Pruebas de Vigilancia Fetal

Obstetricia integral Siglo XXI
captulo 24 PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL

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Mario Orlando Parra Pineda
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PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL, Mario Orlando Parra Pineda
INTRODUCCIN
Los objetivos de la vigilancia fetal son: Disminuir la morbimortalidad perinatal. Impedir las intervenciones innecesarias y limitar as la prematurez iatrognica y el parto quirrgico. Detectar en forma temprana enfermedades susceptibles de ser tratadas in tero. En el presente captulo describiremos los mtodos de vigilancia fetal ms frecuentemente utilizados en nuestra prctica clnica: los movimientos fetales, la prueba sin contraccin, la prueba de estimulacin vibroacstica, la prueba con contraccin, el perfil biofsico, el perfil biofsico modificado y el ultrasonido doppler.
a calidad de atencin en salud brindada a las gestantes en un pas puede ser valorada indirectamente a travs de las tasas de mortalidad materna y perinatal. En Colombia, de acuerdo al Sistema de Estadsticas Vitales del DANE, la mortalidad perinatal se ha mantenido estable en la ltima dcada, siendo estimada en 28,5 muertes perinatales por cada mil nacidos vivos en el ao 2006; 2 veces mayor a la de Argentina, Uruguay y Cuba, y 3,5 veces ms alta que la de Canad, Chile y Estados Unidos (1). Las causas de mortalidad perinatal ms frecuentes en los pases de la regin son la prematurez (42%), la insuficiencia uteroplacentaria (36%), las anomalas congnitas (10%) y las infecciones (9%) (2). Dentro de este contexto se resalta la importancia del conocimiento y la adecuada implementacin de las pruebas de bienestar fetal como parte integral de la atencin de la gestante, con el propsito de la identificacin temprana de la hipoxia/asfixia fetal, para un manejo adecuado y oportuno (Tabla 1). De acuerdo a las condiciones maternas y fetales, las pruebas de bienestar fetal estn indicadas, segn el criterio mdico, a partir del momento en que el balance riesgo-beneficio de una intervencin sobre el binomio madre-hijo, con base en el resultado obtenido de estas pruebas, es favorable; en general se recomienda su uso a partir de la semana 26 a 32 de gestacin, o dos semanas antes de la edad gestacional en que se present el desenlace adverso en la gestacin anterior, previa informacin y aceptacin por parte de la madre (3).
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MTODOS CLNICOS DE VIGILANCIA FETAL
Movimientos fetales
El registro grfico de los movimientos fetales por parte de la madre es un complemento til en la vigilancia prenatal. En embarazos de alto riesgo la disminucin de movimientos fetales se ha relacionado con aumento en la mortalidad perinatal, restriccin del crecimiento intrauterino, parto de urgencias y Apagar bajo.

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Este examen tiene la ventaja de ser una prueba sin costo, fcil de realizar, carente de contraindicaciones, con una tasa de falsos negativos muy baja y un reducido incremento en la demanda de consulta por resultados anormales (2-3%) (4). Aunque es una prueba con una tasa de falsos positivos alta (80%), nunca se debe subvalorar la preocupacin de una gestante que consulta por disminucin de los movimientos fetales y siempre deben implementarse otras pruebas de bienestar fetal para descartar compromiso fetal. La descripcin de la prueba, su interpretacin y manejo, se basan en las recomendaciones de la Sociedad de Obstetricia y Ginecologa Canadiense (5). Metodologa Durante el tercer trimestre, a partir de la semana 26 a 32 debe implementarse la evaluacin de los movimientos fetales en todas las gestantes. A las pacientes con una gestacin de bajo riesgo conviene indicrseles la importancia de los movimientos fetales como un indicador de bienestar fetal y su disminucin subjetiva, con la necesidad de cuantificarlos, como se describe a continuacin. En las pacientes con una gestacin de alto riesgo se recomienda la cuantificacin de los movimientos fetales durante dos horas al da, en condiciones de reposo, preferiblemente en decbito lateral.
La cuantificacin de los movimientos fetales debe evitarse realizar en condiciones de ayuno o cuando en la ltima hora la mujer haya estado expuesta a ejercicio excesivo, cigarrillo o drogas depresoras del sistema nervioso central. Interpretacin Normal: seis o ms movimientos fetales en dos horas/da. anormal: menos de seis movimientos en dos horas/da. Manejo Normal: repeticin de la prueba diariamente. Anormal: evaluacin clnica del estado materno-fetal y confirmacin del bienestar fetal con un mtodo biofsico tan pronto sea posible, en las siguientes 12 horas. Gestantes de bajo riesgo: realizar una monitoria fetal, y si sta es normal, iniciar la cuantificacin diaria de los movimientos fetales. Gestantes de alto riesgo: realizar un perfil biofsico modificado o un perfil biofsico completo, y si stos son normales, continuar con el conteo de movimientos fetales diarios.
