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Silvia Chiarvetti La reforma en salud mental en argentina: una asignatura pendiente. Sobre el artculo: hacia la construccin de una poltica en salud mental Revista Argentina de Clnica Psicolgica, vol. XVII, nm. 2, 2008, pp. 173-182, Fundacin Aigl Argentina
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Revista Argentina de Clnica Psicolgica, ISSN (Versin impresa): 0327-6716 racp@aigle.org.ar Fundacin Aigl Argentina

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COMENTARIO

La reforma en salud mental en argentina: una asignatura pendiente. Sobre el artculo: hacia la construccin de una poltica en salud mental
Silvia Chiarvetti*

1.1.- Rescatar la Historia

El autor parte de algunas afirmaciones con las que acuerdo: el camino de la reconstruccin es posible y su referencia a la rica historia de la Salud Mental en nuestro pas. Su referencia a las persecuciones sufridas por el sector en las distintas dictaduras merece quizs un anlisis ms puntual, porque en cada una de ellas se dieron situaciones diferentes en relacin al campo de la salud mental. Discrepo, sin embargo, en las expresiones acerca de que en algunos casos hubo falta de polticas o ausencia de acciones. Para dar cuenta de la discrepancia es conveniente realizar un recorrido por el punto del artculo del autor sobre Historia de las Polticas de Salud Mental. Tambin es la ocasin para realizar un desarrollo ms amplio acerca de la accin de Ramn Carrillo, que se menciona en el texto. a.- La gestin de Ramn Carrillo (1946-1954) durante los dos primeros gobiernos de Juan Pern Entre los siete ndices que Carrillo tomaba en cuenta para conocer si un pas tena un buen estado sanitario inclua el mximo de enfermos mentales, cuando no pase de 1 por 1000 (Carrillo, 1974). Sustituye el vocablo alienados por el trmino enfermos mentales y pretende hacer del manicomio un hospital, ya que la forma en que son estibados en ellos los enfermos, obliga a calificar, en muchos casos, a esos establecimientos como reducideros humanos (Carrillo, 1974).
* Silvia Chiarvetti Secretara de Ciencia y Tcnica. Universidad ISALUD. Buenos Aires. E-Mail:schiarvetti@isalud.edu.ar
REVISTA ARGENTINA DE CLINICA PSICOLOGICA XVII p.p. 173-182 2008 Fundacin AIGLE.

Desde su poltica sanitaria basada en la justicia social consideraba que haba muchas personas afectadas sin asistencia y que se necesitaban en el pas 40.000 camas ms de las 20.000 existentes. Es evidente que, en su contexto de poca, Carrillo no cuestionaba la existencia del hospital psiquitrico; sin embargo ya pensaba que el anexo para enfermos mentales en los hospitales comunes era la solucin que le permitira en poco tiempo disponer de camas para agudos. Deca: No existe ninguna incompatibilidad funcional con los hospitales generales. Los inconvenientes slo existen en la cabeza de los clnicos que no saben psiquiatra. Se puede, pues, tener enfermos mentales internados en una sala especial sin ningn inconveniente y a muy bajo costo (Carrillo, 1974). Pero Carrillo avanza mucho ms y plantea una estructura novedosa: los Centros de Psiquiatra Preventiva, que consideraba el rgano tcnico para la profilaxis de las enfermedades mentales*. Defina que pueden ser independientes del hospital comn o anexos a l, son centros de diagnstico y tratamiento clnico ambulatorio y, como tales, deben proveer al tratamiento externo de los enfermos mentales, ya sea como centros de consejo psicolgico, ya como centros de cuidado de los enfermos dados de alta (Carrillo, 1974). Estos Centros de Psiquiatra Preventiva, como servicio auxiliar de los hospitales mentales, deban proveer lo que Carrillo llamaba el servicio prehospitalario: la preparacin del paciente y de su familia ante la nueva situacin creada, ejercer vigilancia sobre los enfermos dados de alta y tener una relacin directa con todos los problemas del servicio social (...) se trata de un centro mdico cuya accin no se cumple dentro de sus muros sino fuera de ellos, en el mbito economicosocial y familiar (Carrillo, 1974).

(*) Ntese que hace esta propuesta 14 aos antes de la Ley de Estados Unidos de creacin de los Centros de Salud Mental Comunitarios. Sin embargo, conoca la Ley de Higiene Mental de 1946 de ese pas que mencionaba la creacin de Clnicas de Higiene Mental como servicios separados. 2002 -2010: Subjetividad, representaciones de derechos y sistemas de atencin Financiado por UBACyT, con sede en la Facultad de Psicologa de la UBA. Ambos bajo mi direccin.

174 La obra de Carrillo, inconclusa por cuestiones de orden poltico que en julio de 1954 lo alejaron del Ministerio de Salud de la Nacin, es frecuentemente olvidada o negada. He dedicado este espacio al reconocimiento de su pensamiento como un antecedente significativo cuando se discute acerca de la Reforma en Salud Mental. b.- Configuracin del campo de la salud mental en la Argentina Resulta sorprendente el salto que se produce en el texto del autor cuando afirma que, a partir de 1956, no se producen cambios sustanciales, pasando luego directamente al ao 1966. En el marco del gobierno de facto de la llamada Revolucin Libertadora, con el auge del desarrollismo en Amrica Latina, se podujeron tres hechos fundamentales: 1) Creacin del Instituto Nacional de Salud Mental (INSM), 2) Creacin de las primeras Carreras de Psicologa en el pas (Universidad Nacional del Litoral, Rosario, en 1956 y Universidad Nacional de Buenos Aires en 1957) y 3) Creacin de uno de los primeros servicios de Psicopatologa en un hospital general (Policlnico de Lans). b.1.- La creacin del INSM Siguiendo el modelo de Estados Unidos, el gobierno cre en 1957 mediante el Decreto Ley N 12.628**, el Instituto Nacional de Salud Mental como organismo descentralizado, entre cuyos fines figuraban: prevenir las enfermedades neuropsiquitricas; prestar asistencia integral a los enfermos que padecen afecciones neuropsiquitricas y contribuir a la recuperacin y rehabilitacin social de estos enfermos. La direccin tcnica y administrativa del organismo sera ejercida por el Consejo Nacional de Salud Mental (CNSM). Se creaba, tambin, una Comisin Nacional Asesora de Salud Mental (CNASM) con atribuciones para elaborar y actualizar permanentemente un programa de atencin de la Salud Mental para todo el territorio de la Nacin. Las recomendaciones de esta Comisin Asesora no podan ser rechazadas por el Consejo Nacional sin el debido fundamento. En caso de no llegar a un acuerdo la cuestin deba elevarse al Ministro de Asistencia Social y Salud Pblica. Posteriormente, se reglament el Decreto sobre la base de un Proyecto aprobado por la mayora absoluta de los miembros de la Comisin Nacional Asesora y la unanimidad de los miembros del Consejo Nacional.

