentis 8. Pemeriksaan fisik : nyeri pada luka (+), luka di skrotum berbau (+)

9. Pemeriksaan laboratorium : Darah rutin : LED meningkat dan leukositosis Urine rutin : leukosituria 10. Pemeriksaan lain 11. Terapi : Ro thorax normal : - Ciprofloxacin 2 x 250 mg Asam mefenamat 3x 500 mg Ranitidin 2x1 B Complex 2x1

12. Keadaan pasien waktu pulang: Telah dilakukan debridement, nekrotomi, jahit matras horizontal serta kompres pada area genitalia pasien, kesadaran pasien compos mentis dengan keadaan umum baik. Luka pada scrotum sudah kering, jahitan sudah dibuka, nyeri tidak ada lagi.

12

STATUS FOLLOW UP PASIEN


Tanggal 13 Maret 2013 S Luka basah (+), nyeri (+), BAK agak tertahan (+) O A P KU : lemah Fournier IVFD RL 20 Sens: CM gangren a/r gtt/i TD : 100/70 scrotum Inj Cefotaxim 1 mmHg gr/12 jam HR : 82 x/i Inj Ranitidin RR : 20x/i amp/8 jam T : 36,50C Inj Ketorolac 3%/ 8 jam Metronidazol fls/hari PCT 3x500 mg (k/p) Rencana KU : lemah Fournier Rencana debridement Sens: CM gangren a/r debridement TD : 130/70 scrotum Co PD (+), mmHg anastesi (+) HR : 82 x/i EKG (+). Ro RR : 16x/i Thorax (+) 0 T : 35,9 C Post Fournier Bed rest debridement + gangren a/r Puasa 4 jam nekrotomi + scrotum IVFD RL 30 kompres gtt/i Inf metronidazol 1 fls/12 jam Inf cairan nutrisi 1 fls/hari Inj Cefotaxim 1 gr/8 jam Inj Gentamycin amp/12 jam Inj Torasic amp/8 jam Inj Kalnex amp/8 jam Inj Diazepam amp/12 jam Kompres scrotum: 500 cc betadine + 500 cc NaCl 0,9 % tetesi kompres 13

14 Maret 2013

14 Maret 2013

melalui infus ke scrotum 17 Maret 2013 Nyeri (-), luka KU : sedang basah (+), Sens: CM berdarah (+) TD : 100/60 mmHg HR : 88x/i RR : 20x/i T : 36,50C Post debridement Fournier gangren a/r scrotum H+3 IVFD RL 30 gtt/i Inf metronidazol 1 fls/12 jam Inf cairan nutrisi 1 fls/hari Inj Cefotaxim 1 gr/8 jam Inj Gentamycin amp/12 jam Inj Torasic amp/8 jam Inj Kalnex amp/8 jam IVFD RL 30 gtt/i Inf metronidazol 1 fls/12 jam Inf cairan nutrisi 1 fls/hari Inj Cefotaxim 1 gr/8 jam Inj Gentamycin amp/12 jam Inj Torasic amp/8 jam Inj Kalnex amp/8 jam IVFD RL 30 gtt/i Inf metronidazol 1 fls/12 jam Inf cairan nutrisi 1 fls/hari Inj Cefotaxim 1 gr/8 jam Inj Gentamycin amp/12 jam

18 Maret 2013

Nyeri (-), luka KU : sedang basah (+), Sens: CM berdarah (+) TD : 110/70 mmHg HR : 88x/i RR : 19x/i T : 370C DC (+)

Post debridement Fournier gangren a/r scrotum H+4

19 Maret 2013

Nyeri (-), luka KU : sedang basah (+), Sens: CM berdarah (-) TD : 80/60 mmHg HR : 86x/i RR : 21x/i T : 370C DC (+)

Post debridement Fournier gangren a/r scrotum H+5

14

Inj Torasic amp/8 jam 25 Maret 2013 Nyeri (-), luka KU : baik kering (+), Sens: CM berdarah (-) TD : 100/60 mmHg HR : 60x/i RR : 16x/i T : 36,70C Urin <100cc sejak pagi jam 5, DC (+) Post debridement Fournier gangren a/r scrotum H+11 IVFD RL 20 gtt/i Inf metronidazol 1 fls/12 jam Inf cairan nutrisi 1 fls/hari Inj Cefotaxim 1 gr/8 jam Inj Gentamycin amp/12 jam Inj Torasic amp/8 jam IVFD RL 20 gtt/i Inf metronidazol 1 fls/12 jam Inf cairan nutrisi 1 fls/hari Inj Cefotaxim 1 gr/8 jam Inj Gentamycin amp/12 jam Inj Torasic amp/8 jam