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MTODOS BIOFSICOS DE VIGILANCIA FETAL
Monitoria de la frecuencia cardiaca fetal

La monitorizacin electrnica de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) puede ser externa, mediante la colocacin en la pared abdominal materna de un transductor doppler para la evaluacin de la frecuencia cardiaca; o interna, por medio de la insercin de un electrodo en el cuero cabelludo fetal, que requiere de la rotura de membranas. La primera, por ser segura, menos invasiva y de fcil implementacin, es la que se utiliza de rutina en la prctica clnica; y dentro de ellas se considerarn la prueba sin contraccin, la prueba de estimulacin vibroacstica, la prueba con contraccin y el perfil biofsico modificado. La prueba sin contraccin La prueba sin contraccin es un test de observacin del registro en papel de la frecuencia cardaca fetal y la actividad uterina, cuya interpretacin depende del anlisis de las caractersticas del trazado con relacin a los movimientos fetales y la actividad uterina si stos se encuentran presentes (Figura 1). La interpretacin de la prueba se debe hacer de una manera estandarizada, de acuerdo a los criterios internacionales expuestos en la tabla 2, con el propsito de disminuir la discordancia intra e interobservador en su lectura (5-7).
El porcentaje de pruebas normales vara con la edad gestacional, siendo aproximadamente del 25% entre las 20 a 24 semanas, 55 a 67 % entre las 25 a 28 semanas, 78% entre las 29 a 32 semanas y 90% entre las 33 a 42 semanas, por lo que se recomienda la utilizacin de la prueba en embarazos mayores a 28 semanas de gestacin. No se recomienda su utilizacin en edades ms tempranas por incrementarse su tasa de falsos negativos. En la prctica clnica esta prueba se ha considerada como altamente sensible para determinar bienestar fetal, pero de baja especificidad para establecer compromiso fetal por su alta tasa de falsos positivos (mortalidad perinatal de 3,2 por 1.000, realizada semanalmente, y 1,9 por 1.000, efectuada bisemanalmente, asociada con la evaluacin del lquido amnitico; tasa de falsos positivos del 60 al 80% y de falsos negativos menor al 1%, 8 por 1.000). Sin embargo, se hacen necesarias nuevas investigaciones para validar su uso con base en la evidencia y determinar su utilidad real en la reduccin de las tasas de morbimortalidad perinatal (8).
Metodologa
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El paciente se coloca en posicin intermedia de Fowler. La duracin de la prueba es de 20 a 40 minutos. La prueba no debe realizarse en pacientes en ayuno o en las que en la ltima hora hayan estado expuestas a ejercicio excesivo, cigarrillo o drogas depresoras del sistema nervioso central.

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Interpretacin
La lectura de la prueba se realiza teniendo en cuenta las caractersticas del registro de la frecuencia cardiaca fetal (Tabla 2), y de acuerdo a stas podrn ser ledas como normal, atpica y anormal (Tabla 3). Anteriormente a la prueba normal se le denominaba reactiva, y a la anormal y atpica como no reactivas; sin embargo, por tener estas ltimas un manejo y pronsticos diferentes, se prefiere la actual nomenclatura (5,7).
Manejo
pruebas atpicas o anormales de la prueba sin contraccin, as como su tiempo de realizacin. Sus valores de predictibilidad son similares a los obtenidos con la prueba sin contraccin y la reactividad del test vara de acuerdo a la edad gestacional en que se efecte, por lo cual esta prueba se puede utilizar con seguridad en embarazos mayores de 28 semanas. Sin embargo, es necesario adelantar nuevas investigaciones para determinar la intensidad ptima, as como la frecuencia, duracin y posicin de la estimulacin vibroacstica; evaluar su eficacia y seguridad, y su incidencia real en la morbimortalidad perinatal (10). Desafortunadamente, el porcentaje de pruebas normales en la monitoria fetal no se ha visto incrementado mediante la utilizacin de otros estmulos, como la administracin de glucosa a la madre o la estimulacin manual externa del feto (11,12).
Metodologa
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El manejo de la paciente se har con base en el estado de salud de la madre y del feto, y la interpretacin de la prueba, como se presenta en la tabla 3. La prueba de estimulacin vibroacstica Esta prueba ha sido diseada como un mtodo alternativo a las pruebas sin contraccin a fin de disminuir su alto porcentaje de anormalidad, basndose en el principio de estimulacin externa y provocacin de movimiento y reactividad de la frecuencia cardiaca fetal, utilizando para ello una laringe artificial (80-100 hertz y 85 dB) (5,9). El porcentaje de pruebas normales tambin vara con la edad gestacional; es de aproximadamente del 86% entre las 27 a 30 semanas y del 96% a las 31 semanas o ms, reduciendo en un 50% el nmero de
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Ver la metodologa de la prueba sin contraccin. Se realiza un registro inicial de la FCF por 5 minutos, despus de los cuales, si no ha habido aceleracin de la lnea de base, se aplica un estmulo acstico de un segundo de duracin. Si en un plazo de 15 segundos no hay aceleracin de la FCF, se aplica un segundo y tercer estmulo respectivamente. Si hay reactividad de la FCF, se completa un registro de 15 minutos. Si no hay reactividad de la FCF luego de 10 minutos del tercer estmulo, volver a reiniciarlos como se describi anteriormente.

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Interpretacin
Normal: si dentro de los 15 segundos al estmulo hay una aceleracin prolongada o dos aceleraciones en los siguientes 10 minutos. Atpica o anormal: si no cumple con los requisitos descritos, de acuerdo a la tabla 3.
