Anda di halaman 1dari 83

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

L DENGAN PRE DAN POST ORIF CLOSE FRAKTUR SUPRACONDILER FEMUR DEKSTRA HARI I DI RUANG TRIGANDA S7 RS. DR. OEN SURAKARTA

Disusun Oleh: S. Titin Nugraheni 1952

RUMAH SAKIT Dr. OEN SURAKARTA 2007

KONSEP DASAR FRAKTUR A. Definisi Fraktur adalah retaknya tulang biasanya disertai dengan cidera di jaringan sekitarnya (www. medicastore.com,18-01-07/16.00 WIB) Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya (Brunner and Suddarth, 2001). Frkatur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai tipe dan luasnya (Sapto Harwono dan Fitri H. Susanto, 2001) Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh ruda paksa (Arief Mansjer, 2000). B. Etiologi Sebagian besar patah tulang disebabkan oleh cidera seperti kecelakaan mobil, olahraga atau karena jatuh. Fraktur terjadi jika tenaga yang melawan tulang lebih besar dari kekuatan tulang pukulan langsung, kekuatan yang berlawanan, gerakan pemuntiran tiba-tiba dan kontraktur otot yang berlebih. Penyebab dari fraktur (Arief Masnjoer, 2000), sebagai berikut: 1. Benturan dan cidera atau trauma (jatuh pada kecelakaan) 2. Kelemahan tulang akibat osteoporosis (pada orang tua), penderita kanker atau infeksi yang disebut fraktur patologis. 3. Faktor stress/ fatigue fraktur akibat peningkatan drastis latihan pada seorang atlit atau pada permulaan aktivitas fisik baru sehingga kekuatan otot meningkat secara lebih dibandingkan kekuatan tulang.

C. Klasifikasi 1. Fraktur komplit/tidak komplit a. Fraktur komplit Bila garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui konteks tulang. b. Fraktur tidak komplit (incomplit) Bila garis tidak melalui seluruh penampang tulang, seperti: Buckle fraktur (torus fraktur) bila terjadi lipatan dari satu korteks dengan kompresi spongiosa di bawahnya, biasanya pada distal radius anak. Greenstick fraktur : mengenai satu koreks dengan angulasi korteks lainnya yang terjadi pada tulang panjang anak. 2. Bentuk garis patah a. Fraktur tranversal : fraktur yang garis patahnya tegak lurus terhadap sumbu panjang anak. b. Fraktur oblique : fraktur yang garis patahnya membentuk sudut terhadap tulang. c. Fraktur spiral : patah tulang melingkari tulang (trauma rotasi) d. Fraktur kompresi : terjadi bila dua tulang menumpuk tulang ketiga yang berada diantaranya. e. Fraktur evolusi : garis patah lebih dari satu tetapi pada tulang yang berlainan tempatnya. 3. Jumlah garis patah a. Fraktur kominutif: garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan. b. Fraktur segmental: garis patah lebih dari satu tetapi tidak berhubungan. c. Fraktur multiple: garis patah lebih dari satu tetapi pada tulang yang berlainan tempatnya. 4. Bergeser/tidak bergeser a. Fraktur undisplaced (tidak bergeser) Tulang patah, posisi pada tempatnya yang normal, periosteumnya masih utuh. b. Fraktur displaced (bergeser) Terjadi pergeseran fragmen-fragmen fraktur yang disebut juga lokasi fragmen, terbagi:

Dislokasi ad longitudinam cam contraktinum (pergerakan searah sumbu dan overplapping) Dislokasi ad exim (pergeseran yang membentuk sudut) Dislokasi ad latas (pergeseran dimana kedua fragmen saling menjauhi)

5. Fraktur tertutup/terbuka a. Fraktur tertutup Bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar. b. Fraktur terbuka Bila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan di kulit. Fraktur terbuka dibagi atas tiga derajat (menurut R. Gastillo), yaitu: Derajat I : Luka kurang dari 1 cm Kerusakan jaringan lunak sedikit, tak ada tanda luka remuk fraktur sederahana, tranversal oblik. Kontaminasi minimal Derajat II: Laserasi kurang 1 cm Kerusakan jaringan lunak tidak luas Fraktur kominutif sedang, kontaminasi luas Derajat III: Terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas (kulit, otot neurovaskuler) dan kontaminasi derajat tinggi. Terbagi atas: Jaringan lunak yang menutupi fraktur tulang adekuat, meskipun terdapat lacerasi luas atau fraktur segmental yang disebabkan oleh trauma berenergi tinggi tanpa melihat besarnya ukuran luka. Kehilangan jaringan lunak dengan fraktur tulang yang terpapar/kontaminasi masif Luka pada pembuluh arteri/saraf perifer yang harus diperbaiki tanpa melihat jaringan lunak.

D. Tanda dan gejala (Brunner dan Suddarth, 2001). a. Nyeri b. Deformitas tulang (perubahan struktur atau bentuk yang tidak sesuai dengan anatomisnya) c. Pemendekan tulang d. Krepitasi akibat gesekan antara fragmen satu dengan lainnya e. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur. f. Pergerakan abnormal g. Kurangnya sensasi yang dapat terjadi karena adanya gangguan syaraf, dimana syaraf ini dapat terjepit atau terputus oleh fragmen tulang. h. Spasme otot karena kontraksi involunter di sekitar fraktur i. Hasil foto rontgen yang abnormal. E. Patofisiologi Fraktur bisa disebabkan karena trauma maupun karena suatu penyakit, misalnya hipoglikemia dan osteoporosis. Trauma yang terjadi pada tulang dapat menyebabkan fraktur dan akan mengakibatkan seseorang memiliki keterbatasan gerak, ketidakseimbangan dan nyeri pergerakan jaringan lunak yang terdapat disekitar fraktur. Misalnya pembuluh darah, saraf dan otot serta organ lainnya yang berdekatan dapat dirusak. Pada waktu trauma ataupun karena mencuatnya tulang yang patah. Apabila kulit sampai robek, menjadikan luka terbuka dan akan menyebabkan potensial infeksi. Tulang memiliki banyak pembuluh darah kedalam jaringan lunak atau luka yang terbuka, luka dan keluarga darah tersebut dapat mempercepat pertumbuhan bakteri. Pada osteoporosis secara tidak langsung mengalami penurunan kadar kalsium dalam tulang, dengan berkurangnya kadar kalsium dalam tulang lama-kelamaan menjadi rapuh, sehingga hanya trauma yang minimal saja atau tanpa trauma sedikitpun akan mengakibatkan terputusnya kontinuitas tulang yang disebut fraktur.

Tingkatan pertumbuhan tulang. 1. Hepatoma formotion (pembentukan hematom) Karena pembuluh darah cidera maka terjadi perdarahan pada daerah fraktur dan ke dalam jaringan di sekitar tulang tersebut. Reaksi peradangan hebat timbul setelah fraktur, sel-sel darah putih dan sel mast, terakumulasi menyebabkan peningkatan aliran darah ke tempat tersebut. Darah menumpuk dan mengeratkan ujung-ujung tulang yang patah dan fagositosis dan pembersihan sisa-sisa sel mati dimulai. 2. Firbin mesk work (pembentukan fibrin) Hematoma menjadi terorganisir karena fibroblast masuk lokasi cidera, membentuk fibrin. Fibrin mesk work (gumpalan fibrin) dan berfungsi sebagai jala untuk melekatkan sel-sel baru. 3. Invasi osteoblast Osteoblast (callus) masuk ke darah daerah fibrosis untuk mempertahankan nutrisi untuk penyambungan tulang dan merangsang pembentukan tulang baru imatur pembuluh berkembang mengalirkan membentuk collagen, untaian collagen terus disatukan dengan kalsium. 4. Callus formation (pembentukan kalus) a. Osteoblast terus membuat jalan untuk membangun tulang b. Osteoblast merusakkan tulang mati dan membantu mensitesa tulang baru. c. Collagen menjadi kuat dan terus menyatu dengan deposit calcium. 5. Remodelling Bekuan fibrin direabsorbsi dan sel-sel tulang baru secara perlahan akan berubah membentuk tulang sejati. Tulang sejati menggantikan callus dan secara perlahan mengalami kalsifikasi. Penyembuhan memerlukan waktu beberapa minggu sampai beberapa bulan. Penyembuhan dapat terganggu atau terlambat apabila hematom fraktur atau callus rusak sebelum tulang sejati terbentuk atau apabila sel-sel tulang baru rusak selama proses kalsifikasi dan pengerasan (Arief Mansjoer, 2000).

F. Pathway
Faktor Trauma Patah tulang (Pre operasi) Terputusnya jaringan syaraf, otot, kulit, tulang Tempat masuknya Mikro organisme Merangsang sy. Diameter kecil Gate kontrol terbuka Resiko infeksi Syaraf aferen Tindakan pembidaian Kadar Hb menurun Corteks cerebri Sensitifitas sy. Nyeri meningkat Transport O2 menurun Metabolisme tubuh menurun (Post operasi) Tindakan operasi Terputusnya pembuluh darah Perdarahan Volume darah berkurang Kerusakan mobilitas Merangsang sy. Diameter Tempat masuknya kecil mikroorganisme fisik Pergerakan terbatas Gate kontrok terbuka Sy. Aferen Koteks cerebri Syaraf eferen Imobilisasi Kemampuan tulang untuk bergerak menurun Luka Terputusnya jaringan (insisi) Faktor Patologis

Resiko infeksi

Ketidaknyamanan posisi

Gangguan pola tidur

Nyeri akut

Intoleransi aktifitas Kelemahan dan kelelahan otot

Defisit perawatan diri hygine mandi, toileting

Nyeri akut Defisit perawatan diri higine mandi, toileting

G. Komplikasi (www.medicastore.com,18-02-07.16.00 WIB) 1. Komplikasi akibat fraktur a. Sindroma kompartemen Penyebab dari sindroma kompartemen adalah: Penurunan menjerat. Peningkatan isi kompartemen otot karena edema atau perdarahan sehubungan dengan berbagai masalah (misal: iskemia, cidera remuk) Sindrom ini biasanya menyerang pada tulang panjang, kehilangan fungsi permanen dapat terjadi bila keadaan ini berlangsung lebih dari enam sampai delapan jam dan terjadi iskemia dan neurosis mioneura (otot dan saraf) b. Emboli lemak Pada saat fraktur globula lemak dapat masuk ke dalam darah karena tekanan sumsum tulang lebih tinggi dari tekanan kapiler atau karena ketekolamin yang dilepaskan oleh reaksi stress pasien memobilisasikan asam lemak dalam darah. Globula lemak akan bergantung dengan trombosit membentuk emboli yang kemudian menyumbat pembuluh darah kecil. Gambaran khasnya berupa hiperpireksia, tachipnea, rachicardi, pireksia. c. Tromboembolic clompication Terjadi pada individu yang mobil pada waktu lama. d. Infeksi Paling sering pada fraktur terbuka dan dapat disebabkan melalui logam bidai. e. Cedera vaskuler dan syaraf Kedua organ ini dapat cidera akibat ujang patahan tulang yang panjang ukuran kompartemen otot karena fascia yang membungkus otot terlalu ketat atau gips atau balutan yang

2. Komplikasi penatalaksanaan fraktur a. Mal union: tidak sempurnanya penyembuhan tulang akibat kedudukan tulang atau penatalaksanannya kurang baik. b. Delayed union: keterlambatan pada proses penyembuhan c. Non union: dimana proses penyembuhan fragmen-fragmen tulang tidak menyambung dan diantara fragmen-fragmen tersebut tidak diisi oleh sel-sel fibrotik. d. Kekuatan yang dapat terjadi pada sendi dan otot sehingga menimbulkan aktivitas gerak yang tidak normal. e. Osteomyelitis dan arthritis yang dapat disebabkan oleh bakteri spesifik H. Prosedur Diagnostik 1. Pemeriksaan laboratorium Hb, Hct sedikit rendah disebabkan perdarahan LED meningkat bila kerusakan jaringan lemak sangat luas Peningkatan jumlah leukosit adalah respon stress normal setelah trauma. 2. Pemeriksaan penunjang Sinar X untuk melihat gambaran fraktur diformitas CT scan memperlihatkan fraktur atau mendeteksi struktur fraktur Venogram menggambarkan arus vaskularisasi Radiograf untuk menentukan integritas tulang Antroskopi untuk mendeteksi keterlibatan sendi Angiografi bila dikaitkan dengan cidera pembuluh darah

I. Penatalaksanaan (Barbara Engram, 1998) Fraktur biasanya menyertai trauma, untuk itu penting melakukan pemeriksaan airway, breathing, arculation, tanda-tanda syok. 1. Intervensi terapeutik Penatalaksanaan kedaruratan meliputi Pembedahan fraktur diatas dan dibawah SIS cenderung sebelum memindahkan pasien. Pembebatan/pembidaian mencegah nyeri dan luka yang lebih jauh dan mengurangi komplikasi.

