Anda di halaman 1dari 27

LAPORAN TUTORIAL MODUL 4 TRAUMA MUSKULOSKELETAL

Oleh :

KELOMPOK 15 C
Ketua : Fajar Tri Decroli 1010312084 1010312106 1010312107 Sekretaris 1 : Osharinanda Monita Sekretaris 2 : Melati Setia Ningsih Anggota : Fathiyyatul Khaira Hedo Hidayat 1010312018 1010312038

Maretha Antya Tamimi 1010312076 Nisha Anggia 1010312089

Ahmad Syukri Harahap 1010313034 Vini Jamarin 1010312117

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

MODUL 4
Skenario 4 : Tragedi di Gunung Singgalang
Latif adalah ketua rombongan HET FK UNAND yang melakukan kegiatan pendakian Gunung Singgalang. Oleh karena badannya kekar, dia membawa satu carrol di punggung dan satu ransel di dadanya. Awalnya perjalanan lancar, namun ketika melewati jembatan kayu untuk menyeberang sungai kecil, Latif tergelincir dan terjatuh. Latif berteriak kesakitan dan teman-temannya langsung menolong. Tungkai kirinya tidak bisa digerakkan sama sekali. Tungkai kanannya juga dirasakan kesemutan. Terlihat luka robek di paha dan tungkai bawah kiri. Setelah dilakukan balut tekan dan dipasang bidai, Latif dibawa dengan tandu darurat menuruni gunung dan dibawa ke RS. Sesampainya di RS, dokter langsung mengatakan ini kasus emergency dan harus diberi pertolongan segera. Setelah dilakukan pemeriksaan X-Ray didapati fraktur cruris sinistra. Namun di punggung Latif juga ditemukan memar dan segera dilakukan Plain X-Ray dan CT Scan Thorakolumbal. Teman-temannya menanyakan kepada dokter apakah tungkai Latif bisa diselamatkan dan apakah bisa kembali kuliah seperti biasanya. Dokter mengatakan prognosisnya baik ketika masih dalam golden periode. Untuk tulang belakang tindakan yang dilakukan adalah tergantung hasil CT-Scan apakah ini stable fracture atau unstable fracture, dan untuk tungkai akan dilakukan debridement dan fiksasi eksternal. Tim HET melaporkan kejadian ini pada orangtua dan pimpinan FK UNAND. Oleh karena yang dialami Latif adalah kecelakaan, maka hal ini tidak dilaporkan pada polisi. Bagaimana anda menjelaskan apa yang terjadi pada Latif?

Step I. Terminologi
1. Bidai suatu alat dari kayu/kawat yang kuat tetapi ringan yang digunakan untuk menjaga agar tulang yang fraktur tidak bergerak/immobile 2. Balut tekan membalut dan menekan luka agar darah berhenti mengalir 3. Debridement pengangkatan benda asing/jaringan mati dari lesi dan sekitarnya sehingga tampak jaringan yang sehat 4. Fraktur cruris Sinistra discontinuitas tulang pada tungkai bawah kiri 5. Fraktur stable bila kolumna vertebralis masih mampu menahan beban fisik dan tidak tampak tanda-tanda pergeseran atau deformitas dari struktur vertebra dan jaringan lunak 6. Fraktur unstable bila kolumna vertebralis tidak mampu menahan beban normal. Kebanyakan menunjukkan deformitas dan rasa nyeri serta ancaman terjadinya gangguan neurologic 7. Fiksasi eksterna usaha immobilisasi dari luar tubuh, ex : bidai, gips

Step II. Identifikasi Masalah


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Kenapa tungkai kiri Latif tidak bias digunakan sama sekali dan tungkai kanannya kesemutan? Kenapa dilakukan balut tekan dan bidai terlebih dahulu baru dibawa ke RS? Mengapa bias terjadi luka robek pada paha dan tungkai kiri? Mengapa dokter mengatakan ini merupakan kasus emergency? Mengapa harus dilakukan debridement? Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan X-Ray? Mengapa segera dilakukan pemeriksaan X-Ray dan CT Scan ? Apakah tungkai Latif dapat diselamatkan dan dia dapat kembali kuliah? Kenapa dilakukan fiksasi eksterna pada tungkai Latif? Apa perbedaan tatalaksana stable fraktur dan unstable fraktur? Mengapa dokter mengatakan prognosa baik jika masih golden periode? Trauma yang bagaimana yang dilaporkan pada polisi? Aspek medikolegal pada trauma?

Step III. Analisa Masalah


1. Kenapa tungkai kiri Latif tidak bias digunakan sama sekali dan tungkai kanannya kesemutan? Latif tergelincir dan terjatuh trauma tungkai kiri ROM sendi berkurang terbatas pergerakan sendi/fraktur tulang Tungkai kanan kesemutan # a. ditemukan punggung Latif memar trauma tulang belakang ada hubungan antara trauma tulang belakang dengan tungkai kiri diduga ada kompresi saraf kesemutan # b. bias juga karena factor vascular tungkai kanan terhimpit ketika trauma atau tungkai kanan yang menopang berat tubuh karena tungkai kiri fraktur menyebabkan vaskularisasi ke tungkai kanan bawah terhambat kesemutan 2. Kenapa dilakukan balut tekan dan bidai terlebih dahulu baru dibawa ke RS? Bidai untuk mencegah pergerakan menghilangkan rasa nyeri karena kalau bergerak-gerak akan nyeri. Balut tekan untuk menghentikan perdarahan lihat BACD (Breathing, Airway, Circulation, Disability) untuk mencegah terjadinya syok hipovolemik 3. Mengapa bisa terjadi luka robek pada paha dan tungkai kiri? - Karena itu semua tergantung dengan posisi jatuh dan lingkungan tempat terjatuhnya - Tergantung beban tubuh karena Latif membawa tas banyak jatuh lebih berat/parah 4. Mengapa dokter mengatakan ini merupakan kasus emergency? Karena latif mengalami fraktur terbuka kasus emergency harus segera ditatalaksana 5. Mengapa harus dilakukan debridement?

Debridement karena Latif mengalami fraktur terbuka Delusi (pengenceran) -> dibersihkan dengan cairan Untuk membuang jaringan nekrotik yang dapat mengganggu jaringan sekitarnya Memutus rantai inflamasi dan mencegah terjadinya abses dan amputasi

6. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan X-Ray? Terlihat adanya discontuinitas pada cruris bawah kiri 7. Mengapa segera dilakukan pemeriksaan X-Ray dan CT Scan ? - Karena untuk memastikan apakah ada fraktur atau tidak di vertebra lihat jenis frakturnya stable fraktur atau unstable fraktur tatalaksana berbeda, stable fraktur bisa dibidai tapi unstable fraktur perlu tindakan operatif - Periksa GCS (Glasgow Coma Scale) sebelum dilakukan pemeriksaan penunjang - Memar (jaringan superfisial yang terkena) dilihat gejala neurologis baru dilakukan pemeriksaan X-Ray dan CT Scan 8. Apakah tungkai Latif dapat diselamatkan dan dia dapat kembali kuliah? Jika masih dalam golden periode masih bisa diselamatkan dan Latif dapat kembali kuliah lagi. Fraktur cruris sembuh dalam 12-16 minggu Faktor-faktor yang berpengaruh dalam penyembuhan : a. Apakah dalam masa golden periode, <6 -8 jam b. Umur pada anak-anak waktu yang diperlukan lebih sedikit daripada orang dewasa c. Daerah luka lihat apakah daerahnya banyak vaskularisasi disana

9. Kenapa dilakukan fiksasi eksterna pada tungkai Latif? Karena fraktur pada tungkai Latif harus diimmobilisasi agar mengurangi nyeri, mencegah terjadinya syok, mengurangi perdarahan dan bengkak serta mencegah kerusakan jaringan lunak sekitar tulang yang patah 10. Apa perbedaan tatalaksana stable fraktur dan unstable fraktur? Stable Fraktur bias ditatalaksana cukup dengan bidai tapi unstable fraktur harus dilakukan tindakan operatif 11. Mengapa dokter mengatakan prognosa baik jika masih golden periode? Karena pada 6 jam pertama (golden peroiode) akan terjadi proses kontaminasi bakteri, dan jika lebih dari 6 jam akan terjadi infeksi bakteri dan tubuh tidak mampu mengkompensasi lagi. 12. Trauma yang bagaimana yang dilaporkan pada polisi? Aspek medikolegal pada trauma? Trauma yang disengaja dan merupakan kasus perdata.

