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Autor: LUIS SANTIAGO ALMAZN
# 1999 - Reservados todos los derechos
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Tema
$ Sistmica
UN MOVIMIENTO INNOVADOR
8.1 Breve historia de la terapia familiar

$ Familia
FAMILIA Y RED SOCIAL
8.2 Familias multiproblemticas
8.3 Mapa de red y Ecomapa

$ Intervencin
PRESCRIPCIONES TERAPUTICAS (II)
8.4 Dobles vnculos teraputicos
8.5 Prescripcin paradjicas

$ El Personaje
Mara Selvini Palazzoli
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Modelo Sistmico Aplicado a Familias
Contenido
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Autor: LUIS SANTIAGO ALMAZN
# 1999 - Reservados todos los derechos
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Tema
E
l origen de la Terapia Fami-
liar se remonta a 1954,
cuando John Bell empieza a tra-
bajar con el grupo familiar como
unidad de tratamiento.
Poco a poco, y de manera pro-
gresiva, a principios de los cin-
cuenta, cada vez ms terapeu-
tas comenzaban a tratar a fami-
lias completas, sin saber que
otros tambin lo hacan. Muchos
de ellos no escriban en revistas
profesionales por lo que su tra-
bajo no era conocido.
Hacia 1960, los pioneros de la
terapia familiar ya haban esta-
blecido las suficientes bases s-
lidas para que muchos profesio-
nales empezaran a aplicarlas.

Uno de estos pioneros fue Nat-
han Ackerman. Proveniente de
la psiquiatra infantil, Ackerman
sostena en aquella poca, que
tanto los factores biolgicos co-
mo los interpersonales (medio
social) juegan un papel bsico
en la vida de cada individuo. En
1955 preside la primera reunin
dedicada al diagnstico familiar.
Fund el Family Institute en
Nueva York y la prestigiosa re-
vista Family Process junto con
Don D. Jackson, en 1961. Segn
Minuchin, una de las principales
aportaciones de Ackerman fue
enfocar al terapeuta como un
miembro del sistema.

Otro de los autores clave en los
inicios y en el posterior desarro-
llo de la terapia familiar fue Bo-
wen. Empez a trabajar con fa-
milias en 1946. De 1954 a
1959, colabor con Lyman Wyn-
ne en el Instituto Nacional de
Salud Mental. Es all donde de-
sarrolla los conceptos principa-
les como, la triangulacin, la fu-
sin, el proceso de transmisin
multigeneracional y la diferen-
ciacin del s mismo dentro de
la familia de origen. En 1959 se
i nst al a en Geor get own
(Washington) donde funda el
Centro Familiar. Murray Bowen
fue el primer presidente de la
Asociacin Americana de Tera-
pia Familiar en 1977.

Al hablar de los pioneros de la
terapia familiar, un personaje de
referencia obligada es Salvador
Minuchin. Empez a tratar a
familias de nios institucionali-
zados hacia finales de 1950. Por

8.1 Breve historia de la terapia familiar
Un movimiento innovador

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Tema
tanto, sus primeros trabajos te-
raputicos con un enfoque fami-
liar los realiza con chicos delin-
cuentes de familias socioecon-
micas bajas de Nueva York. Se-
gn l dice, cuando empieza a
trabajar con este tipo de fami-
lias su percepcin de la patolo-
ga estaba encuadrada dentro
de su visin ms amplia de la
falta de poder de estas familias
al encontrarse en un contexto
social que desorganizaba sus vi-
das. Entre los aos 1965 y
1970 fue el director de la Clnica
de Orientacin Infantil de Fila-
delfia. Salvador Minuchin es el
fundador del enfoque estructural
en terapia familiar.

Hay una figura que destaca
como piedra angular en el
desarrollo de la terapia familiar:
Gregory Bateson. Antroplogo
de formacin, Bateson ocupa un
lugar fundamental en el pensa-
miento norteamericano contem-
porneo ya que supo introducir
las ideas de la ciberntica y la
visin sistmica al campo de las
ciencias sociales.
En 1952 emprendi un proyecto
sobre comunicacin en el Hospi-
tal de Veteranos de Palo Alto
(California). Aproximadamente
en la misma poca, Don D.
Jackson empezaba a trabajar
con esquizofrnicos y sus fami-
lias en el mismo Hospital y des-
arrollaba el concepto de
homeostasis familiar (1957).
Jackson, en 1954, se uni al
Proyecto Bateson y de esta
colaboracin provino el impor-
tante trabajo que condujo a la
teora del doble vnculo en la es-
quizofrenia.

