rias clnicas comentadas Cncer de Colon Izquierdo (ngulo esplnico) Autor: Dr. Oddone N. Hombre de 58 aos.

MC: alteracin del trnsito digestivo bajo. EA: Comienza hace 1 ao con alternancia constipacin diarrea que dura ms de 5 das. En los ltimos 3 meses presenta un episodio de sangrado escaso, mezclado con las materias que cedi espontneamente sin repercusin hemodinmica. Desde hace 1 mes dolor intenso en flanco izquierdo, que calma con la expulsin de materias y gases. AP: Fumador, alcoholista moderado e hipertenso no controlado ni tratado. EXFIS: Vigil, Bote, buen estado general. PM: plidas CU: s/p BF: lengua saburral, focos spticos dentarios CV: ritmo regular de 72 cpm, PA 160/90. PP: s/p Abd: s/p TR: paquete hemorroidario hora 6, ampolla libre. Resto s/p. FCC: En ngulo esplnico porcin horizontal, lesin vegetante y estenosante que impide el pasaje del instrumento y sangrado al contacto con este. Colon descendente y sigmoides s/p. Biopsia: Adenocarcinoma bien diferenciado. En suma, hombre de 58 aos con historia de 1 ao de evolucin centrada por alternancia constipacin diarrea, enterorragias y dolor abdominal, del examen se destaca buen estado general, piel y mucosas plidas. Se aporta un estudio endoscpico que evidencia una lesin estenosante en el ngulo esplnico cuya biopsia inform adenocarcinoma. DIAGNSTICO POSITIVO Estamos frente a un hombre de 58 aos portador de un cncer de colon. Del anlisis clnicosemiolgico se destaca una historia de 1 ao de evolucin que comienza con alternancia constipacin-diarrea, hace 3 meses presenta enterorragias que cedieron espontneamente sin determinar repercusin hemodinmica. Desde hace un mes presenta episodios de dolores en flanco izquierdo que calman con la expulsin de materias y gases lo que nos evoca un sindrome

suboclusivo. Esta historia es muy sugestiva del diagntico planteado, hecho que fue avalado por el estudio endoscpico que evidenci la lesin y confirmado por el estudio antomopatolgico cuya biopsia inform adenocarcinoma. DIAGNSTICOS DIFERENCIALES A la luz de los hallazgos clnicos, endoscpicos y fundamentalmente histopatolgicos no planteamos diagnsticos diferenciales. DIAGNSTICO TOPOGRFICO En cuanto a la topografa clnicamente es orientador al colon izquierdo. El estudio endoscpico topografi la lesin a nivel de la porcin horizontal del ngulo esplnico. DIAGNSTICO DE EXTENSIN LESIONAL Con respecto a la extensin lesional, se extiende en lo local por continuidad en la pared del rgano, en 3 sentidos: Circunferencialmente, se trata de una lesin estenosante que impide el pasaje del instrumento; Longitudinalmente, no lo podemos definir ya que el endoscopio no atraviesa la lesin, destacamos que existe un crecimiento submucoso 2cm ms all del lmite macroscpico de la lesin; En profundidad, clnicamente no se palpa una tumoracin que nos permita asegurar el compromiso seroso pero dadas las caractersticas endoscpicas de la lesin y su carcter estenosante podemos suponer se encuentran todas las capas comprometidas. A nivel regional, se extiende por contigidad a rganos vecinos y por va linftica. No existen evidencias clnicas de compromiso de bazo, cola del pncreas, gran curvatura gstrica, rin izquierdo, asas delgadas ni pared abdominal. A nivel linftico estadsticamente existe un 50% de ganglios comprometidos en el momento del diagnstico, los grupos ganglionares son los que siguen, Epiclicos, junto al rgano; paraclicos, junto a las arcadas vasculares; intermedios, en este caso grupo de la arteria clica superior izquierda y por ltimo principales a largo de la arteria mesentrica inferior que drenan en los paraarticos. Su compromiso ser valorado por paraclnica. A nivel general se disemina por va hemtica a hgado principalmente y secundariamente a pulmn, hueso y sistema nervioso. No existen evidencias clnicas de dicha diseminacin por lo que su valoracin tambin ser de resorte paraclnico. Se destaca la ausencia de conglomerado de Troissier, y de diseminacin por va transcelmica a

