Anda di halaman 1dari 61

INFEKSI PADA LANSIA

DISUSUN OLEH :

HENNY (406090010) ELVANA(406081028)

KEMUNDURAN SISTEM IMUNOLOGIK PADA USIA LANJUT PENDAHULUAN Kemampuan respons imun pada setiap orang berbeda dan perbedaan ini diperbesar bila mereka menjadi tua. Perhatian akan peranan gangguan sistem imun pada penyakit usia lanjut meningkat, oleh karena proses penuaan menimbulkan abnormalitas sistem imun yang memberi kontribusi pada sebagian besar penyakit akut dan kronik pada usia lanjut. Tindakan perbaikan sistem imun dapat melengkapi pilihan tambahan pada pengobatan konvensional untuk mengendalikan penyakit pada usia lanjut. Gen yang mengendalikan reaktivitas imun terletak pada daerah yang disebut Major Histocompatibility Complex dan diduga mempengaruhi lamanya rentang hidup maksimal seseorang. Dugaan ini mendukung hipotesis tentang adanya hubungan antara proses penuaan dengan respon imun. Salah satu faktor yang diketahui mempengaruhi dan mengganggu fungsi tersebut sangat kompleks. Oleh karena banyak faktor eksternal seperti: nutrisi, populasi, bahan kimia, sinar ultraviolet, genetik, penyakit dahulu, pengaruh neuroendokrin dan endokrin serta variasi anatomi akan mengganggu fungsi sistem imun. Para klinisi yang merawat penderita usia lanjut sering menjumpai dan berasumsi bahwa seseorang dengan defisiensi sistem imun dan mekanisme pertahanan tubuh yang tidak efektif akan memberi kesempatan berkembangnya penyakit infeksi dan meningkatkan kematian dan kesakitan akibat penyakit ini. Seperti prevalensi penyakit pneumonia pada usia lanjut meningkat 65% dibandingkan kelompok usia muda. Begitu pula prevalensi infeksi saluran kemih seperti bakteriuria asimptomatik meningkat secara bermakna antara 10-50% dengan bertambahnya usia pada laki-laki maupun wanita. Pada semua kasus, sepsis sebesar 40% terjadi pada penderita usia lanjut dan menyebabkan kematian sebesar 60%. Oleh karena menurunnya sistem imun, dan imunisasi yang tidak adekuat pada usia lanjut, 60% kasus tetanus di Amerika Serikat terjadi pada usia 60 tahun ke atas. Adapun beberapa faktor yang berhubungan dengan bertambahnya usia dan memberi kontribusi terhadap kejadian infeksi meliputi :
2
1.

1. Keterbatasan fisiologik dan kemampuan cadangan memberi respons terhadap stees 2. Gangguan mekanisme pertahanan tubuh pejamu 3. Adanya penyakit kronik 4. Meningkatnya paparan patogen nosokomial 5. Keterlambatan dalam diagnosis dan terapi 6. Meningkatnya frekuensi komplikasi tindakan diagnosis dan terapi 7. Lambat memberi respons terhadap kemoterapi 8. Meningkatnya kejadian efek samping obat antimikroba. Keadaan ini mulai meningkat saat kelenjar timus mengalami involusi. Mengingat timus memegang peran yang sangat penting dalam perkembangan sistem imun, terutama derajat aktivitas sel T. Perubahan pasti pada sistem imun berhubungan dengan usia, dapat dilihat dari kemampuan sel imun untuk memberi respons yang cepat dan efektif terhadap adanya antigen, melalui mekanisme proliferasi sel. Keadaan lain yang terjadi berupa ketidakmampuan secara akurat dan efisien untuk memperbaiki DNA seperti mutasi, menetralisasi radikal bebas dalam tubuh dan aktivitas beberapa enzim menurun bersama proses penuaan. Penting sekali untuk mengenal berkurang atau menurunnya fungsi salah satu komponen imun yang dapat mengganggu respons imun yang lain dan meningkatkan beratnya proses infeksi. 2. SISTEM IMUN Sistem imun adalah semua mekanisme yang digunakan untuk mempertahankan keutuhan tubuh, sebagai perlindungan terhadap bahaya yang dapat ditimbulkan oleh berbagai bahan dalam lingkungan hidup. Konsep imunitas yang disarankan oleh Bellanti adalah suatu mekanisme yang bersifat faali, melengkapi manusia dengan suatu kemampuan untuk mengenal suatu zat sebagai sesuatu yang asing terhadap dirinya. Selanjutnya tubuh akan mengadakan tindakan netralisasi untuk melenyapkan atau memasukan ke dalam proses metabolisme, dengan akibat menguntungkan dirinya atau menimbulkan kerusakan jaringan tubuhnya sendiri. Semua vertebrata mampu memberi tanggapan dan menolak benda atau konfigurasi asing, oleh karena memiliki sel khusus yang bertugas mengenali dan membedakan apakah konfigurasi itu asing atau milik dirinya. Sel khusus tersebut adalah limfosit yang merupakan sel imunokompeten dalam sistem imun. Konfigurasi asing tadi disebut antigen atau imunogen, sedangkan
3

prosesnya serta fenomena yang menyertainya disebut respons imun. Respon imun terdiri atas respons imun alamiah yang tidak spesifik dan adaptif yang bersifat spesifik. Tabel l. Perbedaan sifat sistem imun tidak spesifik dan spesifik Sistem Imun Resistensi Tidak Spesifik Spesifik

Spesifitas

Tidak berubah oleh Membaik oleh infeksi infeksi berulang (memori) Umumnya efektif Spesifik untuk terhadap semua mikroorgamsme mikroorganisme yang merangsang Fagosit Sel Natural Killer Sel Killer Lisozim yang Komplemen Sitokin Limfosit

Sel yang penting

Molekul penting

Antibodi Sitokin

Dikutip dari : Bratawidjaja KG, 1993 2.1. Sistem Imun Non-Spesifik / Innate Immunity Merupakan pertahanan tubuh terdepan dalam menghadapi berbagai mikroorganisme, karena sistem imun spesifik memerlukan waktu sebelum dapat memberikan responnya. Sistem tersebut disebut non-spesifik, karena tidak ditujukan terhadap mikroorganisme tertentu. Komponen-komponen sistem imun non-spesifik terdiri atas : 2.1.1. Pertahanan fisik dan mekanik Kulit, selaput lendir, silia saluran nafas, batuk dan bersin. 2.1.2. Pertahanan biokimia Bahan yang disekresi mukosa saluran nafas, kelenjar sebasea kulit, spermin dalam sperma, asam lambung, lisosim dalam keringat, ludah, air mata, laktoferin dan asam neuraminik dalam air susu ibu,
4

dan lain-lain. 2.1.3. Pertahanan humoral 2.1.3.a. Komplemen: mengaktifkan fagosit dan membantu destruksi bakteri dan parasit dengan cara opsonisasi (gambar 3).

2.1.3.b. Interferon: suatu glikoprotein yang dihasilkan berbagai sel manusia yang mengandung nukleus dan dilepas sebagai respon terhadap infeksi virus. Interferon mempunyai sifat antivirus dengan jalan menginduksi sel-sel sekitar sel yang telah terserang infeksi virus menjadi resisten terhadap virus

2.1.3.c. C Reactve Protein (CRP) : dibentuk saat terjadi infeksi. Peranannya sebagai opsonin dan dapat mengaktifkan komplemen (gambar 5).
5

2.1.4. Pertahanan selular 2.1.4.a. Fagosit : sel utama yang berperan adalah sel mononuklear (monosit dan makrofag) serta sel polimorfonuklear. Kerja fagositosis terjadi dalam berberapa tingkat, yaitu kemotaksis, menangkap, memakan (fagositosis), membunuh dan mencerna. 2.1.4.b. Natural Killer Cell (sel NK) : adalah sel limfoid tanpa ciriciri sel limfoid sistem imun spesifik. Disebut juga sel non B non T. Sel NK menghancurkan sel yang mengandung virus atau sel neoplasma. 2.2. Sistem Imun Spesifik / Aquired Immunity Berbeda dengan sistem imun non-spesifik. Sistem imun spesifik mempunyai kemampuan mengenal benda yang dianggap asing bagi dirinya. Benda asing yang pertama timbul dalam badan akan segera dikenal oleh sistem imun spesifik, akan mensensitasi sel-sel sistem imun tersebut. Bila berpapasan kembali dengan benda asing yang sama, akan dikenal dan dihancurkan lebih cepat. Karenanya disebut spesifik. 2.2.1. Sistem imun spesifik humoral Yang berperan adalah limfosit B atau sel B. Bila sel B dirangsang benda asing, sel akan berproliferasi dan berdiferensiasi menjadi sel plasma yang dapat membentuk zat antibodi. Fungsi utama antibodi adalah mempertahankan tubuh terhadap infeksi bakteri, virus dan melakukan netralisasi toksin. 2.2.2. Sistem imun spesifik selular Yang berperan adalah limfosit T atau sel T.Sel tersebut juga berasal sel asal yang sama seperti sel B, tetapi proliferasi dan diferensiasinya didalam kelenjar timus. Sel T terdiri dari berbagai subset yang mempunyai fungsi berlainan. Secara umum fungsi sel T adalah membantu sel B dalam memproduksi antibody. mengenal dan menghancurkan sel yang terinfeksi virus. mengaktifkan makrofag dalam fagositosis. mengontrol ambang dan kualitas sistem imun. Sel T terdiri atas beberapa sel subset sebagai berikut:
6

2.2.2.a. Sel Th (T helper) Sel Th dibagi menjadi Th1 dan Th2. Th2 menolong sel B dalam memproduksi antibodi. Untuk memproduksi antibodi, kebanyakan antigen (T dependent antigen) harus dikenal terlebih dahulu, baik oleh sel T maupun sel B. Sel Th (Th 1) berpengaruh atas sel Tc dalam mengenal sel yang terkena infeksi virus, jaringan cangkok alogenik dan sel kanker. Istilah sel T inducer dipakai untuk menunjukkan aktivitas sel Th yang mengaktifkan subset sel T lainnya. Sel Th juga melepas limfokin; limfokin asal Th 1 mengaktifkan makrofag, sedang limfokin asal sel Th2 mengaktifkan sel B/sel plasma yang membentuk antibodi. 2.2.2.b. Sel Ts (T supressor) Sel Ts menekan aktivitas sel T yang lain dan sel B. Menurut fungsinya, sel Ts dapat dibagi menjadi sel Ts spesifik untuk antigen tertentu dan sel Ts non-spesifik. 2.2.2.c. Sel Tdh atau Td (delayed hypersensitivity) Sel Tdh adalah sel yang berperan pada pengerahan makrofag dan sel inflamasi lainnya ke tempat terjadinya reaksi lambat. Dalam fungsinya, memerlukan rangsangan dari sel Th1. 2.2.2.d. Sel Tc (T cytotoxic) Sel Tc mempunyai kemampuan untuk menghancurkan sel alogenik, sel sasaran yang mengandung virus dan sel kanker. Sel Th dan Ts disebut juga sel T regulator sedang sel Tdh dan sel Tc disebut sel efektor. Dalam fungsinya, sel Tc memerlukan rangsangan dari sel Th 1. 2.2.2.e. Sel K Sel K atau ADCC (Antibody Dependent Cell Cytotoxicity) adalah sel yang tergolong dalam sistem imun non-spesifik tetapi dalam kerjanya memerlukan bantuan imunoglobulin (molekul dari sistem imun spesifik). 3. ANTIGEN DAN ANTIBODI 3.1. Antigen atau Imunogen Adalah setiap bahan yang dapat menimbulkan imun spesifik. Komponen antigen yang disebut determinan antigen atau epitop adalah bagian antigen yang dapat mengikat antibodi. Hapten adalah determinan antigen dengan berat molekul rendah dan baru menjadi imunogen bila diikat oleh molekul

besar.

3.2. Antibodi atau Imunoglobulin Adalah golongan protein yang dibentuk sel plasma (proliferasi sel B) akibat kontak dengan antigen. Antibodi mengikat antigen yang menimbulkannya secara spesifik. Bila serum protein tersebut dipisahkan secara elektroforesis, Ig G ditemukan terbanyak dalam fraksi globulin meskipun ada beberapa yang ditemukan juga dalam fraksi globulin dan . Semua molekul Ig mempunyai 4 polipeptida dasar yang terdiri atas 2 rantai berat (heavy chain) dan 2 rantai ringan (light chain) yang identik, dihubungkan satu dengan lainnya oleh ikatan disulfida (gambar 6). 3.2.1. IgG: merupakan komponen utama imunoglobulin serum dengan berat molekul 160.000. IgG ditemukan juga di dalam berbagai cairan termasuk cairan saraf sentral dan juga urin. IgG dapat menembus plasenta dan masuk ke fetus. IgG dapat mengaktifkan komplemen waktu terjadi reaksi antigen-antibodi. 3.2.2. IgA: ditemukan dalam jumlah sedikit dalam serum, tetapi kadarnya dalam cairan sekresi saluran nafas, saluran cerna, saluran kemih, air mata, keringat, ludah, dan air susu tinggi sebagai secretor IgA. Berfungsi menetralisir toksin atau virus dan mencegah kontak antara toksin/virus dengan organ sasaran. 3.2.3. IgM: merupakan imunoglobulin terbesar. Kebanyakan sel B mempunyai IgM pada permukaannya sebagai reseptor antigen. IgM dibentuk paling pertama pada respon imun primer tetapi tidak berlangsung lama, karena itu kadar IgM yang tinggi merupakan tanda adanya infeksi dini. IgM dapat mencegah gerakan mikroorganisme patogen, memudahkan fagositosis
8

dan merupakan aglutinator kuat terhadap butir antigen.

3.2.4. IgD: ditemukan dengan kadar yang sangat rendah dalam darah. IgD tidak mengikat komplemen, mempunyai aktivitas antibodi terhadap antigen berbagai makanan dan auto-antigen seperti komponen nukleus. IgD ditemukan bersama IgM pada permukaan sel B sebagai reseptor antigen. 3.2.5. IgE: ditemukan dalam serum dalam jumlah yang sangat sedikit. IgE dibentuk setempat oleh sel plasma dalam selaput lendir saluran nafas dan cerna. Kadar IgE serum yang tinggi ditemukan pada alergi, infeksi cacing, skistosomiasis, penyakit hidatid, trikinosis dan diduga berperan pada imunitas parasit. 4. REAKSI HIPERSENSITIVITAS Hipersensitivitas adalah respon imun yang berlebihan dan tidak diinginkan karena dapat menimbulkan kerusakan jaringan tubuh. Reaksi
9

tersebut oleh Gell dan Coombs dibagi dalam 4 tipe reaksi menurut kecepatannya dan mekanisme imun yang terjadi.