Estos hallazgos conectados con
la teora de la comunicacin y
de los sistemas cibernticos y
con los estudios que Jay Haley
realizaba sobre las tcnicas hip-
nticas y teraputicas de Milton
Erickson, formaron la base del
enfoque teraputico estratgico.
En 1959, Jackson form el Men-
tal Research Institute, en Palo
Alto, al cual llev a Virginia Sa-
tir, quien permaneci en el Ins-
tituto durante diez aos. Curs
estudios de maestra antes de
hacerse asistente social. Elabor
una tcnica de trabajo muy per-
sonal a partir de su experiencia
con las familias en la que los
sentimientos y las emociones
tienen un papel fundamental.
En 1961 se incorpor al MRI
Paul Watzlawick y poco des-
pus, Jay Haley y John Wea-
kland.
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Tema
El desarrollo del enfoque tera-
putico del MRI ha sido llevado
a cabo, fundamentalmente, por
Paul Watzlawick, John Wea-
kland, Ricard Fisch y Carlos
Sluzki.
En los diez aos que dur el
proyecto realizado en el MRI,
Haley y Weakland consultaron,
a menudo, a Milton Erickson,
para examinar aspectos de la
hipnosis y la terapia. Las tcni-
cas teraputicas innovadoras y
exitosas de Erickson, especial-
mente la hipnosis y la instruc-
cin paradjica, tuvieron una in-
fluencia enorme en el desarrollo
de la terapia familiar estratgi-
ca.
En 1967, Haley dej Palo Alto
para unirse a Minuchin y Braulio
Montalvo en la Clnica de Orien-
tacin Infantil de Filadelfia, inte-
resndose cada vez ms por la
estructura y la jerarqua fami-
liar. En 1976 se traslad a Was-
hington para establecer su pro-
pio Instituto de Terapia Familiar
junto con su esposa Clo Mada-
nes.

En Italia y en la dcada de los
sesenta, Mara Selvini Palazzoli
estaba trabajando en casos de
anorexia nerviosa desde una
perspectiva psicoanaltica, po-
niendo particular inters en la
dada madre-hijo. Sus investiga-
ciones fueron incluyendo el con-
texto familiar global y en 1970
comenz a tratar a familias en-
teras. En 1967 haba fundado en
Miln el Instituto para el Estudio
de la Familia. Cuatro aos ms
tarde, se incorporan al Instituto
Luigi Boscolo, Gianfranco Cec-
chin y Giulana Prata.

En 1979 Boscolo y Cechin crean
un nuevo Centro, dividindose
el equipo. El equipo de Miln,
aunque influidos por el Grupo de
Palo Alto, evolucion en una di-
reccin totalmente distinta,
haciendo que sus investigacio-
nes se encontraran en continua
revisin y evolucin.

Una breve visin histrica de la
terapia familiar quedara incom-
pleta si no se mencionara al ca-
rismtico Carl Whitaker. Es
uno de los pioneros de la terapia
familiar. Insiste en que la teora
obstaculiza la libertad teraputi-
ca y la creatividad. Su trabajo
abarca tres generaciones para
comprender la trasmisin de la
cultura familiar. Ha hecho apor-
taciones importantes en la psi-
quiatra infantil, en la terapia de
la esquizofrenia, en la terapia
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Autor: LUIS SANTIAGO ALMAZN
# 1999 - Reservados todos los derechos
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Tema
mltiple y en la terapia familiar
sistmica. Su obra es refrescan-
te y vital, y refleja su propia
preocupacin por el desarrollo
personal.

Desde hace algo ms de quince
aos, la terapia breve centra-
da en la soluciones est adqui-
riendo gran desarrollo. La tera-
pia breve se centra en los fen-
menos observables, es pragm-
tica y se relaciona con la creen-
cia de que los problemas son
producidos y mantenidos por los
constructos mentales de cada
miembro de la familia y por las
secuencias conductuales repeti-
tivas que rodean a tales cons-
tructos. Autores representativos
de este enfoque son Steve de
Shazer y Bill OHanlon.

Sin embargo, el cambio cualita-
tivo que se est produciendo en
la terapia familiar sistmica es
el giro hacia la perspectiva
constructivista y construccionis-
ta. La diferencia entre el cons-
tructivismo y el construccionis-
mo estara en que mientras el
primero afirma que las personas
desarrollan en su mente un
conjunto de mapas, constructos
o creencias que son su perspec-
tiva del mundo y que tienen que
ver con su manera de tratar con
la realidad, el construccionismo,
por el contrario, afirma que el
significado que damos a las co-
sas no est construido dentro
de la cabeza del individuo sino
que es construido en la forma
en cmo nos comportamos los
unos con los otros. Es decir, el
significado se encuentra entre
la gente y no podemos crear
significado nosotros solos.
Para Harlen Anderson, una de
las representantes ms signifi-
cativas del enfoque construccio-
nista, la terapia no sera tanto
un tratamiento sino una con-
versacin mutua, a travs de
la cual puede nacer una nueva
realidad, para la familia y para
el terapeuta. Desde esta pers-
pectiva el nfasis se coloca en
hablar con y no en hacer al-
go a. El cambio teraputico se
define como cambio de narrati-
va, de relato, de significado.
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Tema
A
la hora de definir la familia
multiproblemtica, Cancrini
seala que mientras una familia
monoproblema est organizada
alrededor de un slo sntoma y
es homeosttica, en la familia
multiproblemtica, por el con-
trario, el comportamiento sinto-
mtico produce un desequilibrio,
y este desequilibrio, a su vez,
produce el sntoma. En las fami-
lias multiproblemticas hay pre-
sencia simultnea de dos o ms
mi embros con probl emas
(pacientes identificados). En es-
tas familias se observa una in-
capacidad para cubrir la parte
afectiva de nutricin emocional.
Tambin se observan unos lmi-
tes muy poco claros, permea-
bles. Por ltimo, en las familias
multiproblemticas se da una
dependencia crnica de los Ser-
vicios Sociales que proporcionan
recursos. As pues, como dice
Colapinto:

una familia
multiproblemtica es aquella
familia que tiene el
problema de estar lidiando
con demasiadas
instituciones