Step IV. Sistematika

Step V. Learning Objective 1. Trauma Muskuloskeletal 2. Aspek Medikolegal pada trauma muskoskeletal Step VI. Pengumpulan bahan Step VII. Sharing

Trauma Muskuloskeletal
Kulit Jejas, luka, skin loss Otot Memar, ruptur Tendon Laserasi, ruptur Syaraf Neuropraksia, Neurometsis, Axonometsis Tulang Fissure, fraktur Sendi Dislokasi

A. FRAKTUR
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas struktur tulang yang disebabkan oleh beberapa mekanisme. Penyebab yang paling lazim adalah karena trauma.

Etiologi
Umumnya fraktur disebabkan oleh trauma namun dapat juga disebabkan oleh kondisi lain menurut Appley dan Salomon fraktur dapat terjadi karena: a. Fraktur akibat peristiwa trauma Sebagian besar disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba dan berlebihan yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, penekukan, pemuntiran atau penarikan. 1) Bila terkena kekuatan langsung Tulang dapat patah dan dapat mengenai jaringan lunak. Karena pemukulan (pukulan sementara) biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit diatasnya. Penghancuran kemungkinan dapat menyebabkan fraktur kominutif disertai kerusakan jaringan lunak yang luas. 2) Bila terkena kekuatan tak langsung Tulang mengalami fraktur pada tempat yang jauh dari tempat yang terkena kekuatan itu. Kerusakan jaringan lunak di tempat fraktur mungkin tidak ada. b. Fraktur kelelahan atau tekanan Retak dapat terjadi pada tulang, seperti pada logam dan benda lain akibat tekanan berulang-ulang. Keadaan ini paling sering ditemukan pada tibia dan fibula atau metatarsal, terutama pada atlet, penari dan calon tentara yang jalan berbaris dengan jarak jauh.

c. Fraktur patalogik Fraktur dapat terjadi oleh kekuatan tulang yang berkurang atau rapuh oleh karena adanya proses patologis. Proses patologis tersebut antara lain adanya tumor, infeksi atau osteoporosis pada tulang.

Patofisiologi
Fraktur Periosteum, pembuluh darah di kortek dan jaringan sekitarnya rusak Perdarahan Kerusakan jaringan di ujung tulang Terbentuk hematom di canal medula Jaringan mengalami nekrosis Nekrosis merangsang terjadinya peradangan, ditandai : 1. Vasodilatasi 2. Pengeluaran plasma 3. Infiltrasi sel darah putih

Manifestasi Klinis
a. Nyeri. Nyeri terus menerus dan bertambah berat sampai fragmen diimmobilisasi. Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiah yang dirancang untuk meminimalkan gerakan antar fragmen tulang. b. Deformitas dan kehilangan fungsi. Setelah terjadi fraktur, bagian-bagian yang tak dapat digunakan akan cenderung bergerak secara tidak alamiah (gerakan luar biasa) bukannya tetap rigid seperti normalnya. Pergeseran fragmen pada fraktur lengan atau tungkai menyebabkan deformitas (terlihat maupun teraba) ekstremitas, yang bisa diketahui dengan membandingkan dengan ekstremitas normal. Ekstremitas tak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot bergantung pada intregitas tulang tempat melengketnya otot. c. Pemendekan tulang. Pada fraktur panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yang melekat diatas dan bawah tempat fraktur. Fragmen sering saling melingkupi satu sama lain antara 2,5 sampai 5 cm (1 sampai 2 inci). d. Krepitus. Saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang dinamakan krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan lainnya. Uji krepitus dapat mengakibatkan kerusakan jaringan lunak yang lebih berat.

e. Edema. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai akibat trauma dan pendarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini bisa baru terjadi setelah beberapa jam atau hari setelah cedera Tidak semua tanda dan gejala tersebut terdapat pada setiap fraktur. Kebanyakan justru tidak ada pada fraktur linear, fisur atau fraktur impaksi (permukaan patahan saling terdesak satu sama lain). Diagnosis fraktur bergantung pada gejala, tanda fisik dan pemeriksaan sinar-x pasien. Biasanya pasien mengeluhkan mengalami cedera pada daerah tersebut.

Klasifikasi Fraktur
a. Menurut jumlah garis fraktur : Simple fraktur (terdapat satu garis fraktur) Multiple fraktur (terdapat lebih dari satu garis fraktur) Comminutive fraktur (banyak garis fraktur/fragmen kecil yang lepas) b. Menurut luas garis fraktur : Fraktur inkomplit (tulang tidak terpotong secara langsung) Fraktur komplit (tulang terpotong secara total) Hair line fraktur (garis fraktur hampir tidak tampak sehingga tidak ada perubahan bentuk tulang) c. Menurut bentuk fragmen : Fraktur transversal (bentuk fragmen melintang) Fraktur obligue (bentuk fragmen miring) Fraktur spiral (bentuk fragmen melingkar) d. Menurut hubungan antara fragmen dengan dunia luar : Fraktur terbuka (fragmen tulang menembus kulit), terbagi 3 : Grade I Pecahan tulang menembus kulit, kerusakan jaringan sedikit, kontaminasi ringan, luka <1 cm. Grade II Kerusakan jaringan sedang, resiko infeksi lebih besar, luka >1 cm. Grade III Luka besar sampai 8 cm, kehancuran otot, kerusakan neurovaskuler, kontaminasi besar. Fraktur tertutup (fragmen tulang tidak berhubungan dengan dunia luar)

Penyembuhan (Union Fraktur)


1. Fase Hematoma ( 2-8 jam ssd trauma) 2. Fase Resorbsi hematoma (Sp 1 minggu) - Hematoma diisi oleh sel-sel tulang baru 3. Fase calus ( tulang muda) (ssd 3 minggu) - Osteoblasts membentuk spongy bone 4. Fase Konsolidasi ( 6-12 minggu) - Tulang spongiosa menjadi padat 5. Fase Remodelling (12-24 bulan) - Spongy bone berobah jadi tulang normal - Tak tampak lagi garis fraktur

Yang mempengaruhi penyembuhan fraktur : 1. Faktor Umum Umur Gizi Adanya peny. Sitemik / tidak 2. Faktor Lokal Posisi garis patah tulang Perdarahan Cara imobilisasi dll Adanya infeksi PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan sinar-X dapat membuktikan fraktur tulang Scan tulang dapat membuktikan adanya fraktur stres

Komplikasi
a. Umum : Shock Kerusakan organ Kerusakan saraf Emboli lemak b. Dini : Cedera arteri

Cedera kulit dan jaringan Compartment syndrom. c. Lanjut : Stiffnes (kaku sendi) Degenerasi sendi

Penyembuhan tulang terganggu : o Mal union o Non union o Delayed union o Cross union

Penatalaksanaan
1. Rekognisi (mengenali) Agar penanganannya baik, perlu diketahui kerusakan apa saja yang terjadi, baik pada jaringan lunaknya maupun tulangnya. Mekanisme trauma juga harus diketahui, apakah akibat trauma tumpul atau tajam, langsung atau tak langsung. 2. Reduksi (mengembalikan) Reduksi berarti mengembalikan jaringan atau fragmen ke posisi semula (reposisi). Dengan kembali ke bentuk semula, diharapkan bagian yang sakit dapat berfungsi kembali dengan maksimal. 3. Retaining (mempertahankan) Retaining adalah tindakan mempertahankan hasil reposisi dengan fiksasi (imobilisasi). Hal ini akan menghilangkan spasme otot pada ekstremitas yang sakit sehingga terasa lebih nyaman dan sembuh lebih cepat 4. Rehabilitasi Rehabilitasi berarti mengembalikan kemampuan anggota gerak yang sakit agar dapat berfungsi kembali.

