PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 25 TAHUN DENGAN SKIZOFRENIA TAK TERINCI DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

Disusun Oleh : Afilifia Birruni Sabila G99122009

Pembimbing : dr. Wahyu Nur Ambarwati, SpKJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RS JIWA DAERAH SURAKARTA SURAKARTA

2013 STATUS PENDERITA

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pendidikan Pekerjaan Status Agama Suku Masuk Rumah Sakit Tanggal Pemeriksaan : Tn. S : 25 tahun : Laki-laki : MagersarenRT 001/10 Gathak Delanggu Klaten : SMA : Tidak bekerja : Belum Menikah : Islam : Jawa : 8 Agustus 2013 : 5 September 2013

II. RIWAYAT PSIKIATRI Riwayat penyakit pasien didapatkan dari anamnesis terhadap pasien (autoanamnesis) maupun dari keluarga (alloanamnesis). 1. Autoanamnesis dilakukan di bangsal Abimanyu RS Jiwa Daerah Surakarta pada tanggal 5 September 2013 2. Alloanamnesis dilakukan terhadap kakak pasien yaitu Tn. B, usia 33 tahun, pada tanggal 6 September 2013

A. Keluhan Utama: Gaduh gelisah B. Riwayat Penyakit Sekarang: 1. Alloanamnesa Tn. B, usia 33 tahun, bekerja sebagai karyawan diperusahaan swasta. Tn. B menceritakan bahwa pasien dibawa ke RSJ karena ngamuk, marah-marah dan membuat takut keluarga dan tetangganya.

Sejak 12 tahun yang lalu pasien sudah lebih dari 8 kali ditrawat di RSJ Surakarta karena mengalami gangguan jiwa. Tn. B mengatakan hampir semua gejala gangguan jiwa sudah pernah dialami oleh pasien. Bila pasien mengonsumsi obatnya dengan teratur, pasien dapat berkativitas dengan normal. Namun seringkali pasien tidak mau minum obat dan membuat gejalanya kambuh. Pasien dirawat di Puri Waluyo selama 20 hari. Setelah mendapatkan banyak kemajuan, pasien kemudian dipulangkan dan cukup melakukan obat jalan saja. Pasien rajin kontrol dan menjalankan pengobatan selama 3 tahun. Selama menjalani pengobatan tersebut, pasien sudah dapat beraktivitas seperti biasanya dan bergaul dengan lingkungan sekitarnya, bahkan pasien sudah dapat bekerja menjual bensin di depan rumahnya dan mengikuti arisan di kampungnya. Karena dirasa oleh keluarganya bahwa pasien sudah sembuh, maka pengobatan dihentikan sama sekali selama setahun terakhir. Setahun terakhir ini, pasien sempat menikah lagi tetapi hanya bertahan selama 2 bulan karena suami pasien tidak suka dengan kebiasaan pasien yang suka marah-marah. Tn. B menceritakan bahwaperta kali pasien mengalami gejala gangguan jiwa adalah saat pasien duduk di kelas 2 SMP. Saat itu pasien diancam oleh seseorang untuk meminta paksa uang temanteman di sekolahnya. Pasien menjadi ketakutan, sering terlihat bingung dan berbicara sendiri. Keluarga pasien kemudian membawa pasien berobat ke RSJ, pasien dirawat dan sembuh.namun pasien cenderung susah diatur ketika diingatkan untuk minum obat jalan, akhirnya pasien menjadi sering kambuh. Tn. B menceritakan bahwa gejala-gejala gangguan jiwa yang sering pasien alami sudah bermacam-macam dan seringkali membuat takut orang-orang di sekitarnya. Semasa kecil pasien merupakan orang yang cukup pandai bergaul dan memiliki teman. Namun sejak mengalami gangguan jiwa pasien menjadi pemarah dan sensitif. Sehari-hari pasien membantu