El Equip d'infncia i Famlia de
Palma de Mallorca propuso la si-
guiente definicin de familia
multiproblemtica (Panads,
1995):

1. Al menos dos de sus miembros
padecen una agrupacin de snto-
mas psicosociales, fsicos y/o ps-
quicos.

2. Son usuarios habituales de diver-
s os Ser vi c i os Per s onal es
(sociales, sanitarios, educativos)
y judiciales durante un periodo de
tiempo superior a los tres aos;
- casi todas las FMP, tarde o
temprano, suelen ser usuarios
de SS.SS. pero no constituyen
un nmero relativo demasiado
elevado.
- con todo, tienen un gran po-
tencial de demanda de recur-
sos materiales y/o de inter-
venciones tcnicas
- entran con ms facilidad en
procesos de cronificacin, mar-
ginacin y aislamiento social.
- a la larga, el coste social y
econmico (tanto por recursos
materiales no suficientemente
rentabilizados como por el
gran nmero de intervenciones
profesionales fallidas y/o fra-
casadas) supera en mucho el
coste medio de las familias
usuarias no multiproblemti-
cas.


8.2 Familias multiproblemticas
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Autor: LUIS SANTIAGO ALMAZN
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Tema
3. Tienen tendencia a repetir las
problemticas de manera trans-
generacional.

4. Presencia de los siguientes facto-
res de riesgo asociados a la pre-
sencia de transacciones relaciona-
les violentas: negligencia fsica y/
o emocional, malostratos fsicos
y/o psquicos, abusos sexuales:
- dificultades en el vinculo afec-
tivo o apego
- retraso madurativo: psicomo-
tricidad y lenguaje;
- dificultades en los primeros
aprendizajes: lecto-escritura y
hbitos;
- absentismo y retraso escolar;
- dificultades de relacin con
compaeros de la escuela no
problemticos;
- problemas de conducta en la
escuela y en la calle;
- no asistencia a las actividades
comunitarias de socializacin
infantil: actividades extraesco-
lares, tiempo libre, clubes de-
portivos;
- en adolescentes, fracaso esco-
lar e inicio de comportamien-
tos antisociales.

5. Por otro lado, y debido a las ca-
ractersticas mencionadas, la in-
tervencin exitosa con estas fa-
milias sobrepasa las posibilidades
tanto tcnicas como personales
de los profesionales de la Aten-
cin Primaria, y los Servicios Es-
pecializados (de salud mental, so-
cioeducativos y judiciales) difcil-
mente pueden por s mismos dar
respuestas satisfactorias; se pro-
duce un grado muy alto de aban-
dono de las consultas o no llegan,
no se presentan o desaparecen.

Monogrfico n 1:
Intervencin con familias multiproble-
mticas
Carles Panads, 2001CENTRO KINE


En las familias multiproblemti-
cas los sntomas ms frecuentes
que se observan son: alcoholis-
mo, toxicomanas, prostitucin,
falta de escolaridad, absentismo
laboral, paro, problemas de vi-
vienda y alimentacin, violencia
intrafamiliar, sntomas orgnicos
(deficiencias, cronicidad, etc.).
Coletti apunta que, a igualdad
de oportunidades, una familia
que no es multiproblemtica
hace frente de una forma ms
eficaz y organizada a tales pro-
blemas. Con las mismas condi-
ciones de entrada, la familia
multiproblemtica tiene ms
dificultad de utilizar los re-
cursos de que dispone. Una fa-
milia que no es multiproblemti-
ca es capaz de generar recur-
sos.
Las condiciones de vida de las
familias multiproblemticas
son un reflejo de su propia
desorganizacin vital. Hay una
falta de lmites internos entre
los subsistemas, reflejndose en
falta de espacio propio e intimi-
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Tema
dad. Las condiciones de vida in-
cluyen falta total de horarios, de
pautas, de normas. La situacin
es catica y la desorganizacin
total.
Colapinto redefine el problema
de las familias multiproblemti-
cas como un problema de prdi-
da continuada de autonoma y
competencia en cuanto a capa-
cidad de regular sus propios
procesos. Esto significa que el
desarrollo de la familia como or-
ganismo vivo se detiene. Por
eso, este autor las define como
familias diluidas. Este trmino
sugiere el medio en el que algo
se diluye. Y este medio es el
medio de los Servicios Sociales.
Es por eso, que el profesional
tiene que tener presente si su
intervencin puede tener un
efecto dirigido a la dilusin del
proceso familiar o, por el con-
trario, a la conexin entre los
miembros de dichas familias.
Existe un tipo de familia multi-
problemtica en la que el padre
existe pero carece de peso en la
familia. Es un padre perifrico.
Existe pero no vale. Se da, por
tanto, un matriarcado, bien sea
desde el punto de vista afectivo
como desde el econmico. Un
padre perifrico da espacio a la
centralidad materna. A veces es
ella la que impide la presencia
del padre. Tanto ms perifrico
es un padre cuanto ms central
es la madre.
En relacin al tema de la inter-
vencin con este tipo de fami-
lias, hay que tener muy en
cuenta que se requiere una in-
tervencin altamente comple-
ja que tenga en cuenta no slo
las dinmicas intrafamiliares si-
no las dinmicas o juegos pato-
lgicos entre la familia multi-
problemtica y los Servicios;
juegos que contribuyen en
gran medida a la amplificacin
de la desviacin y cronicidad
de les familias y al desnimo y
cansancio (Burn out) de los pro-
fesionales (Panads, 2001).