26 Maret 2013

Nyeri (-), luka KU : baik kering (+), Sens: CM berdarah (-) TD : 90/60 mmHg HR : 72x/i RR : 16x/i T : 370C DC Aff (+)

Post debridement Fournier gangren a/r scrotum H+12

27 Maret 2013

Nyeri (-), luka kering (+), berdarah (-), jahitan sudah dibuka (+)

KU : baik Sens: CM TD : 100/60 mmHg HR : 84x/i RR : 21x/i T : 370C DC Aff (+)

Post Pasien Pulang debridement Berobat Jalan Fournier (PBJ) gangren a/r scrotum H+13

15

TINJAUAN PUSTAKA
1.1 Definisi Fournier gangren merupakan suatu gangren pada skrotum atau uvula yang disebabkan oleh bakteri anaerob yang merupakan strain streptococcus beta hemolitikus. Penyakit ini adalah bentuk dari fascitis nekrotikan yang terdapat di sekitar genitalia eksterna pria. Fournier gangren merupakan kedaruratan di bidang urologi karena onsetnya berlangsung sangat mendadak, cepat berkembang, bisa menjadi gangren yang luas dan menyebabkan septikemia.1 1.2 Etiologi Infeksi dari kolorektal (13-50%), diantaranya abses perianal, abses perirektal, abses isiorektal, perforasi karena kanker kolon, dan divertikulitis. Infeksi dari urogenitalia (17-87%). Diantaranya striktur uretra, balanitis, instrumentasi uretra. Sisanya disebabkan oleh trauma lokal atau infeksi kulit di sekitar genitalia. Faktor risiko yang mempengaruhi penyakit ini antara lain diabetes mellitus, alkoholisme, higiene skrotum yang kurang baik, penurunan imunitas tubuh seperti pada pasien AIDS.2 1.3 Patogenesis Fournier gangren disebabkan oleh polimikroba di alam yang merupakan gabungan antara bakteri aerob dan anaerob. Rata-rata terdapat tiga jenis bakteri yang seringkali didapatkan dari kultur pasien. Bakteri yang paling banyak

16

ditemukan adalah Escherichia coli (bakteri aerob), Bacteriodes (anaerob), Streptococcus (aerob). Bakteri lain yang menyebabkan fournier gangren adalah Staphylococcus, Enterococcus, Clostridium, Pseudomonas, Klabsiella, dan Proteus.2 1.4 Manifestasi Klinis Manifestasi klinis yang sering pada fournier gangren adalah adanya pembengkakan skrotum, nyeri, hiperemi, pruritus, dan demam. Kadangkala didapatkan discharge dengan bau busuk yang muncul setelah gejala berlangsung selama 2-7 hari.3 Dapat ditemukan juga gas dalam jaringan. Hal ini ditunjukkan dengan munculnya krepitasi yang didapatkan saat pemeriksaan fisik pada 19-64% pasien. Gambaran sistemik pada fournier gangren diantaranya adalah leukositosis, dehidrasi, takikardi, trombositopenia, anemia, hipokalsemia, dan hiperglikemia.3

Gambar 2.1 Pembengkakan dan ulkus di skrotum pada fournier gangren

17

Jalur Penyebaran Untuk mengetahui jalur penyebaran fournier gangren, terlebih dahulu harus mengenal anatomi perianal dan bagian fascia. Perineum terdiri dari dua segitiga yaitu segitiga anal dan segitiga urogenital.3

Gambar 2.2 Segitiga Perianal

Segitiga anal merupakan bagian posterior dari garis imajiner antara tuberositas ischiadica, sedangkan segitiga urogenital terletak di bagian anterior dari garis ini. Infeksi dari fournier gangren dapat menyebar sepanjang fascia plana.3

Gambar 2.3 Anatomi dari perianal dan fascia plana

18

Infeksi dimulai dari segitiga anal yang menyebar sepanjang fascia colles (bagian superfisial dari fascia perineal) dan menjalar ke depan sepanjang fascia dartos yang meliputi skrotum dan penis. Hal ini juga dapat menjalar di bagian superior fascia Scarpa hingga ke dinding anterior abdomen. Fascia colles melekat di bagian lateral dengan ramus pubis dan fascia lata dan di bagian posterior dengan diafragma urogenital, oleh karena itu penyebaran infeksi jarang mengenai daerah ini. Jika fascia colles terkena, infeksi dapat menyebar hingga ke fossa ischiorectal hingga ke bokong dan paha.2,3

Gambar 2.4 Penyebaran fournier gangren

Infeksi yang berasal dari segitiga urogenital, uretra, atau kelenjar periuretra dapat mencapai fascia Buck, dimana infeksi terbatas pada bagian depan dari penis. Jika infeksi tidak diobati maka fascia Buck dapat dipenetrasi dan infeksi dapat menjalarsepanjang fascia Colles dan fascia Dartos.2,3 1.5 Diagnosis Banding 1. Selulitis 2. Hernia strangulata 3. Abses skrotum