Memberikan kompres dingin untuk mencegah perdarahan, edema dan nyeri. Meninggikan tungkai untuk menurunkan edema dan nyeri Kontrol perdarahan dan memberikan penggantian cairan. Pemasangan traksi Pemasangan gips

2. Intervensi farmakologis Anestesia lokal, analgesic narkotik, relakstan otot diberikan untuk membantu pasien selama prosedur reduksi tertutup. J. Nursing Care Plan 1. Pengkajian a. Riwayat keperawatan Tentukan data biografi riwayat terjadinya trauma, jenis trauma berat / ringan trauma Obat yang sering digunakan Kebiasaan minum-minuman keras Nutrisi Hobby atau pekerjaan Kaji seluruh sistem tubuh yang besar, kepala, dada, abdomen inspeksi perubahan bentuk tulang, lokasi, fraktur, gerakan pasien Integritas kulit (lacerasi kulit, keutuhan, perubahan warna, perdarahan, pembengkakan lokal) Nyeri berat dan tiba-tiba saat cidera, spasme (kram otot) Neurosensasi

b. Pemeriksaan Fisik

2. Diagnosa keperawatan pre operasi a. Nyeri akut ybd agen injury fisik Definisi: Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (asosiasi studi nyeri internasional) serangan mendadak atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat yang dapat diantisipasi atau diprediksi durasi kurang dari 6 bulan.

NOC : Klien mampu mentoleransi level nyerinya setelah dilakukan tindakan keperawatan. Kriteria Hasil : Indikator Melaporkan nyeri Mempengaruhi kondisi tubuh - Frekuensi nyeri - Lamanya episode nyeri - Ekpresi wajah nyeri - Melindungi bagian tubuh yang nyeri - Menunjukkan tekanan otot - Perubahan RR - Perubahan HR - Perubahan TD - Perubahan ukuran pupil - Bekeringat saat nyeri NIC : Selalu Sering 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 KadangTidak Jarang kadang pernah 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

1) Kaji ulang nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, skala nyeri dan faktor pencetus. 2) Observasi TTV 3) Beri posisi yang nyaman pada klien 4) Observasi respon verbal dan nonverbal tentang ketidaknyamanan. 5) Ajarkan penggunaan kontrol nyeri saat nyeri berlangsung. 6) Berikan penjelasan tentang penyebab nyeri. 7) Laksanakan pemberian terapi analgesic sesuai program dokter. b. Gangguan pola tidur ybd. posisi Definisi : keterbatasan waktu tidur (alami, dalam periode singkat yang secara relatifsadar) meliputi jumlah dan kualitas.

NOC : Kebutuhan tidur klien terpenuhi setelah dilakukan tindakan keperawatan Kriteria Hasil : Indikator - Jumlah jam tidur cukup - Observasi jam tidur cukup - Pola tidur teratur - Kualitas tidur nyenyak - Efisiensi waktu tidur - Tidak mengalami gangguan tidur - Menunjukkan tidur yang rutin - Perasaan segar setelah bangun tidur - Tidur pengganti di siang hari - Tidak terjaga beberapa waktu NIC : Tidak perna h 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Jarang 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 KadangSering Selalu Kadang 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

1. Kaji ulang pola tidur dan penyebab tak bisa tidur 2. Observasi jumlah jam tidur di RS dan di rumah 3. Anjurkan klien untuk rileks selama memulai aktivitas tidur. 4. Berikan lingkungan yang nyaman agar klien bisa tidur (pencahayaan remang-remang, kurangi kebisingan) 5. Anjurkan untuk meningkatkan jumlah jam tidur 6. Berikan kenyamanan tidur (meliputi posisi, pendekatan afektive) 7. Monitor adanya kelelahan, stress, dan kesakitan

8. Laksanakan program terapi analgesic sesuai proram dokter. c. Resiko infeksi ybd. kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan, prosedur infasif. Definisi: peningkatan resiko masuknya organisme pathogen. NOC : Resiko infeksi pada klien dapat diminimalkan setelah dilakukan kriteria keperawatan Kriteria Hasil : kadangKadangTidak pernah 5 5 5 5 5 5 5 Selalu Sering Jarang 4 4 4 4 4 4 4

Indikator

Menunjukkan bentuk penularan - Menunjukkan faktor penyebab penularan - Menunjukkan penularan - Menunjukkan tanda dan gejala - Menunjukkan peningkatan aktivitas resisten - Menunjukkan infeksi - Menunjukkan infeksi penambahan NIC : 1) Observasi TTV

12 12 12 12 12 12 12

3 3 3 3 3 3 3

2) Observasi tanda dan gejala infeksi baik lokal dan sistematik 3) Jaga balutan luka tetap kering dan bersih 4) Jelaskan pada klien dan keluarga tentang tanda-tanda infeksi 5) Anjurkan untuk makan makanan yang tinggi protein 6) Pertahankan teknik aseptik dan minimalkan jumlah penyebab infeksi 7) Inspeksi kulit (meliputi kemerahan, rasa panas, drainase kulit) 8) Laksanakan pemberian terapi antibiotic sesuai program. d. Intoleransi aktivitas ybd kelemahan dan kelelahan

Definisi: Ketidak cukupan energi secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari-hari. NOC : Aktivitas Kriteria Hasil : lainMemerlukan bantuan orang Tergantung Mandiri dengan menggunakan alat 4 4 4 4 4 dan Memerlukan pengawasan Mandiri 5 5 5 5 5 pengalaman klien meningkat setelah dilakukan tindakan keperawatan

Indikator

- Makan - Mandi - Toileting - Berpakaian - Berhias NOC :

1 1 1 1 1

2 2 2 2 2

3 3 3 3 3

1. Kaji ulang kemampuan aktivitas klien dalam memenuhi ADL 2. Observasi kemampuan ADL setiap hari 3. Bantu dalam ADL klien sesuai kemampuan klien, anjurkan untuk melakukan ADL sendiri 4. Libatkan keluarga untuk membantu klien dalam pemenuhan ADL 5. Laksanakan program dokter untuk pemberian vitamin 3. Diagnosa keperawatan post operasi a. Nyeri akut ybd agen injury mekanik Definisi: Sensori yang tidak menyenangkan emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (asosiasi studi nyeri internasional) serangan mendadak atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat yang dapat diantisipasi atau diprediksi durasi kurang dari 6 bulan.

NOC : Klien mampu mentoleransi level nyerinya setelah dilakukan tindakan keperawatan.

Kriteria Hasil : Indikator Melaporkan nyeri Mempengaruhi kondisi tubuh - Frekuensi nyeri - Lamanya episode nyeri - Ekpresi wajah nyeri - Melindungi bagian tubuh yang nyeri - Menunjukkan tekanan otot - Perubahan RR - Perubahan HR - Perubahan TD - Perubahan ukuran pupil - Bekeringat saat nyeri NIC : Selalu Sering 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 KadangTidak Jarang kadang pernah 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

1) Kaji ulang nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, skala nyeri dan faktor pencetus. 2) Observasi TTV 3) Beri posisi yang nyaman pada klien 4) Observasi respon verbal dan nonverbal tentang ketidaknyamanan. 5) Ajarkan penggunaan kontrol nyeri saat nyeri berlangsung. 6) Berikan penjelasan tentang penyebab nyeri. 7) Laksanakan pemberian terapi analgesic sesuai program dokter. b. Kerusakan mobilitas fisik ybd. kerusakan muskuloskelektal

Definisi: keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih ekstremitas. NOC : Tingkat mobilitas fisik maksimal setelah dilakukan tindakan keperawatan.

Kriteria Hasil : Memerlukan pengawasan Mandiri jrg bantuan orang lain 4 4 4 4 4 4

Tergantung

Memerlukan bantuan orang-lain

Indikator

saat berdiri saat berdiri otot posisi berjalan -

Keseimbangan Posisi tubuh

1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3

Pergerakan Pergantian Ambulasi

Ambulasi penggunaan alat bantu jalan NIC : 1) Observasi tingkat pergerakan klien 2) Bantu klien dalam melakukan pergerakan, latih gerak aktif pasif pada anggota tubuh klien yang sakit. 3) Anjurkan penggunaan teknik mengontrol nyeri sebelum dan sesudah memulai latihan. 4) Jadwalkan latihan rutin pada klien. 5) Latih dan observasi penggunaan alat bantu jalan. 6) Kolaborasi dengan fisioterapi untuk latihan pada kaki klien yang sakit.

Mandiri 5 5 5 5 5 5

c. Resiko infeksi ybd. kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan, prosedur invasif. Definisi: peningkatan resiko masuknya organisme pathogen. NOC : Resiko infeksi pada klien dapat diminimalkan setelah dilakukan kriteria keperawatan

Kriteria Hasil : kadangKadangTidak pernah 5 5 5 5 5 5 5 Selalu Sering Jarang 4 4 4 4 4 4 4

Indikator

Menunjukkan bentuk penularan - Menunjukkan faktor penyebab penularan - Menunjukkan penularan - Menunjukkan tanda dan gejala - Menunjukkan peningkatan aktivitas resisten - Menunjukkan infeksi - Menunjukkan infeksi penambahan NIC : 1) Observasi TTV

12 12 12 12 12 12 12

3 3 3 3 3 3 3

2) Observasi tanda dan gejala infeksi baik lokal dan sistematik 3) Jaga balutan luka tetap kering dan bersih 4) Jelaskan pada klien dan keluarga tentang tanda-tanda infeksi 5) Anjurkan untuk makan makanan yang tinggi protein 6) Laksanakan pemberian terapi antibiotic sesuai program.

d. Defisit

perawatan

diri:

mandi

toileting

ybd.

Gangguan

muskuloskeletal. Definisi: gangguan kemampuan untuk melakukan aktifitas higine mandi, dan toileting secara mandiri. NOC : Klien mampu melakukan perawatan diri higine mandi toileting secara mandiri setelah dilakukan tindakan keperawatan

Kriteria Hasil : Tergantung lain Mandiri dg bantuan orang 4 4 4 4 4 4 4 4 Memerlukan pengawasan Perlu bantuan orang lain Mandiri 5 5 5 5 5 5 5 5

Indikator

Dapat pergi ke kamar mandi sendiri Mendapat suplay mandi Memperole h air Mematikan air Mengatur temperatur air Mengatur aliran air Mandi di bak mandi Menggosok

1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3

gigi Membasuh 1 2 3 4 5 muka dan badan Mengeringk 1 2 3 4 5 an tubuh Dapat pergi 1 2 3 4 5 ke toilet sendiri dapat 1 2 3 4 5 melepaskan pakaian sendiri membersihk 1 2 3 4 5 an alat kelamin sendiri Dapat 1 2 3 4 5 memakai kembali pakaian dalam sendiri NIC : 1. Observasi tingkat nyeri yang menyebabkan defisit perawatan diri 2. Observasi ADL higine mandi, teoileting dan kemampuan klien merawat diri. 3. Bantu perawatan diri klien selama klien belum mampu mandiri. 4. Berikan privasi saat mandi ataupun toileting. 5. Bantu klien menggunakan alat bantu toileting ataupun ke kamar mandi. 6. Ajarkan untuk mencoba melakukan perawatan diri, misal: mengusap muka, mengeringkan badan, membasuh badan sesuai kemampuan. 7. Anjurkan untuk rutin toileting dengan waktu yang sama. 8. Libatkan keluarga dalam membantu perawatan diri klien. DAFTAR PUSTAKA Brunner and Suddart, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi VII, Alih Bahasa Agung Waluyo, et.all. Jakarta: EGC, 2001. Ed Johnson Marion, Meridean Maas, Sele Moorhead. Nursing Outcomes Classification (NOC), Second Edition, Mosby, St Louis New York, 1996 Ed Mc Closkey, Joanne C Gloria M.Bulechek, Nursing Interventions Classification (NIC), Second Edition, Mosby, St Louis New York, 1996 Engram, Berbara,. Recana Asuhan Keperawatan Medical Bedah, Edisi II, Alih Bahsa Suharyati Samba, Jakarta: EGC, 1998. -

Harnowo, Sapto dan Fitri H. Susanto, Keperawatan Medikal Bedah, Surakarta, Widya Medika, 2001. Masnjoer, Arif, Kapita Selekta Kedokteran, Edisi III, Jilid I, Jakarta: Media Aesculapius, 2000. Nanda, Diagnosis Keperawatan, 2002, Alih Bahasa Mahasiswa FSIK- BFK UGM Angkatan 2002. Syamsuhidayat, R dan Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi II, Jakarta: EGC, 2005. www.medicastore.com.(18 Januari 2007/16.00 WIB).

