I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Alamat Agama Suku Pendidikan Pekerjaan : Tn. S : 43 Tahun : Jl. Sapta Marga I No.6 : Islam : Bugis : SMA (Selesai) : Pedagang

Tanggal masuk : 29 September 2013

II.

RIWAYAT PSIKIATRI Diperoleh dari catatan medik dan autoanamnesis pada tanggal 3 Oktober 2013.

A. Keluhan Utama Sering menangis sendiri

B. Riwayat Gangguan Sekarang Keluhan sering menangis diakibatkan stress yang dialami pasien. Keluhan ini sering dialami sejak beberapa bulan yang lalu dan 1 bulan terakhir dirasakan memberat. Keluhan stress muncul karena memikirkan masalah ekonomi keluarga yang semakin lama semakin kurang, sementra pasien harus membiayai hidup dan sekolah ke 5 anaknya. Saat ini baru 3 orang anaknya yang sekolah, 2 orang duduk dibangku SMP dan 1 orang dibangku SD. Penghasilan bersih pasien dari berdagang dalam 1 bulan 1,5 juta rupiah namun terkadang pengeluaran dapat sampai 2-2,5 juta rupiah dalam 1 bulan, sehingga pengeluaran lebih besar dibanding pemasukan. Hal terjadi karena Istri pasien yang terbiasa hidup berlebih sehingga banyak menghabiskan uang, seperti berbelanja pakaian dan sering makan di rumah makan dibanding makan dirumah. Pola hidup ini juga diikuti oleh anaknya.

Karena cenderung sering merugi, pasien menjadi pesimis untuk mencari, dan memiliki banyak utang terhadap distributor barang jualannya. Setelah banyak utang pasien tidak mampu lagi memenuhi kebutuhan istri dan anaknya, sehingga istri sering marah kepada pasien. Pasien sudah menasehati istrinya tetapi istrinya sudah terbiasa hidup seperti itu sejak sebelum menikah, karena latar belakang keluarga istri yang berkecukupan. Setelah pasien tidak bisa produktif lagi, istri pasien malah meninggalkan pasien, tetapi tidak sampai cerai. Pasien tidak diberikan kepercayaan untuk mengasuh ke 5 anaknya. Keluhan seperti ini baru pertama kali dirasakan pasien dan semenjak kejadian ini, pasien menjadi malas makan, dan sulit tidur.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya Pasien tidak pernah mengalami gangguan psikiatri dengan keluhan seperti sekarang, dan riwayat gangguan psikiatri lainnya disangkal.

2. Riwayat Penyakit Dahulu Herediter (-) Trauma kepala (+), tetapi tidak sampai kehilangan kesadaran Epilepsi (-) Hipertensi (-) Diaetes Melitus (+) sejak 1 tahun dan rutin meminum obat (Glibenclamide atau Metformin)

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif Tidak ada riwayat penyalahgunaan zat psikoaktif

D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Selama kehamilan, ibu pasien dalam keadaan sehat. Pasien lahir ditolong bidan, lahir spontan, cukup bulan, dalam keadaan normal. Pasien mendapat ASI sampai usia 1 tahun. 2. Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun) Pasien mulai dapat berjalan pada usia 1,5 tahun dan dilakukan toilet training pada usia ini dengan bantuan ibunya. Ayah pasien merupakan orang yang tegas dan keras. Bila ada hal yang tidak disenanginya, maka ia tidak segan-segan untuk memarahi dan berkata keras. Sekalipun demikian, Ayah pasien tidak pernah melakukan kekerasan fisik.

3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan ( 4-11 tahun) Pada masa ini, pasien telah diajarkan untuk membantu pekerjaan rumah tangga, seperti membersihkan rumah dan menjaga adik-adiknya.

4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja Pasien menikmati masa remaja seperti anak-anak seusianya karena dapat mengenyam pendidikan hingga SMA. Sebenarnya pasien sangat ingin melanjutkan pendidikan ke perguruan tinggi, namun setelah lulus SMA pasien diberi tanggung jawab untuk mengurus diri dan sudah mulai berusaha mandiri dalam mencari penghasilan.

5. Riwayat Masa Dewasa a. Riwayat Pendidikan Pasien bersekolah sampai tamat SMA

b. Riwayat Pekerjaan Sejak usia remaja pasien sudah mulai berusaha mencari penghasilan sendiri hingga usia dewasa pasien sudah mandiri.

c. Riwayat Pernikahan
3

Pasien menikah pada usia 26 tahun dengan istrinya saat usia 13 tahun. Pasien menikah karena dijodohkan dan tidak ada penolakan dari kedua pihak. Selama 17 tahun pernikahannya hingga sekarang, pasien merasa nyaman dengan istrinya, namun kebiasaan istrinya yang tidak dapat dirubah membuat pasien kesulitan khususnya dalam mengatur perekoniomian keluarga.

d. Riwayat Keluarga Pasien adalah anak ke dua dari delapan bersaudara. Hubungan pasien dengan saudara dan orang tua selalu baik.

e. Riwayat Kehidupan Sosial Pasien senang bergaul, dan memiliki banyak teman.

f. Riwayat Agama Pasien beragama Islam dan cukup taat menjalankan ibadah. Pasien mendidik anak-anaknya untuk taat pada ajaran agama, seperti yang diajarkan oleh ayahnya.