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Es interesante el dato de que la nota mediante la cual se eleva al Ministro la propuesta est firmada por tres Consejeros de la Comisin Asesora: Mauricio Goldenberg, Jorge Garca Badaracco y Ral Usandivaras. Esto revela la relacin existente entre el INSM y un actor social que se constituye en ese perodo: la Comisin Argentina Asesora en Salud Mental. En la Introduccin del libro De la Psiquiatra Asilar a la Psiquiatra Social** se explica que un centenar de psiquiatras venidos de todos los rumbos de la patria alumbraron en Paran el nacimiento de la Comisin Argentina Asesora en Salud Mental***. La idea de agruparse para provocar un cambio radical en las condiciones de asistencia vena siendo elaborada desde tiempo atrs por un conjunto de especialistas del interior y de la Capital Federal. En 1957 se dieron circunstancias especiales para que fructificara ese propsito. Ya en 1956 se haba reunido en Buenos Aires el primer Congreso Argentino de Psiquiatra que haba fortalecido la idea de otorgar prioridad en la preocupacin psiquitrica al problema asistencial. Esta Comisin inaugura una etapa de gran dinmica por parte de los psiquiatras que no haban acompaado las propuestas de Ramn Carrillo y que encontraron en los nuevos aires que les traa el gobierno de facto la oportunidad para llevar adelante sus propuestas. Esta Comisin Argentina Asesora organismo de carcter privado diferente de la Comisin Nacional Asesora de Salud Mental del INSM acept la idea de constituir el INSM y se convirti en promotora del mismo, participando en reuniones en las que consiguieron introducir reformas que tornasen ms operativa la labor futura de ese organismo, como la creacin como rgano de gobierno del Comit Permanente de Delegados Provinciales, que considero el antecedente del actual Consejo Federal de Salud Mental. Esta Comisin Argentina Asesora realizaba Conferencias de Asistencia Psiquitrica anuales y en la primera de ellas, en Paran en 1957, se adverta el propsito de superar la vieja psiquiatra asilar para penetrar en extensin en el seno de las colectividades en la bsqueda de aquellos factores que gravitan negativamente sobre la personalidad (). La idea de instalar consultorios psiquitricos en los Hospitales Generales responda a ese anhelo ().**** Se torna evidente la intencin de rescatar la especialidad de la segregacin manicomial que la mantena arbitrariamente separada del cuerpo general de la medicina y, al mismo tiempo, facilitar la apertura a la labor preventiva.

(*) Poder Ejecutivo Nacional, Ministerio de Asistencia Social y Salud Pblica: Decreto-Ley N 12.628/1957. Argentina, 1958. (**) De la Psiquiatra Asilar a la Psiquiatra Social. De esta obra faltan los datos acerca de sus autores y de la fecha de publicacin, pero por su contenido, que tiene por propsito exhibir la labor de once aos de existencia de la Comisin Argentina Asesora en Salud Mental se puede inferir que se trata de una publicacin de dicha Comisin y su fecha de publicacin es alrededor de 1968. (***) Op. cit. pg. 10. (****) Op. cit. pg. 15

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A la propuesta de la creacin de los servicios psiquitricos en los hospitales generales y la instalacin de consultorios de psiquiatra infantil en las salas de pediatra, agregaron la necesidad de contar con una clasificacin nica de enfermedades mentales y de un censo nacional de enfermos.* No se haba aplicado la clasificacin que en 1947 haba dispuesto el Ministro Carrillo, a la que Gregorio Bermann califica de extraa y profusa (Bermann, 1965). En agosto de 1962 el INSM adopt las normas de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (C.I.E.) pero se tardaba en aplicarlas. La intervencin del INSM en diciembre de 1963 por parte del Ministerio, provoc una respuesta de la Comisin Argentina Asesora de evitar la colaboracin si no contaban con el previo conocimiento de los planes y objetivos de la Intervencin y, adems, declinaban dicha colaboracin si esos planes y objetivos estaban en pugna con lo sostenido por la Comisin.** Esta Comisin Argentina Asesora en Salud Mental dio nacimiento en San Luis en 1959, en ocasin de su Tercera Conferencia, a la Federacin Argentina de Psiquiatras (F.A.P.). En la Cuarta Conferencia realizada en Buenos Aires en 1960 se aprobaron sus estatutos y se eligi la primera Comisin Directiva, entre cuyos miembros figuraban Omar Ipar, Enrique Pichn Rivire, Mauricio Goldenberg, Gregorio Bermann y Jorge Thenon. Otras cuestiones comenzaron a complejizar la situacin, tal como lo sealan Enrique Carpintero y Alejandro Vainer (2004): Este grupo de psiquiatras reformistas tena sus propios lmites. () fueron renuentes a aceptar la prctica de otros profesionales, especialmente de los psiclogos, actuando corporativamente, detentando el poder en la Salud Mental, lo que llev a que transformaran la lucha por la Salud Mental en una interna psiquitrica. Y que no pudieran contar con los apoyos de otras profesiones que estaban entrando al campo. Es as que luego en la FAP van ocupando espacios los psiquiatras ms progresistas. Emiliano Galende define a esta organizacin como el primer movimiento cientfico-gremial masivo que encara polticamente la reforma en Salud Mental (Galende, 1990). El objetivo por los cuales he desplegado estos puntos consiste en mostrar que este periodo histrico est atravesado por cambios sustanciales que inician el pasaje de la psiquiatra a las polticas en salud mental y que de ningn modo puede ser considerado como vaco de contenidos significativos. Es ms, estos cambios configuraron el campo de la salud mental en Argentina.