Manejo
La prueba se contraindica en aquellos cuadros clnicos en los cuales las contracciones uterinas constituiran un peligro para la gestante o su feto, como son: sufrimiento fetal agudo, placenta previa o abruptio de placenta, vasos previos y antecedente de cesrea clsica o intervenciones quirrgicas intrauterinas que dejan cicatriz en el grosor de la porcin fndica del tero. Debe tenerse precaucin para su realizacin en pacientes con antecedente de cesrea segmentaria transversa, alto riesgo de trabajo de parto pretrmino o inmadurez pulmonar, embarazos mltiples menores de 36 semanas y distocias de situacin o presentacin (5,7,13).
Metodologa
El manejo de la paciente se har con base en el estado de salud de la madre y del feto, y la interpretacin de la prueba, como se presenta en la tabla 3. La prueba con contraccin Esta prueba valora la reserva fetoplacentaria ante las contracciones uterinas, en el periodo anteparto, detectando la hipoxia in tero por la aparicin en el registro de desaceleraciones tardas y posteriormente, cuando la acidosis est presente, por la ausencia de aceleraciones y disminucin de la variabilidad de la FCF. Esta prueba puede utilizarse desde la semana 26 de gestacin. Es altamente sensible para determinar bienestar fetal, pero an poco especfica para detectar sufrimiento fetal (mortalidad perinatal de 0,5 por 1.000; tasa de falsos positivos del 40 al 50% y tasa de falsos negativos menor al 1%, 2-5 por 1.000).
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Ver metodologa de la prueba sin contraccin. Previamente al examen debe contarse con un registro de la FCF basal y de la actividad uterina, durante 20 minutos. La realizacin de la prueba requiere de la presencia de 3 contracciones uterinas en 10 minutos, con una duracin de 40 a 60 segundos y una intensidad de 35 mmHg (que sean palpables). La induccin de la actividad uterina puede hacerse mediante la infusin endovenosa de oxitocina o su liberacin endgena por el estmulo del pezn. La prueba debe llevarse a cabo en las instituciones de salud que ofrezcan la posibilidad de efectuar una cesrea de urgencia en caso de un resultado adverso.
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Induccin de actividad uterina por estimulacin del pezn: la induccin de la actividad uterina se puede alcanzar mediante la estimulacin digital del pezn, iniciando el estmulo a travs de la ropa con la palma de la mano, o digitalmente, de forma continua en uno de ellos, hasta 2 minutos despus de evidenciar el inicio de la actividad uterina, y continuando su estmulo por 2 minutos ms. Si despus de 5 minutos la frecuencia de las contracciones no es adecuada, se repetirn nuevos ciclos de estmulo de 2 minutos de duracin, con periodos intercalados de reposo de 5 minutos, hasta obtener contracciones uterinas regulares. Si despus de varios intentos no se consigue la regularizacin de la actividad uterina, se reiniciar el esquema anterior estimulando ambos pezones. La estimulacin siempre se debe suspender durante las contracciones. Con este mtodo se puede realizar la prueba en un tiempo promedio de 30 a 40 minutos, en un 70 a 95% de los casos. Induccin de actividad uterina mediante el empleo de oxitocina: la induccin se logra mediante el empleo de una infusin de oxitocina, que se inicia con 0,5 a 1 mU/min, que se va aumentando progresivamente en 1 mU/min cada 20 a 30 min hasta obtener la regularizacin de la actividad uterina. El tiempo promedio para completar la prueba es de 90 min.
Interpretacin
Equvocas: Sospechosas: se presentan desaceleraciones tardas en menos del 50% de las contracciones. Por hiperestimulacin: existen desaceleraciones tardas con contracciones de una duracin mayor a 90 segundos o una frecuencia mayor de 2 minutos. Insatisfactoria: cuando el registro de la FCF es de mala calidad para la interpretacin o no se logra la actividad uterina requerida. Adicionalmente, en la interpretacin se deber indicar si la prueba es normal, atpica o anormal, de acuerdo a los criterios de la tabla 3 (5,7,13).
Manejo:
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Normal - Negativa: repetir en una semana o segn estado clnico; ver el manejo de la prueba sin contraccin. Equvocas: evaluacin del cuadro clnico de la gestante y confirmacin del bienestar fetal en las siguientes 12 horas, mediante la realizacin de pruebas de bienestar fetal complementarias. Positiva: realizar el manejo como una prueba anormal (Tabla 3).
Positiva: si aparecen desaceleraciones tardas en ms del 50% de las contracciones, an si no se han alcanzado las 3 contracciones en 10 minutos. Negativa: no hay desaceleraciones tardas o variables severas en el registro.
Perfil biofsico
El perfil biofsico determina la presencia o ausencia de asfixia fetal a

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travs de la valoracin de mltiples variables biofsicas, cuatro de ellas indicadoras de compromiso fetal agudo (monitoria de la frecuencia cardiaca fetal, movimientos respiratorios, movimientos corporales y tono fetal), y una indicadora de compromiso fetal crnico, el lquido amnitico. Esta prueba es altamente sensible para determinar bienestar y de moderada especificidad para determinar sufrimiento fetal, que puede utilizarse desde la semana 25 de gestacin (mortalidad perinatal de 1,9 por 1.000; tasa de falsos positivos menor del 35% y tasa de falsos negativos menor al 1%, 0,6 por 1.000). Como en el caso de las pruebas anteriores, es necesaria la realizacin de nuevas investigaciones para validar su uso con base en la evidencia y especificar su utilidad real en la reduccin de las tasas de morbimortalidad perinatal (14). Metodologa Inicialmente se debe efectuar un estudio ecogrfico para determinar nmero, situacin y presentacin fetal; la posicin y arquitectura placentaria; la morfologa y posicin del cordn umbilical; la presencia o ausencia de anormalidades estructurales o funcionales fetales. Evaluacin de las variables biofsicas mediante el registro de la frecuencia cardaca fetal y la ecografa, siguiendo los criterios expuestos por Manning y Phela (Tabla 4).
