Anda di halaman 1dari 26

LAPORAN PBL Skenario 2

TRAUMA PELVIS

Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi

1. Memahami dan Menjelaskan Trauma Pelvis (Buli-Buli) 1.1 Definisi Trauma buli-buli sering disebabkan rudapaksa dari luar dan sering di dapatkan bersama fraktur pelvis. Fraktur tulang panggul dapat menimbulkan kontusio/ruptur kandung kemih. Pada kontusio buli-buli hanya terjadi memar pada buli-buli dengan hematuria tanpa ekstravasasi urin.

1.2 Etiologi : 90% trauma tumpul buli-buli akibat fraktur pelvis. Robeknya buli-buli karena fraktur pelvis bisa pula terjadi akibat fragmen tulang pelvis yang merobek dindingnya.

Tindakan endourologi dapat menyebabkan trauma buli-buli iatrogenic antara lain pada reseksi buli-buli transurethral. Partus yang lama/tindakan operasi didaerah pelvis dapat m e n y e b a b k a n t r a u m a iatrogenic pada buli-buli. Dapat pula terjadi secara spontan, biasanya terjadi jika sebelumnya terdapat kelainan pada dinding buli-buli seperti tuberculosis, tumor buli-buli, dll.

1.3 Klasifikasi : Kontusio buli-buli, hanya terdapat memar pada dindingnya, mungkin didapatkan hematoma vesikel, tetapi tidak didapatkan ekstravasasi urin ke luar buli-buli. Cedera buli-buli ekstraperitoneal, terjadi akibat trauma pada saat buli-buli kosong. Dapat diakibatkan oleh fraktur pelvis. Cedera buli-buli intraperitoneal, terjadi akibat trauma pada saat buli-buli sedang terisi penuh.

1.4 Patofisiologi : Trauma kandung kemih terbanyak karena kecelakaan. Fraktur tulang panggul dapat menimbulkan kontusio atau ruptur kandung kemih. Pada kontusio buli-buli hanya terjadi memar pada dinding buli-buli dengan hematuria tanpa ekstravasasi urin. Ruptur kandung kemih dapat bersifat ekstraperitonneal ataupun intraperitoneal. Ruptur kandung kemih ekstraperitoneal biasanya akibat tertusuk fragmen fraktur tulang pelvis pada dinding dengan kandung kemih yang penuh. Pada kejadian ini terjadi ekstravasasi urin di rongga perivesikel. Trauma tumpul dapat menyebabkan ruptur buli-buli terutama jika buli-buli sedang terisi penuh atau terdapat kelainan patologik seperti TBC, sehingga trauma yang kecil bisa menyebabkan ruptur.

1.5 Manifestasi klinis : Umumnya fraktur tulang pelvis disertai perdarahan hebat sehingga dapat menyebabkan syok. Tampak jejas/hematoma pada abdomen bagian bawah. Nyeri t e k a n d i d a e r a h suprapubik ditempat hematoma. Pada kontusio buli-buli: nyeri terutama bila ditekan didaerah s u p r a p u b i k d a n d a p a t ditemukan hematurtia. Tidak terdapat rangsang peritoneum. Pada rupture buli-buli intraperitoneal: urin masuk ke rongga p e r i t o n e u m s e h i n g g a memberi tanda cairan intraabdomen dan rangsang peritoneum. Tidak terdapat benjolan dengan perkusi pekak. Pada ruptur buli-buli ekstraperitoneal: infiltrat urin di rongga peritoneal yang sering menyebabkan septisemia. Penderita mengeluh tidak bisa buang air kecil, kadang keluar d a r a h d a r i u r e t r a . T i m b u l b e n j o l a n y a n g n y e r i d a n p e k a k p a d a p e r k u s i p a d a d a e r a h suprapubik. 1.6 Diagnosis : 1. Diagnosis ditentukan berdasarkan tanda dan gejala klinik serta hematuria. Pada fotopelvis atau foto polos abdomen terlihat fraktur tulang pelvis. 2. Pemeriksaan sistogram, dapat memberikan keterangan ada tidaknya ruptur kandung kemih dan lokasi ruptur apakah intra/ekstraperitoneal. Pemeriksaan ini dilakukan dengan memasukkan medium kontras ke kandung kemih sebanyak 300400 ml kemudian dibuat foto antero-posterior. Kandung kemih lalu dikosongkan dan dibilas dan dibuat foto sekali lagi. Bila tidak dijumpai ekstravasasi, diagnosisnya adalah kontusio buli-buli. Pada ruptur ekstraperitoneal, gambaran ekstravasasi terlihat seperti nyala api pada daerah p e r i v e s i k e l , s e d a n g k a n p a d a r u p t u r i n t r a p e r i t o n e a l t e r l i h a t k o n t r a s m a s u k k e d a l a m rongga abdomen. 3. Pada ruptur kecil sistokopi dapat membantu diagnosis. 4. Tes buli-buli: dilakukan dengan cara buli-buli dikosongkan terlebih d a h u l u d e n g a n kateter, lalu dimasukkan 300 ml larutan garam faal, kateter kemudian diklem sebentar lalu dibuka kembali. Bila selisihnya cukup besar kemungkinan terjadi ruptur buli-buli. 1.7 Komplikasi : a. Abses Pelvis, bila urin terinfeksi b. Inkontinensia partial, bila laserasi sampai ke leher buli-buli c. Peritonitis 1.8 Penatalaksanaan : a. Bila penderita datang dalam keadaan syok, harus diatasi dulu dengan memberikan cairan intravena atau darah. Bila sirkulasi telah stabil, lakukan reparasi buli-buli. b. Pada kontusio buli-buli, cukup dilakukan pemasangan kateter d e n g a n t u j u a n u n t u k memberikan istirahat pada buli-buli. Diharapkan buli-buli sembuh setelah 7-10 hari. c. Pada cedera intraperitoneal harus dilakukan eksplorasi laparotomi untuk mencari robekan pada buli-buli serta kemungkinan cedera organ lain. Rongga intraperitoneum dicuci, r o b e k a n p a d a b u l i - b u l i d i j a h i t 2 l a p i s ,

k e m u d i a n d i p a s a n g k a t e t e r s i s t o s t o m i y a n g dilewatkan di luar sayatan laparotomi. d. Pada cedera ekstraperitoneal, robekan yang sederhana dianjurkan u n t u k m e m a s a n g kateter 7-10 hari tetapi dianjurkan juga untuk melakukan penjahitan disertai pemasangan kateter sistostomi. e. Untuk memastikan buli-buli telah sembuh, sebelum melepas kateter uretra/kateter sistostomi, terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan sistografi untuk melihat kemungkinan masih adanya ekstravasasi urin. Sistografi dibuat pada hari ke 10-14 pasca trauma. Jika masih ada ekstravasasi kateter sistostomi dipertahankan sampai 3 minggu. 2. Memahami dan Menjelaskan Trauma Uretra 2.1 Definisi Trauma uretra biasanya terjadi padapria jarang pada wanita. Sering ada hubungan dengan fraktur pelvis dan straddle injury. Cedera menyebabkan memar dinding dengan atau tanpa robekan baik parsial/total.