No me detendr, por razones de espacio, en la creacin de las Carreras de Psicologa y la creacin del Servicio de Psicopatologa en el hospital de Lans construido en el perodo Carrillo- de cuya jefatura se hace cargo, por concurso, Mauricio Goldenberg el 1 de octubre de 1956, con la responsabilidad de organizar su estructura y funcionamiento. Slo mencionar que Goldenberg se propona hacer otra psiquiatra y, ms an, ampliar el campo para trabajar en salud mental () a partir de un Servicio (abierto) de Psiquiatra en un Hospital General, con todos los recursos teraputicos disponibles, integrando los aportes de la psiquiatra dinmica, la psicologa social y la psiquiatra clnica (Goldenberg, 1983). Entre todas las innovaciones desarrolladas, merece destacarse la experiencia de Psiquiatra Social, experiencia pionera comunitaria en prevencin primaria y secundaria, segn la conceptualizacin de Gerald Caplan, vigente en ese entonces. c.- Otros momentos de la historia en Salud Mental c.1.- La dictadura de la Revolucin Argentina Ya durante la dictadura de Ongana se revitaliza el INSM con la direccin del coronel Estvez que promueve el Plan de Salud Mental de 1967, con la incorporacin de Comunidades Teraputicas en los asilos (paradojas nacionales: el primer intento de reforma democrtica en Salud Mental lo lleva a cabo una dictadura militar), se abren las colonias de alienados del interior del pas a la participacin de los psiclogos, () se sancion la ley 17.132, que pretende instaurar el poder de lo mdico en la distribucin de funciones y reconocimientos en el nuevo campo de lo mental (Galende, op. cit. pg. 253). El modelo de Comunidades Teraputicas se implement en algunos lugares como experiencia piloto. Dos de las experiencias ms conocidas sufrieron visicitudes diferentes: la de Ral Camino en Colonia Federal (Entre Ros), iniciada en 1967 dur hasta ya iniciada la dictadura de 1976; la de W. Ricardo Grimson en el Hospital Estves de Lomas de Zamora (Provincia de Buenos Aires) fue abortada violentamente a principios de 1971 por la dictadura de Levingston. Resulta evidente que los principios de las Comunidades Teraputicas (democratizacin, permisibilidad, libertad de comunicacin) y la instancia teraputica clave (la asamblea comunitaria) no resultaban compatibles con el autoritarismo del gobierno de facto.

(*) Op. cit. pg. 11 (**) Documento Frente a la Intervencin del Instituto Nacional de Salud Mental (1963). En De la Psiquiatra Asilar a la Psiquiatra Social.

176 En abril de 1972 se constituye la Coordinadora de Trabajadores en Salud Mental (CTSM) y su Centro de Docencia e Investigacin (CDI), como expresin del debate generado en el campo de la Salud Mental por las luchas contra la dictadura militar y lo que se anticipaba como su final (Galende, E., op. cit. pg. 260). La CTSM estaba integrada por la Asociacin de Psiclogos de Buenos Aires (APBA), la Asociacin de Psiquiatras de Buenos Aires, la Asociacin de Psicopedagogos de Buenos Aires y la Asociacin Nacional de Profesionales del Servicio Social en Salud Mental*. Dice Galende: () la Coordinadora se propona una intervencin poltica orgnica en la problemtica del sector Salud Mental en su relacin con lo social () apuntaba a asumir en los hechos el surgimiento en Argentina de este nuevo sector llamado de la Salud Mental, e intervenir en la definicin de las nuevas relaciones que se establecan con el Modelo Mdico, con el aparato pblico de salud, y las polticas generales en que se pensaba se definan tanto las condiciones de la salud psquica del pueblo como el tratamiento de la enfermedad (Galende, op. cit. pg. 260). La represin, a partir del golpe militar de 1976, impidi el desarrollo de esta experiencia y por lo mismo valorar su capacidad de construccin de un modelo alternativo en Salud Mental.** c.2.- La reapertura democrtica: el gobierno de Alfonsn Vicente Galli ocup el cargo de Director en la Direccin Nacional de Salud Mental creada durante la ltima dictadura militar-, entre marzo de 1984 y agosto de 1989. En un documento de 1986 (Galli, 1986), entre las estrategias generales que planteaba para Salud Mental, inclua: a) la integracin de las polticas en Salud Mental con las polticas generales de salud; b) la integracin intersectorial; c) la ampliacin de la cobertura, incluyendo acciones de promocin y prevencin, de manera que la misma fuera equitativa para toda la poblacin; d) la participacin de usuarios y prestadores en la definicin de necesidades, estrategias y asignaciones de recursos; e) el desplazamiento del eje centrado en el modelo Hospital-Enfermedad hacia el modelo Comunidad-Salud y el incremento de presupuestos para ello y nunca para incrementar prcticas y sistemas custodiales, segregacionistas y/o exclusivamente asistencialistas; f) la transformacin de los grandes Hospitales Psiquitricos y desaliento de los institutos privados que
(*) Estauto de la Coordinadora de Trabajadores de la Salud Mental. (**) Ibdem.