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. L DENGAN PRE DAN POST ORIF CLOSE FRAKTUR SUPRACONDILER FEMUR DEKSTRA HARI I DI RUANG TRIGANDA S7 RS. DR. OEN SURAKARTA Pengkajian dilakukan pada tanggal 17 Januari 2007 pukul 08.15 WIB dengan metode anamnesa dan melihat pada status klien. A. Biodata 1. Klien Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Agama Status 2. Penanggung Jawab Nama Umur Jenis Kelamin Hubungan Pekerjaan Sumber biaya Alamat 3. Identitas Medis Diagnosa Tgl. Masuk/Jam No RM/register Ruang/Kamar Dr. Yang Merawat : Close Fraktur Supracondiler Femur Dekstra : 16 Januari 2006 / 18.00 WIB : 345318 / I-0701-000658 : Triganda / S7 : dr. Pamudji Utomo, Sp.BO : Tn. H : 83 tahun : Laki-laki : Suami : Swasta : Sendiri : Jebres, Surakarta : Ny. L : 77 tahun : Perempuan : Jebres, Surakarta : Tidak bekerja : Kristen Protestan : Kawin

B. Riwayat Penyakit 1. RPS Klien mengatakan 10 hari yang lalu (6 Januari 2007) terpeleset di pasar, saat kejadian sadar, pusing dan kaki nyeri. Klien dibawa ke poliklinik RS. Dr. Oen Surakarta dilakukan pemeriksaan rontgen dan diberi obat jalan. Setelah di rumah kaki bertambah sakit dan tak bisa digerakkan. Tanggal 12 Januari 2007 klien periksa kembali di poliklinik RS Dr. Oen Surakarta karena saat di rumah kaki bertambah sakit dan tak bisa digerakkan. Klien disarankan untuk operasi. Klien tiba di UGD RS Dr. OEN Suarkarta tanggal 16 Januari 2007 pukul 18.00 WIB. Di UGD sadar, tak pusing, nyeri pada kaki kanan, tak bisa digerakkan. Klien dilakukan tindakan pembidaian pada kaki kanan TD N : 130/80 mmHg : 86 x/m R: 20 x/m S: 36,5 oC

Klien belum mendapat terapi di UGD Kemudian klien dibawa ke ruang triganda S7 pukul 18.20 WIB di ruang triganda klien lemah, nyeri gerak pada kaki kanan. TD 2. RPD Klien mengatakan saat usia 53 tahun, operasi pada empedu. Lima tahun yang lalu, operasi pada kaki Cruris kanan bawah karena patah. C. RPK Klien mengatakan ibunya mempunyai riwayat hipertensi. Dalam keluarganya tidak ada riwayat penyakit DM ataupun jantung. Bila ada anggota keluarga klien yang sakit diperiksakan ke dokter. : 130/80 mmHg, R: 26 x/m, N : 88 x/m, S: 36,5 oC

D. Pengkajian Pola Fungsional 1. Pola Persepsi Kesehatan dan Manajemen Kesehatan Klien mengatakan bila ia sakit jarang minum obat-obatan yang dibeli di warung-warung, klien langsung periksa ke dokter praktek ataupun di rumah sakit. Klien tidak pernah mengkonsumsi jamu tradisional misal kunir asam. Klien tidak pernah mempunyai kebiasaan buruk seperti merokok ataupun minum minuman berakohol. Harapan klien terhadap pemberian perawatan adalah klien ingin cepat sembuh sehingga dia bisa beraktivitas lagi seperti sebelumnya. Klien mengatakan mengkonsumsi obat HT yaitu aprovel 1x1 pada malam hari. 2. Pola Pemenuhan Nutrisi Metabolik Klien mengatakan sebelum sakit kebiasaan makan 3x sehari secara teratur dengan menu nasi, sayur, lauk, buah. Klien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap semua jenis makanan, tetapi klien agak membatasi konsumsi garam. Klien mempunyai riwayat hipertensi. Klien alergi terhadap obat tapi klien lupa nama obatnya. Klien tahu saat klien dirawat karena abortus. Klien mengatakan saat di rumah sakit tadi pagi hanya makan satu porsi diit. Klien mengatakan minum 7 gelas perhari terdiri dari teh dan air putih. Saat di rumah sakit klien minum 5 gelas per hari. 3. Pola Eliminasi Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit BAB 1x perhari dan teratur tiap pagi hari, konsistensi lunak berbentuk. Klien mengatakan tidak pernah menggunakan obat pencahar. Klien mengatakan selama di rumah sakit sampai saat dikaji belum BAB. Sedangkan kebiasaan BAK klien sebelum sakit 6-7 kali sehari, dengan karakteristik urine kuning jernih, tidak terasa sakit saat BAK. Klien mengatakan di rumah sakit BAK dibantu dengan menggunakan pispot.

4. Pola Aktivitas dan Latihan a. Bernafas Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat sesak nafas dan tidak pernah mengeluh nyeri saat bernafas. Dalam keluarganya tak ada riwayat penyakit TBC ataupun asma. b. Sirkulasi Klien mengatakan saat melakukan aktivitas baik sebelum maupun sesudah aktivitas tidak merasakan nyeri dada. Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada riwayat penyakit jantung dan paru. c. Aktivitas Klien mengatakan kondisi sehat menurutnya bila dia bisa menjalani aktivitasnya sehari-hari tanpa gangguan dalam tubuhnya. Klien mengatakan aktivitasnya sehari-hari hanya di rumah saja, waktu luang kadang digunakan untuk bertemu sanak saudara dan teman-temannya. Kebiasaan perawatan diri sebelum sakit mandi 2x sehari, keramas 3x seminggu, menggosok gigi saat mandi, ganti pakaian 2x sehari, potong kuku bila sudah panjang. 5. Pola Tidur dan Istirahat Klien mengatakan saat di rumah tidur mulai pukul 21.30 sampai 05.00 WIB dengan kualitas tidur nyenyak. Klien tidak pernah menggunakan obat sedative. Sebelum tidur klien hanya menonton TV lalu berdoa. Saat dikaji klien mengatakan semalam tidak bisa tidur, tengah malam kaki terasa sakit sekali dan tak bisa tidur nyenyak. Klien mengatakan saat di rumah selalu tidur siang. Data obyektif: mata klien kemerahan, pada palpebra bawah tampak kantung mata dan agak menghitam, warna tak sama dengan daerah sekitar. 6. Pola Persepsi Kognitif Klien mengatakan saat ini menggunakan alat bantu kacamata lensa positif. Klien dalam kehidupan sehari-hari menggunakan bahasa Indonesia dan mandarin, tingkat pendidikan SMA. Klien mengatakan 7 tahun menderita glaukoma, dua tahun menderita katarak. Sampai saat ini klien

masih mengkonsumsi obat-obatan tersebut. Klien mengatakan nyeri pada kaki kanan, skala nyeri 7. Nyeri terasa senut-senut dan bertambah sakit saat kaki digerakkan. Nyeri dirasakan hilang timbul, saat nyeri selama 3-5 menit sering.. Klien mengatakan sudah tahu tentang penyakitnya karena sebelumnya pernah mengalami patah tulang. Ekspresi wajah menahan sakit dan klien selalu melindungi kakinya. Klien tampak berhati-hati saat menggerakkan kaki kanannya. Anggota tubuh klien masih lengkap. 7. Pola Persepsi Konsep Diri Klien mengatakan menerima keadaannya sekarang: Body image : klien mengatakan selalu bersyukur pada Tuhan masih diberi anggota tubuh yang lengkap meskipun saat ini ada bagian tubuhnya yang sakit, tak ada yang dibenci pada tubuhnya. Ideal diri Harga diri : klien berharap segera sembuh dan keadaannya membaik setelah mendapat perawatan. : klien mengatakan harga dirinya tak bermasalah meskipun sedang Peran sakit, keluarganya tetap memperhatikan dan merawatnya. : peran klien sebagai seorang istri sedikit terganggu karena tak bisa menemani suaminya. Selain itu klien sebagi seorang anak. Identitas : klien adalah seorang perempuan berusia 77 tahun sekaligus sebagai istri. Kontak mata : dua arah, baik, postur tubuh gemuk. 8. Pola peran dan hubungan Klien mengatakan ia sebagai seorang istri. Hubungan klien dengan keluarga baik, begitu juga klien dengan tenaga medis. Saat dilakukan tindakan keperawatan kooperatif. 9. Pola seks dan Reproduksi Klien mengatakan haid pertama kira-kira berumur 13 tahun, siklus 28 hari selama 6 7 hari, kadang mengalami keluhan nyeri haid. Saat ini klien

belum mempunyai anak, dahulu klien pernah abortus 2x. Klien telah mengalami masa menopause. Klien menikah ketika berusia 21 tahun. Saat ini klien masih bersuami dan sudah tak melakukan hubungan suami istri. 10. Pola koping dan toleransi stress Klien mengatakan saat ini tinggal bersama suami dan pembantunya. Jika klien mempunyai masalah dibicarakan dengan suaminya. Klien mengatakan tidak takut akan dilakukan tindakan operasi karena klien pernah 2x menjalani operasi. 11. Pola nilai dan kepercayaan Klien beragama Kristen, ia selalu bersembayang ke gereja tiap minggu. Selain itu klien aktif mengikuti kegiatan-kegiatan yang diadakan di gerejanya, tiap pagi klien juga selalu berdoa.

E. Pemeriksaan Fisik Pre Operasi Keadaan umum: tampak sakit agak berat, lemas, mata sayu Kesadaran : Compos mentis Rambut dan kulit kepala: bersih, tidak ada lezi Mata : Sklera kemerahan Konjungtiva pink Pupil isokor Palpebra bawah terdapat kantung mata, agak menghitam warna tak sama dengan daerah sekitar Hidung Mulut Gigi Leher Dada Palpasi Perkusi Mamae : Bersih : Bersih, mukosa lembab : bersih, lidah bersih : tidak ada pembesaran Kelenjar tyroid : : simetris : Gerakan kanan kiri sama (fokal fremitus) : tympani

Inspeksi

Auskultasi: Vesikuler : Tidak ada kelainan Abdomen :Tak teraba massa, tak ada nyeri tekan, peristaltik usus 14 x/m Genetalia : bersih Ekstremitas atas: tak ada kelainan bentuk, tak nyeri gerak. Ekstremitas bawah: kiri normal, tak nyeri gerak Kanan terdapat fraktur pada femur, nyeri gerak, terpasang bidai dari pangkal kaki sampai ujung kaki Kekuatan otot 100% Kulit lembab, turgor kulit baik Pemeriksaan TTV : TD : 130/80 mmHg N : 24 x/m R: 20 x/m S: 36,6 oC

F. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan laboratorium tanggal 16 Januari 2007 Jenis Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Leukosit Gula sewaktu Darah kimia AST (SGOT) ALT (SGPT) Bun Ureum Albumin Asam urat HBS Ag (Elisa) 20 15 52 111 4,2 8,9 Non reactive U/L U/L mg/dl mg/dl gr/dl mg/dl L: < 38 P : > 31 L : < 40 P : > 32 10 20 15 45 3,5 - 5,2 LK: 2,3 8,2 PR: 2,3-6,1 Hasil 11,6 8,200 106 Satuan gr/dl /mm3 Normal L: 13-16 P : 12-14 5000-10.000