usaha keluarganya menjual susu segar, sebelumnya pasien pernah beberapa kali bekerja sebagai sales dan karyawan perusaaah mebel tapi pasien hanya bertahan 1-2 bulan saja. Selama tumbuh kembang pasien, Ny. R mengatakan tidak ada masalah, tumbuh kembang normal seperti anak lainnya, tidak pernah mengalami cedera kepala. Pasien tidak pernah mengkonsumsi minuman beralkohol, merokok, maupun obat-obatan terlarang. Dari anggota keluarga yang lain, adik kandung pasien yang kini berusia 22 tahun juga mengalami gangguan jiwa yang sampai sekarang masih sering kambuh. 2. Autoanamnesa Pasien mendatangi pemeriksa terlebih dulu saat pemeriksa berkunjung ke bangsal Abimanyu. Pasien meminta pemeriksa untuk mengobati dirinya. Wajah pasien tampak sesuai usia dengan perawatan diri cukup. Saat ditanya tentang identitasnya, pasien menjawab lupa akan namanya, setelah beberapa waktu baru pasien mengatakan bahwa namanya adalah mas gi yang bekerja sebagai orang sukses di bursa saham ternama. Pasien mengatakan rumahnya di delanggu, tinggal bersama orang tua dan saudara-saudaranya. Namun saat diminta untuk menyebutkan nama orang tua dan saudaranya, pasien menjawab bahwa dia lupa. Pasien mengatakan bahwa dia mengalami sindrom amnesia. Saat ditanya ini dimana pasien menjawab di rumah sakit, pasien juga tidak mengetahui mengapa keluarganya membawa dia kemari. Pasien mengeluh bahwa dirinya depresi karena ditinggal pacarnya menikah. Pasien bisa mengingat nama lengkap pacarnya dengan jelas. Pasien mengatakan bahwa dia sudah berpacaran dengan kekasihnya itu sejak SMP. Pasien bercerita bahwa pacarnya tiba-tiba menikah tanpa memberitahunya, pasien mengetahui perihal kabar pernikahan tersebut dari orang lain. Pasien mengatakan bahwa dia sangat sakit hati, sedih dan marah. Pasien berbicara dengan volume, intonasi dan artikulasi yang cukup.

Saat ditanya mengenai pendidikannya pasien menjawab dia pernah sekolah di Universitas Airlangga jurusan Teknik Kimia tapi pasien lupa apakah dia sempat menyelesaikan pendidikannya tersebut. Mengenai kehidupan sosialnya pasien bercerita bahwa dia tidak mempunyai banyak teman sejak kecil, karena dia sering menjadi obyek aniaya teman-temannya. Saat ditanya tentang kehidupan di

keluarganya, pasien mengatakan bahwa dia lupa. Saat ditanya apakah pasien pernah mendengar suara-suara atau melihat bayangan atau sesuatu yang tidak didengar atau dilihat oleh orang lain pasien menjawab tidak pernah. Pasien merasa bahwa dirinya mengalami sindrom depresi dan amnesia sehingga dia lupa sebagian besar ingatannya. Pasien mengatakan bahwa dia tidak ingat apakah sebelumnya dia pernah dirawat di RSJ. C. Riwayat Penyakit dahulu 1. Riwayat Psikiatri Gangguan jiwa sebelumnya: (+) sejak tahun 2009 berkali kali mengalami gangguan jiwa dengan diagnosis yang berbeda-beda 2. Riwayat Gangguan Medis - Riwayat hipertensi - Riwayat diabetes mellitus - Riwayat cedera kepala - Riwayat kejang - Riwayat opname 3. Riwayat Penyalahgunaan obat/zat a. Riwayat konsumsi alkohol b. Riwayat merokok : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : (+)

c. Riwayat konsumsi obat psikotropik : (+)