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funcionaran similarmente; g) el desarrollo conceptual y prctico de la estrategia de Atencin Primaria de la Salud (APS) en Salud Mental. Se planteaba, adems, la necesidad de una reconversin profunda de la formacin de recursos humanos nuevos y de transformacin de tendencias de los ya formados. Independientemente de los debates y polmicas que despertaron estas propuestas sobre todo las referidas a APS-, considero que durante el alfonsinismo hubo una poltica de salud mental claramente formulada y la implementacin de acciones acordes con ella, que daban cuenta de su congruencia. Recordemos, en principio, que en esa poca, los nicos efectores propios de la Direccin eran los Hospitales Psiquitricos Borda, Moyano y Tobar Garca y las Colonias Montes de Oca y Diamante. Slo en seis provincias haba organizaciones especficas de Salud Mental dentro de los Ministerios de Salud provinciales. Galli reconoce que la vidriera para una Direccin Nacional que tiene como nicos efectores a los manicomios, son los manicomios y, por ms transformaciones que se hicieron en los grandes psiquitricos, stos siguieron padeciendo los problemas manicomiales, as se mejoraran muchas o pocas cosas (Fernndez Moujn, 1991). Reconoce que los cambios de fondo en el Borda no existieron, a pesar de la intervencin***, y explica que no se puede cambiar el funcionamiento de un hospital psiquitrico si no cambia toda la estructura de concepcin y de organizacin de la red de salud mental en conjunto. Es decir, Vicente Galli no pudo con los grandes hospitales psiquitricos en la ciudad de Buenos Aires, pero desarroll una intensa actividad con las provinciassobre todo las gobernadas por el radicalismo, logrando que al finalizar su gestin casi todas las provincias del pas tuvieran la organizacin de una conduccin de Salud Mental diferenciada al interior del rea de Salud, que salud mental fuera reconocida como una problemtica importante para las polticas provinciales y que se conociera que las soluciones tradicionales eran injustas y poco efectivas. Por otra parte muchas provincias crearon en sus propios hospitales programas de resocializacin de pacientes y sistemas alternativos a los vigentes. **** Hubo, tambin, provincias que encararon importantes cambios legislativos, como Ro Negro ***** , Santa Fe ****** y Entre Ros *******.

(***) El Ministro de Salud y Accin Social, Dr. Aldo Neri, nombr interventor al Dr. Hctor Luna. El objetivo era adaptar el funcionamiento de esta clase de establecimientos asistenciales a las normas fijadas por la OMS. Diario Clarn, 25 de febrero de 1984. Recordemos que la OMS fijaba un mximo de 400 pacientes para ellos. (****) Ibdem. (*****) Concretado en la Ley N 2.440/91, Ley de Promocin Sanitaria y Social de las personas que padecen sufrimiento psquico, ley pionera en legislar sobre la desmanicomializacin. (******) Ley N 10.772/91, Ley de Salud Mental de la Provincia de Santa Fe. (*******) Ley N 8.806/94. Ley Enfermos mentales.

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La Ley de Ro Negro legaliz lo que las prcticas ya haban legitimado como alternativa al encierro y que tuvo como uno de sus hitos el cierre del nico neuropsiquitrico de la Provincia en octubre de 1988. La Ley promueve un sistema de salud que garantiza el tratamiento y rehabilitacin de las personas de cualquier edad con sufrimiento mental. Prohibe la habilitacin y funcionamiento de manicomios, neuropsiquitricos, o cualquier otro equivalente, pblico o privado, que no se adecue a los principios de la ley. La internacin se concibe como ltimo recurso teraputico y en caso de que sea imprescindible debe lograr la ms pronta recuperacin y resocializacin de la persona en el mnimo tiempo posible.* La Ley de Santa Fe establece que se privilegiarn las alternativas que menos restrinjan la libertad y alejen del ncleo familiar y social. La internacin se producir si las circunstancias del caso no permiten el uso de otras alternativas menos restrictivas de la libertad y estar orientada a la recuperacin y al egreso del internado en el tiempo ms breve posible. Se establece un plazo mximo de tres (3) aos para la transformacin de los establecimientos de internacin. El Estado arbitrar los medios conducentes al objetivo fijado y promover la implementacin de medidas asistenciales alternativas, entre ellas, servicios de salud mental en hospitales generales, con y sin internacin, atencin domiciliaria en salud mental, servicios de emergencia en salud mental, centros de salud mental en la comunidad, hospitales de da, hospitales o casas de medio camino, talleres protegidos, etc. Deber asimismo reconocer como propuestas vlidas los recursos propios de la comunidad .** En la Ley de Entre Ros se establece que hasta que se produzca su reconversin definitiva, los establecimientos psiquitricos pblicos ya existentes continuarn funcionando con el sistema de puertas abiertas. En las normas transitorias se establece que el Poder Ejecutivo tomar los recaudos necesarios a fin de implementar la reforma del sistema asistencial psiquitrico de la Provincia, tendiendo a una progresiva desmanicomializacin en todo el territorio en un plazo mximo de dos (2) aos a contar desde su promulgacin. Por cada cama de breve estada que se implemente en los Centros Departamentales de Salud Mental, se darn de baja cinco (5) camas psiquitricas de los hospitales psiquitricos. La proteccin del Estado a los residentes en estos hospitales en razn de desamparo socio-familiar, pasar del rea de Salud a la de Accin Social, mediante la creacin de casas de medio caminos, viviendas comunitarias