2.2 Etiologi : Trauma uretra terjadi akibat cedera yang berasal dari luar. Cedera iatrogenic akibat instrumentasi pada uretra. Trauma tumpul yang menimbulkan fraktur tulang pelvis yang menyebabkan ruptur uretra pars membranasea. Trauma tumpul pada selangkangan/straddle injury dapat menyebabkan ruptur uretra pars bulbosa Pemasangan kateter yang kurang hati-hati dapat menimbulkan robekan uretra karena false route/salah jalan. 2.3 Klasifikasi : 1. Trauma uretra anterior, yang terletak distal diafragma urogenital. 2. Trauma uretra posterior, yang terletak proksimal diafragma urogenital. Derajat cedera urtera dibagi dalam 3 jenis : Uretra posterior masih utuh dan hanya mengalami stretching (peregangan). Pada foto uretrogram tidak menunjukkan adanya ekstravasasi, dan uretra hanya tampak memanjang. Uretra posterior terputus pada perbatasan prostate-membranasea, sedangkan diafragma urogenital masih utuh. Foto uretrogram menunjukkan ekstravasasi kontras yang masih terbatas di atas diafragma urogenitalis. Uretra posterior, diafragma genitalis, uretra pars bulbosa sebelah proksimal ikut rusak. Foto uretrogram menunjukkan ekstravasasi kontras meluas hingga dibawah diafragma urogenital sampai ke perineum. 2.4 Patofisiologi : Cedera dapat menyebabkan memar dinding dengan atau tanpa robekan m u k o s a b a i k parsial/total. Ruptur uretra hampir selalu disertai fraktur tulang pelvis. Akibat fraktur tulang pelvis terjadi robekan pars membranasea karena prostat dengan uretra prostatika t e r t a r i k k e k r a n i a l b e r s a m a f r a g m e n f r a k t u r , s e d a n g k a n u r e t r a m e m b r a n o s a t e r i k a t di difragma urigenital. Ruptur uretra posterior dapat terjadi total/inkomplit. Pada ruptur total, uretra terpisah seluruhnya dan ligamentum pubo-prostatikum robek sehingga buli-buli dan prostat terlepas ke kranial. Uretra anterior terbungkus di dalam korpus spongiosum penis. Korpus spongiosum bersama dengan corpora kavernosa penis dibungkus oleh fascia buck dan fasia colles. Jika terjadi ruptur uretra beserta korpus spongiosum, darah dan urine keluar dari uretra tetapi masih terbatas pada fascia buck dan secara klinis terlihat hematoma yang terbatas pada penis. Namun, jika fascia buck ikut robek, ekstravasasi urin dan darah hanya dibatasi oleh fascia colles sehingga darah dapat menjalar hingga skrotum atau ke dinding abdomen. Robekan ini memberikan gambaran seperti kupu-kupu sehingga disebut butterfly hematoma. 2.5 Manifestasi klinis : Pada ruptur uretra posterior, terdapat tanda patah tulang pelvis. Pada daerah suprapubik d a n a b d o m e n b a g i a n b a w a h d i j u m p a i j e j a s , h e m a t o m d a n n y e r i t e k a n . B i l a d i s e r t a i ruptur kandung kemih bisa ditemukan tanda rangsangan peritoneum.

Pada ruptur uretra anterior terdapat daerah memar atau h e m a t o m p a d a p e n i s d a n skrotum. Beberapa tetes darah segar di meatus uretra merupakan tanda klasik cedera uretra. Bila terjadi ruptur uretra total penderita mengeluh tidak bisa buang air kecil sejak t e r j a d i t r a u m a d a n nyeri perut bagian bawah dan daerah suprapubik. Pada perabaan ditemukan kandung kemih yang penuh. 2.6 Diagnosis : Ruptur uretra posterior harus dicurigai bila terdapat darah sedikit d i m e a t u s u r e t r a disertai patah tulang pelvis. Pada pemeriksaan colok dubur ditemukan prostat seperti m e n g a p u n g k a r e n a t i d a k terfiksasi lagi pada diafragma urogenital. Kadang sama sekali tidak teraba lagi karena pindah ke kranial. Pemeriksaan radiologik dengan menggunakan uretrogram r e t r o g r a d e d a p a t m e m b e r i keterangan letak dan tipe ruptur uretra. 2.7 Komplikasi Ruptur uretra anterior - Striktur uretra, impotensi, inkontinensia - Komplikasi akan tinggi bila dilakukan repair segera, dan akan menurun bila kita hanya melakukan sistostomi suprapubik dan repair dilakukan belakangan. Ruptur uretra posterior - Perdarahan - Infeksi/sepsis - Striktur uretra 2.8 Penatalaksanaan : 1. Jika dapat kencing dengan mudah, lakukan observasi saja. 2. Jika sulit kencing/terlihat ekstravasasi pada uretrogram usahakan m e m a s u k k a n kateter foley sampai buli-buli. Jika gagal lakukan pembedahan sistostomi untuk manajemen aliran urin. 3. Bila ruptur uretra posterior tidak disertai cedera organ intrabdomen, cukup dilakukan sistostomi. Reparasi uretra dilakukan 2-3 hari kemudian dengan melakukan anastomosis ujung ke ujung dan pemasangan kateter silikon selama 3 minggu. Bila disertai cedera o r g a n l a i n s e h i n g g a t i d a k m u n g k i n d i l a k u k a n r e p a r a s i 2 - 3 h a r i k e m u d i a n , s e b a i k n y a dipasang kateter. 4. Pada ruptur uretra anterior total, langsung dilakukan pemulihan uretra dengan anastomosis ujung ke ujung melalui sayatan perineal. Dipasang kateter silikon selama 3 minggu. Bila ruptur parsial dilakukan sistostomi dan pemasangan kateter foley di uretra selama 7-10 hari, sampai terjadi epitelisasi uretra yang cedera. Kateter sistostomi baru dicabut bila saat kateter sistostomi di klem ternyata penderita bisa buang air kecil.