4.1. Reaksi Tipe I Disebut juga reaksi cepat, reaksi anafilaktik, atau reaksi alergi. Merupakan reaksi yang segera timbul sesudah alergen masuk ke dalam tubuh. Antigen yang masuk tubuh akan ditangkap oleh fagosit. diprosesnya lalu dipresentasikan ke sel Th2. Sel yang akhir melepas sitokin yang merangsang sel B untuk membentuk IgE. IgE akan diikat terutama oleh sel mast melalui reseptor Fc (juga oleh basofil dan eosinofil). Bila ada alergen yang sama masuk tubuh, akan diikat oleh IgE tadi (spesifik) dan menimbulkan degranulasi sel mast. Degranulasi tersebut mengeluarkan berbagai mediator
10

antara lain histamin (Gambar 9) yang didapat dalam granul-granul sel dan menimbulkan gejala pada reaksi hipersensitivitas tipe I. Penyakit-penyakit yang timbul setelah tubuh terpapar oleh alergen asma bronchial, rhinitis alergi. urtikaria, dan dermatitis atopik. 4.2. Reaksi Tipe II Disebut juga reaksi sitotoksik, terjadi oleh karena dibentuk antibodi jenis IgG atau IgM terhadap antigen yang merupakan bagian dari sel pejamu. Contoh reaksi tipe II adalah destruksi sel darah merah akibat reaksi transfusi dan penyakit anemia hemolitik, dan sebagian kerusakan jaringan pada penyakit autoimun seperti miasthenia gravis. 4.3. Reaksi Tipe III Disebut juga reaksi kompleks imun, terjadi akibat penimbunan kompleks antigen-antibodi dalam jaringan atau pembuluh darah. Sebab-sebab reaksi tipe III dan alat tubuh yang sering merupakan sasaran penyakit kompleks imun terlihat pada (tabel 2).

4.4. Reaksi Tipe IV Disebut juga reksi hipersensitivitas lambat, timbul lebih dari 24 jam setelah tubuh terpapar oleh antigen. Reaksi terjadi karena respon sel T yang sudah disensitisasi terhadap antigen tertentu. Dalam hal ini tidak ada peranan antibodi. Ada 4 jenis reaksi tipe IV, yaitu reaksi Jones Mote, hipersensitivitas kontak (dermatitis kontak), tipe tuberkulin dan reaksi granuloma.
Tipe Waktu reaksi Bentuk klinis Gambaran histologist Jenis 24 jam Pembengkakan kulit Leukosit basofil, Kontak 48 jam Eksim Sel mononuclear, Tuberkulin 48 jam Indurasi lokal dan bengkak panas Sel mononuclear, limfosit monosit, Granuloma 4 minggu Indurasi kulit Sel epiteloid, sel raksasa makrofag,

11

limfosit sel mononuklear Antigen Ag intradermal mis: ovalbumin

edema, epidermis menimbul Epidermal mis: Nikel, karet dsb

makrofag menurun Dermal: Tuberculin dan mikobakterium, leismania

fibrosis nekrosis

Ag atau kompleks Ag/Ab atau talk dalam makrofag yang persisten

5. HUBUNGAN SISTEM IMUN DENGAN ORGAN DAN JARINGAN DENGAN PROSES PENUAAN Studi epidemiologi menunjukkan bahwa pada usia lanjut dijumpai naiknya insidens dari berbagai penyakit, khususnya penyakit infeksi. Di antara seluruh kematian pada usia lanjut, 30% diakibatkan penyakit infeksi. Meskipun berkurangnya sebagian dari komponen sistem imun yang terkena, perubahan pertama yang terjadi ada pada sistem barrier imun tubuh akibat perubahan anatomis dan fungsi organ yang bertanggungjawab terhadap meningkatnya kepekaan terhadap infeksi pada usia lanjut. Permukaan mukosa, kulit, sel silia, air mata, pH cairan lambung, aktivitas mekanik seperti: bernafas dan batuk, semuanya penting sebagai barrier terhadap infeksi. Meningkatnya usia mengakibatkan sekresi mukus lambat, angka klirens dan jumlah mukus total di paru berkurang, sekresi kelenjar keringat berkurang, kulit cenderung kering, pH cairan lambung meningkat. Semua hal tersebut di atas dapat menimbulkan kolonisasi yang meningkat oleh karena tubuh tidak efisien menghilangkan bakteri dan virus. Untuk mempelajari pengaruh usia terhadap sistem imun dan terjadinya infeksi, maka harus dipertimbangkan eratnya kaitan saat perubahan-perubaban sistem imun yang mulai terjadi dalam rentang hidupnya. 5.1. Kelenjar Timus Kelenjar timus termasuk dalam organ limfoid primer pada mamalia dan pengecilannya dikenal sebagai involusi yang merupakan gejala umum menyertai proses penuaan pada manusia. Pemeriksaan anatomis pada kelenjar timus menunjukkan bahwa ukuran maksimal pada usia pubertas, dan dengan meningkatnya usia terjadi proses pengecilan. Pada usia 45 - 50 tahun jaringan kelenjar timus tinggal hanya sebesar 5 - 10% saja. Telah diketahui bahwa kelenjar timus sebagai kelenjar hormon sekaligus merupakan tempat diferensiasi sel-sel limfosit T sampai menjadi sel

12

imunkompeten. Hormon yang dihasilkan sebagai polipeptida ditemukan di dalam darah dan diduga penting untuk kelanjutan proses diferensiasi limfosit selama berada di dalam kelenjar ataupun setelah meninggalkannya. Pada manusia kadar hormon ini mulai menurun pada usia sekitar 20 - 30 tahun dan pada usia 60 tahun sudah sulit untuk diukur kadarnya. Kelenjar timus tidak hanya sebagai organ diferensiasi saja, tetapi juga organ endokrin dengan mengeluarkan faktor timik (FTS), timopoetin (TP5), enzim resisten varian (TM4) dan timosin (TH). Sel T progenitor yang berasal dari sumsum tulang akan menuju kelenjar timus dan dipengaruhi hormon timosin menjadi dewasa dan dilepaskan ke dalam peredaran darah sekitar 5%. Sepanjang rentang hidup manusia, semua organ jaringan limfoid yang solid akan mengalami reduksi dalam volume dan massanya. Hal ini jelas sekali pada kelenjar timus. Involusi mulai pada masa pubertas karakteristik ditandai adanya infiltrasi kelenjar oleh jaringan fibrous dan lemak serta berkurang masa seluler. Sentrum germinativum jumlahnya berkurang dan menjadi fibrotik serta kalsifikasi. Konsekuensinya kemampuannya kelenjar timus untuk mendewasakan sel limfosit T pada manusia, yaitu diperolehnya reseptor pada eritrosit sel domba pada permukaan selnya (CD2). Adanya reseptor ini maka sel-sel limfosit T yang telah dewasa dapat membentuk bangunan roset dengan eritrosit domba. Sehingga dengan cara demikian dapat diikuti perubahan kemampuan kelenjar timus yang berkaitan dengan proses penuaan. Kalau limfosit muda tidak mampu membentuk roset dengan eritrosit domba, maka sebaliknya mereka mampu membentuk roset dengan eritrosit manusia sendiri (otoroset). Kegagalan limfosit muda menjadi dewasa dalam kelenjar timus diperlihatkan dengan bertambahnya jumlah limfosit muda dalam kelenjar timus dan peredaran darah tepi.

5.2 Kelenjar Iimfe, patches Peyer's dan Limpa Organ limfoid sekunder seperti: limpa, kelenjar limfe, patches Peyer's yang tersebar di dinding saluran cerna, tosil dan apendiks merupakan tempat sel limfosit dewasa memberi respons terhadap antigen. Organ ini diperlukan untuk proliferasi dan diferensiasi limfosit yang sudah tersensitisasi dan berfungsi menangkap dan mengumpulkan bahan asing dengan efektif serta merupakan tempat utama produksi antibodi dan sensitisasi sel T yang antigen spesifik. Meskipun tidak ada perubahan morfologi yang besar pada organ
13

limfoid sekunder bersama proses penuaan, tetapi konsensus umum menunjukkan bahwa pengaruh yang terbesar pada sel B dan perubahan tidak pasti pada jaringan yang didominasi oleh sel T. Mucosal-associated limphoid tissue (Malt) merupakan sepertiga bagian dari semua jaringan limfoid tampak berubah dengan proses penuaan. Komposisinya 75% terdiri dari sel T dan di kelenjar limfe menunjukkan turunnya kemampuan berproliferasi dalam respons terhadap mitogen phytohemagglutinin dan oncanavalin A dengan proses penuaan pada mencit. Respons antibodi spesifik terhadap antigen secara bermakna menurun di kelenjar limfe dan dijumpai pula penurunan jumlah produksi antibodi. Perubahan humoral yang ditemukan di jaringan tersebut seringkali akibat perubahan dari sel T yang diperlukan untuk memacu respons antibodi. Perubahan morfologi dengan proses penuaan telah diuraikan pada limpa, tetapi perubahan ini tidak konsisten. Pembesaran limpa dengan bertambahnya usia dapat akibat sekunder dari penyakit yang mendasarinya. Respons sel T dari limpa menurun terhadap mitogen dengan meningkatnya usia yang telah dibuktikan pada hewan percobaan. 6. EFEK PROSES PENUAAN PADA SEL SPESIFIK 6.1. Limfosit Studi longitudinal pada orang sehat memperlihatkan bahwa jumlah total limfosit di darah tepi tidak berubah secara bermakna dengan proses penuaan. Hubungan dengan proses penuaan memperlihatkan penurunan jumlah absolut dan proporsi relatif sel T yang beredar. Secara bermakna tampak penurunan jenis supresor / sitotoksik (CD8, LEU2A). Respons sel T terhadap mitogen, alloantigen dan antigen konvensional berkurang dengan meningkatnya usia. Permukaan sel T menunjukkan kemampuan untuk menginduksi aktivasi sel T dan respons proliferasi pada CD3, CD2 dan CD28. Pada permukaan sel T dewasa terdapat CD3 yang dapat bergabung dengan antigen pada tempat ikatan dan melibatkan tranduksi signal. Mediator yang penting intrasel adalah ion kalsium. Konsentrasi basal ion kalsium intrasel berkurang pada proses penuaan yang akan mengurangi respons atau aktifasi mitogen melalui CD3. Ada korelasi antara fungsi sel T pada respons hipersensitivitas tipe lambat kulit terhadap tes antigen, reaksi transfer limfosit dan rejeksi graft dan graftversus-host diseases. Pada usia lanjut respons terhadap tes antigen kulit dan injeksi subkutan allogenik limfosit berkurang. Homologus graft kulit survivalnya lebih lama pada mencit tua. Studi pada manusia menduga bahwa aktivitas sel T meningkat pada proses
14

penuaan dan menyebabkan berkurangnya produksi antibodi serta meningkatnya autoantibodi. Jumlah sel CD8 menurun pada usia lanjut dengan disertai meningkatnya sel CD4. Sedangkan limfosit yang membentuk otoroset meningkat jumlahnya. Akibat pergeseran perbandingan jumlah populasi linfosit sel CD4+ dan CD8+ tersebut, maka menyebabkan perubahan kualitas respons imun. Perubahan yang berkaitan dengan usia pada tingkat molekuler dapat ditunjukkan pada sel hewan yang berfungsi sebagai marka maupun reseptor. Selain perubahan tersebut, limfosit dapat mengalami perubahan kandungan beberapa enzim penting dalam proses metabolisme apabila usia bertambah. 6.2. Perubahan imunitas seluler Imunitas seluler tergantung pada integritas fungsional limfosit T. Manifestasi yang nyata imunitas seluler adalah reaksi hipersensitivitas tipe lambat dan penolakan jaringan asing. Pada usia lanjut dengan adanya penurunan respons imun seluler, maka manifestasi hipersensitivitas tipe lambat setelah mendapat uji kulit jelas dibandingkan dengan orang yang lebih muda usianya. Perubahan respons imun seluler pada kelompok usia lanjut mungkin disebabkan oleh perubahan terhadap antigennya atau kehilangan kenangan imunologiknya. Hal ini dibuktikan dengan uji imunisasi dengan tes dini trochlorobenzene, ternyata pada usia di atas 70 tahun sebesar 70% tidak memiliki kenangan imunologiknya, sedangkan pada usia muda 95% menunjukkan hal tersebut. Keterlambatan membentuk limfosit T sitotoksik akan mengganggu respons imun terhadap infeksi. Percobaan invitro dengan bahan mitogen menunjukkan bahwa kemampuan proliferasi limfosit T yang berasal dari donor usia lanjut mempunyai derajat yang lebih rendah dibandingkan usia muda. Hanya 0,2 sampai 0,5 jumlah limfosit T dari donor usia lanjut yang responsif terhadap mitogen. Bahkan tidak saja jumlah sel yang responsif berkurang, melainkan kemampuan untuk berproliferasi sel yang responsif berkurang. Bukti bahwa limfosit donor dari usia lanjut dan bukan dari lingkungannya yang menua bertanggungjawab atas menurunnya respons imun diperoleh dari pengkajian transfer limfosit dari kelompok donor ke dalam jaringan hewan singenetik yang telah diangkat kelenjar timusnya serta diradiasi. Penurunan respon imun seluler pada usia lanjut sebagian disebabkan oleh kegagalan sel T dalam menghasilkan interleukin-2. 6.3. Perubahan imunitas humoral

15

Kemampuan sistem imun humoral dapat dinilai dengan menghitung jumlah limfosit atau mengukur kadar imunoglobulin dalam serum. Usia yang bertambah akan diikuti oleh perubahan perbandingan subpopulasi limfosit T. Hal ini ditunjukkan dengan perubahan kadar Ig dan semakin tua seseorang, maka kadar IgA dan IgG dalam serum akan meningkat, tetapi sebaliknya kadar IgM cenderung turun. Kenaikan kadar IgA dan IgG dalam serum diikuti kenaikan kadarnya dalam cairan otak. sIg A merupakan bagian dari sistem imun sekretori berfungsi sebagai aktivitas antiviral seperti pada infeksi akibat rhinovirus, adenovirus, echovirus dan virus morbili. Aktivitas lainnya sebagai antitoksin pada beberapa mikroorganisme yang menghasilkan, eksotoksin seperti V.cholerae dan antimikroba pada Streptococcus mutan yang membentuk plak pada permukaan gigi sebagai awal karies gigi. Kadar kelas imunoglobulin pada infeksi parasit sangat khas, seperti IgM pada penyakit malaria dan trypanosomiasis dan Ig E pada infeksi cacing. Demikian pula antibodi alamiah seperti antieritrosit domba dan autoantibodi kadarnya tinggi pada usia lanjut. Autoantibodi yang ditemukan pada usia lanjut mencerminkan bahwa yang bersangkutan dapat bertahan hidup, oleh karena memiliki kadar autoantibodi yang tinggi. Sedangkan kelompok yang tidak mencapai usia lanjut justru kadar autoantibodinya lebih rendah. Dengan demikian adanya autoantibodi belum tentu menyebabkan keadaan patologis. Autoantibodi yang terdapat dalam serum manusia lanjut usia memiliki spesifitas berbagai macam, bahkan diantaranya memiliki terhadap limfosit Ts, sehingga keadaan ini dapat mengganggu fungsi pengaturan sistem imun secara umum. Autoantibodi yang timbul bermacammacam akibat perubahan sistem limfoid, oleh karena pada usia lanjut ternyata ditemukan lebih banyak limfosit B yang menghasilkan autoantibodi dibandingkan jenis limfosit lain. Autoantibodi anti-idiotipe dibutuhkan untuk mengendalikan respons imun, tetapi apabila berlebihan seperti pada usia lanjut akan menghambat respons imun apabila tubuh terpapar antigen. Biasanya respons imun yang berbentuk IgG lebih mudah terganggu dibandingkan dengan IgM. Penurunan respons imun selain disebabkan oleh supresi anti-idiotipe dikaitkan dengan menurunnya afinitas antigen terhadap reseptor yang ada pada permukaan limfosit. Pada mencit tua didapatkan menurunnya afinitas antibodi IgG yang merupakan hasil respons imun terhadap antigen tergantung limfosit T. Keadaan ini akibat terjadinya involusi kelenjar timus. Penelitian menunjukkan bahwa gangguan respons imun humoral bukan terletak pada sel limfosit B, melainkan lebih cenderung