Coletti diferencia la intervencin
sustitutoria y la intervencin ac-
tivadora. La intervencin sus-
titutoria que lleva a cabo un
profesional tiende a arrebatar a
los miembros de la familia sus
propios recursos y por tanto a
no ayudarles a desarrollarlos.
Sin embargo, la intervencin
activadora por parte del profe-
sional pretende potenciar los re-
cursos propios de la familia.
Donde hay activacin, la susti-
tucin no tiene lugar. No obs-
tante, la intervencin sustituto-
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Tema
ria puede ser tambin legtima.
Esto es as en situaciones de
riesgo o cuando se ha traspasa-
do un lmite. No siempre, por
ejemplo, la retirada de la custo-
dia del nio a unos padres est
fuera de lugar. Por eso, las in-
tervenciones sustitutorias pue-
den ser eficaces cuando son
temporales y el profesional
que las hace es consciente que
est llevando a cabo dicha inter-
vencin.
Las familias multiproblemticas
se caracteri zan por un
desajuste permanente y
crnico con los profesionales y
servicios que atienden sus nece-
sidades: ni la familia se adapta
a la oferta asistencial-tipo y a la
organizacin de los servicios, ni
stos se adaptan a las caracte-
rsticas y modo de funciona-
miento de la familia. Por ejem-
plo, en su contacto con el Siste-
ma Educativo, se produce un
elevado ndice de desescolariza-
cin, absentismo y fracaso esco-
lar; en relacin al Sistema Sani-
tario, no acuden casi nunca a
las consultas ambulatorias pro-
gramadas de pediatra sino slo
a los servicios de urgencia hos-
pitalaria; a los Servicios espe-
cializados de Salud Mental In-
fantil o de Tratamiento familiar
slo acuden bajo coaccin o
prescripcin judicial (o de Pro-
teccin de Menores) y no tienen
continuidad en el tratamiento.

Por otro lado, en una familia
multiproblemtica el grado de
estrs y malestar interno, el
caos organizativo domstico y la
conflictividad y agresividad res-
pecto al exterior es tan elevada
que supera con frecuencia los l-
mites y la capacidad de autorre-
gulacin del sistema familiar. Se
produce, de este modo, una
progresiva escalada de suce-
sivas crisis: accidentes por ne-
gligencia o malostratos a los ni-
os; detenciones de los padres;
separaciones violentas; etc.. To-
do este malestar y angustia,
que la familia no puede conte-
ner por falta de recursos propios
y de su red social primaria, se
transmite y deposita en los di-
ferentes profesionales de la red
secundaria o comunitaria con
los que la familia tiene contacto.
El cmulo de tensin y proble-
mas que muestra y deposita
la familia multiproblemtica
suele ser de tal calibre y grave-
dad y de tan diversa ndole
(salud, economa, educacin,
justicia, vivienda, relacin, etc.)
que el profesional de cualquier
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# 1999 - Reservados todos los derechos
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Tema
servicio puede, fcilmente, sen-
tirse sobrepasado (tcnica y
emocionalmente) en sus capaci-
dades de solucin. Ante esto, y
como lgica estrategia de super-
vivencia, el profesional que se
encuentra ante la crisis de la fa-
milia multiproblemtica, intenta
derivar la responsabilidad del
caso a otro profesional o servi-
cio. El nuevo servicio, a su vez,
tampoco tiene la solucin y si-
gue con la cadena de derivacin
a un tercer servicio. Y as suce-
sivamente. Es de esta forma co-
mo los diferentes servicios sue-
len entrar en multitud de con-
flictos, descalificaciones y acu-
saciones mutuas e incluso en
actitudes claramente negligen-
tes o des-responsabilizantes,
que reproducen en parte el ma-
lestar interno de la propia fami-
lia y que no son sino el fiel refle-
jo de la impotencia y
desbordamiento producto de
las graves problemticas que la
familia les ha depositado y
que, por supuesto y de ninguna
manera, son resolubles desde
un solo servicio. En estas cir-
cunstancias y en este escenario
de tensin y desbordamiento,
las actuaciones enfrentadas y
descoordinadas de los diferen-
tes servicios y profesionales, no
slo no atenan el riesgo y ma-
lestar de los nios y la agresivi-
dad y conflictividad de la familia
sino que lo amplifican progre-
sivamente (Panads, 2001).
Familia y red social

Fami l i a


Descriptivamente, una familia multiproblemtica presenta, en general,
el siguiente perfil-tipo:

% Carencias educativas y culturales.
% Falta de cualificacin laboral profesional y precaria situacin socioeconmi-
ca: dependencia de subsidios y ayudas.
% Trfico de drogas y actividades delincuenciales y marginales.
% Consumo de drogas y alcohol.
% Violencia domstica.
% Repetidos problemas judiciales e ingresos en la crcel especialmente de los
padres.
% Perodos largos de monoparentalidad por parte de las madres. En general,
los padres juegan un rol muy perifrico y secundario en todo lo referente a
la educacin y cuidado de los hijos.
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Tema

Familia y red social

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% Aislamiento familiar (conflicto y distanciamiento respecto a las familias de
origen) y social (ausencia de contactos significativos de apoyo personal y
afectivo) o relaciones dentro de un circuito de "marginalidad".
% Vivienda sin las condiciones mnimas de habitabilidad.
% Antecedentes de institucionalizacin de los padres o historias infantiles de
los mismos marcadas por la deprivacin afectiva, la negligencia y maltrato
o abuso.
% Tendencia a repetir de manera transgeneracional las problemticas. Es po-
sible ver un paralelismo entre la historia actual de unos padres que maltra-
tan a sus hijos con su propia historia como hijos.
% Los nios manifiestan sntomas propios de situaciones negligentes y mal-
tratantes: agresividad y problemas de conducta, absentismo, retraso y fra-
caso escolar; baja autoestima y depresin encubierta; accidentes repetidos
y problemas de salud, etc.
% Con expedientes abiertos en el Servicio de Proteccin de Menores y en al-
gunos casos en el Juzgado de Menores.
% Usuarios crnicos de Servicios Sociales.

Monogrfico n 1: Intervencin con familias multiproblemticas
Carles Panads, 2001CENTRO KINE
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Tema
E
l mapa de red se trata de
una representacin grfica
que nos permite conocer la
construccin del mundo relacio-
nal de una persona.
Se sita al consultante en el
centro y se le solicita que en ca-
da uno de los cuadrantes ubique
a las personas importantes para
l. A continuacin se le pregun-
ta si con todas las personas
mantiene relaciones armoniosas
o si con algunas de ellas la rela-
cin es conflictiva o distante. Se
seala con una lnea continua
las relaciones que el sujeto de-
clara armnicas y con una lnea
discontinua las que considera
relaciones conflictivas.
Tambin se le pregunta si la re-
lacin con cada persona es fre-
cuente o lejana en el tiempo, de
forma que mientras ms fre-
cuente se coloca ms cerca del
centro y mientras ms lejana,
ms hacia la periferia del crculo
La configuracin de los cuadran-
tes en el mapa de red de un
adulto es la siguiente:

1. En el primer cuadrante colocar a
las personas de su familia que
considere importantes para l.

2. En el siguiente cuadrante a las
personas consideradas amigas.

3. En el tercero, a aquellas perso-
nas significativas de su mbito
laboral o de estudios.

4. En el ltimo, a los que pertene-
cen a su comunidad, es decir
otros mbitos de actividades, co-
mo barrio, centros de animacin,
etc.

La configuracin de los cuadran-
tes en el mapa de red de un
nio es la siguiente:

1. Su familia.

2. Familiares que no viven en casa.

3. Personas significativas en la es-
cuela.

4. Otras personas importantes.

El mapa de red de un nio lo
puede realizar tambin cada
progenitor reflejando lo que
cree que pondra el hijo. Luego
se comparan el mapa realizado
por el nio con los realizados
por cada uno de los padres
(Dabas, 1997).

Este sera el grfico a cumpli-
mentar para el mapa de red de
un adulto:

Familia y red social

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8.3 Mapa de red y Ecomapa
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Tema
El ecomapa es otro instrumen-
to que pretende valorar el equi-
librio entre la familia y los recur-
sos provenientes del propio am-
biente. Es un buen instrumento
que nos permite comprobar si la
familia dispone de una red de
apoyo eficaz. La realizacin del
ecomapa es una modalidad di-
nmica de reflejar las relaciones
entre la familia y las personas o
instituciones que pertenecen a
su espacio de vida y que forman
el sistema ecolgico familiar. De
esta forma se hacen patentes,
as, los recursos que fluyen del
entorno a la familia. Al entrevis-
tar a una familia el profesional
Familia y red social

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Familia Amistades
Comunidad
Trabajo
Estudios
Mapa de red
Montse
madre
hermana
entrenadora
Juan
Rebeca
Sandra
ana
jefa

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+
_
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N total de
personas que
aparecen en el
mapa de red
N total de rela-
ciones positivas
N total de rela-
ciones negativas
padre
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Tema
tiene presente un esquema tipo
que incluye las siguientes reas:
& Familia extensa
& Trabajo
& Escuela
& Amigos
& Tiempo libre
& Educacin
& Comunidad
& Iglesia
& Asistencia sanitaria
& Asistencia social

La construccin del ecomapa es
la siguiente: se dibuja un crculo
central que representa la familia
alrededor se dibujan otros crcu-
los ms pequeos para indicar
los sistemas externos de refe-
rencias. El ecomapa se perfila y
enriquece mediante elementos
extrados de las entrevistas. Los
smbolos a utilizar son similares
a l os empl eados en l a
elaboracin de un genograma
(Cusinato, 1992).
Familia y red social

