TERAPUTICA

Manejo del duelo

E. Zamorano Bayarri
Mdico de Familia y Psiquiatra. CAP Sant Antoni de Vilamajor. Sant Antoni de Vilamajor. Barcelona. Espaa.

Muerte en el cuarto del enfermo, de Edvard Munch. El duelo es tan natural como llorar cuando te lastimas, dormir cuando ests cansado, comer cuando tienes hambre, estornudar cuando te pica la nariz. Es la manera en que la naturaleza sana un corazn roto. DOUG MANNING, No me quites mi duelo.

CONCEPTO DE DUELO El duelo es un proceso adaptativo normal ante la prdida de un ser querido o de algo significativo (empleo, vivienda, bienes, situaciones, etc.). Este proceso es necesario para adaptarse a la nueva situacin y reencontrar el equilibrio roto a raz de la prdida y termina con la aceptacin de la nueva realidad (elaboracin del duelo). En nuestra cultura, en general, el duelo se refiere a la prdida de un familiar y/o de un ser querido con sus consecuencias psicoafectivas, sus manifestaciones exteriores y rituales y el proceso psicolgico evolutivo, consecutivo a la prdida (Bourgeois, 1996)1. EL DUELO NORMAL Se ha descrito el duelo en trminos de fases o tareas2,3 (tabla I), pero todos los autores subrayan que no se trata de un proceso neto y ordenado, sino ms bien de fases solapadas, con una mezcla de emociones y respuestas en los planos fsico, psquico y social.

Factores que influyen en el curso del duelo Personalidad del sujeto: capacidad de contencin, de expresar sentimientos y emociones, de establecer vnculos afectivos Circunstancias de la muerte: la reaccin no es la misma ante una muerte esperada que si es repentina o traumtica (por homicidio, suicidio o accidente). Edad del difunto: ms intensa si es prematura: nio, adolescente o joven. Naturaleza del vnculo de relacin: nivel de apego al ser querido fallecido. Antecedentes personales del deudo: duelos anteriores y elaboracin de stos. Experiencias infantiles predisponentes a elaboracin insuficiente y/o psicopatologa. Redes sociales de contencin (familia, amigos, profesionales). Acontecimientos vitales intercurrentes. Caractersticas del sobreviviente: edad, sexo, estado de salud, etc.

TABLA I Fases y tareas del duelo Fases del duelo Shock inicial Afliccin aguda Emociones y experiencias comunes Embotamiento, incredulidad, alivio Tristeza, ira, culpa, sentimientos de vulnerabilidad y ansiedad, remordimiento, insomnio, aislamiento social, alucinaciones visuales y auditivas transitorias de la persona muerta, inquietud, conducta de bsqueda Prdida de sentido y direccin en la vida Desarrollo de nuevas relaciones o intereses Tarea Aceptar la realidad de la prdida Experimentar el dolor de la prdida

Desesperanza Reorganizacin (63)

Adaptarse al mundo sin el difunto Recolocar al difunto emocionalmente y continuar viviendo

JANO 3-9 JUNIO 2005. VOL. LXIX N. 1.568

65

TERAPUTICA

Manejo del duelo E. Zamorano Bayarri

Muerte de un ser querido (Respetar la intimidad las primeras semanas)