EKSTREMITAS ATAS Gelang Bahu Dislokasi Sendi Sternoklavikular


Trauma langsung yang mendorong klavikula ke dorsal yang menyebabkan dislokasi posterior atau retrosternal atau terjadi tumbukan pada depan bahu sehingga klavikula bagian medial terdorong ke depan dan sendi sternoklavikular terlepas ke arah anterior. Penatalaksanaan dengan reposisi dan imobilisasi.

Fraktur Klavikula
Klavikula adalah daerah tulang tersering yang mengalami fraktur. Letak tersering adalah di antara 1/3 tengah dan lateral. Fraktur klavikula dapat sebagai akibat dari cidera lahir pada neonatus. Diagnosis dengan mudah dibuat dengan evaluasi fisik dan radiologis. Pasien akan menderita nyeri pada pergerakan bahu dan leher. Pembengkakan local dan krepitus dapat tampak. Cidera neurovaskuler jarang terjadi. Radiografi klavikula AP biasanya cukup untuk diagnosis. Fraktur klavikula pada neonatus biasanya tidak memerlukan terapi lebih lanjut. Kalus yang teraba dapat dideteksi beberapa minggu kemudian. Pada anak-anak yang lebih tua, imobilisasi bahu (dengan balutan seperti kain gendongan atau yang mampu menyandang/memfiksasi bagian lengan bawah dalam posisi horizontal melawan batang tubuh) sebaiknya digunakan untuk mengangkat ekstremitas atas untuk mengurangi tarikan ke bawah pada klavikula distal. Kalus yang dapat dipalpasi dapat dideteksi beberapa minggu yang kemudian akan remodel dalam 6-12 bulan. Fraktur klavikula biasanya sembuh dengan cepat dalam 3-6 minggu.

Dislokasi sendi glenohumeral


Dislokasi glenohumeral adalah terpisahnya seluruh bagian yang membentuk sendi glenohumeral akibat rudapaksa/trauma. Pergeseran kaput humerus dari sendi glenohumeral dapat terjadi pada bagian : anterior dan medial glenoid disebut sebagai dislokasi anterior caput humeri bergeser ke medial dibawah processus coracodeus. Posterior disebut sebagai dislokasi posterior caput humeri masih terletak dilateral tapi masih berada diposterior dalam fosa infraspinatus. di bawah glenoid disebut sebagai dislokasi inferior/ luksasi erecta Nyeri terasa hebat .Pasien menyokong lengan itu dengan tangan sebelahnya dan segan menerima pemeriksaan apa saja .Garis gambar lateral bahu dapat rata dan ,kalau pasien tak terlalu berotot suatu tonjolan dapat diraba tepat di bawah clavikula. Etiologinya yaitu, cedera olah raga, trauma, terjatuh, dan patologis, yaitu terjadinya tear ligament dan kapsul articuler yang merupakan kompenen vital penghubung tulang.

Fraktur proksimal humerus


Biasanya akibat jatuh ke belakang dalam lengan yang ekstensi. Cidera neurovaskular jarang. Akan tetapi, kerusakan saraf aksila harus dicurigai jika pasien merasakan fungsi deltoid yang tidak normal dan parestesia atau anesthesia sepanjang aspek bahu lateral. Penatalaksanaan dengan immobilisasi lengan dengan sling-and swathe (balutan papan elastis yang memfiksasi humerus melawan tubuh) selama 3-4 minggu. Karena potensi remodelling yang signifikan pada daerah ini, deformitas dalam derajat tertentu masih dapat diterima. Fraktur dengan angulasi yang ekstrim (lebih dari 900) dapat memerlukan reduksi dengan operasi.

REGIO SIKU Fraktur humerus


Adalah diskontinuitas atau hilangnya struktur dari tulang humerus yang terbagi atas : 1) Fraktur Suprakondilar Humerus 2) Fraktur Interkondiler Humerus 3) Fraktur Batang Humerus 4) Fraktur Kolum Humerus

Fraktur Suprakondiler Humerus


Fraktur sepertiga distal humerus tepat proksimal troklea dan capitulum humeri. Garis fraktur berjalan melalui apeks coronoid dan fossa olecranon, biasanya fraktur transversal. Merupakan fraktur yang sering terjadi pada anak-anak. Pada orang dewasa, garis fraktur terletak sedikit lebih proksimal daripada fraktur suprakondiler pada anak dengan garis fraktur kominutif, spiral disertai angulasi. Daerah suprakondiler humeri merupakan daerah yang relatif lemah pada ekstremitas atas. Didaerah ini terdapat titik lemah, dimana tulang humerus menjadi pipih disebabkan adanya fossa olecranon di bagian posterior dan fossa coronoid di bagian anterior. Maka mudah dimengerti daerah ini merupakan titik lemah bila ada trauma didaerah siku. Terlebih pada anak-anak sering dijumpai fraktur di daerah ini. Bila terjadi oklusi a. brachialis dapat menimbulkan komplikasi serius yang disebut dengan Volkmann s Ischemia. A brachialis terperangkap dan kingking pada daerah fraktur. Selanjutnya a. brachialis sering mengalami kontusio dengan atau tanpa robekan intima. Gejala/tanda- tanda klinisnya adalah: Sakit (pain)

Denyut nadi a. Radialis yang berkurang (pulsellessness) Pucat (pallor) Rassa semutan (paresthesia, baal) Kelumpuhan (paralisis)

FRAKTUR LENGAN BAWAH Fraktur kaput radialis


Fraktur kaput radialis sering didiagnosis secara klinis karena biasanya sulit untuk terlihat dengan X-ray. Patsien mengalami nyeri yang berat tersering dengan supinasi atau pronasi sedangkan nyeri yang ringan biasanya dengan fleksi atau ekstensi siku.Leher radius dapat mengalami angulasi hingga 70-800. Angulasi 450 atau kurang biasanya akan remodel secara spontan. Manipulasi tertutup diperlukan pada angulasi yang lebih besar.

Fraktur buckle atau torus


Fraktur ini pada metafisis radius distal adalah sering. Biasanya akibat jatuh dengan bersandar dengan pergelangan tangan dalam dorsofleksi. Fraktur adalah impaksi dan terdapat pembengkakan jaringan lunak yang ringan atau perdarahan. Biasanya terdapat fraktur ulna distal yang berhubungan dengan fraktur distal radius ini.Penatalaksanaan dengan short-arm cast (gips lengan pendek). Fracture biasanya sembuh dalam 3-4 minggu.

Fraktur Monteggia dan Galeazzi


Adalah fraktur pada pertengahan atau proksimal ulna dengan dislokasi kaput radius. Ketika fraktur proksimal atau pertengahan ulna dicurigai atau ditemukan termasuk fraktur olekranon, inspeksi teliti alignment kaput radialis dengan capitellium harus dilakukan. Reduksi tertutup pada dislokasi kaput radialis diperlukan dengan reduksi ulna dan gips fraktur ulna. Sedangkan fraktur Galeazzi meliputi fraktur radius yang lebih distal dengan dislokasi distal radioulnar joint. Fraktur radius ini ditangani dengan reduksi terbuka dan fiksasi interna dengan plate dan screw. Dislokasi ulna biasanya memerlukan posisi lengan bawah dalam supinasi untuk mencapai reduksi.

Fraktur panggul, leher femur, dan batang femur


Fraktur panggul biasanya akibat kecelakaan kendaraan bermotor, kecelakaan saat bersepeda, atau jatuh dari ketinggian. Pasien tampak nyeri dengan pergerakan panggul yang

pelan. Terdapat risiko tinggi pada anak-anak untuk mengalami nekrosis vascular dan gangguan pertumbuhan karena deformitas akibat gangguan vascular yang ada pada fisis. Fraktur leher femur merupakan fraktur yang tidak stabil dan juga memiliki risiko tinggi seperti di atas karena kaya akan pembuluh darah yang mensuplai fisis. Penatalaksanaan sebagai emergensi dengan ORIF dengan screw untuk menstabilisasi. Fraktur batang femur merupakan hasil dari trauma dengan gaya yang tinggi.Meskipun kebanyakan fraktur femur tertutup, perdarahan ke dalam jaringan lunak di paha mungkin mengakibatkan kehilangan darah yang signifikan. Fraktur batang femur dapat menimbulkan pemendekan dan angulasi ke longitudinal akibat tarikan otot dan spasme. Restorasi panjang dan alignment dicapai dengan traksi longitudinal. Overgrowth kira-kira 1-2,5 cm sering terjadi pada fraktur femur pada anak-anak antara 2-10 tahun. Gips digunakan pada kelompok usia ini untuk pemendekan beberapa sentimeter. Reduksi sempurna tidak diperlukan karena remodeling begitu cepat. Penyambungan solid (union) biasanya tercapai dalam 6 minggu.