u otras alternativas que faciliten la desaparicin del manicomio tradicional. *** Es decir, que de una manera ms taxativa en las provincias de Ro Negro y Entre Ros se est apuntando a la sustitucin de los manicomios, y en Santa Fe a su transformacin. Otros dos aspectos de la gestin Galli merecen destacarse: la valiosa tarea de transmisin de conocimientos y formacin de recursos humanos en salud mental, desarrollada a travs de los Cursos para los niveles de conduccin y los niveles operativos, los Seminarios Nacionales de Salud Mental, la creacin de la Residencia Interdisciplinaria en Salud Mental (RISAM) y las Reuniones Nacionales de Autoridades y Equipos de Conduccin en Salud Mental (Ferro, 1989). c.3.- La Salud Mental durante la implantacin del neoliberalismo en salud En el primer momento del gobierno de Carlos Menem, cuando Matilde Menndez era Subsecretaria de Salud y ngel Fiasch el Director Nacional de Salud Mental, se intervinieron a fines de 1989, los tres hospitales psiquitricos (Borda, Moyano y Tobar Garca). En junio del ao siguiente estall la denuncia sobre las muertes de 32 pacientes del Hospital Moyano, supuestamente a causa de desnutricin. Esta denuncia estuvo promovida por la Comisin Interna de la Asociacin de Trabajadores del Estado (ATE), cuyos dirigentes eran los que an hoy continan sindolo y, dato interesante, se han opuesto a la Ley N 448 de Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires, defienden la permanencia de los hospitales psiquitricos y cuestionan todo atisbo de transformacin en ellos. La denuncia provoc la cada de Menndez y la renuncia de Fiasch y de la interventora del Moyano. El Dr. Fiasch relata que la poltica que pensaba llevar adelante () para lograr un cambio estructural era un plan de externacin nacional capacitarlos con un oficio, conseguirles trabajo, buscarles familia o alojamiento, alfabetizarlos, procurarles salud fsicaque permitiera fragmentar este sistema de almacenes donde se juntan enfermos psiquitricos con pacientes geritricos y asilados que no tienen dnde vivir y pasan ah toda su vida. Con los recursos que tiene la psiquiatra, no tendra por qu haber una admisin ms en estos hospitales (Selser, 1990). Pero Fiasch conoca la resistencia de los gremios UPCN y ATE a cualquier innovacin y denunciaba aquello que retorna siempre que estos hospitales son cuestionados. Deca: Los sindicatos no han ayudado. Sus intereses

(*) Ley N 2.440 de la Provincia de Ro Negro. (**) Ley N 10.772 de la Provincia de Santa Fe. (***) Ley N 8.806 de la provincia de Entre Ros.

178 estuvieron siempre por encima de la transformacin de los hospitales.* Resistencia que resultaba desmedida, en una primera impresin, tomando en cuenta que en un documento de la poca, la propuesta de transformacin no iba ms all de plantear la recuperacin de un habitat digno, como el primer paso de una modificacin profunda que opere luego en los criterios asistenciales ponindose el nfasis en la resocializacin y la evitacin de la cronificacin de los pacientes **. Pero puede resultar tal resistencia ms inteligible ya que sus actores saben que, de manera progresiva, con el tiempo, pueden dejar de ser necesarias ante algn movimiento que se despliegue en estas instituciones. Cmo conservar entonces el poder concentrado en ellas? Frente a este poder de los sindicatos las gestiones de Galli y de Fiasch no supieron construir un poder que equilibrara la correlacin de fuerzas. Posteriormente al episodio Fiasch, en el marco de la llamada Reforma del Estado del menemismo que implement los principios del neoliberalismo derivados del Consenso de Washington y cuyos lineamientos para las reformas en salud se ocup de difundir el Banco Mundial , se le quit a la Direccin Nacional de Salud Mental su jerarqua pasndola a ser una Direccin a secas. Luego se reflot el Instituto Nacional de Salud Mental, aqul creado en 1957. Del perodo menemista a la Ciudad de Buenos Aires, le qued una herencia pesada. En junio de 1992 mediante un acuerdo entre el presidente y el intendente Grosso, se produce la transferencia de los hospitales nacionales a la jurisdiccin municipal, por cuestiones absolutamente ajenas a polticas sanitarias. Segn refiere Ricardo Soriano por entonces Director de Salud Mental de la Municipalidad de Buenos Aires, esto impact de una manera muy importante sobre el sistema de Salud Mental de la Ciudad y para el trabajo de organizacin del mismo en Red que se estaba realizando. En la ciudad irrumpieron 3000 camas de los hospitales Borda y Moyano (Soriano, 1994). En 1998 el Ministerio de Salud y Accin Social dicta la Resolucin 245/98 Plan Nacional de Salud Mental, que -se dice en su texto- haber sido consensuadas sus pautas bsicas con las jurisdicciones provinciales. Entre los Propsitos de este Plan se menciona: Optimizar las actividades de promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin de los trastornos mentales a travs de estrategias de descentralizacin, educacin y participacin comunitaria y construccin

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colectiva, tendiendo paulatinamente a la atencin del paciente en su propia comunidad, conservando sus vnculos familiares y con su medio social.*** Entre los Objetivos del Plan considero necesario destacar, a los fines de este trabajo, el que plantea: Estrategia de desmanicomializacin mediante la adecuacin paulatina de los hospitales psiquitricos consolidando otras estrategias alternativas a los mismos. () Esta reconversin paulatina y gradual de los establecimientos manicomiales neuropsiquitricos se extiende a otros sistemas hospitalarios y sanatoriales pblicos y privados en la medida del progreso en la incorporacin de otras diferentes alternativas y modalidades de tratamiento que eviten el aislacionismo y la cronificacin****. He considerado particularmente esta Resolucin pues, aunque no dej demasiadas huellas concretas, parece haberle servido en algo a la gestin del autor, ya que la ha retomado durante la misma. De este recorrido histrico que he realizado en funcin de cuestiones aludidas en el texto del autor, quisiera destacar que es desde la experiencia de Ro Negro que comienzan a plantearse alternativas ms importantes de reformas en Salud Mental en nuestro pas, acompaadas del discurso acerca de la desmanicomializacin. Pero es dable indicar que las crticas al modelo manicomial estaban presentes desde mediados de la dcada del 50.