La duracin mxima de la prueba deber ser de 30 minutos (15-17). Interpretacin y manejo La interpretacin y manejo del perfil biofsico se realizar de acuerdo a los criterios modificados de Manning y Phelan (Tablas 4 y 5) (15-17).
Perfil biofsico modificado

El perfil biofsico modificado es una alternativa para el estudio inicial del bienestar fetal que combina un indicador agudo de bienestar fetal, la monitoria de la frecuencia cardiaca fetal sin contraccin, o la prueba de estimulacin vibroacstica; y uno crnico, el ndice de lquido amnitico. Es una prueba ms sencilla de realizar que el perfil biofsico, con una eficacia similar en trminos de resultados y tasas de intervencin (18,19). Metodologa Ver metodologa de la monitoria fetal sin contraccin o con estimulacin vibroacstica. La valoracin del ndice de lquido amnitico se describe en el captulo de ultrasonido obsttrico.
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Interpretacin La interpretacin de la monitoria fetal sin contraccin o con estimulacin vibroacstica se har de acuerdo a los parmetros descritos. El ndice de lquido amnitico se considera normal entre 6 a 25 cm, y anormal, menor o igual a 5 cm (oligohidramnios) o mayor de 25 cm (polihidramnios) (18,19). Manejo La prueba se repetir una vez por semana o segn cuadro clnico, si la monitoria fetal y el lquido amnitico son normales. Si la monitoria fetal es atpica o anormal se manejar de acuerdo a la tabla 3. Si hay oligohidramnios se proceder a descartar malformaciones genitourinarias en el feto, ruptura prematura de membranas e insuficiencia placentaria por estudio doppler fetoplacentario. De acuerdo con la causa y severidad del oligohidramnios, el bienestar fetal, la edad gestacional y el estado materno, se individualizar la conducta. Si hay polihidramnios debern descartarse defectos del tubo neural, gastrointestinales, cardiacos macrosomia e hidrops en el feto, y diabetes en la madre; y segn los hallazgos se individualizar el manejo (18, 19).
tetricia en las ltimas dcadas, ha permitido profundizar en el estudio hemodinmico de la placenta y el feto, a travs de la evaluacin de la velocidad, aceleracin y volumen del flujo sanguneo de diferentes territorios vasculares, encontrndose una relacin significativa entre los ndices doppler anormales y varios trastornos gravdicos y resultados adversos perinatales. Las investigaciones recientes han demostrado su utilidad en la disminucin de la morbimortalidad perinatal, utilizado especficamente en el estudio de las gestantes de alto riesgo (20). Sin embargo, no se ha demostrado beneficio de su uso en la poblacin de bajo riesgo o no seleccionada (21). El doppler de la arteria uterina en la evaluacin de las anormalidades tempranas de la placentacin La evaluacin del doppler de la arteria uterina puede ser un mtodo indirecto til para valorar fallas de la invasin trofoblstica de la vasculatura uterina en las arterias espirales. Se ha establecido que su uso en pacientes de alto riesgo, con antecedentes de trastornos hipertensivos, restriccin del crecimiento intrauterino, bito fetal o abruptio de la placenta, permite identificar al grupo de pacientes con mayor riesgo de volver a presentar nuevamente este trastorno. La evaluacin del flujo de las arterias uterinas se ha propuesto realizar entre las semanas 18 a 20, y si ste es normal, repetirla de la semana 24 a la 26. Se han considerado valores anormales, entre otros, un ndice de pulsatilidad (IP) mayor a 1,6 o por encima del percentil 95 para la edad gestacional; un ndice de resistencia (IR) mayor a 0,58 o por
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Ultrasonido doppler
La creacin y el uso de la ultrasonografa doppler aplicado en la obs-

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encima del percentil 95 para la edad gestacional; y la persistencia de la escotadura protodiastlica uni o bilateral, definida como una cada de al menos 50 cm/s con respecto a la velocidad mxima diastlica (Figuras 8 y 9). Sin embargo, todava son necesarias nuevas investigaciones que permitan estandarizar su uso de rutina en las gestantes de alto riesgo, en relacin con sus indicaciones, los patrones de anormalidad, la frecuencia de aplicacin y, por supuesto, su manejo (22,23). El doppler de la cerebral media en la evaluacin de la anemia fetal El pico de velocidad mxima de la arteria cerebral media fetal es un mtodo no invasivo y de fcil realizacin, muy til para el diagnstico y seguimiento de la anemia fetal, que ha reemplazado a pruebas invasivas como la amniocentesis en el estudio de la gestante isoinmunizada. Actualmente dicho mtodo hace parte del manejo integral de estas gestantes, como se expone en el captulo de enfermedad hemoltica fetal por incompatibilidad Rh (Figuras 10 y 11). De acuerdo con los trabajos de Giancarlo Mari y su grupo de investigacin, valores por encima de 1,5 mltiplos de la media son capaces de predecir anemia fetal moderada a severa, con una sensibilidad de 100% en presencia o ausencia de hidrops (95% IC 86 a 100% para los fetos sin hidrops) y una tasa de falsos positivos de 12% (24, 25).