3. Memahami dan menjelaskan tentang kesadaran 3.1 Definisi Kesadaran dapat didefinisikan sebagai keadaan yang mencerminkan pengintegrasian impuls aferen dan eferen. Semuan impuls aferen dapat disebut input dan semua impuls eferen dapat dinamakan output susunan saraf pusat. Kesadaran yang sehat dan adekuat dikenal sebagai kompos mentis, dimana aksi dan reaksi terhadap sesuatu bersifat adekuat yaitu tepat dan sesuai. Kesadaran yang terganggu adalah dimana tidak terdapat aksi dan reaksi, walaupun dirangsang secara kasar. Keadaan ini disebut koma. Struktur di serebral yang berfungsi mengatur kesadaran Input susunan saraf pusat dapat dibedakan dalam input yang bersifat spesifik dan bersifat non-spesifik. Lintasan asendens dalam susunan saraf pusat yang menyalurkan impuls sensorik protopatik, propioseptik dan perasa pancaindra dari

perifer ke daerah korteks perseptif primer disebut lintasan asendens spesifik atau lintasan asendens lemniskal. Ada pula lintasan asendens non pesifik yakni formasio retikularis di sepanjang batang otak yang menerima dan menyalurkan impuls dari lintasan spesifik melalui koleteral ke pusat kesadaran pada batang otak bagian atas serta meneruskannya ke nukleus intralaminaris talami yang selanjutnya disebarkan difus ke seluruh permukaan otak. pada manusia pusat kesadaran terdapat didaerah pons, formasio retikularis daerah mesensefalon dan diensefalon. Lintasan non pesifik ini oleh Merruzi dan Magoum disebut diffuse ascending reticular activating system (ARAS). Melalui lintasan non pesifik ini, suatu impuls dari perifer akan menimbulkan rangsangan pada seluruh permukaan korteks serebri. Dengan adanya 2 sistem lintasan tersebut terdapatlah penghantaran asendens yang pada dasarnya berbeda. Lintasan spesifik menghantarkan impuls dari satu titik pada alat reseptor ke satu titik pada korteks perseptif primer. Sebaliknya lintasan asendens nonpesifik menghantarkan setiap impuls dari titik manapun pada tubuh ke seluruh korteks serebri. Neuron-neuron di korteks serebri yang digalakkan oleh impuls asendens nonspesifik itu dinamakan neuron pengemban kewaspadaan, sedangkan yang berasal dari formasio retikularis dan nuklei intralaminaris talami disebut neuron penggalak kewaspadaan. Gangguan pada kedua jenis neuron tersebut oleh sebab apapun akan menimbulkan gangguan kesadaran.

Lintasan impuls non-spesifik

10

3.2 Mekanisme gangguang kesadaran Etiologi Gangguan Kesadaran :


Di klinik dipergunakan istilah SEMENITE yaitu: 1. Sirkulasi (stroke dan penyakit jantung) 2. Ensefalitis (infeksi sistemik dan sepsis) 3. Metabolik (hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia, dna koma hepatikum) 4. Elektrolit (diare dan muntah) 5. Neoplasma (tumor otak baik primer maupun metastasis) 6. Intoksikasi (obat atau bahan kimia) 7. Trauma (a. trauma kapitis: komosio, kontusio, perdarahan epidural, perdarahan subdural, b. trauma abdomen, c. trauma dada) 8. Epilepsi (pasca serangan grand mal atau pada status epileptikus) MEKANISME GANGGUAN KESADARAN Koma disebabkan oleh gangguan pada korteks secara menyeluruh misalnya pada gangguan metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh gangguan langsung atau tidak langsung terhadap formasio retikularis di talamus, mesensefalon, atau pons.

Koma kortikal - bihesmiferik Pada individu sehat konsumsi oksigen otak: 3,5ml/100gr otak/menit, sedangkan aliran darah otak (ADO): 50ml./100gr otak/menit. Apabila terjadi penurunan ADO, maka akan terjadi penurunan konsumsi oksigen yang bisa mengganggu keutuhan kesadaran seseorang. Selain itu, glukosa juga sangat memiliki peranan penting dalam memelihara keutuhan kesadaran. Hal ini dikarenakan, glukosa merupakan satu satunya substrat yang digunakan otak dalam menghasilkan ATP.

Berikut ada beberapa hal yang dapat mengakibatkan gangguan kesadaran: 1. Hipoventilasi Berhubungan dengan: hipoksemia, hiperkapnia, gagal jantung kongestif, infeksi sistemik dan kemampuan respiratorik yang tidak efektif. Hipoksia merupakan faktor potensial untuk terjadinya ensefalopati, terutama pada pasien dengan hiperkapnia akut. 2. Anoksia iskemik Suatu keadaan dimana darah masih cukup, akan tetapi ADO tidak cukup memberi darah ke otak. Penyebabnya adalah penyakit yang mengakibatkan penurunan curah jantung, misalnya: infark jantung, aritmia, renjatan, dan refleks vasovagal, atau penyakit yag meningkatkan