2. Pemeriksaan Radiologi Tanggal 6 Januari 2007 Macam Dx : Femur dextra Hasil : Tampak fissure/linear fracture 1/3 distal femur dekstra aligment dan aposisi baik. Terapi Medik Pre Operasi Terapi dr. Pamudji Diit Infus Injeksi : Bubur : RL 20 tpm : Cefazol 1 gr/12 jam Navalgin 1 gr/8 jam Konsultasi dengan dr. Fathony (16/01/07) Kesan EKG: ischemic myocard anteroapical inferior Anjuran operasi : oksigen adekuat Terapi : glisodin 1x1, cedocard 3x1/2, Trisedon MR 2x1 G. Data Fokus

1. Data subyektif, pre operasi Klien mengatakan nyeri pada kaki kanan, skala nyeri 7 Nyeri terasa senut-senut dan bertambah sakit saat kaki digerakkan Nyeri dirasakan hilang timbul, saat nyeri selama 3-5 menit, sering Klien mengatakan semalam tak bisa tidur, tengah malam kaki terasa sakit sekali, tidak bisa tidur nyenyak Klien mengatakan di rumah tidur mulai pukul 21.30-05.00 WIB, kualitas tidur nyenyak. 2. Data obyektif, pre operasi Ekspresi wajah menahan sakit Klien tampak hati-hati jika menggerakkan kaki kanannya Klien selalu melindungi kaki kanannya Mata kemerahan Pada palpebra bawah tampak kantung mata, agak menghitam warna tak sama dengan daerah sekitar

H. Analisa Data No 1 Tanggal 17 Jan 07 08.15 DS: Klien mengatakan nyeri pada kaki kanan, skala 7 Nyeri terasa senut-senut dan bertambah sakit saat kaki kanan digerakkan Nyeri dirasakan hilang timbul selama 3-5 menit, sering DO: Ekspresi wajah menahan sakit Klien tampak berhatihati saat menggerakkan kaki kanannya 2 17 Jan 07 08.15 Klien selalu melindungi Gangguan pola tidur Posisi Titin kaki kanannya DS: Klien mengatakan semalam tidak bisa tidur, tengah malam kaki terasa sakit sekali, tidak bisa tidur nyenyak Klien mengatakan di rumah tidur mulai pukul 21.30-05.00 WIB, kualitas tidur nyenyak DO: Data Problem Nyeri akut Etiologi Agen injury fisik Ttd Nama Titin

Mata kemerahan palpebra bawah tampak kantung mata, agak menghitam warna tak sama dengan daerah sekitar

I. Perencanaan No. Dx 1. Diagnosa Keperawatan Nyeri akut ybd. NOC : tindakan keperawatan selama 3x24 jam Kriteria hasil : Indikator - Melaporkan nyeri - Mempengaruh i kondisi tubuh - Frekuensi nyeri - Lamanya episode nyeri - Ekpresi wajah nyeri - Melindungi bagian tubuh yang nyeri - Menunjukkan tekanan otot - Perubahan RR - Perubahan HR - Perubahan TD - Perubahan ukuran pupil - Bekeringat saat nyeri NIC : Selalu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Serin g KadangKadang 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 Jaran g 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 Tidak pernah 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 Rencana Tujuan, Kriteria Hasil dan Tindakan Ttd Nama Titin

Agen injury fisik Klien mampu mentoleransi level nyerinya setelah dilakukan

1. Kaji ulang nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, skala nyeri dan faktor pencetus. 2. Observasi TTV 3. Beri posisi yang nyaman pada klien 4. Observasi respon nonverbal tentang ketidaknyamanan 5. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam

6. Anjurkan penggunaan cara mengontrol nyeri saat nyeri berlangsung. 7. Laksanakan terapi analgesic sesuai advis dokter (novalgin 2 Gangguan pola tidur ybd. posisi 1 gr/ 8jam) NOC : Kebutuhan tidur klien terpenuhi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Kriteria hasil : Indikator - Jumlah jam tidur cukup - Observasi jam tidur cukup - Pola tidur teratur - Kualitas tidur nyenyak - Efisiensi waktu tidur - Tidak mengalami gangguan tidur - Menunjukkan tidur yang rutin - Perasaan segar setelah bangun tidur - Tidur pengganti di siang hari - Tidak terjaga beberapa waktu Tidak perna h 1 1 1 1 1 1 Jaran g 2 2 2 2 2 2 KadangKadang 3 3 3 3 3 3 Serin g 4 4 4 4 4 4 Selalu 5 5 5 5 5 5 Titin

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

5 5 5 5

NIC :

9. Kaji ulang pola tidur dan penyebab tak bisa tidur 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Observasi jumlah jam tidur di RS dan di rumah Anjurkan klien untuk rileks selama memulai aktivitas Berikan lingkungan yang nyaman agar klien bisa Anjurkan untuk meningkatkan jumlah jam tidur Berikan kenyamanan tidur (meliputi posisi,suasana Monitor adanya kelelahan, stress, dan kesakitan Laksanakan program terapi analgesic (novalgin 1 gr/

tidur. tidur (pencahayaan remang-remang, kurangi kebisingan)

ruangan)

8jam)

J. Implementasi Hari/Tgl Rabu 17-01-07 08.00 No. Dx 1 Implementasi Memberikan obat oral glisodin 1x1, cedocard 3x1/2, trisedon MR 2x1, analspec 500 1 tablet, memberi tahu klien untuk puasa. RS: Klien mengatakan mau minum obat, diit dimakan porsi lalu puasa. 08.25 1 RO:Obat oral diminum klien Melakukan tindakan pasang infus RS: Klien mengatakan mau dipasang infus, saat ditusuk terasa sakit. RO:Infus terpasang, abbocath No. 20 set tranfusi, infus terpasang 08.28 1 ditangan kiri tetesan lancar 20 tpm Memberikan terapi injeksi cefazol 1 gr, novalgin 1 gr per infus RS: Klien mengatakan saat obat masuk terasa kemeng 08.30 1 RO:Obat injeksi masuk Memasang DC RS: Klien mengatakan terasa lega sudah bisa kencing 09.00 1 RO: Terpasang DC No. 16 pengunci 15 cc, urine keluar 50 cc Mengobservasi TTV, memberikan O2 2 ltr/mnt RS: Klien mengatakan badan tak panas, tak seseg RO: S: 36,7oC N: 88 x/mnt 09.30 1,2 Terpasang O2 2 ltr/mnt Keluarga menandatangani persetujuan tindakan operasi (semalam keluarga sudah dimotivasi untuk tindakan operasi melalui telepon) RS: Keluarga (suami) mengatakan setuju untuk dilakukan operasi. 10.00 1 RO: Keluarga menandatangani lembar persetujuan tindakan bedah. Mengkaji ulang tingkat nyeri meliputi PQRST RS: Klien mengatakan kaki kanan masih nyeri skala: 7, nyeri berlangsung hampir terus menerus terasa senut-senut, bila klien menggerakkan kakinya nyeri semakin terasa. RO:Ekspresi wajah menahan sakit saat kaki digerakkan klien Titin Zr. Indri R: 20 x/mnt Titin Titin Zr. Indri Zr. Indri Ttd Nama Titin

tampak berhati-hati dan memegangi kakinya saat kaki 10.10 1,2 digerakkan. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri menganjurkan pengulangan relaksasi saat nyeri berlangsung RS: Klien mengatakan terasa lebih rileks tapi masih merasakan nyeri 11.00 2 RO: Klien mengikuti instruksi sesuai yang diajarkan. Mengkaji ulang pola tidur klien, anjurkan klien untuk rileks RS: Klien mengatakan tak bisa tidur karena nyerinya, kaki bagian atas terpentok bidai dan sulit bergerak. Saat ini juga belum bisa tidur, biasanya tidur 7 jam semalam hanya 3 jam 11.15 1 RO: Mata kemerahan, tampak kelelahan Menjelaskan pada klien prosedur operasi yang akan dilakukan, klien akan dilakukan pembiusan sehingga tak terasa sakit. RS: Klien mengatakan sudah mengerti 12.00 1 RO: Klien tak gelisah, mendengarkan, kooperatif Mengobservasi TD RS: Klien menanyakan berapa tensinya sebab dia punya riwayat HT 13.00 1,2 RO: TD: 130/80 mmHg Mengobservasi keadaan umum klien RS: Klien mengatakan kaki kanannya masih nyeri, sering terasa senut-senut skala: 7 dan bertambah bila digerakkan, semalam klien sempat tidur tapi terbangun saat nyeri, kualitas tidur tak nyenyak. Klien merasa kurang tidur, dari pagi sampai siang klien juga belum tidur. RO: Ekspresi wajah meringis saat nyeri bertambah dan behati-hati saat menggerakkan kaki kanannya, palpebra inferior terdapat 14.30 1 kantung mata, mata tampak kelelahan dan sayu. Mengobservasi TTV RS: RO:S: 36,8oC Zr. hany Titin Titin Titin Titin Titin

N: 98 x/mnt 16.00 1 R: 24 x/mnt Memberikan terapi injeksi novalgin 1 gr per infus RS: 18.10 1,2 RO:Obat injeksi masuk, tetesan infus lancar 20 tpm Mengantar pasien ke kamar operasi RS: RO:Pasien di kamar operasi 19.40 1,2 TD Terakhir : 130/80 mmHg N: 90 x/mnt Mengambil pasien dari kamar operasi RS: Pasien mengatakan badan lemas, mual, pusing RO:Pasien masih lemas, sadar, komunikasi baik, mual, dikamar operasi muntah 1x terpasang infus haemezel 20 tpm, terpasang drain 1 jalur. Terapi dokter anastesi: Infus RD-RS 40 tpm Injeksi remopain 30 mg / 8 jam Tidur terlentang dengan 2 bantal selama 24 jam pertama bila TD kurang dari 100/70 mmHg: berikan efedrin 10 mg bila muntah berlebih berikan perimperan 1 gr. Bila kesakitan: remopain 30 mg, bila kesakitan sekali: pethidin 50 mg. Terapi dokter bedah: Infus RL 20 tpm Injeksi cefazol 1gr/8 jam Novalgin 1gr/8jam Observasi vital sign dan kontrol ulang foto roentgen post 20.00 1 operasi. Memberikan terapi injeksi cefazol 1 gr, remopain 30 mg per infus RS: RO:Obat injeksi masuk, terpasang infus haemecel 20 tpm dari OK Kamis 18-011 tetesan lancar Mengganti cairan infus: RD 40 tpm Memberikan terapi injeksi cefazol 1 gr dan remopain 30 mg per Zr. Rusmini Zr. hany Zr. hany Zr. hany Zr. hany

2007 04.00 06.00

infus RS: RO: Obat injeksi masuk, tetesan infus lancar 40 tpm 1, 2 Mengobservasi keadaan umum klien RS: Klien mengatakan masih terasa nyeri pada luka post operasi RO: Keadaan umum lemah, tampak sakit sedang. Zr. Rusmini

K. Evaluasi Hari/Tgl Rabu 17-01-07 13.00 O: No. Dx 1 Evaluasi S: Klien mengatakan kaki kanannya nyeri, sering senut-senut, skala 7 dan bertambah bila digerakkan. Titin Ttd Nama

Selalu Indikator - Melaporkan nyeri - Mempengaruhi kondisi tubuh - Frekuensi nyeri - Lamanya episode nyeri - Ekpresi wajah nyeri - Melindungi bagian tubuh yang nyeri - Menunjukkan tekanan otot - Perubahan RR - Perubahan HR - Perubahan TD - Perubahan ukuran pupil - Bekeringat saat nyeri 1

Agak Kandangsering kadang

Jaran g

Tidak pernah

3 2 2 2 1 3 4 4 3 5 4

Skore: 34/60 x 100% = 56,67% A: Klien selalu melaporkan adanya nyeri, ekspresi wajah meringis masalah nyeri belum teratasi P: Rencana keperawatan dilanjutkan

Rabu 17-01-07 13.00

S: Klien mengatakan semalam sempat tidur tapi tidak nyenyak, dari pagi sampai siang belum tidur. O: Indikator - Jumlah jam tidur cukup - Observasi jam tidur cukup - Pola tidur teratur Tidak perna h 1 1 1 Jaran g Kandang- Agak Selalu kadang sering Titin