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal Pasien anak keempat dari lima bersaudara. Pasien memiliki satu orang adik laki-laki. Pasien lahir normal ditolong oleh bidan, kehamilan cukup bulan, dan lahir lewat jalan lahir. Ibu pasien tidak pernah mengalami sakit saat mengandung pasien. 2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun) Pasien diasuh oleh ibu kandung pasien dengan kasih sayang dan perhatian yang cukup. Pasien mendapat ASI dan diberikan makanan tambahan saat pasien berusia 6 bulan. Pasien tumbuh normal seperti anak-anak lainnya. 3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun) Pasien mulai bersekolah di sekolah dasar saat berusia 6 tahun. Selama bersekolah, nilai pasien tergolong baik dan tidak pernah tinggal kelas. Pasien dikenal sebagai pribadi yang suka bergaul dan memiliki banyak teman akrab. 4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja) Pasien mengalami gangguan jiwa pertama pada kelas 2 SMP, karena diancam oleh seseorang untuk meminta uang teman temannya di sekolah. Pasien menempuh pendidikan hingga lulus SMA. Selama sekolah, pasien tergolong siswa yang baik dan mampu menyelesaikan setiap tahapan sekolah. Pasien tidak pernah tinggal kelas. 5. Riwayat Masa Dewasa a. Riwayat Pekerjaan Setelah lulus dari SMA, pasien sempat bekerja beberapa kali, antara lain sebagai sales dan karyawan di perusahaan mebel. Setiap kali bekerja pasien hanya betah kurang lebih dua bulan. Selanjutnya pasien membantu usaha keluarganya membuat susu segar. b. Riwayat Perkawinan Belum menikah c. Riwayat Pendidikan

Pasien tamat SMA d. Riwayat Agama Pasien beragama Islam, menjalankan sholat bila tidak malas e. Riwayat Psikoseksual Pasien menyukai lawan jenis f. Riwayat Kemiliteran dan hukum Pasien tidak pernah terlibat dalam kegiatan kemiliteran dan masalah hukum g. Situasi Hidup Sekarang Sebelum tinggal di rumah sakit jiwa, pasien tinggal di rumah bersama ayah, ibu pasien dan adiknya.

E. Riwayat Keluarga

Ket.:

: laki-laki : perempuan : laki-laki sudah meninggal : perempuan sudah meninggal : pasien dengan gangguan jiwa : saudara laki-laki dengan gangguan jiwa : tinggal serumah Ditemukan riwayat keluarga yang memiliki keluhan yang sama atau

gangguan jiwa.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL A. Gambaran Umum 1. Penampilan Pasien adalah seorang laki-laki, usia 25 tahun. Pasien tampak sesuai usianya, perawatan diri cukup, menggunakan seragam RS Jiwa Daerah Surakarta berwarna biru. 2. Psikomotor Pasien tampak normoaktif. 3. Sikap terhadap pemeriksa Sikap pasien terhadap pemeriksa cukup kooperatif. Saat ditanya, pasien bersedia untuk menjawab pertanyaan yang diajukan. B. Kesadaran 1. Kuantitatif 2. Kualitatif C. Pembicaraan Pasien menjawab dengan volume dan intonasi cukup, dan artikulasi yang cukup jelas. Pasien menjawab sesuai dengan pertanyaan yang diberikan. D. Alam Perasaan 1. Mood 2. Afek 3. Kesesuaian E. Gangguan Persepsi 1. Halusinasi 2. Ilusi : (-) : (-) : sedih : menyempit : tidak serasi : compos mentis, E4V5M6 : berubah

3. Depersonalisasi : (+) 4. Derealisasi F. Proses Pikir 1. Bentuk pikir 2. Isi pikir 3. Arus pikir : non realistik : ide kebesaran : logorrhea : (-)

G. Sensorium dan Kognisi 1. Orientasi Orang : baik, pasien dapat mengenali dokter, perawat, dan keluarga Tempat : baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah sakit jiwa Waktu : baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan

pemeriksaan yaitu pada siang hari 2. Daya ingat Remote memory : terganggu, pasien tidak dapat menyebutkan anggota keluarganya dengan benar. Recent past memory : terganggu, pasien tidak dapat menceritakan kejadian sebelum dibawa ke RSJ Surakarta dan kapan tepatnya dibawa. Recent memory : baik, pasien mampu menyebutkan apa yang dimakan saat sarapan. Immediate retention and recall memory : terganggu, pasien tidak mampu mengulang enam angka yang disebutkan oleh pemeriksa. 3. Daya konsentrasi dan perhatian a. Konsentrasi : kurang b. Perhatian : baik : baik. : baik, dapat menggambar jam. :baik, pasien dapat menyebutkan arti peribahasa dengan tepat. 7. Kemampuan menolong diri sendiri : baik, pasien dapat makan, minum, mandi, dan bisa tidur sendiri. H. Pengendalian Impuls Terganggu I. Daya Nilai dan Tilikan
9