EKSTREMITAS BAWAH Fraktur femur


Klasifikasi fraktur femur dapat dibagi dalam : a. FRAKTUR COLLUM FEMUR Fraktur collum femur dapat disebabkan oleh trauma langsung yaitu misalnya penderita jatuh dengan posisi miring dimana daerah trochanter mayor langsung terbentur dengan benda keras (jalanan) ataupun disebabkan oleh trauma tidak langsung yaitu karena gerakan exorotasi yang mendadak dari tungkai bawah, dibagi dalam : 1. Fraktur Intrakapsuler femur yang terjadi di dalam tulang sendi, panggul dan Melalui kepala femur (capital fraktur) Hanya di bawah kepala femur Melalui leher dari femur 2. Fraktur Ekstrakapsuler; Terjadi di luar sendi dan kapsul, melalui trokhanter femur yang lebih besar/yang lebih kecil /pada daerah intertrokhanter.

Terjadi di bagian distal menuju leher femur tetapi tidak lebih dari 2 inci di bawah trokhanter kecil. b. FRAKTUR SUBTROCHANTER FEMUR Ialah fraktur dimana garis patahnya berada 5 cm distal dari trochanter minor, dibagi dalam beberapa klasifikasi tetapi yang lebih sederhana dan mudah dipahami adalah klasifikasi Fielding & Magliato, yaitu : tipe 1 : garis fraktur satu level dengan trochanter minor tipe 2 : garis patah berada 1 -2 inch di bawah dari batas atas trochanter minor tipe 3 : garis patah berada 2 -3 inch di distal dari batas atas trochanterminor c. FRAKTUR BATANG FEMUR (dewasa) Fraktur batang femur biasanya terjadi karena trauma langsung akibat kecelakaan lalu lintas dikota kota besar atau jatuh dari ketinggian, patah pada daerah ini dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak, mengakibatkan penderita jatuh dalam shock, salah satu klasifikasi fraktur batang femur dibagi berdasarkan adanya luka yang berhubungan dengan daerah yang patah. Dibagi menjadi : - Tertutup - Terbuka, ketentuan fraktur femur terbuka bila terdapat hubungan antara tulang patah dengan dunia luar dibagi dalam tiga derajat, yaitu ; Derajat I : Bila terdapat hubungan dengan dunia luar timbul luka kecil, biasanya diakibatkan tusukan fragmen tulang dari dalam menembus keluar. Derajat II : Lukanya lebih besar (>1cm) luka ini disebabkan karena benturan dari luar. Derajat III : Lukanya lebih luas dari derajat II, lebih kotor, jaringan lunak banyak yang ikut rusak (otot, saraf, pembuluh darah)

d. FRAKTUR BATANG FEMUR (anak anak) e. FRAKTUR SUPRACONDYLER FEMUR Fraktur supracondyler fragment bagian distal selalu terjadi dislokasi ke posterior, hal ini biasanya disebabkan karena adanya tarikan dari otot otot gastrocnemius, biasanya fraktur

supracondyler ini disebabkan oleh trauma langsung karena kecepatan tinggi sehingga terjadi gaya axial dan stress valgus atau varus dan disertai gaya rotasi. f. FRAKTUR INTERCONDYLAIR Biasanya fraktur intercondular diikuti oleh fraktur supracondular, sehingga umumnya terjadi bentuk T fraktur atau Y fraktur. g. FRAKTUR CONDYLER FEMUR Mekanisme traumanya biasa kombinasi dari gaya hiperabduksi dan adduksi disertai dengan tekanan pada sumbu femur keatas.

ASPEK MEDIKOLEGAL TRAUMA PADA MUSKULOSKELETAL


TRAUMATOLOGI
Trauma atau kecelakaan merupakan hal yang biasa dijumpai dalam kasus forensik. Hasil dari trauma atau kecelakaan adalah luka, perdarahan dan/atau skar atau hambatan dalam fungsi organ. Agen penyebab trauma diklasifikasikan dalam beberapa cara, antaralain kekuatan mekanik, aksi suhu, agen kimia, agen elektromagnet, asfiksia dan trauma emboli. Dalam prakteknya nanti seringkali terdapat kombinasi trauma yang disebabkan oleh satu jenis penyebab, sehingga klasifikasi trauma ditentukan oleh alat penyebab dan usaha yang menyebabkan trauma.

Trauma Tumpul Dua variasi utama dalam trauma tumpul adalah: Benda tumpul yang bergerak pada korban yang diam. Korban yang bergerak pada benda tumpul yang diam. Sekilas nampak sama dalam hasil lukanya namun jika diperhatikan lebih lanjut terdapat perbedaan hasil pada kedua mekanisme itu.
1. 2.

Organ atau jaringan pada tubuh mempunyai beberapa cara menahan kerusakan yang disebabkan objek atau alat, daya tahan tersebut menimbulkan berbagai tipe luka.
1. 2. 3. 4. 5. 6.

Abrasi Laserasi Kontusi/ruptur Fraktur Kompresi Perdarahan

Abrasi Abrasi per definisi adalah pengelupasan kulit. Dapat terjadi superfisial jika hanya epidermis saja yang terkena, lebih dalam ke lapisan bawah kulit (dermis)atau lebih dalam lagi sampai ke jaringan lunak bawah kulit. Jika abrasi terjadi lebih dalam dari lapisan epidermis pembuluh darah dapat terkena sehingga terjadi perdarahan. Arah dari pengelupasan dapat ditentukan dengan pemeriksaan luka. Dua tanda yang dapat digunakan. Tanda yang pertama adalah arah dimana epidermis bergulung, tanda yang kedua adalah hubungan kedalaman pada luka yang menandakan ketidakteraturan benda yang mengenainya. Pola dari abrasi sendiri dapat menentukan bentuk dari benda yang mengenainya. Waktu terjadinya luka sendiri sulit dinilai dengan mata telanjang. Perkiraan kasar usia luka dapat ditentukan secara mikroskopik. Kategori yang digunakan untuk menentukan usia luka adalah saat ini (beberapa jam sebelum), baru terjadi (beberapa jam sebelum sampai beberapa hari), beberapa hari lau, lebih dari benerapa hari. Efek lanjut dari abrasi sangat jarang terjadi. Infeksi dapat terjadi pada abrasi yang luas. Kontusio Superfisial Kata lazim yang digunakan adalah memar, terjadi karena tekanan yang besar dalam waktu yang singkat. Penekanan ini menyebabkan kerusakan pada pembuluh darah kecil dan dapat menimbulkan perdarahan pada jaringan bawah kulit atau organ dibawahnya. Pada orang dengan kulit berwarna memar sulit dilihat sehingga lebih mudah terlihat dari nyeri tekan yang ditimbulkannya. Perubahan warna pada memar berhubungan dengan waktu lamanya luka, namun waktu tersebut bervariasi tergantung jenis luka dan individu yang terkena. Tidak ada standart pasti untuk menentukan lamanya luka dari warna yang terlihat secara pemeriksaan fisik. Pada mayat waktu antara terjadinya luka memar, kematian dan pemeriksaan menentukan juga karekteristik memar yang timbul. Semakin lama waktu antara kematian dan pemeriksaan luka akan semakin membuat luka memar menjadi gelap. Pemeriksaan mikroskopik adalah sarana yang dapat digunakan untuk menentukan waktu terjadinya luka sebelum kematian. Namun sulit menentukan secara pasti karena hal tersebut pun bergantung pada keahlian pemeriksa. Efek samping yang terjadi pada luka memar antara lain terjadinya penurunan darah dalam sirkulasi yang disebabkan memar yang luas dan masif sehingga dapat menyebabkan syok, penurunan kesadaran, bahkan kematian. Yang kedua adalah terjadinya agregasi darah di bawah kulit yang akan mengganggu aliran balik vena pada organ yang terkena sehingga dapat menyebabkan ganggren dan kematian jaringan. Yang ketiga, memar dapat menjadi tempat media berkembang biak kuman. Kematian jaringan dengan kekurangan atau ketiadaaan aliran darah sirkulasi menyebabkan saturasi oksigen menjadi rendah sehingga kuman anaerob dapat hidup, kuman tersering adalah golongan clostridium yang dapat memproduksi gas gangren. Efek lanjut lain dapat timbul pada tekanan mendadak dan luas pada jaringan subkutan. Tekanan yang mendadak menyebabkan pecahnya sel sel lemak, cairan lemak kemudian memasuki peredaran darah pada luka dan bergerak beserta aliran darah dapat menyebabkan emboli lemak pulmoner atau emboli pada organ lain termasuk otak. Pada mayat dengan kulit yang gelap sehingga memar sulit dinilai sayatan pada kulit untuk mengetahui resapan darah pada jaringan subkutan dapat dilakukan dan dilegalkan.

