FORMATO DE APERTURA DE EXPEDIENTE

Datos Gnerales:
Nombre:___________________________________________ No. De Exp:______________
Estado Civil: ________________________________________Fecha:___________________
Domicilio: __________________________________________ Edad: __________________
Telfono Hogar: ____________________________________ Oficina: __________________
Ocupacin: ________________________________________ Religin: _________________
Escolaridad: _____________________________________________________________________
Fecha y Lugar de Nacimiento: _______________________________________________________
Por quin fue referido : ____________________________________________________________
MOTIVO Y CIRCUNSTANCIAS DE LA CONSULTA
1. Problema actual (relatado por el paciente)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
2. Descripcin histrica del problema (relatado por el paciente) ________________________
__________________________________________________________________________
3. Explicacin del paciente ante su problema (causalidad que l mismo le atribuye)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
4. Intentos previos de control de sintomatologa ____________________________________
__________________________________________________________________________

Programa de Clinica:
El propsito de este cuestionario es. Obtener un cuadro comprensivo de sus
antecedentes. En el trabajo cientfico los datos son necesarios, ya que ello permite un
tratamiento ms minucioso de nuestros problemas. Contestando estas preguntas de la
manera ms completa y precisa posible, facilitara su programa teraputico.
Necesitamos que conteste estas preguntas de rutina, en su tiempo libre, en lugar de
emplear tiempo destinado a la consulta. Es comprensible que usted pueda estar
preocupado por lo que ha de suceder a la informacin aqu vertida, debido a que mucha d
esta es altamente personal. Los datos de los casos son estrictamente confidenciales. A
ningn extrao le ser permitido el acceso a estos datos sin elpermiso expreso de usted
mismo.
Si usted no desea contestar alguna pregunta, solamente escriba no deseo contestar.
Fecha: _______________________
I.DATOS GENERALES
a)
b)
c)
d)
e)
f)

Nombre: ___________________________________________________________
Direccin : _________________________________________________________
Telfono. Casa_____________________ Trabajo. __________________________
Edad: ____________________________Ocupacin: ________________________
Por quin fue referido?_______________________________________________
Con quin esta usted iviendo? (Enliste las personas)

g) Vive usted en una casa, un hotel, un departamento, etc?____________________

h) Estado Civil: (Marque la opcin que desee)
Soltero( ) Comprometido ( ) Casado ( ) Separado ( ) Viudo ( ) Divorciado ( )
Vuelto a casar ( ) Unin Libre ( ) Otra ( )
II.DATOS CLNICOS
a) Diga en sus propias palabras la naturaleza de sus problemas y su duracin:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
b) Por favor enliste los problemas o dificultades que tenga: ___________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Estime en la escala de abajo, la severidad de su problema:
Levemente inquietante ( ) Verdaderamente inquietante ( ) Muy severo ( )
Extremadamente severo ( ) Totalmente incapacitante ( )
c) Has consultado algn otro especialista previamente?
Si ( ) No ( )
A cual ( es)? __________________________________________________________________
Con que freuencia?____________________________________________________________
Con que resultados? ___________________________________________________________
Est usted tomando algn medicamento? Si ( ) No ( )
Cules?_________________________________________________________________________
Desde hace cuanto tiempo? ________________________________________________________
III. DATO PERSONALES
a) Fecha de Nacimiento: _______________________________________________________
Lugar de nacimiento: _______________________________________________________________
b) Condicin de la madre durante el embarazo (diga tanto como sepa). __________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
c) Marque los trminos que se apliquen a usted durante su infancia:
Terrores nocturnos ( ) Sonambulismo ( ) Infancia feliz ( ) Chuparse el dedo ( )
Tartamudeo ( ) Infancia Infeliz ( ) Morderse las uas ( ) Mojar la cama ( )
Algn otro: ___________________________________________________________________
Porqu considera que su infancia fue infeliz?________________________________________

Por qu considera que su infancia fue feliz?_________________________________________

d) Salud durante la infancia (lista de enfermedades)__________________________________
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------e) Salud durante la Adolescencia (lista de enfermedades)_____________________________
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------f) Cul es su peso? _________________________Y su estatura? _____________________
g) Le han practicado alguna intervencin quirrgica? Por favor enlstelas de fecha y edad de
cuando ocurri
TIPO DE INTERVENCIN

EDAD

Sufri alguna otra complicacin durante sus embarazos?______________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
h) Cundo fue examinado por ltima vez por l mdico?_____________________________
i) Has tenido algn accidente?__________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
j)