16

disebabkan menurunnya jumlah sel Th atau meningkatnya aktivitas Ts. Supresi respons antibodi yang ditemukan pada usia lanjut tidak disebabkan oleh pengaruh limfosit T, tetapi juga oleh peran monosit dan prostaglandin. Respons imun humoral pada usia lanjut terganggu akibat peningkatan aktivitas limfosit Ts dan kerusakan limfosit B, namun penyebab utama adalah penurunan aktivitas Th. Kalaupun ada kerusakan limfosit B, namun perubahannya tidak begitu besar. Keadaan ini akan meningkatkan frekuensi infeksi dan penyakit autoimun pada usia lanjut. Satu dari sebagian besar penyebab kesakitan dan kematian pada usia lanjut adalah infeksi akibat bakteri seperti: S pneumonia dan E.coli. Hiperimunoglobulinemia poliklonal dan meningkatnya kadar autoantibodi biasa dijumpai pada usia lanjut. Berkurangnya respons terhadap infeksi bakterial dapat akibat proses penuaan dengan defek fungsi antibodi. Studi terakhir mendapatkan menurunnya sel Natural Killer (NK) dengan aktivitas litik, tetapi jumlah dari sel NK CD16 dan CD57 tidak berubah. 6.4. Imunitas non spesifik Populasi makrofag dan monosit mengatur aspek yang berbeda pada respons imun spesifik maupun tidak spesifik. Makrofag dan monosit penting dalam regulasi respons sel T dan B dengan menghasilkan banyak faktor solubel serta langsung memberikan respons imun dengan kontak langsung seperti terhadap sel penyaji antigen dengan sel T dan B dan sebagai pertahanan primer yang penting melawan bakteri. Studi pada monosit memperlihatkan tidak ada perbedaan yang bermakna pada masing-masing reseptor Fe dependen dan fagositosis tidak spesifik. Infeksi dan kasus fatal akibat S pneumonia meningkat tiga sampai lima kali pada usia lanjut. Fakta ini didukung oleh studi aktivitas bakterial makrofag alveolar menurun pada mencit tua. Sel NK merupakan sel lain yang terlibat pada imunitas tidak spesifik dan penting untuk melawan bakteri, virus dan parasit. Sel NK merupakan bagian yang terbesar dari populasi sel null yang didefinisikan sebagai sel darah mononuklear non B dan non monosit. Aktivitas sel NK pada usia lanjut meningkat atau tidak berbeda dibandingkan dengan usia mnda. Pada beberapa studi dijumpai peningkatan aktivitas sitolitik dan jumlah sel NK. Seperti sel T dewasa, subset yang berbeda-beda memperlihatkan pertanda permukaan dan fungsi selnya. Strain binatang yang berbeda memperlihatkan kadar yang bervariasi pada aktivitas sel NK. Pada beberapa strain, meningkatnya aktivitas sel NK berhubungan dengan meningkatnya survival. Hal ini menunjukkan proses penuaan meningkatkan
17

imunitas tidak spesifik, sehingga dapat hidup lebih lama. Sedikit sekali diketahui tentang perubahan fungsi pada sel polimorfonuklear dalam proses penuaan. 6.5. Sitokin dan proses penuaan Proses penuaan memperlihatkan produksi sitokin terganggu dan tidak efektifnya ekspresi dari reseptor IL-2 serta afinitas ikatannya dengan reseptor menurun. IL-2 merupakan limfokin yang bersifat mitogenik dan faktor yang menyebabkan pertumbuhan sel T dan mempunyai kemampuan meningkatkan respons imun seluler melalui aktivitas sitotoksik limfosit T, aktivitas sel NK melalui interferon gamma maupun respons humoral dengan cara meningkatkan sintesis dan sekresi antibodi. Sedangkan IL-4, IL-6 dan Tumor Necrosis Factor meningkat secara bermakna pada usia lanjut, akan tetapi aktivitas sel NK rendah yang berhubungan dengan rendahnya kadar IL-2 akibat menurunnya fraksi sel Th. Begitu pula aktivitas sitotoksik sel monosit. Tidak ada perubahan yang konsisten pada sitokin selain IL-2 berhubungan dengan proses penuaan. 6.6. Asesmen fungsi imun pada usia lanjut Evaluasi awal fungsi sistem imun dimulai dengan menentukan jumlah sel imunkompeten pada darah tepi. Jumlah sel darah putih dan jumlah komponen utama menurut jenis morfologinya meliputi: limfosit, monosit, netrofil yang biasanya memberikan gambaran stabil sepanjang masa kehidupan usia dewasa. Hal yang harus diperhatikan yaitu adanya variasi jumlah sel darah menentukan fungsi imun in vivo dengan tes kulit hipersensitivitas tipe lambat yang biasanya terjadi setelah 12-48 jam injeksi intradermal dengan antigen Purifid Protein Derivate (PPD). Pemeriksaan ini harus hati-hati, sebab mudah terjadi trauma kulit pada usia lanjut. Sebaiknya dapat dilakukan pemeriksaan multi test cell mediated immunity dengan tujuh antigen standard. Untuk mengetahui identitas dan kuantitas sel T dilakukan pemeriksaan tes roset dan subsetnya dengan imunofluoresen antibodi monoklonal. Pemeriksaan fungsi imun yang dianjurkan 1. Pemeriksaan jumlah darah lengkap dan hitung jenis lekosit 2. Pemeriksaan kuantitatif imunoglobulin (IgG, IgA, IgM) 3. Fungsi sel T (in vivo) tes kulit intradermal untuk respons hipersensitivitas tipe
18

lambat 4. Fungsi sel B Titer antibodi terhadap patogen umum atau antigen dari vaksin (rubella, rubeola, polio, influenza, difteri, tetanus) Isohemagglutinin Titer antibodi sebelum dan sesudah imunisasi 5. Aktivitas dan kuantitatif komplemen 6. Fungsi granulosit Tes Nitroblue tetrazolium, daya bunuh terhadap bakteri, kemampuan fagosit. Dikutip dari : Adler WH dkk, 1990 Ringkasan fungsi sistem imun dan proses penuaan 1. Penurunan produksi hormon kelenjar timus 2. Berkurangnya produksi in vitro dan respons IL-2 3. Penurunan proliferasi sel dalam respons terhadap stimulasi mitogen 4. Penurunan cell-mediated cytotoxicity 5. Peningkatan sensitivitas seluler terhadap prostaglandin E2 6. Peningkatan sintesis antibodi anti-idiotipe 7. Penurunan kadar respons antibodi spesifik 8. Peningkatan adanya antibodi otoimun 9. Peningkatan insidens imunoprotein monoklonal pada serum 10. Tidak adanya perubahan fungsi sel Natural Killer 11. Tidak ada perubahan jumlah limfosit B dalam darah tepi 12. Penurunan reaksi hipersensitivitas tipe lambat 13. Tidak ada perubahan jumlah limfosit pada darah tepi Dikutip dari : Adler WH, dkk 1990 6.7. Gangguan mekanisme pertahanan tubuh dan infeksi Penyakit infeksi terjadi akibat interaksi antara pejamu dengan agen dan lingkungan. Adapun faktor risiko pejamu untuk terjadinya infeksi pada usia lanjut meliputi: pengaruh lingkungan, perubahan faali pada sistem organ dan sistem tubuh, penyakit ko-morbid yang meningkatkan suseptibilitas infeksi serta adanya gangguan mekanisme pertahanan tubuh. Semua faktor risiko infeksi pada usia lanjut, integritas mekanisme pertahanan tubuh terhadap invasi kuman mungkin menjadi faktor terpenting.
19

Meskipun penyelidikan mutakhir belum bisa menjelaskan secara rinci setiap prosesnya. Beberapa diantaranya berperan dalam mencegah maupun pemberantasan infeksi meliputi: faktor mekanik, fagositosis, proses imun dan aktifitas komplemen. Fungsi fagositosis dari sel monosit, makrofag dan granulosit tetap berfungsi secara baik pada usia lanjut, akan tetapi pada penderita diabetes melitus, gangguan hematologik atau keganasan lain, fungsinya akan menurun. Mekanisme pertahanan terhadap infeksi oleh bakteri, dapat berkaitan dengan sifat mikroorganisme yang bersangkutan dan pada penyakit yang diakibatkan. Patogenesis dari beberapa infeksi non invasif pada epitel permukaan, seperti C.diphteriae dan V.cholerae tergantung pada produksi toksin dan antibodi yang mampu menetralisasi, mungkin sudah cukup untuk imunitas bersama antibodi yang menghambat perlekatan bakteri pada epitel. Patogenesis pada sebagian besar mikroorganisme yang invasif tidak tergantung toksin semata, sehingga imunitas yang dibutuhkan adalah yang mampu membunuh bakteri tersebut. Bakteri gram negatif dapat dibunuh dengan antibodi atau melalui aktivitas komplemen yang melalui jalur lisis. Sedang bakteri gram positif seperti S aureus dibunuh melalui fagositosis, sehingga dibutuhkan peran respons imun spesifik, proses opsonisasi melalui antibodi dan aktivasi komplemen yang tidak melalui jalur lisis. Sedangkan bakteri yang tahan terhadap sel fagosit seperti M.tuberkulosis dan hidup intraseluler seperti M.leprae baru efektif dibunuh melalui mekanisme seluler yang melibatkan limfosit T dan makrofag. Pada infeksi jamur, ternyata makrofag yang diaktifkan oleh limfokin dan sel T yang berperan pada mekanisme pertahanan tubuh penderita. Sedangkan pada infeksi protozoa dan cacing respons imun berupa seluler dan humoral. Mekanisme mana yang lebih berperan tergantung pada jenis parasitnya. Pada umumnya, respon seluler lebih efektif terhadap protozoa intraseluler dan antibodi lebih efektif terhadap parasit ekstraseluler, dalam darah dan cairan jaringan. Patogen infeksius sering sekali bersama dengan defek pada imunitas seluler dan atau humoral. Pada gangguan sistem imun humoral, sangat bermakna insidens infeksi dengan bakteri berkapsul dan sedikit meluas ke bakteri gram negatif. Organismenya meliputi: S pneumonia, H influenzae, N meningitidis dan P aeuriginosa. Infeksi lain sering terjadi pada penderita hipogammaglobulinemia atau disgammaglobulinemia berupa P.carinii dan giardiasis gastrointestinal. Sistem imunitas seluler memegang peran penting dalam pertahanan tubuh melawan invasi mikroba dari beberapa perspektif

20

seperti: mekanisme instrinsik mikrobisida (sitotoksik), interaksi dengan makrofag dan mengatur peran sistem imun humoral. Sistem imun ini penting sekali untuk mengatasi infeksi bakteri intrasel, infeksi virus, mikobakteriosis, sebagian besar infeksi jamur, protozoa dan cacing tertentu. Patogen umum yang diisolasi dari penderita dengan defek primer imunitas seluler dapat dilihat pada tabel. Patogen yang bersama defek sistem imun seluler Golongan Mikroorganisme Bakteri Patogen Listeria monocytogenes Salmonella sp Rubella Virus Varicella-zoster Vaccinia Cytornegali virus M.tuberkulosis Mikobakteria Non M.tuberkulosis Jamur Candida albicans Coccidodes imminitis Cryptococcus neoformans Protozoa Toxoplasma gondii Cacing Pneumocystic carinii Strongyloides stercoralis Dikutip dari : Yoshikawa IT, 1986

Kedua jalur klasik dan alternatif dari komplemen memiliki peranan yang penting dalam mekanisme pertahanan tubuh pejamu terhadap infeksi. Banyak efek fisiologis sistem komplemen yang timbul akibat invasi bakteri meliputi: permiabilitas vaskuler, fungsi sel darah putih dan lisis mikroba. Sistem komplemen berinteraksi dengan afektor dan efektor sistem imun humoral dan diperkuat oleh fagositosis netrofil dan makrofag. Efek biologik akibat aktivasi sistem komplemen yaitu: reaksi inflamasi, kemotaksis, opsonisasi dan sitolitik. Pada umumnya komplemen dan antibodi merupakan sistem imun yang paling aktif untuk memisahkan mikroorganisme yang berada bebas dalam darah atau jaringan. Jadi gangguan atau defisiensi
21

beberapa komponen sistem komplemen sering menyebabkan terjadinya infeksi seperti: organisme Neisseria, bakteri berkapsul dan Salmonella.

22

INFEKSI SALURAN PERNAPASAN


I. PATOGENESIS PENYAKIT PARU-PARU PADA LANJUT USIA Timbulnya penyakit yang menyertai lanjut usia dapat dijelaskan dengan perubahan-perubahan yang terjadi pada lanjut usia, yaitu : 1. Perubahan anatomik fisiologik Dengan adanya perubahan anatomik-fisiologik sistem pernapasan, ditambah adanya faktor-faktor lainnya, dapat memudahkan timbulnya beberapa macam penyakit paru: bronkitis kronis, emfisema paru, PPOK, Tuberkulosis paru, kanker paru, dan lain-lain. 2. Perubahan daya tahan tubuh Pada lanjut usia penurunan daya tahan tubuh terjadi karena melemahnya fungsi limfosit B dan T, sehingga penderita rentan terhadap kuman-kuman patogen, virus, protozoa, bakteri, atau jamur. 3. Perubahan metabolik tubuh Perubahan metabolik tubuh, juga dapat mempengaruhi paru-paru. Penyebab tersering adalah penyakit sistemik: diabetes mellitus, uremia, rheumatoid artritis, dan sebagainya. Faktor usia peranannya tidak jelas, tetapi lamanya menderita penyakit sistemik mempunyai andil untuk timbulnya kelainan paru. 4. Perubahan respons terhadap obat Penggunaan obat-obat tertentu akan memberikan respon atau perubahan pada paru dan saluran napas, yang mungkin tidak terdapat pada usia muda. Contoh: penyakit paru akibat idiosinkrasi terhadap obat yang sedang digunakan dalam pengobatan penyakit yang sedang dideritanya, dimana kejadian ini jarang terjadi pada usia muda. 5. Perubahan degeneratif Perubahan ini tidak dapat dihindari pada individu yang mengalami proses penuaan. Penyakit paru yang timbul akibat proses degeneratif tersebut adalah: bronkitis kronis, emfisema paru, PPOK, karsinoma paru, dan sebagainya. 6. Perubahan atau kejadian lainnya Pengaruh-pengaruh yang memudahkan timbulnya penyakit paru-paru tertentu pada lanjut usia, misalnya: a. Kebiasaan merokok di masa lalu dan sekarang Kebiasaan merokok yang berlangsung lama dapat menimbulkan perubahan-perubahan struktur pada saluran napas, juga dapat menurunkan fungsi sistem pertahanan tubuh yang diperankan oleh paru-paru dan saluran napas, sehingga memudahkan timbulnya infeksi pada paru dan saluran napas. Merokok, dapat pula

23

menimbulkan keganasan paru, PPOK, bronkitis kronis, dan sebagainya. b. Pengaruh karena kekurangan gizi Penurunan daya tahan tubuh pada lansia terutama pada respons imun seluler. Ini merupakan konsekuensi lanjut atas terjadinya involusi kelenjar timus pada lanjut usia. Proses involusi kelenjar timus menyebabkan jumlah hormon timus yang beredar dalam peredaran darah menurun, berakibat proses pematangan limfosit T berkurang. Imunitas humoral pada lanjut usia juga mengalami perubahan, yaitu peninggian kadar Ig A dan Ig G, sedangkan Ig M menurun.