Fami l i a


Familia
extensa
mujer
Trabajo
Escuela
Amigos
Tiempo
libre
Comunidad
Familia
extensa
marido
Asistencia
social
Escuela
Asistencia
sanitaria
Ecomapa
Smbolos para las relaciones


unin
fusin
distanciamiento
conflicto
fusin y conflicto
ruptura
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Tema
L
a tcnica de la ilusin de
alternativas consiste en
presentar a la familia, o a un
miembro de ella, por lo menos
dos opciones o posibiliades que
conducen por igual al resultado
deseado.
Milton Erickson utilizaba esta
tcnica para favorecer el trance
hipntico en sus pacientes
(O'Halon, 1989):

- "Le gustara entrar en un
trance ligero o en un trance
profundo?".

- "Puede entrar en trance con
los ojos abiertos o cerrados, lo
que le resulte ms cmodo".

- "Puede ir entrando en trance
rpidamente o lentamente".

Se produce, por tanto, una ilu-
sin de alternativas cuando se
da una eleccin aparente en-
tre dos posibilidades que no son
en realidad contrapuestas sino
que, a pesar de su supuesta
oposicin, solo presentan un la-
do de un par de opuestos
(Watzlawick, 1980).
Grficamente se representara
del siguiente modo:
Muchos padres, sin saberlo, uti-
lizan la ilusin de alternativas
cuando, por ejemplo, le pregun-
tan al hijo "si quiere ducharse
antes de ver los dibujos anima-
dos o despus".
Ahora bien, una ilusin de alter-
nativas puede hacer que la per-
sona quede atrapada de forma
que diga lo que diga ser ne-
gativo para ella. Por ejemplo,
si un padre le pregunta a su
hijo: Cuntos suspensos trae-
rs en la prxima evaluacin,
menos de tres o ms de tres?.
Aqu, el padre est dando por
supuesto que el hijo va a sus-
pender, y ste, responda lo que
responda confirma la visin del
padre.
Prescripciones teraputicas (II)

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8.4 Dobles vnculos teraputicos

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Tema
Podemos emplear la ilusin de
alternativas con fines teraputi-
cos cuando pedimos a la familia
que elija entre dos posibilida-
des, pero ambas van en la di-
reccin saludable para la fa-
milia. Por ejemplo:

& Cul es el mejor momento
para jugar con tu hijo: entre
semana, al regresar del traba-
jo o los domingos por la ma-
ana?
& Cu a n d o t e n g i s u n
desacuerdo sobre la educa-
cin de vuestro hijo, es pre-
ferible: hablarlo al momen-
to y en caliente o esperar al
fin de semana, con ms
tranquilidad?

Sin embargo, no siempre se
puede crear una ilusin de alter-
nativas. Esto es as cuando el
contexto o la relacin entre los
participantes es incongruente
con el mensaje de la ilusin de
alternativas. No tiene sentido
que una persona cualquiera le
diga a otra: Quieres que te
haga un examen tipo test o tipo
tema? Sin embargo, s es con-
gruente que un profesor pro-
ponga a los alumnos la misma
pregunta, ya que es un contexto
docente y la relacin es de pro-
fesor-alumnos.
Prescripciones teraputicas (II)

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Tema
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recuentemente, las familias
se estabilizan alrededor del
miembro sintomtico (P.I.). Esto
significa que los intentos del te-
rapeuta de modificar la conduc-
ta sintomtica del P.I. pueden
ser boicoteados por la familia,
ya que una mejora del paciente
es vivido por la familia como
una desestabilizacin del siste-
ma familiar. Paradjicamente,
estas familias eligen seguir
con los problemas antes que en-
frentarse a nuevas alternativas,
que les obligaran a cambiar
las pautas de relacin. Por eso,
tales familias rechazarn las ta-
reas directas y las indirectas.
Tres son las tcnicas paradji-
cas ms utilizadas:

1. Prescripcin de no cambio

2. Prescripcin del sntoma

3. Prescripcin de las reglas


Prescripcin de no cambio

La prescripcin de no cambio
presenta siempre dos mensajes:
en un nivel el terapeuta trans-
mite un mensaje de cambio;
pero dentro de este marco el te-
rapeuta les propone un mensaje
de no cambio.
En este sentido, esta prescrip-
cin puede parecer sorprenden-
te a la familia porque, habindo-
les dicho el terapeuta que desea
ayudarlos a cambiar, al mismo
tiempo les est pidiendo que no
cambien.
As por ejemplo, el terapeuta
que tiene delante un paciente
que presenta un nimo depresi-
vo pero que, analgicamente
manifiesta una fuerte resistencia
a llevar a cabo cualquier tarea
que se le proponga, puede de-
cirle que hasta la prxima visi-
ta, sera muy recomendable que
no hiciera esfuerzos para sentir-
se mejor ni hacer nuevas cosas,
ya que eso implicara cambios
rpidos pero no duraderos. Por
eso, si en la prxima visita us-
ted dice que todo est igual, eso
indicar, de momento, una bue-
na seal.