11

resistensi vaskular serebral misalnya oklusi arterial (stroke) atau spasmel. Iskemia (kegagalan vaskular) lebih berbahaya daripa hipoksian karena asam laktat (produk toksik metabolisme otak) tidak dapat dikeluarkan. 3. Anoksia anoksik Keadaan dimana tidak cukupnya oksigen masuk kedalam darah yang disebabkan oleh tekanan oksigen lingkungan yang rendah (pada ketinggian atau adanya gas nitrogen) atau oleh ketidakmampuan oksigen untuk mencapai dan menembus membran kapiler alveoli (penyakit paru dan hipoventilasi) 4. Anoksia anemik Disebabkan oleh jumlah hemoglobin yang mengikat dan membawa oksigen dalam darah menurun, sementara oksigen yang masuk kedalam darah cukup. Penyebabnya: anemia dan keracunan karbon monoksida. 5. Hipoksia atau iskemia difus Diakibatkan oleh: kadar oksigen dalam darah menurun cepat sekali atau akibat ADO yang menurun mendadak. Penyebab utamnya: obstruksi jalan napas (tercekik, tenggelah, mati lemas), obstruksi arteri serebral secara masif (digantung), dan penurunan curah jantung secara mendadak (asistole, aritmia berat, sinkop vasodepressor, emboli pulmonal, perdarahan sistemik masif). Trombosis atau emboli, purpura trombositopeni teombotika, koagulasi intravaskulari diseminata, endokarditis bakterial akut, malaria falsifarum, emboli lemak dapat menimbulkan iskemia multifokal yang luas dan memberikan gambaran iskemia serebral difus akut. 6. Gangguan metabolisme karbohidrat Meliputi hiperglikemia, hipoglikemia, dan asidosis laktat. Penyebab potensial timbulnya koma pada DM cukup bervariasi, antara lain: hiperosmolaritas, ketoasidosis, asidosis laktat, iatrogenik, hiponatremia, koagulasi intravaskularis diseminata, hipofosfatemia, uremia, infark otak dan hipotensi. Selain itu, pada infark otak, cedera kepala, dan meningitis kadar glukosa darah dapat meningkat. Hipoglikemia dapat disebabkan oleh DM (tidak diobati, atau sesudah diobati dengan sulfonil urea, fenformin, insulin), alkohol, obat obatan (inhibitor monoamin oksidase), puasa, tumor pankreas, dan penyakit endokrin lainnya misalnya hipotiroidisme dan hipopituitarisme. Hipoglikemia mengangguan sintesis asetilkolin didalam otak sehingga terjadi blokade jalur kolinergik. Kegagalan transmisi kolinergik mengakibatkan penurunan fungsi beberapa asam amino yaitu glutamat, glutamin, GABA, alanin. Sedangkan aspartat meningkat empat kali dan amonia meningkat empat belas kali yang mengakibatkan penurunan kesadaran hingga koma. Hipoglikemia akan mengganggua korteks otak secara difus, atau mengganggu fungsi batang otak, atau keduanya. Terdapat kerusakan neuron secara dini dan paling berat dikorteks otak, sementara neuron dibatanga otak dan ganglia basalis lebih ringan kerusakannya.

12

7. Gangguan keseimbangan asam basa Meliputi asidosis respiratorik, dan metabolik serta alkalosis respiratorik dan metabolik. Hanya asidosis respiratorik yang bertindak sebagai penyebab langsung timbulnya stupor dan koma. Asidosis metabolik lebih sering menimbulkan delirium dan obtundasi. 8. Uremia Patofisiologinya belum jelas karena urea bukan bahan toksik buat otak. 9. Koma hepatik Meningkatnya kadar amonia dalam darah diotak merupakan faktor utama terjadinya koma hepatikum. Amonia dalam kadar tinggi dapat bersifat toksik langsung terhadap otak dan selain itu amonia juga menganggu pompa natrium dan menganti kalium intraseluler serta amonia juga mengganggu metabolisme energi sel otak sehingga mirip dengan keadaan hipoksia. 10. Defisensi vitamin B Sering kali mengakibatkan delirium, demensia, dan stupor. Defisiensi tiamin menimbulkan penyakit Wernicke yaitu suatu kompleks gejala yag disebabkan oleh kerusakan neuron dan vaskular disubstansia grisea, sekitar ventrikulus, dan aquaduktus.

Koma diensefalik 1. Lesi infratentorial Pada umunya berbentuk proses desak ruang (PDR) atau space occupying process (SOP), misalnya gangguan peredaran darah otak (GPDO / stroke) dalam bentuk perdarahan, neoplasma, abses, edema otak, dan hidrosefalus obstrukstif. PDR mengakibatkan peningkatan TIK dan terjadi penekanan formatio retikularis dimesensefalon dan diensefalon (herniasi otak). 2. Herniasi sentral Disebabkan peningkatan TIK secara menyeluruh. Terjadi herniasi otak melalui tentorium serebelli secara simetris. Penyebab tersering: perdarahna talamus, edema otak akut, dan hidrosefalus obstruktif akut. 3. Herniasi unkus Merupakan herniasi lobus temporalis bagian mesensial terutama unkus. Herniasi disebabkan oleh kompresi rostrokaudal progresif melalui emapat tahap yaitu: a. Penekanan terhadap diensefalon dan nukleus hipotalamus b. Penekanan mesensefalon sehinga mengakibatkan N.III ispilateral akan terjepit diantara arteri serebri posterior dan arteri serebelli superior sehingga terjadi oftalmoplegi ipsilateral. c. Pons akan tertekan dilanjutkan dengan penekanan terhadap medula oblongata d. Tahap agonia 13

Faktor penyebab: GPDO, neoplasma, abses dan edema otak. 4. Herniasi cinguli Terjadi dibawah fakls serebri yang disebabkan oleh penekanan dari satu sisi hemisfer otak. Akibatnya, sistem arteri dan vena serebri tertekan sehingga mengganggu lobus frontalis bagian puncak dan medial. Keadaan ini akan menimbulkan inkontinensia urin dan alvi serta gejala gegenhalten dan negativisme motorik atau paratonia (setiap ransangan akan timbul gerakan melawan secar reflektorik). 5. Lesi infratentorial Meliputi dua macam proses patologik dalam ruang infratentorial (fossa kranii posterior) yaitu pertama, proses diluar batang otak atau serebellum yang mendesak sistem retikularis, dan yang kedua merupakan proses didalam batang otak yang secara langsung mendesak dan merusak sistem retikularis batang otak. Proses yang timbul berupa: a. Penekanan langsung terhadap tegmentum mesensefalon (formatio retikularis). b. Herniasi serebellum dan batang otak ke rostral melewati tentorium serebelli yang kemudian menekan formatio retikularis di mesensefalon. c. Herniasi tonsilo-serebellum kebawah melalui foramen magnum dan sekaligus menekan medulla oblongata. Penyebab: GPDO di batang otak atau serebellum, neoplasma, abses, atau edema otak.