Kontusio pada organ dan jaringan dalam Semua organ dapat terjadi kontusio. Kontusio pada tiap organ memiliki karakteristik yang berbeda. Pada organ vital seperti jantung dan otak jika terjadi kontusio dapat menyebabkan kelainan fungsi dan bahkan kematian. Kontusio pada otak, dengan perdarahan pada otak, dapat menyebabkan terjadi peradangan dengan akumulasi bertahap produk asam yang dapat menyebabkan reaksi peradangan bertambah hebat. Peradangan ini dapat menyebabkan penurunan kesadaran, koma dan kematian. Kontusio dan perangan yang kecil pada otak dapat menyebabkan gangguan fungsi organ lain yang luas dan kematian jika terkena pada bagian vital yang mengontrol pernapasan dan peredaran darah. Jantung juga sangat rentan jika terjadi kontusio. Kontusio ringan dan sempit pada daeran yang bertanggungjawab pada inisiasi dan hantaran impuls dapat menyebabkan gannguan pada irama jantung atau henti jantung. Kontusio luas yang mengenai kerja otot jantung dapat menghambat pengosongan jantung dan menyebabkan gagal jantung. Kontusio pada organ lain dapat menyebabkan ruptur organ yang menyebabkan perdarahan pada rongga tubuh. Laserasi Suatu pukulan yang mengenai bagian kecil area kulit dapat menyebabkan kontusio dari jaringan subkutan, seperti pinggiran balok kayu, ujung dari pipa, permukaan benda tersebut cukup lancip untuk menyebabkan sobekan pada kulit yang menyebabkan laserasi. Laserasi disebabkan oleh benda yang permukaannya runcing tetapi tidak begitu tajam sehingga merobek kulit dan jaringan bawah kulit dan menyebabkan kerusakan jaringan kulit dan bawah kulit. Tepi dari laserasi ireguler dan kasar, disekitarnya terdapat luka lecet yang diakibatkan oleh bagian yang lebih rata dari benda tersebut yang mengalami indentasi. Pada beberapa kasus, robeknya kulit atau membran mukosa dan jaringan dibawahnya tidak sempurna dan terdapat jembatan jaringan. Jembatan jaringan, tepi luka yang ireguler, kasar dan luka lecet membedakan laserasi dengan luka oleh benda tajam seperti pisau. Tepi dari laserasi dapat menunjukkan arah terjadinya kekerasan. Tepi yang paling rusak dan tepi laserasi yang landai menunjukkan arah awal kekerasan. Sisi laserasi yang terdapat memar juga menunjukkan arah awal kekerasan. Bentuk dari laserasi dapat menggambarkan bahan dari benda penyebab kekerasan tersebut. Karena daya kekenyalan jaringan regangan jaringan yang berlebihan terjadi sebelum robeknya jaringan terjadi. Sehingga pukulan yang terjadi karena palu tidak harus berbentuk permukaan palu atau laserasi yang berbentuk semisirkuler. Sering terjadi sobekan dari ujung laserasi yang sudutnya berbeda dengan laserasi itu sendiri yang disebut dengan swallow tails. Beberapa benda dapat menghasilkan pola laserasi yang mirip. Perkiraan kejadian saat kejadian pada luka laserasi sulit ditentukan tidak seperti luka atau memar. Pembagiannya adalah sangat segera segera, beberapa hari, dan lebih dari beberapa hari. Laserasi yang terjadi setelah mati dapat dibedakan ddengan yang terjadi saat korban hidup yaitu tidak adanya perdarahan. Hal yang harus diwaspadai dari laserasi organ yaitu robekan yang komplit yang dapat terjadi dalam jangka waktu lama setelah trauma yang dapat menyebabkan perdarahan hebat. Kompresi

Kompresi yang terjadi dalam jangka waktu lama dapat menyebabkan efek lokal maupun sistemik yaitu asfiksia traumatik sehingga dapat terjadi kematiaan akibat tidak terjadi pertukaran udara. Perdarahan Perdarahan dapat muncul setelah terjadi kontusio, laserasi, fraktur, dan kompresi. Kehilangan 1/10 volume darah tidak menyebabkan gangguan yang bermakna. Kehilangan volume darah dapat menyebabkan pingsan meskipun dalam kondisi berbaring. Kehilangan volume darah dan mendadak dapat menyebabkan syok yang berakhir pada kematian. Kecepatan perdarahan yang terjadi tergantung pada ukuran dari pembuluh darah yang terpotong dan jenis perlukaan yang mengakibatkan terjadinya perdarahan. Pada arteri besar yang terpotong, akan terjadi perdarahan banyak yang sulit dikontrol oleh tubuh sendiri. Apabila luka pada arteri besar berupa sayatan, seperti luka yang disebabkan oleh pisau, perdarahan akan berlangsung lambat dan mungkin intermiten. Luka pada arteri besar yang disebabkan oleh tembakan akan mengakibatkan luka yang sulit untuk dihentikan oleh mekanisme penghentian darah dari dinding pembuluh darah sendiri. Hal ini sesuai dengan prinsip yang telah diketahui, yaitu perdarahan yang berasal dari arteri lebih berisiko dibandingkan perdarahan yang berasal dari vena. Perdarahan Subarakhnoid Penyebab perdarahan subarakhnoid yang tersering ada 5, dan terbagi menjadi 2 kelompok besar, yaitu yang disebabkan trauma dan yang tidak berhubungan dengan trauma. Penyebabnya antara lain:
1.

2.

Nontraumatik: a. Ruptur aneurisma pada arteri yang memperdarahi otak b. Perdarahan intraserebral akibat stroke yang memasuki subarakhnoid Traumatik: a. Trauma langsung pada daerah fokal otak yang akhirnya menyebabkan perdarahan subarakhnoid b. Trauma pada wajah atau leher dengan fraktur pada tulang servikal yang menyebabkan robeknya arteri vertebralis c. Robeknya salah satu arteri berdinding tipis pada dasar otak yang diakibatkan gerakan hiperekstensi yang tiba-tiba dari kepala.

Arteri yang lemah dan membengkak seperti pada aneurisma, sangat rapuh dindingnya dibandingkan arteri yang normal. Akibatnya, trauma yang ringan pun dapat menyebabkan ruptur pada aneurisma yang mengakibatkan banjirnya ruang subarakhnoid dengan darah dan akhirnya menimbulkan disfungsi yang serius atau bahkan kematian. Yang menjadi teka-teki pada bagian forensik adalah, apakah trauma yang menyebabkan ruptur pada aneurisma yang sudah ada, atau seseorang mengalami nyeri kepala lebih dahulu akibat mulai pecahnya aneurisma yang menyebabkan gangguan tingkah laku berupa perilaku mudah berkelahi yang berujung pada trauma. Contoh yang lain, apakah seseorang yang jatuh dari ketinggian tertentu menyebabkan ruptur aneurisma, atau seseorang tersebut mengalami ruptur aneurisma terlebih dahulu yang menyebabkan perdarahan subarakhnoid dan akhirnya kehilangan kesadaran dan terjatuh. Pada beberapa kasus, investigasi yang teliti disertai dengan otopsi yang cermat dapat memecahkan teka-teki tersebut. Pola trauma

Terdapat beberapa pola trauma akibat kekerasan tumpul yang dapat dikenali, yang mengarah kepada kepentingan medikolegal. Contohnya :
1.