- Kualitas tidur nyenyak - Efisiensi waktu tidur - Tidak mengalami gangguan tidur - Menunjukkan tidur yang rutin - Perasaan segar setelah bangun tidur - Tidur pengganti di siang hari - Tidak terjaga beberapa waktu

1 2 2 2 1 2 2

Skore: 15/50 x 100% = 30% A: Kebutuhan tidur klien belum tercukup P: Rencana dilanjutkan

Pengkajian Fokus Post Operasi Pola aktivitas dan latihan Klien mengatakan setelah operasi tidak mengalami sesak nafas ataupun nyeri dada. Klien mengatakan saat ini kaki kanannya untuk bergerak terasa sakit, pada lutut masih belum bisa digerakkan ataupun ditekuk (ROM kaki kanan: 15o, N: 150o). Klien mengatakan dalam perawatan diri sehari-hari baik hygine mandi maupun toileting membutuhkan bantuan orang lain, kode tingkat fungsi untuk mandi dan toileting : 2 (memerlukan bantuan orang lain). Pola istirahat dan tidur

Klien mengatakan semalam bisa tidur walaupun belum nyenyak, saat malam sering terbangun karena nyeri. Klien merasakan jam tidurnya kurang. Pola persepsi kognitif Klien mengatakan pada kaki kanan terasa nyeri seperti perih teriris skala nyeri: 7. Nyeri terasa terus menerus dan bertambah saat kaki yang sakit digerakkan dan tersentuh, durasi selama 2-3 menit. Klien melindungi kakinya saat bergerak. Pola persepsi konsep diri Klien mengatakan tidak malu dengan keadaannya saat ini, keluarganya masih menyayangi dan memperhatikannya. Klien juga menerima kondisinya saat ini. Pemeriksaan Fisik Post Operasi Keadaan umum: lemah, ekspresi wajah meringis menahan sakit Kesadaran : Compos mentis Kuantitatif = E : 4, M : 6, V : 5, GCS : 15 Terpasang infus RD 40 tts/ mnt di tangan kiri bawah Rambut dan kulit kepala: bersih, tidak ada lezi Mata : Sklera kemerahan Konjungtiva tak anemis Pupil isokor Palpebra bawah terdapat kantung mata, agak menghitam Hidung Mulut Gigi Leher Dada Mamae : Bersih : Bersih, mukosa oral lembab : bersih, lidah bersih : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid : simetris, gerakan kanan kiri sama : Tidak ada kelainan

Abdomen : Tak teraba massa, peristaltik usus 6 x/m Genetalia : bersih Ekstremitas atas: tak ada kelainan bentuk, tak nyeri gerak. Ekstremitas bawah: kiri normal, tak nyeri gerak

kanan terdapat fraktur pada femur, terdapat balutan pada femur, luka post operasi sepanjang 15 cm Terpasang drain 1 jalur, produktif 15 cc ROM lutut kanan 150 (N : 1500) Kode tingkat fungsi hygine mandi dan toileting : 2(memerlukan bantuan orang lain) Kulit lembab, turgor cukup Pemeriksaan TTV : TD: 130/80 mmHg N : 24 x/m R: 20 x/m S: 36,6 oC

Pemeriksaan Radiologi tanggal 17/01/2007 Macam pemeriksaan : femur dekstra post operasi Hasil : Fraktur oblique post ORIF, telah dipasang plating pada femur dekstra 1/3 distal. Lain- lain morfologi baik. Terapi Medik Post Operasi Terapi dr. anestesi Infus RD: RS, 40 tpm Injeksi remopain 30 mg/8 jam Terapi dr. bedah: Infus RL 20 tpm Cefazol 3x 1 gr Novalgin 3x 1 gr LAPORAN OPERASI Nama Umur No. RM : Ny. T : 77 tahun : 345316

Dokter ahli bedah : dr. Pamudji Utomo, Sp. Bo Dokter ahli anastesi: dr. Supraptomo, Sp. An Diagnosa pre operasi : Close fraktur supracondilus femur delestra Diagnosa post operasi: post op close fraktur supra condilus femur dekstra Macam operasi Jenis anestesi : ORIF : SAB

Perawat anestesi : Bp. Sunarto Perawat asisten Tgl. Operasi Mulai anestesi Mulai operasi Selesai operasi Jam : Ibu paula : 12 Januari 2007 : 18.15 WIB : 18.25 WIB : 19.05 WIB N: 88 x/mnt N: 88 x/mnt N: 84 x/mnt N: 88 x/mnt N: 80 x/mnt N: 80 x/mnt N: 84 x/mnt N: 88 x/mnt R: 24 x/mnt R: 20 x/mnt R: 20 x/mnt R: 22 x/mnt R: 20 x/mnt R: 20 x/mnt R: 20 x/mnt R: 20 x/mnt

Monitor TD selama operasi 18.15 : 160/90 mmHg 18.30 : 170/70 mmHg 18.45 : 170/70 mmHg 19.00 : 160/70 mmHg Monitor TD selama di RR Jam 19.10 : 110/60 mmHg 19.20 : 120/60 mmHg 19.30 : 120/60 mmHg 19.40 : 120/60 mmHg Posisi lateral, disinfeksi betadine Os close fraktur supracondilur femur dekstra Post TKR Dilakukan ORIF, dipasang norrow plate 6 hole dan corchol screw 6 buah Dipasang drain 1 jalur Jahitan sepanjang 15 cm, dilakukan jahitan dalam Tindakan operasi khusus alat norrow plate 6 hole dan corhcol screw 6 buah Instruksi pasca anastesi Posisi terlentang dengan 2 bantal O2 : 2 ltr/mnt Bila tensi di bawah 100/70 mmHg berikan efedrin 10 mg IV Bila muntah berikan primperan 1 gr IV bila kesakitan remopain 30 mg IV Bila kesakitan berat berikan pethidin 50 mg

DATA FOKUS Post Operasi Data Subyektif Klien mengatakan nyeri pada kaki kanan, terasa perih teriris skala nyeri 7. Nyeri terasa terus menerus dan bertambah saat kaki yang sakit digerakkan dan tersentuh, durasi 2-3 menit. Klien mengatakan kaki kanannya untuk bergerak terasa sakit, pada lutut masih belum bisa digerakkan maksimal ataupun ditekuk. Klien mengatakan dalam perawatan sehari- hari (mandi) masih memerlukan bantuan orang lain.

Klien mengatakan belum bisa ke kamar mandi sendiri (toileting) membutuhkan bantuan orang lain

Data obyektif Ekspresi wajah klien menahan sakit terutama saat kaki kanan digerakkan. Klien melindungi kakinya saat bergerak. Klien belum bisa mengangkat kaki kanan, lutut belum bisa ditekuk. Terdapat luka post operasi pada kaki kanan sepanjang 15 cm. Pada kaki kanan di atas lutut terdapat luka post operasi, terdapat drain 1 jalur produktif 15 cc. daerah sekitarnya memar, tak panas, tak bengkak. Klien mandi dibantu oleh perawat. Klien dalam toileting dibantu oleh perawat. Kode tingkat fungsi hygine mandi dan toileting : 2 ( memerlukan bantuan orang lain) Klien terpasang DC hari ke-1 produksi 50 cc Klien terpasang IV catheter di tangan kiri hari ke-1 ROM lutut kaki kanan 15o (N: 150o)

ANALISA DATA No. Dx 3 Tanggal 18/01/07 DS: 08.15 - Klien mengatakan nyeri pada kaki kanan, terasa perih teriris skala nyeri 7. - Nyeri terasa terus menerus dan bertambah saat kaki yang sakit digerakkan dan tersentuh, menit. DO: - Ekspresi wajah klien menahan sakit terutama saat kaki kanan digerakkan. - Klien melindungi kakinya 4 saat bergerak. 18/01/07 DS: 08.15 Klien kanannya belum DO: - Klien belum kaki bisa kanan, mengangkat mengatakan untuk bisa bergerak digerakkan Kerusakan kaki mobilitas fisik Kerusakan muskuloskeletal Titin durasi 2-3 Data Problem Nyeri akut Etiologi Agen injury mekanik Ttd Titin

terasa sakit, pada lutut masih maksimal ataupun ditekuk.

lutut belum bisa ditekuk. - Terdapat luka post operasi pada kaki kanan sepanjang 15 cm. - Pada kaki kanan di atas

lutut terdapat luka post operasi, terdapat drain 1 jalur produktif 15 cc. daerah sekitarnya memar, tak panas, tak bengkak - ROM lutut kaki kanan : 15o 5 (N: 150o) 18/01/07 DS: 09.00 perawatan sehariDefisit perawatan hari toileting Kelemahan dan gangguan muskuloskeletal Titin

- Klien mengatakan dalam diri: mandi, (mandi) masih memerlukan bantuan orang lain. - Klien mengatakan belum bisa ke kamar mandi sendiri (toileting) DO: - Klien mandi dibantu oleh perawat. - Klien dalam toileting dibantu oleh perawat. - Kode tingkat fungsi higine mandi dan toileting : 2 (memerlukan oarang lain) - ROM lutut kaki kanan : 15o (N: 150o) bantuan membutuhkan bantuan orang lain

18/01/07 DS: 08.15 DO:

Resiko infeksi

Prosedur invasif

Titin

- Pada kaki kanan di atas lutut terdapat luka post operasi, terdapat drain 1 jalur produktif 15 cc. daerah sekitarnya memar, tak panas, tak bengkak. - Klien terpasang DC hari ke1 produksi 50 cc - Klien terpasang IV catheter di tangan kiri hari ke-1

PERENCANAAN No. Dx 3. Diagnosa Keperawatan Nyeri akut ybd. Agen injury mekanik NOC : Klien mampu mentoleransi level nyerinya setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Kriteria Hasil : Indikator - Melaporkan nyeri - Mempengaruh i kondisi tubuh - Frekuensi nyeri - Lamanya episode nyeri - Ekpresi wajah nyeri - Melindungi bagian tubuh yang nyeri - Menunjukkan tekanan otot - Perubahan RR - Perubahan HR - Perubahan TD - Perubahan ukuran pupil - Bekeringat saat nyeri NIC : Selalu Sering 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 KadangTidak Jarang Kadang pernah 3 4 5 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 Titin Rencana Tujuan, Kriteria Hasil dan Tindakan Ttd

1. Kaji ulang nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, skala nyeri dan faktor pencetus. 2. Observasi TTV 3. Beri posisi yang nyaman pada klien 4. Observasi respon nonverbal tentang ketidaknyamanan 5. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam

6. Anjurkan penggunaan cara mengontrol nyeri saat nyeri berlangsung. 7. Anjurkan mobilisasi untuk mengurangi kekakuan otot dan mengurangi nyeri 8. Laksanakan terapi analgesik sesuai program dokter 4. Kerusakan mobilitas fisik ybd. Kerusakan (novalgin 1 gr/8jm) NOC : Tingkat mobilitas fisik klien maksimal setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pengawasanMemerlukan orlaMemerlukan bantuan Mandiri dg. Bantuan orla Titin

muskuloskeletal Kriteria Hasil :

Tergantung

Indikator

seimbangan saat berdiri -

Ke

1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4

Po sisi tubuh saat berdiri Pe rgerakan otot Pe rgantian posisi A mbulasi berjalan A mbulasi penggunaan alat bantu jalan NIC :

1. Observasi tingkat pergerakan klien 2. Bantu klien dalam melakukan pergerakan, latih gerak aktif dan pasif pada anggota tubuh klien yang sakit.