III.

PEMERIKSAAN FISIS A. Status Internus : Keadaan umum tampak sehat, komposmentis, Tekanan Darah 120/80, nadi 84x/menit, pernapasan 18x/menit, konjunctiva kesan normal, sklera tidak ikterik, thorax dan abdomen kesan normal.

B. Status Neurologis : Gejala rangsang selaput otak (-), pupil bulat isokor, reflex cahaya +/+, fungsi motorik keempat ekstremitas kesan normal, tidak ditemukan reflex patologis.

IV.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum

4

Berdasarkan penampilan, seorang laki-laki, tampak sesuai umur dan berpakaian serasi. Kesadaran baik, perilaku dan aktivitas psikomotor hipoaktif, kadang menghela napas panjang. Pasien berbicara dengan suara pelan tetapi terdengar cukup jelas. Sikap terhadap pemeriksa cukup kooperatif.

B. Keadaan Afektif 1. Mood 2. Afek : hipotimia : Tumpul

C. Fungsi Intelektual (Kognitif) 1. Taraf Pendidikan dan Pengetahuan Umum : Pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai dengan pendidikannya 2. Orientasi : Orientasi waktu, tempat dan orang baik 3. Daya Ingat : Daya ingat jangka panjang, menengah, pendek dan segera baik 4. Konsentrasi dan perhatian : Cukup 5. Kemampuan Menolong Diri Sendiri : Baik

D. Gangguan Persepsi : 1. Halusinasi 2. Ilusi 3. Depersonalisasi 4. Derealisasi : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

E. Pikiran : 1. Arus Pikir :

Produktivitas cukup, kontinuitas relevan dan koheren, tidak ada hendaya berbahasa. 2. Isi Pikir : Waham Obsesi Kompulsi Fobia : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

F. Pengendalian Impuls : Saat wawancara terlihat cukup baik

G. Daya Nilai dan Tilikan 1. Norma Sosial 2. Uji Daya Nilai 3. Penilaian Realitas 4. Tilikan : Baik : Baik : Tidak ditemukan hendaya berat dalam menilai realitas. : Derajat 5 (Menyadari penyakitnya dan faktor0faktor yang

berhubungan dengan penyakitnya namuntidak menerapkan dalam praktisnya)

H. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Darah Rutin B. Kimia Darah

VI.

DAFTAR MASALAH Bardasarkan anamnesis dan pemeriksaan status mental, masalah yang didapatkan pada pasien antara lain: Pasien Sering menangis sendiri Pasien sering mengalami stress (karena permasalahan ekonomi keluarga) Pasien menjadi pesimis
6

Istri pasien sering marah kepada pasien Istrinya pasien yang sudah terbiasa hidup berkecukupan Pasien ditinggalkan anak dan istrinya Pasien menjadi malas makan, dan sulit tidur Keluhan seperti ini baru pertama kali dirasakan pasien Berdasarkan pemeriksaan status mental, ditemukan: Pasien tampak hipoaktif, kadang menghela napas panjang dan berbicara dengan suara pelan tetapi terdengar cukup jelas Mood hipotimia dan afek tumpul

VII.

DISKUSI/ ANALISIS Berdasarkan masalah yang ditemukan pada pasien, gejala-gejala yang dialami pasien mengarah kepada Gangguan Afektif Episode Depresi Sedang (F32.1). Menurut PPDGJ III pedoman diagnostiknya adalah sebagai berikut: Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi; Gejala utama Afek depresi Kehilangan minat dan kegembiraan Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan menurunnya aktifitas Ditambahkan sekurang-kurangnya 3 dari gejala lainnya Gejala lainnya Konsentrasi dan perhatian berkurang Harga diri dan kepercayaan diri berkurang Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis Gagasan atau perbuatan membahayakan diri (bunuh diri) Tidur terganggu Nafsu makan terganggu

Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2 minggu

7

Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan dan urusan rumah tangga

VIII. DIAGNOSIS MULTI AKSIAL Aksis I Aksis II : Gangguan Afektif Episode Depresi Sedang (F32.1) : Pasien merupakan orang yang senang bersosialisasi, tekun, dan

bertanggung jawab Aksis III Aksis IV Aksis V : Penyakit Endokrin,nutrisi, dan metabolik : Masalah ekonomi dan rumah tangga : GAF Scale 60-51 (Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang)

IX.

TERAPI 1. Psikofarmaka :

2. Psikoterapi : a. Psikoterapi Suportif b. Terapi Kognitif dan Perilaku c. Rencana Couple Therapy

X.

PROGNOSIS Dubia ad malam