II. PERUBAHAN ANATOMIK FISIOLOGIK SISTEM PERNAFASAN LANJUT USIA Perubahan fisiologik sistem pernapasan pada lanjut usia, merupakan suatu bagian dari proses menua yang normal. Hal ini merupakan suatu proses kehidupan yang ditandai dengan menurunnya kemampuan tubuh untuk beradaptasi terhadap stress atau pengaruh lingkungan. Untuk dapat mengatakan suatu kemunduran fungsi tubuh disebabkan suatu penyakit yang menyertai proses menua, ada 4 kriteria yang harus dipenuhi : 1. Kemunduran fungsi dan kemampuan tubuh tadi harus bersifat universal, artinya umum terjadi pada setiap orang. 2. Proses menua disebabkan oleh faktor intrinsik, yang berarti perubahan fungsi sel dan jaringan disebabkan oleh penyimpangan yang terjadi di dalam sel dan bukan oleh faktor dari luar. 3. Proses menua terjadi secara progresif, berkelanjutan, berangsur lambat dan tidak dapat kembali seperti semula. 4. Proses menua bersifat proses kerusakan atau kemunduran. Pada lanjut usia terjadi perubahan anatomik yang mengenai hampir seluruh susunan anatomik tubuh, dan perubahan fungsi sel, jaringan atau organ yang bersangkutan. Perubahan fungsi fisiologik paru selama proses menua kemungkinan disebabkan oleh perubahan gaya hidup daripada perubahan fungsi berbagai organ. Inhalasi asap rokok atau polusi industri yang berlangsung dalam jangka waktu lama dapat mempercepat perubahan jaringan yang berhubungan dengan fungsi paru pada lanjut usia :
24

1. Perubahan anatomik sistem pernapasan a. Dinding dada: tulang-tulang mengalami osteoporosis, tulang-tulang rawan mengalami osifikasi, terjadi perubahan bentuk dan ukuran dada. Sudut epigastrik relatif mengecil dan volume rongga dada mengecil. b. Otot-otot pernapasan: mengalami kelemahan akibat atrofi, sehingga menurunkan inspirasi maksimal dan ekspirasi maksimal. c. Saluran napas: akibat kelemahan otot, berkurangnya jaringan elastis bronkus dan alveoli menyebabkan lumen bronkus mengecil. Cincincincin tulang rawan bronkus mengalami perkapuran. d. Struktur jaringan parenkim paru: bronkiolus, duktus alveolaris dan alveolus membesar secara progresif, terjadi emfisema senilis. Struktur kolagen dan elastin dinding saluran napas perifer kualitasnya berkurang sehingga menyebabkan elastisitas jaringan parenkim paru berkurang. Penurunan elastisitas jaringan parenkim paru pada lanjut usia dapat karena menurunnya tegangan permukaan akibat pengurangan daerah permukaan alveolus. 2. Perubahan fisiologik sistem pernapasan a. Gerak pernapasan: adanya perubahan bentuk, ukuran dada, maupun volume rongga dada akan merubah mekanika pernapasan, amplitudo pernapasan menjadi dangkal, dan timbul keluhan sesak napas. Kelemahan otot pernapasan menimbulkan penurunan gerakan paruparu untuk bernapas, apalagi jika terdapat deformitas rangka dada akibat penuaan. b. Distribusi gas: perubahan struktur anatomik saluran napas akan menimbulkan penumpukan udara dalam alveolus (air-trapping) ataupun gangguan distribusi udara dalam cabang-cabang bronkus. Aliran udara intra-parenkim berkurang, dan pertukaran udara alveolus berkurang sehingga tekanan saturasi oksigen berkurang. c. Volume dan kapasitas paru menurun: hal ini disebabkan karena beberapa faktor yaitu kelemahan otot napas, elastisitas jaringan parenkim paru menurun, resistensi saluran napas yang menurun sedikit. Secara umum dikatakan bahwa pada lanjut usia terdapat pengurangan ventilasi paru. d. Gangguan transport gas: pada lanjut usia terjadi penurunan Pa O2 secara bertahap, yang disebabkan oleh adanya ketidakseimbangan ventilasi-perfusi. Selain itu diketahui bahwa pengambilan O2 oleh darah dari alveoli dan transport O2 ke jaringan berkurang, terutama terjadi pada saat melakukan olah raga. Penurunan pengambilan O2 maksimal disebabkan antara lain oleh berbagai perubahan pada jaringan paru yang menghambat difusi gas dan karena berkurangnya aliran darah ke paru akibat turunnya curah jantung.
25

Tes fungsi paru-paru standar menunjukkan perubahan sebagai berikut : a. Volume ekspirasi paksa dalam detik pertama (FEV1/FVC) menurun seiring bertambahnya usia (pada usia diatas 70 tahun FEV1/FVC 65% dari normal). b. Ventilasi maksimal, menurun sekitar 1% per tahun antara usia 30 dan 70 tahun c. Kapasitas difusi CO2 berkurang 0,20 0,30 ml/menit/mmHg/tahun; perubahan ini kemungkinan berkaitan dengan hubungan antara usia dengan penurunan luas permukaan kapiler paru d. Penurunan FEV1 pada orang yang tidak merokok 30 ml/tahun dan penurunan FVC 20 ml/tahun dimulai pada usia 30 tahun e. Kapasitas paru total tidak dipengaruhi oleh usia Tabel : Perubahan fungsi paru berhubungan dengan usia Fungsi komplians toraks perubahan akibatnya rongga menurun peningkatan kerja pernapasan, peningkatan volume residual, peningkatan diameter anteroposterior dinding toraks volume akhir meningkat penurunan rasio ventilasi-perfusi pada paru yang terlibat, pelebaran gradien O2 alveolararterial FEV1 menurun menurunnya rasio FEV1/FVC ventilasi volunter menurun penurunan respon yang nyata maksimum terhadap hipoksia dan hiperkapnia kapasitas difusi CO2 menurun peningkatan transport 02 dan CO2 yang nyata respon pusat menurun peningkatan sensitivitas terhadap pernapasan terhadap hipoksia dan hiperkapnia hipoksia dan hiperkapnia Kontrol pernapasan dan tidur Terjadi penurunan respon ventilasi terhadap hipoksia dan hiperkapnia 50% pada usia diatas 65 tahun dibandingkan pada usia 20 tahun. Kemampuan untuk mengetahui peningkatan elastisitas dan muatan
26

restriktif juga menurun. Efisiensi tidur pada lanjut usia menurun. Hal ini mungkin berhubungan dengan peningkatan obstruksi pusat apnea, umumnya pada fase I dan II tidur (sekunder terhadap penurunan respon ventilasi terhadap hipoksia dan hiperkapnia), yang menyebabkan peningkatan periode terjaga di malam hari. Jumlah waktu yang dihabiskan dalam satu gelombang tidur juga menurun dengan bertambahnya usia. Olahraga dan kondisi tubuh Konsumsi oksigen maksimum menurun sejajar dengan usia 0,4 ml/kg/menit/tahun. Hal ini terutama berhubungan dengan perubahan kondisi tubuh dan perubahan pada sistem kardiovaskuler (penurunan detak jantung dan stroke volume). Konsumsi oksigen dapat ditingkatkan dengan melakukan olahraga atau latihan fisik yang teratur. Sleep Apnea Sleep apnea atau sering disebut dengan obstructive sleep apnea syndrome (OSAS), merupakan gangguan tidur yang banyak diderita oleh masyarakat. Ciri khasnya adalah adanya obstruksi berulang saluran napas bagian atas yang mengarah pada desaturasi oksihemoglobin, rangsangan berulang dan gangguan tidur. Sleep apnea berhubungan dengan adanya penurunan aktivitas otot dilatator saluran napas bagian atas dan daerah sekitar faring. Gejala sleep apnea berupa: mengorok kuat dan tidak teratur, seringkali megap-megap karena kehabisan napas; denyut jantung menjadi tidak teratur; adanya gerakan tubuh yang tiba-tiba sebelum penderita bisa bernapas kembali; dan banyak berkeringat ketika tidur. Sedangkan sewaktu tidak tidur gejalanya adalah: mengantuk dan lelah yang berlebihan di siang hari; insomnia; berat badan bertambah dengan cepat, bahkan sampai mengalami obesitas; ketika bangun tidur, penderita merasa bingung atau ingatannya hilang sebentar; sakit kepala yang tidak jelas sebabnya pada pagi hari; tekanan darah tinggi; impotensi; dan perubahan tingkah laku. Untuk mendiagnosis OSAS biasanya dilakukan di laboratorium tidur, menggunakan metode retrospektif dengan Polysomnogram yang meliputi monitoring aliran dan usaha pernapasan, saturasi oksihemoglobin, EEG, EMG, ECG dan posisi tubuh yang dilakukan semalam penuh.
27

Terapi yang sekarang digunakan adalah dengan menggunakan tekanan positif pada saluran napas yang terus menerus (CPAP: Continuous Positive Airway Pressure) dengan memasang masker melalui hidung untuk mencegah kolapsnya saluran napas bagian atas. Jumlah tekanan yang diberikan ditentukan setelah didiagnosis dalam laboratorium tidur dan dipertahankan tetap sepanjang malam. Perkembangan sarana terapi (auto-CPAP) yang diadaptasi dari level CPAP saluran napas bagian atas, memerlukan deteksi terhadap tanda awal adanya obstruksi saluran napas. Contoh: prediksi obstruksi apnea, umumnya sarana auto CPAP yang tersedia cenderung menunjukkan adanya obstruksi faring yang berbahaya, yang ditandai dengan mendengkur, perubahan kurva aliran inspirasi atau perubahan modulus dari accustical respiratory input impedance.

III.

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPERBURUK FUNGSI PARUPARU Selain penurunan fungsi paru akibat proses penuaan, terdapat beberapa faktor yang dapat memperburuk fungsi paru (Silverman dan Speizer, 1996; Tim Pneumobil Indonesia, 1994). Faktor-faktor tersebut adalah : 1. Merokok Merokok akan memperburuk fungsi paru karena mengakibatkan penyempitan saluran napas. Pada tingkat awal, saluran napas akan mengalami obstruksi dan terjadi penurunan nilai VEP1 yang besarnya tergantung pada beratnya penyakit paru tadi. Pada tingkat lanjut, dapat terjadi obstruksi yang ireversibel, timbul penyakit paru obstruktif kronik (PPOK). 2. Obesitas Pada obesitas, biasanya terjadi penimbunan lemak pada leher, dada, dan dinding perut, akan dapat mengganggu komplians dinding dada, berakibat penurunan volume paru atau terjadi keterbatasan gerakan pernapasan dan timbul gangguan fungsi paru tipe restriktif. 3. Imobilitas Imobilitas akan menimbulkan kekakuan atau keterbatasan gerak saat otot-otot berkontraksi, sehingga kapasitas vital paksa atau volume paru akan relatif berkurang. Imobilitas karena kelelahan otot-otot pernapasan pada lanjut usia dapat memperburuk fungsi paru-paru.
28

Faktor lain yang menimbulkan imobilitas paru-paru misalnya efusi pleura, pneumotoraks, tumor paru, dan lain-lain. 4. Operasi Tidak semua pembedahan mempengaruhi faal paru. Tindakan pembedahan yang dapat mempengaruhi adalah: pembedahan toraks (jantung dan paru); pembedahan abdomen bagian atas; dan anestesi atau jenis obat anestesi tertentu. Perubahan fungsi paru yang timbul meliputi perubahan proses ventilasi, distribusi gas, difusi gas, serta perfusi darah kapiler paru. Adanya perubahan patofisiologik paru pasca bedah mudah menimbulkan komplikasi paru: atelektasis, infeksi, atau sepsis, sampai dengan kematian karena gagal napas.

IV.

PENYAKIT-PENYAKIT PARU-PARU YANG SERING PADA LANJUT USIA Beberapa penyakit paru yang menyertai orang lanjut usia, terdapat 5 macam yang penting, yaitu: pneumonia, tuberkulosis paru, penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), asma (sudah tidak digolongkan dalam PPOK), dan karsinoma paru. A. Pneumonia Insidens Timbulnya infeksi saluran napas khususnya pneumonia cukup banyak pada lanjut usia. Kejadian pneumonia pada lanjut usia tergantung pada: daya tahan tubuh penderita yang melemah, lingkungan dimana mereka berada, dan virulensi kuman penyebabnya. Secara epidemiologi, pneumonia pada lanjut usia dibedakan menjadi pneumonia komunitas dan pneumonia nosokomial. Insidensi pneumonia komunitas pada lanjut usia sekitar 6,8-11,4%. Angka kematian lanjut usia karena pneumonia cukup tinggi 40%. Penyebabnya karena pneumonianya sendiri; disertai penyakit lain, atau pada kenyataannya penderita pada usia lanjut lebih sulit diobati. Penyakit yang sering menyertai pneumonia sehingga lebih sering menyebabkan kematian, misalnya Diabetes mellitus, gagal jantung kronik, penyakit-penyakit vaskuler, PPOK, dan lain-lain

. Etiologi Etiologi pneumonia pada lanjut usia bermacam-macam, yang paling sering penyebabnya adalah kombinasi beberapa kuman.
29

Pneumonia komunitas tersering disebabkan oleh kuman Streptococcus pneumoniae. Pneumonia nosokomial sering disebabkan melalui pemasangan alat-alat, seperti endotracheal tube, mencapai 10-70%, terutama disebabkan oleh kuman gram negatif. Pneumonia aspriasi juga sering terjadi pada lanjut usia, terjadi pada penderita yang mengalami bed rest atau penurunan kesadaran. Kuman penyebab pneumonia aspirasi sukar diketahui, tetapi 87% kasus yang terdeteksi adalah kuman aerob pada aspirasinya. Gejala Klinik Gejala klinik penderita pneumonia pada lanjut usia sering tidak menunjukkan gambaran yang nyata. Pada lanjut usia, apabila menderita infeksi akut, awitan berlangsung pelan-pelan, tidak mendadak seperti pada usia muda. Keluhan utamanya adalah demam ringan, batuk dengan produksi sputum pada 60% kasus. Pada 30% kasus, keluhan permulaan penyakit hanya berupa kelemahan dan anoreksia, tanpa demam yang nyata. Hal itu disebabkan karena menurunnya reaktivitas fisik lanjut usia dan biasanya karena adanya dehidrasi. Umumnya, penderita waktu masuk rumah sakit demam ringan, sesudah mendapat rehidrasi di rumah sakit, tekanan darahnya menjadi normal, baru muncul demam. Penurunan kesadaran dilaporkan terjadi pada 20% kasus, distensi abdomen 5% kasus, tanda dehidrasi pada 50% kasus. Penurunan kesadaran tersebut tidak ada korelasi dengan perubahan tekanan darah, tetapi dikorelasikan dengan kondisi dehidrasi yang ada. Kelainan fisik yang lazim ditemukan pada penderita pneumonia, misalnya perkusi redup/pekak pada daerah paru yang terkena, ronki basah, suara napas bronkial, whispered pectoriloquy jarang ditemukan, hal ini mungkin berkaitan dengan adanya pemanjangan diameter antero-posterior dada pada lanjut usia. Frekuensi pernapasan 24 kali/ menit merupakan hal yang bermakna bagi adanya pneumonia pada lanjut usia. Pneumonia pada lanjut usia dapat disertai syok septik dengan gejala kelelahan, anoreksia, dan penurunan kesadaran. Pemeriksaan laboratorium pada sebagian besar kasus menunjukkan jumlah leukosit normal atau sedikit meninggi, kadang leukositosis. Pada hitung jenis terdapat tanda shift to the left dan dapat dipakai sebagai petunjuk diagnostik adanya infeksi akut yang penting. Kelainan lain yang ditemukan adalah peningkatan ureum darah (pada 30% kasus), peningkatan ringan serum transaminase (20%
30

kasus), peningkatan kreatinin dan dapat ditemukan hiponatremia dan hipofosfatemia. Pada pneumonia lanjut usia, penurunan PaO2 lebih besar dibanding pada pneumonia usia muda. Hal ini terjadi karena proses penuaan, terdapat penambahan perfusi darah ke lobus paru, sehingga memudahkan terjadinya gagal napas.

