DATOS DE FILIACIN APELLIDOS HERNANDEZ TOLENTINO SEXO : MASCULINO LOCALIDAD: PLATON SANCHEZ VER NOMBRE: JESUS ESTADO CIVIL:CASADO

NACIONALIDAD: MEXICANO N DE HIJOS 2

TELFONO: 7891076266

DATOS LABORALES EMPRESA : COCA COLA FECHA DE ALTA: 20/02/2009 PUESTO DE TRABAJO: GERENTE DE RECURSOS H. FECHA DE ALTA: 15/01/2011 Descripcin de tareas: encargado del rea de recursos humanos Riesgos laborales: supervisar el rea de produccin cada mes Medidas de proteccin: guantes, casco y zapatos cerrados. Tareas Extralaborales con los mismos riesgos: supervisar la maquinaria mensualmente Trabajos anteriores (puesto de trabajo/riesgos/tiempo): gerente de recursos humanos.

ANTECEDENTES MEDICOS PERSONALES Padece o ha padecido ENFERMEDAD CONGENITA/ HEREDITARIAS DEFORMIDAD CONGENITA ENFERMEDADES INFANTILES IMPORTANTES ALERGIAS ENFERMEDADES DE LOS OJOS USTED USA LENTES? ENFERMEDADES DE LOS OIDOS OYE USTED BIEN? ENFERMEDADES DENTALES ENFERMEDADES DEL TIROIDE NO ENFERMEDADES DE LOS PULMONES NO ENFERMEDADES DEL CORAZON NO ALTERACION DE LA TENSION ARTERIAL NO ENFERMEDADES DIGESTIVAS NO ENFERMEDADES DEL HIGADO SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO SI SI SI SI SI Miopa cataratas Hipermetropa presbicia Astigmatismo ciruga por Usa audfonos? Si no Caries Gingivitis otros Hipotiroidismo Hipertiroidismo Otros Tuberculosis asma Neumona neumotrax Bronquitis otros Arritmia soplo Valvulopatia otros Coronariopata infarto TA baja, hipotensin TA alta, hipertensin Gastritis estreimiento Ulcera sangre en heces Diarrea otros.. Hepatitis Meningitis Epilepsia Otros

NO NO

SI SI

NO DIABETES/AZUCAR NO ALTERACIONES METABOLICAS NO ENFERMEDADES RENALES UROLGICAS NO ENFERMEDADES NEUROLGICA NO ENFERMEDADES PSIQUITRICAS NO ENFERMEDADES OSTEMUSCULARES NO

SI SI

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Otros Control con dieta bajas de azcar Antiabticos orales insulina Otros Elevacin del colesterol Triglicridos cido rico Infecciones de orina Clico renal Orinar sangre Cefaleas Temblores, convulsiones Epilepsia Prdida del conocimiento Otros Ansiedad Depresin Fobias Otros Artritis Artrosis Enfermedades reumticas Fracturas seas Sndrome tnel carpiano Otros

ENFERMEDADES DE LA PIEL NO ENFERMEDADES INFECCIOSAS NO SI SI Paludismo VIH SIDA Hepatitis A Hepatitis C Tuberculosis Meningitis Hepatitis B

INGRESO HOSPITALARIO NO OPERACIONES DE CIRUGA NO ACCIDENTES GRAVES NO HBITOS TABACO Nunca | Exfumador desde aos MEDICAMENTOS Espordicamente | ltimas dos semanas ALCOHOL Nunca | Espordico DROGAS Nunca | Espordico | Fines de semana TAREAS DOMSTICAS S SECUELAS NO Padece enfermedad crnica? NO SI SI SI Amgdalas Otros Apendicitis

| Habitual desde hace ........ aos | Actualmente toma | Fines de semana | Habitual No SI SI | Tipo de droga

Diabetes Hipertensin

APELLIDOS: HERNANDEZ TOLENTINO

NOMBRE: JESUS

Otorga consentimiento al rea mdica del Servicio de Prevencin de su empresa a los efectos de los que solicite a los centros sanitarios en los que ha recibido asistencia mdica, y cuyos datos facilitar el abajo firmante, la informacin mdica que obre en los mismos con el fin de valorar su estado de salud, sirviendo el presente documento a los efectos de acreditar la expresada autorizacin. Y declara haber contestado sinceramente a las preguntas efectuadas y no ocultar ninguna enfermedad o defecto psquico - fsico que hubiera padecido o padeciese en la actualidad RELLENAR AL FINALIZAR EL EXAMEN MDICO He recibido informacin sobre mi salud atendiendo a los riesgos de mi puesto de trabajo facilitada por el personal sanitario del Servicio de Prevencin que me ha atendido durante el examen mdico de salud laboral, as como acerca del contenido de los resultados, que en el momento actual estn disponibles, de las pruebas y exploraciones complementarias realizadas con motivo de dicho examen de salud; y han respondido y aclarado mis dudas al respecto. En Mexico D.F a 20 de nov de 2012

Firma: ______________________________ Y me han hecho entrega de los resultados del examen de salud laboral En Veracruz a 03 de mayo de 2013

Firma: ______________________________ La Sociedad de Prevencin de Mutua Balear PREVIS, S.L.U quiere agradecerle la confianza depositada en nosotros. Esperamos que el servicio recibido sea de su agrado.