3-4 semanas 1. visita / 1.er contacto

No

Factores de riesgo

fuertes sentimientos de culpa, que suelen abocar en una depresin grave y prolongada. Melanclico: destaca la depresin, la prdida de autoestima y la ideacin suicida. Manaco: se produce un cuadro de excitacin psicomotriz y euforia sostenida que posteriormente evoluciona a un cuadro depresivo. Delirante: delirios y alucinaciones distintas a la voz e imagen de la persona fallecida. Paranoide: reivindicativo y con querulancias sostenidas. Somatizador: con tendencia a las somatizaciones. ATENCIN AL DUELO EN ATENCIN PRIMARIA Antes de la muerte A modo de prevencin, se debe proceder a: Establecer una relacin de ayuda, confianza y empata con la familia. Detectar las dificultades o problemas ms significativos, los temores y los factores de riesgo de duelo complicado del cuidador o de la familia. Brindar apoyo mediante la informacin, asesoramiento e intervenciones especficas que faciliten la organizacin, adaptacin y aceptacin del futuro prximo. Favorecer la colaboracin y la comunicacin posterior. Avanzarse a las crisis mediante la derivacin temprana a psicoterapia de los miembros ms vulnerables. Despus de la muerte (fig. 1) Antes de una semana debe ofrecerse, mediante una llamada telefnica, visita a domicilio o en el centro. sta debe realizarse a las 34 semanas, para respetar la intimidad del deudo. Durante la entrevista, el profesional de atencin primaria debe: 1. Facilitar la aceptacin de la realidad de la prdida: En la reaccin aguda de duelo, la contemplacin del cuerpo de la persona fallecida evita la cristalizacin de fantasas, imaginaciones o temores a lo desconocido, ya que, para poder iniciar el duelo, muchas personas necesitan poder decir adis. Propiciar que hable sobre el fallecido y las circunstancias de su muerte. 2. Mantener una actitud receptiva, observadora y emptica que facilite la expresin emocional, sin emitir juicios. Adems de las vivencias de tristeza, pesar o desesperacin, son frecuentes los sentimientos de hostilidad hacia el fallecido y la clera hacia el mdico o el hospital donde se produjo la muerte del ser querido. 3. Facilitar la resolucin de los problemas cotidianos sin el fallecido: Recomendar el acompaamiento de familiares y amigos y facilitar la realizacin de las tareas domsticas durante el perodo inicial. Aunque inicialmente puede ser necesario que reduzca sus actividades laborales o sociales, se debe facilitar su reincorporacin en un plazo de 3-6 semanas. 4. Facilitar la recolocacin emocional de lo perdido: favorecer la despedida y la posibilidad de volver a encontrar sentido y posibilidades de satisfaccin en la vida.
(64)

Oferta de ayuda si demanda Seguimiento a los 6 y 12 meses

Oferta de intervencin Seguimiento mensual

Psicoterapia Terapia familiar Derivacin al centro de salud mental

Figura 1 Intervencin de ayuda en pacientes en duelo.

EL DUELO PATOLGICO Cuando fracasa el proceso mental de adaptacin, frente a una prdida considerada fundamental, aparece el duelo patolgico, imprevisible en cuanto a duracin, consecuencias y secuelas. Cabe distinguir: Duelo complicado o no resuelto Cuando existe una alteracin en el curso e intensidad del duelo, bien por exceso (manifestaciones excesivas o atpicas, mayor duracin de lo socialmente aceptado), o por defecto (ausencia de manifestaciones de pesar). Puede ser: Ausente o retardado: se produce una negacin del fallecimiento con una esperanza infundada de retorno del finado, por lo que se padece un intenso cuadro de ansiedad y la evolucin del duelo se detiene en la primera fase. Inhibido: se produce una anestesia emocional, con imposibilidad de expresar las manifestaciones de la prdida. Prolongado o crnico: con persistencia de la sintomatologa depresiva ms all de los 6-12 meses; el duelo se detiene en la segunda fase. No resuelto: similar al anterior; el paciente permanece fijado en la persona fallecida y en las circunstancias que rodearon su muerte, sin volver a su vida habitual. El duelo se ha detenido entre la segunda y la tercera fases. Intensificado: se produce una intensa reaccin emocional precoz y mantenida en el tiempo. Enmascarado: se manifiesta clnicamente con sntomas somticos. Reacciones de aniversario anormalmente dolorosas: recrudecimiento de las emociones en el aniversario de la prdida. Duelo psiquitrico Cuando se produce la aparicin de un cuadro psiquitrico complejo. Puede ser: Histrico: identificacin con la persona fallecida, presentando un cuadro parecido al que motiv su fallecimiento. Obsesivo: tendencia a los rituales, como intento de controlar el recuerdo del fallecido. La ambivalencia emocional crea en l
66
JANO 3-9 JUNIO 2005. VOL. LXIX N. 1.568