Prescripcin del sntoma

Para entender en qu se basa la
tcnica de la prescripcin del
Prescripciones teraputicas (II)

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8.5 Prescripciones paradjicas
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Tema
sntoma hay que partir de un
hecho evidente: un sntoma
siempre es vivido por quien lo
padece como algo involuntario
e incontrolable. Es aqu donde
se encuentra el componente pa-
radjico del sntoma; se experi-
menta como algo espontneo y
a la vez coercitivo.
La vivencia por parte del sujeto
es que el sntoma le acontece
sin que l lo busque y no se lo
puede sacar de encima.
En la prescripcin del sntoma,
el terapeuta propone al paciente
que contine haciendo exac-
tamente lo que considera sinto-
mtico o enfermo.
Todos hemos comprobado que
aquellas conductas que experi-
mentamos como espontneas,
tales como rer, llorar o gesticu-
lar, si se nos piden hacerlas ex-
presamente, al perder su espon-
taneidad, se vivencian como for-
zadas.
Pongamos diferentes ejemplos
de la utilizacin de esta tcnica.
Haley (1980) expone un ejem-
plo descrito por Milton Erickson
en el que una joven pareja con-
sultaron a causa de una enure-
sis diurna que padecan ambos
desde toda su vida. El terapeuta
les propuso que dos horas antes
de acostarse tendrn que beber
un vaso de agua. Una hora an-
tes de acostarse debern poner-
se de rodillas encima de la ca-
ma, y mirando hacia la almoha-
da tendrn que mojarla, los dos
a la vez y de forma intenciona-
da. Luego se acostarn sabiendo
que las sbanas estn mojadas
y que ya nada puede mojarlas
mucho ms. Se les propuso que
eso lo hicieran cada noche y du-
rante dos semanas. El domingo
por la noche de esa ltima se-
mana no realizarn la tarea y se
acostarn con las sbanas se-
cas. Si el lunes por la maana,
cuando se despierten, est la
cama mojada, entonces, y solo
entonces, volvern a llevar a ca-
bo la tarea durante tres sema-
nas.

Oro ejemplo es el descrito por
Watzlawick y colaboradores
(1981) en el que una joven uni-
versitaria tena serios proble-
mas para levantarse e ir a la
universidad a las ocho de la ma-
ana . Esto haca que corra el
riesgo de suspender el curso. El
terapeuta, despus de asegu-
rarse que la paciente cumplira
lo que l le iba a proponer, le
dijo debera poner el reloj des-
pertador a las siete de la maa-
na. Si a la maana siguiente no
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Tema
se levantaba para ir a clase de-
bera permanecer en la cama,
sin poder levantarse, hasta las
once. Durante ese tiempo no
podr leer ni escuchar la radio,
sino permanecer en la cama
acostada, esa maana y la si-
guiente.
Si al tercer da volva a no le-
vantarse a las siete, debera re-
petir la misma tarea durante
otras dos maanas y as sucesi-
vamente. Cuando la paciente
tuvo la sesin siguiente comen-
t que la primera maana no se
levant a tiempo y se qued
hasta las once, pero que ese
tiempo se le hizo muy aburrido.
Pero la segunda maana, el
tiempo que transcurri hasta las
once se le hizo insoportable. A
partir de entonces asisti a sus
clases con puntualidad y slo
entonces se puedo trabajar en
las sesiones de terapia otros as-
pectos relacionados con su difi-
cultad de asistir a la universi-
dad.


Prescripcin de las reglas

En la prescripcin de las re-
glas es toda o parte de la fami-
lia la que queda involucrada ex-
plcitamente, ya que lo que se le
prescribe es una regla disfun-
cional del sistema.
La familia se encuentra enton-
ces, entre hacer lo que el tera-
peuta le propone o rebelarse a
la tarea propuesta. Si los miem-
bros de la familia realizan lo que
se le ha prescrito significa que
aceptan colocarse en una posi-
cin inferior de pedir ayuda, re-
quisito previo para poder ayu-
dar a alguien. Si por el contra-
rio, se rebelan no cumpliendo la
tarea, en el propio incumpli-
miento se encuentra el cambio
de las pautas disfuncionales.
Con frecuencia ocurre que la fa-
milia advierte, ms o menos
conscientemente, que el juego
solapado del que son vctimas y
verdugos se est volviendo ms
explcito, y que esta mayor evi-
dencia quita eficacia y significa-
do a sus habituales esquemas
de relacin.
Zeig y Gilligan (1994) exponen
el siguiente ejemplo descrito
por Madanes. El terapeuta pue-
de impartir, a una pareja que
tienen frecuentes discusiones, la
tarea de que cada da, durante
diez minutos el marido le expre-
se a su mujer, mirndola a los
ojos, todas sus quejas y recri-
minaciones. Transcurridos los
diez minutos la mujer responde-
Prescripciones teraputicas (II)

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Tema
r con la frase: Lo siento queri-
do. Luego, ser la mujer quien
durante diez minutos podr
quejarse a su marido, y ste le
dar la misma respuesta. Ex-
cepto durante esos veinte minu-
tos se le prohbe a la pareja que
se manifiesten crticas.
Mediante esta tarea se prescribe
la regla disfuncional de la pare-
ja, (las recriminaciones mutuas)
pero modificando la forma. El
objetivo es que al tener que lle-
var a cabo intencionadamente
aquello que hacan de manera
automtica, disminuya o despa-
rezca dicha interaccin negativa
entre ambos.