peritoneo con ascitis y ndulos peritoneales. DIAGNSTICO DE ESTADIFICACIN En una aproximacin clnica a la estadificacin de Dukes que los clasifica como: A, tumor enteramente comprendido en la pared colnica B, tumor que invade estructuras pericolnicas, ambos con ganglios negativos. C, cualquier tumor con ganglios positivos y por ltimo D, modificado por Turnbull y Gallagher cuando existen metstasis sistmicas. No podemos aproximarnos clnicamente a ningn estadio por lo que en definitiva ser de resorte antomopatolgico. DIAGNSTICO ETIOPATOGNICO La etiopatogenia del cncer colorrectal es desconocida, aunque se acepta la influencia de factores de riesgo como la dieta rica en grasas y pobre en fibras vegetales y patologas predisponentes como la poliposis colnica familiar, las enfermedades de CUC y Crohn, los sndromes de Gardner, Turcot, Oldfield y PeutzJeghers. Tambin se invocan factores genticos vinculados al gen p53. Se acepta universalmente la existencia de una secuencia adenoma-carcinoma, dependiendo el riesgo de maliganizacin del nmero, tamao(mayores de 2cm), grado de displasia y carcter velloso del plipo. DIAGNSTICO ANTOMOPATOLGICO Del anlisis antomopatolgico se trata macroscpicamente de una lesin estenosante tpico de estos tumores (lesin en virola), vegetante que impide el pasaje del endoscopio y sangra al contacto con este lo que habla de su friabilidad. Microscpicamente corresponde a un adenocarcinoma como lo son el 95% de estos cnceres. Es bien diferenciado, como lo son el 20% de estos tumores. Otro 60% es moderamente diferenciado, y el otro 20% restante es pobremente diferenciado. DIAGNSTICO DE COMPLICACIONES Con respecto a las complicaciones si bien presenta una estenosis que impide el pasaje del endoscopio y clnicamente presenta un sndrome suboclusivo, an no se ha constituido una oclusin intestinal. No presenta otras complicaciones como perforacin, fistulizacin, ni hemorragia digestiva si bien hace un mes present episodios de enterorragias que no tuvieron repercusin hemodinmica. DIAGNSTICO DE REPERCUSIONES En cuanto a las repercusiones no ha tenido toque sobre el estado nutricional, si bien deberemos

valorarlo tanto clnicamente con curvas de peso y paraclnicamente, de encontrarnos con una prdida del peso corporal menor del 10% estaremos ante una desnutricin leve, entre 10-20% moderada y mayor del 20% severa. No tiene evidencias de toque hidroelectroltico y en lo hematolgico presenta una anemia clnica sin repercusin funcional probablemente debida al sangrado inaparente y a los episodios de hemorragia digestiva que present hace un mes. DIAGNSTICO DE ASOCIACIN LESIONAL Como asociaciones lesionales presenta hemorroides en la hora 6 que pierden jerarqua frente al cuadro actual. Deberemos descartar por paraclnica la presencia de un cncer sincrnico que se asocia en un 3-5% y plipos adenomatosos en un 20-30%. DIAGNSTICO DE TERRENO Con respecto al terreno biolgico previo, se trata de un hombre de 58 aos, fumador, alcoholista moderado e hipertenso no controlado ni tratado pero con cifras actuales de 160/90 sin repercusiones parenquimatosas de la misma. Por lo que en principio el terreno es aceptable. PARACLNICA Solicitaremos paraclnica para completar la valoracin diagnstica, extensin lesional, complicaciones, repercusiones y terreno en vistas al tratamiento. Contamos con la fibrocolonoscopia que evidenci la tumoracin, la topografi, y confirm el diagnstico al biopsiar la misma. Al no poder atravesarla no pudo establecer su extensin en longitud ni descartar otra patologa asociada en el resto del colon. Ante la presencia de un sindrome suboclusivo y las caractersticas estenosantes de la lesin no est indicada la realizacin de un colon porenema por el riesgo de completar la oclusin por lo que solicitaremos la realizacin de una fibrocolonoscopia intraoperatoria para completar el estudio del colon proximal. Para valorar extensin lesional solicitaremos, Ecografa abdominal, que es un estudio de bajo costo, tcnico dependiente y excelente disponibilidad que nos permitir detectar metstasis hepticas, grandes conglomerados ganglionares y ascitis que nos ponga en la pista de una carcinomatosis peritoneal. La tomografa axial computada de abdomen y pelvis habitualmente no se solicita, su indicacin surge de encontrar metstasis hepticas en la ecografa para valorar su topografa exacta y resecabilidad. Funcional y enzimograma heptico, dosificando la fosfatasa alcalina y la gamma-glutamiltranspeptidasa como marcadores precoces de secundarismo heptico. Esta ltima puede verse