El doppler en la evaluacin de la paciente con restriccin del crecimiento fetal intrauterino La evaluacin secuencial del doppler de la arteria umbilical, la arteria cerebral media, la aorta descendente, la vena umbilical, el ductus venoso y las vlvulas tricspide y mitral, en conjunto con la monitoria fetal y el perfil biofsico, ha permitido mejorar la evaluacin y manejo de la gestante con una restriccin del crecimiento fetal intrauterino (RCIU), como se describe en el captulo Restriccin del crecimiento intrauterino. El doppler de la arteria umbilical anormal, determinado inicialmente por una proporcin distole-sstole, un ndice de pulsatilidad o de resistencia menores al percentil 5, hasta la ausencia y posterior inversin del flujo diastlico, se ha relacionado con alteraciones progresivas en el flujo de la microvasculatura placentaria y alto riesgo de insuficiencia placentaria (Figuras 12 y 13). Experimentalmente, en ovejas se ha determinado que es necesaria la embolizacin de ms del 50% del lecho placentario para observar la ausencia de flujo en distole, y del 70% para la inversin de la onda (26-29). En casos de hipoxia leve a severa, hemodinmicamente en el feto el estudio doppler puede evidenciar un patrn de redistribucin del flujo hacia rganos vitales (corazn, cerebro y glndulas suprarrenales), como un mecanismo de proteccin, lo que se manifiesta por una disminucin en
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la resistencia al flujo en la arteria cerebral media, establecida por una aminoracin de sus ndices de resistencia por debajo del percentil 5 para la edad gestacional o un pico de velocidad mxima anormal (un valor por encima de 1,5 mltiplos de la media) (Figuras 10 y 11), o un aumento en la resistencia al flujo en la aorta descendente, demostrado por una elevacin de sus ndices de resistencia por encima del percentil 95 para la edad gestacional. En fetos severamente comprometidos los cambios cardiovasculares observados tardamente son la falla cardiaca derecha y, seguidamente, la izquierda; manifestados por la ausencia y posterior inversin de la onda diastlica del ductus venoso y pulsacin de la vena umbilical (Figuras 14, 15, 16, 17); luego la insuficiencia de la vlvula tricspide, y finalmente, de la mitral (29-31). La aparicin de estos patrones de doppler anormales en fetos con RCIU se presenta la mayora de veces de manera secuencial. Inicialmente, secundaria a la insuficiencia placentaria, alteraciones en el registro de la arteria umbilical, y luego, en la arteria cerebral media, lo que permite incrementar tempranamente la vigilancia fetal en este grupo de pacientes. Posteriormente, varios das despus, o aun semanas, pueden encontrarse alteraciones en los patrones de la frecuencia cardiaca fetal, el perfil biofsico, el lquido amnitico y del ductus venoso y la vena umbilical, indicadores de un feto severamente comprometido (32, 33). Sin embargo, de acuerdo a las investigaciones realizadas, los protocolos de manejo de gestantes con RCIU deben tener en cuenta los siguientes aspectos:
La evaluacin del bienestar fetal se debe realizar combinando la monitoria fetal, el perfil biofsico o el perfil biofsico modificado con el estudio doppler fetoplacentario, pues se ha demostrado que estos primeros exmenes pueden verse comprometidos de manera independiente con respecto al estudio doppler, un resultado normal en los primeros no garantiza necesariamente un estudio doppler fetoplacentario normal, y viceversa (34,35). El estudio doppler inicial siempre debe incluir la valoracin de la arteria umbilical y la arteria cerebral media, ya que se ha demostrado que en algunos casos la alteracin del doppler de la arteria cerebral media puede ocurrir primero que el de la umbilical, especialmente en el tercer trimestre (36). Si en el estudio doppler inicial se obtienen uno o ambos resultados anormales, se proceder a complementar el estudio con el doppler del ductus venoso y la vena umbilical. El protocolo de vigilancia fetal siempre debe ser individualizado en gestantes con preeclampsia, cuadro clnicos materno-fetales inestables o severamente enfermos, por poderse comprometer el bienestar del feto de manera aguda, sin ponerse en evidencia la secuencia antes descrita.
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CONCLUSIONES
Las pruebas de vigilancia fetal han demostrado su utilidad en el manejo de las gestantes con embarazos de alto riesgo, pero no as en la poblacin general o de bajo riesgo.