Gambaran radiologik pneumonia lanjut usia, bila jelas akan tampak gambaran infiltrat paru. Kadang sulit menilai gambaran foto toraks pada pneumonia lanjut usia, terutama apabila terdapat dehidrasi, sehingga infiltrat belum terlihat dalam waktu 24-48 jam pertama perawatan. Pada pneumonia yang dini atau oleh gram negatif, foto toraks kadang tampak normal. Komplikasi - Efusi pleura dan empiema, terjadi pada sekitar 45% kasus - Komplikasi sistemik, dapat terjadi karena invasi kuman atau bakteriemia. Dapat juga terjadi dehidrasi dan hiponatremi, anemia pada infeksi kronik. - Hipoksemia akibat gangguan difusi. - Pneumonia kronik dapat terjadi bila pneumonia berlangsung lebih dari 4-6minggu - Bronkiektasis, biasanya terjadi karena pneumonia pada masa anak-anak atau karena infeksi berulang di lokasi bronkus distal. Diagnosis Diagnosis pneumonia pada lanjut usia ditegakkan atas dasar anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Kadang sulit dilakukan karena gambaran klinik dan pemeriksan penunjang hasilnya memberi gambaran tidak khas. Adanya frekuensi pernapasan 24 x/ menit, terutama apabila disertai demam, kelemahan atau anoreksia pada seseorang lanjut usia merupakan petunjuk cukup bermakna dalam mendiagnosis pneumonia pada usia lanjut. Diagnosis banding pneumonia yang perlu dipikirkan adalah: gagal jantung, emboli paru, sindroma kegawatan napas orang dewasa, pneumonia aspirasi cairan lambung, keganasan paru, pneumonitis radiasi dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat. Pengobatan
31

Pengobatan pneumonia dilakukan dengan pemberian kemoterapi dan pengobatan umum (terapi oksigen, terapi cairan, dan fisioterapi). Tujuan pemberian kemoterapi adalah untuk membasmi kuman penyebab pneumonia. Pemberian kemoterapi adalah untuk mematikan kuman penyebab pneumonia. Jika penyakit penderita sangat serius, pemberian antibiotik dilakukan secara empirik, didasarkan atas diagnosis mikrobiologi empirik. Dengan cara ini dapat dipilih antibiotik yang tepat dan rasional. Bila penyakit ringan atau sedang, antibiotik diberikan secara oral, sedangkan bila berat, diberikan secara parenteral. Pengobatan umumnya diberikan selama 7-10 hari pada kasus tanpa komplikasi, atau antibiotik diteruskan sampai 3 hari bebas panas. Apabila terdapat penurunan fungsi ginjal, maka diperlukan penyesuaian dosis antibiotik. Hidrasi penderita harus diperhatikan. Pada penyakit ringan, rehidrasi dilakukan secara oral, sedangkan pada penyakit berat, rehidrasi dilakukan secara parenteral dengan larutan elektrolit. Pemberian fisioterapi perlu diberikan pada penderita pneumonia lanjut usia. Penderita perlu tirah baring dan posisi penderita perlu diubah-ubah untuk menghindari timbulnya pneumonia hipostatik, kelemahan dan dekubitus. Prognosis Prognosis penderita pneumonia umumnya baik. Faktor penentu prognosis penderita bergantung pada hal-hal di luar paru,terutama tingginya derajat dehidrasi dan gangguan faal ginjal. Prognosis jelek bila didapat adanya komplikasi kardio pulmonal, gangguan kesadaran, peninggian kadar ureum darah, gambaran abnormal pada foto toraks.

B. Tuberkulosis Paru Tuberkulosis paru pada lanjut usia sering tidak diperhatikan karena keluhan, gejala klinik, maupun gambaran radiologik tidak khas. Etiologi Penyebab infeksi tuberkulosis ialah kuman tahan asam, Mycobacterium tuberculosis. Umumnya infeksinya merupakan reaktivasi fokus dormant yang terjadi di berpuluh-puluh tahun sebelumnya.
32

Insidens Insidensi penyakit tuberkulosis paru-paru pada lanjut usia cukup tinggi, sekitar 25,2 Gambaran Klinik Gambaran klinik tuberkulosis paru pada lanjut usia sering memberikan gambaran tidak khas. Penderita mungkin tampak menderita pneumonia atau bronkitis kronik dengan respons yang kurang baik terhadap antibiotika. Gejala tersering yang dikeluhkan penderita tuberkulosis lanjut usia adalah: sesak napas, penurunan berat badan dan gangguan mental. Penderita tuberkulosis paru lanjut usia jarang datang dengan keluhan hemoptisis, ataupun gejala klasik lainnya seperti pada penderita usia muda, seperti demam, batuk-batuk produktif, dan keringat malam. Jika tuberkulosis yang timbul berasal dari reaktivasi dari fokus infeksi sebelumnya, daerah paru-paru yang paling sering terserang adalah daerah apeks paru, atau dengan penyebaran ke daerah lain. Pada tuberkulosis lanjut usia ini, sering terdengar ronki basah di daerah basal paru, terutama lobus kanan bawah. Gambaran radiologik klasik yang ditemui adalah gambaran infiltrat, fibrosis, kalsifikasi, kavitas, efusi pleura, pneumotoraks, atau bercak-bercak milier. Kadang tuberkulosis paru pada usia lanjut menyerupai karsinoma paru, terutama apabila timbul infiltrat di hilus atau parahiler, sehingga tampak seperti massa. Penegakan diagnosis sering mengalami kesulitan karena keluhan dan kelainan fisik yang sering tidak jelas. Diagnosis pasti dengan ditemukannya kuman BTA pada sputum, dengan pulasan langsung atau kultur, hal ini sulit dipenuhi karena sputum pada lanjut usia sangat sedikit atau sulit mengeluarkan sputum. Maka dapat dilakukan perangsangan dengan pemberian NaCl lewat nebulizer atau cara lainnya. Klasifikasi Diagnostik TB adalah : 1. TB paru - BTA mikroskopis langsung (+) atau biakan (+), kelainan foto toraks menyokong TB, dan gejala klinis sesuai TB.

33

- BTA mikroskopis langsung atau biakan (-), tetapi kelainan rongent dan klinis sesuai TB dan memberikan perbaikan pada pengobatan awal TB (initial Therapy). Pasien ini memerlukan pengobatan yang adekuat. 2. TB paru tersangka Diagnosis pada tahap ini bersifat sementara sampai hasil pemeriksaan BTA didapat (paling lambat 3 bulan ). Pasien dengan BTA mikroskopis (-) atau belum ada hasil pemeriksaan atau pemeriksaan belum lengkap, tetapi kelainan rongent dan klinis sesuai TB paru. Pengobatan dengan anti TB sudah dapat dimulai. 3. Bekas TB (tidak sakit ) Ada riwayat TB pada pasien di masa lalu dengan atau tanpa pengobatan gambaran rongent normal atau abnormal tetapi stabil pada foto serial dan sputum BTA (-). Kelompok ini tidak perlu diobati. Cara lain untuk menentukan diagnosis : - Laboratorium darah rutin ( LED normal atau meningkat , limfositosis ) - Foto toraks PA dan leteral. - Pemeriksaan sputum BTA - Test PAP ( peroksidase anti peroksidase ) Merupakan uji serologi imunoperoksidase memakai alat histogen imunoperoksidase staining untuk menentukan adanya IgG spesifik terhadap basil TB. - Tes Mantoux / Tuberkulin - Teknik Polymerase Chain Reaction Deteksi DNA kuman secara spesifik melalui amplifikasi dalam berbagai tahap sehingga dapat mendeteksi meskipun hanya ada 1 mikroorganisme dalam spesimen. Juga dapat mendeteksi adanya resistensi. - Becton Dickinson Diagnostic Instrument System ( BACTEC ) Deteksi growth index berdasarkan CO2 yang dihasilkan dari metabolisme asam lemak oleh M.Tuberculosis. - Enzyme Linked Immunosorbent Assay Deteksi respons humoral, berupa proses antigen-antibodi yang terjadi. Pelaksanaannya rumit dan antibodi dapat menetap dalam waktu lama sehingga menimbulkan masalah. - MYCODOT

34

Deteksi antibodi memakai antigen lipoarabinomannan yang direkatkan pada suatu alat berbentuk seperti sisir plastik, kemudian dicelupkan dalam serum pasien. Bila terdapat antibodi spesifik dalam jumlah memadai maka warna sisir akan berubah.

Pengobatan Pada penderita lanjut usia, penyakit cenderung mengenai banyak organ, maka pengobatan sebaiknya secara holistik. Hal ini untuk menghindari adanya efek samping obat, keracunan obat karena adanya interaksi obat yang diberikan bersama-sama. Obat anti tuberkulosis yang biasa diberikan pada penderita lanjut usia adalah INH, rifampicin, dan etambutol. Streptomisin hanya dipakai apabila ada halangan menggunakan obat-obatan lain, karena efek sampingnya ototoksik dan nefrotoksik. Tindakan rehabilitasi perlu diberikan pada penderita mengingat gangguan fungsi paru pada penderita. Latihan fisik juga diperlukan untuk menguatkan otot-otot pernapasan, melatih cara batuk yang efektif dan sebagainya perlu dijelaskan pada penderita. Terapi tuberkulosis menurut WHO tahun 2003 : Kategori 1: BTA (+) kasus baru atau BTA (-) lesi luas/ extra pulmo - isoniazid + rifampicin + ethambutol (or streptomycin) 2 bulan - isoniazid + rifampicin 4 bulan, (isoniazid+ethambutol) 6 bulan Kategori 2: BTA (+), relaps, putus obat, gagal obat - isoniazid + rifampicin + pirazinamid + ethambutol + streptomycin 2 bulan - isoniazid + rifampicin + pirazinamid + ethambutol 1 bulan - isoniazid + rifampicin + ethambutol 5 bulan Kategori 3: BTA (-), lesi minimal - isoniazid + rifampicin + pirazinamid + ethambutol 2 bulan - isoniazid + rifampicin 4 bulan (isoniazid + ethambutol) 6 bulan Kategori 4: kronik BTA (+) setelah mendapat pengobatan adekuat dan resisten terhadap multi drug treatment
35

- beri obat yang sensitif atau individual (isoniazid saja bila keuangan tidak Memungkinkan

C. Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) Definisi PPOK adalah suatu kelainan paru dengan adanya perlambatan aliran udara yang tidak sepenuhnya reversibel, yang bersifat progresif dan berkaitan dengan respons inflamasi yang abnormal terhadap partikel gas atau iritan. Yang termasuk dalam kelompok PPOK adalah bronkitis kronis, emfisema paru dan penyakit saluran napas perifer. Insidens Belum banyak dijumpai insidens PPOK pada lanjut usia Etiologi Etiologi penyakit ini belum diketahui. Timbulnya dikaitkan dengan faktor resiko yang terdapat pada penderita, antara lain merokok yang berlangsung lama, polusi udara, infeksi paru berulang, umur, jenis kelamin, ras, dan lain sebagainya. Pengaruh dari masingmasing faktor resiko terhadap terjadinya PPOK adalah saling memperkuat, dan faktor merokok dianggap yang paling dominan. Patofisiologi PPOK ditandai suatu inflamasi kronis pada saluran napas, parenkim paru dan jaringan vaskular paru. Tingkat inflamasi ini bervariasi sehubungan dengan progresivitas penyakit. Akibat kerusakan yang timbul, akan terjadi obstruksi bronkus kecil (bronkiolus terminal), yang mengalami penutupan atau obstruksi awal fase ekspirasi. Udara pada saat inspirasi mudah masuk ke dalam alveoli, saat ekspirasi banyak yang terjebak dalam alveolus dan terjadilah penumpukan udara (air trapping). Hal ini menyebabkan keluhan sesak napas. Adanya obstruksi dini saat awal ekspirasi akan menimbulkan pemanjangan fase ekspirasi. Fungsi-fungsi paru: ventilasi, distribusi gas, maupun perfusi darah akan mengalami gangguan. Gambaran Klinik Gambaran klinik yang ditemukan adalah gambaran penyakit paru yang mendasari tanda-tanda klinik akibat terjadinya obstruksi
36

bronkus. Bila diamati dengan cermat akan mengarah pada dua tipe: (1) mempunyai gambaran klinik dominan ke arah bronkitis kronik (Blue bloater type); dan (2) gambaran klinik dominan ke arah emfisema (Pink puffer type). Tabel : Perbedaan Pink puffer dan Blue bloaters Gambaran Pink puffer ( emfisematous ) Awitan 30-40 tahun Usia saat di diagnosis > 60 th Sebab Tak diketahui Predisposisi genetik Merokok/polusi udara Sputum Sedikit Dispneu Relatif dini Bentuk tubuh Kurus dan ramping Diameter AP dada Sering bentuk tong Patologi anatomi paru Emfisema panlobar Pola pernapasan Hiperventilasi dan dispneu yang jelas dapat timbul sewaktu istirahat Pa CO2 Pa O2 Hematokrit Polisitemia Sianosis Kor pulmonale Blue Bloaters ( bronkitis ) 20an akibat merokok > 50 th Tak diketahui Cuaca Merokok/polusi udara Banyak sekali Relatif lambat Gizi cukup Tidak bertambah Emfisema sentrilobar Hilangnya dorongan pernapasan.Sering terjadi hipoventilasi, berakibat hipoksia dan hiperkapnea 35-40 mmHg 50-60 mmHg 65-75 mmHg 45-60 mmHg 35-45% 50-55% Hb dan Ht normal Hb dan Ht meningkat jarang Sering Jarang,kecuali tahap Sering, disertai akhir banyak serangan