19

4. Streptococcal necrotising fascitis 5. Herpes simplex 6. Gonococcal balanitis dan oedema 7. Pyoderma gangrenousm 8. Allergic vasculitis 9. Polyarteritis nodosa 10. Ecthyma gangrenosum4 1.6 Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan manifestasi atau gejala klinis dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik yang menunjukkan adanya nekrosis dan infeksi subkutis biasanya baru akan muncul beberapa hari setelah muncul gejala. Kriteria diagnosis Fournier Gangren meliputi sebagai berikut: 1. Edema skrotum yang berkembang cepat menjadi gangren dengan atau tanpa sebab yang jelas. 2. Penderita tampak sakit berat. 3. Melibatkan sebagian atau seluruh bagian skrotum dan kadang-kadang permukaan bawah penis. 4. Gangren dapat mencakup seluruh kulit skrotum tetapi tidak pernah mencapai testis.3,4

Gambar 2.5 Edema skrotum dengan gangren

20

Gambar 2.6 Fournier gangren yang telah mengenai seluruh kulit skrotum dan telah menyebar

Pemeriksaan

penunjang

yang

dapat

dilakukan

untuk

membantu

menegakkan diagnosis diantaranya: 1. Ultrasonografi (USG) USG dapat mendeteksi adanya fournier gangren dengan menunjukkan penebalan pada dinding dan gambaran hiperechoik sehingga menyebabkan adanya bayangan kotor yang menunjukkan adanya gas pada dinding skrotum.5

Gambar 2.7 Suspek fournier gangren pada laki-laki usia 71 tahun dengan demam. USG menunjukkan adanya daerah echogenik

21

2. Radiografi Pada radiografi, hiperlusen menunjukkan adanya gas pada jaringan lunak yang terdapat di regio skrotum atau perineum.5

Gambar 2.8 Fournier gangren pada laki-laki usia 32 tahun dengan riwayat nyeri pada testisdan infeksi pada kulit skrotum

3. CT Scan Gambaran fournier gangren yang tampak pada CT Scan berupa penebalan jaringan lunak dan inflamasi. CT Scan menunjukkan penebalan fascia yang asimetris, penumpukan cairan dan abses, penumpukan lemak di sekitar jaringan, dan emfisema subkutis yang terbentuk karena adanya gas yang ditimbulkan oleh bakteri.5

Gambar 2.9 Gambaran CT Scan pada pasien berusia 60 tahun yang menunjukkan adanya udara dan cairan yang terjebak dalam dua corpus cavernosum

22

1.7 Penatalaksanaan Fournier gangren membutuhkan pendekatan multimodalitas termasuk di antaranya stabilisasi hemodinamik dengan mengoreksi cairan dan keseimbangan elektrolit, antibiotik spektrum luas dan tindakan bedah (drainase abses dan debridement). Debridement segera merupakan hal utama dalam penanganan fournier gangren karena jika terlambat akan mempengaruhi prognosisnya. Jaringan yang nekrosis dan yang tidak layak harus dieksisi sampai didapatkan perfusi yang baik pada jaringan yang masih bagus. Setelah dilakukan debridement, pasien diistirahatkan dan kompres dengan larutan NaCl atau povidon iodine. Perawatan luka pasca debridement juga harus dilakukan.3,4

Gambar 2.10 Tindakan debridement untuk drainase abses pada fournier abses

23

Gambar 2.11 Scrotum dibuka sepanjang raphe untuk mengeluarkan abses dan mengevaluasi jaringan yang nekrotik

Gambar 2.12 Pada pasien yang sama, mengikuti debridement radikal pertama

24

Gambar 2.13 Following resolution of the infection, the wound was covered with a split-thickness skin graft

Gambar 2.14 Debridement radikal yang diikuti dengan rekonstruksi skrotum menggunakan kulit paha untuk menutup testis

25

1.8 Prognosis Awalnya tingkat kematian akibat fournier gangren dilaporkan sekitar 80%, tetapi setelah penelitian terbaru dilakukan angka kematian menurun sekitar kurang dari 40 %. Faktor yang mempengaruhi dampak negatif dari ketahanan hidup pasien dengan fournier gangren adalah umur, sumber infeksi anorektal primer, penanganan yang terlambat, status imunokompromais dan diabetes.4 Komplikasi jangka panjang tidak ditemukan. Hanya 50% pasien yang bebas dari nyeri. Fungsi seksual mungkin dipengaruhi oleh karena deviasi penis atau torsio penis juga sensitivitas kulit penis atau nyeri selama ereksi.4

26

Anda mungkin juga menyukai