2.- Ao 2002, Primeras Propuestas

El autor enmarca la propuesta presentada por la Unidad Coordinadora Ejecutora en Salud Mental y Comportamiento Saludable a su cargo desde el ao 2002, que contina desde su inicio en el gobierno de Eduardo Duhalde, en las 10 Recomendaciones Generales de la OMS (2001, pg. 110), que transcribe extensamente. Es necesario remarcar que la Recomendacin 3, Prestar Asistencia en la Comunidad, es el eje central de cualquier proceso de Reforma en Salud Mental, ya que en ella se explicita () que los grandes hospitales psiquitricos custodiales deben ser sustituidos por centros de atencin comunitaria respaldados por camas psiquitricas en los hospitales generales.***** Sin embargo, cuando se analizan los documentos presentados en este artculo de Di Nanno, no se encuentran seales contundentes de tal objetivo por parte de su gestin.

(*) Ibdem. (**) Direccin Nacional de Salud Mental. Lineamientos en Salud Mental. Buenos Aires, 18 de septiembre de 1989. Mimeo. (***) Resolucin Ministerial N 245/98 Plan nacional de Salud Mental (****) Ibdem. (*****) Ibdem

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Por ejemplo, el Plan Nacional de Salud Mental de la Resolucin 245/98 que hemos ya mencionado, ha sido retrabajado con las provincias por la autoridad nacional en La Falda, Crdoba, en noviembre de 2004. Esta reformulacin del Plan que an no ha obtenido formalizacin en una Modificatoria se encuentra transcripta al final del texto del Dr. Di Nanno y que l seala considerar la Base del Plan Federal de Salud Mental. Sealar las modificaciones que me parecen ms significativas, surgidas de la comparacin de ambos documentos: 1) En los Antecedentes se alude al proceso de cambio y transformacin de los modelos sanitarios producido en los ltimos aos y que tienden a la transformacin de las prcticas tradicionales (sin aclararlas) hacia un modelo de atencin comunitaria. Menciona la incorporacin de nuevas prcticas y avances cientficos en cuanto a tcnicas de abordaje (sin aclarar a qu se refiere) y s introduce la psicofarmacologa. 2) Se sustituyen los conceptos trastornos mentales y enfermo mental por el de personas con padecimientos psquicos. 3) Se sustituye la estrategia de desmanicomializacin por estrategias transformadoras de los dispositivos existentes, aunque propone la sustitucin de las prcticas manicomiales. En esta Modificatoria no se propende, por lo tanto, a la reconversin paulatina y gradual de los establecimientos manicomiales neuropsiquitricos, como s lo hace la Resolucin. El autor transcribe luego textualmente un documento del ao 2002, publicado en la pgina web del Ministerio de Salud de la Nacin, donde se exponen los Propsitos, Objetivos y la Estrategia e Implementacin del Plan de Accin.* En este texto, en los Propsitos se incluye la reformulacin de instituciones psiquitricas y asilares, sin explicitar en qu direccin se orientar la misma. Entre los Objetivos se encuentra Promover la transformacin de las actuales instituciones asilares y psiquitricas del pas, propiciando el desarrollo de estrategias de reinstitucionalizacin y/o desinstitucionalizacin de la atencin procurando la reformulacin de los modelos tradicionales. Resulta difcil comprender qu significa la reinstitucionalizacin y/o desinstitucionalizacin si no se explicita con claridad de qu se trata. Luego, cuando se describe la Etapa 3 de la Estrategia e Implementacin del Plan de Accin, no se utiliza lo que all se expresa correctamente para definir cul es el pensamiento de la Coordinacin con respecto al resultado final acerca de los hospitales psiquitricos.

Digo todo esto porque es necesario abordar la ms polmica de las cuestiones en debate en el sector de la Salud Mental: la asignatura pendiente que implica la Reforma del sector en nuestro pas. Es indispensable que la autoridad nacional en el rea fije una posicin clara al respecto, aunque en respeto al federalismo busque acuerdos con las provincias y debata con ellas. La funcin de rectora que le corresponde le otorga la autoridad suficiente para expresar qu espera del diseo de la poltica en salud mental y coadyuvar en la definicin de la misma.

3.- Las acciones y la construccin de un plan

En relacin a este punto, coincido con el autor cuando, al final del mismo manifiesta que en la Ciudad de Buenos Aires no hubo decisin poltica de las autoridades de salud de apoyar un verdadero proceso de reforma. Sin embargo, asombra el desconocimiento que efecta sobre el proceso poltico iniciado en la Ciudad de Buenos Aires a partir del cambio de estatuto jurdico de la misma, otorgado por la Reforma de la Constitucin Nacional de 1994. Resultado de este proceso poltico es la Ley N 448/ 2000 de Salud Mental de la Ciudad, que se dict luego de un fuerte debate y con la participacin de los actores sociales, an de aquellos que se oponan y se siguen oponiendo a la misma, como los gremios de trabajadores de los grandes hospitales y de las organizaciones mdicas como la Federacin Mdica de la Capital (FEMECA) y la Asociacin de Mdicos Municipales (AMM). Importa sealar que la Ley deviene de lo que indican la Constitucin de la Ciudad y la Ley Bsica de Salud: la desinstitucionalizacin progresiva creando redes de servicios y de proteccin social. En este punto de su texto, Di Nanno expresa lo que l piensa como lo ms adecuado: que las instituciones asilares sean reconvertidas en centros sanitarios, quizs tomando como modelo la transformacin llevada a cabo en la provincia de San Luis, que transform el Hospital Psiquitrico en un Hospital Escuela de Salud Mental. Pero recordemos que ese hospital tena 100 camas y no haba red de salud mental. Los grandes manicomios exigen revisar todas las experiencias y sacar conclusiones. En todo caso conviene aclarar que lo que parece ser su pensamiento no coincide con lo que proponen las Recomendaciones Generales de la OMS, en las que ha afirmado basar su propuesta. Hasta aqu he procedido a efectuar una lectura crtica del texto que se me ha solicitado comentar. A

(*) Propuesta para una Poltica en Salud Mental. 2002. Suscripto por el Ministro de Salud y Ambiente de la Nacin y publicado en www.msal.gov.ar/htm/site/salud_mental_propuesta.asp ,

180 continuacin expondr brevemente mis ideas y posicionamiento ante la Reforma en Salud Mental.