2.

3.

4.

Luka terbuka tepi tidak rata pada kulit akibat terkena kaca spion pada saat terjadi kecelakaan, Ketika terjadi benturan, kaca spion tersebut akan menjadi fragmen-fagmen kecil. Luka yang terjadi dapat berupa abrasi, kontusio, dan laserasi yang berbentuk segiempat atau sudut. Pejalan kaki yang ditabrak kendaraan bermotor biasanya mendapatkan fraktur tulang panjang kaki. Hal ini disebut bumper fractures. Adanya fraktur tersebut yang disertai luka lainnya pada tubuh yang ditemukan di pinggir jalan, memperlihatkan bahwa korban adalah pejalan kaki yang ditabrak oleh kendaraan bermotor dan dapat diketahui tinggi bempernya. Karena hampir seluruh kendaraan bermotor nose dive ketika mengerem mendadak, pengukuran ketinggian bemper dan tinggi fraktur dari telapak kaki, dapat mengindikasikan usaha pengendara kendaraan bermotor untuk mengerem pada saat kecelakaan terjadi. Penderita serangan jantung yang terjatuh dapat diketahui dengan adanya pola luka pada dan di bawah area hat band dan biasanya terbatas pada satu sisi wajah. Dengan adanya pola tersebut mengindikasikan jatuh sebagai penyebab, bukan karena dipukul. Pukulan pada daerah mulut dapat lebih terlihat dari dalam. Pukulan yang kepalan tangan, luka tumpul yang terjadi dapat tidak begitu terlihat dari luar, namun menimbulkan edem jaringan pada bagian dalam, tepat di depan gigi geligi. Frenum pada bibir atas kadang rusak, terutama bila korban adalah bayi yang sering mendapat pukulan pada kepala

Pola trauma banyak macamnya dan dapat bercerita pada pemeriksa medikolegal. Kadangkala sukar dikenali, bukan karena korban tidak diperiksa, namun karena pemeriksa cenderung memeriksa area per area , dan gagal mengenali polanya. Foto korban dari depan maupun belakang cukup berguna untuk menetukan pola trauma. Persiapan diagram tubuh yang memperlihatkan grafik lokasi dan penyebab trauma adalah latihan yang yang baik untuk mengungkapkan pola trauma. TRAUMA TAJAM Benda tajam seperti pisau, pemecah es, kapak, pemotong, dan bayonet menyebabkan luka yang dapa dikenali oleh pemeriksa. Tipe lukanya akan dibahas di bawah ini : Luka insisi Luka insisi disebabkan gerakan menyayat dengan benda tajam seperti pisau atau silet. Karena gerakan dari benda tajam tersebut, luka biasanya panjang, bukan dalam. Panjang dan kedalaman luka dipengaruhi oleh gerakan benda tajam, kekuatannya, ketajaman, dan keadaan jaringan yang terkena. Karakteristik luka ini yang membedakan dengan laserasi adalah tepinya yang rata. Luka tusuk Luka tusuk disebabkan oleh benda tajam dengan posisi menusuk atau korban yang terjatuh di atas benda tajam. Bila pisau yang digunakan bermata satu, maka salah satu sudut akan tajam, sedangkan sisi lainnya tumpul atau hancur. Jika pisau bermata dua, maka kedua sudutnya tajam. Penampakan luar luka tusuk tidak sepenuhnya tergantung dari bentuk senjata. Jaringan elastis dermis, bagian kulit yang lebih dalam, mempunyai efek yang sesuai dengan bentuk senjata. Harus dipahami bahwa jaringan elastis terbentuk dari garis lengkung pada seluruh area tubuh. Jika tusukan

terjadi tegak lurus garis tersebut, maka lukanya akan lebar dan pendek. Sedangkan bila tusukan terjadi paralel dengan garis tersebut, luka yang terjadi sempit dan panjang. Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi bentuk luka tusuk, salah satunya adalah reaksi korban saat ditusuk atau saat pisau keluar, hal tersebut dapat menyebabkan lukanya menjadi tidak begitu khas. Atau manipulasi yang dilakukan pada saat penusukan juga akan mempengaruhi. Beberapa pola luka yang dapat ditemukan : 1. Tusukan masuk, yang kemudian dikeluarkan sebagian, dan kemudian ditusukkan kembali melalui saluran yang berbeda. Pada keadaan tersebut luka tidak sesuai dengan gambaran biasanya dan lebih dari satu saluran dapat ditemui pada jaringan yang lebih dalam maupun pada organ. 2. Tusukan masuk kemudian dikeluarkan dengan mengarahkan ke salah satu sudut, sehingga luka yang terbentuk lebih lebar dan memberikan luka pada permukaan kulit seperti ekor. 3. Tusukan masuk kemuadian saat masih di dalam ditusukkan ke arah lain, sehingga saluran luka menjadi lebih luas. Luka luar yang terlihat juga lebih luas dibandingkan dengan lebar senjata yang digunakan. 4. Tusukan masuk yang kemudian dikeluarkan dengan mengggunakan titik terdalam sebagai landasan, sehingga saluran luka sempit pada titik terdalam dan terlebar pada bagian superfisial. Sehingga luka luar lebih besar dibandingkan lebar senjata yang digunakan. 5. Tusukan diputar saat masuk, keluar, maupun keduanya. Sudut luka berbentuk ireguler dan besar. Jika senjata digunakan dengan kekuatan tambahan, dapat ditemukan kontusio minimal pada luka tusuk tersebut. Hal ini dapat diindikasikan adanya pukulan Panjang saluran luka dapat mengindikasikan panjang minimun dari senjata yang digunakan. Harus diingat bahwa posisi tubuh korban saat ditusuk berbeda dengan pada saat autopsi. Posisi membungkuk, berputar, dan mengangkat tangan dapat disebabkan oleh senjata yang lebih pendek dibandingkan apa yang didapatkan pada saat autopsi. Manipulasi tubuh untuk memperlihatkan posisi saat ditusuk sulit atau bahkan tidak mungkin mengingat berat dan adanya kaku mayat. Poin lain yang perlu dipertimbangkan adalah adanya kompresi dari beberapa anggota tubuh pada saat penusukan. Pemeriksa yang sudah berpengalaman biasanya ragu-ragu untuk menentukan jenis senjata yang digunakan. Pisau yang ditusukkan pada dinding dada dengan kekuatan tertentu akan mengenai tulang rawan dada, tulang iga, dan bahkan sternum. Karakteristik senjata paling baik dilihat melalui trauma pada tulang. Biasanya senjata yang tidak begitu kuat dapat rusak atau patah pada ujungnya yang akan tertancap pada tulang. Sehingga dapat dicocokkan, ujung pisau yang tertancap pada tulang dengan pasangannya. Luka Bacok Luka bacok dihasilkan dari gerakkan merobek atau membacok dengan menggunakan instrument yang sedikit tajam dan relatif berat seperti kapak, kapak kecil, atau parang. Terkadang bayonet dan pisau besar juga digunakan untuk tujuan ini. Luka alami yang disebabkan oleh senjata jenis tersebut bervariasi tergantung pada ketajaman dan berat senjata. Makin tajam instrument makin tajam pula tepi luka.