Mandiri 5 5 5 5 5 5

3. Anjurkan menggunakan teknik mengontrol nyeri sebelum dan sesudah mulai latihan 4. Lakukan latihan rutin pada klien/buat jadwal 5. Latih dan observasi penggunaan alat bantu jalan 6. Kolaborasi dengan fisioterapi untuk latihan pada kaki klien 5. Defisit perawatan diri: mandi toileting ybd. kelemahan dan gangguan muskuloskeletal Tergantung yang sakit. NIC : Klien mampu melakukan perawatan diri hygine mandi toileting secara mandiri setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Kriteria hasil: lainMandiri dg bantuan orang Memerlukan pengawasan Perlu bantuan orang lain Titin

Indikator

Dapat pergi ke kamar mandi sendiri Mendap at suplay mandi Memper oleh air Mematik an air Mengatu r temperatur air Mengatu r aliran air Mandi di bak mandi Menggo sok gigi Membas uh muka dan badan Mengeri ngkan tubuh

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Mandiri

Dapat pergi ke toilet sendiri dapat melepaskan pakaian sendiri member sihkan alat kelamin sendiri Dapat memakai kembali pakaian dalam sendiri

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

NIC : 1. Observasi tingkat nyeri yang menyebabkan defisit perawatan diri 2. Observasi ADL hygine mandi, toileting dan kemampuan klien merawat diri. 3. Bantu perawatan diri klien selama klien belum mampu mandiri 4. Berikan privasi saat mandi ataupun toileting 5. Bantu klien menggunakan alat bantu toileting dan ke kamar mandi 6. Ajarkan untuk mencoba melakukan perawatan diri, misal: mengusap muka, mengeringkan badan, membasuh badan sesuai kemampuan. 7. Anjurkan untuk rutin toileting dengan waktu yang sama. 6. Resiko infeksi ybd. prosedur invasif 8. Libatkan keluarga dalam membantu perawatan diri klien. NOC : Resiko infeksi dapat diminimalkan/ tidak terjadi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Kriteria hasil: Indikator Berat Serin g Kadang2 Jaran g Tidak pernah Titin

Menunjukkan bentuk penularan - Menunjukkan faktor penyebab penularan - Menunjukkan penularan - Menunjukkan tanda dan gejala - Menunjukkan peningkatan aktivitas resisten - Menunjukkan infeksi - Menunjukkan infeksi penambahan NIC : 1. Observasi TTV

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

5 5 5

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

2. Observasi tanda dan gejala infeksi baik lokal dan sistemik 3. Jaga balutan luka tetap kering dan bersih 4. Jelaskan pada klien dan keluarga tentang tanda-tanda infeksi 5. Pergunakan teknik aseptic sebelum perawatan pada klien 6. Anjurkan untuk makan-makanan yang tinggi protein. 7. Beri terapi antibiotic sesuai advis dokter (Cefazol 1gr/8jam)

IMPLEMENTASI Hari/Tgl Kamis 18/01/07 08.00 08.05 1,3 No Dx 3 Implementasi Mengganti infuse RL 40 tpm RS: RO: Tetesan infus lancar Memberikan obat oral glisodin 1x1, codocard 3 x 1/2 , trisedon MR 2x1 RS: 09.00 1,3,5 RO: Obat oral masuk, tak muntah Mengobservasi TTV RS: RO: S: 37oC N: 84 x/mnt 09.30 6 R: 20 x/mnt Melakukan vacum drain, menggunakan teknik aseptic. RS: Klien mengatakan kaki terasa sakit saat selang drain tertarik. RO: Cairan drain darah, merah pekat 15 cc, tak 10.00 1,3,4 menunjukkan tanda-tanda infeksi Mengobservasi penggunaan teknik relaksasi nafas dalam dan menganjurkan penggunaannya saat nyeri muncul. RS: Klien mengatakan masih mengingatnya dan sedikit membantu 10.15 4 RO: Klien mampu memperagakan relaksasi nafas dalam Mengajarkan klien melakukan gerakan aktif pasif pada kaki bagian bawah RS: Klien mengatakan kaki kanan tak bisa digerakkan maksimal RO: Klien belum kuat mengangkat kaki kanan, lutut belum bisa ditekuk, pergelangan kaki bisa digerakkan, ROM 10.20 1,3 lutut 150. Memberikan posisi yang nyaman (posisi semi fowler, kaki diganjal guling) RS: Klien mengatakan posisinya lebih enak Titin Titin Titin Titin Titin Zr. Ari Ttd Zr. Ari

10.30

RO: Posisi klien semi fowler Menganjurkan klien untuk tidur siang sebagai pengganti tidur malam RS: Klien mengatakan belum bisa tidur nyenyak saat kaki terasa sakit dan membuat posisinya tak nyaman RO: Klien tampak kelelahan, mata sayu Mengobservasi diit siang TKTP RS: klien mengatakan belum selera makan, dimakan nanti saja RO: Diit belum dimakan Mengganti cairan infuse RL 20 tpm Memberikan terapi injeksi cefazol 1 gr, remopain 30 mg per infuse. RS: klien mengatakan daerah tusukan infus terasa kemeng RO: Obat injeksi masuk Memberikan terapi obat oral cedocard 3 x RS: RO: Obat diminum Mengobservasi ulang penyebab klien tak bisa tidur RS: Klien mengatakan belum bisa nyenyak tidur karena kaki masih sakit saat bergerak. RO: Klien belum tidur Evaluasi untuk dx No. 2 S: Klien mengatakan belum bisa tidur nyenyak selama masih terasa tidak nyaman saat bergerak

Titin

11.30

Titin

12.00

1,3,6

Titin

12.05

Zr. Ari

12.15

Titin

O: Tidak pernah Kandang-kadang Agak sering Jarang selalu

Indikator

Jumlah jam tidur cukup Observasi jam tidur cukup Pola tidur teratur Kualitas tidur nyenyak Efisiensi waktu tidur Tidak mengalami gangguan tidur Menunjukkan tidur yang rutin Perasaan segar setelah bangun tidur - Tidur pengganti di siang hari - Tidak terjaga beberapa waktu Skore: 18/50x100% : 36% A: Kebutuhan tidur belum terpenuhi 12.00 1,3,5 P: Rencana dilanjutkan semua Mengobservasi TD

2 2 2 1 2 2 2 2 1 2

Titin

RS: Klien menanyakan berapa tensinya 12.30 6 RO: TD: 110/80 mmHg Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi pada pemasangan infus RS: Klien mengatakan daerah penusukan infuse tak sakit. RO: Daerah penusukan infuse tak menunjukkan tanda-tanda infeksi lokal dan sistemik, tak bengkak. Evaluasi untk dx No. 6 S: Titin

O: Kandang-kadang Tidak pernah Berat Agak berat Jarang 4 3 4 4 4

Indikator

Menunjukkan bentuk penularan Menunjukkan faktor penyebab penularan Menunjukkan penularan Menunjukkan tanda dan gejala Menunjukkan peningkatan

aktivitas resisten - Menunjukkan infeksi - Menunjukkan infeksi penambahan Skore : 27/35x100% : 77,14% A: Infeksi tidak terjadi (resiko dapat diminimalkan), terpasang DC, IV catheter, drain 1 jalur 12.35 6 P: Semua rencana dilanjutkan Menganjurkan makan makanan tinggi protein dan menjelaskan tanda-tanda infeksi RS: Klien mengatakan ya 13.00 1,3

4 4

Titin

RO: Klien mengerti penjelasan Mengobservasi tingkat nyeri meliputi respon verbal dan nonverbal RS: Klien mengatakan pada kaki kanan masih terasa nyeri, sedikit berkurang, skala : 6 terasa, perih. RO: Keadaan umum lemah Ekspresi menahan sakit, melindungi kaki saat bergerak Evaluasi untk dx No. 1,3 S: Klien mengatakan pada kaki kanan masih terasa nyeri, sedikit berkurang skala: 6 senut-senut. O: Kandang-kadang Tidak pernah 5 Selalu Sering Jarang

Titin

Indikator

Melaporkan nyeri Mempengaruhi kondisi tubuh Frekuensi nyeri Lamanya episode nyeri Ekpresi wajah nyeri Melindungi bagian tubuh yang nyeri Menunjukkan tekanan otot Perubahan RR

1 3 2 2 2 1 4

- Perubahan HR - Perubahan TD - Perubahan ukuran pupil - Bekeringat saat nyeri Skore : 38/60x100% : 63,33% A: Nyeri belum teratasi 13.05 4 P: Rencana dilanjutkan semua Mengobservasi tingkat mobilitas klien

5 4 5 4

Titin

RS: Klien mengatakan kaki kanan belum bisa ditekuk, tak bisa bergerak maksimal. RO: Kaki kanan belum bisa ditekuk Evaluasi utk dx No. 4 S: Klien mengatakan kaki kanan tak bisa digerakkan maksimal

O: orangMemerlukan lain bantuan orang Mandiri lain dengan bantuan 4 2 2 Tergantung Memerlukan pengawasan Mandiri

Indikator

posisi berjalan -

Keseimba ngan saat berdiri Posisi tubuh saat berdiri Pergeraka n otot Pergantian Ambulasi Ambulasi

2 2 2

penggunaan alat bantu jalan Skore:14/30x100%: 46,67 % A: Masalah mobilitas fisik belum teratasi 13.30 5 P: Rencana dilanjutkan Mengobservasi pola BAB dan BAK klien RS: Klien mengatakan BAB 1x tapi belum lampias Badan masih terasa lemas dan kaki masih sakit BAB di tempat tidur dibantu perawat. Klien mengatakan tadi pagi mandi dibantu perawat. RO: BAK menggunakan DC, urine pagi: 500 cc Evaluasi untuk dx No.5 S: Klien mengatakan badan masih terasa lemes dan kaki masih terasa sakit, BAB ditempat tidur dibantu perawat, tadi pagi mandi dibantu perawat Titin

O: lain Mandiri dg bantuan orang Memerlukan pengawasan Perlu bantuan orang lain

Tergantung

Indikator

Dapat pergi ke kamar mandi sendiri Menda pat suplay mandi Mempe roleh air Memati kan air -

2 2 2 2

Mandiri

Mengat ur temperatur air Mengat ur aliran air Mandi di bak mandi Mengg osok gigi Memba suh muka dan badan Menger ingkan tubuh Dapat pergi ke toilet sendiri Dapat melepaskan pakaian sendiri membe rsihkan alat kelamin sendiri Dapat memakai kembali pakaian dalam sendiri Skore : 31/70x100% : 44,28% A: Masalah belum teratasi 14.30 1,2,3, 6 P: Lanjutkan rencana tindakan Mengobservasi TTV RS: RO: S: 36,5oC N: 84 x/mnt 16.00 5

2 2 2 3 3 3 2 2 2 2

Zr. Siti

R: 20 x/mnt Memandikan klien di tempat tidur, memberi privasi RS: RO: Klien dimandikan perawat di tempat tidur Memberikan obat oral cedocard 3 x 1/2 , trisedon MR 2x1 RS: RO: Obat oral masuk Mengobservasi TD RS: RO: TD : 130/80 mmHg

Zr. Siti

17.00

1, 3

Zr. Siti

18.00

1,3

Zr. Siti

20.00

1,2,3, 6

Mengganti cairan infuse RL 20 tpm Memberikan terapi injeksi cefazol 1gr, remopain 30 mg, per infus, mengobservasi klien RS: Klien mengatakan kaki masih nyeri, badan lemes RO: Obat injeksi masuk, urine siang: 400 cc Memberikan lampu tidur, mengurangi kebisingan RS: RO: Klien akan memulai tidur Mengganti cairan infuse RL 20 tpm Memberikan terapi injeksi cefazol 1 gr, novalgin 1 gr per infus RS: RO: Obat injeksi masuk Memandikan klien ditempat tidur, memberi privasi mandi RS: RO: Klien bersih, segar, dimandikan perawat Mengobservasi TTV RS: RO: TD: 130/90 mmHg, S: 36,7 oC, Urine malam: 500 cc N: 84 x/mnt, R: 20 x/mnt Memberikan obat oral glisedon, cedocard 3 x 1/2 , trisedon MR: 2x1 RS: RO: Obat oral masuk Latihan mobilitas dengan ahli fisioterapi Latihan pergerakan kaki, static control guide, ROW, mobilitas duduk Mengobservasi TTV RS: RO: S: 36,4 oC, R: 28 x/mnt, N: 90 x/mnt Melakukan perawatan luka, vacum drain, perawatan DC RS: RO: Luka bersih, kering, cairan drain dibuang 10 cc Memberikan diit siang, memberikan obat oral cedocard 3 x