3.4 Penilaian kesadaran Derajat kesadaran Kompos mentis : Keadaan waspada dan terjaga pada seseorang yang bereaksi sepenuhnya dan adekuat terhadap rangsang visual, auditorik dan sensorik. Apati : Sikap acuh tak acuh, tidak segera menjawab bila ditanya. Delirium : Kesadaran menurun disertai kekacauan mental dan motorik seperti disorientasi, iritatif, salah persepsi terhadap rangsang sensorik, sering timbul ilusi dan halusinasi. Somnolen : Penderita mudah dibangunkan, dapat bereaksi secara motorik atau verbal y a n g layak tetapi setelah memberikan respons, ia terlena kembali bila r a n g s a n g a n dihentikan. Sopor (stupor) : Penderita hanya dapat dibangunkan dalam waktu singkat oleh rangsang nyeri yang hebat dan berulang-ulang. Koma : Tidak ada sama sekali jawaban terhadap rangsang nyeri yang bagaimana pun hebatnya. Penentuan tingkat kesadaran
14

Batas antara berbagai derajat kesadaran tidak jelas. Untuk menentukan d e r a j a t g a n g g u a n kesadaran dapat digunakan: A. Glasgow Coma Scale = G C S B. Glasgow Pitsburgh Coma Scale = GPCS (modifikasi CGS) Pada GSC tingkat kesadaran dinilai menurut 3 aspek : 1. Kemampuan membuka mata : EYE opening = E 2. Aktifitas motorik : MOTOR response =M 3. Kemampuan bicara : VERBAL response = V 1. Kemampuan membuka mata a. Dapat membuka mata sendiri secara spontan : 4 b. Dapat membuka mata atas perintah : 3 c. Dapat membuka mata atas rangsang nyeri : 2 d. Tidak dapat membuka mata dengan rangsang nyeri apapun : 1 2. Aktifitas motorik Dinilai anggota gerak yang memberikan reaksi paling baik dan tidak dinilai pada anggota gerak dengan fraktur/kelumpuhan. Biasanya dipilih lengan karena gerakannya lebih bervariasi daripada tungkai. a. Mengikuti perintah : 6 b. Adanya gerakan untuk menyingkirkan rangsangan : 5 yang diberikan pada beberapa tempat c. Gerakan fleksi cepat disertai dengan abduksi bahu : 4 d. Gerakan fleksi lengan disertai aduksi bahu : 3 e. Gerakan ekstensi lengan disertai aduksi : 2 f. Tidak ada gerakan : 1 3.Kemampuan bicara Menunjukkan fungsi otak dengan integritas yang paling tinggi. a. Orientasi yang baik mengenai tempat, orang dan waktu : 5 b. Dapat diajak bicara tetapi jawaban kacau : 4 c. Mengeluarkan kata-kata yang tidak dimengerti : 3 d. Tidak mengeluarkan kata, hanya bunyi : 2 e. Tidak keluar suara : 1 5. Memahami dan menjelaskan kasus kegawatdaruratan mata

15

Kedaruratan mata adalah keadaan mata yang memerlukan tindakan segera, tanpa itu akanmenyebabkan kebutaan atau gangguan penglihatan yang berat dan menetap. Kedaruratan mata ada 4 macam : 1. Glaucoma akut Biasanya terjadi pada usia diatas 40 tahun. Keluhan : o Kemunduran penglihatan yang berlangsung cepat. o Nyeri dimata dan sekitarnya o Mual dan muntah Pada mata terlihat : o Injeksi siliar o Edema kornea o Bilik mata depan dangkal o Pupil lebar dan refleksnya menghilang o Lensa keruh dan kehijauan. o Tekanan intraokuler tinggi.

Penatalaksanan : segera berikan : Asetazolamid 500mg oral, kemudian 250 mg/4 jam.

16

Pilokarpin HCL 2-6% 1 tetes/jam selama penserita bangun. Mata t i d a k u s a h ditutup. Dapat diberikan pula (bila tidak dikontraindikasikan) m o r f i n 1 0 m g i m d a n deksametason 0.5 mg im. Jangan diberi diazepam.

24 jam kemudian : - Bila tekanan intraocular telah normal, segera lakukan iridektomi perifer. - Bila tekanan intraocular tetap tinggi, berikan infuse : o Larutan manitol 20% 60 tetes/ menit selama 3 jam atau o Larutan ureum 30% 30 tetes/menit selama 3 jam atau o Larutan gliserin dalam air 50% 150-200 ml oral. Setelah tekanan intraokular berhasil diturunkan segera lakukan filtering. - Selama operasi belum mungkin, pengobatan diteruskan dengan cara y a n g s a m a setiap harinya. 2. Ulkus kornea Ulkus kornea yang cepat menimbulkan perforasi ialah ulkus sentra. Pennyebab utamanya adalah pseudomonas pyocyaneus, pneumococcus. Keluhan : o Penglihatan mundur, silau dan mata berair terus menerus. o Nyeri sekitar mata dan seisi kepala. o Biasanya didahului trauma ringan pada mata. Pada mata terlihat : o Injeksi siliar dan dapat disertai pula dengan injeksi konjungtiva. o Kornea keruh, keputihan dengan permukaan mencekung, bila disebabkan jamur,permukaannya dapat menonjol karena timbunan jaringan nekrotik. Penatalaksanaan : Beri tetes mata larutan atropine sulfat 1% 3-4 kali/hari Antibiotik, bila dalam bentuk tetes mata, berikan 2 tetes/jam atau dalam bentuk salep mata 3-5 kali/hari. Bila ada gunakan antibiotik yang efektif untuk pseudomonas seperti terramycin dengan polymixin B sulfate, garamycin. Berikan juga secara sistemik antibiotik yang berspektrum luas dengan dosis tinggi. Vitamin A, sekurang-kurangnya 100.000 U Mata ditutup dengan kasa steril. Bila keadaan tidak membaik atau memberat, mungkin penyebabnya adalah jamur. Maka dilakukan : Debridement sampai bersih, lalu bilas dengan larutan garam faal steril. Setelah itu diberi salep antijamur tiap jam misalnya: preparat amfoterisin B, preparat nistatin. Sebaiknya usahakan pengiriman ke spesialis mata agar dapat segera diambil tindakan bila terjadi perforasi. 3. Uveitis anterior Penyakit ini cenderung kronik, tetapi tindakan dini yang tepat dapat menyelamatkan mata dari kebutaan. Keluhan : o Penglihatan mundur, silau dan pegal disekitar dan dalam mata.