SILVIA CHIARVETTI

4.-De qu se trata la Reforma en Salud Mental

Se trata de la transformacin organizativa en materia de salud mental que, en sus etapas ms avanzadas, con el desarrollo de programas y estructuras alternativas a la institucin manicomial, y con su gradual sustitucin y progresivo desmantelamiento por innecesariedad, la Salud Mental Comunitaria culmina la renovacin de la vieja psiquiatra asilar, iniciada en la segunda mitad del Siglo XX. Estoy dando una definicin que implica una toma de posicin: el desmantelamiento del hospital psiquitrico cuando ya no hace falta, porque se han creado todas las instancias alternativas para la atencin de las personas, no solamente con trastornos mentales sino con sufrimiento psquico en un sentido amplio, y se hacen innecesarias ese tipo de estructuras. A lo largo de la segunda mitad del siglo XX, la mayor parte de los pases desarrollados iniciaron un proceso de transformacin de las viejas estructuras custodiales de la psiquiatra asilar, en un nuevo y heterogneo dispositivo de servicios de salud mental que fueron constituyendo un nuevo modelo de atencin en salud mental basado en la comunidad. Cuando se hace referencia a atencin basada en la comunidad a veces no se entiende bien qu quiere decir esto; por ejemplo, un servicio de salud mental en un hospital general lo es, as como lo es un centro de atencin primaria. Son estructuras articuladas, territorializadas en la comunidad, que implica que las personas pueden ser atendidas, an si necesitan una internacin breve, sin sufrir el desarraigo de su lugar habitual. Las experiencias pioneras en la transformacin fueron las Comunidades Teraputicas en Inglaterra, la Poltica del Sector en Francia, la Psiquiatra Democrtica en Italia quizs la ms conocida, llevada a cabo con el liderazgo de Franco Basaglia y que culmin con la Ley de Salud Mental N 180 en 1978, y que ha funcionado como un cierto modelo y ejemplo en relacin a otros pases y la Psiquiatra Comunitaria en Estados Unidos. El movimiento italiano es actualmente el realmente consolidado, pues en Estados Unidos los manicomios siguen existiendo y Francia sigue teniendo hospitales psiquitricos. Italia es el pas que ms ha avanzado en el cierre de estos hospitales; tambin se est dando este proceso de transformacin en Espaa

desde los aos 1985-86. En Latinoamrica es Brasil el pas, que con un movimiento social previo, viene llevando adelante un movimiento de reforma, que obtiene su legislacin en el ao 2001. Los movimientos institucionales del siglo XX resultan, como lo seala E. Galende, de los modos histricos en que los problemas de Salud Mental se han planteado y fueron abordados (Galende, 1990), tanto por motivos tericos, polticos y prcticos. Esto qu quiere decir? Que es a partir de mediados del siglo XX, con el auge y reconocimiento de los derechos humanos y sociales como efecto de la Segunda Guerra Mundial, comienzan a instalarse estas cuestiones frente a la dificultad de la psiquiatra para dar respuesta a los nuevos problemas que se le presentaban y, adems, por el cuestionamiento surgido en la sociedad respecto de estas instituciones que el nazismo ayud a develar; es decir, las relaciones de poder que se producen en las instituciones asilares, similares en algn punto a las de los campos de exterminio. Por eso, dice Galende, hay que partir de la idea de que estos movimientos institucionales no son una continuidad de la psiquiatra en la llamada Salud Mental ya que es el momento en el que se comienza a producir el pasaje de la psiquiatra positivista a las polticas en salud mental, como polticas dirigidas a un sector de las problemticas humanas. Es en este contexto donde deberan tener plena vigencia los derechos civiles, polticos, econmicos, sociales y culturales que los organismos internacionales han promovido desde 1948 y que nuestro pas ha incorporado al rango constitucional desde la reforma de la Constitucin Nacional en 1994. De all que, a partir de la incorporacin de estos Pactos y Tratados Internacionales sobre Derechos, se agudice la crtica al modelo de atencin custodial. Tal como lo resume Alfredo Kraut (2006), En 1990, en la Declaracin de Caracas, se exhort a los Ministerios de Salud y de Justicia, a los parlamentos, los sistemas de Seguridad Social y otros prestadores de servicios, las organizaciones profesionales, las asociaciones de usuarios, universidades y a los medios de comunicacin de cada Estado, a que apoyen la reestructuracin de la atencin psiquitrica, asegurando as su exitoso desarrollo para el beneficio de las poblaciones de la regin. En dicha Declaracin, resultado de la Conferencia impulsada por la Organizacin Panamericana de la Salud, se reconocieron los derechos de las personas con discapacidades mentales a partir de considerar que la atencin psiquitrica convencional* no permite alcanzar los objetivos compatibles con una atencin comunitaria, descentralizada, participativa,

(*) Se refiere al hospital psiquitrico o manicomio.