Sebagaimana luka lecet yang dibuat oleh instrument tajam yang lebih kecil, penipisan terjadi pada tempat dimana bacokan dibuat. Abrasi lanjutan dapat ditemukan pada jenis luka tersebut pada sisi diseberang tempat penipisan, yang disebabkan oleh hapusan bilah yang pipih. Pada instrumen pembacok yang diarahkan pada kepala, sudut besatan bilah terkadang dapat dinilai dari bentuk patahan tulang tengkorak. Sisi pipih bilah bisa meninggalkan cekungan pada salah satu sisi patahan, sementara sisi yang lain dapat tajam atau menipis. Berat senjata penting untuk menilai kemampuannya memotong hingga tulang di bawah luka yang dibuatnya. Ketebalan tulang tengkorak dapat dikalahkan dengan menggunakan instrumen yang lebih berat. Pernah dilaporkan bahwa parang dapat membuat seluruh gigi lepas. Kerusakan tulang yang hebat tidak pernah disebabkan oleh pisau biasa. Juga perlu dicatat kemungkinan diakukannya pemelintiran setelah terjadi bacokan dan dalam upaya melepaskan senjata. Gerakan tersebut, jika dilakukan dengan tekanan, dapat mengakibatkan pergeseran tulang, umumnya didekat kaki-kaki luka bacok. Efek utama dari luka tusuk, luka lecet, dan luka bacok adalah perdarahan. Disfungsi karena kerusakan saraf di ekstremitas juga dapat dicatat. Luka tusuk yang dalam dapat mengenai organ-organ dalam. intrumen teramat kecil yang menyebabkan luka tipe tusuk dapat menyebabkan luka kecil yang dengan keelastisan dari jaringan normal dapat kembali tertutup setelah intrumen dicabut, dan tidak ada darah yang keluar setelahnya. Pemecah es, awls, dan hatpins diakui dapat menyebabkan luka jenis tersebut. Sebagimana telah didiskusikan pada pembahasan luka tembak, bentuk alami terpotongnya arteri besar dan jantung oleh karena luka tusuk menyebabkan perdarahan lebih lambat dibandingkan kerusakan yang sama yang disebabkan luka tembak. Terdapat 2 tipe luka oleh karena instrumen yang tajam dikenal dengan baik dan memiliki ciri yang dapat dikenali dari aksi korban. tanda percobaan adalah insisi dangkal, luka tusuk atau luka bacok yang dibuat sebelum luka yang fatal oleh individu yang berencana bunuh diri. Luka percobaan tersebut seringkali terletak paralel dan terletak dekat dengan luka dalam di daerah pergelangan tangan atau leher. Bentuk lainnya antara lain luka tusuk dangkal didekat luka tusuk dalam dan mematikan. Meskipun jarang sekali dilaporkan, luka bacok superfisial di kepala dapat terjadi sebelum ayunan yang keras dan menyebabkan kehilangan kesadaran dan/atau kematian. Bentuk lain dari luka oleh karena instrumen yang tajam adalah luka perlawanan. Luka jenis ini dapat ditemukan di jari-jari, tangan, dan lengan bawah (jarang ditempat lain) dari korban sebagaimana ia berusaha melindungi dirinya dari ayunan senjata, contohnya dengan menggenggam bilah dari instrumen tajam. Jelas bahwa tanda percobaan merupakan ciri khas bunuh diri dan tanda perlawanan menunjukkan pembunuhan. Bagaimanapun juga, boleh saja berpikir bahwa luka lecet dapat ditemukan, umumnya pada leher atau sekitar leher, disebabkan oleh penyerang pada kasus pembunuhan. Luka lecet multipel di lengan bawah dapat pula, meskipun jarang, menjadi tanda perlawanan, namun tampil seperti luka percobaan. Interpretasi dari tanda perlawanan dan percobaan yang tampak sebaiknya disimpulkan setelah pemeriksaan yang lengkap dan seksama. Luka Tembak Harus selalu ada di dalam benak kita bahwa saat tembakan terjadi, dilepaskan 3 substansi berbeda dari laras senjata. Yaitu anak peluru, bubuk mesiu yang tidak terbakar, dan gas. Gas tersebut dihasilkan dari pembakaran bubuk mesiu yang memberikan tekanan pada anak peluru untuk terlontar keluar dari senjata. Proses tersebut akan menghasilkan jelaga. Ada bagian yang berbentuk keras seperti isi pensil

untuk menyelimuti bubuk mesiu. Sebenarnya tidak semua bubuk mesiu akan terbakar; sejumlah kecil tetap tidak terbakar, dan sebagian besar lainnya diledakkan keluar dari lubang senjta sebagai bubuk, yang masing-masing memiliki kecepatan inisial sama dengan anak peluru atau misil lain. Massa materi yang terlontar dari laras pada saat penembakan dapat menjadi patokan jarak yang ditempuhnya. Gas, yang bersamanya juga terkandung jelaga, sangat jelas dan dapat melalui jarak yang sangat pendek yang diukur dengan satuan inch. Bubuk mesiu yang tidak terbakar, dengan massa yang lebih besar, dapat terlontar lebih jauh. Tergantung kepada tipe bubuknya, kemampuan bubuk mesiu untuk terlontar bervariasi antara 2-6 kaki (0,6-2 m). Makin berat anak peluru tentu saja membuatnya terlontar lebih jauh menuju target yang ditentukan atau tidak ditentukan. Jarak Tembakan Efek gas, bubuk mesiu, dan anak peluru terhadap target dapat digunakan dalam keilmuan forensik untuk memperkirakan jarak target dari tembakan dilepaskan. Perkiraan tersebut memiliki kepentingan sebagai berikut: untuk membuktikan atau menyangkal tuntutan; untuk menyatakan atau menyingkirkan kemungkinan bunuh diri; membantu menilai ciri alami luka akibat kecelakaan. Meski kisaran jarak tembak tidak dapat dinilai dengan ketajaman absolut, luka tembak dapat diklasifikasikan sebagai luka tembak jarak dekat, sedang, dan jauh. Seperti yang tertera pada tabel 1. Perlu dicatat bahwa ciri-ciri yang terdapat pada tabel tersebut disebabkan oleh senapan dan pistol, termasuk juga revolver dan pistol otomatis.

Tabel 1 Senapan 1.Kontak a. Keras, dangkal disekitar Penampakkan eksplosif tulang Jelaga pada tepi luka dan dalam di dalam jaringan, di atas tulang Gambaran moncong senjata b. keras, tidak disekitar tulang dangkal Defek sirkular Penampakkan eksplosif Jelaga pada tepi luka dan dalam di dalam jaringan, di atas tulang Gambaran moncong senjata Defek sirkular Pistol

Jelaga pada jaringan yang Jelaga pada jaringan yang lebih dalam lebih dalam Korona (ditambah dengan B) Jelaga (gas mesiu) Sama dengan B Jelaga (gas mesiu) Terbakar (gas mesiu) Bubk mesiu bebas Bubuk mesiu bebas Tanda gumpalan cabang

c. longgar 2. Jarak dekat

3. Jarak sedang

Kelim tato (bubuk mesiu)

Kelim tato (bubuk mesiu) Tepi luka yang tidak rata Stippling (isi selongsong) plastik pada

4. Jarak jauh

Luka saja

Luka tidak rata dengan defek satelit Makin jauh jarak tembak: satelit makin banyak, terlihat penggumpalan

Luka tembak tempel Banyak orang yang tidak mengetahui bahwa pembakaran bubuk mesiu saat tembakan terjadi menghasilkan sejumlah besar gas. Gas inilah yang mendorong anak peluru keluar dari selongsongnya, dan selanjutnya menimbulkan suara yang keras. Gas tersebut sangat panas dan kemungkinan tampak seperti kilatan cahaya, yang jelas pada malam hari atau ruangan yang gelap. Terdapat 3 faktor yang mempengaruhi bentuk luka yaitu hasil kombinasi antara gas dan anak peluru: (1) sejumlah gas yang diproduksi oleh pembakaran bubuk mesiu; (2) efektivitas pelindung antara kulit dan anak peluru; dan (3) ada tidaknya tulang dibawah jaringan yang terkena tembakan. Faktor pertama, jumlah gas yang diproduksi oleh bubuk mesiu yang terbakar memilik hubungan dengan kecepatan melontar senjata. Secara jelas dapat dikatakan dengan meningkatkan kecepatan melontar berarti juga meningkatkan kecepatan anak peluru. Meningkatnya jumlah gas yang diproduksi merupakan suatu prinsip untuk meningkatkan dorongan terhadap anak peluru. Faktor kedua yang berpengaruh terhadap efektifitas pelindung antara kulit dan anak peluru. Makin efisien pelindung tersebut makin banyak gas yang gagal ditiupkan di sekitar moncong senjata sehingga makin banyak gas yang dapat ditemukan di jaringan tubuh. Faktor terakhir adalah keberadaan lapisan tulang dalam jarak yang dekat di bawah kulit yang dapat dibuktikan menjadi pembatas terhadap penetrasi yang masif dan ekspansi gas menuju jaringan yang lebih dalam.