4. Kapasitas membaca dan menulis 5. Kemampuan visuospasial 6. Pikiran abstrak

1. Daya nilai sosial: Baik 2. Uji Daya Nilai: Baik 3. Penilaian realita: Terganggu 4. Tilikan Diri: Derajat III J. Taraf Dapat Dipercaya: Informasi yang diutarakan pasien kurang dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT A. Status Interna 1. Kesadaran 2. Vital Sign : compos mentis :

a. Tekanan darah : 110/70 mmHg b. Nadi c. Suhu d. Respirasi : 84 kali/menit : 36,5 oC : 20 kali/menit

Kesan : Pemeriksaan vital sign dalam batas normal B. Status Neurologis 1.Fungsi kesadaran 2.Fungsi luhur 3.Fungsi kognitif 4.Fungsi sensorik N N N N : baik Tonus otot N N N N : GCS E4V5M6 : baik : baik : baik

5.Fungsi motorik Kontraksi otot +5 +5 +5 +5

10

Reflek fisiologis +2 +2 +2 +2

Reflek patologis -

6.Nervus cranialis

: N III, VII, XII dalam batas normal.

Kesan : Pemeriksaan status neurologi dalam batas normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Seorang laki-laki, berusia 25 tahun dengan pendidikan terakhir SMA datang ke RSJD Surakarta dikeluhkan oleh keluarganya sering marah-marah dan seperti orang kesurupan sejak 2 bulan SMRSJ. Pasien mengatakan dirinya depresi karena ditinggal menikah oleh pacarnya. Pertama kali pasien mengalami gejala gangguan jiwa adalah saat pasien duduk di kelas 2 SMP (12 tahun yang lalu). Saat itu pasien diancam oleh seseorang untuk meminta paksa uang teman-teman di sekolahnya. Pasien menjadi ketakutan, sering terlihat bingung dan berbicara sendiri. Keluarga pasien kemudian membawa pasien berobat ke RSJ, pasien dirawat dan sembuh.namun pasien cenderung susah diatur ketika diingatkan untuk minum obat jalan, akhirnya pasien menjadi sering kambuh. Tn. B menceritakan bahwa gejala-gejala gangguan jiwa yang sering pasien alami sudah bermacam-macam dan seringkali membuat takut orang-orang di sekitarnya. Pasien tinggal di rumah bersama dengan ayah, ibu, dan seorang adiknya yang juga mempunyai gangguan jiwa. Pasien dibesarkan oleh keluarganya dengan perhatian dan kasih sayang yang cukup, pasien tidak pernah mengalami masalah keluarga yang berarti, namun pasien sering merasa iri terhadap kakaknya yang lebih berhasil daripada dia. Semasa sekolahnya pasien merupakan siswa yang cukup pintar dan tidak pernah mengalami masalah akademik. Pasien pernah bekerja beberapa kali setelah lulus SMA, namun hanya bertahan sebulan-dua bulan. Kini pasien membantu usaha keluarganya menjual susu segar. Hasil pemeriksaan status mentalis didapatkan seorang perempuan tampak sesuai dengan usianya, perawatan diri cukup. Kesadaran pasien

11

secara kualitatif berubah. Pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan intonasi dan volume yang cukup serta artikulasi yang jelas. Mood pasien sedih, afek menyempit, secara keserasian tidak serasi. Didapatkan fantasi mengenai pacarnya, yang mana dia menganggap memiliki pacar yang meninggalkannya menikah. Bentuk pikiran non realistik, isi pikiran ditemukan fantasi mengenai pacar, arus pikirnya logorrhea dan koheren. Orientasi orang, tempat, dan waktu baik. Daya konsentrasi dan perhatian cukup. Daya ingat baik. Kapasitas menulis dan membaca, kemampuan visuospasial, pikiran abstrak, serta kemampuan menolong diri sendiri baik. Pengendalian impuls terganggu, daya nilai sosial baik, uji daya nilai baik, penilaian realita terganggu. Tilikan derajat I. Informasi dari pasien kurang dapat dipercaya.

VI.