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No existe un mtodo ideal de vigilancia fetal, las pruebas actuales tienen una gran sensibilidad para predecir bienestar fetal, pero baja para detectar fetos comprometidos. Slo el conocimiento integral de cada uno de ellos y la disponibilidad de los instrumentos adecuados en la institucin de salud permitirn elegir la prueba o pruebas ms adecuadas a cada paciente. La decisin de manejo de una gestante debe estar basada en el anlisis integral del cuadro clnico materno y fetal, y no slo en el resultado aislado de una prueba de bienestar fetal. La realizacin e interpretacin de las pruebas deben estar siempre a cargo de personal capacitado y contar con un equipo adecuado, para garantizar la confiabilidad de sus resultados. El perfil biofsico modificado por sus caractersticas puede ser el mtodo de eleccin para iniciar la vigilancia fetal en embarazos de alto riesgo, en gestaciones mayores de 28 semanas. Si este examen es anormal, en embarazos menores de 37 semanas se podr confirmar el bienestar fetal con un perfil biofsico, y en embarazos de 37 o ms semanas mediante una prueba con contraccin, si no est contraindicada. El estudio doppler fetoplacentario es un mtodo complementario muy til en el estudio de la gestante con patologas como la anemia fetal, la insuficiencia placentaria y la restriccin del crecimiento intrauterino.
REFERENCIAS
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Figura 1 Registro grfico de la frecuencia crdiaca fetal, los movimientos fetales y la actividad uterina
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Figura 2 Frecuencia cardiaca fetal basal o lnea de base (F.C.F.)
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Figura 3 Variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal
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Figura 4 Aceleracin de la frecuencia cardiaca fetal
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Figura 5 Desaceleracin variable de la frecuencia cardiaca fetal
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Figura 6 Desaceleracin temprana de la frecuencia cardiaca fetal
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Figura 7 Desaceleracin temprana de la frecuencia cardiaca fetal
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Figura 8 Arteria uterina. Trazado normal, caracterizado por ser un flujo de muy baja resistencia, con una velocidad de flujo alto en sstole y en distole
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Figura 9 Arteria uterina. Trazado anormal, caracterizado por ser un flujo de muy alta resistencia, con una velocidad de flujo alta en sstole y muy baja en distole. Al inicio de la distole se evidencia una escotadura o notch protodiastlica
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Figura 10 Arteria Cerebral Media. Trazado normal caracterizado por ser un flujo de alta resistencia, con una velocidad de flujo alta en sstole y baja en distole
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Figura 11 Arteria Cerebral Media. Trazado anormal caracterizado por ser un flujo de baja resistencia, con una velocidad de flujo alta en sstole y media en distole.
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Figura 12 Arteria Umbilical. Trazado normal caracterizado por ser un flujo de baja resistencia, con una velocidad de flujo alta en sstole y media en distole
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Figura 13 Arteria Umbilical. Trazado anormal caracterizado por ser un flujo de muy alta resistencia con un flujo distole ausente
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Figura 14 Ducto venoso. Trazado normal caracterizado por ser un flujo de muy baja resistencia, con una velocidad de flujo alta en sstole y en distole. Es una onda bifsica caracterizada por dos picos mximos de velocidad, el primero correspondiente a la sstole ventricular y el segundo a la distole ventricular; y uno de menor velocidad, la sstole auricular.
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Ductus Venoso
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Onda A con flujo reverso marcado bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

Figura 15 Ducto venoso. Trazado anormal caracterizado por un flujo reverso durante la contraccin auricular (Onda A).
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Figura 16 Vena umbilical. Trazado normal caracterizado por ser un flujo de muy baja resistencia, de carcter contino
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Figura 17 Vena umbilical. Trazado anormal caracterizado por ser un flujo de muy baja resistencia, de carcter pulstil.
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Tabla 1 Mtodos de Vigilancia Fetal
Tipos de vigilancia fetal Clnicos Bioqumicos Biofsicos
Mtodos de vigilancia fetal Historia clnica Peso materno Altura uterina Movimientos fetales Estado cido-bsico Valoracin del crecimiento Prueba sin contraccin Prueba de estimulacin vibroacstica Prueba con contraccin Perfil biofsico Perfil biofsico modificado Doppler feto-placentario
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PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL, Mario Orlando Parra Pineda Tabla 2 Patrones bsicos de la frecuencia cardiaca fetal. FRECUENCIACARDICA BASAL, LINEA DE BASE O FCF (Figura 2)
Contina
El registro de la frecuencia cardica ms constante que aparece en un registro de 10 min, excluyendo las aceleraciones y desaceleraciones. Normal: 110 - 160 lat/min. (desde la semana 20). ANORMAL DESCARTE Taquicardia: fcf mayor a 160 latidos/minuto. Feto: hipoxia, corioamnionitis, arritmia cardiaca. Madre: Sndrome Febril, tirotoxicosis. -Moderada: durante menos de 30 minutos. Droga: simpaticomimticos, parasimpaticolticos. -Severa: durante ms de 30 minutos. Bradicardia: fcf menor a 110 latidos/minuto. -Moderada: 110 100 lat/min. -Severa: menor de 100 lat/min. Feto: hipoxia severa, postmadurez, hipotermia, arritmia cardiaca. Droga: simpaticolticos, parasimpaticomimticos.
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VARIABILIDAD (Figura 3)
La fluctuacin de la fcf en un registro de 10 min, excluyendo las aceleraciones y desaceleraciones. Es un indicador del grado de oxigenacin del snc y el miocardio. Normal: 6 a 25 latidos/min. ANORMAL -Ausente: no hay fluctuacin aparente de la fcf. -Disminuda: menor o igual a 5 latidos/min. DESCARTE Feto: hipoxia, sueo, prematurez, anencefalia, bloqueo A-V. Drogas: depresores snc., parasimpatimimticos y simpaticolticos.