Diagnosis Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis ditemukan keluhan kelemahan badan, batuk, sesak napas, napas berbunyi, mengi atau wheezing. Anamnesa dilakukan secara teliti, karena perjalanan penyakitnya lambat. Pada pemeriksaan fisik, penderita dengan tingkat penyakit masih awal tidak menunjukkan kelainan. Tanda yang perlu diperhatikan adalah ekspirasi memanjang, bentuk dada seperti tong, penggunaan otot-otot untuk membantu bernapas,

37

kadang ditemukan pernapasan paradoksal. Dapat juga ditemukan edema kaki, asites, dan jari tabuh. Pemeriksaan faal paru merupakan pemeriksaan penunjang penting. Pasien yang mempunyai gejala batuk kronik dengan sputum produktif serta adanya riwayat terpapar faktor resiko, hendaknya dilakukan pemeriksaan dengan spirometer, uji hambatan aliran udara pernapasan. Untuk diagnosis dan penilaian PPOK, pada spirometri dengan rasio FEV1/FVC <70% dan adanya FEV1<80%. Pengukuran FEV1 merupakan pemeriksaan standar dan akurat untuk melihat beratnya obstruksi saluran napas. Pengobatan Terapi untuk PPOK harus diperhatikan faktor-faktor yang dapat memperburuk perjalanan penyakit. Jika ada, hendaknya disingkirkan atau dikurangi. Faktor tersebut adalah merokok, polusi udara dan lingkungan, infeksi, dan penyakit di luar paru misalnya sinusitis, faringitis, dan sebagainya. Tujuan penatalaksanaan PPOK adalah memperbaiki fungsi paru. Umumnya digunakan obat-obatan: bronkodilator, kombinasi bronkodilator terapi, atau kortikosteroid. Apabila terdapat infeksi, perlu diberikan antimikroba. Jika pasien memerlukan oksigen maka diberikan dengan aliran lambat: 1-2 liter/menit. Rehabilitasi terhadap penderita meliputi : 1. Fisioterapi, untuk membantu pengeluaran sekret bronkus 2. Latihan pernapasan 3. Latihan olahraga untuk memulihkan kesegaran jasmaninya 4. Pengelolaan psikososial untuk penyesuaian diri penderita dengan penyakit yang dideritanya

D. Asma Asma adalah suatu penyakit inflamasi kronik pada saluran napas, adanya obstruksi saluran pernapasan yang reversibel secara spontan atau dengan terapi, berhubungan dengan peningkatan respon (hiper reaktivitas) dari saluran pernapasan terhadap faktor stimulus. Obstruksi jalan napas yang reversibel pada asma dapat terjadi setelah paparan terhadap iritan bronkus, stimulus kolinergik, udara dingin, atau olah raga. Inflamasi kronik akan menyebabkan remodelling saluran napas yang ditandai dengan hipertrofi dan hiperplasi otot polos, proliferasi vaskular, hipertrofi kelenjar-kelenjar bronkus,
38

edema, dan deposisi kelenjar kolagen. Tetapi hubungan antara inflamasi dengan remodeling saluran napas, terjadinya obstruksi saluran napas yang ireversibel dan hiper responsif bronkus masih belum jelas. Insidens Insidensi asma yang tinggi ditemukan pada masa anak-anak, diikuti dengan penurunan sampai dengan dewasa. Dalam masa setelah dewasa muda, asma meningkat pada pasien ektopik (terutama wanita) yang menunjukkan reaksi pada skin tes. Hanya 3% dan 1% penderita asma, onsetnya pada umur 60 70 tahun. Setelah umur 40 tahun, tidak tampak hubungan antara skin tes yang positif dan perkembangan asma, dan tidak ada pengaruh dari perbedaan jenis kelamin. Etiologi Stimulus luar yang dapat memprovokasi timbulnya asma: - Infeksi virus pada saluran pernapasan Diduga infeksi virus merupakan penyebab tersering timbulnya asma dan merupakan suatu faktor inisiasi asma pada individu sebelum terkena asma. - Zat-zat iritan Iritan spesifik maupun nonspesifik dapat menyebabkan spasme bronkus. Biasanya Iritan yang sering adalah asap rokok, parfum, dan polusi udara. - Zat alergen Alergen hanya mempengaruhi pasien tertentu saja, merupakan faktor penting pada penderita asma usia muda, dan kurang penting pada yang dewasa. - Aspirin dan inhibitor prostaglandin Pengaruh aspirin dalam menghambat asam arakidonat pada sintesis prostaglandin, juga dapat menyebabkan stimulus pada otot polos bronkiolus. - Olah raga dan udara yang dingin Keduanya menyebabkan peningkatan tonus otot bronkiolus. - Emosi Mekanisme faktor emosi menyebabkan spasme bronkus, dan penyebab respon individu yang bervariasi pada faktor ini tidak diketahui. Gejala Klinis Gejala klinis dari asma biasanya dispnea dan wheezing. Tetapi pada lanjut usia disertai dengan paroksismal nokturnal dispnea atau
39

batuk yang episodik. Pemeriksaan fisik sangat bervariasi, pada keadaan tenang dapat normal. Pada waktu serangan, penderita tampak sesak, ditemukan wheezing dan hiperinflasi dada, batuk berulang dan pada malam hari. Hiperinflasi pada pasien lanjut usia sulit dibedakan apakah disebabkan oleh serangan asma akut atau karena perubahan-perubahan yang berkaitan dengan usia atau penyakit obstruktif lain Bila serangan berat, penderita terlihat sianosis, berkeringat, tampak lelah, gelisah, kemudian menjadi lemas, napas tersengal, dan wheezing. Bila tidak cepat diobati penderita akan meninggal. Pemeriksaan faal paru pada asma penting untuk menentukan berat ringannya penyakit dan untuk melihat respon terhadap pengobatan. Pemeriksaan faal paru dengan menggunakan spirometri, akan didapatkan FEV1 menurun dan peak flow rate menurun. Selain itu dapat pula dilakukan pemeriksaan skin tes, adanya eosinofilia pada sputum dan darah. Pengobatan Pengobatan asma dapat diberikan bronkodilator, obat anti inflamasi, dan obat anti alergi. Dasar dari patogenesis asma adalah inflamasi, sehingga untuk mengobati kelainan ini dengan obat anti inflamasi. Obat pilihan yang paling efektif adalah kortikosteroid inhalasi. Penelitian menunjukkan umumnya kortikosteroid inhalasi dapat menekan inflamasi, memperbaiki gejala asma, hiperesponsif bronkus dan bahkan menekan remisi asma pada sebagian pasien. Tabel : Terapi Asma Gejala Klinis Terapi Serangan singkat Pengobatan diberikan <1x/mgg bila gejala timbul Serangan malam <2x/bln FEV1 >80% 1x/hr < serangan Pengobatan diberikan <1x/mgg tiap hari dengan Serangan malam bronkodilator dan anti>2x/bln inflamasi. FEV >80% Gejala Klinis
40

STEP 1 Intermitten

STEP 2 Mild Persisten

Tabel: Terapi Asma Terapi

STEP 1 Intermitten

STEP 2 Mild Persisten

STEP 3 Moderate Persisten

Serangan singkat <1x/mgg Serangan malam <2x/bln FEV1 >80% 1x/hr < serangan <1x/mgg Serangan malam >2x/bln FEV >80% Serangan setiap hari FEV 60-80% hari

Pengobatan diberikan bila gejala timbul

Pengobatan diberikan tiap hari dengan bronkodilator dan antiinflamasi.

STEP 4 Severe Persisten

Pengobatan dengan inhalasi bronkodilator long-acting., dan kortikosteroid. Serangan terus- Pengobatan dengan menerus inhalasi bronkodilator Malam terganggu long-acting, Aktivitas terbatas kortikosteroid inhalasi FEV <60% dosis tinggi + oral kortikosteroid jangka lama.

Obat asma : 1. Bronkodilator Golongan agonis: adrenalin, salbutamol Golongan anti kolinergik: ipatropium bromida, oxytropium bromida Golongan metil xanthine: teofilin 2. Obat anti inflamasi Golongan kortikosteroid: Beclomethasone, budesonide, prednison 3. Golongan anti alergi Golongan anti histamin: ketotifen E. Karsinoma Paru Keganasan paru-paru pada lanjut usia merupakan kelainan yang sering ditemukan, baik bentuk primer maupun sekunder. Di Indonesia terdapat kecenderungan peningkatan frekuensi karsinoma paru. Beberapa faktor telah diketahui berpengaruh terhadap timbulnya karsinoma paru, antara lain adalah faktor merokok, polusi udara, dan bahan industri yang bersifat karsinogenik. 91,4% penderita kanker

41

paru-paru berumur lebih dari 40 tahun dan pada usia diatas 50 tahun terdapat 75% kasus. Etiologi Etiologi keganasan paru-paru belum diketahui, diperkirakan penyebabnya adalah adanya iritasi bahan-bahan yang bersifat karsinogenik dan berlangsung kronis. Bahan-bahan iritasi tadi merupakan faktor-faktor resiko untuk terjadinya karsinoma paru. Untuk jelasnya,etiologi kanker paru yang pernah dilaporkan adalah : a. Yang berhubungan dengan pajanan zat karsinogen, seperti : - asbestos, sering menimbulkan mesotelioma - radiasi ion pada pekerja tambang uranium - radon, arsen, kromium, nikel, polycylic, hydrocarbon, vynilchloride b. Polusi udara pasien kanker paru lebih banyak di daerah urban yang banyak polusi udaranya dibandingkan yang tinggal di daerah rural. c. Genetik terdapat perubahan/mutasi beberapa gen yang berperan dalam kanker paru, yaitu : - Proto oncogen - Tumor supressor gene - Gene enconding enzyme Klasifikasi Kanker Paru Pembagian praktis untuk tujuan pengobatan : a. SCLS (small cell lung cancer) b. NSLCC (non small cell lung cancer)/ karsinoma skuamosa/ adenokarsinoma/ karsinoma sel besar Gambaran Klinik Gambaran klinik karsinoma paru-paru tidak memberikan keluhan, dan penyakit ditemukan secara kebetulan saat pemeriksaan umum. Karsinoma paru baru akan memberikan gejala klinik biasanya kalau sudah lanjut, menimbulkan komplikasi, misalnya memberikan tekanan pada organ di sekitarnya, metastasis jauh dan sebagainya, sehingga mengganggu fungsi organ lainnya. Kadangkadang timbul gejala yang mencolok yaitu timbulnya nyeri di daerah dada, sesak napas, hemoptisis, dan timbul benjolan di dada. Lebih jelasnya gejala-gejala kanker paru sebagai berikut :
42

a. Lokal (tumor tumbuh setempat) : - batuk baru atau batuk lebih hebat pada batuk kronik - hemoptisis - mengi (wheezing, stridor) karena ada obstruksi saluran napas - kadang terdapat kavitas seperti abses paru - atelektasis b. Invasi lokal : - nyeri dada - dispnea karena efusi pleura - invasi ke perikardium terjadi tamponade atau aritmia - sindrom vena cava superior - sindrom horner ( facial anhidrosis, ptosis, miosis) - suara serak karena penekanan N larryngeus recurrent - sindrom Pancoast karena invasi pada plexus Brachialis dan saraf simpatis c. Gejala penyakit metastasis : - pada otak,tulang,hati, adrenal - Limfadenopati servikal dan supraklavikula (sering menyertai metastasis) d. Sindrom paraneoplastik : terdapat pada 10 % kasus dengan gejala: - sistemik, penurunan barat badan,anoreksia, demam - hematologi : lekositosis,anemia,hiperkoagulasi - hipertrofi osteoartropati - neurologik : demensia, ataksia, tremor, neuropati perifer - neuromiopati - endokrin : sekresi berlebihan hormon paratiroid(hiperkalsemia) - dermatologik : eritema multiform, hiperkeratosis,jari tabuh e. Asimptomatik dengan kelainan radiologis : - sering terdapat pada perokok dengan COPD/PPOK yang terdeksi secara radiologis - kelainan berupa nodul soliter Tabel : TNM T TX T0 TIS T1 T2 Tumor primer Tumor primer tidak dapat dinilai Tumor tidak nampak Karsinoma in situ Tumor <3cm Tumor >3cm,invasi ke pleura viseralis,disertai atelektasis atau pneumonitis obstruktif
43

T3 T4

Tumor berbagai ukuran yang menginfiltrasi dinding thorax,diafragma,pleura mediastinum,perikardium perietale Tumor berbagai ukuran yang menginfiltrasi mediastinum,jantung,pembuluh darah besar,trakea,esofagus,tulang belakang,karina,atau tumor dengan efusi pleura ganas

N NX N0 N1 N2 N3

Kelenjar limfe regional Kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai Tidak ada metastasis kelenjar regional Metastasis pada kelenjar sisi yang sama atau kelenjar hilus sisi yang sama Metastasis mediastinum sisi yang sama dan/atau kelenjar subkarina Metastasis mediastinum kontralateral,kelenjar getah bening hilus kontralateral M metastasis MX Tidak dapat dinilai adanya metastasis M0 Tidak ada metastasis jauh M1 Terdapat metastasis jauh Diagnosis Diagnosis karsinoma paru ditegakkan atas dasar anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang. Pada anamnesis ditemukan keluhan-keluhan yang sering timbul pada penderita, misalnya: batuk, batuk darah, sesak napas, nyeri dada, dan kelemahan badan. Pada pemeriksaan fisik sering tidak ditemukan kelainan, kecuali pada keadaan karsinoma yang sudah lanjut.

Pemeriksaan radiologik merupakan pemeriksaan penunjang yang penting untuk mengetahui adanya gambaran bayangan tumor atau letak tumor. Pemeriksaan penunjang lainnya yaitu sitologi sputum, pemeriksaan histopatologi, dan petanda tumor. Pemeriksaan penunjang yang terpenting adalah pemeriksaan histopatologi pada biopsi jaringan tumor untuk menentukan jenis sel tumor. Pengobatan Pengobatan karsinoma paru tergantung pada jenis tumor dan stadiumnya. Tindakan yang biasa dilakukan adalah operasi, radioterapi, kemoterapi, dan imunoterapi.

44

Terapi kanker paru non small cell Modalitas terapi standar pada kanker paru non small cell adalah : pembedahan., terapi sitostatika, terapi radiasi dan terapi laser. Sedangkan photodinamic therapy (PDT), chemoprevention dan terapy baru yang lain masih dalam tingkat uji klinik. Pada saat diagnosis ditegakan, kanker paru non small cell dikelompokan menjadi 3 berdasarkan stadiumnya yaitu : 1. Kanker paru non small cell yang dapat diterapi dengan pembedahan. Termasuk dalam kelompok ini adalah kanker paru non small cell stadium 0, I, II .bila status performance tidak memungkinkan untuk menjalani pembedahan dapat dilakukan terapi radiasi. 2. Kanker paru non small cell yang menyebar ke kelenjar limfe terdekat. Terapi pada kelompok ini adalah terapi radiasi, terapi radiasi dan sitostatika atau pembedahan saja. 3. Kanker paru non small cell yang menyebar ke jaringan sekitar atau ke lobus lain. Pada kelompok ini dapat diberikan terapi radiasi untuk membatasi pertumbuhan kanker. Beberapa penderita dapat diberikan terapi sitostatika. Terapi kanker paru small cell 1. Terapi standar untuk limited stage diseases : - kombinasi terapi sitostatika dan terapi radiasi (kemoradiasi), dengan atau tanpa prophylactic cranical irradiation / PCI - terapi sitostatika kombinasi : etoppside (E) + cisplatin (P) khusus penderita dengan gangguan fungsi paru. 2. Terapi untuk extensive stage disease : terapi standar untuk kelompok ini adalah terapi sitostaika kombinasi: - Cyclophosphamide (C) + Doxorubicine (A) + Vincristine (V) - Cyclophosphamidife (C) + Doxorubicine (A) + Etoposide (E) - Etoposide ( E) + Cisplatine (P) atau Etoposide (E) + Carboplatine (C) - Ifosphamide (I) + Carboplatine (C) + Etoposide (E) Tujuan pengobatan kanker : 1. Kuratif : menyembuhkan, memperpanjang masa bebas penyakit dan meningkatkan angka harapan hidup pasien. 2. Paliatif : mengurangi dampak kanker, meningkatkan kualitas hidup.