FORMULASI DIAGNOSTIK Pada pasien ini ditemukan perilaku dan psikologis yang secara klinis

bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) pada fungsi pekerjaan dan kehidupan sosialnya. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.
A. Diagnosis Aksis I

Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan yang dapat mengakibatkan terjadinya penyakit pada saat ini. Berdasarkan data ini, kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan yang menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita saat ini bisa disingkirkan, sehingga diagnosis gangguan mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan. Dari anamnesis tidak didapatkan/disangkal riwayat penggunan zatzat adiktif sebelumnya sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan. Dari anamnesis didapatkan pasien pernah menderita gangguan jiwa sejak 2001 (12 tahun) sempat mondok di RSJ lebih dari 5 kali dan

12

terkontrol dengan obat. Gejala sering kambuh bila pasien tidak mengonsumsi obatnya. Dari pemeriksaan status mental didapatkan pasien tampak

normoraktif namun cukup kooperatif ketika diajak berbicara. Kesadaran kuantitatif compos mentis, GCS E4V5M6, kualitatif berubah. Pasien menjawab dengan volume dan intonasi cukup, dan artikulasi jelas. Didapatkan mood sedih, afek menyempit, dan keserasian afek dan mood tidak serasi. Halusinasi auditorik tidak didapatkan. Bentuk pikir non realistik; isi pikir: fantasi mengenai pacar; arus pikir: logorrhea, koheren. Berdasarkan data-data di atas, maka sesuai kriteria PPDGJ III, untuk aksis I, pada pasien memenuhi kriteria diagnosis skizofrenia tak terinci (F20.3). Pasien memenuhi kriteria umum skizofrenia yaitu terdapatnya fantasi. Gejala tersebut terjadi lebih dari satu bulan. Tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid, hebefrenik atau katatonik. Tidak juga memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau depresi pascaskizofrenia. Jadi, berdasarkan ulasan di atas dengan berpedoman pada PPDGJ III maka pasien memenuhi kriteria diagnosis Aksis I berupa skizofrenia tak terinci (F20.3).
B.

Diagnosis Aksis II Ciri kepribadian skizoid

C. Diagnosis Aksis III

Tidak ada diagnosis

D. Diagnosis Aksis IV

Masalah percintaan
E.

Diagnosis Aksis V Skala GAF saat pemeriksaan : 80-71 (gejala sementara, disabilitas ringan dalam sosial dan pekerjaan)

VII.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Axis I Axis II : F20.3 Skizofrenia tak terinci : Ciri kepribadian skizoid

13

Axis III Axis IV Axis V

: tidak ada diagnosis : Masalah percintaan : GAF 80-71

Diagnosis Banding: F25.2 Gangguan skizoafektif tipe manik

VIII. DAFTAR MASALAH A. Psikologik :

1. Gangguan perilaku 2. Gangguan alam perasaan (mood dan afek) 3. Gangguan proses pikir (isi pikir dan arus pikir) 4. Gangguan penilaian realita IX. PROGNOSIS No 1 2 3 4 Awitan Faktor Pencetus Onset Riwayat sosial, seksual, dan pekerjaan premorbid 5 6 7 8 9 10 Status pernikahan Riwayat keluarga Sistem Pendukung Gejala Tanda dan gejala neurologis Riwayat trauma perinatal Kesimpulan Prognosis - Ad vitam - Ad sanam - Ad fungsionam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam Tidak didapatkan Tidak didapatkan Baik Negatif Belum Menikah Didapatkan Jelas Kronis Terganggu Keterangan Baik Buruk Muda

X. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP

14

A. Medikamentosa 1. Risperidone 2. CPZ 3. THP 2x2 mg 2x100 mg 3x2 mg

4. Haloperidole 2x5 mg B. Non Medikamentosa 1. Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik. a. Penjelasan tentang penyakitnya, cara, manfaat, dan efek samping dari pengobatan yang diterima pasien dan memotivasi pasien supaya minum obat secara teratur serta rajin kontrol. b. Mendorong pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas seharihari secara bertahap dan membantu pasien untuk bisa menerima kenyataan dengan ikhlas, dan yakin bisa menghadapinya. c. Mengembangkan potensi diri yang dimiliki pasien. 2. Terhadap keluarga : a. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang gangguan jiwa yang dialami pasien. b. Menyarankan kepada keluarga pasien supaya berpartisipasi dalam pengobatan pasien dan memberikan suasana/lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien,

mengingatkan pasien agar teratur minum obat, serta mengantar pasien saat pasien kontrol.

15