Zr. Siti

22.00

Zr. Dewi

Jumat 19-01-07 04.00

1,3, 5

Zr. Dewi

04.10

Zr. Dewi

05.00

3,4

Zr. Dewi

07.45

Zr. Ari

08.30

4,5

Fisioterapi

09.00

1,2,3 5

Zr. Ari

09.30

Zr. Ari

12.00

1,2,3,4,5

Zr. Ari

6 12.05 1,2,3,5,6

RS: RO: Diit dimakan satu porsi, obat oral masuk Mengganti letak tusukan infus, mengganti infuse RL 20 tpm Memberikan injeksi cefazol 1 gr, novalgin 1 gr per infuse RS: Klien mengatakan sakit saat ditusuk RO: Infus terpasang di tangan kiri bagian atas, abocath No. 22, tetesan infuse lancar. Obat injeksi masuk, urine siang: 500 cc Mengobservasi TD RS: RO: TD: 130/80 mmHg Mengobservasi TTV RS: Klien mengatakan badannya tak panas RO: S: 36,5oC N: 84 x/mnt Memandikan klien di tempat tidur RS: RO: Klien tampak bersih, segar, mandi ditempat tidur, dibantu dalam berpakaian Memberikan obat oral cedocard 3 x 1/2 , trisedon MR 2x1 RS: RO: Obat oral masuk, tak mual, tak muntah Mengobservasi TD RS: RO: TD: 140/90 mmHg Memberikan terapi injeksi cefazol 1gr, novalgin 1gr per infus mengganti cairan infus RL 20 tpm RS: RO: Obat injeksi masuk, tetesan infus lancar, urine siang 700 cc Memberikan lampu tidur dan mengurangi kebisingan di luar ruangan Mengobservasi adanya faktor kelelahan dan stress yang mengganggu tidur RS: Klien mengatakan badannya lemas, akan mencoba untuk R: 20 x/mnt Zr. Endang Zr. Ari

12.15

1,3

Zr. Ari

14.30

1,2,3, 6

Zr. Endang

16.00

4,5

17.00

Zr. Endang Zr. Endang Zr. Endang

18.00

3,5

20.00

1,2,3 5,6

21.30

Titin

memejamkan matanya 21.35 2 RO: Klien belum tidur Menganjurkan klien untuk relaks sebelum memulai tidur dan dan memberi posisi nyaman untuk tidur RS: Klien mengatakan posisinya sudah nyaman, akan memulai tidur 21.45 1,2,3 4,5 6 22.00 2 RO: Klien relaks, tenang Kolaborasi dengan dokter pamudji untuk pemberitahuan visite Dokter Pamudji tidak bisa visite Memberikan baygon wag RS: Klien mengatakan belum bisa tidur nyenyak, ada nyamuk Sabtu 20-02-07 00.30 1,2,3 RO: Klien terbangun Mengobservasi tetesan infus dan pola tidur klien RS: RO: Tetesan infus RL lancer 20 tpm Klien terbangun saat perawat datang 04.00 1,3,6 Memberikan terapi injeksi cefazol 1gr, novalgin 1gr/infus, mengganti infus RL 20 tpm RS: Klien mengatakan saat obat masuk tak sakit RO: Obat injeksi masuk, tetesan infus lancar RL 20 tpm 04.00 4,5 Daerah tusukan infus tak sakit, tak bengkak Memandikan klien ditempat tidur, memberi privasi mandi RS: Klien mengatakan belum bisa mandi sendiri, kaki kanan belum bisa diangkat RO: Mandi dibantu, membasuh wajah bisa mandiri, menggosok gigi dibantu alat, daerah dada ke bawah belum bisa mandiri, masih dibantu, dibantu memakaikan baju miring kanan-kiri, bisa mengancingkan baju sendiri. Pindah posisi mika-miki semi fowler. Evaluasi untuk dx No.5 S: Klien mengatakan belum bisa mandi sendiri, kaki kanan belum bisa diangkat Titin Titin Titin Titin Zr. Maria Titin

O: lainMandiri dg bantuan orang 4 3 4 2 3 2 3 Memerlukan pengawasan Perlu bantuan orang lain

Tergantung

Indikator

Dapat pergi ke kamar mandi sendiri Menda pat suplay mandi Mempe roleh air Memati kan air Mengat ur temperatur air Mengat ur aliran air Mandi di bak mandi Mengg osok gigi Memba suh muka dan badan Menger ingkan tubuh Dapat pergi ke toilet sendiri Dapat melepaskan pakaian sendiri Membe rsihkan alat kelamin sendiri Dapat memakai kembali pakaian dalam sendiri Skore : 35/70x100% : 50% A: Masalah belum teratasi

2 2 2 2 2 2 2

Mandiri

04.20

P: Lanjutkan rencana tindakan Mengobservasi pola BAK dan BAB klien RS: Klien mengatakan belum bisa ke kamar mandi sendiri untuk BAB, masih di tempat tidur menggunakan pispot RO: Mengobservasi TTV RS: Klien mengatakan tak panas RO: TD: 130/80 mmHg S: 36,5 oC N: 80 x/mnt R: 20 x/mnt Mengobservasi tingkat nyeri klien RS: Klien mengatakan nyeri kadang-kadang muncul skala: 4 terasa perih senut-senut RO: Eskpresi kadang penahan sakit Klien tampak melindungi daerah balutan (kaki kanan) luka tak rembes Evaluasi untk dx No. 1,3 S: Klien mengatakan nyeri kadang muncul skala: 4, terasa senut-senut dan bila kaki kanan digerakkan masih sakit.

Titin

05.00

1,2,3 5

Titin

06.00

1,3

Titin

O: Selalu Sering Kandang-kadang Tidak pernah 5 5 Jarang 4 2 3 4 3

Indikator

Melaporkan nyeri Mempengaruhi kondisi tubuh Frekuensi nyeri Lamanya episode nyeri Ekpresi wajah nyeri Melindungi bagian tubuh yang nyeri Menunjukkan tekanan otot Perubahan RR

- Perubahan HR - Perubahan TD - Perubahan ukuran pupil - Bekeringat saat nyeri Skore : 49/60x100% : 76,33% A: Nyeri belum teratasi 06.15 4

5 4 5 5

P: Lanjutkan semua tindakan keperawatan Mengobservasi ulang pergerakan aktif pasif agar kaki tak bengkak, tak kaku RS: Klien mengatakan kaki kanan digunakan untuk bergerak masih sakit, bisa diangkat dan ditekuk sedikit. ROM lutut kanan : 25o RO: klien belum relaks Evaluasi untuk dx No. 4 S: Klien mengatakan kaki kanan tak bisa digerakkan maksimal

Titin

O: Tergantung orangMemerlukan lain bantuan orang Mandiri lain dengan bantuan 4 2 Memerlukan pengawasan Mandiri

Indikator

Keseimba ngan saat berdiri Posisi tubuh saat berdiri Pergeraka n otot Pergantian posisi Ambulasi berjalan

2 2 3

Ambulasi penggunaan alat bantu jalan Skore : 15/30x100% : 50 % -

A: Masalah mobilitas fisik belum teratasi 06.20 4,5 P: Rencana dilanjutkan Menjelaskan pada klien untuk melakukan latihan gerakan aktif pasif rutin RS: Klien mengatakan ya akan melakukannya 06.30 6 RO: Klien tampak mengerti penjelasan Mengobservasi adanya tanda-tanda infeksi pada tusukan infus, catheter dan drain RS: Klien mengatakan daerah tusukan infus tak sakit, tak bengkak. Selang kateter tak terasa gatal, daerah drain tak terasa panas/bengkak RO: Tetesan infus lancar 20 tpm, tak bengkak Evaluasi untk dx No. 6 S: Titin Titin

O: Kandang-kadang Agak Berat Jarang 4 3 4 4 4 Tidak pernah Berat Indikator Menunjukkan bentuk penularan Menunjukkan faktor penyebab penularan Menunjukkan penularan Menunjukkan tanda dan gejala Menunjukkan

peningkatan aktivitas resisten - Menunjukkan infeksi - Menunjukkan infeksi penambahan Skore : 27/35x100% : 77,14%

4 4

A: Terpasang DC, IV catheter, drain, infeksi belum terjadi 06.35 2 P: Rencana keperawatan dilanjutkan Mengobservasi pola tidur klien RS: Klien mengatakan bisa tidur, walau masih terasa nyeri kadang terbangun RO: Wajah tampak sayu Evaluasi untuk dx No. 2 S: Klien mengatakan bisa tidur walau masih terasa nyeri, kadang terbangun Titin

O: tidak pernah Kandang-kadang Agak sering 4 3 4 2 3 3 4 3 2 jarang Selalu

Indikator

- Jumlah jam tidur cukup - Observasi jam tidur cukup - Pola tidur teratur - Kualitas tidur nyenyak - Efisiensi waktu tidur - Tidak mengalami gangguan tidur - Menunjukkan tidur yang rutin - Perasaan segar setelah bangun tidur - Tidur pengganti di siang hari

- Tidak terjaga beberapa waktu Skore : 30/50x100% : 64 % A: Kebutuhan tidur belum terpenuhi 08.00 3

P: Rencana dilanjutkan semua Memberikan obat oral glisodin 1x1, cedocard 3 x 1/2 , trisedon MR 2x1, mengganti infus RL 20 tpm RS: RO: Obat oral masuk, tetesan infus lancar 20 tpm dr. Pamudji visite Terapi: Obat injeksi sampai dengan besok, medikasi aff drain, aff dc, dilakukan fisioterapi Mengobservasi TTV RS: RO: S: 36,7 oCN: 20 x/mnt N: 88 x/mnt

Zr. Tanti

08.30

1,2,3,4,5, 6

Zr. Tanti

09.00

1,3,2,6

Zr. Tanti

09.30

Melakukan perawatan luka, aff drain, aff catheter RS: RO: Luka bersih, tak ada pus, tak bau, tak rembes drain: 5 cc Tak terpasang drain, tak terpasang catheter Memberikan diit siang, memberikan obat oral cedocard 3 x RS: RO: Diit dimakan 1 porsi, obat oral masuk Memberikan terapi injeksi cefazol 1 gr, novalgin 1 gr mengobservasi TD, mengganti infus RL 20 tpm RS: RO: Obat injeksi masuk tetesan infus lancar TD: 130/80 mmHg Mengobservasi TTV RS: RO: S: 36,3oC N: 80 x/mnt R: 20 x/mnt

Zr. Tanti

11.50

1,2,3 4,5,6

Zr. Tanti

12.00

Zr. Tanti

14.30

1,3,6

Zr. Rusmini

16.05

4,5

Membantu klien mandi di tempat tidur, memberi privasi RS: RO: Klien mandi dibantu perawat, tampak segar Memberikan obat oral codocard 3 x , memberikan diit sore RS: RO: Obat oral masuk Mengobservasi TD RS: RO: TD: 130/70 mmHg IV catheter tercabut keluar, klien menolak untuk dipasang infus lagi RS: Klien mengatakan tak mau dipasang infus, klien mau disuntik langsung RO: IV catheter tercabut, tak terpasang infus, klien mau diinjeksi IV langsung daerah bekas tusukan tak bengkak, terasa sakit. Kolaborasi dengan dr. Pamudji tentang pemasangan infus infus. Tidak perlu dipasang, terapi injeksi tetap diinjeksikan Memberikan terapi injeksi cafazol 1gr, novalgin 1 gr IV langsung Mengobservasi keadaan klien RS: Klien mengatakan kaki kanan masih terasa nyeri, saat disuntik terasa sakit. RO: Obat injeksi masuk Memberikan lampu tidur mengobservasi pola tidur klien RS: Klien mengatakan mulai tidur nyenyak, tadi siang juga sudah tidur tetapi kadang kaki masih terasa nyeri apalagi untuk bergerak, rasa nyeri sudah berkurang skala nyeri: 2 RO: Sklera kemerahan, wajah lebih rileks tak menguap Mengobservasi pola tidur klien RS: RO: Klien sedang tidur Memberikan terapi injeksi cefazol 1 gr, novalgin 1 gr IV langsung RS: -