45

3. Rawat rumah (hospice care ) pada kasus terminal : mengurangi dampak fisis maupun psikologis kanker baik pada pasien maupun keluarga. 4. Suportif : menunjang pengobatan kuratif , paliatif dan terminal seperti pemberian nutrisi, transfusi darah dan komponen darah, growth factors obat antinyeri dan obat anti infeksi. Tindakan rehabilitasi diperlukan apabila penyakitnya sudah lanjut, memberikan gangguan fungsi paru yang hebat. Jika karsinoma paru mengakibatkan kelemahan umum, maka selain tindakan rehabilitasi perlu ditambahkan psikoterapi psikososial lainnya.

V. PENCEGAHAN PENYAKIT PARU-PARU PADA LANJUT USIA Proses penuaan seseorang tidak dapat dihindari. Pada setiap orang mengalami perubahan struktur anatomik maupun fisiologik pada tubuhnya. Pencegahan terhadap timbulnya penyakit-penyakit paru-paru pada lanjut usia dilakukan pada prinsipnya dengan meningkatkan daya tahan tubuhnya dengan memperbaiki keadaan gizi, menghilangkan halhal yang dapat menurunkan daya tahan tubuh, misalnya menghentikan kebiasaan merokok, minum alkohol dan sebagainya. Pencegahan terhadap timbulnya beberapa macam penyakit dilakukan dengan cara yang lazim. Usaha pencegahan infeksi paru-paru/ saluran napas Usaha mencegah timbulnya tuberkulosis paru Usaha pencegahan timbulnya PPOK atau karsinoma paru Pada lanjut usia yang mempunyai penyakit paru-paru kronis dimana terbentuk sekret yang banyak, perlu diajarkan cara batuk yang benar, untuk mengeluarkan sekret. Yaitu dengan tindakan tapping atau tapotement: terutama dilakukan pada pagi hari. Misalkan terdapat sekret pada paru kanan, maka pasien miring ke kiri, kemudian dibatukkan. Tindakan ini dapat dilakukan bila sedang duduk, berdiri, ataupun berbaring. Hal ini penting bagi lanjut usia terutama untuk mencegah aspirasi, dimana aspirasi merupakan salah satu penyebab kematian yang sering. Sejak usia muda, bagi orang-orang yang beresiko tinggi terhadap timbulnya kelainan paru (PPOK dan karsinoma paru), perlu dilakukan pemantauan secara berkala, pemeriksaan foto roentgen toraks, dan pemeriksaan faal paru, paling tidak setahun sekali. Sangat dianjurkan bagi mereka yang beresiko tinggi tadi (perokok berat dan orang yang
46

terpapar polusi terus menerus), untuk menghindari atau segera berhenti merokok.

47

INFEKSI SALURAN PENCERNAAN


PENDAHULUAN Secara garis besarnya, fungsi fisiologis sistem pencernaan tetap normal selama proses menua. Di lain pihak, beberapa perubahan yang berhubungan dengan proses menua mungkin merupakan proses adaptasi, supaya homeostasis selalu terjaga dengan baik. Proses penuaan relatif sedikit dalam mempengaruhi fungsi gastrointestinal disebabkan oleh besarnya fungsi kapasitas penyimpanan pada sebagian besar gastrointestinal. Meski begitu, proses penuaan berhubungan dengan meningkatnya prevalensi beberapa penyakit gastrointestinal, termasuk juga penyakit gastrointestinal yang diinduksi oleh obat-obatan, misalnya esofagitis yang diinduksi oleh AINS atau biphosphonates. Selain itu, kelainan klinis dari fungsi gastrointestinal, termasuk juga menurunnya intake makanan, sebaiknya dievaluasi, meskipun kelainan tersebut bukan disebabkan oleh proses penuaan

Ulkus Gaster Walaupun kadar asam lambung pada lanjut usia sudah menurun, insiden ulkus di lambung masih lebih banyak dibandingkan ulkus duodenum. Pria lebih banyak dibandingkan wanita. Walaupun gejala pada penderita lanjut usia mirip dengan yang terdapat pada usia muda, sebagian lainnya memberikan gejala tidak spesifik, antara lain penurunan berat badan, mual dengan rasa tidak enak di perut. Etiologi ulkus gaster : 1. Faktor asam lambung (difusi balik ion H+) : bahan iritan akan menimbulkan defek mukosa barier dan terjadi difusi balik ion H +. Histamin terangsang untuk lebih banyak mengeluarkan asam lambung, timbul dilatasi dan peningkatan permeabilitas pembuluh kapiler, kerusakan mukosa lambung, gastritis akut / kronis, dan ulkus gaster. 2. Disfungsi pilorik (refluks empedu dan motilitas antrum) : bila mekanisme penutupan sfingter pilorus tidak baik, artinya tidak cukup berespon terhadap rangsangan sekretin atau kolesistokinin, akan terjadi refluks empedu dari duodenum ke antrum lambung, sehingga terjadi defek pada mukosa barier yang menimbulkan difusi balik ion H +. Ulkus gaster yang letaknya dekat dengan pilorus biasanya
48

3.

memperlambat gerakan antrum, memperlambat pengosongan lambung melalui gerakan propulsif antrum. Helycobacter pylori : infeksi kuman ini akan menimbulkan pangastritis kronik atrofi sel mukosa korpus dan kelenjar, metaplasia intestinal dan hipoasiditas.

Tingkat komplikasi pada usia lanjut cukup tinggi, pada saat ini 50 % perforasi terjadi pada mereka yang berusia di atas 70 tahun. Pada beberapa penderita, perforasi yang terjadi tidak memberikan gejala khas ( silent). Diagnosis dibuat dengan melakukan endoskopi atau radiografi dengan kontras barium. Tujuan terapi adalah : 1. Menghilangkan keluhan / gejala. 2. Menyembuhkan ulkus 3. Mencegah relaps / kekambuhan 4. Mencegah komplikasi Terapi terdiri dari : Non-medikamentosa : - Istirahat - Diet lunak, tidak merangsang pengeluaran asam lambung. - Obat Anti Inflamasi Non-Steroid (AINS) sebaiknya dihindari. AINS yang kurang iritan adalah golongan ibuprofen Medikamentosa : Antasida untuk menghilangkan keluhan sakit dan obat dispepsia. - Antagonis reseptor H2 (ARH2) - Proton pump inhibitor (PPI) Omeprazol - Obat penangkal kerusakan mukus : Koloid bismuth Mekanisme kerja melalui sitoprotektif membentuk lapisan bersama protein pada dasar ulkus dan melindunginya terhadap rangsangan pepsin dan asam. Obat ini mempunyai efek penyembuhan hampir sama dengan ARH 2, serta adanya efek bakterisidal terhadap H. pylori, sehingga kemungkinan relaps berkurang. Dosis : 2 x 120 mg / hari. Efek samping : tinja berwarna kehitaman, sehingga timbul keraguan dengan perdarahan. Sukralfat Mekanisme kerja belum jelas, kemungkinan melalui pelapisan permukaan ulkus dimana anion sukralfat berikatan dengan kutub positif molekul protein pada dasar ulkus. Dosis : 4 x 1 g sebelum makan. Efek samping konstipasi,

49

mual, perasaan tidak enak di perut. Kombinasi dengan obat ulkus lain, seperti ARH2, PPI, antasida tidak dianjurkan. Prostaglandin / PG Mekanisme kerja mengurangi sekresi asam lambung, menambah sekresi mukus, sekresi bikarbonat, dan meningkatkan aliran darah mukosa. Efek penekanan asam lambung kurang kuat dibandingkan dengan ARH2. Biasanya digunakan sebagai penangkal ulkus pada pasien yang menggunakan OAINS. Dosis 4 x 400 mg pagi dan malam hari. Efek samping diare, mual, muntah, dan menimbulkan kontraksi otot uterus, sehingga tidak dianjurkan pada wanita hamil. Tindakan operasi Indikasi operasi ulkus peptikum : 1. Gagal pengobatan 2. Adanya komplikasi perforasi, perdarahan, dan stenosis pilori 3. Ulkus gaster dengan sangkaan keganasan Prognosis pada penderita yang tidak ada komplikasi, walaupun ulkus cukup besar, biasanya baik. Penderita dengan komplikasi, biasanya prognosis buruk. Gambar 4.8 Ulkus Gaster

Ulcus gaster Perforasi gaster

Ulkus Duodenum Ulkus lambung dan duodenum terjadi akibat autodigesti asam lambung terhadap mukosa lambung / duodenum, sehingga membuat suatu dictum no acid no ulcer yang sampai sekarang masih relevan dalam pembicaraan mengenai etiologi tukak peptik. Pepsinogen yang dihasilkan oleh chief cell pada kelenjar getah lambung bagian antrum pilorus, dalam suasana asam diubah menjadi pepsin yang berfungsi memecahkan protein dalam makanan, dan apabila daya tahan mukosa menurun, pepsin dapat mencerna struktur

50

protein mukosa, sehingga bekerja dengan asam lambung dapat menyebabkan tukak peptik. Dua faktor yang menentukan terjadinya ulkus : 1. Faktor agresif yang dapat merusak mukosa : a. Asam lambung dan pepsin b. Faktor-faktor lingkungan, seperti : - H. pylori - Penggunaan obat AINS - Merokok - Stres lingkungan - Kebiasaan makanan 2. Faktor defensif yang memelihara keutuhan dan daya tahan mukosa: a. Sekresi mukus oleh sel epitel permukaan b. Sekresi bikarbonat lokal oleh sel mukosa lambung / duodenum c. Prostaglandin / fosfolipid d. Aliran darah mukosa (mikrosirkulasi) e. Regenerasi dan integritas sel epitel mukosa f. Faktor-faktor pertumbuhan Keluhan yang sering diutarakan pasien adalah : Nyeri di daerah epigastrium berupa nyeri yang tajam, dan menyayat, atau terasa tertekan, penuh atau terasa perih seperti pada seseorang yang lapar. Nyeri pada bagian kanan atau kiri epigastrium, terjadi 30 menit sesudah makan, dan dapat menjalar ke punggung. Nyeri terasa berkurang atau sembuh sementara, sesudah makan atau setelah minum antasida. Nafsu makan berkurang Mual dan muntah Kembung, bersendawa

Berat badan bisa menurun Kadang pasien tidak cocok denagn makanan tertentu, seperti makanan yang mengandung banyak lemak.

Diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan : - Radiologis dengan double contrast. - Endoskopi - Anamnesis yang baik dan teliti. - Pemeriksaan H. Pylori

51

Pengobatan yang diberikan sama dengan pengobatan pada ulkus gaster. Komplikasi yang dapat terjadi : perdarahan, penetrasi / perforasi tukak, obstruksi akibat deformitas duodenum oleh karena terjadinya parut pada penyembuhan ulkus, kanker duodenum , walaupun jarang. Gambar 4.9 Ulkus Duodenum

B.5. Tumor Gaster Tumor Jinak Tumor jinak lebih jarang dari tumor ganas. Dibagi atas : 1. Tumor jinak epitel Biasanya berbentuk polip, dan dapat dibagi atas : a. Adenoma 1. Terisolasi 2. Bagian dari adenoma generalisata gastrointestinal b. Adenoma hiperplastik 1. Polipoid sirkumskrip 2. Difus c. Adenoma heterotropik 1. Tumor pankreas aberan 2. Bruninoma 2. Tumor jinak non-epitel Tumor ini penting karena sering menimbulkan komplikasi berupa ulserasi dan perdarahan. a. Tumor neurogenik b. Leiomioma c. Fibroma d. Lipoma Tumor Ganas Seperti pada umumnya tumor ganas di tempat lain, penyebab tumor ganas belum diketahui secara pasti. Faktor yang mempermudah timbulnya tumor ganas gaster adalah perubahan mukosa yang abnormal, antara lain seperti : gastritis kronik, polip di gaster, dan anemia pernisiosa. Kebiasaan hidup
52

mempunyai peran penting, makanan panas dapat merupakan faktor timbulnya tumor ganas, seperti juga makanan yang diasap, ikan asin yang mungkin mempermudah timbulnya tumor ganas gaster. Selain itu, faktor lain yang mempengaruhi adalah faktor herediter, golongan darah A, dan faktor infeksi H.pylori. Tumor ganas gaster yang tersering adalah adenokarsinoma. Prognosis yang baik berhubungan dengan bentuk polipoid dan kemudian berbentuk ulserasi, dan yang paling jelek ada bentuk schirrhous. Keluhan utama tumor ganas gaster adalah berat badan menurun, nyeri epigastrium, muntah, keluhan pencernaan, anoreksia, keluhan umum, disfagia, nausea, kelemahan, sendawa, hematemesis, regurgitasi, dan cepat kenyang. Diagnosa dapat ditegakkan dengan : Pemeriksaan fisik berupa penurunan berat badan, massa di epigastrium. Radiologi Gastroskopi dan biopsi Pemeriksaan darah pada tinja Sitologi Pengobatan yang paling tepat adalah pembedahan setelah sebelumnya ditetapkan apakah masih operabel atau tidak. Tindakan lain yang dapat dilakukan adalah kemoterapi dan radiasi.