elevada por el alcoholismo. Marcadores tumorales CEA, CA 19,9 de poco valor diagnstico que adquieren mayor jerarqua en vistas al seguimiento. Como valoracin nutricional solicitaremos curvas de peso y proteinograma electrofortico con dosificacin de proteinas totales, prealbmina y albmina cuyos valores menores de 3gr% estn asociados a un mayor ndice de falla de sutura. Linfocitosis y transferrinemia cuyos valores menores de 1000elementos/mm cbico y 280 mg% respectivamente tienen el mismo valor que la albmina. Hemograma, cuantificando y tipificando la anemia as como valorando las otras series. Ionograma valorando fundamentalmente la potasemia dada su estrecha vinculacin con la excitabilidad miocrdica. Funcin renal con azoemia, creatinemia y examen de orina. Glicemia, valorando el metabolismo hidrocarbonado. Radiologa de trax frente y perfil, valorando la presencia de patologa cardiorrespiratoria asociada por tratarse de un fumador. As como descartando metstasis pulmonares y seas que son raras y este estudio poco snesible para su deteccin. ECG y consulta con cardilogo, valorando su enfermedad hipertensiva y la necesidad de tratamiento. En vistas al acto quirrgico: Clasificacin sangunea, Crasis, Actualizacin antitetnica, serologa para HIV, VDRL, hepatitis B y C, consulta con anestesista, consulta con odontlogo para erradicacin de focos spticos dentarios y consentimiento informado. TRATAMIENTO El tratamiento del cncer de colon es multidisciplinario guiado por cirujano. La ciruga es la nica opcin capaz de actuar con criterio pretendidamente curativo y cuando ello no es posible es el mejor paliativo en vistas a prevenir complicaciones evolutivas y mejorar la calidad de vida. La quimioterapia con 5 fluoruracilo y levamisol tiene su indicacin como adyavante de la ciruga en los estadios C y D de Dukes (siendo muy discutida en los B). Su oportunidad e indicacin sern discutidas con los especialistas. La indicacin es quirrgica en este paciente por lo antedicho y por no existir condiciones del terreno que a priori la contraindiquen. Las directivas surgirn una vez completada la valoracin paraclnica y en ltima instancia en el

intraoperatorio. Actuaremos con criterio pretendidamente curativo una vez descartados elementos de incurabilidad oncolgica como metstasis hepticas mltiples, carcinomatosis peritoneal y extensin linfoganglionar a nivel de la mesentrica inferior o ms all. En este caso las directivas sern la reseccin del tumor, sus vas clulolinfticas de diseminacin y reconstruccin del trnsito mediante reseccin segmentaria del ngulo izquierdo, ms el vaciamiento ganglionar oncolgico acompaado de la reconstruccin del trnsito mediante anastomosis coloclica. De encontrarnos con los elementos de incurabilidad oncolgica antedichos el criterio ser paliativo y realizaremos la misma reseccin en lo visceral sin el vaciamento ganglionar oncolgico. Ante la eventualidad de encontrarnos con un colon mal preparado en el intraoperatorio y ante la imposibilidad de realizar un lavaje intraoperatorio del colon podemos vernos obligados a avocar el cabo proximal a la pared, cerrando y abandonando el distal, para realizar la reconstruccin del trnsito en una segunda instancia. De existir un tumor irresecable que no pensamos sea el caso de nuestro paciente, realizaremos una derivacin interna mediante ileo-sigmoido anastomosis lterolateral. De encontrarnos con metstasis hepticas y de haber actuado con criterio pretendidamente curativo a nivel visceral estas son pasibles de reseccin en el mismo acto si son en nmero menor de 4 y pueden ser resecadas mediante metastectomas o segmentectomas. De requerir ciruga heptica mayor se dejarn para otra oportunidad. La oportunidad ser de eleccin una vez completada la valoracin paraclnica y puesto en las mejores condiciones para el acto quirrgico. Los riesgos son los inherentes al procedimiento con una mortalidad del 3-5%. A estos se suman los del terrreno que catalogamos como aceptable. El preoperatorio ser en sala de ciruga general con las siguientes indicaciones. Reposo relativo Abandono del hbito tabquico Dieta lquida desde el ingreso Realizaremos preparacin colnica que ser mecnica y antibitica. La preparacin mecnica se realiza en base monofosfatobisdico 45ml en 2 tomas la tarde previa a la intevencin, sabiendo que este frmaco no est contraindicado en los cuadros suboclusivos. La antibitica ser en base a ampicilina-sulbactam 1,5gr I/V cada 8 horas. Comenzando 2 horas antes de la ciruga para alcanzar las mximas concentraciones tisulares y plasmticas en el momento de la apertura visceral. En interconsulta con hemoterapeuta valoraremos la necesidad de transfusiones con concentrados