TERAPUTICA

Manejo del duelo E. Zamorano Bayarri

TABLA II Factores de riesgo de duelo patolgico Factores predisponentes Relacin ambivalente o dependiente Mltiples duelos previos no resueltos Enfermedad mental previa, especialmente depresin Baja autoestima de la persona en duelo Cuidar a la persona difunta durante ms de 6 meses Alrededor del momento de la muerte Muerte sbita e inesperada Muerte prematura de persona joven Falta de preparacin para la muerte Muertes estigmatizadas: sida, suicidio Sentirse responsable de la muerte Sexo de la persona en duelo: varn anciano viudo Imposibilidad de realizar los rituales religiosos estimados Despus de la muerte Escaso nivel de apoyo social percibido Falta de oportunidades para nuevos intereses Crisis concurrentes

8. Ofrecer apoyo continuo: acompaar el duelo de los pacientes que lo comuniquen o soliciten ayuda. Especial atencin a las reacciones de aniversario. A veces son tiles los grupos de autoayuda. 9. Identificar la aparicin de psicopatologa que precise derivacin al centro de salud mental. Duelo normal No todos los duelos deben profesionalizarse. La mayora de las personas superan el duelo sin tratamiento. Si la familia tiene recursos suficientes para organizarse en la nueva situacin, la actitud del mdico debe limitarse a: Mostrarse receptivo a una nueva entrevista, si lo cree necesario. Empleo puntual de algn psicofrmaco, si es preciso. Seguimiento a los 6 meses y al ao, por si toma un curso patolgico. Indicios de duelo patolgico Seguimiento cercano de la evolucin: 2-3 entrevistas con periodicidad semanal o quincenal. Evitar la cronificacin: proporcionar niveles de contencin y prevencin.

5. Normalizar: explicar que los sntomas que presenta (ansiedad, sentimientos de culpa, preocupacin por la imagen del difunto) son reacciones normales y que desaparecern con el paso del tiempo. 6. Facilitar la contencin, sin banalizar, evitando formulismos. 7. Examinar las defensas y el estilo de afrontamiento para prevenir la aparicin de algunos duelos patolgicos (tabla II).

TERAPUTICA

El manejo del duelo E. Zamorano Bayarri

Establecer un vnculo confortable. Derivacin al centro de salud mental, si es preciso. Duelo en situaciones complicadas Si se detecta que las condiciones en las que se desarrolla el proceso pueden entorpecer su desenlace, el mdico debe solicitar ayuda externa. En casos de familias desorganizadas o desestructuradas puede realizarse terapia familiar, cuyos objetivos son: Proporcionar contencin familiar. Facilitar las condiciones para que puedan pensar juntos. Poner en marcha medidas higinicas. Detectar factores de vulnerabilidad en otros familiares. Plantear grupos de autoayuda. En pacientes con trastornos psiquitricos o que presentan riesgo de suicidio hay que derivar al centro de salud mental. Tratamiento farmacolgico La utilizacin de psicofrmacos es controvertida. En general se admite su uso puntual para aliviar los problemas asociados, como el insomnio o la ansiedad. La prescripcin de antidepresivos no est indicada, a no ser que aparezca, como complicacin, un episodio depresivo grave. Criterios de derivacin al centro de salud mental Cuadro depresivo grave cuyos sntomas persisten de manera significativa despus de 6 meses, a pesar del tratamiento con antidepresivos. Presencia de un trastorno psictico. Existencia de alcoholismo u otra drogodependencia. Riesgo suicida.

Bibliografa
1. Bourgeois ML. Le deuil clinique. Pathologie. Pars: Presses Universitaires de France; 1996. 2. Worden JW. El tratamiento del duelo: asesoramiento psicolgico y terapia. Barcelona: Paids; 1993. 3. Parkes CM. Bereavement in adult life. BMJ. 1998;316:856-9.

(66)