Imaginemos una familia en la
que la madre sobreprotege al
hijo de 12 aos, y el marido tie-
ne un vnculo muy fusionado
con su familia de origen. Se po-
dra pedir a la madre que au-
mentara de forma ridcula las
atenciones hacia su hijo al pun-
to que ste empezara a sentirse
avergonzado. A su vez, se le
pedira al padre que llamara por
telfono a su familia, al menos
dos veces diariamente, para in-
teresarse por ellos. Tambin, al
matrimonio se le propondra re-
servar diez minutos al da para
compartir a solas, las reaccio-
nes que han observado en el
hijo ante las atenciones desme-
suradas de la madre y las reac-
ciones de la familia del padre
antes sus reiteradas llamadas
telefnicas.

Por ltimo, cabe decir que una
mejora producida a travs de
tcnicas paradjicas, debe ir se-
guida de lo que Erickson deno-
minaba incitacin a la reca-
da. Esto significa que el tera-
peuta no se mostrar demasia-
do entusiasmado por la desapa-
ricin del sntoma, sino, muy al
contrario, prever que es posi-
ble una recada. Mientras ms el
terapeuta se empea en antici-
par que la recada est al llegar
ms la familia o el P.I. se empe-
ar en demostrar que est
equivocado y que el cambio se
ha estabilizado.
Es obvio, que con familias co-
laboradoras no se utilizar la
incitacin a la recada, sino que
al contrario, una mejora de la
familia deber ir seguida por
una valoracin positiva por
parte del terapeuta, enfatizan-
do la capacidad, el esfuerzo o la
habilidad de la familia, segn
sea el caso.
Prescripciones teraputicas (II)

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# 1999 - Reservados todos los derechos
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Tema
Prescripciones teraputicas (II)

Intervenci n

Clasificacin de las prescripciones
$ Tareas Directas

' Ordalas

$ Tareas Indirectas

' Metafricas

$ Tareas paradjicas

' Prescripcin de no cambio
' Prescripcin del sntoma
' Prescripcin de las reglas
Una cuestin importante a tener en cuenta es que est contraindi-
cado proponer una prescripcin paradjica en los casos de violencia
o de adiccin a sustancias (por ejemplo, alcoholismo) ya que si el
paciente llevara a cabo la prescripcin eso entraara un dao fsico
y/o psicolgico para uno mismo o para terceros.
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Tema
El personaje


Mara S elvini Palazzoli


L
a psiquiatra Mara Selvini nace en Miln en 1916. Su orientacin
terica inicial fue psicoanlitica. Empez a trabajar con el trastor-
no de la anorexia mental. Posteriormente en 1967 crea en Miln el
Centro para el Estudio de la Familia, junto a Prata, Cecchin y Bosco-
lo, inspirndose en la Escuela de Palo Alto (California). El grupo de
Miln se hizo rpidamente clebre por la importancia de su producti-
vidad cientfica. Las transacciones esquizofrnicas constituyeron el
objeto de estudios clnicos de una riqueza terica y teraputica muy
grande.
En 1980 el equipo se disuelve en dos; Mara Selvini y Prata permane-
cieron juntas algunos aos ms; Boscolo y Cecchin crean otro Insti-
tuto. Posteriormente, en 1982, Mara Selvini y Prata se separan, y el
equipo queda configurado por Mara Selvini, Matteo Selvini, Cirillo y
Sorrentino.
En la ltima etapa Mara Selvini crea la prescripcin invariable como
mtodo de intervencin para descubrir el tipo de juego en familias
con un miembro gravemente perturbado (esquizofrenia y anorexia).
En 1999, muere Mara Selvini.

Obras en castellano:

Como autora principal
! Al frente de la organizacin Ed. Paids
! El mago sin magia Ed. Paids
! Los juegos psicticos en la familia Ed. Paids
! Muchachas anorxicas y bulmicas Ed. Paids
! Paradoja y contraparadoja Ed. Paids

Como colaboradora con otros autores
! Crnica de una investigacin Ed. Paids
! Dimensiones de la terapia familiar Ed. Paids
! La palabra del cuerpo Ed. Herder
! La terapia familiar en transformacin Ed. Paids

Como prologuista
! Familias y terapeutas (prefacio) Ed. Nueva Visin
! Hacia una nueva psiquiatra (presentacin) Ed. Herder
! Nios maltratados (presentacin) Ed. Paids
! Pescando barracudas Ed. Paids
! Terapia interaccional y tercera edad (presentacin) Ed. Nadir

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Autor: LUIS SANTIAGO ALMAZN
# 1999 - Reservados todos los derechos
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Tema
Autores representativos en terapia familiar
Definicin de familia multiproblemtica
Familias diluidas
Intervencin sustitutoria
Intervencin activadora
El mapa de red
Ecomapa
Ilusin de alternativas
Prescripcin de no cambio
Prescripcin del sntoma
Prescripcin de las reglas
El personaje: Mara Selvini Palazzoli



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