de glbulos rojos, sabiendo que hay estudios que informaron que los mismas provocaran una inmunosupresin que creara un entorno permisivo para la proliferacin neoplsica. Cumpliremos las indicaciones del cardilogo respecto a su enfermedad hipertensiva. Preoperatorio inmediato: Suspensin de la va oral 6 horas antes VVP por la que instilaremos SGF 1L I/V cada 8 horas + 2g de KCL por Litro Bao corporal total Una vez en block colocaremos una sonda vesical en estricta asepsia, para facilitar las maniobras intraoperatorias. La anestesia ser general a cargo del anestesista, con intubacin orotraqueal y buena relajacin muscular. Endoscopista en sala para la realizacin de una fibrocolonoscopia intraoperatoria. Posicin en decbito dorsal. Desinfeccin de piel con yodopovidona Colocacin de campos estriles Incisin mediana supraumbilical y parcial infra que permite un amplio abordaje y es ampliable de necesidad. La exploracin ser completa y sistematizada de todo el abdomen con maniobras suaves, centrpeta al tumor. Valoraremos la presencia de lesiones asociadas en el resto del abdomen, as como la presencia de elementos de incurabilidad oncolgica antedichos, compromiso ganglionar y nivel del mismo. A nivel del tumor, valoraremos su resecabilidad y su extensin locorregional. Podremos ayudarnos con la ecografa intraoperatoria para complementar dicha exploracin. De esta exploracin surgir el criterio con el que actuaremos. El procedimiento de actuar con criterio pretendidamente curativo ser la reseccin segmentaria de ngulo esplnico para lo cual realizaremos: - proteccin del campo operatorio con compresas y colocacin de cinta hilera proximal y distal al tumor para prevenir la siembra neoplsica. - Decolamiento de fascia de Toldt y descenso del ngulo izquierdo.

- Identificacin de urteres y vasos gonadales. - Ligadura vascular a nivel del origen de la arteria clica superior izquierda. - Reseccin del ngulo esplnico en bloque marcado por la ligadura vascular. - Vaciamiento clulolinftico oncolgico. De actuar con criterio paliativo realizaremos la misma reseccin en lo visceral sin realizar el vaciamiento ganglionar oncolgico. En ambos casos la reconstruccin del trnsito se har mediante una colocoloanastomosis trminoterminal. Se completar antes de la realizacin de la anastomosis el estudio del colon proximal mediante la realizacin de una fibrocolonoscopia intraoperatoria. Ya hemos mencionado la posibilidad de encontrarnos con un colon mal preparado ante lo cual deberemos realizar cierre y abandono del cabo distal avocando el proximal a la pared. Siempre y cuando no pueda realizarse lavaje i/o del colon. Tambin hemos mencionado el criterio a seguir de encontrarnos con metstasis hepticas. Hemostasis cuidadosa. Recuento material blanco e instrumental. Cierre de la pared por planos. Envo de la pieza a anatoma patolgica correctamente preparada, lavada, estaqueada y fijada en formol al 10%, donde interesa confirmar definitivamente el grado y tipo histolgico del tumor, compromiso ganglionar y su nivel, as como extensin en profundidad en la pared. De este estudio surgir la estadificacin definitiva del tumor. Postoperatorio en sala de recuperacin anestsica hasta estabilizacin de los parmetros hemodinmicos y recuperacin de conciencia cuando pasar a sala de ciruga con las siguientes indicaciones: - Reposo absoluto. - Movilizacin pasiva y activa de miembro inferiores para prevenir fenmenos tromboemblicos. - Analgesia con dextropropoxifeno 38mg ms 1 gr de dipirona i/v en 100cc de SF cada 6 horas. - Se suspender la antibiticoterapia a las 24 horas de no existir contaminacin intraoperatoria. - Retiro precoz de la sonda vesical.