Tiene alguna preocupacin acerca de su salud?__________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
k) Come en forma balanceada? ________________________________________________
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------l)

Intereses actuales, pasatiempos y actividades: ____________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
m) En que ocupa la mayor parte de su tiempo libre? ________________________________
_____________________________________________________________________________
n) Qu clase de pasatiempos o actividades recreativas practica?_______________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
o) Practica alguna actividad relajante?____________________________________________
p) Utiliza parte de su tiempo libre exclusivamente para descansar?_____________________
q) Si es asi, Cuntas veces al da y con que duracin? ________________________________
_____________________________________________________________________________
r) Tiene dificultades para disfrutar los fines de semana? ______________________si es asi,
explique por favor __________________________________________________________
s) Cul es el ltimo grado escolar que complet?___________________________________
t) Habilidades escolares: su fuerte y su debilidad
Fuerte: _______________________________________________________________________
Debilidad: ____________________________________________________________________
u) Elija cualquiera de las situaciones que se apliquen a usted tachando en la columna
correspondiente.
NUNCA RARAS VECES FRECUENTEMENTE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

Marihuana
Tranquilizantes
Sedantes
Aspirina
Cocana
Analgsicos
Alcohol
Caf
Cigarros
Narcticos
Estimulantes
Alucingenos
Diarrea
Constipacin
Alergias
Presin Alta

17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.

Presin Baja
Problemas cardiacos
Nauseas
Vmitos
Dolores de cabeza
Dolores de espalda
Insomnio
Despertarse temprano
Despertarse durante la noche
Problemas en la piel
Poco apetito
Comer en exceso

v)
1.
2.
3.
4.
5.

Enliste sus cinco miedos principales.

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

CONDUCTA
a)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
b)

Subraye cualquiera de las preguntas que se apliquen a usted:

Problemas del comer ( )
12. Fumar ( )
Tomar drogas ( )
13. Aislamiento ( )
Vomitar ( )
14. Tics nerviosos ( )
Conductas extraas ( )
15. No conservar el trabajo ( )
Beber en exceso ( )
16. Problemas de sueo ( )
Intentos suicidas ( )
17.Correr riesgos ( )
Compulsiones ( )
18. Flojera ( )
Desidia
19. Reacciones impulsivas ( )
Perdida de control
20. Explosiones temperamentales ( )
Fobias, miedos, temores ( ) 21. Conducta agresiva ( )
Llorar ( )
22.Otros. _____________________________________
Indique si existe algn talento o habilidad del cual te sientes orgulloso (a):

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
c)Qu hay en su conducta actual que le gustara modificar?____________________________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SENSACIONES FSICAS
a) Marque cualquiera de los siguientes fenmenos que se aplique a usted:
Dolores de cabeza
Ideas suicidas
Palpitaciones
Problemas sexuales
Problemas intestinales
Demasiado ambicioso
Pesadilla
Sentimientos de inferioridad
Sentimientos de tensin
Problemas de memoria
Depresin
Desvanecimiento
Ojos llorosos
Breves desmayos
Incapacidad para relajarse
Falta de apetito
No le gustan los fines de semana
Insomnio
No le gustan las vacaciones
Alcoholismo
No pude hacer amigos
Sudoracin excesiva
Siente pnico
Ansiedad
Incapaz de pasarla bien
Toma de aspirina o analgsicos
No puede permanecer en su trabajo
Temblores
Entumecimiento
Dolor de espalda
Perdida de la conciencia
Dolores de pecho
Problemas visuales
Activado o con energa
Espasmos musculares
Descansado
Problemas financieros
Timidez
Problemas de la piel
Incapacidad de relajarse
Disgusto al ser tocado
Hormigueo
Vrtigo
Tensin muscular
No puede tomar decisiones
Escuchar cosas
Fatiga
Mal humor constante
Toma de sedantes
Dificultad para concentrarse
Conflictos
Alegias
Soledad
Sudoracin excesiva
Ruborizacin
Problemas de audicin
Boca seca
Mareo
Problemas estomacales
Malas condiciones en la casa
Otros: _______________________________________________________
b) Describa como manifiesta:
CONDUCTA
Enojo
ffffffffffffffffffffffffffffffffffffff
Alegra
ffffffffffffffffffffffffffffffffffffff
Tristeza
ffffffffffffffffffffffffffffffffffffff
Ansiedad
ffffffffffffffffffffffffffffffffffffff

CORPORAL
Fffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff

SENTIMIENTOS