Luka Tembak Jarak Dekat Tanda luka tembak dengan jarak senjata ke kulit hanya beberapa inch adalah adanya kelim jelaga disekitar tempat masuk anak peluru. Luasnya kelim jelaga tergantung kepada jumlah gas yang dihasilkan, luasnya bubuk mesiu yang terbakar, jumlah grafit yang dipakai untuk menyelimuti bubuk mesiu. Pada luka tembak jarak dekat, bubuk mesiu bebas dapat ditemukan didalam atau di sekitar tepi luka dan disepanjang saluran luka. kelim tato yang biasa tampak pada luka jarak sedang, tidak tampak pada luka jarak pendek kemungkina karena efek penapisan oleh jelaga. Luka Tembak Jarak Sedang

Tanda utama adalah adanya kelim tato yang disebabkan oleh bubuk mesiu yang tidak terbakar yang terbang kearah kulit korban. Disekitar zona tato terdapat zona kecil berwarna magenta. Adanya tumbukan berkecepatan tinggi dapat menyebabkan pecahnya pembuluh darah kecil dan menghasilkan perdarahan kecil. Luka tembak jarak jauh Tidak ada bubuk mesiu maupun gas yang bisa terbawa hingga jarak jauh. Hanya anak peluru yang dapat terlontar memebihi beberapa kaki. Sehingga luka yang ada disebabkan oleh anak peluru saja. Terdapat beberapa karakteristik luka yang dapat dinilai. Umumnya luka berbentuk sirkular atau mendekati sirkular.Tepi luka compang-camping. Jika anak peluru berjalan dengan gaya non-perpendikular maka tepi compang-camping tersebut akan melebar pada salah satu sisi. Pemeriksaan ini berguna untuk menentukan arah anak peluru. Luka Tembak Keluar Peluru yang berhasil melewati tubuh akan keluar dan menghasilkan luka tembak keluar. Biasanya karakteristik luka berbeda dengan luka tembak masuk. Bentuknya tidak sirkular melainkan bervariasi dari seperti celah (slitlike), seperti bintang, iregular, atau berjarak (gaping). Bentuk luka tembak keluar tidak dapat di prediksi. Latar belakang variasi bentuknya adalah sebagai berikut:
1. 2. 3. 4. 5.

Anak peluru terpental dari dalam tubuh sehingga keluar dari tempatnya masuk Anak peluru mengalami perubahan bentuk selama melewati tubuh sehingga memberi bentuk iregular saat keluar. Anak peluru hancur di dalam tubuh, sehingga keluar tidak dalam 1 kesatuan melainkan dalam potongan-potongan kecil. Jika memiliki jaket, maka jaket dapat terpisah komplit atau sebagian. Anak peluru yang mengenai tulang atau tulang rawan, dapat membuat fragmen tulang tersebut ikut terlontar keluar bersama anak peluru. Anak peluru yang melewati kulit yang tidak ditopang oleh struktur anatomi apapun akan membuat kulit tersebut koyak, hal ini sedikit berhubungan dengan bentuk anak peluru yang menyebabkannya.

Tidak adanya penahan pada kulit akan menyebabkan anak peluru mengoyak kulit pada saat keluar. Dalam beberapa keadaan dimana kulit memiliki penahan, maka bentuk luka tembak sirkular atau mendekati mendekati sirkular yang disekelilingnya dibatasi oleh abrasi. Teka-teki ilmiah forensik klasik membedakan luka tembak masuk dan luka tembak keluar. Luka tembak masuk dan luka tembak keluar sulit dibedakan apabila pada luka tembak luar terdapat penahan kulit, pada luka tembak masuk terdapat pakaian yang menghalangi residu lain, senjata yang digunakan kaliber kecil (kaliber 22), dan tulang tidak langsung berada di bawah kulit. Luka tembak luar bentuk shored umumnya ditemukan pada pemakaian pakaian, pada posisi bagian tubuh tertentu seperti pakaian yang sangat ketat, bagian ikat pinggang dari celana panjang, celana pendek, atau celana dalam, bra, kerah baju, dan dasi. Luka jenis sama juga terjadi karena bagian tangan menahan tempat keluar anak peluru kemudian posisi pasien tiduran, duduk, atau menempel pada objek yang keras. Tidak semua anak peluru dapat keluar dari tubuh. Terdapat banyak tulang dan jaringan padat yang dapat menghalangi lewatnya peluru. Peluru jarang dapat dihentikan oleh tulang, terutama tulang-tulang yang tipis seperti skapula dan ileum atau bagian tipis dari tenglorak. Kebanyakan anak peluru masuk ke

dalam tubuh dan menghabiskan energi kinetiknya di kulit. Kulit adalah penghalang kedua yang paling menghalangi lewatnya anak peluru. Anak peluru yang mengenai lokasi yang tidak biasa dapat menyebabkan luka dan kematian tetapi luka tembak masuk akan sangat sulit untuk ditemukan. Contohnya telinga, cuping hidung, mulut, ketiak, vagina, dan rektum. Area yang tidak terluka pada kasus luka tembak Ada 4 situasi yang akan diterangkan pada bab ini, yaitu mengenai peluru yang berhubungan dengan efek yang terlihat pada tubuh yang berupa kelainan abnormal. Situasi tersebut adalah: 1. Percikan darah (dan kadang-kadang jaringan) pada kedua tangan. Kondisi ini sering ditemukan pada korban bunuh diri. Percikan darah atau jaringan pada tangan terjadi ketika kontak antara senjata api dengan tangan yang memegang pelatuk senjata. Selian itu juga sering ditemukan percikan jaringan otak. Pada korban penyerangan atau pembunuhan, pada tangan penyerang sering ditemukan percikan darah/jaringan korban, namun seringkali penyerang sudah membersihkan percikan tersebut. 2. Darah mungkin bisa turun ke bagian kaki atau bagian bawah yang lain dari korban. 3. Residu (sisa) dari senjata api yang terdapat pada daerah luka bisa menggambarkan posisi dan waktu korban itu ditembak. Percikan api atau bubuk mesiu yang keluar dari lubang yang berbentuk silinder senjata bisa menggambarkan posisi tembakan dan jenis senjata yang digunakan. Percikan bubuk mesiu ini membentuk sebuah tatto pada luka korban. 4. Terdapat tanda pada telapak tangan yang memegang senjata api berupa jelaga dan bubuk mesiu korban bunuh diri.

Perubahan Luka pada Luka Tembak Ada beberapa kondisi yang bisa merubah gambaran luka tembak dengan cepat. Perubahan itu dapat disebabkan antara lain oleh: 1. luka terbuka yang sudah mengering 2. proses pembusukan tubuh 3. penyembuhan dari luka itu sendiri 4. intervensi tenaga medis 5. intervensi bedah 6. intervensi oleh personel atau orang yang tidak profesional 7. pencucian atau pembersihan luka setelah korban mati

Fasilitas Otopsi untuk korban luka tembak

Fasilitas merupaka bagian penting dalam melakukan pemeriksaan yang adekuat bagi korban luka tembak. Fasilitas yang perlu dievaluasi adalah tempat, tenaga kerja dan peralatan. Tempat Tempat untuk otopsi bagi otopsi medikolegal dapat disediakan oleh bagian peradilan, atau oleh ahli patologi. Lokasi yang paling ideal adalah fasilitas otopsi patologi forensik. Ini memungkinkan pemeriksaan dapat dilakukan dengan cepat dan tanpa mengeluarkan banyak tenaga. Masalah lain yang perlu dipikirkan adalah tempat penyimpanan tubuh yang baik untuk mencegah perubahan yang berkaitan dengan pembusukan. Penyimpanan yang baik adalah suhu dingin 2-6 C, dan aman dari tangan-tangan jahil. Juga diperlukan adanya cahaya yang cukup untuk pemeriksaan dan fotografi. Tenaga kerja Ahli patologi tidak mungkin bekerja seorang diri. Asisten yang dapat membantu otopsi agar mendapatkan hasil yang adekuat adalah orang-orang dari bagian patologi, residen patologi, teknolog medis, perawat dan orang dari petugas ruang patologi. Peralatan Pemeriksan X-Ray harus tersedia. Hal ini dapat melancarkan pemeriksaan otopsi.

Anda mungkin juga menyukai