- La v/o se mantendr suspendida hasta que reaparezcan ruidos hidroareos y expulse gases es decir retome el peristaltismo, momento en el que retiramos la sonda nasogstrica y comenzaremos probando la tolerancia a la v/o en forma progresiva. Hasta ese momento continuaremos con el plan de sueros establecido en el preoperatorio. Los controles, sern clnicos de conciencia, temperatura, PA, diuresis, auscultacin cardiovascular y pleuropulmonar, examen abdominal y de la herida, asi como de miembros inferiores. Los paraclnicos surgirn de la evolucin. Las complicaciones, se destacan las postoperatorias inmediatas: - falla de sutura a nivel de la anastomosis con peritonitis grave que obligue a reintervenir. - Hemorragias por mala hemostasis. - Abscesos interasas y del Douglas. - Ileo prolongado. Ante la eventualidad de una colostoma: prolapso, retraccin, isquemia, sangrado, infeccin, estenosis y eventracin paracolostmica. Las de la herida: hematoma, evisceracin, infeccin y en lo alejado eventracin. Las mdicoanestsicas, parocardiorrespiratorio, TEP,TVP, falla renal, arritmias y neumona por aspiracin. Las postoperatorias alejadas: - peritonitis pltica adherencial. - Las recidivas ms que una complicacin son la propia evolucin de la enfermedad. El alta ser otorgada una vez superado el perodo de mayor incidencia de complicaciones, tolerando la v/o, con el trnsito digestivo restituido y la herida en buen estado. El seguimiento ser en policlca a la semana del alta y luego trimestralmente los primeros 2 aos, perodo de mayor incidencia de aparicin de recidivas, ser clnico y paraclnico en base a la dosificacin de marcadores tumorales, funcional y enzimograma heptico cada 3 meses, ecografa abdominal y RXTX cada 6 meses y fibrocolonoscopia anual. Los pronsticos el vital inmediato es bueno dado que se trata de un procedimiento de baja mortalidad a pesar de su carcter oncolgico. El vital alejado depender de la estadificacin definitiva siendo la sobrevida a 5 aos para el Dukes A de aprox. 90%, para el B 60%, y para el C 30% cayendo para el D.

El funcional ser bueno de no aparecer complicaciones. La profilaxis se limita a un nivel primario a evitar la exposicin a factores de riesgo y el estudio de personas con patologias predisponentes. Se debern realizar tests de deteccin de sangre oculta en materias y fibrocolonoscopias de ser positivos los anteriores. Las campaas de promocin en salud son esenciales para motivar la consulta precoz ante cualquier sintomatologa digestiva. En un nivel secundario se limita al diagnstico y tratamiento lo ms precozmente posible. En suma, hemos visto un hombre de 58 aos en el que hemos diagnosticado un cncer de colon a nivel del ngulo esplnico. Solicitamos paraclnica para valoracin de extensin lesional, repercusiones, complicaciones y terreno. Planteamos un tratamiento eminentemente quirrgico con diferentes opciones de acuerdo a los hallazgos con eventual complemento quimioterpico. Establecimos un pronstico vital inmediato bueno, alejado condicionado por el estadio definitvo y funcional bueno.

CASO 1 Nombre: ENFERMEDAD DIVERTICULAR - FISIOPATOLOGIA Historia clnica: Hombre (Der) de 57 aos con dolor en flanco e fosa iliaca izquierdas con mltiples divertculos en sigmoide. Hombre (Izq) de 64 aos con dolor epigstrico y divertculo nico de boca amplia en Colon Transverso.