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PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL, Mario Orlando Parra Pineda Tabla 2 Patrones bsicos de la frecuencia cardiaca fetal ANORMAL -Saltatoria: mayor de 25 latidos/min. - Patrn sinusoidal: registro ondulante con una frecuencia del ciclo de 3 5/min que persiste por 20 o ms minutos. ACELERACION (Figura 4) DESCARTE Feto: hipoxia fetal. Feto: hipoxia fetal severa.
Contina
Aumento abrupto de la fcf con respecto a la basal. Gestacin menor 32 semanas: aumento de la fcf de 10 latidos por 10 segundos o ms. Gestacin mayor o igual a 32 semanas: aumento de la fcf de 15 latidos por 15 segundos o ms. -Aceleracin prolongada: aceleracin con una duracin de 2 a 9 minuntos. -Cambio de la lnea de base: aceleracin con una duracin de 10 o ms minutos. Disminucin de la fcf con respecto a la basal. -Desaceleracin prolongada: disminucin de 15 latidos/minuto o ms por 2 a 9 minutos. -Cambio de la lnea de base: disminucin de la fcf por 10 o mas minutos. Descarte: -Desaceleracion prolongada: disminucin sbita y marcada del flujo utero-placentario suceptible de ser corregido, sufrimiento fetal cronico, hipoxia severa, o prolapso del cordn. -En episodios mayores de 10 minutos: descarte hipoxia fetal severa. Cada abrupta de la fcf con respecto a la basal, no relacionada con la contraccin uterina. -Leve: desaceleraciones ocasionales de menos de 30 segundos de duracin. -Moderada: desaceleracin de 30 a 60 segundos de duracin. -Severa: desaceleracin de ms de 60 segundos de duracin. Descarte: disminucin del lquido amnitico o patologa funicular.
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Desaceleracion
DESACELERACION VARIABLE (Figura 5)
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Tabla 2 Patrones bsicos de la frecuencia cardiaca fetal
DESACELERACION TEMPRANA (Figura 6) DESACELERACION TARDIA (Figura 7)
Cada gradual de la fcf con respecto a la basal, que coincide en su inicio y finalizacin con la contraccin uterina, que se atribuye a un reflejo vagal de compresin de la cabeza fetal en el canal del parto. Cada gradual de la fcf con respecto a la basal que inicia y termina tardiamente con respecto a la contraccin uterina. Descarte: hipoxia fetal.
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Modificado de SOGC Clinical Practice Guideline. Fetal Health Surveillance: Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline. JOGC 2007; 29(9); Macones G et al. ACOG. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development Workshop Report on Electronic Fetal Monitoring. Update on Definitions, Interpretation, and Research Guidelines. Obstet Ginecol, 2008, 112(3): 661-6; Druzin M. The Nonstress Test. En: Chervenak F. et al. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Ed. Little, Brown Co. E.U.A. 1993: 485-93; Phelan J, Ahn M. Fetal Acoustic Srimulation. Testing. En: Chervenak F. et al. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Ed. Little, Brown Co. E.U.A. 1993: 507-16; y Gmez P, Parra P. Vigilancia fetal. En: Temas de inters en ginecologa y obstetricia. Universidad Nacional de Colombia. Bogot, 1996: 209-224.
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Tabla 3 Interpretacin clnica de los patrones bsicos de la frecuencia cardiaca fetal

Contina
CATEGORIA I NORMAL
Patrones de la frecuencia cardiaca fetal CONDUCTA - - - - - - - - - - Lnea de base normal. Variabilidad normal. Dos aceleraciones en un registro de 20 minutos, durante un mximo de 40 minutos de observacin. Ausencia de desaceleraciones tardas. Desaceleraciones variables ausentes o leves. Bradicardia moderada Taquicardia moderada Variabilidad ausente o disminuida por menos de 40 minutos. Desaceleraciones variables moderadas. Menos de 2 aceleraciones en un registro de 20 minutos, durante un mximo de 40 minutos de observacin. Evaluacin peridica del bienestar fetal de acuerdo a las condiciones maternos o fetales. En cuadros clnicos materno-fetales estables la prueba se recomienda repetir una vez por semana; en patologas con alto riesgo de insuficiencia placentaria la prueba deber realizarse 2 o ms veces por semana; y en cuadro clnicos inestables o severamente comprometidos, la frecuencia de la prueba podr ser de una o ms veces al da. Evaluacin del cuadro clnico de la gestante y confirmacin del bienestar fetal en las siguientes 12 horas, mediante la realizacin de pruebas de bienestar fetal complementarias, como la monitoria fetal con contracciones, el perfil biofsico y el estudio doppler feto-placentario .
Tomo I. Contenido
Tomo II. Contenido
II ATIPICA
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Tabla 3 Interpretacin clnica de los patrones bsicos de la frecuencia cardiaca fetal
CATEGORIA III ANORMAL
Patrones de la frecuencia cardiaca fetal CONDUCTA -Variabilidad disminuida o ausente por ms de 40 minutos. -Bradicardia severa. -Taquicardia severa. -Lnea de base errtica. -Variabilidad saltatoria. -Patrn sinusoidal. -Desaceleraciones tardas. -Desaceleraciones tardas Evaluacin inmediata del cuadro clnico de la gestante, resucitacin fetal in utero y si es necesario, desembarazarla.