Zr. Rusmini Zr. Rusmini Zr. Rusmini Zr. Rusmini

17.00

18.00

18.30

1,2,3 4,5,6

18.40 20.00

1,2,3 4,5,6 5

Zr. Rusmini Zr. Rusmini

21.30

Titin

Minggu 21-01-07 01.00 04.00

Titin

1,3,6

Zr. Wagiyati

04.05

4,5

RO: Obat injeksi msuk Membantu klien mandi di tempat tidur, memberi privasi RS: Klien mengatakan mulai bisa mandi sendiri tapi belum bisa mandi di kamar mandi, belum bisa berjalan ke kamar mandi, BAK/BAB dengan pispot di tempat tidur RO: Mandi dibantu sebagian membasuh wajah bisa mandiri, menggosok gigi bisa mandiri, daerah depan bisa membersihkan sendiri dengan duduk dan dibantu perawat, memakai pakaian dengan duduk dibantu perawat, bisa menyisir rambut sendiri. Posisi bisa duduk, laki kanan belum bisa mengangkat sendiri, lutut kanan bisa ditekuk sampai 45oC Mengobservasi TTV, mengobservasi pola tidur klien RS: Klien mengatakan karena nyeri berkurang semalam bisa tidur nyenyak, jarang terbangun RO: Palpebra tak tampak kantung mata, hampir sama dengan sekitar klien tampak lebih rileks saat bangun tidur TD: 140/80 mmHg N: 80 x/mnt o S: 36,4 C R: 20 x/mnt Melakukan perawatan luka RS: Klien mengatakan untuk istirahat tak terasa nyeri, saat bergerak baru terasa nyeri RO: Luka kering, tak rembes, tak bengkak, tak bau, daerah sekitar luka sedikit memar, bekas drain agak terbuka, ditutup sufratul, tak terasa panas. Tak terpasang DC, tak terpasang IV catheter Membantu klien mobilisasi duduk, jalan dengan menggunakan wolker RS: Klien mengatakan kaki terasa sakit untuk bergerak RO: Klien bisa duduk, belum bisa berjalan menggunakan wolker baru bisa berdiri saja dengan bantuan perawat dan alat (wolker) untuk kanan bisa ditekuk sampai 45o. Membantu klien BAK di tempat tidur RS: Klien mengatakan untuk berjalan ke kamar mandi belum

Titin

05.00

1,2,3

Titin

06.20

Titin

06.30

Titin

06.45

Titin

bisa 06.50 1,3 RO: Klien BAK dibantu perawat menggunakan pispot Mengobservasi tingkat nyeri RS: Klien mengatakan pada saat istirahat tak terasa nyeri, saat kaki kanan digerakkan terasa nyeri, skala: 1, jarang RO: Wajah rileks, tenang tak tampak menahan sakit, wajah rileks. Titin

EVALUASI Hari/Tgl Minggu 21-01-07 04.05 No Dx 5 Evaluasi S: Klien mengatakan mulai bisa mandi sendiri tapi belum bisa mandi di kamar mandi, belum bisa berjalan ke kamar mandi. O: Tergantung orangMemerlukan lain bantuan pengawasan Memerlukan Mandiri dengan bantuan orang lain Mandiri Ttd Nama Titin

Indikator

Dapat pergi ke kamar mandi sendiri Mendapat suplay mandi Memperoleh air Mematikan air Mengatur temperatur air Mengatur aliran air Mandi di bak mandi Menggosok gigi Membasuh muka dan badan Mengeringkan tubuh Dapat pergi ke toilet sendiri Dapat melepaskan pakaian Sendiri Membersihka n alat kelamin sendiri Dapat memakai kembali pakaian dalam sendiri Skore : 39/70X100% : 55,71% -

2 2 2 2 2 2 2

4 4 4 2 4 3 4

A: Defisit perawatan diri mandi, toileting belum teratasi P: Rencana keperawatan dilanjutkan

21-01-07 05.00

S: Klien mengatakan karena nyeri sudah berkurang semalam bisa tidur nyenyak, jarang terbangun O: Jarang Tidak pernah Agak sering Kadang-kadang Selalu 5 5 4 4 4 5 4 5 4 5

Titin

Indikator

- Jumlah jam tidur cukup - Observasi jam tidur cukup - Pola tidur teratur - Kualitas tidur nyenyak - Efisiensi waktu tidur - Tidak mengalami gangguan tidur - Menunjukkan tidur yang rutin - Perasaan segar setelah bangun tidur - Tidur pengganti di siang hari - Tidak terjaga beberapa waktu Skore : 45/50x100% : 90% A: Kebutuhan tidur cukup. Masalah teratasiss 21-01-07 06.20 6 P: Rencana dilanjutkan S: O: Berat Agak berat Kandang-kadang

Titin

Indikator

Menunjukkan bentuk penularan Menunjukkan faktor penyebab penularan Menunjukkan penularan Menunjukkan tanda dan gejala Menunjukkan peningkatan aktivitas resisten

5 4 5 5 5

Tidak pernah

Kurang

21-01-07 06.30

- Menunjukkan infeksi 5 - Menunjukkan infeksi penambahan 5 Skore : 34/35x100% : 97,14% A: Resiko infeksi tidak terjadi (dapat diminimalkan/masalah teratasi P: Rencana dilanjutkan Anjurkan untuk tetap merawat bekas luka sesuai anjuran secara rutin S: Klien mengatakan kaki kanan digerakkan masih sakit O: orangMemerlukan lain bantuan pengawasan Memerlukan Mandiri dengan bantuan orang lain Tergantung Mandiri

Titin

Indikator

Keseimbanga n saat berdiri Posisi tubuh saat berdiri Pergerakan otot Pergantian posisi Ambulasi berjalan Ambulasi penggunaan alat bantu jalan Skore : 18/30x100% : 60% -

3 4 4 2 3

Masalah kerusakan mobilitas fisik belum teratasi 21-01-07 06.50 1 P: Lanjutkan rencana keperawatan S: Klien mengatakan saat istirahat tak terasa nyeri, saat kaki kanan digerakkan terasa nyeri skala: 1, jarang O: Agak Berat kadang KandangTidak pernah Jarang Berat Titin

Indikator Melaporkan nyeri

- Mempengaruhi kondisi tubuh - Frekuensi nyeri - Lamanya episode nyeri - Ekpresi wajah nyeri - Melindungi bagian tubuh yang nyeri - Menunjukkan tekanan otot - Perubahan RR - Perubahan HR - Perubahan TD - Perubahan ukuran pupil - Bekeringat Skore : 55/60x100% : 91,67% A: Nyeri klien berkurang, hampir tak terasa, wajah rileks 21-01-07 06.50 3

5 4 4 5 4 5 5 5 5 5 5

P: Rencana dipertahankan S: Klien mengatakan saat istirahat tak terasa nyeri, saat kaki kanan digerakkan terasa nyeri skala: 1 O: Agak Berat kadang KandangJarang Tidak pernah 5 4 4 5 4 5 5 5 5 5 5 Berat

Titin

Indikator - Melaporkan nyeri - Mempengaruhi kondisi tubuh - Frekuensi nyeri - Lamanya episode nyeri - Ekpresi wajah nyeri - Melindungi bagian tubuh yang nyeri - Menunjukkan tekanan otot - Perubahan RR - Perubahan HR - Perubahan TD - Perubahan ukuran pupil - Bekeringat Skore : 55/60x100% : 91,67% P: Rencana dipertahankan

A: Nyeri klien berkurang, hampir tak terasa, wajah rileks

Evaluasi Perawat Tanggal 22 Januari 2007

Hari/Tgl Senin 22-02-07

No Dx 4

Evaluasi S: Klien mengatakan nyeri kakinya berkurang dan bisa digerakkan O: orangMemerlukan lain bantuan pengawasan Memerlukan Mandiri dengan bantuan orang lain Tergantung Mandiri 5 3 4

Ttd Nama Zr. Larni

Indikator

Keseimbanga n saat berdiri Posisi tubuh saat berdiri Pergerakan otot Pergantian posisi Ambulasi berjalan Ambulasi penggunaan alat bantu jalan Skore : 24/30x100% : 80% P: Rencana keperawatan dihentikan 21-01-07 06.50 1

4 4 4

O: Masalah kerusakan mobilitas fisik teratasi

S: Klien mengatakan mulai bisa mandi sendiri tapi belum bisa mandi di kamar mandi, belum bisa berjalan ke kamar mandi. O: orangMemerlukan lain bantuan pengawasan Memerlukan Mandiri dengan bantuan orang lain Tergantung Mandiri

Zr. Larni

Indikator

Dapat pergi ke kamar mandi sendiri Mendapat -

3 4

suplay mandi air air Mengatur temperatur air Mengatur aliran air Mandi di bak mandi Menggosok gigi Membasuh muka dan badan Mengeringka n tubuh Dapat pergi ke toilet sendiri Dapat melepaskan pakaian sendiri Membersihka n alat kelamin sendiri Dapat memakai kembali pakaian dalam sendiri Skore : 62/70X100% : 88,57% P: Rencana dihentikan 4 5 4 5 5 5 3 5 4 5 Mematikan 5 Memperoleh 5

A: Defisit perawatan diri mandi, toileting teratasi

RUMAH SAKIT Dr. OEN SURAKARTA Jl. Brigjen Katamso No. 55 Surakarta 59 RESUME KEPERAWATAN I. IDENTITAS PASIEN Nama Alamat : Ny. L : Jebres, Surakarta No. RM Umur : 34.53.18 : 77 tahun L/P RM

II. KEADAAN SAAT MASUK Tanggal masuk Tanda vital : 16 Januari 2007 : T : 130/80 mmHg N : 86 kali/menit R : 20 kali/menit S : 36,50 C KELUHAN : Klien mengatakan + 10 hari yang lalu terpeleset di pasar, saat kejadian sadar, pusing, kaki nyeri. Sejak itu terasa nyeri pada kaki kanan, nyeri gerak. Tak kuat menggerakkan kaki kanannya. Dx MEDIS : Close fraktur supracondiler femur dekstra PELAYANAN KEPERAWATAN DI RUANGAN 1. Dx Keperawatan 1. Nyeri akut y.b.d agen injury fisik 2. Gangguan pola tidur y.b.d nyeri 3. Nyeri akut y.b.d. agen injury mekanik 4. Kerusakan mobilitas fisik y.b.d. kerusakan muskuloskeletal 5. Defisit perawatan diri, mandi, toileting y.b.d. kelemahan dan gangguan muskuloskeletal 6. Resiko infeksi y.b.d. prosedur invasif.

2.

Tindakan keperawatan 1. Kaji ulang nyeri secara komprehensif, observasi vital sign, observasi ekspresi nonverbal, berikan posisi nyaman, ajarkan relaksasi nafas dalam, laksanakan program terapi dokter untuk mengurangi nyeri (novalgin 1 gr) 2. Kaji ulang pola tidur, observasi jumlah jam tidur, anjurkan relaks sebelum memulai tidur, berikan lingkungan yang nyaman agar klien bisa tidur (gunakan lampu tidur dan kurangi kebisingan). 3. Observasi vital sign, kaji ulang nyeri secara komprehensif dan respon nonverbal, berikan posisi nyaman, anjurkan teknik relaksasi, anjurkan penggunaan relaksasi selama nyeri, laksanakan program terapi dokter analgesic (novalgin 1 gr). 4. Observasi tingkat pergerakan, ajarkan pergerakan mobilisasi aktif dan pasif, anjurkan relaksasi sebelum dan sesudah memulai aktivitas, lakukan latihan rutin, kolaborasi dengan ahli fisioterapi. 5. Observasi ADL, bantu perawatan selama klien belum mampu mandiri, ajarkan untuk mencoba perawatan diri, berikan privasi saat hygine. 6. Observasi tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik, jelaskan tandatanda infeksi, jaga balutan tetap kering, pergunakan teknik aseptic selama tindakan keperawaan, laksanakan terapi dokter pemberian anitbiotik (cefazol 1 gr) 3. Dx. yang sudah teratasi 1. Nyeri akut y.b.d. agen injury fisik (Skore = 91,67%) 2. Gangguan pola tidur y.b.d. posisi (Skore = 90%) 3. Nyeri akut y.b.d. agen injury mekanik (Skore = 91,67%) 4. Kerusakan mobilitas fisik y.b.d. kerusakan musculoskeletal (Skore = 80%) 5. Defisit perwatan diri: mandi, toileting y.b.d. kelemahan dan gangguan musculosketal (Skore = 88, 57%) 6. Resiko infeksi y.b.d. prosedur invasive (Skore = 97,14%)

4. Dx. yang belum teratasi Mengetahui Kepala Ruangan ( )

Perawat Pelaksana ( )