17

o Tidak ada sekret ataupun lakrimasi. Pada mata terlihat: o Injeksi siliar o Kornea jernih atau berbercak-bercak coklat di bagian dalam. o Bilik mata depan suram, kadang-kadang ada hipopion. o Iris pucat, lipatannya berkurang atau menghilang. o Pupil kecil, kadang-kadang tepinya tidak rata. Penatalaksanaan : Beri tetes mata larutan atropine sulfat 1% 3 kali/hari Beri tetes mata mengandung kortikosteroid dengan atau tanpa campuran antibiotik setiap 2 jam. Bila berbentuk salep, berikan 3-5 kali/hari Mata sebaiknya ditutup dengan kasa steril. Sebaiknya dikirimkan ke spesialis mata karena dapat menimbulkan komplikasi yang menetap. 4. Trauma mata Trauma pada mata menimbulkan rasa takut dan kegelisahan yang besar, oleh karena itu kita harus bertindak cepat dan tepat.

Macam-macam trauma mata : 1.Trauma tajam mata/trauma perforatum Biasanya mudah didiagnosis bila luka luas karena akan selalu ada jaringan intraokuler yang prolaps. Penatalaksanaan : Konservatif : Berikan salep mata antibiotik 3-5 kali/hari, lalu tutup dengan kasa steril. Berikan antibiotic sistemik dengan dosis tinggi. ATS 1500 U im, pada anak 750 U im. Bila terjadi perforasi kecil < 4 mm dapat diharapkan sembuh dengan cara diatas. Tetapi bila luas > 4mm harus disertai dengan tindakan operatif yang sebaiknya dilakukan di spesialis mata. 2. Trauma tumpul mata Merupakan peristiwa yang sangat sering terjadi. Kerusakan yang terjadi juga sangat bervariasi. Trauma tumpul mata dapat diakibatkan benda yang keras atau benda yang tidak keras dimana benda tersebut dapat mengenai mata dengan keras ataupun lambat. - Trauma tumpul konjungtiva o Edema konjungtiva, edema konjungtiva yang berat dapat mengakibatkan palpebra tidak menutup sehingga bertambah rangsangan terhadap konjungtiva. Hal ini dapat dicegah dengan pemberian dekongestan untuk mencegah pembendungan cairan dalam s e l a p u t l e n d i r k o n j u n g t i v a . P a d a k e a d a a n y a n g l e b i h b e r a t d a p a t dilakukan insisi. o Hematoma subkonjungtiva, terjadi akibat pecahnya pembuluh darah yang terdapat pada atau dibawah konjungtiva. Bila perdarahan terjadi karena
18

trauma tumpul maka perlu dipastikan bahwa tidak ada robekan d i b a w a h j a r i n g a n k o n j u n g t i v a a t a u s k l e r a . B i l a t e k a n a n b o l a m a t a rendah dengan pupil lonjong disertai tajam penglihatan menurun dan hematoma subkonjungtiva maka sebaiknya dilakukan eksplorasi bola mata untuk mencari kemungkinan adanya ruptur bulbus okuli. Penanganan dini adalah dengan kompres hangat. - Trauma tumpul pada kornea o Edema kornea, akan memberikan keluhan penglihatan kabur dan terlihatnya pelangi s e k i t a r b o l a l a m p u / s u m b e r c a h a y a y a n g d i l i h a t . K o r n e a a k a n terlihat keruh. Edema kornea yang berat akan mengakibatkan masuknya serbukan sel radang dan neovaskularisasi kedalam jaringan stroma kornea. Pengobatan yang diberikan adalah larutan hipertonik seperti NaCL 5% atau larutan garam hipertonik 2-8%, glukosa 40% dan larutan albumin. Bila terjadi peningkatan TIO berikan asetozolamid. o Erosi kornea, merupakan keadaan terkelupasnya epitel kornea yang dapat diakibatkan oleh gesekan keras pada epitel kornea. Pasien akan merasa sakit sekali, mata berair, dengan blefarospasme, lakrimasi, fotofobia dan penglihatan akan terganggu oleh media kornea yang keruh. Pewarnaan florensensi akan berwarna hijau. Berikan anestesi lokal untuk pemeriksaan visus. Untuk mencegah adanya infeksi beri antibiotik spektrum luas.

- Trauma tumpul uvea o Iridoplegia, terjadi kelumpuhan otot sfingter pupil sehingga pupil menjadi lebar d a n m i d r i a s i s . P a s i e n a k a n s u k a r m e l i h a t d e k a t k a r e n a g a n g g u a n akomodasi, silau akibat gangguan pengatur masuknya sinar pada pupil. Pupil terlihat tidak sama besar dan bentuknya menjadi irregular. Pupil tidak bereaksi dengan cahaya. Pasien sebaiknya diistirahatkan saja. o Iridodialisis, pupil berubah bentuk akibat trauma. Pasien akan melihat ganda dengan satu matanya. Sebaiknya dilakukan pembedahan dengan melakukan reposisi pangkal iris yang terlepas. o Hifema - Trauma tumpul pada lensa o Dislokasi lensa, terjadi akibat putusnya zonula zinii, sehingga kedudukan lensa terganggu. o Subluksasi lensa, terjadi akibat putusnya zonula zinii sehingga lensa berpindah tempat. Pasien akan mengeluh penglihatanya berkurang dan lensa akan memberikan gambaran pada iris berupa iridodonesis. S u b l u k s a s i d a p a t m e n y e b a b k a n g l a u k o m a s e k u n d e r d i m a n a t e r j a d i penutupan sudut bilik mata oleh lensa yang cembung. o Luksasi lensa anterior, pasien akan mengeluh penglihatan menurun mendadak, disertai rasa sakit yang sangat, muntah, mata merah dengan blefarospasme. Terdapat injeksi siliar yang hebat, edema kornea, lensa didalam bilik mata depan, iris terdorong kebelakang dengan pupil yang l e b a r . T I O s a n g a t t i n g g i . S e b a i k n y a l a n g s u n g d i r u j u k d a n t e r l e b i h dahulu diberi asetozolamid.