LA REFORMA EN SALUD MENTAL EN ARGENTINA: UNA ASIGNATURA PENDIENTE. SOBRE EL ARTCULO: HACIA LA CONSTRUCCIN DE UNA POLTICA EN SALUD MENTAL

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integral, continua y preventiva (Gonzlez Uzctegui y Levav, 1991). Sintetizando, la Declaracin de Caracas plantea que es necesaria la revisin crtica del papel hegemnico y centralizador del hospital psiquitrico en la prestacin de servicios; propicia la internacin psiquitrica en hospitales generales, propende a la permanencia del enfermo en su medio comunitario y que los cuidados y tratamientos provistos estn basados en criterios racionales y tcnicamente adecuados. Entre el conjunto de recomendaciones que esta Conferencia Regional elabor destacar las nmero 15 y 19, referidas a que se considere el reemplazo gradual del hospital psiquitrico como centro hegemnico de la asistencia y se dirija a lograr su insercin en el sistema general de atencin de salud de la poblacin y que la legislacin desaliente o evite la construccin de nuevos hospitales psiquitricos, la ampliacin de los existentes y la utilizacin de estructuras de alta concentracin de plazas (camas). En estas recomendaciones no se propicia el cierre de los hospitales psiquitricos, sino su reemplazo como centro hegemnico de la atencin, es decir, integrarlo al sistema de salud mental; pero en las Recomendaciones Generales de la OMS en 2001 (pg. 110) ya se produce un cambio fundamental. Hemos mencionado ya la Recomendacin 3: Prestar Asistencia en la Comunidad que dice que los grandes hospitales psiquitricos custodiales deben ser sustituidos por centros de atencin comunitaria respaldados por camas psiquitricas en los hospitales generales y apoyo a la asistencia domiciliaria.... Y agrega: Este traspaso a la atencin comunitaria requiere la existencia de personal sanitario y servicios de rehabilitacin a nivel comunitario, junto con la provisin de apoyo para situaciones de crisis, viviendas protegidas y empleo protegido. Es decir, si uno analiza esto en profundidad, nos vamos dando cuenta que el sector de la Salud Mental no es el nico responsable de producir los grandes cambios, sino que hay sectores vinculados a las polticas sociales que deben coadyuvar en este proceso. En este Informe sobre la Salud en el Mundo 2001, dedicado a la Salud Mental, la OMS seala que la desinstitucionalizacin no es sinnimo de deshospitalizacin y dice: Cerrar hospitales psiquitricos sin alternativas comunitarias es tan peligroso como crear alternativas comunitarias sin cerrar hospitales psiquitricos. Lo uno y lo otro deben hacerse a un tiempo, por etapas bien coordinadas. Un proceso de desinstitucionalizacin correcto tiene tres componentes esenciales:

la prevencin de ingresos injustificados en hospitales psiquitricos mediante la dotacin de medios comunitarios. el reintegro a la comunidad de los pacientes institucionalizados de larga duracin que hayan sido debidamente preparados y el establecimiento y el mantenimiento de sistemas de apoyo comunitarios para los pacientes no institucionalizados (OMS, 2001, pg. 51). Me interesa mencionar lo que, ya en 1985, planteaban en Espaa la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra (AEN) y la Comisin Ministerial para la Reforma Psiquitrica notemos que se haba organizado una Comisin que estaba preparando los temas vinculados a la reforma psiquitrica, cuando hacan referencia a las bases, principios y objetivos de la Reforma; es decir, qu elementos la definen: Integracin en el sistema general de servicios sanitarios; La territorialidad, accesibilidad y continuidad asistencial; La interdisciplinariedad; La organizacin comunitaria, predominantemente ambulatoria en una red integral de servicios de salud mental, con suficientes recursos y lo ms completa posible para dar respuesta a las necesidades y demandas preventivas, teraputicas y rehabilitadoras de los enfermos mentales; La defensa de los derechos de los enfermos, punto central de una reforma; La desinstitucionalizacin, elemento esencial de la Reforma. Sin el desmantelamiento del manicomio, mediante programas de reinsercin y estructuras residenciales y rehabilitadoras alternativas, no existe Reforma Psiquitrica propiamente dicha. Y afirman: El asilo no es el complemento posible de una organizacin psiquitrica comunitaria. Sera infravalorar la capacidad de autoalimentacin del poder asilar y de su lgica * (...) La persistencia del asilo es la persistencia de la psiquiatra asilar, la continuidad de las relaciones de poder y la dinmica interna de la organizacin, la reforma aparente del mismo modelo de servicios, sin ninguna clase de cambios importantes en la distribucin de los recursos y los presupuestos (Gonzlez de Chvez, 1993). Este es el debate que atraviesa el campo de la Salud Mental en Argentina y no debe ser eludido. Pero este debate no atraviesa al conjunto de la sociedad argentina. La accin de la autoridad nacional podra, si fuera su propsito, aportar a la inclusin del tema en la agenda social y construir apoyos para

(*) sta era una de las cuestiones que planteaba Franco Basaglia cuando deca que, de permanecer los hospitales psiquitricos, la lgica de estas estructuras terminara fagocitando al resto de las alternativas preparadas.

182 su gestin, logrando incluirlo tambin con fuerza en la agenda del Estado.

SILVIA CHIARVETTI

en Caracas, Venezuela, del 11 al 14 de noviembre de 1990. Washington, D.C. Organizacin Panamericana de la SaludKraut, A. (2006). Derechos Humanos y salud mental en Argentina. En Emiliano Galende y Alfredo Kraut (Eds), El Sufrimiento Mental. El poder, la ley y los derechos. Buenos Aires: Lugar Editorial. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin (2002). Propuesta para una Poltica en Salud Mental. www.msal.gov.ar/ htm/site/salud_mental_propuesta.asp, OMS (2001). Informe sobre la Salud en el Mundo 2001. Salud Mental: Nuevos conocimientos, nuevas esperanzas. Ginebra: Autor. Poder Ejecutivo Nacional, Ministerio de Asistencia Social y Salud Pblica (1958). Decreto-Ley N 12.628/1957. Buenos Aires: Autor Selser, C. (12 de julio de 1990). Todo es kafkiano y no tuve apoyo poltico. (Entrevista a ngel Fiasch). Diario Pgina 12, p.8. Soriano, R. (1 de septiembre de 1994). La poltica en Salud Mental hoy. Mesa Redonda, organizada por la Asociacin de Psiclogos de Buenos Aires. Buenos Aires, Argentina.

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