Foto 1

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Pregunta: Respecto a la fisiopatologa de la Enfermedad Diverticular del Colon, los siguientes postulados se aceptan como verdaderos, EXCEPTO: Respuestas: 1- Divertculos del Colon se originan despues de muchos aos de dieta escasa en fibra 2- Enfermedad Divertcular del Colon es una entidad exclusivamente adquirida y no hay factores hereditarios asociados 3- Insuficiencia de fibra en el Colon genera menos volumen fecal que ocasiona mayor segmentacin colnica peristltica para impulsar heces pequeas y duras 4- Segmentacin Colnica propicia presiones intraluminales muy altas, especialmente en sigmoide, que predispone a herniaciones de la mucosa 5- Sitios ms dbiles de la capa muscular del colon estn ubicados en los lugares de paso de los vasos penetrantes

Retroalimentacin: FELICITACIONES. LA RESPUESTA CORRECTA ES LA 2. La Enfermedad Diverticular SI PUEDE ESTAR ASOCIADA A FACTORES HEREDITARIOS, especialmente cuando es difusa , es decir con presencia de mltiples divertculos en los diferentes segmentos del Colon. En estos casos, puede haber una debilidad inherente de la pared colnica o presencia de tejido conjuntivo anormal que predisponen el desarrollo de divertculos como en los Sindromes de Ehlers-Danlos, Marfn y Esclerodermia al igual que la mayor presencia de divertculos en colon derecho de asiticos, hecho que no solo se podra atribuir a las diferencias dietarias. La escasa presencia de fibra en la dieta genera las alteraciones fisiopatolgicas descritas en los numerales 1, 3, 4 y 5, reflejadas adems en hipertrofia, engrosamiento, rigidez y fibrosis que se puede observar en la pared colnica de los pacientes con Enfermedad Diverticular como se puede observar en la Foto 3 de una mujer de 83 aos. El Colon Sigmoide, dado su menor dimetro transverso genera mayor tensin en su pared para hacer progresar las heces escasas, pequeas y duras, produciendo los cambios estructurales descritos, de all que el 85% de los divertculos estn ubicados en este segmento. Sin embargo, son frecuentes los divertculos en el Colon Proximal, como en la Foto 4 de hombre de 42 aos con divertculo adyacente a la vlvula ileocecal. Las estadsticas reportan Divertculos en menos del 5% en menores de 40 aos, hasta 30% en menores de 60 aos y ms del 50% en mayores de 80 aos. Aunque la mayora de los divertculos son asintomticos, hasta el 30% pueden complicarse con hemorragia de vas digestivas bajas y diverticulitis, entidades que sern tema de futuras presentaciones.

CASO 2 NOMBRE: ESTREIMIENTO - FIBRA EN LA DIETA

Historia Clnica: Semillas de uva (Foto Der) y de granadilla (Foto Izq) en el Colon Derecho de dos pacientes femeninas de 56 y 48 aos a quienes realizamos Colonoscopia Total por Estreimiento Crnico.

Foto 1

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Pregunta: Una de las medidas teraputicas ms comunes frente al estreimiento es la recomendacin de ingesta de Fibra en la dieta. Respecto al papel teraputico que juega la fibra en el tratamiento mdico del Estreimiento, los siguientes postulados son ciertos EXCEPTO:

Respuestas: 1- Fibra es la porcin del alimento no digerible por las enzimas digestivas y se compone de partculas solubles e insolubles en agua 2- Fibra solo acta como laxante uniendo iones y agua en la luz colnica, aumentando el volumen y ablandando la consistencia fecales 3- Frutas y vegetales tienen predominio de fibra soluble en agua que ablanda la materia fecal con poco efecto en el trnsito intestinal 4- Granos y cereales tiene predominio de fibra insoluble y digerible que acorta el tiempo de trnsito intestinal y aumenta el volumen fecal 5- Indicar una "Dieta rica en fibra" significa ingerir frutas, vegetales, derivados del trigo y granos completos

Retroalimentacin:

FELICITACIONES . LA RESPUESTA CORRECTA ES LA 2. El efecto laxante de la fibra se atribuye, adems de la unin de iones y agua en la luz colnica, al aumento en el crecimiento bacteriano en el colon. Las bacterias digieren algunos componentes de la fibra, generando metabolitos del tipo cidos grasos de cadena corta los cuales aumentan la actividad osmtica del lquido colnico intraluminal cuando su cifra excede 80 gm en 24 horas, aumentando la motilidad colnica. Polisacridos fibrilares de las paredes celulares de las plantas son los constituyentes de la fibra, como celulosa, pectinas, hemicelulosa, lictinas, cutinas y glicoproteinas. El manejo del paciente con estreimiento debe ir asociado a una clara explicacin de los aspectos ms relevantes de su enfermedad dentro de los cuales es imperativo precisar que la edad, hbitos alimentarios deficientes, medicamentos causantes de estreimiento, reposo en cama y poca actividad fsica con factores que determinan un empeoramiento de su padecimiento. Los requerimientos diarios recomendados de fibra son entre 10 y 12 gm/da, (acompaados de por lo menos 500 cc de lquidos) que se consiguen (aproximadamente) en una porcin de All-Bran, arveja o frjoles; o en dos porciones de banano, man, brcoli ; o en tres porciones de Corn-Flakes, manzana, pera, durazno, coliflor, zanahoria o tomate. Se ha de tener en cuenta que la fibra no siempre beneficia al paciente: puede causar en algunos pacientes distensin y flatulencia importantes y en aquellos con inercia colnica o con transtornos en el tracto de salida (recto y piso plvico) no tendr mayor utilidad, de all que sea muy importante realizar un anlisis muy cuidadoso de cada paciente, pues como se ilustra en estos cuatro casos (Los dos primeros ya reseandos; Foto 3 con Semillas de uchuva y Foto 4 con Lentejas), su ingesta de fibra natural es incuestionable, sin embargo su estreimiento no ha corregido con esta nica medida teraputica. Usted ha trabajado su Competencia en el Saber Hacer Tratamiento en la Categora de Atencin en Salud del Adulto.

CASO 3 NOMBRE: ESTREIMIENTO CRONICO-HAGA SU DIAGNOSTICO Historia clinica: Paciente mujer de 47 aos , con estreimiento crnico a quien 1 ao antes le realizan Colon por Enema (Foto 1). Es remitida para Colonoscopia. Luego de la preparacin con Polietilenglicol, al iniciar el examen se aprecia la imagen de la Foto 2 .

Foto 1

Foto 2

Foto 3

Foto 4

Pregunta: La paciente refiere que con la preparacin del Colon ha hecho matera fecal lquida pero amarillenta. Frente al hallazgo al tacto rectal y la imagen colonoscopica de la Foto 2, su mejor diagnstico y conducta frente a la situacin es: Respuestas: 1- Fecaloma y se puede pasar por su lado para examinar la parte ms proximal del Colon 2- Fecaloma, se debe interrumpir el examen y hacer manejo mdico con enemas, laxantes y ruptura-extraccin digital de la masa de materia fecal. 3- Preparacin insuficiente, agregando una aplicacin de enemas debe completarse la preparacin 4- Preparacin insuficiente del Colon, la paciente no ingiri los laxantes como se indic y debe repetirse la preparacin 5- Ninguna de las anteriores Rstroalimentacin: FELICITACIONES. La Respuesta Correcta en la 2. Una de las complicaciones del estreimiento crnico es la formacin de Fecaloma, verdadera masa de materia fecal, en ocasiones ptrea dada la impactacin de elementos de la dieta y de la cronicidad de su formacin (Foto 2). Es una de las causas de falla en la preparacin del Colon y debera ser diagnosticada por el mdico tratante antes de solicitar la Colonoscopia de haber realizado un tacto rectal a su paciente. All se

podra haber iniciado el tratamiento, que tal como lo hacemos se inicia con la disrupcin digital del fecaloma; indicamos enemas salinos rectales que ayuden a expulsar los fragmentos que hemos separado del fecaloma e indicamos ingesta de laxantes orales siempre y cuando el paciente no presente signologa de obstruccin intestinal. Hacemos control con tacto rectal a los 4 a 7 das y, segn la evolucin, se insiste con este manejo conservador que nos ha dado buenos resultados.