19

o Luksasi lensa posterior, pasien akan mengeluh adanya skotoma pada lapangan pandangnya akibat lensa mengganggu. Pasien akan melihat normal dengan lensa + 12,0 dioptri untuk jauh, COA dalam. Secepatnya dilakukan ekstraksi lensa. o Katarak trauma - Trauma tumpul pada retina dan koroid o Edema retina dan koroid, penglihatan akan sangat menurun. Edema retina akan menmberikan w a r n a r e t i n a y a n g l e b i h a b u - a b u a k i b a t s u k a r n y a m e l i h a t j a r i n g a n koroid melalui retina yang sembab. Umumnya penglihatan akan normal kembali setelah beberapa waktu. o Ablasi retina, pasien akan mengeluh adanya selaput seperti tabir mengganggu lapangan pandang. Bila terkena daerah makula maka tajam penglihatan a k a n menurun. Pada pemeriksaan funduskopi terlihat retina yang berwarna abu-abu dengan pembuluh darah terangkat dan berkelok- kelok. Sebaiknya dirujuk secepatnya. - Trauma tumpul saraf optik 3. Trauma kimia o Trauma asam, bila bahan asam mengenai mata maka akan segera terjadi pengendapan ataupun penggumpalan protein permukaan sehingga bila konsentrasi tidak tinggi maka kerusakannya hanya pada bagian superficial saja. Pengobatan dapat dilakukan dengan irigasi jaringan yang terkena secepatnya dan selama mungkin untuk menghilangkan dan melarutkan bahan. o Trauma basa, alkali akan menembus dengan cepat ke kornea, bilik mata depan, dan sampai ke jaringan retina. Pada trauma basa akan terjadi penghancuran jaringan kolagen kornea. Bahan kimia alkali bersifat koagulasi sel dan terjadi proses penyabunan disertai dengan dehidrasi. Menurut klasifikasi Thoft maka trauma basa dapat dibedakan: Derajat 1: Hiperemi konjungtiva disertai dengan keratitispungtata. Derajat 2: Hiperemi konjungtiva disertai dengan hilang epitel kornea. Derajat 3: Hiperemi disertai dengan nekrosis konjungtiva dan lepasnya epitel kornea. Derajat 4 : Konjungtiva perilimal nekrosis sebanyak 50%. Tindakan yang dilakukan adalah secepatnya melakukan irigasi dengan garam fisiologik. Sebaiknya irigasi dilakukan selama mungkin. Penderita diberi sikloplegia, antibiotik, EDTA untuk mengikat basa. 4.Trauma radiasi, yang sering ditemukan sinar ultraviolet, sinar X dan sinar terionisasi. 4. Hifema sebagai kasus kegawatdaruratan mata Hifema merupakan keadaan dimana terdapat darah didalam bilik mata depan, yaitu darah diantara kornea dan iris, yang dapat terjadi akibat trauma tumpul yang merobek pembuluh darah iris atau badan siliar dan bercampur dengan humor aquos yang adalah radiasi sinar inframerah,

20

jernih. Walaupun darah yang terdapat dibilik mata depan sedikit tetap dapat menurunkan penglihatan.

Gambar 1. Ilustrasi hifema

Etiologi : Hifema biasanya disebabkan oleh trauma tumpul pada mata seperti terkena bola, batu dll. Selain itu hifema juga dapat terjadi karena kesalahan prosedur operasi mata. Keadaan lain yang dapat menyebabkan hifema namun jarang terjadi adalah adanya tumor mata seperti retinoblastoma dan kelainan pembuluh darah.

Klasifikasi : Berdasarkan penyebabnya hifema dibagi menjadi : o Hifema traumatik, merupakan perdarahan pada bilik mata depan y a n g d i s e b a b k a n pecahnya pembuluh darah iris dan badan siliar akibat trauma pada segmen anterior bola mata. o Hifema akibat tindakan medis, misalnya kesalahan prosedur operasi mata. o Hifema akibat inflamasi yang parah pada iris dan badan siliar, sehingga pembuluh darah pecah. o Hifema akibat kelainan sel darah merah/pembuluh darah, akibat neoplasma Berdasarkan waktu terjadinya, hifema dibagi 2 : o Hifema primer, timbul segera setelah trauma hingga hari ke-2 o Hifema sekunder, timbul pada hari ke 2-5 setelah terjadi trauma. Hifema dibagi menjadi beberapa grade menurut Sheppard berdasarkan tampilan klinisnya : Grade I: Darah mengisi kurang dari sepertiga COA. Grade II: Darah mengisi sepertiga hingga setengah COA.
21

Grade III: Darah mengisi hampir total COA. Grade IV: Darah memenuhi seluruh COA. Manifestasi Klinis : Pasien akan mengeluh nyeri pada mata disertai dengan mata yang berair. Penglihatan pasien akan sangat menurun. Terdapat tumpukan darah yang terlihat dengan mata telanjang bila jumlahnya cukup banyak. Bila pasien duduk, hifema akan terlihat terkumpul di bagian bawah bilik mata depan dan hifema dapat memenuhi seluruh ruangan bilik mata depan. Selain itu dapat terjadi peningkatan tekanan intraokular, merupakan keadaan yang harus diwaspadai karena dapat menyebabkan glaukoma sekunder.

Gambar 2. Hifema pada 1/3 bilik mata depan

22

Gambar 3. Hifema pada bilik mata depan


Diagnosis : 1. Pemeriksaan ketajaman penglihatan: menggunakan kartu mata s n e l l e n . V i s u s d a p a t menurun akibat kerusakan kornea, aquos humor, iris dan retina. 2. Lapangan pandang: penurunan dapat disebabkan oleh patologi v a s k u l e r o k u l e r a t a u glaukoma 3. Pengukuran tonometri: Untuk mengetahui tekanan intra okuler. 4. Slit lamp biomicroscopy: Untuk menentukan kedalaman COA dan iridocorneal contact, aquous flare dan sinekia posterior. 5. Pemeriksaan oftalmoskop: Untuk mengetahui struktur internal okuler. Penatalaksanaan : - Konservatif Istirahat baring penuh dengan elevasi kepala 30 o . pada dewasa tutup kedua mata, pada anak cukup satu mata agar tidak gelisah. Pada anak-anak yang gelisah dapat diberikan o b a t p e n e n a n g . B i a s a n y a h i f e m a a k a n d i s e r a p k e m b a l i d a n h i l a n g s e m p u r n a d a l a m beberapa hari tergantung pada banyaknya darah. Untuk mengurangi nyeri, dapat diberikan parasetamol. Tidak disarankan pemberian jenis a s p i r i n k a r e n a s a l a h s a t u e f e k a s p i r a n a k a n m e n y e b a b k a n p e r d a r a h a n k e m b a l i p a d a hifema yang disebabkan trauma. Obat-obatan untuk mengurangi tekanan intraokular dan kortikosteroid dapat diberikan. Diet makanan cair atau lunak agar tidak banyak mengunyah dan d e f e k a s i m u d a h d a n sedikt. Tunggu 24 jam. - Bila tekanan intraokular menurun atau normal, pengobatan diteruskan. - Bila tekanan intraokular tetap tinggi lakukan parasentesis. Paresentesis sebaiknya dilakukan di spesialis mata. Indikasinya : Terdapat glaucoma sekunder akibat hifema. Hifema yang penuh dan berwarna hitam. Bila setelah 5 hari tidak ada tanda-tanda hifema akan berkurang. Lama sakit <5 hari 5-10 hari >10 hari Komplikasi : Tekanan intraokuler normal Konservatif Konservatif Parasentesis Tekanan intraokuler meninggi Asetazolamid 3x250 mg + hemostatik Parasentesis Parasentesis