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Modificado de SOGC Clinical Practice Guideline. Fetal Health Surveillance: Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline. JOGC 2007; 29(9); Macones G et al. ACOG. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development Workshop Report on Electronic Fetal Monitoring. Update on Definitions, Interpretation, and Research Guidelines. Obstet Ginecol, 2008, 112(3): 661-6.
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PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL, Mario Orlando Parra Pineda Tabla 4 Interpretacin del Perfil Biofsico VARIABLE PUNTUACION Movimientos respiratorios ( 20 21 semanas) Movimientos Corporales ( 9 semanas) Tono fetal ( 7 9 semanas ) DOS CERO Uno o ms movimientos respiratorios de 30 seg. de duracin en 30 min. Tres o ms movimientos corporales gruesos (tronco o extremidades) en 30 min. Uno o ms episodios de extensin activa y retorno rpido a la flexin de extremidades o tronco, apertura y cierre de la mano o permanencia del puo formado durante 30 min. Dos o ms aceleraciones de la fcf en 30 min. Al menos un lago de lquido amnitico de 2x2 cm. Mxima Diez Ausencia de movimientos respiratorios o menores de 30 seg. en 30 min. Dos o menos movimientos corporales gruesos en 30 min. Ausencia de movimientos de extensin-flexin, ausencia de la apertura de la mano o formacin del puo durante 30 min. Menos de 2 aceleraciones de la fcf en 30 min. Un lago de lquido amnitico menor de 2 x 2 Mnima Cero
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Monitoria fetal ( 26 30 semanas ) Lquido amnitico Puntuacin
Modifidado de SOGC Clinical Practice Guideline. Fetal Health Surveillance: Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline. JOGC 2007; 29(9); Manning F. Dynamic Ultrasound-Based Fetal Assessmen: The Fetal Biophysical Profile Score. En: Fleischer A et al. The Principles and Practice of Ultrasonography in Obstetricis and Gynecology. 4 Edicin. Ed. Prentice-Hall Intern. Inc. E.U.A., 1991: 417-28; Manning F. Fetal assesmment base don fetal biophysical profile scoring: Experience in 19.221 rederred high-risk pregnancies. AJOG 1987; 157 (4): 880-4; y Vintzileos A. The use and misuse of the fetal biophysical profile. AJOG 1987; 156(3): 527-33.
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PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL, Mario Orlando Parra Pineda Tabla 5 Manejo clnico del perfil biofsico Calificacin Interpretacin Mortalidad perinatal Manejo Calificacin Interpretacin Mortalidad perinatal Manejo Calificacin Interpretacin Mortalidad perinatal Manejo Calificacin Interpretacin Mortalidad perinatal Manejo 8 0 mas con lquido amnitico normal. Riesgo de asfixia fetal muy raro. Menos de 1 por mil. Intervencin solo por factores maternos u obsttricos. Repetir la prueba semanalmente o segn estado clnico. 8 0 ms con lquido amnitico anormal. Probable compromiso fetal crnico. 89 por mil. Descartar anormalidades de la funcin renal o ruptura prematura de membranas. - Gestaciones con madurez pulmonar: desembarazar. - Gestaciones con inmadurez pulmonar: manejo individualizado. Repeticin peridica de la prueba 2 o ms veces por semana. 6 con lquido amnitico normal. Prueba equvoca, probable asfixia fetal. Variable. Repetir la prueba en las siguientes 24 horas. 6 con lquido amnitico anormal. Probable asfixia fetal. 89 por mil. En gestacin con madurez pulmonar desembarazar por indicaciones fetales. En gestaciones con inmaduez pulmonar: repetir inmediatamente la prueba. Si el puntaje persiste desembarazar, excepto si hay posibilidad de tratamiento in utero o el feto se encuentra expuesto a depresores del s.n.c.
Contina
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Tabla 5 Manejo clnico del perfil biofsico Calificacin Interpretacin Mortalidad perinatal Manejo Calificacin Interpretacin Mortalidad perinatal Manejo Calificacin Interpretacin Mortalidad perinatal Manejo 4 Alta probabilidad de asfixia fetal. 91 por mil. Desembarazar por indicaciones fetales. 2 Certeza de asfixia fetal. 125 por mil. Desembarazar por indicaciones fetales. O Certeza de asfixia fetal. 600 por mil. Desembarazar por indicaciones fetales.
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Modifidado de SOGC Clinical Practice Guideline. Fetal Health Surveillance: Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline. JOGC 2007; 29(9); Manning F. Dynamic Ultrasound-Based Fetal Assessmen: The Fetal Biophysical Profile Score. En: Fleischer A et al. The Principles and Practice of Ultrasonography in Obstetricis and Gynecology. 4 Edicin. Ed. Prentice-Hall Intern. Inc. E.U.A., 1991: 417-28; Manning F. Fetal assesmment base don fetal biophysical profile scoring: Experience in 19.221 rederred high-risk pregnancies. AJOG 1987; 157 (4): 880-4; y Vintzileos A. The use and misuse of the fetal biophysical profile. AJOG 1987; 156(3): 527-33.
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captulo 24 PRUEBAS DE VIGILANCIA FETAL

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