Esta paciente presenta en el Colon por Enema previo, una marcada elongacin de su Colon, como es de esperarse, de los segmentos no fijos como el Sigmoide y el Colon Transverso (Foto 1). El intentar pasar por un lado del fecaloma no es recomendable pues casi toda la luz est ocupada por la masa y no se va a lograr mayor distensibilidad de la pared colnica, pudiendo presentarse incluso laceraciones con leves movimientos de impulsin del endoscopio (Foto 3). El fecaloma tiene, adems, un aspecto muy diferente al de los fecalitos que se encuentran en preparaciones insuficientes o inadecuadas del colon, fecalitos que son de menor tamao y de consistencia mucho ms blanda (Foto 4). Usted ha trabajado sus Competencias en el Saber Hacer Diagnstico y Tratamiento en Estreimiento Crnico-Fecaloma en la Categora de Atencin de Salud del Adulto.

CASO 4 NOMBRE: ESTREIMIENTO - DIVERTICULITIS HISTORIA CLINICA: Mujer de 69 aos con dolor en fosa iliaca izquierda y rectorragia de 8 das de evolucin. Historia de estreimiento crnico. Refiere fiebre no cuantificada y trae Hto 33%, Hb 11, leucocitosis de 11.200 con neutrofilia de 88%. Asiste para Colonoscopia donde se observa en sigmoide distal presencia de fecalitos dentro de divertculos de boca amplia ( Fotos 1 y 2 )

Foto 1

Foto 2

Foto 3

Foto 4

Pregunta: La formacin de Divertculos en el Colon es una de la consecuencias y complicaciones del Estreimiento de larga data y de la dieta pobre en fibra como hemos mostrado en casos previos. Frente a esta paciente con dolor abdominal subagudo, fiebre, cifras de Hto-Hb en aparente descenso, leucocitosis leve y con dolor leve a moderado en la palpacin de la fosa iliaca izquierda, esperara encontrar en el examen ms proximal del Colon los siguientes hallazgos, EXCEPTO: Respuestas: 1- Divertculos erosionados con estigmas de sangrado reciente o sangrado activo actual 2- Ms divertculos con signos de inflamacin en su borde, pues estamos frente a una paciente con Diverticulitis Aguda 3- No insistira en el examen proximal pues puede tener un Divertculo Perforado 4- Un Carcinoma Avanzado en Colon Sigmoide que pudo haberse perforado 5- Zona de estrechez infranqueable en el Sigmoide ms proximal asociada a Diverticulitis Aguda Retroaalimetacin: FELICITACIONES . La respuesta correcta en la 3. Aunque una de las complicaciones de la Diverticulitis del Colon en la perforacin, esta puede ir desde una microperforacin con edema mesentrico subyacente hasta macroperforacin con asbceso localizado o peritonitis generalizada por perforacin libre a la cavidad abdominal. No parece este el caso de nuestra paciente ya que clnica ni paraclnicamente presente un compromiso y deterioro que nos indique una perforacin.

Nos parece que estamos frente a una Divertculitis Aguda , la cual confirmamos al progresar en el examen de sigmoide y descendente, donde encontramos divertculos con fecalitos en su interior, con signos de congestin e inflamacin lo que nos explica el dolor y la leucocitosis (Foto 3). Igualmente encontramos un Divertculo erosionado en su borde y con estigmas de sangrado muy reciente lo que se relaciona con la rectorragia y la tendencia a la anemia, resaltando que la mitad

de las hemorragias digestivas bajas se asocian a divertculos sangrantes (Foto 4). El edema de la pared disminuye la luz colnica, sin embargo no causa por ahora una estrechez infranqueable que nos impida continuar el examen. Uno de los diagnsticos diferenciales en esta paciente es la presencia de un Carcinoma de Colon que efectivamente puede presentar tambien perforacin, sin embargo la Colonoscopia lo descart. Se desea resaltar con este caso el papel de los fecalitos en los procesos inflamatorios o erosivos de los divertculos, hecho que se menciona en las captulos de Fisiopatologa de la Diverticulitis Aguda, pero que usualmente no se pueden ver con la claridad de los encontrados en esta paciente. Usted ha trabajado sus Competencias en el Saber Conocer Fisiopatologa y Saber Hacer Diganstico en esta paciente de la Categora Atencin en Salud del Adulto Mayor.