Gastritis Gastritis adalah suatu proses inflamasi pada lapisan mukosa dan submukosa lambung. Secara histopatologik dapat dibuktikan adanya infiltrasi sel-sel radang pada daerah tersebut. Secara garis besar, gastritis dapat dibagi menjadi beberapa bentuk, atas dasar : 1. Manifestasi klinik 2. Gambaran histologi yang khas pada gastritis 3. Distribusi anatomik 4. Kemungkinan patogenesis gastritis Insidensi gastritis meningkat dengan bertambahnya usia. Gastritis atrofikans merupakan penyebab tersering terjadinya hipo atau aklorhidia. Gastritis akut sering diakibatkan oleh konsumsi alkohol, obat-obatan (terutama anti-

53

inflamasi non-steroid) dan toksin stafilokokus. Jenis superfisial ditandai dengan adanya inflamasi, edema, dan produksi mukus yang berlebihan. Pada jenis hipertrofikans secara endoskopik terlihat adanya pembengkakan mukosa, sehingga berbentuk seperti spons, disertai adanya ulserasi dan erosi di mana-mana. Perubahan histologik yang jelas terdapat pada kondisi patologis antara lain anemia pernisiosa dan defisiensi besi, hepatitis virus, pasca radiasi abdomen, dan pasca operasi lambung. Gastritis Akut Inflamasi akut mukosa lambung pada sebagian besar kasus merupakan penyakit yang ringan dan sembuh sempurna. Salah satu bentuk gastritis akut yang manifestasi klinisnya dapat berbentuk penyakit yang berat adalah gastritis erosif atau gastritis hemoragik. Gastritis akut dapat terjadi tanpa diketahui penyebabnya. Keadaan klinis yang sering menimbulkan gastritis erosif adalah trauma yang luas, operasi besar, gagal ginjal, gagal napas, penyakit hati yang berat, renjatan, luka bakar yang luas, trauma kepala, dan septikemia. Penyebab lain adalah obat-obatan, misalnya aspirin dan obat anti-inflamasi non-steroid. Faktor-faktor yang menyebabkan gastritis erosif adalah iskemia pada mukosa gaster, di samping faktor pepsin, refluks empedu, dan cairan pankreas. Aspirin dan obat anti-inflamasi non-steroid merusak mukosa lambung melalui beberapa mekanisme. Obat-obat ini menghambat siklooksigenase mukosa lambung sebagai pembentuk prostaglandin dari asam arakidonat yang merupakan salah satu faktor defensif mukosa lambung yang sangat penting. Selain itu, obat ini juga dapat merusak secara topikal. Kerusakan topikal ini terjadi karena kandungan asam dalam obat tersebut bersifat korosif, sehingga merusak sel-sel epitel mukosa. Pemberian aspirin juga dapat menurunkan sekresi bikarbonat dan mukus oleh lambung, sehingga kemampuan faktor defensif terganggu. Gambaran klinis gastritis akut erosif sangat bervariasi, mulai dari yang sangat ringan asimptomatik sampai sangat berat yang dapat membawa kematian. Pada kasus yang sangat berat, gejala yang sangat mencolok adalah hematemesis dan melena yang dapat berlangsung sangat hebat sampai terjadi renjatan karena kehilangan darah. Pada sebagian besar kasus, gejalanya amat ringan bahkan asimptomatis. Keluhan-keluhan itu misalnya nyeri timbul pada ulu hati, biasanya ringan dan tidak dapat ditunjuk dengan tepat lokasinya,

54

kadang-kadang disertai mual dan muntah. Perdarahan saluran cerna sering merupakan satu-satunya gejala. Gastritis akut erosif harus selalu diwaspadai pada setiap pasien dengan keadaan klinis yang berat atau pengguna aspirin atau obat anti-inflamasi nonsteroid. Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan gastroduodenoskopi. Pemeriksaan radiologi dengan kontras tidak memberikan manfaat yang berarti untuk menegakkan diagnosis akut. Pengobatan sebaiknya meliputi pencegahan terhadap setiap pasien dengan resiko tinggi, pengobatan terhadap penyakit yang mendasari, dan menghentikan obat yang dapat menjadi kausa dan pengobatan suportif. Pencegahan dapat dilakukan dengan pemberian antasida atau antagonis H2, sehingga dicapai pH lambung 4. Untuk pengguna aspirin, pencegahan yang terbaik adalah dengan misoprostol. Pemberian antasida, antagonis H2 dan sukralfat tetap dianjurkan walaupun efek terapeutiknya masih diragukan. Pada sebagian kecil pasien perlu dilakukan tindakan yang bersifat invasif untuk menghentikan perdarahan yang mengancam jiwa, misalnya dengan endoskopi skleroterapi, embolisasi arteri gastrika kiri, atau gastrektomi. Gambar 4.6 . Gastritis Akut Gambar 4.7. Gastritis Kronik

Gastritis Kronik Disebut gastritis kronik bila infiltrasi sel radang yang terjadi pada lamina propria, daerah epitelial atau pada kedua daerah tersebut terutama terdiri atas limfosit dan sel plasma. Kehadiran granulosit netrofil pada daerah tersebut menandakan peningkatan aktivitas gastritis kronik. Klasifikasi histologi yang sering digunakan adalah : 1. Gastritis kronik superfisialis apabila sebukan sel radang kronis terbatas pada lamina propria mukosa superfisialis dan edema yang

55

2.

3.

memisahkan kelenjar-kelenjar mukosa, sedangkan sel-sel kelenjar tetap utuh. Gastritis kronik atrofik apabila sel-sel radang kronik menyebar lebih dalam disertai distorsi dan destruksi sel-sel kelenjar mukosa yang lebih nyata. Metaplasia intestinalis dimana terjadi perubahan-perubahan histopatologik kelenjar mukosa lambung menjadi kelenjar mukosa usus halus yang mengandung sel goblet. Perubahan tersebut dapat terjadi hampir pada seluruh segmen lambung, tetapi dapat pula hanya merupakan bercak-bercak pada beberapa bagian lambung. Atrofi lambung dianggap merupakan stadium akhir gastritis kronik. Pada saat itu struktur kelenjar-kelenjar menghilang dan terpisah satu sama lain secara nyata dengan jaringan ikat, sedangkan sebukan selsel radang juga menurun. Mukosa menjadi sangat tipis, sehingga dapat menerangkan mengapa pembuluh darah menjadi terlihat pada saat pemeriksaan endoskopi.

4.

Menurut distribusi anatomisnya, gastritis kronis dapat dibagi : 1. Gastritis kronik korpus atau tipe A, dimana perubahan histopatologik terjadi pada korpus dan kardia lambung. Tipe ini sering dihubungkan dengan proses autoimun dan dapat berlanjut menjadi anemia pernisiosa. 2. Gastritis kronik antrum atau tipe B, merupakan tipe yang paling sering dijumpai, dan akhir-akhir ini sering dihubungkan dengan infeksi kuman Helycobacter pylori (H. pylori). 3. Gastritis multifokal atau tipe AB yang distribusinya menyebar ke seluruh gaster. Penyebaran ke arah korpus meningkat seiring dengan lanjutnya usia. Secara etiologi terdapat 2 hal penting, yaitu : Imunologik : terutama pada gastritis kronik korpus yang berkorelasi kuat dengan autoantibodi sel parietal. Ciri-ciri khusus adalah bahwa secara histopatologik berbentuk gastritis kronik atrofik dengan predominan korpus yang dapat menyebar ke antrum dan hipergastrinemia. Keadaan ini dapat berlanjut menjadi anemia pernisiosa. Bakteriologik : pada mulanya kuman ini disebut sebagai Campylobacter pylori. Terdapat di seluruh dunia dan berkorelasi dengan tingkat sosio-ekonomi masyarakat. Prevalensi meningkat dengan meningkatnya umur. Di negara berkembang yang tingkat ekonominya lebih rendah, terjadi infeksi pada 80 % penduduk setelah usia 30 tahun. Atrofi mukosa terjadi setelah bertahun-tahun terkena
56

infeksi kuman ini. Atrofi mukosa pada usia lanjut mungkin terjadi sebagai akibat kombinasi antara proses menua dan infeksi karena kuman ini. Aspek lain : di samping kedua faktor di atas, faktor refluks enterogaster, cairan pankreato-bilier, asam empedu dan lisolesitin masuk ke lumen lambung merupakan penyebab terjadinya gastritis kronik.

Pada lansia, gastritis kronis seringkali asimptomatis atau berupa keluhan yang tidak khas yang tidak memberikan informasi penting untuk menegakkan diagnosis. Diagnosis ditegakkan atas dasar pemeriksaan endoskopi dan histopatologik. Pemeriksaan penyaring dengan urea breath test dan serologi seringkali diperlukan untuk menentukan adanya infeksi H. pylori, juga untuk menilai keberhasilan eradikasi. Hasil positif pada penderita tanpa keluhan bukan merupakan indikasi pengobatan karena tingginya angka infeksi, terutama pada usia lanjut. Pengobatan gastritis kronik autoimun ditujukan pada anemia pernisiosa yang diakibatkannya. Vitamin B-12 parenteral dapat memperbaiki keadaan anemianya. Eradikasi H. pylori dianjurkan untuk gastritis kronik yang berhubungan dengan infeksi kuman tersebut. Eradikasi dapat mengembalikan gambaran histopatologi menjadi normal. Berbagai kombinasi obat untuk eradikasi kuman H. pylori : - Triple drugs (diberikan 1-2 minggu) Bismuth triple therapy : Colloidal bismuth subnitrat (CBS) 4 x 120 mg / hari + Pilih 2 di antara 3 : Metronidasol 4 x 500 mg/hari, Amoksisilin 4 x 500 mg / hari, dan Tetrasiklin 4 x 500 mg / hari Proton Pump Inhibitor (PPI) based triple therapy : Omeprasol 2 x 20 mg/hari atau Lansoprasol 2 x 30 mg/hari atau Lansoprasol 2 x 40 mg/hari + 2 antibiotika dari : Klaritromisin 2 x 250-500 mg / hari, Amoksisilin 2x 1000 mg / hari atau Metronidasol 2 x 400-500 mg/hari - Quadriple Therapy (bila terapi standar dengan terapi triple gagal) Kombinasi antara PPI (lihat di atas), CBS (4 x 120 mg / hari) dengan 2 macam antibiotika dipilih dari Amoksisilin, Klaritomisin, Tetrasiklin atau Metronidazol
57

B.3. Ulkus Gaster Walaupun kadar asam lambung pada lanjut usia sudah menurun, insiden ulkus di lambung masih lebih banyak dibandingkan ulkus duodenum. Pria lebih banyak dibandingkan wanita. Walaupun gejala pada penderita lanjut usia mirip dengan yang terdapat pada usia muda, sebagian lainnya memberikan gejala tidak spesifik, antara lain penurunan berat badan, mual dengan rasa tidak enak di perut. Etiologi ulkus gaster : 4. Faktor asam lambung (difusi balik ion H+) : bahan iritan akan menimbulkan defek mukosa barier dan terjadi difusi balik ion H +. Histamin terangsang untuk lebih banyak mengeluarkan asam lambung, timbul dilatasi dan peningkatan permeabilitas pembuluh kapiler, kerusakan mukosa lambung, gastritis akut / kronis, dan ulkus gaster. 5. Disfungsi pilorik (refluks empedu dan motilitas antrum) : bila mekanisme penutupan sfingter pilorus tidak baik, artinya tidak cukup berespon terhadap rangsangan sekretin atau kolesistokinin, akan terjadi refluks empedu dari duodenum ke antrum lambung, sehingga terjadi defek pada mukosa barier yang menimbulkan difusi balik ion H +. Ulkus gaster yang letaknya dekat dengan pilorus biasanya memperlambat gerakan antrum, memperlambat pengosongan lambung melalui gerakan propulsif antrum. 6. Helycobacter pylori : infeksi kuman ini akan menimbulkan pangastritis kronik atrofi sel mukosa korpus dan kelenjar, metaplasia intestinal dan hipoasiditas. Tingkat komplikasi pada usia lanjut cukup tinggi, pada saat ini 50 % perforasi terjadi pada mereka yang berusia di atas 70 tahun. Pada beberapa penderita, perforasi yang terjadi tidak memberikan gejala khas ( silent). Diagnosis dibuat dengan melakukan endoskopi atau radiografi dengan kontras barium. Tujuan terapi adalah : 1. Menghilangkan keluhan / gejala. 2. Menyembuhkan ulkus 3. Mencegah relaps / kekambuhan 4. Mencegah komplikasi Terapi terdiri dari : Non-medikamentosa : - Istirahat - Diet lunak, tidak merangsang pengeluaran asam lambung.

58

- Obat Anti Inflamasi Non-Steroid (AINS) sebaiknya dihindari. AINS yang kurang iritan adalah golongan ibuprofen Medikamentosa : Antasida untuk menghilangkan keluhan sakit dan obat dispepsia. - Antagonis reseptor H2 (ARH2) - Proton pump inhibitor (PPI) Omeprazol - Obat penangkal kerusakan mukus : Koloid bismuth Mekanisme kerja melalui sitoprotektif membentuk lapisan bersama protein pada dasar ulkus dan melindunginya terhadap rangsangan pepsin dan asam. Obat ini mempunyai efek penyembuhan hampir sama dengan ARH 2, serta adanya efek bakterisidal terhadap H. pylori, sehingga kemungkinan relaps berkurang. Dosis : 2 x 120 mg / hari. Efek samping : tinja berwarna kehitaman, sehingga timbul keraguan dengan perdarahan. Sukralfat Mekanisme kerja belum jelas, kemungkinan melalui pelapisan permukaan ulkus dimana anion sukralfat berikatan dengan kutub positif molekul protein pada dasar ulkus. Dosis : 4 x 1 g sebelum makan. Efek samping konstipasi, mual, perasaan tidak enak di perut. Kombinasi dengan obat ulkus lain, seperti ARH2, PPI, antasida tidak dianjurkan. Prostaglandin / PG Mekanisme kerja mengurangi sekresi asam lambung, menambah sekresi mukus, sekresi bikarbonat, dan meningkatkan aliran darah mukosa. Efek penekanan asam lambung kurang kuat dibandingkan dengan ARH2. Biasanya digunakan sebagai penangkal ulkus pada pasien yang menggunakan OAINS. Dosis 4 x 400 mg pagi dan malam hari. Efek samping diare, mual, muntah, dan menimbulkan kontraksi otot uterus, sehingga tidak dianjurkan pada wanita hamil. Tindakan operasi Indikasi operasi ulkus peptikum : 1. Gagal pengobatan 2. Adanya komplikasi perforasi, perdarahan, dan stenosis pilori 3. Ulkus gaster dengan sangkaan keganasan Prognosis pada penderita yang tidak ada komplikasi, walaupun ulkus cukup besar, biasanya baik. Penderita dengan komplikasi, biasanya prognosis buruk

59

DAFTAR PUSTAKA
Adler W.H., Nagel J.E. Clinical Immunology. In : Hazzard W.R., Andres R, Bierman E.L., Blass J.P.(eds). Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. 2nd ed. McGraw-HiII.Inc.New York, 1990; 60-71. 2. Baratawidjaja K.G. Antigen dan antibodi. Dalam: Imunologi Dasar edisi 3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 1996; 315. 3. Darmojo.R.R, Martono.H.H., Buku ajar Geriatri (llmu Kesehatan Usia Lanjut), Balai Penerbit FKUI, Jakarta 1999; 56-71. 4. Edgar D., Sewel H., Playfair H.L. Infection, Immunodefisensi and Inflamation. In : Souharni R.L., Moxham J (eds). Textbook of Medicine. 3th ed. Churchill Livingstone. Edinburg, 1997; 62-100 5. Bahar A. Curent Diagnosis and Treatment in Internal Medicine. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2003 hal.1-10 Boedhi-Darmojo R, Martono H.H, Geriatri Ilmu Kesehatan Usia Lanjut. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Edisi ke-3, 2004 Hazzard W.R, Andres R, Bierman E.L, Blass J.P, Principles of Geriatrics Medicine and Gerontology, Second Edition. United States of America: Mc.Graw Hill Inc, 1996 Altman DF. (1996), Gastrointestinal disease, a lange clinical manual Geriatrics 1 st edition, Appleton & Lange, California, Hal.183-206. Hazzard WR, Andres R, DKK. (1990), The Gastrointestinal System, Principles of geriatric medicine and Gerontology 2nd Edition, McGraw-Hill, New York, Hal 593-651 1.

6.

7.

8.

9.

10. Hirlan, Ambarwati E, dan Martono H. (1999), Penyakit Sistem Gastrointestinal, Buku ajar Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut), Balai Penerbit FKUI, Jakarta, Hal. 295-316.

60

61