23

Komplikasi tersering adalah peningkatan tekanan intraokuler (> 35 mmHg selama 7 hari atau 50 mmHg selama 5 hari) oleh karena terjadinya perdarahan sekunder yang cenderung lebih berat dibandingkan dengan yang pertama. Istirahat sangat penting untuk mencegah terjadinya perdarahan kedua ini. Peningkatan tekanan biasanya memberi respon terhadap terapi medis namun kadang membutuhkan intervensi bedah. Bila hifema telah membaik, mata harus diperiksa untuk mencari komplikasi lain akibat trauma tumpul. Prognosis : Akan membaik, jika penanganan dilakukan secara tepat dan cepat.

5. Memahami dan menjelaskan kebutaan dalam kasus kegawatdaruratan Kriteria buta menurut WHO dan UNICEF: buta adalah suatu keadaan dimana seseorang tidak dapat menjalankan pekerjaan-pekerjaan yang memerlukan penglihatannya sebagai hal yang esensial sebagaimana orang sehat. WHO menganjurkan agar kriteria kebutaan untuk negara y a n g s e d a n g b e r k e m b a n g i a l a h t a j a m p e n g l i h a t a n 3 / 6 0 a t a u l e b i h r e n d a h y a n g t i d a k d a p a t dikoreksi. Etiologi : Penyebab kebutan yang utama di negara yang sedang berkembang adalah katarak. Selain itu juga trakoma, lepra, onkoserkariasi dan xeroptalmia. Di negara-negara yang sudah berkembang kebutaan berhubungan dengan proses penuaan. Diagnosis : - Pemeriksaan visus dan lapangan pandang - Kategori gangguan penglihatan Kategori penglihatan Penglihatan rendah Penglihatan rendah Kebutaan Kebutaan Kebutaan 1 2 3 4 5 gangguan Ketajaman penglihatan (dikoreksi terbaik) 6/8 3/10 20/70 6/60 1/10 20/200 3/60 (menghitung jari jarak 3 m) 1/20 20/400 1/60 (menghitung jari jarak 1 m) 1/50 5/300 Tidak ada persepsi cahaya

Beberapa penyakit yang bisa menyebabkan kebutaan:


24

Katarak Katarak adalah kelainan pada mata yang diakibatkan karena adanya pengapuran pada lensa mata. Katarak hanya bisa dihilangkan dengan jalan operasi.

Buta Warna Buta warna diyakini berhubungan dengan kurangnya sel-sel kerucut tertentu pada retina, misalnya buta warna merah dan hijau yang disebabkan karena tidak adanya sel-sel kerucut merah dan hijau pada retina.

Rabun Senja Rabun senja merupakan kelainan pada mata yang disebabkan karena kurangnya pigmen rodopsin yang berguna untuk pengelihatan pada saat cahaya redup. Hal ini disebabkan karena kurangnya asupan vitamin A yang merupakan bagian dari pigmen rodopsin. Glaukoma Glaukoma adalah munculnya lingkaran hijau pada iris karena tekanan di dalam mata meningkat. Penyakit ini hanya dapat disembuhkan dengan operasi. Penatalaksanaan : Rehabilitasi orang buta Tujuan rehabilitasi : o Mengembalikan ke dalam masyarakat. o Untuk meringankan beban keluarga dan masyarakat.
25

o Memelihara kepercayaan kepada diri sendiri Rehabilitasi meliputi : o Memberi dorongan, menghindari terjadinya depresi o Memelihara, menggunakan indra yang tersisa se-intensif mungkin, dimana ia d a p a t m e n g e n a l a l a m s e k i t a r n y a m e l a l u i p e n d e n g a r a n , p e r a b a a n , p e m b a u d a n sebagian besar melalui ilham o Pendidikan khusus. o Lapangan kerja yang sesuai. o Kerjasama atau toleransi masyarakat dan pemeliharaan khusus. o Usaha menolong orang yang sudah buta. Latihan mobilitas dan anjing penuntun, merupakan hal terpenting dalam rehabilitas orang buta. Braile, system membaca untuk orang buta yang sangat efektif. Perangkat elektronik, optakon adalah alat elektronik yang mengubah bayangan visual huruf-huruf menjadi bentuk taktil. Pencegahan : o Mencegah penyakit-penyakit infeksi misalnya trakoma, lepra dan onkoserkariasis sertaxeroftalmia yang merupakan penyakit non-infeksi. o Meningkatkan asupan vitamin A untuk mencegah xeroftalmia. o Mencegah terjadinya katarak. o Penyakit-penyakit herediter dapat dicegah melalui konsultasi genetik. o K e r j a s a m a p e m e r i n t a h d g n o r g a n i s a s i d a l a m m e m b a n t u orang buta.

DAFTAR PUSTAKA
1. Agus purwadianto.Kedaruratan Medik.2000. Binarupa Aksara:Jakarta 2.Mahar Mardjono,Priguna Sidharta.Neurologis klinis dasar.2009.Dian R a k y a t : Jakarta 3. Sidarta Ilyas.Ilmu Penyakit Mata.2006.FKUI:Jakarta. 4. Sidarta Ilyas,Mailangkay.dkk. ilmu penyakit mata.2002.Sagung Seto:Jakarta. 5.Sjamsuhidajat.Wim de jong. Buku ajar ilmu bedah.2005.EGC:Jakarta.

26

Anda mungkin juga menyukai